9-Kalp Yetmezliğinde ve Kardiyak Kas

KARDİYAK
REHABİLİTASYON
ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK
KALP YETMEZLİĞİ
KALP YETMEZLİĞİ
Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY):
Çeşitli kalp hastalıklarının son dönemini
tanımlamada kullanılan en genel
terimdir.
Kalp kası disfonksiyonu (KKD) KKY’nin en
yaygın nedenidir.
KALP YETMEZLİĞİ
KKY’nin diğer nedenleri:
-
Hipertansiyon
Koroner arter hastalığı (MI/İskemi)
Kardiyak aritmiler
Böbrek yetmezliği
Kardiyomyopati
Kalp kapak anomalileri
KALP YETMEZLİĞİ
Hastaların en genel belirti ve semptomları:
•
•
•
•
•
•
•
•
Dispne
Takipne
Paroksismal nokturnal dispne
Ortopne
Periferal ödem
Soğuk ve siyanotik ekstremiteler
Kilo artışı
Azalmış egzersiz toleransı
KALP YETMEZLİĞİ
Kalp yetmezliği olann hastalarda egzersiz
reçetesi konusunda fikir birliği olmayıp
hastanın davranış özellikleri, kişisel
hedefleri dikkate alınarak bireysel
program belirlenir.
KALP YETMEZLİĞİ
Kalp yetmezliği risk faktörleri:
1)
2)
3)
4)
5)
Koroner arter hastalığı
Kalp kapak hastalığı
Obezite
Diyabet
Hipertansiyon
KALP YETMEZLİĞİ
KKY ilgili patofizyolojiye göre isimlendirilir.
Sağ veya sol KKY ilk önce etkilenen,
arkasında sıvı birikiminin olduğu yönü
tanımlamaktadır.
Örn. Sol kalp yetmezliği (MI, HT, Aortik
kapak hastalığı vb) sonucu olup sol
ventrikül arkasında (sol atrium, pulmoner
venler, pulmoner kapillerler, akciğerler) sıvı
birikimi durumudur.
KALP YETMEZLİĞİ
Sağ kalp yetmezliği, sol KKY veya sağ
ventrikül yetmezliği (Pulmoner HT,
pulmoner emboli, sağ ventriküler
infarktüse sekonder) nedeniyle ortaya
çıkabilmektedir.
KALP YETMEZLİĞİ
Düşük debili KKY, kalp yetmezliği ile en sık
ilişkilendirilen tanımdır. İstirahatte veya
egzersizde kardiyak debinin azalmasına
bağlıdır.
Yüksek debili KKY, genellikle
tirotoksikoziste ve böbrek yetmezliğinde
görülür.
KALP YETMEZLİĞİ
Normal bir ejeksiyon fraksiyonunun
korunduğu kalp yetmezlğine, korunan
ejeksiyon fraksiyonlu veya diyastolik kalp
yetmezliği denir.
Diyastolik kalp yetmezliğinde istirahat ve
diyastol sırasında ventriküller
atriumlardan gönderilen kanı kabul
etmekte yetersizdir.
KALP YETMEZLİĞİ
Ayrıca egzersiz eğitimi ve farmakolojik
tedavi egzersiz kapasitesini artırabilmekte
ancak diyastolik fonksiyon üzerinde
minimum derecede yararlı etkiye sahip
olabilmektedir.
Korunan ejeksiyon fraksiyonlu kalp
yetmezliğinde hastalar genellikle yaşlı ve
kadın olup HT, DM ve atriyal fibrilasyon
prevakansı sistolik yetmezlikten daha
yüksektir.
KALP YETMEZLİĞİ
KKY’ndeki patofizyolojiyi en iyi tanımlayan
mekanizma Frank-Starling mekanizmasıdır.
Bu mekanizmaya göre: kalbin atım volümü
hem diyastolik kalp kası lifi uzunluğuna hem
de miyokardiyal kontraktiliteye bağlıdır.
