Slayt 1 - Rasim Enar

İç Hastalıkları asistanları için Kalp yetersizliği konferansları(I):
AKUT DEKOMPANSE KALP YETERSİZLİĞİNDE
YATAKBAŞI YAKLAŞIM VE TEDAVİ:
Prof Dr Rasim Enar
2016
2016. Dekompanse-KY
1
DEKOMPANSE KALP YETERSİZLİĞİ:
Tanımı:
Y’nin semptom ve bulgularının hızla, gittikçe (Kronik) kötüleşmesi veya birdenbire (de novo) ortaya çıkmasıdır.
Yaklaşım stratejisinin Anahtarları:
1.
2.
Klinik tabloya pulmoner/sistemik konjesyon ve sistemik hipopofüzyonun semptom ve bulguları hakimdir.
Norohormonal mekanizmaların yol açtığı hücresel ve fizyopatolojik süreç Kronik KY sendromunun dramatik
başlangıç ve/veya bitiş noktası olabilir .
3.
ADKY 6 klinik tablodan biri ile ortaya çıkabilir: 1) Kronik KY’nin dekompansasyonu; 2) Pulmoner ödem; 3) Hipertansif
KY; 4) Kardiyojenik şok; 5) İzole sağ KalpYet; 6) AKS…….
4.
ADKY’nin başlama şekli, progresyonu ve akibeti; Etyolojisi ve eşlik eden Komorbidlerine bağlıdır.
Etyoloji:
Sıklıkla, İskemik KMP (%60), HTA (%70), diğerleri (noniskemik- KMP, kapak hst).
resipite Eden Faktörler:
•
Üst sdolunum yolu İnfeksiyonu, AF ve diğer aritmiler (AFLT, SVT,VT);
•
HTA ve miyokardiyal iskeminin şiddetlenmesi, Mİ;
•
Anemi, tiroid hastalığı ve ilaç etkileşimleri.
HXT’DE TEDAVİNİN HEDEFİ:
1- Etkin dolaşım volumu ve sistemik perfüzyonun sağlanması.
2- Reversibil etyolojilerin bir an önce düzeltilmesi ve Presipite eden faktörlerin hızla bertaraf edilmesi.
2016. Dekompanse-KY
2
ADKY’DE ERKEN VE GEÇ PROGNOZ:
ÖNEMİ:
• ADKY ile Hxt’de yatanların; %24- 31’i; vucut ağırlığı azalmadan ve konjesyon bulguları
devam ederken taburcu olmakta veya 3 ay içinde tekrar yatırılmaktadır.
• ADKY ile Hxt’ye yatırılıp taburcu edilenler, 1 yıl sonunda kanıtlanmış tedavilerin ancak
%20’si (kanıtlanmış kombinasyon ve dozlarda) alabilmiştir.
SONUÇLARI:
• 1) Hxt mortalitesi %3, 4 iken 60- 90 günde %10’a ulaşmaktadır.
• 2) Taburcu olanların %50’si 90 günde Hxt’ye tekrar yatırılmaktadır.
• 3) ADKY ile Hxt’e yatırılanların 1 yılda mortalitesi %60.
•
CTF 2004- 11): Hxt’den taburcu olduktan toplam %59.6 hasta 1 yılda ölmüş veya yeniden
yatırılmıştır.
2016. Dekompanse-KY
3
AKUT DEKOMPANSE KY’DE “2 DAKİKADA” TEDAVİ STRATEJİSİNİN BELİRLENMESİ:
● Tüm ilaç tedavileri İV yolla kullanılmalı ve sistemik hipoperfüzyondan kaçınılmalıdır !
Kuru –sıcak:
Nemli – Sıcak:
Konjesyon + Kalp debisi hafif ▼.
(Pulmoner ödem)
Normal .
!!!! (SağVMİ, sepsis,
Sağ ağırlıklı konjesyonlu uzamış dolaşım zamanı)..
Kuru – Soğuk:
TEDAVİ:
• Kulp-diüretikleri
• NTG. İnodilatör.
• Hipoksi (+): Nazal O2; CPAP, MV +PEEP.
• UF
Nemli – Soğuk:
Konjesyon yok + Kalp debisi ▼.
(Hipovolemik şok)
Konjesyon + Kalp debisi ▼.
TEDAVİ:
(Kardiyojenik şok)
TEDAVİ:
• Volum replasmanı.
• Farmakolojik ve mekanik destek.
DÜŞÜK DEBİ:
Soğuk ekstremiteler, bitkinlik, azalmış
idrar çıkışı,Yükselmiş kreatinin.
Hipovolemi
VOLUM YÜKLENMESİ:
Ortopne, Periferik ödem, hepatomegali, Asit, yükselmiş JVB,
raller
Pulmoner konjesyon 4
2016. Dekompanse-KY
SİSTOLİK SV DİSFONKSİYONUNDA AKUT DEKOMPANSASYON
TEDAVİSİ =
SİSTOLİK DİSFONKSİYON (EF <0.40)
12-D EKG:
A. STE/ LBBB:
• GA-geliş: ≤6/112h = PPKG.
B. NSTE:
Gelişte Hem/Elekt. İnstab
= <2h PKG.
PRİMER HEDEFLER:
1. Solunum sıkıntısı/GA =
M, O2.
2. Pulmoner konjesyon =
DİÜ/ + NODİL.
STANDARTLAR:
• Pozisyon,
• Oksijen/CPAP
• Morfin
• İV. DİÜ, NTG.
3. SaO2 </90:
NİV; ETB- MV.
4. Aritmi =
PM, AA, KVS/DF-şok.
+
SKB >100 mmHg
SKB 85- 100mmHg
SKB <85 mmHg
2016. Dekompanse-KY
5
SKB >100 mmHg
+
Konjesyon =
DİÜRETİK
BAŞTAKİ TEDAVİYE CEVAPSIZ:
1) + DİÜ▲▲
 CEVAPSIZ: idrar çıkışı: <250-500 ml/2h (kr: >1.5, <1.5 mg/dL)
 + SKB ≥ 90 mmHg =
+2) DBT, / LVS.
 CEVAPSIZ: İdrar çıkışı az, SKB <85 mmHg =
 Diüretik refrakterliği/direnci bertaraf edilir:
 Hiponatremi, hipoksemi , düük H ve hipovolemi.
+ 3) DP.
+ Önceki DİÜ dozu tekrarlanır, veya ▲▲▲
veya bolus +infüzyon.
2016. Dekompanse-KY
Konjesyonun
semptom ve
bulguları
bulunmalı:
Total doz: 1gr/24h.
İnf dozu: 4 mg/dk.
Bolus dozu: 80, 160400 mg.
Oral- İV eşdeğer= x22.5.
• İV- Oral: X 1.5, 2 .
DİÜ etkisizliği:
• Hipotansiyon,
• İlaç etkileşimi
• Hipoksemi,
• Anemi
• asidoz ▼,
• Hiponatremi.
• Hipoalbuminemi
• kreatinin ▲.
• İntravasküler volum ▼.
,
6
SKB 85- 100 mmHg
+
Konjesyon =
NİTRODİL:
• İNODİL:
 1) DBT, LVS.
 İno-dil Kombinasyonlar:
 2) DBT + DP.
 3) DP+ NTG.
CEVAPSIZ:
 İdrar çıkışı: 250- 500 ml/2-3h;
 intolerans: SKB >10 mm Hg düşme (<90 mmHg);
 Bazal KH >%15- 30 artış (>100,120/dk) veya KH: <60/dk.
MEKANİK DESTEK
+
Yoğun İNOTP, İNOPRES (DP,+NE).
İNDİKASYON: SKB > 85- 90
mmHg,
• Ciddi obstrüktif KAH, taşiaritmi
olmayanlar.