Diyastol sırasında ventrikülün doluş basıncı
arttıkça kalp kası lifinde gerilim oluşturur.
KALP YETMEZLİĞİ
Miyokardiyal gerilim derecesini etkileyen
değişkenler;
•
•
•
•
•
•
•
Ventriküler doluşa atriumların katkısı
Total kan volümü
Vücut pozisyonu
İntratorasik basınç
İntraperikardiyal basınç
Venöz tonus
İskelet kasının pompalama aktivitesi
KALP YETMEZLİĞİ
Myokardiyal kontraktiliteyi etkileyen faktörler;
•
•
•
•
•
•
•
•
Katekolaminler
Sempatik sinir sistemi uyarıları
İntrinsik depresyon
Myokard kaybı
Digital ve lanoxin gibi inotropik ajanlar
Anoksi (Oksijensiz kalma)
Hiperkapni (Kanda CO2 artışı)
Asidoz
KALP YETMEZLİĞİ
Perikardiyal efüzyonu ve myokarditi olan
hastalarda yeterli diyastolik doluş
olmadığı için atım volümü önemli
düzeyde azalır ve egzersizde artmış kalp
hızına rağmen sistolik kan basıncında
azalma görülür.
KALP YETMEZLİĞİ
Sol ventrikülün son diyastolik basıncı “ön
yük”, sol ventrikülden fırlatıldıktan sonra
atım volümünün karşılaştığı rezistans “ard
yük”tür.
Kardiyak kas disfonksiyonu
rehabilitasyonunda ön yük ve ard yükün
düşürülmesi amaçlanır.
BÖBREK FONKSİYONU
KKY’de yetersiz kardiyak debi nedeniyle
sodyum ve su tutulumu vardır. Bunun yol
açtığı belirlenen αlfa adrenerjik nöral
aktivite, katekolaminler ve anjiotensin II
miktarında artış, böbrekte
vazokonstrüksiyon ve dolayısıyla böbrek
kan akışı ile glomerüler filtrasyon
oranında azalma yer almaktadır.
PULMONER FONKSİYON
Pulmoner ödem kalple ilgili veya kalple
ilgili olmayan sebeplerden
kaynaklanabilir.
Pulmoner ödem ile ilgili en önemli
prensibin pulmoner kapiller basınçlarının
mümkün olabilen en düşük değerlerde
devam ettirilmesi olduğu belirtilmiştir.
NÖROHUMORAL ETKİLER
Nörohumoral sistem fizyolojik ve
patofizyolojik durumlarda kalp
fonksiyonunu ciddi düzeyde etkiler.
Genelde nöral etkiler humoral etkilerden
daha hızlıdır. Çünkü otonom sinir
sisteminin efferent sinirleri aracılığıyla bilgi
taşınması, vasküler sistemle olan
iletimden daha hızlıdır.
NÖROHUMORAL ETKİLER
KKY’nde sempatik sinir sistemi aşırı
düzeyde uyarılmaktadır.
Bu sebeple myokardiyal kontraksiyon
kuvveti azalmakta ve fiziksel efor
sırasında yüksek kalp hızlarına
ulaşılamamaktadir.
KARACİĞER FONKSİYONU
KKY’de artmış sıvı volümü karaciğer
genişlemesine ve abdomenin sağ üst
kadranında hassasiyete neden olur.
Karaciğer dokuları yeterli oksijen
alamamakta ve hipoksemi sonucunda
kardiyak siroz görülebilmektedir.
HEMATOLOJİK FONKSİYON
KKY’nde oksijen taşınmasında azalma ve
eritropoietin üretimindeki artışın sonucu
olarak gelişen polisitemidir.
Anemik kişilerde kan viskositesi
azaldığından kardiyak debi artmaktadır.
Bu sebeple KKY nedeni olabilir.
İSKELET KASI FONKSİYONU
Hastalarda varolan inaktivite kas
atrofisinden kısmen sorumludur. Ayrıca
iskelet kası yüksek enerjili fosfatları etkin
olmayan bir şekilde kullanarak laktik asit
birikimine sebep olur.
Laktik asit birikimi yorgunluğa ve egzersiz
kapasitesinin azalmasına yol açar.
PANKREATİK FONKSİYON
Kardiyak kas disfonksiyonu pankreasa olan
kan akışını azaltır.
Kan akışındaki azalma, artmış sempatik sinir
sistemi aktivasyonu ve dolaşımdaki yüksek
katekolamin düzeylerine bağlı olarak insülin
sekresyonu ve glikoz toleransı bozulur.
Sonuç olarak yüksek kan şekeri düzeyleri
uyarılmış olur.
PANKREATİK FONKSİYON
İnsülin sekresyonundaki bozulma glikoz
metabolizmasından sağlanan enerjiyi
azaltır.
İnsülin düzeylerinde azalma, hipoksik ve
disfonksiyonel kalp kası gelişimine sebep
olur.
KKY BELİRTİ VE SEMPTOMLAR
KKY belirti ve semptomları:
•
•
•
•
•
•
•
•
Dispne
Takipne
Paroksismal nokturnal dispne
Ortopne
Periferal ödem
Soğuk ve siyanotik ekstremiteler
Kilo artışı
Azalmış egzersiz toleransı
DİSPNE
KKY’ne eşlik eden en yaygın bulgudur.
Akciğerler ve vücut hücreleri arasında
zayıf gaz geçişinin bir sonucudur.
Alveollerde aşırı kan ve ekstraselüler
sıvının varlığı ve vital kapasitedeki
azalma zayıf gaz geçişine sebep olur.
PAROKSİSMAL NOKTURNAL
DİSPNE
KKY olan hastalarda hasta uyumak için
sırtüstü geldiğinde ani ve
açıklanamayan nefes darlığıdır. Sırtüstü
pozisyonda belirli bir zaman geçtikten
sonra akciğerlere aşırı sıvı dolmaktadır.
Ciddi paroksismal nokturnal dispnesi olan
hastalar uyumak için oturma
pozisyonunu tercih ederler.
ORTOPNE
Sırtüstü pozisyonda gelişen dispnedir. İki
veya daha fazla yastıkla uyumak üst
gövdeyi daha dik pozisyona getirmek
için tercih edilir.
Kullanılan yastık sayısı KKY’nin ciddiyeti ile
ilişkilendirilebilir.
SOLUNUM PATERNLERİ
KKY olan kişlerde istirahatte hızlı veya
yüzeysel nefeslerle karakterize hızlı bir
respiratuar oran bulunur.
KKY’nde hastalarda genellikle
oturmadan ayağa kalkma pozisyonuna
geçerken şiddetli dispne bulgusu gelişir.
SOLUNUM PATERNLERİ
Cheynes Stokes solunumu da KKY olan
kişilerde sıklıkla gelişen bir solunum
paternidir.
Ayrıca hastalarda egzersiz sırasında
dakika ventilasyonunda artış olur.
PERİFERAL ÖDEM
Sıvı tutulumuna karşın atımın olmaması
sebebiyle KKY’nde sıklıkla rastlanılır.
Tutulan sıvı bilateral olarak periferdeki
ekstraselüler boşluklarda birikir.
JUGULER VENÖZ GERGİNLİK
Sıvı aşırı yüklenmesinden kaynaklanır.
Tutulan sıvı akciğerlerin yanısıra venöz
sisteme de geri gider.
İleri KKY olan hastalarda tüm
pozisyonlarda juguler venöz gerginlik
görülür.
EKSTREMİTELERDEKİ
DEĞİŞİKLİKLER
KKY olan kişilerde ekstremiteler genellikle
soğuk ve siyanotik görünümlüdür.
Bu görünümün nedeni artmış sempatik
sinir sistemi aktivasyonuna bağlı olarak
periferal damarlardaki vazokonstrüksiyon
ve azalmış periferal kan akımıdır.