 NTG: İV veya oral -bolus, +
İnfüzyon.
• PRENSİP: 1) İntravasküler volum
optimum veya artmış olmalı.
• 2) Düşük SVEF’li Dilate KMP ve
Kardiyomegalide max fayda .

2016. Dekompanse-KY
Kompansasyona kadar sürekli
infüzyon (48- 72h) kullanılmalı.
DİÜ + İNODİL:
Kombinasyonunda dozları
ayarlanmalı.
7
SKB <85
mmHg
+
Konjesyon=
?=
A. Volum kontrolu:
 Hipovolemi/ hipervolemiyi değerlendirmek= Total; İvn; İart =
İnvas.
B. Öncelikle etkin dolaşım volumu Parametreleri sağlanmalı =
 İntravasküler volum (JVB,HJR),
 SKB (> 8.5- 90 mmHg),
 Albumin(>2g), Hb (>8 g),
 Kreatinin(<1.3- 2.5 mg/dL),
 Sodyum(>126 mEq/dL).
 saO2:≥%90
C. DESTEK- TEDAVİLER:
1) HipoVol: Volum replasmanı ( %0.9 NS).
2) HiperVol: İV. DİÜ + DP -inf.
(***)- Sistemik perfüzyon korunmalıdır:
3) CEVAPSIZ = Kronik KY; uzamış hipoTA; CPR yapılmışlar:+ NE/EP =
4) Bradi-hipoTA = [DP + EP] ; Sıcak-HipoTA = [DBT+ NE].
+ Digoksin= Kronik KY [KH ≥ 100/dk; DKMP, EF≤0.25]..
 Max DİÜ cevapsız: + Ağır konjesyon = UF (İnopressör destek ile)
M20= (1) Total, Ekstravask, interstisyel/ intrasellüler volum▲▲;
(2) Yeterli korunmuş fonk nefron sayısı = ( %50’si 17.00’ye kadar ≥1000 cc/24h.
; idrar çıkışı)= ( Hızlı-bolus 3 X100-150: 300- 450 ml 24h. ).
 + (3) Na+ = [<124- ≤122 mEq/dL]= HITS: (450 mEq/24 h ) +DİÜ (5-40 mg/h
infüzyon).
2016. Dekompanse-KY
8