AĞIRLIK ARTIŞI
Sıvı tutulumu arttıkça toplam vücut sıvı
volümü ve toplam vücut ağırlığı artar.
KKD olan bir kişide 1,5 kg üzeri artışlar KKY
geliştiğini gösterir.
Egzersiz öncesi aynı giysilerle günün aynı
saatinde aynı terazi ile vücut ağırlığı
takibi önemlidir.
EGZERSİZ TOLERANSI
Egzersiz kapasitesinin azalması yaşam
süresinin kısalması ile ilişkilidir.
Egzersiz toleransının azalmasından sorumlu
mekanizmalar merkezi bozukluklar (kardiyak
debinin dağılımı), periferal bozukluklar
(iskelet kası metabolizması), anormal
ventilatuar cevap, değişmiş nörohormonal
düzenleme ve otonomik kontroldür.
EGZERSİZ TOLERANSI
Kalp yetmezliği olan kişilerde iskelet kası
anormalliklerine bağlı olarak anaerobik
mekanizma erken başlar.
İskelet kası ile ilgili değişiklikler: lif atrofisi,
tip I oksidatif liflerin kaybı ve tip IIB
liflerinde artıştır.
EGZERSİZ TOLERANSI
KKY olan bireylerde kardiyopulmoner
egzersiz testi ile egzersiz toleransının
belirlenmesi sık kullanılan bir yöntemdir.
Anaerobik eşik üzerinde çalışma
düzeylerindeki değişimle birlikte VO2max
değerlendiren spirometrik testler egzersiz
toleransını belirlemek için güvenilir
yöntemlerdir.
EGZERSİZ TOLERANSI
KKY olan hastalarda submaksimal ve
maksimal egzersiz testi cevapları:
1) Submaksimal iş yüklerinde daha hızlı kalp
hızı artışı
2) Daha düşük maksimal oksijen tüketimi
değerleri
3) Egzersize hipoadaptif sistolik kan basıncı
yanıtı
EGZERSİZ TOLERANSI
4) Diyastolik kan basıncında olası artış
5) EKG’de myokardiyal iskemi bulguları
6) Sıklıkla anginanın eşlik ettiği dispne ve
yorgunluk semptomları
7) Kalp hastalığı olmayanlara göre daha
düşük iş yüklerine ulaşma
EGZERSİZ TOLERANSI
Egzersiz test sistemleri yoksa hastaların
günden güne değişen egzersiz
cevaplarını karşılaştırmak için özel iş
yüklerinde yapılan egzersizler sırasında
semptomlar, kalp hızı, kan basıncı, kalp
ritmi, solunum frekansı ve oksijen
saturasyonu değerleriyle yararlı bilgiler
elde edilebilir.
EGZERSİZ TOLERANSI
KKY hastalarının değerlendirilmesinde 6
dakika yürüme testi de değerli bir
yöntemdir.
Bu testte değerlendirilen submaksimal
egzersiz performansının maksimum
oksijen tüketimi ile ilişkili olduğu
belirtilmiştir.
TEDAVİ
Kalbin pompalama yeteneğinin
geliştirilmesi, işyükünün azaltılması ve
sodyum alımı ile su tutulumunun kontrol
edilmesi KKY’nin kontrol altına alınmasına
yardımcı olur.
Psikososyal müdahaleler ve farmakolojik
tedavi de aynı şekilde etkili
olabilmektedir.
TEDAVİ
Dekompanse kalp yetmezliğine neden olan
faktörler:
1) İlaç veya diyette kötü uyum
2) İskemi
3) Aritmiler
4) Kontrolsüz hipertansiyon
5) Enfeksiyon
6) Pulmoner emboli
7) Toksinler
8) Steroid içermeyen anti inflamatuar ilaçlar
TEDAVİ
Kronik kalp yetmezliğine özel tedavi
yaklaşımları:
1) Diyet değişiklikleri ve nutrisyonel
destek
2) İlaç kullanımı
3) Fizyoterapi
4) Cerrahi yaklaşımlar
5) Diğer
DİYET VE NUTRİSYONEL
DESTEK
Özellikle C v D olmak üzere vitaminler,
elektrolitler ve amino asitlerin ilavesi KKY
hastaları için verilen desteklerdir.
Diyetle ilgili değişiklikler:
• Sodyum alımının azaltılması,
• Sıvı kısıtlanması,
• Kolesterol ve yağ içeriği düşük yiyecekler
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Diüretikler,
Digoksin,
Dopamin,
Dobutamin,
Vazodilatör tedavi,
Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE)
inhibitörleri
• Beta adrenerjik inhibitörler
•
•
•
•
•
•
EGZERSİZ EĞİTİMİ
KKY olan hastada fizyoterapi detaylı bir
değerlendirme ile başlar.
Hastanın hikayesi, nabız, EKG, solunum
değerlendirmesi, otur-kalk testi, ödem,
kilo artışı gibi karakteristik belirtiler
gözlemlenir ve yaşam kalitesini
değerlendiren anketler uygulanır.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
Ventrikül disfonksiyonu olan ve
dekompanse kalp yetmezliği bulguları
olmayan bütün hastalar için egzersiz eğitimi
düşünülebilir.
Alevlenme nedeniyle hastanede yatan
kalp yetmezliği hastalarında erken
mobilizasyonu temel alan bireysel egzersiz
programları özrü önleyebilmektedir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
Bu hastalarda konsültasyon sonrası:
• Aşamalı mobilizasyon
• Küçük kas gruplarına yönelik
kuvvetlendirme egzersizleri
• Esneklik egzersizleri önerilir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
Kalp yetmezliğinde;
• Şiddet (aerobik-anaerobik),
• Tip (endurans, rezistans ve kuvvet),
• Yöntem (sürekli ve aralıklı),
• Kontrol (gözetimli ve gözetimsiz)
• Egzersiz yapılan ortam (evde, hastanede)
yönünden çok farklı egzersiz programları
uygulanabilmektedir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
En yaygın olarak kullanılan sürekli
aerobik eğitim, orta-yüksek şiddette
planlanabilmektedir.
Orta şiddetli aerobik eğitim: Yürüme,
jogging, bisiklete binme veya yüzme
şeklinde uygulanabilir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
Eğitim şiddeti, süresi ve frekansı her hafta
yavaş yavaş güvenli bir şekilde
hedeflenen düzeye ulaşmalıdır.
Egzersiz frekansı ve süresi egzersiz
şiddetinden önde artırılmalıdır.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
Kalp yetmezliğinde haftada 4 gün uygulanması
önerilen egzersiz eğitim şiddeti maksimum
kapasitenin %50-80’i arasında olmalıdır.
KKY olan hastalarda
• Maksimum kalp hızının %65-85’i
• Maksimum oksijen tüketiminin %50-75’I
• Borg Algılanan Yorgunluk ölçeği 3-5
düzeyinde,
• Orta şiddetli
• Sürekli aerobik eğitim önerilmektedir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
KKY olan ve beta bloker kullanan
hastalarda istirahat ve egzersiz kalp
hızlarında değişiklik olmaması veya
küçük değişiklikler olması nedeniyle
egzersiz sırasında Borg Skalası kullanımı
klinik açıdan gereklidir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
Son yıllarda KKY hastalarında aralıklı
eğitimin egzersiz kapasitesini artırmada
sürekli eğitim seanslarından daha etkin
olduğu gözlenmiştir.
KKY hastalarının GYA aralıklarla yaptıkları
düşünüldüğünde aralıklı eğitimin fizyolojik
olarak daha uygun olduğu belirtilmiştir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
Aralıklı eğitim, yüksek veya düşük şiddetli
olarak uygulanabilir.
Yüksek şiddetli programlar genellikle koşu
bandında, düşük şiddetli programlar ise
hastanın iş yükü üzerinde maksimum
kontrolün olduğu bisiklet ergometresinde
uygulanmaktadır.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
Rezistans eğitimi haftada 2-3 kez, 10-20
tekrarlı kısa seanslar sırasında 2,5-5 kg hafif
ağırlıklar kullanılarak uygulanması önerilir.
Ayrıca üst ekstremite için 1 maksimum
tekrarın %40’ından başlayıp %70’ine
ilerlenmesi, alt ekstremite için 1 maksimum
tekrarın %50’sinde çalışılması önerilir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
Diyafragmatik solunumun fasilitasyonu
ve yardımcı solunum kasların
kullanınmının inhibisyonu solunum işini
azalttığı, pursed lip solunumunun
kardiyak ve pulmoner performasın
artırdığı bilinmektedir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ
SONLANDIRMA
Egzersiz eğitimini sonlandırmayı veya
modifiye etmeyi gerektiren kriterler:
• Belirgin dispne ve yorgunluk
• Respiratuar hızın 40/dk’yı aşması
• S3 sesi veya pulmoner rallerin gelişmesi
• Zayıf atım basıncı (Sistolik-Diyastolik
farkı <10)
EGZERSİZ EĞİTİMİ
SONLANDIRMA
• Devam eden veya ilerleyen egzersiz
sırasında kalp hızı ve kan basıncında 10
birimi aşan azalmalar
• Supraventriküler veya ventriküler
ektopinin artması
• Orta arter basıncında en az 10 mmHg
yükselmenin olması
• Santral venöz basınçta en az 6 mmHg
artış olması
• Terleme, solukluk ve konfüzyon
EGZERSİZİN ETKİLERİ
KKY’de egzersiz eğitimi ile ilgili bir
çalışmada eğitimli kişilerde mortalite
oranının %35 oranında azaldığı
görülmüştür.
Ayrıca egzersiz eğitimi sonrası sol
ventriküler fonksiyonları düzelmektedir.
EGZERSİZİN ETKİLERİ
Egzersiz eğitimi sol ventrikülün istirahat ve
egzersiz sırasında erken diyastolik doluş
oranında artma oluşturmakta ve
dolayısıyla kalp debisi ve VO2max artışına
katkıda bulunmaktadır.
Egzersiz eğitimi sonrası istirahatte
sempatik tonus azalırken vagal tonus
artmaktadır.
EGZERSİZİN ETKİLERİ
KKY hastalarında kardiyak
rehabilitasyondan kazanımlar egzersiz
eğitimi sonrası hızla kaybolmaktadır.
Bunun sebebi hastanın kalbi üzerine yük
oluşturma korkusu ile egzersizden
kaçınması ve egzersize devam
etmemesidir.
ENERJİ KORUMA TEKNİKLERİ
KKY hastalarında enerji koruma
tekniklerinin amacı fonksiyon kaybı
olmaksızın kalp üzerindeki iş yükünü
azaltmaktır.
Bireylerin uyguladığı aktiviteler analiz
edilir ve öncelikler belirlenerek kişinin bir
günü planlanır.
ENERJİ KORUMA TEKNİKLERİ
Örneğin:
• İş yaparken mümkün olduğunca oturun
• Yorulduğunuzda durun ve istirahat edin
• Çok enerjiye ihtiyaç duyan işleri daha
enerjik olduğunuz zaman yapın
• Sizin yapmak zorunda olmadığını
aktiviteleri belirleyin ve diğer aile
üyelerine paylaştırın
SONUÇ
Kalp yetmezliği hastalarının sayısı artmaya
devam etmektedir, hastalığın beraberinde
getirdiği mortalite, morbidite ve yaşam
kalitesi kayıpları kabul edilebilir boyutta
değildir.
Fizyoterapistler tarafından hastaya özel
planlanan egzersiz eğitimi, tüm nedenlere
bağlı mortalite ve hastaneye yatış oranlarını
azaltırken yaşam kalitesini artırmaktadır.
TEŞEKKÜRLER
ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK