METABOLİK SENDROMU OLAN KADINLARDA EL OSTEOARTRİT
advertisement
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ METABOLİK SENDROMU OLAN KADINLARDA EL OSTEOARTRİT ŞİDDETİ İLE SERUM REZİSTİN SEVİYELERİNİN İLİŞKİSİ Dr. Ekin Başak BEKTAŞ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Safiye TUNCER ANKARA 2015 KABUL ONAY i ÖNSÖZ Uzmanlık Eğitimim boyunca bilgi ve birikimlerini bizlerle paylaşan Sayın hocalarım Prof. Dr. Safiye Tuncer, Prof. Dr. Recep Bülent Seçkin, Prof. Dr. Ayşe Peyman Yalçın, Prof. Dr. Ayşe Adile Küçükdeveci, Prof. Dr. Şehim Kutlay, Prof. Dr. Şebnem Ataman, Prof. Dr. Yeşim Kurtaiş Aytür, Prof. Dr. Haydar Gök, Prof. Dr. Birkan Sonel Tur, Doç. Dr. Ayşe Bölükbaşı ve emekli olan değerleri hocalarım Prof. Dr. Mesut Birol Atay, Doç. Dr. NurbenSüldür ve Prof. Dr. Gülay Dinçer’e teşekkür ederim. Tezimin ve asistanlığımın her aşamasında desteğini ve yardımını esirgemeyen tez hocam sayın Prof. Dr. Safiye Tuncer’e ayrıca teşekkürlerimi sunuyorum. Uzmanlık eğitimim süresince birlikte ekip çalışması çerçevesinde uyumlu bir çalışma ortamı paylaştığımız, her zaman ve her konuda destek aldığım sevgili arkadaşlarıma, hemşire, fizyoterapist ve personel arkadaşlarıma teşekkür ederim. Rotasyonlarımda değerli bilgilerinden yararlandığım Sayın hocalarıma teşekkür ederim. Tezimin planlanma ve yürütülme aşamalarında yardımını esirgemeyen ve yol gösteren İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Nilgün Başkal’a, Biyokimyasal analizde katkılarını esirgemeyen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Laboratuvarında çalışan Uzman Dr. Sema KARAGÖL’e ve tüm çalışan personele, Tezimin istatistiksel analizinde istatistiksel yöntem seçimi ve değelendirimini gerçekleştiren Biyoistatistik Anabilim dalı istatistikçisi Zeynep Gençtürk’e, Tezimin hazırlanmasında ve eğitimimde emeği geçen herkese teşekkürlerimi sunarım. Dr. Ekin Başak BEKTAŞ ANKARA, 2015 ii İÇİNDEKİLER Sayfa No: KABUL ONAY .......................................................................................................... i ÖNSÖZ ...................................................................................................................... ii İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... iii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ .............................................................. v TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................ ix 1. GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 3 2.1. OSTEOARTRİT TANIMI ............................................................................ 3 2.2. OSTEOARTRİT PATOGENEZİ .................................................................. 5 2.3. EL OSTEOARTRİTİ..................................................................................... 6 2.3.1. Elin Anatomisi .................................................................................... 6 2.3.1.1. Elin Kemikleri....................................................................... 6 2.3.1.2. Elin Kasları ........................................................................... 7 2.3.1.3. Elin Eklemleri ....................................................................... 7 2.3.1.4. Elin Arkları ........................................................................... 8 2.3.2. Elin Fonksiyonel Anatomisi ve Biyomekaniği................................... 8 2.3.3. El Osteoartriti Epidemiyolojisi ......................................................... 14 2.3.4. El Osteoartriti Risk Faktörleri .......................................................... 14 2.3.5. El Osteoartriti Sınıflaması ................................................................ 17 2.3.6. El Osteoartriti Tanı Kriterleri ........................................................... 19 2.3.7. El Osteoartritinde Değerlendirme..................................................... 23 2.3.7.1. Elin Muayenesi ................................................................... 23 2.3.7.2. Klinik Bulgular ................................................................... 23 2.3.7.3. Görüntüleme Yöntemleri .................................................... 24 2.3.7.4. Laboratuvar Bulguları ......................................................... 30 2.3.7.5. El Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi ............................... 30 2.3.7.6. Özel Testler ......................................................................... 32 2.3.8. El Osteoartritinin Tedavisi ............................................................... 33 2.4. OSTEOARTRİT RİSK ETKENLERİ VE FENOTİPLERİ ........................ 35 iii 2.5. METABOLİK SENDROM TANIMI.......................................................... 36 2.6. ADİPOSİTOKİN TANIMI ......................................................................... 37 2.6.1. Rezistin ............................................................................................. 38 2.7. EL OSTEOARTRİTİ METABOLİK SENDROM İLİŞKİSİ ..................... 40 2.8. EL OSTEOARTRİTİ ADİPOSİTOKİN İLİŞKİSİ ..................................... 42 3. HASTALAR VE YÖNTEM ............................................................................... 43 3.1. HASTALARIN SEÇİMİ ............................................................................. 43 3.1.1. Araştırmaya Dahil Edilme Kriterleri ................................................ 43 3.1.2. Araştırmadan Dışlanma Kriterleri .................................................... 44 3.2. DEMOGRAFİK VE KLİNİK DEĞERLENDİRME .................................. 44 3.3. HASTALIK ŞİDDETİ DEĞERLENDİRME .............................................. 45 3.4. RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME ..................................................... 45 3.5. FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME ...................................................... 46 3.5.1. Kavrama Gücü Değerlendirimi ........................................................ 46 3.5.2. Sıkıştırma Gücü Değerlendirimi (Lateral parmak kavrama gücü değerlendirimi) ........................................................................ 46 3.6. EL FONKSİYONEL DİZABİLİTE DEĞERLENDİRİMİ ......................... 47 3.7. REZİSTİN ÖLÇÜM YÖNTEMİ ................................................................ 47 3.8. İSTATİSTİKSEL ANALİZ ......................................................................... 48 4. BULGULAR ....................................................................................................... 49 5. TARTIŞMA ........................................................................................................ 59 6. SONUÇLAR ....................................................................................................... 65 ÖZET........................................................................................................................ 66 ABSTRACT ............................................................................................................. 67 KAYNAKLAR ........................................................................................................ 68 EKLER ..................................................................................................................... 84 EK-1. Verbruggen Skalası .................................................................................. 84 EK-2. Likert Skalası ............................................................................................ 85 EK-3. Duruöz El İndeksi ..................................................................................... 86 iv SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ AACE : American Association of Clinical Endocrinologist ACR : Amerikan Romatoloji Birliği (American College of Rheumatology) ADM : Abdüktör digiti minimi AdP : Addüktör pollisis AHFT : El artritinde fonksiyon testi (Arthritis Hand Function Test) AGEs : Glikolizasyon son ürünleri APB : Abdüktör pollisis brevis APL : Abdüktör pollisis longus AUSCAN : Avustralya/Kanada el osteoartrit indeksi (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index) BSP : Bone siyaloprotein BT : Bilgisayarlı tomografi cGRP : Kalsitonin gen ilişkili peptid COMP : Kıkırdak oligometrik matriks proteini COX-2 : Siklooksijenaz-2 CRP : C-reaktif protein CTX-1 : C terminal tip 1 kollajen telopeptid DES : Duruöz El Skoru (Duruöz Hand Index) DIF : Distal interfalangial eklem DM : Diyabetes Mellitus ECRB : Ekstansör karpi radialis brevis ECRL : Ekstansör karpi radialis longus ECU : Ekstansör karpi ulnaris EDC : Ekstansör digitorum kommunis EDQ : Ekstansör digiti quinti EDTA : Etilendiamin tetraasetik asit EIGR : European Group for Study of Insulin Resistance v EIP : Ekstansör indicis proprius El OA : El osteoartriti ELISA : Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay EOA : Eroziv osteoartrit EPB : Ekstansör pollisis brevis EPL : Ekstansör pollisis longus ESR : Eritrosit sedimentasyon hızı EULAR : Avrupa Romatizma Birliği (The European League against Rheumatism) FDM : Fleksör digiti minimi FDP : Fleksör digitorum profundus FDS : Fleksör digitorum superfisialis FFA : Serbest yağ asitleri FIHOA : El osteoartritinde fonksiyonel indeks (The Functional Index for Hand Osteoarthritis) FPB : Fleksör pollisis brevis FPL : Fleksör pollisis longus HAQ : Sağlık değerlendirme anketi (Health Assessment Questionnaire) HDL-C : Yüksek dansiteli lipoprotein kolestrolü HLA : İnsan lökosit antijeni HT : Hipertansiyon IDF : International Diabetes Foundation IF : Interfalangial eklem IGF : İnsülin benzeri büyüme faktörü IL-1,1B, 6,8,10 : Interlökin 1,1B,6,8,10 KB : Kan basıncı kDa : Kilo dalton KL : Kellgren Lawrence KMD : Kemik mineral dansitometrisi KMK : Karpometakarpal MATN3 : Matrillin 3 vi MetS-OA : Metabolik sendromla ilişkili OA MKF : Metakarpofalangial MRG : Manyetik rezonans görüntüleme mRNA : mesajcı ribonükleotid asit MS : Metabolik sendrom NCEP- ATP III : Adult Treatment Panel III- National Cholesterol Education Program NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey NSAII : Nonstreoid anti-inflamatuvar ilaçlar NTJ : Navikülotrapezial eklem OA : Osteoartrit OARSI : Uluslararası Osteoartrit Araştırma Cemiyeti (Osteoarthritis Research Society International) ODM : Opponens digiti minimi OGGT : Oral glukoz tolerans testi OP : Opponens pollisis PA : Posterio-anterior PACS : Picture Archiving and Communication System PAI-1 : Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 PIF : Proksimal interfalangial eklem PPAR-gama : Peroksizom proliferatör aktive reseptör-gama PsA : Psöriatik artrit PUFAs : Poliansatüre yağ asitleri RA : Romatoid artrit RAGES : Glikolizasyon son ürünleri reseptörleri RELM : Rezistin benzeri molekül RF : Romatoid faktör ROS : Reaktif oksijen radikalleri TG : Trigliserid TNF : Tümör nekroz faktör TZD : Thiazolidinedion US : Ultrason vii USA : United State VEGF : Vasküler endotelyal büyüme faktörü VKİ : Vücut kitle indeksi VNTR : Variable number of tandem repeats WHO : World Health Organization viii TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No: Tablo 1. Osteoartritin özellikleri ........................................................................... 4 Tablo 2. Osteoartritte Kellgren-Lawrence sınıflaması ........................................ 25 Tablo 3. Uluslararası osteoartrit araştırma cemiyeti (OARSI) atlası (1) ............. 26 Tablo 4. El Osteoartriti tedavisinde terapötik yaklaşımlar .................................. 33 Tablo 5. MetS (-), EL OA (-); MetS (+), EL OA(+) ve MetS (-), EL OA (+) grubundaki kişilerin yaş, yakınma süresi ve VKI açısından karşılaştırılması ..................................................................................... 49 Tablo 6. MetS (-), EL OA (-); MetS (+), EL OA(+) ve MetS (-), EL OA (+) grubundaki kişilerin demografik ve klinik özellikleri ..................... 50 Tablo 7. Değerlendirme ölçekleri ile çalışma grupları arasındaki ilişki.............. 53 Tablo 8. Total OARSI skorları ile çalışma grupları arasındaki ilişki .................. 55 Tablo 9a. El osteoartrit bulguları ile çalışma grupları arasındaki ilişki ................ 55 Tablo 9b. El osteoartrit bulguları ile çalışma grupları arasındaki ilişki ................ 56 Tablo 10. Serum rezistin düzeyi ile değerlendirme ölçekleri arasındaki ilişki ....................................................................................................... 57 Tablo 11. Serum rezistin düzeyi ile el osteoartrit bulguları arasındaki ilişki ........ 57 Tablo 12. Serum rezistin düzeyi ile total OARSI skorları arasındaki ilişki .......... 58 Tablo 13. Serum rezistin düzeyi ile OARSI alt grupları arasındaki ilişki ............. 58 ix ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No: Şekil 1. Silindirik kavrama .................................................................................... 10 Şekil 2. Sferik kavrama ......................................................................................... 11 Şekil 3. Çengel kavrama........................................................................................ 11 Şekil 4. Pulpa pulpa tutuşu .................................................................................... 12 Şekil 5. Keskin pinç .............................................................................................. 12 Şekil 6. Anahtar kavrama ...................................................................................... 13 Şekil 7. Sağ el antero-posterior grafi: PIF ve DIF eklemlerde eklem aralığı kaybı, subkondral skleroz ........................................................................ 27 Şekil 8. Birinci KMK eklem aralığında daralma, skleroz, osteofit, radyal subluksasyon ............................................................................................ 28 Şekil 9. Kaba kavrama .......................................................................................... 31 Şekil 10. İnce kavrama ............................................................................................ 31 Şekil 11. Osteoartrit risk etkenleri ve fenotipleri .................................................... 35 Şekil 12. Yağ dokusundan salgılanan ürünler ......................................................... 38 x 1. GİRİŞ VE AMAÇ Osteoartrit (OA), sıklığı yaşla birlikte artan, eklem kıkırdağının fokal kaybı ile birlikte subkondral bölge ve eklem kenarlarında meydana gelen kemik değişiklikler, ligament, tendon ve menisküslerde yıpranma, kapsüler kalınlaşma ve bu tabloya eşlik edebilen değişik derecelerde sinovit ile karakterize progresif, dejeneratif bir eklem yetmezliği tablosudur. Osteoartrit, en sık olarak diz, kalça ve omurga eklemleri gibi ağırlık taşıyan eklemler ve el eklemleri gibi ağırlık taşımayan eklemlerde görülmektedir. Obezitenin, osteoartrit riskini artırdığı bilinmektedir. Bu durum, ağırlık taşıyan eklemlerde yüklenmenin artışına bağlanırken, el eklemlerinde metabolik etkenlerin varlığına bağlanmaktadır. Yağ dokusu leptin, adiponektin ve rezistin gibi adipositokinler ve inflamatuvar sitokinler salan ve metabolik olarak aktif endokrin bir organ olarak rol alan bir yapıdır. Bu adipositokin hormonların, OA patogenezinde, obezitenin neden olduğu mekanik etkiden bağımsız olarak doğrudan rol oynadıkları düşünülmektedir. Yapılan son çalışmalarda, kardiyometabolik bozuklukları olan obez bireylerde, OA insidans ve prevalansının, bu bozuklukları olmayan obez bireylere göre artmış olduğu bildirilmektedir. Bu bulgular ışığında yeni bir OA fenotipi olarak metabolik sendromla ilişkili OA (MetS-OA) tanımlanmakta ve metabolik etkenlerin patogenezdeki rolü aydınlatılmaya çalışılmaktadır. Yağ dokusundan salınan adipositokinlerden olan rezistinin, el osteoartritinde görülen radyografik değişikliklerle ilişkili olduğu ve rezistinin, el osteoartritindeki radyografik bulguların patogenezinde rol oynayan adipositokin olabileceği düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı; Metabolik sendrom tanısı alan bireylerde el osteoartritinin klinik ve radyolojik şiddetini ve serum rezistin düzeylerini belirlemek ve ayrıca beyaz yağ 1 dokudan salınan bir adipositokin olan rezistin serum seviyelerinin el osteoartritinin klinik ve radyolojik şiddetine katkısını araştırmaktır. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. OSTEOARTRİT TANIMI Osteoartrit 500.000 yıl önce “Java adam” olarak bilinen ilk insanlarda saptanmıştır. 1859 yılında Garrod'a kadar osteoartrit diğer artrit tiplerinden (Romatoid Artrit gibi) ayrı bir klinik hastalık olarak tanımlanmamıştır. Hastalık 1888'de Dr. John Kent Spender tarafından ilk kez osteoartrit olarak isimlendirilmiştir; ancak Spender bu terminolojiyi başka romatolojik durumlar için de kullanmıştır. İlk radyografik tanımlama 1904 yılında Goldwaite tarafından yapılmıştır. Bu sayede osteoartritin Romatoid Artrittten ayrımı yapılmıştır. Goldwaite “hipertrofik artrit” terimini kullanmıştır (1). Osteoartrit; gelişmiş ülkelerde en sık görülen eklem sorunudur. Kas-iskelet sisteminde en sık dizabiliteye sebep olan, eklemde anormal yüklenme ile gelişen, tamirin yıkımı karşılayamadığı, biyokimyasal işlemlerin aracılık ettiği, artiküler ve periartiküler tüm yapıları tutan bir sorundur (2). Osteoartrit, eklem kıkırdağında erozyon, eklem kenarlarında kemik hipertrofisi, subkondral skleroz, sinovyal membran ve eklem kapsülünde birtakım biyokimyasal ve morfolojik değişiklikler ile karakterize dejeneratif bir eklem hastalığıdır (3). OA, en sık görülen eklem hastalığıdır. İleri yaşlardaki en sık kronik hastalıktır. 75 yaş üzeri kişilerin %80’den fazlası etkilenmektedir. 55 yaş üzerindeki çoğu kişide en az bir eklemde OA ile ilgili radyografik değişiklikler saptanmaktadır. Bu popülasyonun %25’inden fazlası ise semptomatiktir (4). Osteoartritin tanımını yaparken patolojik, radyolojik ve klinik bileşenleri göz önünde bulundurmak gerekir. Eklem kıkırdağının fokal harabiyeti ve sonrasında gelişen subkondral kemikteki değişim, uzun yıllardır anahtar patolojik özelliklerden kabul edilmektedir (5,6). Amerikan Romatoloji birliği (ACR: American College of Rheumatology), osteoartriti "eklem kenarlarındaki kemikte değişim ve eklem kıkırdağının bütünlüğünün bozulması ile ilişkili olarak eklem semptomlarının ve bulgularının oluşturduğu heterojen klinik durumların bir bütünü" olarak tarif etmektedir (7). 3 Fakat, daha sonra yapılan çeşitli tanımlarda, osteoartrit tek bir hastalık olarak ele alınmamıştır. Farklı etyolojik nedenlerle ortaya çıkan ve benzer klinik yakınmaları oluşturan hastalık grubu şeklinde betimlenmiştir. Çünkü her kişide farklı etyolojik neden, farklı klinik tablo, farklı radyolojik bulgu saptanmaktadır. Aynı radyolojik bulguya sahip kişiler aynı tabloyla karşımıza çıkmamaktadır. Bu nedenle bu hastalığı tek bir çatı altında değerlendirmek mümkün görünmemektedir. Osteoartritte saptanan klinik, patolojik, histolojik, biyomekanik ve biyokimyasal değişiklikler tablo 1’de özetlenmiştir (8). Tablo 1. Osteoartritin özellikleri 4 2.2. OSTEOARTRİT PATOGENEZİ Kıkırdak %65-80 arasında su, %20-35 arasında solid maddelerden oluşur. Kıkırdak dokusunun %5-6 kadarı çoğunlukla hidroksiapatit kristalleri olmak üzere inorganiktir. Bu sıvının içinde dağılmış şekilde kondrositler yer alır. Kondrositler tüm kıkırdak dokusunun %1 kadarını oluşturur. Kıkırdak, eklemde sürtünmeyi yok edecek şekilde hareketi sağlar, yük taşıyan eklemlerde, yükü tüm eklem yüzeyine dağıtarak, şok absorban etki oluşturur. Bu görevlerini yapabilmesi için elastik olması, yüksek gerilim kuvvetine sahip olması gerekir. Bu görevleri kondrositler tarafından sentez edilen tip 2 kollajen ve proteoglikanlar sayesinde gerçekleştirir. Kıkırdak statik bir oluşum değildir. Matriks komponentleri kondrositler tarafından sürekli sentez edilir ve yine aynı kondrositler tarafından bu matriks komponentleri parçalanır. Bu şekilde sağlıklı bir "turn over" olması kıkırdağın bütünlüğü ve sağlamlığı için şarttır (9). Kollajenlerin yanı sıra kıkırdak dokuda pek çok makromolekül bulunmaktadır. En sık rastlanan molekül agrekandır. Agrekan bir proteoglikandır. Agrekan proteininde genetik defekt olması hayvanlarda çeşitli kas-iskelet problemlerine yol açmaktadır. Agrekan yapımının azalması deneysel ortamda artrit gelişmesine neden olmaktadır (10) Hastalığın erken döneminde ilk görülen değişiklik kıkırdağın matriks yapısının bileşiminde bozulmadır. Kıkırdak matriksinde su oranı artar, proteoglikan oranı düşer, kollajen sağlamlığında azalma görülür. Bu değişiklikler kıkırdağın gerilme kuvvetini ve dayanıklılığını azaltır. Bu değişikliklere cevap olarak daha derinlerde yer alan kondrositler prolifere olur, kollajen ve proteoglikan sentezini arttırır. Fakat ileri dönemlerde bu kondrositler IL-1 de sentezlemeye başlarlar. IL-1, proteolitik etki gösterir. Bu proteolitik etki sonucu kıkırdak hasarı ve kemik hasarı gelişir. Kıkırdak, özellikle merkezi bölgelerden yıkıma gider. Histolojik olarak, fibrilasyonlar olarak bilinen küçük yırtıklar ve yarıklar olarak bilinen daha büyük yırtıklar oluşur. Bu defektler kıkırdağın yüzeysel bölgelerinde başlar, transizyonel bölgeye uzanır ve kıkırdağın enzimatik yıkımı ile yayılır. Sonuçta kıkırdakta geniş bölgelerde kayıp oluşur ve böylece altta yatan subkondral kemik açığa çıkar (11). Yırtıkların uzandığı subkondral bölgede kemik kalınlaşır ve subkondral skleroz 5 gelişir. Geriye kalan kıkırdak yırtıklarından sinovyal sıvı kaçar ve subkondral kistleri oluşturur. Alttaki subkondral kemik de artan basınca bağlı olarak sklerotik hale gelir. Eklem kenarlarında da yeni kemik oluşumu başlar, bunlara da osteofit denir. Eklem, bütünlüğünü kaybettikçe sinovyal membran üzerine sürekli bir travma oluşur, bu da ara ara gelişen non-spesifik inflamasyonu açıklar. 2.3. EL OSTEOARTRİTİ El osteoartriti; DIF, PIF ve başparmak kök eklemlerinde ağrı, şişlik, katılık, fonksiyon kaybı ve deformite ile kendini gösteren ve eklemleri genelde simetrik tutan bir osteoartrit alt grubudur. 55 yaş üstü popülasyonun %55-70’ini etkiler. Patogenezi net olarak anlaşılamamıştır. Farmokolojik tedavi sıklıkla semptomatiktir. Cerrahi tedavinin etkinliği ise sınırlıdır (12). 2.3.1. Elin Anatomisi 2.3.1.1. Elin Kemikleri El 27 kemikten oluşur, bunlar karpal kemikler, metakarpal kemikler ve falankslar başlığı altında toplanırlar. Karpal Kemikler: 4 tane proksimalde ve 4 tane distalde olmak üzere 8 kemikten oluşur. Proksimal sıradaki kemikler os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum ve os psiformedir. Bunlardan en dışta olanı scaphoid kemiktir. Distal sıra kemikler ise os trapezium, os trapezoideum, os capitatum ve os hamatum’dur. En dışta olanı os trapezium’dur. Distal sıra kemikler metakarpal kemikler ile eklem yaparlar (13,14). Metakarpal Kemikler: Toplam 5 tanedir. Radyal taraftan başlayarak 1,2,3,4,5, olarak numaralandırılırlar. Metakarpal kemiklerin distal uçları proksimal falankslarla eklem yaparlar. 1. metakarpal kemik en kısa ve kalın olanıdır, 2. metakarpal kemik ise tabanı en kalın ve en uzun olan metakarpal kemiktir (13,14). 6 Falankslar: Başparmak hariç diğer parmaklarda proksimal, orta ve distal falanks olmak üzere 3’er tane, başparmakta ise 2 adet olmak üzere toplam 14 tanedir (13,14). 2.3.1.2. Elin Kasları Elde ekstrinsik ve intrinsik kaslar vardır. Ekstrinsik kasların origoları ön koldadır, intrinsik kaslar ise elde başlayıp elde sonlanırlar. Ekstrinsik kaslar, fleksör ve ekstansör olmak üzere 2 gruba ayrılırlar. Ekstansör grup kaslar başparmağa, diğer parmaklara ve el bileğine ekstansiyon yaptırırlar (APL, EPB, ECRL, ECRB, EPL, EDK, EIP, EDQ, ECU). Fleksör grup kaslar ise parmaklar ve el bileğine fleksiyon yaptırırlar (FPL, FDS, FDP). İntrinsik kaslar elin normal fonsiyonunu sağlamak için ekstrinsik kaslarla birlikte ortak olarak çalışırlar. Bunlar arasında tenar bölge kasları (APB, FPB, OP, AdP), hipotenar bölge kasları (ADM, FDM, ODM), lumbrikal kaslar ve interosseöz kaslar yer alır. 2.3.1.3. Elin Eklemleri 1) İnterkarpal eklemler: Aynı sıra karpal kemikler arasındaki eklemdir. 2) Midkarpal eklem: Proksimal ve distal sıra karpal kemikler arasındaki eklemdir. 3) Karpometakarpal eklem: Metakarpal kemikler ile karpal kemikler arasındaki eklemdir. 4) Metakarpofalangial (MKF) eklem: Metakarpal kemikler ile proksimal falankslar arasındaki eklemdir. 5) İnterfalangial eklem: Proksimal ve orta falankslar ile orta ve distal falankslar arasındaki eklemdir (15). 7 2.3.1.4. Elin Arkları Transvers Ark: Proksimal transvers ark karpal kemikler tarafından oluşturulur. Distal transvers ark parmakların metakarpal başları tarafından oluşturulur. Longitudinal Ark: 5 tane digital ray’ın (her bir ray ışınsal olarak o parmaktaki MKF, DIF ve PIF eklemini içerir) kemikleri tarafından oluşturulur. Yani, 5 tane longitudinal ark vardır. Oblik Ark: Elin küresel kavrama hareketi sırasında başparmak ve diğer dört parmağın arasında oluşan arktır. Bir ve ikinci parmak arasındaki ark ince kavramada, diğer parmaklardaki ark ise kaba kavramada önemlidir (16). Longitudinal arkın proksimal tarafı ve proksimal transvers ark karpal kemiklerde birleşir (17). 2.3.2. Elin Fonksiyonel Anatomisi ve Biyomekaniği Elin kemikleri stabilite için gerekli olan sabit ünite ile kuvvet ve beceri için özelleşmiş olan 3 hareketli üniteye ayrılabilir (18). Sabit ünite: 2 ve 3. metakarplar ile distal karpal kemiklerden oluşur. Hareketli ünite: a. Başparmak dizisi: Başparmağın insan vücudunda diğer parmaklara göre daha farklı bir yeri vardır. Bu farklılık onun anatomik pozisyonundan kaynaklanır. Başparnak diğer metakarpal eklemlere yaklaşık olarak 80 derecelik bir açıyla fleksiyonda birleşmiştir ve pronasyonda durur. Bu özel durum, başparmak diğer parmaklarla oppozisyona gelirken başparmağın sirkümdiksüyonuna izin verir. Başparmak oppozisyonu için, başparmak metakarpalinin palmar addüksiyonunun, pronasyonunun ve fleksiyonunun dahil olduğu bir hareket kombinasyonu gerekir. Başparmak tüm kavrama hareketleri (kaba kavrama, ince kavrama) için gereklidir (17). Başparmak fonksiyon kaybı varlığında el fonksiyonlarının %40-50’si etkilenir. 8 b. İşaret parmağı: Diğer önemli parmak ikinci parmaktır. İşaret parmağının önemi ise başparmağa abdüksiyon ve yakınlığından ve addüksiyon kabiliyetinin ekstansiyon, bir arada fleksiyon, olmasından kaynaklanır. Kavrama ve sıkıştırma güçlerinin her ikisi için de işaret parmağı gereklidir. Murray ve ark.’ları işaret parmağı yokluğunda anahtar kavrama ve sferik kavramada yaklaşık %20 oranında kayıp izlendiğini ortaya koymuşlardır. Normal bir elde kaba kavramanın genişliği hipotenar bölgeden işaret parmağına kadar uzanır. c. Üçüncü, dördüncü ve beşinci parmaklar: Üçüncü parmak, tek başına fleksiyon kuvvetini en fazla sağlayan parmaktır. Üçüncü parmak merkezi konumu sayesinde hem kaba kavrama hem de sıkıştırma kuvvetinde önemli role sahiptir. Yüzük parmak, 2 ve 3. parmağa göre daha az öneme sahiptir. İnce ve kaba kavramada çok önemli rol oynamaz. Tubiana ve ark. yüzük parmağın yokluğunda el fonksiyonlarının çok az etkilendiğini vurgulamışlardır. Beşinci parmak fleksiyon kuvvetinde en az öneme sahip olan parmaktır. Ancak, kaybında palmar bölgede objeleri sarma yeteneğinde azalma meydana gelir. Küçük parmağın abdüksiyon yeteneği sayesinde objeleri sarma sırasında kavrama rahatlıkla yapılır. Elde beş parmağın uzunlukları da farklıdır. Üçüncü parmak en uzun parmaktır ve yumruk hareketi sırasında bu uzunluk farkı sayesinde üçüncü metakarp ekseni üzerinde tüm parmaklar birleşme eğilimindedir. Kavrama sırasında parmakların uzun ekseni skaphoid kemiği gösterecek şekilde birbirine yaklaşırlar. Biyomekanikle ilgili olarak el fonksiyonları için bilinen manevralar vardır (17). Bunlar kendi aralarında kaba kavrama ve ince kavrama olarak ayrılırlar; Kaba Kavrama: Bir objeyi avuç içinde tutmak amacı ile yapılan kavrama şeklidir. Kuvvetli parmak fleksiyonu gerektirir. Ulnar sinir tarafından innerve edilen son iki parmak bu kavramada önemli destek sağlar. Bu kavrama 4 bölümden oluşur; 1. bölüm uzun ekstansörler ve lumbrikallerin fonksiyonlarıyla elin açılmasıdır. 2. bölüm parmakların objeyi kavrayacak şekilde pozisyonlanmasıdır. 3. bölüm parmakların kapanması ve objenin kavranmasıdır. Bu ilk 3 bölüm dinamiktir. 9 4. bölüm ise statiktir, hareket yoktur, objeyi kavramayı devam ettirmek için kasların kontraksiyonlarını sürdürmesiyle oluşur (19). Kaba kavrama primer olarak ekstrinsik kaslar tarafından oluşturulur ve fleksörler en önemli rolü oynar. Normalde bu kavramaya lumbrikaller katılmaz. Kaba kavramanın 3 şekli vardır: 1. Silindirik kavrama (Power grasp): 2. 3. 4. 5. parmaklar fleksiyonda başparmak fleksiyonda ve diğer parmaklara göre göreceli olarak zıt yönde dururken kavrama yapılır. Silindirik objeleri sarmak için kullanılır. Fleksör digitorum profundus kası primer sorumlu kastır. Daha fazla kuvvet gerektiğinde fleksör digitorum sublimus ve interosseöz kaslar da yardımcı olur. İnterosseöz kaslar MKF fleksiyonunu sağlamada önemlidir (20). Hipotenar kaslar, FPL ve tenar kaslar da aktiftir. Örneğin, golf sopasını kavrama gibi. . Şekil 1. Silindirik kavrama 2. Sferik kavrama (Span grasp): DIF ve PIF eklemleri yaklaşık olarak 30 derece fleksiyondadır. Başparmak ise palmar abdüksiyondadır. Uygulanan kuvvet başparmak ve diğer parmaklar arasında ortaya çıkar. İnterosseöz kasların daha fazla aktivitesini gerektirir. Beyzbol topunu tutarken sferik kavrama yapılır. 10 Şekil 2. Sferik kavrama 3. Çengel kavrama: MKF eklem ekstansiyonda, PIF ve DIF eklemler fleksiyondadır. Başparmak abdüksiyondadır, başparmağın fonksiyonuna ihtiyaç yoktur. Primer olarak FDS ve FDP kasları fonksiyon yapar. Örneğin çanta taşırken bu kavrama şekli kullanılır. Şekil 3. Çengel kavrama İnce Kavrama: İnce kinestetik kontrol gerektirir. Bu kavrama avuç içini gerektirmez, obje başparmak ve diğer parmaklar arasında tutulur. Median sinir 11 innervasyonlu ilk 3 parmak bu kavramada önemli rol oynar. İnce kavramanın da 3 şekli vardır; 1. Pulpa pulpa tutuşu (oppositional pinch) (iki veya üç nokta kavrama): Başparmak pulpasının işaret ya da işaret ve orta parmaklara opozisyonu ile gerçekleşir. Bu sırada DIF eklemler ve IF eklem ekstansiyondadır. Başparmağın oppozisyonu sayesinde, elde edilecek sıkıştırma kuvveti artmıştır. Volar ve dorsal interosseöz kaslar resiprokal hareket eder. Örneğin kalem tutma gibi. Şekil 4. Pulpa pulpa tutuşu 2. Keskin pinç (uç uca kavrama-Precision pinch): Başparmağın IF eklemi ve diğer parmakların DIF eklemleri fleksiyondadır. Fleksör digitorum profundus, fleksör pollisis longus ve interosseöz kaslar aktiftir. İğne gibi küçük objeleri tutmaya yarar. Şekil 5. Keskin pinç 12 3. Anahtar kavrama: Ekstansiyon ve addüksiyonda olan başparmağın, işaret parmağının radyal tarafına opozisyonu ile oluşur (Örn: anahtar tutma, iskambil kağıdı tutma). Fleksör pollisis brevis ve addüktör pollisis kası aktifken, opponens pollisiste aktivite azalmıştır. Şekil 6. Anahtar kavrama Optimal el fonksiyonu el bileği, başparmak ve diğer parmaklar arasında komplike bir iletişimi gerektir. Elin normal fonksiyonunu yapabilmesi için kaslar arasındaki denge çok önemlidir. Normalde fleksörlerin çalışma kapasitesi ekstansörlerden 3 kat fazladır. FDP, FDS’den %50 daha fazla kuvvetlidir. Elin 3 primer retinakulumu (ekstansör, fleksör ve digital kılıf) kaldıraç olarak davranır ve tendonların tüm yön değişikliklerinden sorumludur. Bu kılıflar, el bileği ve parmakların stabilitesine katılır ve hareketin fonksiyonel aksislerini sürdürür. El fonksiyonları sırasında işaret parmağının her üç eklemindeki (MKF, PIF, DIF) basınç kuvvetleri incelenmiştir. Buna göre anahtar tutma, uç uca tutma, pulpa tutuşu, çengel kavrama, sferik kavrama sırasında DIF eklemlerde en az, MKF eklemlerde ise en fazla basınç kuvveti görülür. DIF eklemden MKF ekleme doğru eklem reaksiyon kuvveti artmış olmasına rağmen DIF eklemi diğer eklemlere nazaran en küçük temas alanına sahip olduğu için ortalama temas basıncı da en fazla 13 DIF eklemdedir. Bu ise OA’da, DIF eklem tutulumu için bir risk oluşturmaktadır (21). Moran ve ark.’ları, DIF eklemindeki basıncın, kavrama gücünden ziyade sıkıştırma gücü ile ilişkili hareketler sırasında daha fazla olduğunu bulmuşlardır (22). Hadler ve ark.’ları, çalışmalarında 64 kadın tekstil işçisinin DIF eklemlerinin 20 yıl ve üzeri çalışma süresi sonucunda daha fazla basınca maruz kaldığını göstermiştir (23). El osteoartritinde tutulum sıklıkla simetrik ve yatay bir gruplanma içerir (DIF, PIF, MKF eklemi şeklinde). Daha az oranda ise ışınsal tutulum (ör: aynı parmağın DIF, PIF MKF eklemi gibi) görülür. 2.3.3. El Osteoartriti Epidemiyolojisi El osteoartriti sıklıkla kronik bir seyir gösterir. Yaşla birlikte prevalansı artmaktadır. Radyolojik el osteoartriti gençlerde yaklaşık %6-20 oranında görülürken, bu oran 65 yaş üzeri kişilerde %80’lere ulaşmaktadır (24). 55 yaş ve üzeri kişilerin en az bir ekleminde radyolojik el osteoartriti vardır ve bu popülasyonun da 1/5’i semptomatiktir (4). Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür. Simetrik tutulum da kadınlarda erkeklere göre daha belirgindir. 2.3.4. El Osteoartriti Risk Faktörleri 1) Yaş: El osteoartriti için en belirgin risk etmenlerinden birisidir. 40 yaş altında görülmesi nadirdir fakat 50 yaş üzerinde hızlı bir şekilde artış gösterir (25,26). Yaşla birlikte insidans ve prevalansın artmasının nedeni çeşitli risk faktörlerine maruziyetin kümülatif etkisi ve yaşlanmayla kemik ve kıkırdakta oluşan biyolojik değişikliklerdir (27). 50 yaşından sonra ve özellikle postmenopozal dönemde kadınlarda görülme sıklığı artmaktadır (4). Saase ve ark.’nın (28) Holanda’da yaptıkları bir çalışmada, ciddi OA’nın 45 yaşın altında sık görülmediğini, yaşlı hastalarda DIF ve kadınlarda MKF ve 1.KMK eklemin ciddi OA’sının ise % 20’leri aştığını bildirmişlerdir. 14 2) Cinsiyet ve hormonal faktörler: Kadınlarda el osteoartriti daha fazla görülür. Kadınlarda ve özellikle postmenopozal dönemde el osteoartrit sıklığının artmış olması bu durumun hormonal faktörlere bağlı olabileceği fikrini doğurmuştur. Düşük östrojen seviyelerinin OA gelişiminde rol oynayacağı hipotezi ortaya atılmıştır (29). Buna rağmen bir sistematik derlemede kadın hormonal faktörleri ve OA arasındaki ilişkininin net olmadığı vurgulanmıştır (29). Ayrıca hormon replasman tedavisi alanlarda da el OA riskinin düşmediği bildirilmiştir. 3906 kişi ile yapılan bir çalışmada 55 yaşın üzerindeki kadınların %67’sinde, erkeklerin ise %47,3’ünde Kellegren ve Lawrence skalasına göre evre 2 ve üzerinde el OA’sı tespit edilmiştir (30). 3) Heredite: Aile öyküsü el osteoartriti için iyi tanımlanmış bir antitedir. Özellikle de nodal el OA’sı üzerinde durulmuştur. 1950’li yıllarda Stecher ve ark. tarafından el osteoartritli kişilerin kız kardeşlerinde, genel populasyona göre 3 kat daha fazla Heberden nodülleri varlığı gösterilmiştir (31). Ishimori ve ark.’nın yaptığı diğer bir çalışmada, klinik ve radyolojik el OA’sı olan 146 hasta ve bunların 150 kardeşi değerlendirilmiş. Çalışmada hastalığın genetiğinde en duyarlı biyobelirteçin osteofit varlığı olduğu belirtilmiştir (32). Kellegren ve Lawrence 1960’lı yıllarda yaptıkları çalışmada, Heberden nodüllerinin birinci derece akrabalarda kontrollere göre 2 kat daha sık görüldüğünü ve Bouchard ve Heberden nodüllerinin erkeklerde %36, kadınlarda ise %49 oranında genetik faktörlerle ilişkili olduğunu göstermişlerdir (33). Kromozom 2’nin nodal OA üzerindeki etkisi yayınlanmıştır (34). Elde anatomik lokalizasyon olarak en güçlü herediter etki 1.IF eklem ve KMK eklemde bulunmuştur (32). MATN3’teki bir mutasyonun (nonkollajenöz ekstrasellüler oligometrik matriks protein, matrillin 3, kartilaj gelişiminden sorumlu protein) İzlanda’lı kişilerde 2 kat artmış el OA riski ile ilişkili olduğu saptanmıştır (35). MATN3’deki mutasyonun özellikle 1. KMK eklem OA’sı ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Benzer şekilde kartilaj devamlılığından sorumlu bir protein olan aggrecan VNTR (variable number of tandem repeats) polimorfizmi el osteoartritinde gösterilmiş. Aggrecanın 15 bir aleli olan alel A27’nin kadınlarda el osteoartritinden koruyucu etkisi tespit edilmişken, erkeklerde artmış el osteoartrit riski ile ilişkisi tespit edilmiştir (36). 4) Osteoporoz: Osteoartrit ve osteoporoz arasındaki ilişki uzun zamandır üzerinde çalışılan bir konudur. Çoğu yayında bu iki hastalık arasında ters bir ilişki olduğu söylense de bu konu henüz açıklığa kavuşmuş değildir. Farklı eklem bölgelerinde çeşitlilik arz eder. Kalça ve diz OA’lı hastalarda yüksek kemik mineral dansite (KMD) değerleri bulunurken, el OA’lı hastalarda bu ilişki daha az belirgindir (37). Haara ve ark., DIF ve KMK eklemde OA varlığı ve şiddeti ile metakarpal kemik kütlesi arasında negatif bir ilişki olduğunu belirlemişlerdir (38). Aynı şekilde, Güler ve ark. tarafından yapılan çalışmada da radyolojik el OA saptanan hastalarda, el OA progresyonu gösteren hastaların metakarp bölgesindeki KMD kaybının, göstermeyenlere göre daha fazla olduğunu saptamışlardır (39). 5) Hipermobilite: El eklemlerindeki hipermobilite, MKF eklemlerin hiperekstansiyonu olarak bilinir. Hipermobilite, kadınlarda ve sol elde daha sık görülür. Bu kişilerde, 1.KMK eklemde radyolojik el OA’sının daha ciddi seyrettiği bulunmuştur. Bu ilişkinin nedeni net olmamakla birlikte ligament laksisitesinin 1.KMK eklem instabilitesine neden olarak OA gelişimine zemin hazırladığı öne sürülmektedir (40). Bununla birlikte Kraus ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, 1.KMK eklem osteoartritinde genel hipermobilitenin etkisi bulunmazken tersine PIF eklem osteoartritinde hipermobilitenin koruyucu etkisi olduğu öne sürülmüştür (41). 6) Sigara: Önceleri sigara içmenin osteoartrit için koruyucu bir faktör olduğu söyleniyordu. Ancak Davies ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, 271 sigara içicisi 2 yıl boyunca incelenmiş. Bu kişilerde kemik iliği lezyonlarının ve kartilaj kaybının arttığı saptanmıştır (42). 7) Obezite ve metabolik durum: Obezitenin el osteoartriti gibi ağırlık binmeyen eklemlerdeki rolünü, mekanik etki ile açıklamak pek de mümkün değildir. Yapılan çalışmalarda, obezitenin ve obezite ile ilişkili metabolik faktörlerin (Metabolik sendrom: HT, dislipidemi, İnsülin rezistansı...gibi) ağırlık binmeyen eklemlerdeki osteoartrit patogenezinde rol oynayabileceği sonucuna varılmıştır. Bu metabolik durumların yol açtığı tabloya “metabolik osteoartrit” denmektedir. 16 Obezite, yağ dokusundan salınan adipositokinler aracılığıyla ve obezite ile ilişkili metabolik faktörler aterojenik etkileri sonucu subkondral kemikte mikrovasküler değişiklikler meydana getirerek metabolik osteoartrite yol açmaktadır (43). 6) Diğer hastalıklar: Addimanda ve ark.’nın yaptığı çalışmada, el osteoartriti ile hiperkolesterolemi ve otoimmun tiroidit arasında direk bir ilişki olduğu raporlanmıştır (44). Grotle ve ark.’nın 10 yıl takipli popülasyon temelli bir çalışmasında, kardiyovasküler mortalite ile el OA arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüş ve yaşlı kadın popülasyonunda el OA’sı ile karotid aterosklerozu ve koroner ateroskleroz arasında ilişki bulunmuştur (45). 7) Meslek: Mesleki stresin el osteoartritine yol açabileceği vurgulanmıştır. Bu durum, aynı eklemlere tekrarlayan yüklenmelerle ilişkilidir. Mesleki stresin olduğu kişilerde osteoartrit patogenezini açıklamak için bazı teoriler öne sürülmüştür. Teorilerden biri, mekanik stresin kademeli olarak kondrositlerin beslenmesini bozarak artiküler kartilaj harabiyetine yol açtığı şeklindedir. Örneğin, kadın daktilocular ve erkek iplik eğirenlerde 1.KMK eklem osteoartriti daha sık saptanmıştır (46,47). Boksörlerde MKF eklem OA’sı daha sık tespit edilmiştir. Pamuk işçilerinde artmış PIF eklem osteoartriti saptanmıştır (47). Diş hekimlerinde ve liman çalışanlarında DIF eklem osteoartriti normal popülasyona göre daha fazla bulunmuştur. Tüm bu teoriler, el osteoartritinin sağ elde daha fazla görülmesi, sağ elin çoğunlukla insanlarda dominant el olması ve dominant elin non-dominat ele göre daha yaygın kullanılması ile de desteklenmektedir. Ayrıca periferal eklem hasarı olan, infantil paralizisi olan ve inme geçirilen tarafta Heberden nodüllerinin olmaması da bunu destekleyici bir bulgudur (48). 2.3.5. El Osteoartriti Sınıflaması 1. Heberden, Bouchard nodülleri içeren form; DIF ve PIF eklemlerde sert, hareket etmeyen nodüller mevcuttur. Bu nodüller radyolojik bulgu vermeyebilir. Nodüllerin varlığı tanı için yeterlidir. Klinik olarak semptom vermesi şart değildir. 17 2. Nodal OA; Heberden ve/veya Bouchard nodülleri bulunmasının yanı sıra bunun radyolojik kanıtı da gereklidir. 3. Nodal olmayan OA; Herhangi bir nodül yoktur fakat radyografik olarak osteoartrit mevcuttur. 4. Eroziv OA; Ani başlangıçlı, belirgin ağrı ve fonksiyonel özürlülük yaratan, sabah tutukluğu, ısı artışı, yumuşak doku ödemi, eritem gibi inflamatuvar bulgu ve semptomlara sahip, hafif C-reaktif protein (CRP) yüksekliğine neden olabilen, özellikle geceleri parmak uçlarında parestezi yapabilen, lateral subluksasyonlara, interfalangial instabiliteye neden olabilen ve interfalangial eklemleri tutan el osteoartritidir (49). Eroziv osteoartrit (EOA) terimi ilk olarak Peter ve ark. tarafından interfalangial eklem OA’sı olan 6 kadın hastada kullanılmıştır. Eroziv OA, OA’nın radyografik bir alt grubudur. Grafide santral erozyon, subkondral kemik kollapsı ve subkondral skleroz mevcuttur. Santral erozyon grafide tipik olarak martı kanadı veya testere dişi şeklinde görülür. Rotterdam çalışmasında 55 yaş üstü genel populasyonda EOA prevalansı %2,8 olarak bulunmuştur (50). Semptomatik el OA’lı kişilerde EOA prevalansı erkeklerde %6,9, kadınlarda %14,4 olarak saptanmıştır (51). EOA, erkeklere göre postmenopozal kadınlarda daha sık görülür. Eroziv lezyonlar, DIF eklemlerinde daha fazla olma eğilimindedir. EOA kalıtsal bir hastalık olarak öne sürülmüştür. Bunun sebebi el OA’lı kardeşlerde erozyonların görülmesi ve ailesel bir birikimin açığa çıkmasıdır. Bir çalışmada, IL-1B58 10 SNP içeren bir genomik bölge ile EOA arasında ilişki saptanmıştır (52). Mayıs 2011 yılında yapılan bir çalışmada el OA’sı ve HLA-DRB1 07 aleli arasında ilişki bulunmuştur (53). EOA’nın bir diğer risk faktörü de obezitedir. Rotterdam çalışmasında, vücut kitle indeksi 30 kg/m2 ‘nin üzerindeki kişiler ile EOA arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur. EOA’da instabilite ve ankiloz görülebilir ve bu da klinik yükün artmasına yol açar. Rotterdam çalışmasına göre eroziv OA’da noneroziv radyografik OA’ya 18 kıyasla 3 kat daha fazla ağrı ve 2 kat daha fazla el dizabilitesi görülür (50). EOA’da klinik yük artmış olmasına karşın kavrama gücü noneroziv OA ile benzerdir (2,54). EOA’da aynı zamanda daha fazla nodül gelişimi söz konusudur, nodül sayısı arttıkça da klinik kötü sonuçlardan bahsedilir (55). 5. Jeneralize OA; El osteoartriti ile birlikte başka eklemlerin de tutulum gösterdiği OA grubudur. 6. Başparmak tutulumlu OA; Aynı zamanda ‘rizartroz’ olarak isimlendirilir. Skafotrapezoid eklemle birlikte tutulur veya tek başına 1. KMK eklem tutulumu gözlenir. Semptomatik 1. KMK eklem OA’sı 60 yaş üzeri kişilerde %1,9, 70 yaş üzeri kişilerde %4,1 dir (56,57). Radyografik 1. KMK eklem OA’sı 30 yaş üstü kadınlarda %15 oranında görülürken, erkeklerde %7 oranında görülür (58). 1. KMK eklem osteoartriti diğer el osteoartritinden farklı olarak hipermobilite varlığında 3 kat daha fazla görülür. 1. KMK eklem OA’sının günlük yaşam aktivitelerini sınırlaması ve ağrıya olan katkısı tartışmalıdır. Ağrı ve dizabilite başparmak ve diğer parmak OA’sının eş zamanlı varlığında daha yüksek bulunmuştur (59,60). Buna rağmen, semptomatik el OA’lı hastalarda yapılan başka bir çalışmada, 1. KMK ve diğer eklemlerde eş zamanlı OA varlığında 1. KMK eklem OA’sının ağrı ve dizabiliteye olan katkısı IF eklemlerden daha fazla bulunmuştur (60). Tüm bu sonuçlar, çelişkili olsa da 1. KMK eklem OA tedavisinin önemini vurgulamaktadır (55). 2.3.6. El Osteoartriti Tanı Kriterleri ACR tanı kriterleri: El osteoartriti için 1990 yılında ACR (61) tarafından tanımlanan tanı kriterleri aşağıdaki gibidir; 1) Elde ağrı, sızı veya tutuklukla birlikte 4 kriterden en az 3’ünün pozitif olması gerekir; 2) 10 el ekleminden 2 veya daha fazlasında kemik büyümesi 3) 3’den daha az eklemde MKF eklem şişliği 4) 2 veya daha fazla DIF eklemde kemik büyümesi 5) 10 el ekleminin en az 1’inde deformite bulunması 19 Tanı için 1,2,3,4 veya 1,2,3,5 olması gerekir. Elde belirlenmiş 10 eklem: Her iki el 2. ve 3. DIF, 2. ve 3. PIF ve 1. KMK eklemini içerir. 2009 EULAR el osteoartriti tanı önerileri: EULAR’da klinik bulgular, risk faktörleri, eşlik eden hastalıklar gibi birçok faktörleri de içeren ve kanıta dayalı tıp bazında en yüksek kanıt düzeyinde 10 kriter belirlenmiştir (62). 1. Risk faktörleri: Kadın cinsiyet, yaşın 40’ın üzerinde olması, aile öyküsü, obezite, menopozal durum, yüksek kemik mineral yoğunluğu ve ön kol ekstansör kas kuvvetlerine sahip olmak, eklem laksisitesi, geçirilmiş el yaralanması ve mesleki zorlanmalar olarak tanımlanmıştır. 2. El osteoartritinin tipik bulguları: Hareketle ortaya çıkan ağrı ve bir ya da birkaç eklemi etkileyen hafif şiddetli sabah tutukluğu veya istirahat sonrası ortaya çıkan tutukluktur. Hareketle artan ağrı tanı koymada yüksek güvenilirlik ve spesifiteye sahip olmasına rağmen sensitivitesi düşüktür. El osteoartriti dağılımı belli bir sıra ve hiza şeklinde olup kümeleşme gösterir. Bir parmak eklemindeki OA’nın ortaya çıkması aynı elin aynı hiza veya sıradaki diğer parmaklarında OA olması ile ilişkilidir. El osteoartriti simetri gösterme eğilimindedir. Bu simetri osteofitlerden ziyade eklem aralığında daralmayla alakalıdır. Herhangi bir el ekleminde OA ortaya çıkması ile diğer elin aynı ekleminde OA ortaya çıkması arasında güçlü bir ilişki vardır. 3. El osteoartritindeki Heberden ve Bouchard nodülleri: Heberden ve Bouchard nodülleri (sıklıkla hedef eklemlerde bulunur: DIF, PIF, başparmak, 2 veya 3. MKF eklem) genellikle altta yatan yapısal değişiklerle ve özellikle de osteofit oluşumu ile paralellik gösterir. İnterfalangial eklemlerde lateral deviasyon, başparmak tabanında subluksasyon ya da addüksiyon gibi çeşitli deformiteler de eşlik edebilir. Bununla birlikte, tek başına nodül varlığı tanısal açıdan çok değerli olmasa da ileri yaş, aile hikayesi varlığı gibi diğer bulgularla birlikte değerlendirildiğinde tanısal değeri oldukça artmaktadır. 4. El osteoartritinde fonksiyon bozukluğunun değerlendirilmesi: El fonksiyonlarındaki bozukluk romatoid artritteki kadar ciddi düzeyde olabilir. 20 Bu yüzden el OA olan hastalar el fonksiyonları yönünden dikkatlice değerlendirilmeli ve geçerli ölçeklerle yakından takip edilmelidir. El osteoartritli hastalar için şimdiye kadar birçok ölçek geliştirilmiştir. Bu ölçekler arasında Sağlık Değerlendirme Anketi (HAQ), Artritik el fonksiyon testi (AHFT), AUSCANOsteoartrit El İndeksi (Australian Canadian Osteoarthritis Hand İndex-AUSCAN), Dreiser’in fonksiyonel indeksi, Duruöz el skoru, El Osteoartriti Fonksiyonel İndeksi (FİHOA) yer alır. 5. El OA’lı Hastalarda Diğer Eklemlerin Tutulumu: El OA’sı sadece eldeki diğer eklemleri etkilemez, aynı zamanda jeneralize OA’nın bir komponenti olarak değerlendirilmelidir. El OA’lı hastalarda diz OA ve kalça OA riski artar. Hedef eklemlerden (DIF, PIF, KMK, diz, kalça) herhangi biri tutulduğu zaman diğer eklemlerden 3 veya daha fazlası küme şeklinde buna eşlik eder. En güçlü ilişki DIF ve PIF eklemler arasındadır. Bunu PIF ile KMK eklemleri takip eder. Bu nedenle, poliartiküler el OA olan hastaların diğer eklemleri de mutlaka değerlendirilmelidir. 6. El OA’da subgrupların belirlenmesi: Nodal veya nodal olmayan IF eklem OA, başparmak tabanı OA ve eroziv OA olmak üzere bilinen 3 alt tipi mevcuttur: Her biri ayrı değerlendirme ve tedavi gerektiren bu alt tipler semptomatik ya da asemptomatik seyredebilir. 7. Eroziv El OA: El OA’nın bir varyantı olarak bilinmektedir. Ancak eroziv el OA’nın patogenez ve klinik tutulum açısından farklı bir grup mu yoksa daha kötü prognoza sahip bir alt grup mu olduğu henüz tam açıklığa kavuşmamıştır. Bilinen şudur ki; eroziv OA esas olarak IF eklemleri tutmaktadır. Eroziv OA ve nodal OA’nın radyolojik özelliklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada eroziv OA’nın, DIF, PIF ve başparmak IF eklemleri daha fazla etkilediği görülürken, MKF ve KMK eklemleri daha az etkilediği görülmüştür. Ayrıca eroziv OA’ya spesifik olarak radyografide subkondral erozyon, kemikte ve kıkırdakta yıpranma ve IF eklemlerde ankiloz gözlenmektedir. Eroziv OA’da tipik olarak ani başlangıçlı, belirgin ağrının yanı sıra inflamatuvar semptom ve bulgular (tutukluk, yumuşak doku şişliği, eritem, parestezi), hafif CRP yüksekliği ve daha kötü bir fonksiyonel sonuç mevcuttur. 8. El OA’sında Ayırıcı Tanı: Ayırıcı tanılar arasında en sık romatoid artrit, psöriatik artrit (PsA), gut ve hemokromatozis yer almaktadır. El OA’nın ayırıcı 21 tanısında tek bir kriter mevcut değildir. Bu yüzden klinik semptom ve bulguların, radyografik bulguların ve laboratuvar bulguların birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. PsA; DIF eklemleri daha sık tutar. RA; MKF, PIF ve el bileğini tutar. Gut; el OA’sının üzerine süperimpoze olabilir. Hemakromatozis; MKF ve el bilek eklemlerini tutar. Romatoid faktör yüksekliği RA’yı destekler, üre artışı Gut’u akla getirir, non-proliferatif marjinal erozyonlar RA için, üre kristali Gut için önemli özelliklerdir. Bu yüzden, el OA tanısını koymadan önce çok yönlü değerlendirme yapmak gerekmektedir. 9. El Osteoartritinin Radyolojik Değerlendirmesi: El OA’nın morfolojik olarak değerlendirilmesinde altın standart düz grafidir. Tek elin veya her iki elin karşılaştırmalı ön-arka radyografileri tanı için yeterlidir. Klasik radyografik bulgular; eklem aralığında daralma, osteofit formasyonu, subkondral kemikte skleroz ve subkondral kist oluşumu olup, eroziv OA’da subkondral erozyon da görülür. Bu radyografik bulgular bir arada değerlendirildiklerinde tek tek değerlendirildiklerinden daha yüksek tanısal değere sahiptirler. Sadece tek bir radyografik görüntü tanı için sınırlı öneme sahipken, klinik, radyolojik ve laboratuvar bulguların bir arada olması tanı kesinliğini artırır. 10. El OA Tanısında Kan Testleri: Kan testleri el OA tanısında gerekmezken, birlikte olabilecek diğer hastalıkları dışlamada kullanılır. İnflamatuvar semptom ve bulguları olan el OA’lı hastalarda, özellikle atipik eklem tutulumu olanlarda kan testleri, inflamatuvar artriti dışlamak için kullanılır. ESR, CRP ve RF düzeyleri el OA’sında normal sınırlardadır veya eroziv OA varlığında minimal artış gözlenebilir. Psöriyatik artritte proliferatif marjinal erozyonlar, Romatoid artrittte non-proliferatif marjinal erozyonlar, Gut için serum ürik asit yüksekliği ve eklem aspirasyonunda ürat kristali veya gut tofusü ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. 22 2.3.7. El Osteoartritinde Değerlendirme 2.3.7.1. Elin Muayenesi El osteoartritli bir hasta için ele travma hikayesi varlığı, aile öyküsü, eşlik eden osteoartrite neden olabilecek hastalık varlığı sorgulanmalıdır. İnspeksiyon ile elde konjenital bir deformite olup olmadığı, cilt rengi, solukluk, kızarıklık, morarma, yumuşak doku şişliği, nodül, efüzyon varlığı kaydedilmelidir. Tırnak değişikliği varsa not edilmelidir. El eklemlerindeki deviasyonlar, atrofi varlığı gözden geçirilmelidir. İkinci olarak palpasyonla nabızların varlığı, cilt ısısı not edilmelidir. Her bir eklemin gonyometrik olarak eklem hareket açıklığına bakılmalıdır. MKF eklem fleksiyonu normalde 0-900, PIF eklem fleksiyonu 0-1000, DIF eklem fleksiyonu 0-900 arasında değişir. Başparmak tabanı palmar abdüksiyonu 0-450, radyal abdüksiyonu 0-600, başparmak IF eklem hiperekstansiyonu 150/fleksiyonu 800, başparmak MKF eklem hiperekstansiyonu 100 / fleksiyonu 550’dir. Elin cilt duyusunu alan radial, ulnar ve median sinirlerince innerve dermatomlar muayene edilmelidir. Kas güçlerine bakılarak muayene tamamlanmalıdır. 2.3.7.2. Klinik Bulgular Ağrı, el OA’da en sık görülen klinik semptomdur (63). Ağrı nedenleri arasında; subkondral kemikten salınan substans P ve kalsitonin gen ilişkili peptid (cGRP), hasar görmüş kıkırdaktan sinovyal dokuya dökülen parçaların inflamatuvar sinovyal yanıta neden olması ve osteofitlerin eklem kapsülünü gererek nosiseptörleri uyarması sayılabilir. OA’da tutukluk, sabah tutukluğu şeklinde veya uzun süre hareketsiz kaldıktan sonra görülebilir. Fakat bu tutukluk genelde 30 dakikayı geçmez. OA’da tanımlanan tutukluk genel bir katılık hali olmasından ziyade ilgili eklemin tutukluğu ile sınırlıdır. İnflamatuvar bulgular OA’da ataklar şeklinde görülebilir. Bu dönemde eklemde şişlik, hassasiyet, kızarıklık, ısı artışı saptanabilir. 23 El OA’da sık rastlanılan bulgulardan biri de nodüllerdir. DIF eklem genişlemesi (Heberden nodülleri) veya PIF eklem genişlemesi (Bouchard nodülleri) görülebilir. El OA’da parmak uçlarında zonklayıcı tarzda parestezi de sık karşılaşılan klinik bulgulardan biridir. Günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma, sıkma ve kavrama fonksiyonlarında kısıtlılık gelişir. 2.3.7.3. Görüntüleme Yöntemleri Direkt Radyografi: Kolay ulaşılabilirliliği, kolay uygulanabilirliliği ve ucuz maliyeti nedeniyle direk grafi, el osteoartritinin morfolojik değerlendirimi için altın standart metoddur. Direkt radyografi ile osteofit, erozyon, kist, skleroz, eklem aralığı darlığı gibi değişiklikler saptanabilir. Osteofitler gerçek intraartiküler osteofitler ve traksiyon spurları olarak ayrılırlar. Gerçek intraartiküler osteofitler eklem kenarında lokalizedir ve posteroanterior grafi ile kolaylıkla görüntülenir. Traksiyon spurları ise ektansör tendonun insersiyosunda veya orta hat boyunca yerleşimli olur ve en kolay lateral ya da oblik grafi ile görüntülenebilir. Kıkırdak, direk grafi ile doğrudan değerlendirilemez. Bu yüzden indirekt olarak eklem aralığı ile değerlendirilir. El OA’daki radyografik erozyon tipik olarak parmak ekleminin ortasında martı kanadı şeklinde kemik hasarı olarak görülür. Genel olarak DIF ve PIF eklemlerde görülür (51), ayrıca başparmak bazal ekleminde de görülebilir (50). Skleroz, grafide artmış bir yoğunluk olarak görülürken, kistler trabeküler yapının kaybı olarak görülmektedir. Radyografik el OA’yı değerlendirmek için en sık kullanılan skorlama yöntemi Kellgren ve Lawrence (KL) skalasıdır (64). KL skalası OA’yı osteofitlerin varlığı-ciddiyeti, eklem aralığında darlık, skleroz, psödokistik bölgeler, kemik 24 ucunun değişik şekilleri açısından 0-4 puan arasında derecelendirir. KL skalası osteofit konusuna Daralmış/sklerotik çok eğilmesi eklemler sebebiyle eğer eleştirilmiştir (65) (Tablo yoksa adı osteofit OA 2). altında sınıflandırılamamaktadır. Bu sebeple, pek çok çalışma modifiye edilmiş KL skalasını kullanarak bu yetersizliği aşmıştır (66). Tablo 2. Osteoartritte Kellgren-Lawrence sınıflaması Derece Özellikler 0 Osteoartrit bulgusu yok 1 Şüpheli osteoartrit 2 Osteofit mevcut, eklem aralığında daralma şüpheli 3 Eklem aralığında orta derecede daralma 4 Eklem aralığında ciddi derecede daralma, ankiloza gidiş Rheumatology third edition 2003 sf 1783’teki tablo kullanılmıştır (67) Daha sonraları geliştirilen Osteoarthritis Research Society International (OARSI) atlası kişilerin yapısal özelliklerini global bir değerlendirme yapmak yerine ayrı ayrı değerlendirir. Bu atlas, kişilerin yapısal özelliklerinin varlığını ve ciddiyetini semi-kantitatif olarak ölçer (Tablo 3) (1). 25 Tablo 3. Uluslararası osteoartrit araştırma cemiyeti (OARSI) atlası (1) OSTEOFİT DIF (0-3) PIF (0-3) 1.KMK (TRAPEZİOMETAKARPAL EKLEM) (0-3) BAŞPARMAK (IF EKLEM) (VAR/YOK) NAVİKÜLOTRAPEZiAL EKLEM (NTJ) (VAR/YOK) EKLEM ARALIĞINDA DARALMA DIF (0-3) PIF (0-3) 1.KMK (TRAPEZİOMETAKARPAL EKLEM) (0-3) BAŞPARMAK (IF EKLEM) (VAR/YOK) NAVİKÜLOTRAPEZiAL EKLEM (NTJ) (VAR/YOK) DİZİLİM BOZUKLUĞU DIF (VAR/YOK) PIF (VAR/YOK) 1.KMK (SUBLUKSASYON) (VAR/YOK) EROZYON DIF (VAR/YOK) DIF SANTRAL EROZYON (VAR/YOK) DIF PSöDOGENİŞLEME (VAR/YOK) PIF (VAR/YOK) 1.KMK (VAR/YOK) SUBKONDRAL SKLEROZ DIF (VAR/YOK) PIF (VAR/YOK) 1.KMK (VAR/YOK) SUBKONDRAL KİST PIF (VAR/YOK) 1.KMK (VAR/YOK) Osteofit varlığı; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde (0-3) şeklinde; 1. IF ve NTJ eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirilir. Eklem aralığında daralma; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde (0-3) şeklinde; 1. IF ve NTJ eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirilir. Dizilim bozukluğu; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirilir. 26 Erozyon; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde ve DIF eklemde psödogenişleme var/yok (0-1) şeklinde değerlendirilir. Subkondral skleroz; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirilir. Subkondral kist; PIF ve 1.KMK eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirilir. Toplam skor 0-196 arasında değişir. Bir başka değerlendirme yöntemi ise daha çok eroziv el osteoartriti için geliştirilmiş olan Verbruggen ve arkadaşları tarafından sunulan skorlama yöntemidir (68). Bu skorlamada, el OA’sı bilinen fazları olan bir hastalık olarak yorumlanmıştır ve bu fazlara göre derecelendirme yapılmıştır. Şekil 7. Sağ el antero-posterior grafi: PIF ve DIF eklemlerde eklem aralığı kaybı, subkondral skleroz 27 Şekil 8. Birinci KMK eklem aralığında daralma, skleroz, osteofit, radyal subluksasyon Ultrasonografi: Son zamanlarda el OA’da da yerini almaya başlamıştır. Üstünlükleri; US’nin osteoartritte, eklem efüzyonlarının tespiti, sinovyal kalınlaşma ve hipertrofinin tespiti, aktif ve inaktif sinovit ayrımının yapılması, kartilaj lezyonlarının değerlendirilmesi, osteofitlerin değerlendirilmesi, erozyonların tespiti, mukus kistlerinin değerlendirilmesi, periartiküler yumuşak doku anomalilerinin değerlendirilmesi, US rehberliğinde girişimlerin yapılması, lokal ve sistemik tedavilere yanıtın değerlendirilmesi gibi bir çok üstünlüğü vardır (69). Radyasyon içermediği için güvenli bir yöntemdir. Kısıtlılıkları; Kişi bağımlıdır. Ayrıca, yayılan dalgaların kemik korteksini geçememesinden dolayı, kemik ve kıkırdak hasarının görüntülenmesi ancak periferal bölgelerde mümkündür (70). Yoğun hasarlı eklemlerde erozyonun nerede başladığını, osteofitin nerede bittiğini anlamak zor olabilir (66). US ile eklem aralığı daralmasının yorumlanması, sadece periferal bölgedeki kemikler arası mesafe ölçülebileceği ve osteofitin akustik pencereyi azaltabileceğinden dolayı sıkıntılı bir durum olabilir (71). OA’daki değişiklikleri saptamada, yapısal hasarı tanımlamada, derecelendirmede standart bir skorlama sistemi olmadığı için US’nin, OA’nın erken dönem tanısında kısıtlılık oluşturduğu bilinmektedir. 28 Magnetik komponentlerinin Rezonans Görüntüleme multiplanar görüntüsünü (MRG): elde etme MRG, tüm yeteneğine eklem sahiptir. MRG; osteofit, kıkırdak, erozyon/kist, kollateral ligamanlar gibi yapısal özellikler hakkında ve sinovit/tenosinovit gibi inflamatuvar özellikler hakkında bilgi verir. MRG aynı zamanda kemik iliği lezyonlarını gösterebilen tek modalitedir. Grainger ve ark., yüksek çözünürlüklü MRG’nin özellikle el OA’daki santral erozyonları saptamada bilgisayarlı tomografiden daha hassas olduğunu rapor etmişlerdir (72). Bilgisayarlı Tomografi (BT): Kontrast ajanlı BT invaziv bir metod olarak OA’da kartilajın biyokimyasal bileşimini ve biyomekanik özelliklerinde meydana gelen erken değişiklikleri ölçebilmektedir. Hem kontrast ajanlı BT hem de spiral BT erken OA tanısında kullanılabilmektedir. Ancak radyasyon maruziyeti nedeni ile pratikte kullanımı sınırlıdır. Termografi: İnfraruj ile termal görüntüleme, fonksiyonel görüntüleme yöntemlerinden birisidir. Termografide kullanılan görüntüleme cihazları, insan vücudu tarafından yayılan infraruj enerjisini elektriksel impulslara çevirir ve bunlar dijital olarak uzaysal ısı haritaları ile gösterilir (73). El OA’sında termografik yöntemle yapılan bir çalışmada artmış eklem yüzey ısısı, erken OA radyolojik evresi ile ilişkili iken normalden düşük eklem ısısı ileri evre OA radyolojik evresi ile korele bulunmuştur (74). Diğer görüntüleme yöntemleri ise radyonüklid sintigrafi, arteriografidir. Radyonüklid sintigrafi ileri derecede hassas olduğu için her türlü lokal patolojiyi tespit eder, bu da spesifikliğini düşürür. El OA’da radyografik bulgular ortaya çıkmadan el eklemlerinde izotopların birikmesi, radyolojik bulgu ve osteofitlerin oluşacağının habercisidir (75). 29 2.3.7.4. Laboratuvar Bulguları Primer osteoartrit için bilinen bir laboratuvar tanı testi yoktur. Eroziv osteoartritte CRP düzeyleri artmış olsa da bu çok tanımlayıcı bir özellik değildir. Sinovyal sıvı ise non-inflamatuvar karakterdedir. Soluk sarı renkte ve berraktır. Az sayıda lökosit içerir, mononükleer ağırlıklıdır, vizkozite normaldir. Erken dönemde osteoartriti tespit edebilmek, erken tedaviye ve hastalığın progresyonunun önlenmesine katkıda bulunacaktır. Son yıllarda kemik ve kıkırdak döngüsünü gösteren biyokimyasal belirteçler üzerinde durulmaktadır. Bunlardan C terminal tip 1 kollajen telopeptid (CTX-1) seviyeleri hızlı seyirli OA olgularında yüksek bulunmuştur (76). Öte yandan artmış kemik siyaloprotein (BSP) düzeyinin kemik matrix döngüsünü yansıttığı ileri sürülmüştür (77). Kıkırdak yıkım belirteçlerinden ise en fazla tanınanı kıkırdak oligometrik matriks proteinidir (COMP). Artan düzeylerinin OA’nın ilerlediğini gösterdiği düşünülmektedir. Diğer bir kıkırdak yıkım belirteci, tip 2 kollajen yıkım ürünlerinden C1-C2 seviyeleri OA’lı kıkırdakta normal kıkırdak dokuya göre daha yüksek konsantrasyonda bulunmuştur (78). 2.3.7.5. El Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Kaba kavrama: Jamar dinamometre ile ‘kg/force’ cinsinden ölçülür. Hasta oturur pozisyonda iken omuz addüksiyonda, nötral rotasyonda, dirsek 90° fleksiyonda, el bileği 0-30° dorsifleksiyonda ve 0-15° ulnar fleksiyonda iken ölçüm yapılır. Hastadan maksimum derecede kavrama yapması istenir, 3 kez ölçülen değerin aritmetik ortalaması alınır (79,80). 30 Şekil 9. Kaba kavrama İnce kavrama: Pinçmetre ile ‘kg/force’ cinsinden ölçülür. Hasta bir sandalyeye oturtulur, omuz addüksiyon ve nötral rotasyonda durur, dirsek 90° fleksiyona, ön kol nötral pozisyona getirilir. Hastalardan ince kavramanın üç tipi olan parmak ucu tutma, lateral tutma ve uç uca tutma pozisyonlarında maksimal güçte kavrama yapması istenir. 3 kez ölçülen değerin aritmetik ortalaması alınır ve bu değerler kaydedilir (79). Şekil 10. İnce kavrama 31 2.3.7.6. Özel Testler 1) Purdue Pegboard testi: Montaj, paketleme veya makine tamiri gibi meslekleri gerçekleştirmede gerekli becerikliliği değerlendirmek için ilk defa 1948 yılında düzenlenmiştir. Bir masa önünde oturma pozisyonunda parmak ucu becerikliliği ve uzanma yeteneği değerlendirilir. Küçük çivi, pul ve halkalarla yapılır. Sağ el, sol el, her iki el ve montaj evresinden oluşur (80,81). 2) Jebsen Taylor el beceri testi: Kaba kavrama ve manipülatif el becerilerinin değerlendirilmesi için kullanılır. Yazı yazma, kart çevirme, küçük cisimleri toplama, yemek yeme, fişleri yerleştirme, boş ve dolu kutuları hareket ettirme gibi 7 alt birimden oluşur. Her aktivite, dominant ve non-dominant el için saniye cinsinden skorlama yapılarak hesaplanır (82). 3) Minnesota manipülasyon hız testi: Tahta ve bloklardan oluşur. Bu blokları yerleştirme, çevirme, yerinden çıkarma, bir el ile döndürme ve yerleştirme, iki el ile döndürme ve yerleştirme basamaklarını içerir. Tüm bu aktiviteler dominant ve non-dominant el için ayrı ayrı yapılır, süreleri kaydedilir. Kaba koordinasyonu ölçer (80,81). 4) Moberg Pick-up (toplama) testi: Moberg toplama testinde vida, küçük boy madeni para, büyük boy madeni para, ortası delik madeni para, anahtar, çivi, kelebek somun, çengelli iğne, ataç, orta boy altıgen conta, büyük boy conta ve küçük boy kare conta kullanılır. Bu materyaller 30x45 cm tahta üzerine dağıtılarak tek el ile toplanır ve kutuya atılır. Test süresi saniye olarak kaydedilir (83). 5) Kutu ve blok testi: Her kenarı 2,5 cm olan 150 blok vardır. Hastadan ikiye ayrılmış olan kutunun bir tarafından diğer tarafına blokları geçirmesi istenir. Bir dakika içinde geçirilen blok sayısı toplam skoru verir (81). 6) Nine hole peg testi: Kare platform ve saklama kutusundan oluşur. Kare şeklindeki bu alanda 9 delik ve buna uygun 9 silindir mevcuttur. Hastadan 9 silindiri hızlı bir şekilde saklama kutusundan alıp, deliklerin içine, sonra tekrar alıp saklama kutusuna koyması istenir. Bu süre saniye olarak ölçülür. 32 2.3.8. El Osteoartritinin Tedavisi Tedavide amaç; Hasta eğitimi Osteoartriti arttıran faktörleri önlemek Ağrı, tutukluk ve inflamasyonu azaltmak Eklem hareket açıklığını sürdürmek Kas gücünü sürdürmek ve arttırmak Fonksiyonları arttırmak Tablo 4. El Osteoartriti tedavisinde terapötik yaklaşımlar NON-FARMAKOLOJİK Eklem koruyucu önlemler Egzersiz Fizik tedavi ajanları Splint ve ortezler İş uğraşı tedavisi FARMAKOLOJİK ●Lokal →Topikal NSAII →Kapsaisin →İa hyaluronat →İa kortikosteroid enjeksiyonu CERRAHİ İnterpozisyon artroplasti Osteotomi Artrodez ●Sistemik →Basit analjezikler →NSAII →Glukozamin →Kondroitin sülfat →Diaserin EULAR’ın 2009 yılında yayınladığı el osteoartritine yaklaşım konulu makalesinde 11 öneri ortaya konmuştur. Bu öneriler 21 uzmanla, 3 Delphi turu yapılarak ortaya çıkmış ve uzman görüşü şeklinde sunulmuştur. Öneriler önem sırasına göre sıralanmıştır; 1. Hastanın ihtiyaçları göz önünde bulundurularak, farmakolojik ve non-farmakolojik tedavileri kapsayan kişiye özel tedavi, el osteoartritine yönelik en ideal yaklaşımdır. 33 2. El OA tedavisi, risk faktörleri (yaş, cinsiyet,..vs), OA’nın tipi (nodal, eroziv, travmatik), inflamasyon varlığı, yapısal değişikliğin derecesi, ağrı düzeyi, yaşam kalitesinin kısıtlanması ve yarattığı özürlülük, kullandığı diğer ilaçlar ve hastanın istekleri ve beklentileri doğrultusunda kişiye göre düzenlenmelidir. 3. El OA olan tüm hastalara eklemlerini nasıl koruması gerektiği öğretilmelidir, eklem hareket açıklığı ve güçlendirme egzersizlerini içerecek şekilde kişiye özel egzersiz programı hazırlanmalıdır. 4. Özellikle egzersiz öncesi, parafin, sıcak uygulama gibi lokal ısı uygulamaları ve ultrason faydalı tedavilerdir. 5. Başparmak lateral angulasyon ve fleksiyon deformitesi gelişimini önleyecek ve düzeltecek başparmak splint ve ortezlerinin kullanımı önerilir. 6. Sadece birkaç eklemin tutulduğu ve ağrısı şiddetli olmayan hastalarda lokal tedaviler tercih edilmelidir. Topikal nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAII) ve kapsaisin, el OA’da uygun ve güvenilir tedavilerdir. 7. Etkinlik ve güvenirliliği nedeniyle 4 g/gün’e kadar parasetamol ilk tercih edilecek ilaç olmalıdır. Hasta parasetamolden fayda görüyorsa uzun dönemde de parasetamol kullanması önerilmelidir. 8. Parasetamole yanıt alınamayan hastalarda, oral NSAII’lar mümkün olan etkili en düşük dozda kullanılmalıdır ve mümkün olan en kısa sürede de kesilmelidir. Hastanın bu tedaviye yanıtı periyodik olarak takip edilmelidir. Gastrointestinal kanama riski artmış olan hastalarda, selektif olmayan NSAII ve gastroprotektif ajan birlikte reçete edilmeli veya COX-2 inhibitörleri kullanılmalıdır. Kardiyovasküler riski artmış hastalarda ise COX-2 inhibitörleri kontrendike olduğundan dolayı nonselektif NSAII’lar dikkatle kullanılmalıdır. 9. Glukozamin, kondroitin sülfat, diaserin, soya proteini, intraartiküler hyaluronat gibi maddeler düşük toksisite içerirler fakat kesin etkinlikleri gösterilememiştir ve hangi hastalarda reçete edilmeli tam olarak bilinmemektedir. 10. Uzun etki süreli kortikosteroid enjeksiyonu, özellikle trapeziometakarpal eklem olmak üzere, ağrılı OA ataklarında etkilidir. 34 11. İnterpozisyon artroplastisi, osteotomi veya artrodez gibi cerrahi yöntemler, ağrı veya özürlülüğe yol açan ciddi başparmak tutulumlu el OA’da, konservatif tedaviler yanıt vermediğinde düşünülmelidir (84). 2.4. OSTEOARTRİT RİSK ETKENLERİ VE FENOTİPLERİ OA’nın tek bir hastalık olmadığı, farklı klinik fenotiplerden oluşan heterojen bir sendrom olduğu bilinmektedir. Etyolojik ve moleküler biyolojik durumlar temelinde OA’nın bir alt grubu olarak saptanan primer OA, Tip 1 (genetik), Tip 2 (östrojen hormon bağımlı-postmenopozal) ve Tip 3 (yaş ilişkili) olmak üzere üç başlık altında toplanabilir (85). Ayrıca, ekstraartiküler risk faktörleri (obezite, ekleme aşırı yüklenme, MetS, adipositokinler..gibi) de OA sürecine katkı sunar. MetS’in, OA’nın başlangıç ve şiddetine, tek başına obezitenin yaptığından daha fazla etkisi olduğunu öne süren çalışmalar vardır. Ayrıca, karotid intimal kalınlık ve diz OA prevalansı arasında ve karotid plak ile DIF OA prevalansı arasında ilişki saptanmıştır (86). Bu nedenle, MetS son zamanlarda OA’nın 5. komponenti olarak yerini almıştır (87). Ayrıca, düşük ve yüksek KMD’nin her ikisinin de OA hastalık progresyonuna katkısı olduğunu iddia eden yazarlar vardır (88). Şekil 11. Osteoartrit risk etkenleri ve fenotipleri 35 2.5. METABOLİK SENDROM TANIMI Metabolik sendrom günümüzde gittikçe daha fazla önem kazanan ve üstünde en çok araştırmanın yapıldığı konulardan biri olup abdominal (visseral ve retroperitoneal) obezite, bozulmuş glukoz regülasyonu, yüksek trigliserid, düşük HDL kolesterol, yüksek kan basıncı ve insülin rezistansı ile karakterizedir. İlk kez 1988’de Reaven, çeşitli risk faktörlerinin sıklıkla bir arada bulunduğuna dikkat çekmiş ve sendrom X olarak adlandırdığı bu beraberliğin kardiyovasküler hastalıkların gelişme riskini arttırdığını belirtmiştir. Metabolik sendrom; sempatik aktivasyon, endotelyal disfonksiyon, oksidatif stres, sistemik inflamasyon, hiperkoagülabilite ve hiperleptinemi gibi bozukluklara yol açar (89,90,91). Metabolik sendrom hakkında çeşitli tanımlamalar öne sürülmüştür: 1998’de World Health Organization (WHO) tanımlaması (92), 1999’da European Group for Study of Insulin Resistance (EIGR) tanımlaması (93), 2001’de National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATPIII) tanımlaması (94), 2003’te American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) tanımlaması (95), 2005’te International Diabetes Foundation (IDF) tanımlaması (96) yapılmıştır. NCEP-ATP III tanımlamasına göre şu 5 kriterden 3 veya daha fazlasının varlığı metabolik sendrom tanısını koydurur: 1) Santral obezite: Bel çevresi ölçümü ≥102 cm, ≥88 cm (E,K) olmak 2) Hipertrigliseridemi: Trigliserid ≥ 150mg/dl veya hipertrigliseridemi için tedavi almak 3) Düşük HDL-C: HDL-C < 40 mg/dl, < 50 mg/dl (E,K) veya düşük HDL-C için tedavi almak 4) HT: Kan basıncı ≥ 130/85 mmHg veya antihipertansif tedavi almak 5) Açlık plazma glukozu ≥ 110 mg/dl veya yüksek glukoz değerleri nedeniyle tedavi almak (94). 36 ATP III, OGGT’yi gerekli görmemesi ve açlık kan şekerini temel alması nedeniyle daha pratiktir. Bu tanımda eksik görülen nokta, insülin direnci olan hastaları kapsamamasıdır (97). Amerika Birleşik Devletleri’nde, NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) verilerine göre metabolik sendrom prevalansı, genel popülasyonda %22, 20–29 yaş grubunda %7, 60–69 yaş grubunda %44, 70 yaş üzerinde % 42 olarak bildirilmiştir (98). NHANES 1999–2000 verileri, sendromun sıklığının kadınlarda arttığına işaret etmektedir (99). Metabolik sendromdaki proinflamatuvar ve protrombotik durum, kaynağını özellikle intra-abdominal ve visseral yağ dokusunun sekretuvar aktivitesinden alır. Adipositokinlerin sekretuvar özellikleri gittikçe daha iyi tanınmaktadır. 2.6. ADİPOSİTOKİN TANIMI Erişkin bir insanda, yer kaplayan en geniş organ, beyaz adipoz dokudur. Beyaz yağ dokusu, visseral (karın boşluğunda, iç organlar çevresinde yerleşmiş omental) yağ ve deri altı yağı olmak üzere iki kısımda incelenir. Özellikle visseral adipoz doku, metabolik olaylarda önemli bir rol oynar. Bu metabolik olayların bir kısmını, salgıladığı IL-1, IL-6 ve TNF gibi sitokinler ve leptin, adiponektin, rezistin, kemerin, visfatin gibi adipositokinler yoluyla gerçekleştirir. Bu adipositokinler hemostaz, lipid ve glukoz metabolizması, üreme fonksiyonları, kan basıncı regülasyonu, kemik formasyonu, inflamasyon ve anjiyogenezis gibi birçok fonksiyona aracılık etmektedir (100). Yani, abdominal bölgede biriken yağ dokusu, salgıladığı substrat olan serbest yağ asitleri, gliserol ve sitokinlerle MetS’in bileşenlerini oluşturmaktadır (101). Obezitede indüklenen immün sistem hücreleri ki ön planda inflamatuvar tip makrofajlar, beyaz adipoz dokuyu infiltre eder ve bunun sonucunda bazı adipositokinlerin de dahil olduğu inflamatuvar mediatörlerin salgılanmasına yol açar. Obezitede, inflamatuvar bir çevrenin tetiklenmesi, immün aracılı inflamasyonun olduğu bir takım hastalıkları da tetikleyebilir (102). 37 YAĞ DOKUSU Şekil 12. Yağ dokusundan salgılanan ürünler 2.6.1. Rezistin Rezistin, immünite, obezite ve insülin direnci ile ilişkili olan bir adipositokindir. 12,5 kDa ağırlığında sisteinden zengin 114 aminoasitlik bir polipeptiddir. Rezistin mRNA’sı, 20 aminoasitli bir sinyal dizisi içerir. Sekrete edilen 94 aminoasitlik kısımda 11 sistein kalıntısı bulunmaktadır. Rezistin disülfit dimerleri şeklinde sekrete edilmektedir ve her dimerizasyon için tek bir sistein içermektedir (103). Rezistin, resistin like molecules (RELM) denilen bir protein ailesine aittir. Bu gruba ait 3 farklı protein RELM-α, RELM-β ve rezistindir. Bu ailenin karakteristik özelliği C-terminal ucunda sisteinden zengin bir segment olmasıdır. RELM-α’nın allerjik olaylara, RELM-β’nın ise özellikle intestinale spesifik olduğu gösterilmiştir (104). 38 Farelerde rezistin, yağ dokusu miktarı ve adiposit farklılaşmasına bağlı primer olarak beyaz yağ dokusundan eksprese edilir (105). İnsanda rezistinin başlıca kaynağının adipoz dokuyu infiltre eden makrofajlar olduğu düşünülmektedir (106). Akciğer, plasenta ve pankreasın β hücrelerinden de daha düşük seviyelerde eksprese edilmektedir (107,108). Ekspresyonunu inflamatuvar süreçler, glikokortikoidler ve lipopolisakkaritler arttırırken; TNF-α, β, adrenerjik uyarı ve PPAR-γ ise azaltmaktadır (104). Rezistin, antidiyabetik bir ilaç olan thiazolidinedionların (TZD) mekanizması araştırılırken bulunmuştur. TZD’lar antidiyabetik etkilerini PPAR-γ üzerinden gösterirler. TZD’ların, 3T3-L1 yağ hücrelerinden rezistin ve rezistin mRNA ekspresyonunda in vivo ve in vitro koşullarda azalmaya neden oldukları görülmüştür (109). Ayrıca TZD tedavisinin, insülin direncine neden olan adiposit genlerini down regülasyona uğrattığı gösterilmiştir (110). 3T3-L1 yağ hücresi, insülin ile stimüle edildiğinde, glukoz alımı (transportu) belirlenebilen ve ölçülebilen model hücre olarak kullanılmıştır (111). Bu hücreler ile otokrin ve parakrin mekanizmaları açıklayan kültür çalışmaları, rezistinin keşfine yol açmıştır. 3T3-L1 hücreleri, adipogenez sırasında rezistin mRNA’yı indükleyerek rezistin sentezi yapar (109,111). Obez farelerde anti-rezistin antikorlarla rezistin nötralize edildiğinde glukoz toleransının ve insülin duyarlılığının arttığı, normal farelerde ise intraperitoneal rezistin enjeksiyonunun glukoz intoleransını uyardığı ve hiperinsülinemiye neden olduğu görülmüştür (104). İnsülin direnci olan hayvan modellerinde rezistin ekspresyonunun arttığı (112) gösterilirken, insanlar üzerinde yapılan çalısmalarda insülin direnciyle ilişkisi bulunamamıştır. Rezistin in vivo koşullarda glukoz toleransını bozmaktadır. Hipergliseminin de rezistin ekspresyonunu uyarıcı etkisi olduğu ve insülinin 3T3-L1 adipositlerde rezistin gen ekspresyonunu baskıladığı görülmüştür (113). Rezistinin, insülinin yağ dokusuna glukoz alımını uyarıcı etkisini nötralize ettiği bilinmektedir (110). IGF’nin adipogenezisi uyardığı ve rezistin gen ekspresyonunu azalttığı bilinmektedir (114). Rezistin, monositleri uyararak inflamatuvar sitokinlerin salınımına neden olur. Ayrıca, endotelyal hücrelerin proliferasyonunu ve vasküler endotelyal büyüme 39 faktör reseptörü 1 ve 2’nin ekspresyonunu arttırır (115). Endotelyal disfonksiyon ve protrombotik duruma sebep olduğu için kişide kardiyovasküler riskleri arttırır (116). 2.7. EL OSTEOARTRİTİ METABOLİK SENDROM İLİŞKİSİ Obezite ve obeziteye eşlik eden metabolik faktörlerin, osteoartritik sürece katkısı sırasıyla şöyledir; Obezite, Artmış diyet yağ içeriği, hem obeziteye hem de tip 2 DM ilişkili metabolik disfonksiyona yol açar. Yağ alımı, özellikle obezite ilişkili OA’ya yol açar. Poliansatüre yağ asitleri (PUFAs) arasında 3 çift bağ ve 6 çift bağ içerenler, insan sağlığı için önemlidir ancak inflamatuvar cevap üzerinde birbirlerine ters etkilidir. 6’lı PUFAs’lar genelde inflamatuvar cevabı arttırırken, 3’lü PUFAs’lar antiinflamatuvar rol oynarlar. Serbest yağ asitlerinin yüksek seviyeleri, osteoartritte eklem dokularında saptanmış ve şiddetli doku lezyonlarıyla ilişkili bulunmuştur (117). Hayvan deneylerinde, yüksek yağ içerikli diyetin, OA progresyonunu arttırdığı, 3’lü PUFAs’ların hastalık şiddetini limitlediği, 6’lı PUFAs’ların zararlı etkilerinin olmadığı gösterilmiştir (118,119). PPAR-gamma, adipogenezde ve insülin duyarlılığının arttırılmasında rol oynayan bir transkripsiyon faktörüdür. Osteoartritik eklem dokularında PPARgamma ekspresyonunun azaldığı bildirilmiştir (120). PPAR, obezite ve diğer komorbiditeler ile OA ilişkini ortaya koyan mekanizmalardan birisidir (121). Yağ dokusundaki nükleotid polimorfizmi ve obezite ilişkili gen (FTO), artmış yağ kitlesi ve obezite riskiyle ilişkili bulunmuştur (122). Kalça ve diz osteoartritinin, FTO gen polimorfizmiyle ilişkili olduğu bir genom çalışmasında gösterilmiştir (123). Ayrıca, obezite, metabolik durumlar ve OA, IL-6 veya leptin polimorfizmiyle de ilişkilidir (124). Lipitler, osteoartrit gelişiminde rol oynamaktadır. Önceki kanıtlar, osteoartritik kadınlarda, lipit anormalliklerinin kemik iliği lezyon insidansında artışa yol açtığını göstermiştir. Yapılan bir çalışmada, osteoartritik kartilajda normal kartilaja kıyasla kolesterol salınımını düzenleyen genlerin ekspresyonunun azaldığı gösterilmiştir. 40 Düşük HDL düzeyleri, artmış oksidatif strese neden olup kondrosit yaşayabilirliğini olumsuz etkilemektedir. Ayrıca, histolojik değişimlerin başlamadığı erken osteoartrit döneminde artmış lipidler, kondrositlerde depolanarak osteoartrit gelişim sürecini tetiklemektedir (125). Hipertansiyon, subkondral bölgedeki küçük subkondral damarlarda vazokonstrüksiyon yaratarak ve mikroemboliler oluşturarak o bölgelerde kan akımında azalmaya neden olur. Sonuçta subkondral iskemi gelişir. Subkondral iskemiyi önlemek için anjiyogenez devreye girer. Osteoartrit sırasında kalsifiye kartilajda görülen anormal vasküler damarlar, infalamatuvar mediatör geçirgenliğini arttırır (126). Ayrıca, subkondral iskemi, artiküler kartilaj-kemik arasındaki gazbesin değişimini engelleyerek, kartilajdaki yıkıcı değişiklikleri başlatır (125). Hiperglisemi, düşük dereceli sistemik inflamasyona neden olur ve inflamasyon sonucu reaktif oksijen radikalleri (ROS) oluşur. Oksidatif stres ile obezite ilişkili metabolik sendrom mekanizmaları arasındaki ilişkinin hiperglisemi üzerinden olduğu düşünülmektedir. ROS, düşük düzeylerde, matriks sentezini ve spesifik koruyucu yolakları aktive ederek inflamasyonu baskılar ve kontrol altına alır. Yani, düşük düzeylerde kartilaj koruyucu etkiye sahiptir. ROS üretimindeki dengesizlik ve ROS’un yüksek düzeyleri, dejeneratif süreçleri başlatır (127). Hiperglisemide ortaya çıkan glikolizasyon son ürünlerinin birikimi (AGEs), dokuların mekanik özelliklerini değiştirerek zararlı bir rol oynar. Örneğin, kollajen ağının içinde birikmeleri kemik ve kıkırdağın daha sert ve kırılgan olmasına neden olur (128). AGEs, diabetiklerde retinada, böbrekte, ciltte, damarlarda ve eklem dokularında birikme eğilimindedir. AGEs’lerin reseptörlerine bağlanması (RAGE), proinflamatuvar sitokin, proteolitik enzim ve ROS üretimine yol açar. Ayrıca, insülinin kıkırdak büyümesini ve proteoglikan biyosentezini stimüle ettiği gösterilmiştir. Tip 2 diyabette insülin rezistansının, eklem kıkırdağının anabolik süreçlerini olumsuz etkileyeceği düşünülebilir (129). Bununla birlikte, insülin rezistansının kas metabolizmasını da olumsuz etkileyerek periartiküler kaslarda yol açtığı güçsüzlüğün, OA gelişimine katkıda bulunduğu öne sürülebilir (130). Bütün bunlar göz önünde bulundurulduğunda el osteoartritinin, metabolik sendromun 5. komponenti olabileceği ileri sürülmektedir (131). 41 2.8. EL OSTEOARTRİTİ ADİPOSİTOKİN İLİŞKİSİ Artmış lokal leptin konsantrasyonları osteoblast formasyonunu ve diferansiasyonunu etkilerken, yüksek sistemik leptin düzeyleri kemik formasyonunu indirekt yolla suprese eder. Ancak, leptinin el osteoartriti ile ilişkisinin olmadığı yapılan çalışmalarda saptanmıştır (132). Laurberg T.B ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, osteoartritli 35 hastada plazma adiponektin seviyeleri, sağlıklı kontrollerle kıyaslandığında anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (133). Filkova M ve ark.’nın yaptığı başka bir çalışmada, eroziv el osteoartritli kadınlarda plazma adiponektin seviyeleri non-eroziv el osteoartritli kadınlara kıyasla daha yüksek bulunmuştur. Bu çalışma, el osteoartrit gelişiminde adiponektinin destrüktif etkisini ve özellikle uzun dönem hastalık progresyonuna etkisini ortaya koymaktadır (134). Choe Y ve ark.’nın 2011’de yayınladıkları ve 156 el osteoartritli kadın hastanın dahil edildiği bir çalışmada el osteoartritinde serum rezistin seviyelerinin, ağrı yoğunluğuyla ve subkondral erozyonla ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. Bu da rezistinin, el osteoartritindeki radyografik bulguların patogenezinde rol oynayan adipositokin olabileceği ihtimalini düşündürmektedir. Rezistinin, radyografideki eklem aralığı darlığı, ankiloz ve kortikal destrüksiyonla ilişkisinin olmadığı sadece subkondral erozyonla ilişkisinin olduğu sonucuna varılmıştır (135). 42 3. HASTALAR VE YÖNTEM 3.1. HASTALARIN SEÇİMİ İbni Sina Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı’nca metabolik sendrom tanısı almış, el ağrısı olan ve kas-iskelet sistem muayenesi sonrası ACR tanı kriterlerine göre el osteoartriti tanısı alan kadın hastalar, metabolik sendromu olmayıp İbni Sina Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı’na el ağrısı yakınmasıyla başvurup ACR tanı kriterlerine göre el osteoartrit tanısı alan kadın hastalar ve sağlıklı gönüllüler, 50-65 yaş arası olmak şartıyla çalışmaya dahil edildi. 3.1.1. Araştırmaya Dahil Edilme Kriterleri 1. ACR kriterlerine göre el osteoartriti tanısı almış olmak 2. El osteoartritine bağlı ağrı, hassasiyet ve fonksiyon kaybı gibi semptomları olmak 3. Kadın cinsiyet 4. 50-65 yaş arasında olmak 5. NCEP- ATP III metabolik sendrom tanı kriterlerine göre 5 kriterden 3 veya daha fazlasının varlığı; a. Tip 2 DM veya bozulmuş açlık glukozu b. HDL< 50 mgr/dl c. TG >150 mgr/dl d. Sistolik KB>135, Diastolik KB>85 veya HT medikasyonu alma e. Bel çevre oranı > 88 cm 6. Çalışmaya katılmayı kabul etmiş ve bilgilendirilmiş onay formunu imzalamış olmak 43 3.1.2. Araştırmadan Dışlanma Kriterleri 1. Testleri anlamada güçlük yaratacak mental bozukluk ya da el becerilerini etkileyecek nörolojik kusuru olmak 2. Diffüz ağrı sendromu tanısı almış olmak (fibromyalji, myalji, kronik ağrı sendromu gibi) 3. Radyal, ulnar ve median sinir sıkışmaları 4. Servikal radikülopati 5. Ele yönelik operasyon geçirmiş olmak (platin,vida..vb varlığı) 6. Etkilenmiş ekstremitede deformiteyle sonuçlanmış olan radius veya ulna kırığı öyküsü 7. El eklemlerini etkileyebilecek inflamatuvar romatizmal hastalık 8. Eşlik eden başka el-el bilek hasarı 9. Son 3 ay içinde el eklemlerine kortikosteroid enjeksiyonu yapılmış olma 10. Son 3 ay içinde el eklemlerine herhangi bir fizik tedavi modalitesi uygulanmış olma 11. Malignite varlığı 12. Karaciğer ve böbrek yetmezliği varlığı 13. Aktif inflamatuvar veya enfeksiyöz sistemik hastalık varlığı 14. Ağrıya yönelik opioid kullanma 3.2. DEMOGRAFİK VE KLİNİK DEĞERLENDİRME Çalışmaya alınan tüm katılımcıların yaş, cinsiyet, hastalık süresi, meslek, eğitim, menopoz durumları, vücut kitle indeksleri, eşlik eden hastalıkları, sigara kullanımı, el osteoartriti ve metabolik sendrom varlığı kaydedildi. Tüm katılımcıların el eklemlerinde ağrı varlığı, şikayeti olan el, diğer eklemlerdeki ağrı varlığı, kullandığı ilaçlar, ele yönelik travma/operasyon, 1.derece akrabalarında el OA varlığı ve eklem laksisitesi sorgulandı ve kaydedildi. 44 Yapılan fizik muayenelerinde hassas eklemlerin varlığı ve hangileri olduğu, MKF eklem şişliği, Heberden Bouchard nodül varlığı ve sayısı, varsa eklemlerdeki kızarıklık, dizilim bozuklukları kaydedildi. 3.3. HASTALIK ŞİDDETİ DEĞERLENDİRME Hastaların ve sağlıklıların el eklemlerindeki ağrı varlığı ve şiddeti Likert skalasına (136) göre belirlendi. Likert Skalası; 5 puan üzerinden değerlendirilir. 0: ağrı yok; 4: çok şiddetli ağrı var demektir. Genel olarak el ağrınızın şiddetini nasıl tanımlarsınız? a. Hiç (0) b. Hafif ağrı (1) c. Orta derecede ağrı (2) d. Şiddetli ağrı (3) e. Çok şiddetli ağrı (4) 3.4. RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME Her hastadan, mukayeseli postero-anterior (PA) el grafisi istendi. Grafiler hastane PACS sistemi ile kayıt altına alındı. El grafileri, 3 birimlik büyütme ile Uluslararası Osteoartrit Araştırma Cemiyeti (OARSI) (1) atlasına göre kör bir araştırmacı tarafından değerlendirildi. Sağlıklı gönüllülerden el grafisi istenmedi. Uluslararası Osteoartrit Araştırma Cemiyeti (OARSI) atlasına göre; Osteofit varlığı; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde (0-3) şeklinde; 1. IF ve NTJ eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirildi. Eklem aralığında daralma; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde (0-3) şeklinde; 1. IF ve NTJ eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirildi. 45 Dizilim bozukluğu; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirildi. Erozyon; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde ve DIF eklemde psödogenişleme var/yok (0-1) şeklinde değerlendirildi. Subkondral skleroz; DIF, PIF ve 1.KMK eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirildi. Subkondral kist; PIF ve 1.KMK eklemlerde var/yok (0-1) şeklinde değerlendirildi. Toplam skor 0-196 arasında puanlandı. 3.5. FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME Jamar el dinamometresi kullanılarak tüm hastaların ve sağlıklıların el kaba kavrama gücü; Jamar pinçmetre kullanılarak lateral parmak kavrama (sıkıştırma) gücü 3 kez ölçüldü, ölçülen 3 değerin aritmetik ortalaması alındı ve kg/force cinsinden kaydedildi. 3.5.1. Kavrama Gücü Değerlendirimi Hastalar ve sağlıklılar oturur pozisyonda, omuz addüksiyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda, el bileği 0-30 derece dorsifleksiyon ve 0-15 derece ulnar deviasyonda iken her iki el için ölçüm yapıldı. Hastalardan ve sağlıklılardan 3 kez maksimum güçte kavrama yapması istendi, bu sonuçların aritmetik ortalaması alındı ve kg/force cinsinden kaydedildi (79). 3.5.2. Sıkıştırma Gücü Değerlendirimi (Lateral parmak kavrama gücü değerlendirimi) Hastalar ve sağlıklılar oturur pozisyonda omuz addüksiyonda ve nötral pozisyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda iken pinçmetrenin üst kısmını başparmağı ile alt kısmını ise işaret parmağının radyal kenarı ile tutarak hastalardan ve sağlıklılardan maksimum kavrama yapması istendi. Her iki el için 3 kez ölçüm 46 yapıldıktan sonra ölçümlerin aritmetik ortalaması hesaplandı ve kg/force cinsinden kaydedildi (79). 3.6. EL FONKSİYONEL DİZABİLİTE DEĞERLENDİRİMİ El ile ilgili fonksiyonel yetersizlik Duruöz el skoruna (DES) göre yapıldı. 3.6.1. Duruöz El Skoru Duruöz el skoru, (Cochin Hand Functional Disability Scale) elin fonksiyonel durumunu değerlendirmek için 1996 yılında geliştirilmiş öncelikle Romatoid Artritli hastalarda kullanılmış bir ölçektir (137). Daha sonraları el osteoartritli hastalar için de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (138). Mutfak, giyim, temizlik, iş yeri ve diğer başlıklar altında 18 sorudan oluşmaktadır. Her bir soru 0 ve 5 puan arasında değerlendirilmektedir.‘0’ hiç zorluk çekmeden yapıyorum, ‘5’ imkansız yapamıyorum anlamına gelmektedir. Toplam skor ise 0-90 arasında değişmektedir. Yüksek skorlar fonksiyonel yetersizliği göstermektedir. DES’in faktör analizinde 4 boyutlu olduğu saptanmıştır. Bunlar kavrama gücü gerektiren aktiviteler, el becerisi gerektiren aktiviteler, parmak kavrama gücü gerektiren aktiviteler ve parmak becerisi gerektiren aktivitelerdir. 3.7. REZİSTİN ÖLÇÜM YÖNTEMİ Hastalardan ve sağlıklılardan bir defaya mahsus olmak üzere EDTA tüpüne kan alındı. Bütün numuneler, human rezistin ELISA kiti (boster biological technology co ltd, USA) ile incelenerek, ölçülen rezistin değerleri kaydedildi. Alınan numuneler, santrifüje edilerek -80 derecede inceleme zamanına kadar saklandı. İnceleme zamanı, tüm numuneler ve standartlar, rezistine özgü monoklonal antikor ile kaplı 96 tane oyuk plaka içine yerleştirildi; oda sıcaklığında 2,5 saat inkübasyona bırakıldı. Oyuklara, biyotinlenmiş poliklonal antikor saptayıcısı eklendi ve 1 saat bekletildi. Ardından streptavidin solüsyonu ilave edilerek 45 dk oda sıcaklığında bekletildi. Her oyuğa, TMB (tetrametilbenzidin) eklendi ve 30 dk 47 inkübe edildi. TMB, mavi bir renk ortaya çıkardı. Mavi renk, asidik solüsyon (sonlandırıcı solüsyon) ilave edildikten sonra sarı renge dönüştü. Abzorbans, 450 nm’de ölçüldü. 3.8. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Verilerin analizi SPSS for Windows 15 paket programında yapıldı. Yaş, VKI vb. sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk testi ile değerlendirildi. Yaş, sağ jamar gibi normal dağılan değişkenler ortalama±standart sapma (Ort±S) ile; yakınma süresi, sağ pinch gibi normal dağılmayan değişkenler ortanca ile ifade edildi. Tüm sürekli değişkenler için minimum-maksimum (Min.Maks.) değerleri verildi. Çalışma durumu, menapoz durumu gibi kategorik değişkenler sayı (%) şeklinde gösterildi. Gruplarda yaş, serum rezistin düzeyi vb. değişkenleri karşılaştırmak üzere, değişkenin dağılımına bağlı olarak ANOVA veya Kruskal Wallis Testi kullanıldı. Post-hoc için sırasıyla Bonferroni düzeltmesi veya Bonferroni düzeltmeli MannWhitney U testi kullanıldı. Kontrol grubunun ölçümlerinin olmadığı değişkenler için iki hasta grubu bağımsız örneklem t testi veya Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Sürekli değişkenler arasındaki ilişki araştırılırken dağılım normal olmadığından Spearman Korelasyon katsayısı hesaplandı. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 48 4. BULGULAR Tablo 5. MetS (-), EL OA (-); MetS (+), EL OA(+) ve MetS (-), EL OA (+) grubundaki kişilerin yaş, yakınma süresi ve VKI açısından karşılaştırılması Değişkenler Yaş (yıl) Yakınma Süresi (yıl) VKI (kg/m²) MetS (-), EL OA (-) (n=29) MetS (+), EL OA(+) (n=29) MetS (-), EL OA (+) (n=29) Ort ± S Ortanca (Min.-Maks.) Ort ± S Ortanca (Min.-Maks.) Ort ± S Ortanca (Min.-Maks.) 58,21±4,49 (51-65) 58,90±4,31 (51-65) 3 (0,58-18,00) 31,50±4,56* (22,0-41,5) 58,07±4,50 (50-65) 3 (1,00-10,00) 25,40±2,92 (19,3-31,4) ----24,29±1,84 (20,3-28,4) p 0,749 0,284 <0,001 MetS (-): Metabolik sendromu olmayan grup, MetS (+): Metabolik sendromu olan grup, El OA (+): El osteoartriti olan grup, El OA (-): El osteoartriti olmayan grup, * MetS (+), El OA(+) grubunda VKİ değerleri diğer gruplara göre anlamlı düzeyde daha yüksektir MetS (-), EL OA (-) olan 29 sağlıklının yaşları 51 ile 65 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 58,21±4,49’du. MetS (+), EL OA (+) olan 29 hastanın yaşları 51 ile 65 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 58,90±4,31 olarak saptandı. MetS (-), EL OA (+) olan 29 hastanın yaşları 50 ile 65 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 58,07±4,50 olarak saptandı. Üç grubun yaş ortalamaları kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. MetS (+), EL OA (+) olan grubun yakınma süresi 0,58 ile 18 yıl arasında değişmekte olup ortanca değeri 3 yıl olarak hesaplandı. MetS (-), EL OA (+) olan grubun yakınma süresi 1 ile 10 yıl arasında olup ortanca değeri 3 yıl olarak saptandı. Sağlıklı grubun el ile ilgili yakınması yoktu. Yakınma süreleri açısından karşılaştırıldığında MetS (+), EL OA (+) olan ve MetS (-), EL OA (+) olan gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. MetS (-), EL OA (-) olan sağlıklıların VKI’sı 20,3 ile 28,4 arasında değişmekteydi ve ortalaması 24,29±1,84 kg/m² olarak saptandı. MetS (+), EL OA (+) olan hastaların VKI’sı 22 ile 41,5 arasında değişmekteydi, ortalaması 31,50±4,56 kg/m² olarak hesaplandı. MetS (-), EL OA (+) olan hastaların VKI’sı 19,3 ile 31,4 49 arasında değişmekteydi ve ortalaması 25,40±2,92 kg/m² olarak saptandı. MetS (+), EL OA (+) olan grupta VKI’lar daha yüksek saptandı. Üç grubun VKI açısından ilişkisi değerlendirildiğinde aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu, bu farkı MetS (+), EL OA (+) olan grubun oluşturduğu görüldü (p<0.05). Tablo 6. MetS (-), EL OA (-); MetS (+), EL OA(+) ve MetS (-), EL OA (+) grubundaki kişilerin demografik ve klinik özellikleri MetS (-), EL OA (-) MetS (+), EL OA (+) MetS (-), EL OA (+) DEĞİŞKENLER n % n % n % Meslek Ev hanımı Çalışan 8 21 27,6 72,4 24 5 82,8 17,2 18 11 62,1 37,9 Eğitim durumu Okur-yazar değil Okur-yazar 2 27 6,9 93,1 8 21 27,6 72,4 1 28 3,4 96,6 Menopoz Hayır Evet 3 26 10,3 89,7 2 27 6,9 93,1 1 28 3,4 96,6 Sigara Hayır Evet 21 8 72,4 27,6 26 3 89,7 10,3 23 6 79,3 20,7 Dominant el Sağ Sol 28 1 96,6 3,4 28 1 96,6 3,4 29 0 100,0 0,0 17 9 3 58,6 31,1 10,3 18 3 8 62,1 10,3 27,6 Şikayeti olan el Sağ Sol Bilateral --- --- Ele travma Hayır Evet 28 1 96,6 3,4 28 1 96,6 3,4 28 1 96,6 3,4 Ele operasyon Hayır Evet 29 0 100,0 0,0 29 0 100,0 0,0 29 0 100,0 0,0 Eklem laksisitesi Hayır Evet 26 3 89,7 10,3 29 0 100,0 0,0 28 1 96,6 3,4 Aile öyküsü Hayır Evet 22 7 75,9 24,1 22 7 75,9 24,1 18 11 62,1 37,9 50 MetS (-), EL OA (-) grubundaki 29 sağlıklının 8 (%27,6)’i ev hanımı, 21 (%72.4)’i çalışandı. MetS (+), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 24 (%82,8)’ü ev hanımı, 5 (%17,2)’i çalışandı. MetS (-), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 18 (%62,1)’i ev hanımı, 11 (37,9)’i çalışandı. El osteoartriti olan iki gruptaki hastaların çoğunluğu ev hanımıydı ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı. MetS (-), EL OA (-) grubundaki 29 sağlıklının 2 (%6,9)’si okur-yazar değildi, 27 (%93,1)’si okur-yazardı. MetS (+), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 8 (%27,6)’i okur-yazar değildi, 21 (%72.4)’i okur-yazardı. MetS (-), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 1 (%3,4)’i okur-yazar değildi, 28 (%96,6)’i okur-yazardı. MetS (-), EL OA (-) grubundaki 29 sağlıklının 26 (%89,7)’sı menopoza girmişken, 3 (%10,3)’ü henüz menopoza girmemişti. MetS (+), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 27 (%93,1)’si menopoza girmişken, 2 (%6,9)’si henüz menopoza girmemişti. MetS (-), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 28 (%96,6)’i menopoza girmişken, 1 (%3,4)’i henüz menopoza girmemişti. Her üç grup da postemenopozal kadınlardan oluşmaktaydı, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. MetS (-), EL OA (-) grubundaki 29 sağlıklının 8 (%27,6)’i sigara içicisiyken, 21 (%72,4)’i sigara içmiyordu. MetS (+), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 3 (%10,3)’ü sigara içicisiyken, 26 (%89,7)’sı sigara içmiyordu. MetS (-), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 6 (%20,7)’sı sigara içicisiyken, 23 (%79,3)’ü sigara içmiyordu. Her üç gruptaki kadınların çoğunluğu sigara içicisi değildi, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. MetS (-), EL OA (-) grubundaki 29 sağlıklının 28 (%96,6)’i sağ el dominant iken 1 (%3,4)’i sol el dominanttı. MetS (+), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 28 (%96,6)’i sağ el dominant iken 1 (%3,4)’i sol el dominanttı. MetS (-), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın tamamı (%100) sağ el dominanttı. Her üç grubun da sağ el dominant olduğu tespit edildi, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. MetS (+), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 17 (%58,6)’sinde sağ elde, 9 (%31,1)’unda sol elde, 3 (%10,3)’ünde her iki elde ağrı ve tutukluk şikayeti vardı. MetS (-), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 18 (%62,1)’inde sağ elde, 51 3 (%10,3)’ünde sol elde, 8 (%27,6)’inde her iki elde ağrı ve tutukluk şikayeti vardı. El osteoartriti varlığında şikayetlerin daha çok dominant elde olduğu tespit edildi, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi. Her bir gruptaki 29 kişinin 28 (%96,6)’inde ele travma öyküsü yokken, 1 (%3,4)’inde ele travma öyküsü vardı, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Gruplarda geçirilmiş el cerrahisi öyküsü olan kimse yoktu. MetS (-), EL OA (-) grubundaki 29 sağlıklının 3(%10,3)’ünde eklem laksisitesi varken, 26 (%89,7)’sında yoktu. MetS (+), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın hiçbirinde eklem laksisitesi yoktu (%0). MetS (-), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 1 (%3,4)’inde eklem laksisitesi varken, 28 (%96,6)’inde yoktu. Her üç grup ayrı ayrı değerlendirildiğinde, çoğunluğunda eklem laksisitesine rastlanmadı, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. MetS (-), EL OA (-) grubundaki 29 sağlıklının 7 (%24,7)’sinde el osteoartriti aile hikayesi varken, 22 (%75,9)’sinde aile hikayesi yoktu. MetS (+), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 7 (%24,7)’sinde el osteoartriti aile hikayesi varken, 22 (%75,9)’sinde aile hikayesi yoktu. MetS (-), EL OA (+) grubundaki 29 hastanın 11 (%37,9)’inde el osteoartriti aile hikayesi varken, 18 (%62,1)’inde aile hikayesi yoktu. Her üç gruptaki kadınların çoğunda el OA’sı açısından aile hikayesi yoktu, istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. 52 Tablo 7. Değerlendirme ölçekleri ile çalışma grupları arasındaki ilişki MetS (-), EL OA (-) MetS (+), EL OA (+) MetS (-), EL OA (+) Değerlendirme Ölçekleri Serum rezistin düzeyi (ng/dl) Ort ± S Ortanca (Min.-Maks.) 2,98 Ort ± S Ortanca (Min.-Maks.) 2,75 Ort ± S Ortanca (Min.-Maks.) 2,87 (1,69-5,95) (1,67-9,66) (1,82-13,08) 0,00* 2,00 1,00 (0-0) (1-4) (1-3) 0,00* 6,00 4,00 (0-4) (0-37) (0-50) 6,00 6,00 6,00 (4,50-9,50) (3-9) (1-10) 6,00 5,50 6,00 (3,50-10) (2,50-10) (1-8) 18,28±6,01 17,29±5,62 19,30±8,25 (6-32) (8-32) (4-40) 17,45±6,28 16,03±6,06 18,34±7,65 (8-34) (5-27) (2-36) Likert Duruöz Sağ pinch (kg/force) Sol pinch (kg/force) Sağ jamar (kg/force) Sol jamar (kg/force) p 0,790 <0,001 <0,001 0,370 0,950 0,524 0,420 *Yapılan post hoc test sonucuna göre MetS (-), El OA(-) grubunda ölçümler istatistiksel olarak daha düşüktür MetS (-), EL OA (-) olan 29 sağlıklının serum rezistin düzeyi 1,69 ile 5,95 ng/dl arasında değişmekte olup ortanca değeri 2,98 ng/dl olarak saptandı. MetS (+), EL OA (+) olan 29 hastanın serum rezistin düzeyi 1,67 ile 9,66 ng/dl arasında değişmekte olup ortanca değeri 2,75 ng/dl olarak hesaplandı. MetS (-), EL OA (+) olan 29 hastanın serum rezistin düzeyi 1,82 ile 13,08 ng/dl arasında değişmekte olup ortanca değeri 2,87 ng/dl olarak bulundu. Her üç grup arasında serum rezistin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. MetS (-), EL OA (-) olan 29 sağlıklının Likert skoru 0 puan’dı. MetS (+), EL OA (+) olan 29 hastanın Likert skoru 1 ile 4 puan arasında değişmekte olup ortanca değeri 2,00 puan olarak saptandı. MetS (-), EL OA (+) olan 29 hastanın Likert skoru 1 ile 3 puan arasında değişmekte olup ortanca değeri 1,00 puan olarak hesaplandı. Araştırmaya dahil edilen üç grup Likert skoru açısından değerlendirildiğinde 53 aralarında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmış olup bu fark MetS (-), EL OA (-) grubundan kaynaklanmaktaydı. MetS (-), EL OA (-) olan 29 sağlıklının Duruöz el skoru 0 ile 4 puan arasında değişmekte olup ortanca değeri 0 puan olarak saptandı. MetS (+), EL OA (+) olan 29 hastanın Duruöz el skoru 0 ile 37 puan arasında değişmekte olup ortanca değeri 6,00 puandı. MetS (-), EL OA (+) olan 29 hastanın Duruöz el skoru 0 ile 50 puan arasında değişmekte olup ortanca değeri 4,00 puan olarak hesaplandı. Araştırmaya dahil edilen üç grup, Duruöz el skoru açısından değerlendirildiğinde aralarında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmış olup bu fark MetS (-), EL OA (-) grubu lehineydi. MetS (-), EL OA (-) olan 29 sağlıklının sağ el pinch değeri 4,50 ile 9,50 kg/force arasında değişirken ortanca değeri 6,00 kg/force olarak saptandı. Aynı grubun sol el pinch değeri 3,5 ile 10 kg/force arasında değişirken ortanca değeri 6,00 kg/force olarak hesaplandı. MetS (+), EL OA (+) olan 29 hastanın sağ el pinch değeri 3 ile 9 kg/force arasında değişirken ortanca değeri 6,00 kg/force olarak saptandı. Aynı grubun sol el pinch değeri 2,50 ile 10 kg/force arasında değişirken ortanca değeri 5,50 kg/force olarak hesaplandı. MetS (-), EL OA (+) olan 29 hastanın sağ el pinch değeri 1 ile 10 kg/force arasında değişirken ortanca değeri 6,00 kg/force olarak saptandı. Aynı grubun sol el pinch değeri 1 ile 8 kg/force arasında değişirken ortanca değeri 6,00 kg/force olarak hesaplandı. Her üç grup arasında sağ el pinch ve sol el pinch değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. MetS (-), EL OA (-) olan 29 sağlıklının sağ el jamar değeri 6 ile 32 kg/force arasında değişirken ortalama 18,28±6,01 kg/force olarak saptandı. Aynı grubun sol el jamar değeri 8 ile 34 kg/force arasında değişirken ortalama 17,45±6,28 kg/force olarak hesaplandı. MetS (+), EL OA (+) olan 29 hastanın sağ el jamar değeri 8 ile 32 kg/force arasında değişirken ortalama 17,29±5,62 kg/force olarak tespit edildi. Aynı grubun sol el jamar değeri 5 ile 27 kg/force arasında değişirken ortalama 16,03±6,06 kg/force olarak saptandı. MetS (-), EL OA (+) olan 29 hastanın sağ el pinch değeri 4 ile 40 kg/force arasında değişirken ortalama 19,3±8,25 kg/force olarak hesaplandı. Aynı grubun sol el jamar değeri 2 ile 36 kg/force arasında değişirken ortalama 18,34±7,65 kg/force olarak bulundu. Her üç grup arasında sağ el jamar ve sol el jamar değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 54 Tablo 8. Total OARSI skorları ile çalışma grupları arasındaki ilişki MetS (+) ELOA (+) MetS (-) ELOA (+) Ortalama ± SS Ortalama ± SS (Min.-Maks.) (Min.-Maks.) 21,45 ± 6,97 28,03 ± 9,47 (11-36) (13-50) 20,69 ± 6,39 29,28 ± 8,22 (6-35) (13-44) Total OARSI Skorları Sağ Total OARSI Sol Total OARSI p 0,004 <0,001 OARSI: Uluslararası Osteoartrit Araştırma Cemiyeti Atlası; MetS (+), EL OA (+) olan gruptaki 29 hastanın sağ total OARSI skorunun ortalama ve standart sapmasının 21,45 ± 6,97 olduğu görüldü. Bu gruptaki en yüksek sağ total OARSI skoru 36, en düşük skor 11 olarak saptandı. Aynı gruptaki hastaların sol total OARSI skorunun ortalama ve standart sapması 20,69 ± 6,39 saptanmakla birlikte skorun en düşük 6, en yüksek 35 olduğu tespit edildi. MetS (-), EL OA (+) olan gruptaki 29 hastanın sağ total OARSI skoru 28,03 ± 9,47 olarak saptandı. Skor en düşük 13, en yüksek 50’ydi. Aynı gruptaki hastaların sol total OARSI skoru 29,28 ± 8,22 olarak saptandı. Skorun en düşük 13, en yüksek 44 olduğu tespit edildi. MetS (+), EL OA (+) ve MetS (-), EL OA (+) grupları arasında hem sağ total OARSI, hem de sol total OARSI skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla p=0,004, p=0,001). MetS (-), EL OA (+) olan gruptaki ortalama değer (mean), hem sağda (28,3) hem de solda (29,28) diğerine kıyasla daha yüksekti. Tablo 9a. El osteoartrit bulguları ile çalışma grupları arasındaki ilişki EL OA Bulguları Toplam hassas eklem sayısı Toplam nodül sayısı MetS (-), EL OA (-) MetS (+), EL OA (+) MetS (-), EL OA (+) Ortanca Ortanca Ortanca (Min.Maks.) (Min.-Maks.) (Min.-Maks.) 0,00 5,00 4,00 (0-0) (0-16) (0-30) 0,00 8,00 7,00 (0-0) (5-11) (4-20) p <0,001 <0,001 55 MetS (-), EL OA (-) grubunda toplam hassas eklem sayısı 0’dı. MetS (+), EL OA (+) grubunda toplam hassas eklem sayısı 0 ile 16 arasında değişmekle birlikte ortanca değeri 5,00 olarak hesaplandı. MetS (-), EL OA (+) grubunda toplam hassas eklem sayısı 0 ile 30 arasında değişmekle birlikte ortanca değeri 4,00 olarak bulundu. MetS (-), EL OA (-) grubunda toplam nodül sayısı 0’dı. MetS (+), EL OA (+) grubunda toplam nodül sayısı 5 ile 11 arasında değişmekle birlikte ortanca değeri 8,00 olarak hesaplandı. MetS (-), EL OA (+) grubunda toplam nodül sayısı 4 ile 20 arasında değişmekle birlikte ortanca değeri 7,00 olarak tespit edildi. Çalışmamıza dahil olan üç grup toplam nodül sayısı ve hassas eklem sayısı açısından kıyaslandığında aralarında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptandı. Her iki parametre için ikili karşılaştırma yapıldığında MetS (-), EL OA (-) ve MetS (-), EL OA (+) ile MetS (-), EL OA (-) ve MetS (+), EL OA (+) grupları arasında istatistiksel açıdan fark saptanırken (p<0,05); MetS (+), EL OA (+) grubu ile MetS (-), EL OA (+) grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Tablo 9b. El osteoartrit bulguları ile çalışma grupları arasındaki ilişki MetS (-), EL OA (-) EL OA Bulguları n % MetS (+), EL OA (+) n % MetS (-), EL OA (+) n % 1.KMK eklem subluksasyonu p ----- Evet 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Hayır 29 100,0 29 100,0 29 100,0 Radyal/ulnar deviasyonu <0,001 Evet 0 0,0 11 37,9 14 48,3 Hayır 29 100,0 18 62,1 15 51,7 KMK: Karpometakarpal Her üç grupta da 1.KMK eklem subluksasyonuna rastlanmadı. MetS (-), EL OA (-) grubundaki sağlıklılarda radyal/ulnar deviasyon 0’dı. MetS (+), EL OA (+) grubundaki hastaların 18 (%62,1)’inde radyal/ulnar deviasyon 56 saptanmazken, 11 (%37,9)’inde radyal/ulnar deviasyon saptandı. MetS (-), EL OA (+) grubundaki hastaların 15 (%51,7)’inde radyal/ulnar deviasyon saptanmazken, 14 (%48,3)’ünde radyal/ulnar deviasyon saptandı. Üç grup radyal/ulnar deviasyon varlığı açısından değerlendirildiğinde aralarında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark ortaya çıkmıştır. Bu fark, MetS (-), EL OA (-) grubu lehinedir. MetS (-), EL OA (+) ve MetS (+), EL OA (+) grupları kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p=0,426). Tablo 10. Serum rezistin düzeyi ile değerlendirme ölçekleri arasındaki ilişki DEĞERLENDİRME Likert Duruöz Sağ pinch Sol pinch Sağ jamar Sol jamar rho 0,050 0,132 -0,014 -0,089 -0,058 -0,129 p 0,647 0,225 0,896 0,410 0,593 0,232 ÖLÇEKLERİ Serum rezistin düzeyi (n=87) Çalışmaya katılan el osteoartritliler ve sağlıklılar, metabolik sendromdan bağımsız olarak değerlendirildiklerinde serum rezistin düzeyi ile Likert skalası, Duruöz el skoru, sağ pinch, sol pinch, sağ jamar ve sol jamar değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Tablo 11. Serum rezistin düzeyi ile el osteoartrit bulguları arasındaki ilişki Toplam nodül sayısı Toplam hassas eklem sayısı rho 0,053 0,054 p 0,625 0,621 EL OA BULGULARI Serum rezistin düzeyi (n=87) Çalışmaya katılan el osteoartritliler ve sağlıklılar, metabolik sendromdan bağımsız olarak değerlendirildiklerinde serum rezistin düzeyi ile toplam nodül sayısı ve toplam hassas eklem sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. 57 Tablo 12. Serum rezistin düzeyi ile total OARSI skorları arasındaki ilişki Sağ Total OARSI skoru Sol Total OARSI skoru rho -0,040 0,071 p 0,767 0,599 TOTAL OARSI SKORLARI Serum rezistin düzeyi (n=58) Çalışmaya katılan el osteoartritliler, metabolik sendromdan bağımsız olarak değerlendirildiklerinde serum rezistin düzeyi ile sağ total OARSI ve sol total OARSI skorları arasında ilişki saptanmadı. Tablo 13. Serum rezistin düzeyi ile OARSI alt grupları arasındaki ilişki 1R_KMK erozyon 2R_PIF erozyon 3R_PIF erozyon rho 0,534 0,401 0,401 p 0,001 0,002 0,002 OARSI ALT GRUPLARI Serum rezistin düzeyi (n=58) 1R_KMK erozyon: sağ el 1. parmak karpometakarpal eklemde erozyon varlığı, 2R_PIF erozyon: sağ el 2. parmak proksimal interfalangial eklemde erozyon varlığı, 3R_PIF erozyon: sağ el 3. parmak proksimal interfalangial eklemde erozyon varlığı, Çalışmaya katılan el osteoartritliler, metabolik sendromdan bağımsız olarak değerlendirildiklerinde serum rezistin düzeyi ile 1R_KMK erozyonu arasında pozitif yönde güçlü bir ilişki saptandı (p=0,001, rho:0,534). Serum rezistin düzeyi ile 2R_PIF erozyonu arasında pozitif yönde orta güçte bir ilişki saptandı (p=0,002, rho:0,401). Serum rezistin düzeyi ile 3R_PIF erozyonu arasında pozitif yönde orta güçte bir ilişki saptandı (p=0,002, rho:0,401). 58 5. TARTIŞMA Osteoartrit patogenezi, bilindiği gibi multifaktöriyeldir. Patogenezde ileri yaş, kalıtım, hormonlar, genetik, obezite, lokal biyomekanik faktörler, nöromediatörler, sitokinler gibi nedenler suçlanmaktadır. Etkilenmiş dokudaki primer hedef doku kıkırdaktır. Ayrıca sinovyal dokuda ve subkondral kemikte de inflamatuvar değişiklikler görülmüştür. Bu inflamatuvar değişikliklerin, inflamatuvar sitokin ve proteolitik enzim salınımındaki artışla ilişkili olduğu düşünülmektedir (135). Özellikle kalça, diz gibi ağırlık taşıyan eklemlerde artmış vücut ağırlığı, kartilaj dejenerasyonundan sorumlu tutulurken; el gibi ağırlık taşımayan eklemlerdeki osteoartrit patogenezinde mekanik yüklenme dışındaki lokal veya sistemik inflamatuvar yolakların etkisi son yıllarda yoğun şekilde araştırılmaktadır (139). Metabolik faktörlerle tetiklenen hafif inflamatuvar yanıtın, bu eklemlerdeki osteoartrit gelişiminde katkısı olduğu düşünülmektedir. Metabolik faktörler arasında sıklıkla yağ dokudan salınan sitokinler ve adipositokinler suçlanmaktadır. Özellikle de beyaz yağ dokunun, metabolik aktif endokrin bir organ gibi işlev görerek inlamatuvar sitokinlerin ve adipositokinlerin salınımında rol oynadığı düşünülmektedir (140). Adipositokinlerin, OA patogenezindeki rolleri yıllardır araştırılmaktadır. Ancak, OA patogenezindeki gerçek rolleri ve OA ile ilişkisi hala belirsizdir (141). Bu sitokinler arasında; adiponektin, leptin, rezistin, visfatin, adipsin, apelin, vaspin, omentin, lipocalin-2, kemerin ve retinol-bağlayıcı protein-4 (RBP-4) yer almaktadır. Rezistin, beyaz yağ doku, nötrofil ve makrofajlardan salınan dimerik bir proteindir. Farelerde insülin direncini arttırdığına dair yayınlar mevcuttur. Rezistin kan düzeyleri leptin aktivitesine bağlı olarak değişir. Leptin aktivitesinin bloke edildiği fare modellerinde serum rezistin düzeylerinin arttığı saptanmıştır (142). İnsan modellerinde ise insülin direncinden ziyade subklinik inflamasyonla ilişkili gibi görünmektedir (143). Proinflamatuvar sitokinler, insan mononükleer hücrelerinden rezistin mRNA ekspresyonunu arttırmaktadır. Dolayısıyla rezistin, hem RA’da hem de OA’da inflame eklem sinovyumunda lokal olarak tespit edilebilir (143). 59 Yapılan bir çalışmada, RA’lı hastaların sinovyal sıvısında non-inflamatuvar hastalıklarla kıyaslandığında daha yüksek rezistin seviyeleri tespit edilmiştir (144). Yapılan başka bir çalışmada, rezistin enjekte edilen fare eklemlerinde sinovyal dokuya lökosit infiltrasyonu, sinovyal hipertrofi ve pannus formasyonuyla karakterize “artrit benzeri durum” gelişmiştir (144). Ayrıca, serum rezistin seviyelerinin RA’da hastalık aktivitesi ve CRP ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte, rezistinin SLE’de de inflamasyonun bir belirteci olarak rol aldığı ortaya konmuştur. Rezistinin, obezitede artmış plazma seviyeleri, obezite ve inflamasyon kaynaklı osteoartrit için potansiyel bir aracı olduğunu düşündürmektedir (145). Bizim çalışmamızın amacı, adipositokinlerden biri olan rezistinin metabolik sendromu ve el osteoartriti olan hastalarda daha yüksek seyredeceğini ve el osteoartritinin bu kişilerde klinik ve radyolojik olarak daha şiddetli olabileceğini araştırmaktır. Bizim çalışmamız, metabolik sendromun rezistin üzerinden el osteoartritine etkisini araştıran ilk çalışma olması nedeniyle önem arz etmektedir. Önceki çalışmalarda obezite, rezistin, osteoartrit ilişkisi araştırılmıştır. Yapılan bir başka çalışmada ise, kilo veya VKI ile el osteoartriti arasındaki ilişkinin kanıt düzeyi orta olarak değerlendirilmiştir. Bu ilişkinin, adipositokinler üzerinden olabileceği öne sürülmüştür (146). Çalışmamızdaki üç grup, serum rezistin düzeyleri açısından kıyaslandığında üç grup arasında fark saptanmadı. Yani, MetS (+) el osteoartritlilerde serum rezistin düzeyleri MetS (-) olan el osteoartritlilerden ve sağlıklı gruptan daha yüksek değildi. Yapılan bir çalışmada, eroziv, eroziv olmayan el osteoartriti ve kontrol grubu arasında serum rezistin seviyeleri açısından fark gösterilememişken, adiponektinin eroziv alt tipte daha yüksek seyrettiği gösterilmiştir. Adiponektinin, el osteoartritinin eroziv alt tipi patofizyolojisinde rol oynayabileceği düşünülmüştür. Ayrıca, aynı çalışmada adiponektin ve rezistin seviyeleri ile ne CRP ne de VKI arasında korelasyon saptanmıştır (134). Yapılan başka bir çalışmada ise leptin, adiponektin ve rezistin ile el osteoartritindeki uzun dönem progresyon arasındaki ilişki araştırılmış. Leptin ve rezistinin el osteoartriti uzun dönem progresyonu üzerine herhangi bir 60 etkisi saptanmazken, progresyonu olan hastada ortalama adiponektin düzeyi anlamlı olarak daha düşük seviyede saptanmıştır (132). Bizim çalışmamızda, her üç grup Likert skalası, Duruöz el skoru, sağ jamar, sol jamar, sağ pinch, sol pinch değerleri açısından kıyaslanmış sadece Likert skalası ve Duruöz el skoru parametrelerinde sağlıklı grup lehine fark tespit edilmiştir. MetS (+) el OA’lı grup ile MetS (-) el OA’lı grup arasında bu parametreler açısından fark saptanmamıştır. Yani, ağrı, fonksiyon ve dizabilite parametreleri MetS (+) el OA’lı grupta daha şiddetli değildi. El OA’nın, obeziteyle ve dolayısıyla MetS ile ilişkili olduğunu öne süren yayınlar olmakla birlikte obezitenin ve MetS’un ağrı, fonksiyon ve dizabiliteye etkisi daha önce araştırılmamış. Yapılan bir çalışmada, MetS ve el OA arasında ilişki saptanmış ve bu ilişki sistemik inflamasyona bağlanmıştır (147). Yapılan başka bir çalışmada ise ağrı ve dizabilitenin daha şiddetli seyrettiği ve estetik olarak daha kötü görünümlü eroziv el osteoartritli hastalarda dislipidemi, hipertansiyon ve metabolik sendrom daha yüksek sıklıkta saptanmıştır (148). Bununla birlikte, yayınlanan bir çalışmada ise el osteoartriti ile metabolik sendrom ilişkisi gösterilememiştir. Üstelik, hipertrigliserideminin koruyucu etkisi olduğu ortaya konmuştur (149). Bir başka çalışmada ise el osteoartriti ile DM, obezite ve hipotiroidi arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır (150). Dolayısıyla, metabolik sendrom ile el osteoartriti arasındaki ilişki hala belirsizliğini korumaktadır. Literatürlerde, MetS ve diz OA ilişkisi de araştırılmıştır. Yapılan bir çalışmada MetS (+) grup ile MetS (-) grup arasında diz osteoartriti klinik ve radyolojik özellikleri benzer bulunmuştur. Ancak, MetS komponentlerinin sayısıyla ağrı şiddeti arasında ilişki saptanmıştır. MetS komponentlerine tek tek bakıldığında hiperglisemi ve hipetrigliseridemi ile ağrı şiddeti arasında; sistolik kan basıncı, bel çevresi ve hipertrigliseridemi ile fonksiyonel dizabilite arasında ilişki tespit edilmiştir (151). Yine bu ilişkiyi araştıran bir başka çalışmada ise MetS ile radyografik diz OA arasındaki ilişki insülin direnciyle ilişkili bulunmamış, kilo ile ilişkili bulunmuştur. MetS komponentlerinin sayısı arttıkça diz ağrısının daha şiddetli seyrettiği saptanmıştır (152). 61 Sağ total OARSI ve sol total OARSI skorları açısından MetS (+) el OA’lı grup ile MetS (-) el OA’lı grup karşılaştırıldığında, MetS (-) el OA’lı grupta sağ ve sol total OARSI skorları ortalamalarının daha yüsek olduğu görüldü. Bu sonuç, yapısal hasarın direkt radyografi gibi bir yöntemle değerlendirilmesi ile ilişkili olabilir. Yapısal hasar değerlendiriminde ultrason veya magnetik rezonans gibi daha hassas yöntemlerin kullanılması gerektiği gerçeğini düşündürebilir. Bu çalışmada el osteoartritli grup ve sağlıklı kontroller, toplam nodül sayısı, toplam hassas eklem sayısı ve radyal/ulnar deviasyon açısından karşılaştırıldığında sağlıklı grup lehine fark saptandı. MetS (+) el OA’lı grup ile MetS (-) el OA’lı grup arasında bu üç parametre açısından fark ortaya konmadı. Yani, el osteoartrit bulguları MetS (+) el OA’lı grupta diğer iki gruptan daha şiddetli saptanmadı. Çalışmaya katılan el osteoartritli ve sağlıklı grup metabolik sendromdan bağımsız olarak değerlendirildiğinde serum rezistin düzeyi ile Likert skalası, Duruöz el skoru, sağ pinch, sol pinch, sağ jamar ve sol jamar arasında bir ilişki saptanmadı. Yine, serum rezistin düzeyi ile toplam nodül sayısı ve toplam hassas eklem sayısı arasında da ilişki yoktu. Bizim çalışmamızda, serum rezistin düzeyi ile sağ ve sol total OARSI skorları arasında da bir ilişki ortaya konmadı. Bu bulgu, daha önce yayınlanan ve el osteoartriti olan hastalarda subkondral erozyon varlığı ile serum rezistin düzeyleri arasında ilişkinin saptandığı çalışma ile çelişmektedir (135). Ancak, bizim sonucumuzdan yol çıkarak serum rezistin düzeylerinin el osteoartritindeki yapısal hasarda rol oynamadığı söylenebilir. El osteoartritinde saptanan düşük inflamatuvar yanıt diğer adipositokinler aracılığıyla ya da başka pro-inflamatuvar sitokinler yoluyla gerçekleşiyor olabilir. Örneğin, serum adiponektinin eroziv el osteoartritinde non-eroziv osteoartrit ve kontrollere kıyasla daha yüksek seyrettiği bulunmuşken (133), tersine osteoartritte koruyucu role sahip olduğunu öne süren çalışmalar da vardır. Yine, serum leptin düzeyinin el osteoartriti ile ilişkisinin olmadığını gösteren çalışmalar olduğu gibi (153), serum leptin konsantrasyonunun kronik el osteoartriti şiddetiyle ilişkili olduğunu öne süren çalışmalar da vardır (154). Çalışmamızda, OARSI alt grupları ile serum rezistin düzeyleri arasındaki ilişki incelendiğinde sağ el 1. KMK eklem erozyonu ile serum rezistin düzeyi 62 arasında pozitif yönde güçlü bir ilişki, sağ el 2. PIF eklem erozyonu ile serum rezistin düzeyi arasında pozitif yönde orta şiddette bir ilişki ve sağ el 3. PIF eklem erozyonu ile serum rezistin düzeyi arasında pozitif yönde orta şiddette bir ilişki saptanmıştır. Bu sonuç, sadece rezistin ile ilişkili olmayıp, el biyomekaniği ile ilişkili olabilir. El biyomekaniğine bakıldığında izometrik el fonksiyonları sırasında işaret parmağının her üç eklemindeki (MKF, PIF, DIF) basınç kuvvetleri incelenmiştir. Buna göre anahtar tutma, uç uca tutma, pulpa tutuşu gibi ince kavrama yapılan aktivitelerde MKF eklem basınç kuvveti en fazla, DIF eklem basınç kuvveti ise en az saptanmıştır. Çengel kavrama, sferik kavrama gibi kaba kavrama yapılan aktivitelerde MKF eklem basınç kuvveti en fazla, PIF eklem basınç kuvveti ise en az tespit edilmiştir. Eklem kuvvetleri açısından değerlendirildiğinde ise hem başparmakta hem de diğer parmaklarda distalden proksimale doğru eklem kuvvetleri artma eğilimindedir. DIF eklem, diğer eklemlere nazaran en küçük temas alanına sahip olduğu için ortalama temas basıncı da en fazla DIF eklemdedir. Bu durum, el osteoartriti için DIF eklem tutulumu açısından bir risk etkenidir (21). Yapılan bir çalışmada, DIF eklemindeki basıncın kaba kavramadan ziyade ince kavrama ile ilişkili hareketler sırasında daha fazla olduğu gösterilmiştir (22). El osteoartitinde tutulum sıklıkla simetrik ve yatay bir gruplanma içerir (ör: karşılıklı parmakların DIF, PIF, MKF eklemleri şeklinde). Daha az oranda ise ışınsal tutulum (ör: aynı parmağın DIF, PIF, MKF eklemleri gibi) görülür. Başparmak ayrıca değerlendirildiğinde, proksimale gidildikçe eklemi kateden kas miktarı ve dolayısıyla kas kontraksiyonu arttığından, KMK eklem üzerindeki eklem basıncı ve eklem kuvveti, hem başparmak distal eklemlerinden hem de diğer parmak eklemlerinden daha yüksektir. Bu nedenle, KMK eklem de el osteoartriti için hedef teşkil eder (155). Bu bulgular ışığında, yukarıda sözü edilen erozyon bulgusunun, sadece metabolik etkiyle değil daha ziyade mekanik etkiyle açıklanması gerektiğini düşünüyoruz. Sonuç olarak, MetS (+) el osteoartriti olan grup, MetS (-) el osteoartriti olan grup ve sağlıklı kontroller arasında serum rezistin düzeyleri açısından fark yoktur. 63 MetS (+) el osteoartriti olan grupta, Likert skalası, Duruöz el skoru, sağ jamar, sol jamar, sağ pinch, sol pinch değerleri MetS (-) el osteoartriti olan grup ve sağlıklı kontrollerden farklı saptanmamıştır Serum rezistin düzeyleri ile Likert skalası, Duruöz el skoru, sağ jamar, sol jamar, sağ pinch, sol pinch, sağ total OARSI skoru ve sol total OARSI skoru arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. El osteoartriti patogenezi multifaktöriyeldir. Patogenezde, hem metabolik hem de mekanik faktörlerin birlikte kompleks bir etkisi söz konusudur. Bizim çalışmamızda, hem metabolik sendromla el osteoartriti arasında hem de serum rezistin düzeyi ile el osteoartriti arasında ilişki saptanmamıştır. Bu durum, el gibi ağırlık taşımayan eklemlerdeki osteoartrit patogenezinde biyomekanik faktörlerin göz ardı edilmemesi gerektiği sonucunu düşündürmektedir. Ancak, yine de serum rezistin düzeyi ile metabolik sendrom ilişkisini tam anlamıyla aydınlatabilmek için daha geniş popülasyonlu çalışmalara ihtiyaç vardır. Çalışmanın Kısıtlılıkları Bu çalışmanın kesitsel bir çalışma olması (Hastalık progresyonunu kestirmek zordur) Hasta sayısının az olması Yapısal hasarın sadece direkt radyografi gibi daha az hassas bir yöntemle değerlendirilmiş olması Sağlıklı kontrollerin elini çok kullanan ve el gücü yüksek meslek gruplarından seçilmesi (hemşire, fizyoterapist) 64 6. SONUÇLAR 1. MetS (+) el OA grubunda serum rezistin düzeyleri daha yüksek değildir. 2. MetS (+) el OA grubunda hastalık şiddeti, fonksiyonel değerlendirme parametreleri ve dizabilite skorları daha kötü saptanmamıştır. 3. MetS (-) el OA grubunda yapısal hasar daha şiddetlidir. 4. Serum rezistin düzeyleri ile hastalık şiddeti, fonksiyonel değerlendirme parametreleri ve dizabilite skorları ilişkili saptanmamıştır. 5. Serum rezistin düzeyleri ile total OARSI skorları arasında ilişki saptanmazken; sağ el 1. KMK, 2. PIF ve 3.PIF eklem erozyonları arasında ilişki saptanmıştır. 65 ÖZET Amaç: Metabolik sendrom tanısı alan bireylerde el osteoartritinin klinik ve radyolojik şiddetini ve serum rezistin düzeylerini belirlemek ve ayrıca beyaz yağ dokudan salınan bir adipositokin olan rezistin serum seviyelerinin el osteoartritinin klinik ve radyolojik şiddetine katkısını araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Çalışma, kesitsel bir çalışma olarak tasarlandı. Çalışmaya, metabolik sendrom ve el osteoartriti tanısı alan 29 hasta, metabolik sendromu olmayıp el osteoartriti olan 29 hasta ve 29 sağlıklı kontrol olmak üzere toplam 87 kişi dahil edildi. Her üç grup, 50-65 yaş arası kadın popülasyondan seçildi. El osteoartriti tanısı ACR tanı kriterlerine göre, metabolik sendrom tanısı NCEPATP III kriterlerine göre konuldu. Ağrı Likert skalasına göre, fonksiyon grip (kavrama) ve pinç (sıkıştırma) gücü ölçülerek, dizabilite Duruöz el skoru (DES) kullanılarak ve yapısal hasar OARSI atlası ile değerlendirildi. Ayrıca, üç grubun serum rezistin düzeyleri ELISA kiti kullanılarak ölçüldü. Bulgular: Metabolik sendromu ve el osteoartriti olan grup, metabolik sendromu olmayan ve el osteoartriti olan grup ve sağlıklı kontroller arasında hastalık şiddeti, fonksiyonel değerlendirme parametreleri, dizabilite skorları ve serum rezistin düzeyleri açısından fark yoktu. Metabolik sendromu olmayıp el osteoartriti olan grupta yapısal hasar daha şiddetliydi. Serum rezistin düzeyleri ile hastalık şiddeti, fonksiyonel değerlendirme parametreleri, dizabilite skorları ve yapısal hasar arasında da anlamlı bir ilişki bulunamadı. Sonuç: Metabolik sendromun, el osteoartriti klinik ve radyolojik şiddetine katkısı yoktur. Metabolik sendromlularda serum rezistin düzeyleri daha yüksek değildir. Serum rezistin düzeylerinin de el osteoartriti şiddeti üzerinde etkisi yoktur. Anahtar Kelimeler: El osteoartriti, metabolik sendrom, rezistin 66 ABSTRACT Aim: To determine the clinical and radiological level of severity of hand osteoarthritis and serum resistin levels in patient diagnosed with metabolic syndrome and to investigate the contribution of serum resistin levels, an adipocytokine released from white adipose tissue, to the level of severity of hand osteoarthritis. Apparatus and method: This is a cross sectional study of a total of 87 people. 29 patients with diagnoses of both metabolic syndrome and osteoarthritis of the hand, 29 patients with a diagnosis of osteoarthritis of the hand but not metabolic syndrome and 29 healthy controls. All of those included in the study were female between 50 and 65 years of age. When determining the patients' suitability for the study the ACR diagnostic criteria for hand osteoarthritis and NCEP-ATP III criteria for metabolic syndrome were used. The Likert scale was used for determining levels of pain, functional grip and pinch were used to measure strength, the Duruöz hand score was used to determine the level of disability and the OARSI atlas was used to determine structural damage. For each group resistin levels were measured using an ELISA kit. Findings: There was no significant difference in disease severity, functionality, disability and serum resistin levels between the three groups. Structural damage was found to be more in the group with osteoarthritis of the hand but no diagnosis of metabolic syndrome. There was no significant link between serum resistin levels and disease severity, the parameters used for evaluation of functionality, disability scores and level of structural damage. Conclusion: Metabolic syndrome does not have an affect on the clinical and radiological severity of osteoarthritis of the hand. Serum resistin levels are not higher in the metabolic syndrome group. In addition, serum resistin levels do not have an affect on the severity of osteoarthritis of the hand. Keywords: Hand osteoarthritis, metabolic syndrome, resistin 67 KAYNAKLAR 1. Altman, R.D. and G.E. Gold, Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis, revised. Osteoarthritis Cartilage, 2007. 15 Suppl A: 51-56 2. Bijsterbosch, J et al., Clinical burden of erosive hand osteoarthritis and its relationship to nodes. Ann Rheum Dis. 69 (10); 2010: 1784-8 3. Cesare, P.D., Kelley Romatoloji. 7 ed, ed. T. Arasıl. 1493-1507 4. Dahaghin S., Bierma-Zenistra SMA., Ginai AZ., Pols HAP., Hazes JMW., Koes BW. Prevalence and pattern of radyographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (the Rotterdam study). Ann Rheum Dis. 2005 May (5); 64: 682-687 5. Heine J. Uber die arthritis deformans. Vircows Archiv 1926;260:521-563 6. Collins DH. Osteoarthritis. J Bone Joint Surg 1953;35B:518-520 7. Altman R., Asch E., Bloch D., Bole G., Borenstein D., Brandt K., Christy W., Cooke TD., Greenwald R., Hochberg M. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association.. Arthritis Rheum. 1986 Aug;29 (8):1039-1049 8. Dennison E., Cooper C. Osteoarthritis epidemiology and classification In: Marc C Hochberg, Alan J Silman, Josef S Smolen, Michael E Weinblatt, Michael H Weisman eds. Rheumatology third edition 1784 9. Burns DK., Kumar V. The musculoskeletal system. In: Kumar V., Cotran RS., Robbins SL. eds. Diseases of Joints. Basic Pathology 6th W.B. Saunders Company 1997. sf. 681-687 10. Heinegard D., Lorenzo P, Saxne T. Matrix glycoproteins, proeoglycans and cartilage. In: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, eds. Kelley’s textbook of rheumatology, 6th ed. Philedelphia, PA: W.B. Saunders;2001:41-53 68 11. Stitik TP., Foye PM., Stiskal D., Nadler RN. Çeviri: Arasıl T. Osteoartrit. Editörler: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE. Çeviri editörü: Arasıl T. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, İlkeler ve Uygulamalar. 4. baskı Güneş Tıp Kitapevleri 2007;765-785 12. Bukhave E. B et al. Activity problems in everyday life – patients’ perspectives of hand osteoarthritis: ‘‘try imagining what it would be like having no hands’’. Disabil Rehabil, Early Online. 2013;1–8 13. Arıncı K, E.A., Anatomi. Güneş kitapevi, 3. Baskı, Ankara,, 2001. 1.cilt; 1-16 14. Yıldırım M, O.m.s., ed. Lokomotor Sistem Anatomisi. Nobel tıp kitapevi. 2003; 60-70 15. Beren M, Y., Üst ekstremite eklemleri. Lokomotor Sistem Anatomisi. Nobel tıp kitapevi, 2003; 158-69 16. Kuran, B., El Rehabilitasyonu, Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1995; 575-78 17. Duncan, S.F., C.E. Saracevic, and R. Kakinoki, Biomechanics of the hand. Hand Clin, 2013; 29 (4): 483-92 18. Chase RA: Anatomy and Kinesiology of the Hand. In Rehabilitation of the hand and upper extremity. Mackin EJ, Callahan A, Skirven TM, Schneider LH. Mosby, St. Louıs. 5th ed Vol 1,2002, pp:60-76 19. Elden H, Nacitarhan V. Üst ekstremite kinezyolojisi. Oğuz H, Dursun E, Dursun N, ed. Tıbbi Rehabilitasyon. 2. baskı. Nobel tıp kitabevi, 2004; 245-63 20. Hamamcı ND, Üst ekstremite hareket analizi. Beyazova M, Kutsal YG, ed. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 1. baskı, Güneş Kitabevi 2000; 444-58 21. Nordin, M., Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. 2. ed. 1989 22. Moran, J.M., J.H. Hemann, and A.S. Greenwald, Finger joint contact areas and pressures.J Orthop Res, 1985; 3 (1): 49-55 69 23. Hadler, N.M., et al., Hand structure and function in an industrial setting. Arthritis Rheum, 1978; 21 (2): 210-20 24. Fumagalli, M., P. Sarzi-Puttini, and F. Atzeni, Hand osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum, 2005; 34 (6 Suppl 2): 47-52 25. Andrianakos, A.A., et al., Prevalence of symptomatic knee, hand, and hip osteoarthritis in Greece. The ESORDIG study. J Rheumatol, 2006; 33 (12): 2507-13 26. Carmona, L., et al., The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis, 2001. 60 (11): p. 1040-5 27. Zhang, Y. and J.M. Jordan, Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am, 2008. 34 (3): p. 515-29 28. Van Saase JL, Van Romunde LK, Cats A, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 1989;48 (4):271-80 29. de Klerk, B.M., et al., No clear association between female hormonal aspects and osteoarthritis of the hand, hip and knee: a systematic review. Rheumatology (Oxford), 2009; 48 (9): 1160-5 30. Rotterdam study: Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Reijman M, Pols HA, Hazes JM, Koes BW. Prevalence and determinants of one month hand pain and hand related disability in the elderly (Rotterdam study). Ann Rheum Dis 2005; 64 (1):99-04 31. Stecher, R.M., A.H. Hersh, and H. Hauser, Heberden's nodes; the family history and radiographic appearance of a large family. Am J Hum Genet, 1953. 5 (1): p. 46-60 70 32. Ishimori, M.L., et al., Heritability patterns in hand osteoarthritis: the role of osteophytes. Arthritis Res Ther, 2010; 12 (5): 180-3 33. Kellgren JH, Lawrence JS, Bier F. Genetic factors in generalised osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1963;22:237-55 34. Wright GD, Hughes AE, Regan M, Doherty M. Association of two locion cromosome 2q with nodal osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1996; 55: 940-3 35. Stefansson, S.E., et al., Genomewide scan for hand osteoarthritis: a novel mutation in matrilin-3. Am J Hum Genet, 2003; 72 (6): 1448-59 36. Kamarainen, O.P., et al., Aggrecan core protein of a certain length is protective against hand osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2006: 14 (10); 1075-80 37. El-Sherif, H.E., R. Kamal, and O. Moawyah, Hand osteoarthritis and bone mineral density in postmenopausal women; clinical relevance to hand function, pain and disability. Osteoarthritis Cartilage, 2008;16 (1): 12-7 38. Haara, M.M., et al., Association of radiological hand osteoarthritis with bone mineral mass: a population study. Rheumatology (Oxford), 2005; 44 (12): 1549-54 39. Guler-Yuksel, M., et al., Accelerated metacarpal bone mineral density loss is associated with radiographic progressive hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 2011; 70 (9): 1625-30 40. Jonsson, H., et al., High hand joint mobility is associated with radiological CMC1 osteoarthritis: the AGES-Reykjavik study. Osteoarthritis Cartilage, 2009; 17 (5): 592-5 41. Kraus, V.B., et al., Articular hypermobility is a protective factor for hand osteoarthritis. Arthritis Rheum, 2004; 50 (7): 2178-83 71 42. Davies-Tuck, M.L., et al., Smoking is associated with increased cartilage loss and persistence of bone marrow lesions over 2 years in community-based individuals. Rheumatology (Oxford), 2009; 48 (10): 1227-31 43. Zhuo, Q et al. Metabolic syndrome meets osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 8; 2012: 729-737 44. Addimanda, O., et al., Clinical associations in patients with hand osteoarthritis. Scand J Rheumatol, 2012. 41 (4): p. 310-3 45. Grotle, M., et al., Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: an epidemiological study in the general population with 10 years follow-up. BMC Musculoskelet Disord, 2008; 9: 132 46. Nakamura, R., et al., The aetiological significance of work-load in the development of osteoarthritis of the distal interphalangeal joint. J Hand Surg Br, 1993; 18 (4): 540-2 47. Lawrence, J.S., Rheumatism in cotton operatives. Br J Ind Med, 1961; 18: 2706 48. Jensen, V., H. Boggild, and J.P. Johansen, Occupational use of precision grip and forceful gripping, and arthrosis of finger joints: a literature review. Occup Med (Lond), 1999; 49 (6): 383-8 49. Anandajarah A. Erosive Osteoarhritis. Discovery Med.2010 May; 9 (48): 46877 50. Kwok, W.Y., et al., Erosive hand osteoarthritis: its prevalence and clinical impact in the general population and symptomatic hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 2011; 70 (7): 1238-42 51. Haugen, I.K., et al., Prevalence, incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population: the Framingham Osteoarthritis Study. Ann Rheum Dis, 2011; 70 (9): 1581-6 72 52. Stern, A.G., et al., Association of erosive hand osteoarthritis with a single nucleotide polymorphism on the gene encoding interleukin-1beta. Osteoarthritis Cartilage, 2003; 11 (6): 394-402 53. Ramonda, R., et al., Immunogenetic aspects of erosive osteoarthritis of the hand in patients from northern Italy. Scand J Rheumatol, 2011; 40 (2): 139-44 54. Pattrick, M., et al., A controlled study of hand function in nodal and erosive osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 1989; 48 (12): 978-82 55. Kloppenburg, M. and W.Y. Kwok, Hand osteoarthritis--a heterogeneous disorder. Nat Rev Rheumatol, 2012; 8 (1): 22-31 56. Dillon, C.F., et al., Symptomatic hand osteoarthritis in the United States: prevalence and functional impairment estimates from the third U.S. National Health and Nutrition Examination Survey, 1991-1994. Am J Phys Med Rehabil, 2007; 86 (1): 12-21 57. Niu, J., et al., Symmetry and clustering of symptomatic hand osteoarthritis in elderly men and women: the Framingham Study. Rheumatology (Oxford), 2003; 42 (2): 343-8 58. Haara, M.M., et al., Osteoarthritis in the carpometacarpal joint of the thumb. Prevalence and associations with disability and mortality. J Bone Joint Surg Am, 2004; 86-A (7): 1452-7 59. Marshall, M., et al., Radiographic hand osteoarthritis: patterns and associations with hand pain and function in a community-dwelling sample. Osteoarthritis Cartilage, 2009; 17 (11): 1440-7 60. Bijsterbosch, J., et al., Thumb base involvement in symptomatic hand osteoarthritis is associated with more pain and functional disability. Ann Rheum Dis, 2010; 69 (3): 585-7 73 61. Altman, R., et al., The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum, 1990. 33 (11): p. 1601-10 62. Zhang, W., et al., EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis, 2009; 68 (1): 8-17 63. Lethbridge-Cejku M, Scott WW, Reichle R.Ettinger WH., Zonderman A., Costa P., Plato CC., Tobin JD., Hochberg MC. Association of radiographic features of osteoarthritis of the knee pain:data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Arthritis Care Res 1995 Sep;8 (3):182-188 64. Kellgren, J.H. and J.S. Lawrence, Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis, 1957; 16 (4): 494-502 65. Spector, T.D. and C. Cooper, Radiographic assessment of osteoarthritis in population studies: whither Kellgren and Lawrence? Osteoarthritis Cartilage, 1993; 1 (4): 203-6 66. Haugen, I.K. and P. Boyesen, Imaging modalities in hand osteoarthritis--and perspectives of conventional radiography, magnetic resonance imaging, and ultrasonography. Arthritis Res Ther, 2011; 13 (6): 248 67. Dennison E., Cooper C. Epidemiology and classification of osteoarthritis. Hochberg MC., Silman AJ., Smolen JS., Weinblatt ME., Weisman MH.. Rheumatology third edition 2003 pp. 1783 68. Verbruggen, G. and E.M. Veys, Numerical scoring systems for the anatomic evolution of osteoarthritis of the finger joints. Arthritis Rheum, 1996; 39 (2): 308-20 69. Iagnocco, A., Imaging the joint in osteoarthritis: a place for ultrasound? Best Pract Res Clin Rheumatol, 2010, 24 (1): 27-38 74 70. Moller, I., et al., Ultrasound in the study and monitoring of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2008; 16 Suppl 3: S4-7 71. Keen, H.I., et al., Can ultrasonography improve on radiographic assessment in osteoarthritis of the hands? A comparison between radiographic and ultrasonographic detected pathology. Ann Rheum Dis, 2008; 67 (8): 1116-20 72. Grainger, A.J., et al., MR imaging of erosions in interphalangeal joint osteoarthritis: is all osteoarthritis erosive? Skeletal Radiol, 2007; 36 (8):737-45 73. Kutsal, Y., Osteoartrit. Turkish Journal of Geriatrics, 2011. Özel sayı-1: p. 49 74. Varju, G., et al., Assessment of hand osteoarthritis: correlation between thermographic and radiographic methods. Rheumatology (Oxford), 2004; 43 (7): 915-9 75. Hutton, C.W., et al., 99mTc HMDP bone scanning in generalised nodal osteoarthritis. Comparison of the standard radiograph and four hour bone scan image of the hand. Ann Rheum Dis, 1986; 45 (8): 617-21 76. Bettica, P., et al., Evidence for increased bone resorption in patients with progressive knee osteoarthritis: longitudinal results from the Chingford study. Arthritis Rheum, 2002; 46 (12): 3178-84 77. Seibel, M.J., et al., Serum immunoreactive bone sialoprotein as a new marker of bone turnover in metabolic and malignant bone disease. J Clin Endocrinol Metab, 1996; 81 (9): 3289-94 78. Göğüş, F., Osteoartritte kullanılan biyolojik belirteçler, Tanıdan Tedaviye Osteoartrit, Sarıdoğan, Editor. 2007, Nobel Tıp Kitabevleri. 89-93 79. V Mathiaowetz, K.W., G Volland, N Kashman Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg, 1984 (9): 222-26 80. Fess, E., Documentation: essential elements of an upper extremity assesment battery. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, 2002 (5): 263-84 75 81. Magee, D., Forearm,Wrist and Hand.Chapter 7. Orthopedic Physical Assessment, 2008 (5): 396-70 82. Jebsen, R.H., et al., An objective and standardized test of hand function. Arch Phys Med Rehabil, 1969; 50 (6): 311-9 83. CL Ng, D.H., SP Chow The Moberg pickup test: results of testing with a standard protocol. J Hand Ther, 1999: 309-12 84. Zhang W., Doherty M., Leeb BF., Alekseeva L., Arden NK., Bijlsma JW., Dinçer F., Dziedzic K., Hauselmann HJ., Herrero-Beaumont G., Kaklamanis P., Lohmander S., Maheu E., Martin-Mola E., Pavelka K., Punzi L., Reiter S., Sautner J., Smolen J., Verbruggen G., Zimmermann-Gorska I. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007; 66: 377-388 85. Bruyere O et al. Can we identify patients with high risk of osteoarthritis progression who will respond to treatment? A focus on epidemiyology and phenotype of osteoarthritis. Drugs aging 2015; 32:179-187 86. Hoeven TA et al. Association of atherosclerosis with presence and progression of osteoarthritis: the Rotterdam Study. Ann Rheum Dis. 2013 May;72(5):64651. 87. Zhuo Q et al. Metabolic syndrome meets osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2012; 8: 729-737 88. Herrero- Beaumont G et al. Bone mineral density and joint cartilage: four clinical settings of a complex relationship in osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1523-5. 89. Scott MG. Metabolic Syndrom Part I and II. Endorinol Metab Clin N Am 2004: 33:267–282 76 90. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37: 1595– 1607 91. Fulop T, Tessier D, Carpentier A. The metabolic syndrome. Pathologie Biologie, 2006; 54: 375–386 92. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15: 53953 93. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med, 1999; 16:442–43 94. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Tretment Panel III): Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–2497 95. American Collage of Endocrinology Task Force on the Insulin Resistance Syndrome. Endocr. Pract 2003; 9: 236–252 96. The IDF consensus Worldwide definition of the metabolic syndrome. Vol 2005, International Diabetes Federation, 2005 97. Day C, Metabolic Syndrom, or what you will: definitions and epidemiology. Diabetes and vasc dis res. 2007; 4: 32–8 98. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalance of metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287: 356–59 77 99. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. Increasing prevalence of the metabolic syndrome among US Adults. Diabetes Care 2004; 27: 2444–9 100. Toda Y, Toda T, Takemura S, Wada T, Morimoto T, Ogawa R. Change in body fat, but not body weight or metabolic correlates of obesity, is related to symptomatic relief of obese patients with knee osteoarthritis after a weight control program. J Rheumatol 1998; 25: 2181–6 101. Türkoğlu, C. (2004). Metabolik sendrom ve korener kalp hastalığı, Anadolu Kardiyoloji Dergisi 4:17-18 102. Gerdes S, Rostami-Yazdi M, Mrowietz U. Adipokines and psoriasis. Exp Dermatol 2011; 20 (2): 81-7 103. Banerjee RR, Lazar MA. Dimerization of resistin and resistin like molecules is determined by a single cysteine. J Biol Chem 2001;276:25970-3 104. Fonseca-Alaniz MH, Takada J, Alonso-Vale MI, Lima FB. Adipose tissue as an endocrine organ: from theory to practice. J Pediatr 2007;83:192-203 105. Steppan CM, Bailey ST, Bhat S, et al. The hormone resistin links obesity to diabetes. Nature 2001;409:307-12 106. Curat CA, Wegner V, Sengenes C, et al. Macrophages in human visceral adipose tissue: increased accumulation in obesity and a source of resistin and visfatin. Diabetologia 2006;49:744-7 107. Yura S, Sagawa N, Itoh H, et al. Resistin is expressed in the human placenta. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1394-7 108. Minn AH, Patterson NB, Pack S. Resistin is expressed in pancreatic islets. Biochem Biophys Res Commun 2003;310:641-5 109. Fasshauer M, Klein J, Neumann S, Eszlinger M, Paschke R. Isoproterenol inhibits resistin gene expression through a Gs protein-coupled in 3T3-L1 adipocytes. FEBS Lett 2001;500:60-3 78 110. Satman I, Yilmaz T, Sengül A. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: Result of the Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP). Diabetes Care 2002;25:1551-6 111. Berger A. Resistin: a new hormone that links obesity with type 2 diabetes, BMJ 2001; 322:193 112. Rea R, Donnelly R. Resistin: an adipocyte-derived hormone. Has it a role in diabetes and obesity? Diabetes Obes Metab 2004;6:163-70 113. Fasshauer M, Paschke R. Regulation of adipocytokines and insulin resistance. Diabetologia 2003;46:1594-603 114. Chen YH, Hung PF, Kao YH. IGF-1 down-regulates resistin gene expression and protein secretion. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005;288:E1019-27 115. Özdemir M, Yüksel M, Gökbel H, Okudan N, Mevlitoğlu İ. Serum leptin, adiponectin, resistin and ghrelin levels in psoriatic patients treated with cyclosporin. J Dermatol 2012;39 (5):443-8 116. Gisondi P, Lora V, Bonauguri C, Russo A, Lippi G, Girolomoni G. Serum chemerin is increased in patients with chronic plaque psoriasis and normalizes following treatment with infliximab. Br J Dermatol 2013;168 (4):749-55 117. Lipiello L et al. The association of lipid abnormalities wit tissue pathology in human osteoarthritic articular cartilage. Metab Clin Exp 1991; 40: 571-6 118. Mooney R.A et al. High-fat diet accelerates progression o osteoarthritis after meniscal/ligamentous injury. Arthritis Res Ther 2011; 13: R198 119. Wu CL et al. Dietary fatty acid content regulates wound repair and the pathogenesis of osteoarthritis following joint injury. Ann Rheum Dis 2014 120. H. Afif et al. Peroxisome proliferator-activated receptor gamma 1 expression is diminished in human osteoarthritic cartilage and is downregulated by interleukin-1beta in articular chondrocytes Arthritis Res Ther 2007; 9:R31 79 121. Rasheed Z et al. Endoplasmic reticulum stress induces the expression of COX2 through activation of eIF2a, p38-MAPK and NF-kB in advanced glycation end products stimulated human chondrocytes. Biochim Biophys Acta 2012; 1823: 2179-2189 122. Fawcett K. A et al. The genetics of obesity: FTO leads the way. Trends Genet. 2010; 26: 266-274. 123. Zeggini E et al. Identification of new susceptibility loci for osteoarthritis : a genome-wide association study. Lancet 2012, 380: 815-23. 124. Goyenechea E et al. Impact of IL-6-174G>C polymorphism on obesity-related metabolic disorders in people with excess in body weight. Metab Clin Exp 2007; 56: 1643-8 125. Katz J. D, Agrawal S and Velasquez M. Getting to the heart of the matter: osteoarthritis takes its place as part of the metabolic syndrome. Current Opinion in Rheumatology 2010; 22:512–519 126. Bonnet C. S et al. Osteoarthritis, angiogenesis and inflammation. Rheumatology 2002; 44: 7-16 127. Courties A et al. Metabolic stress-induced joint inflammation and osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage 2015:1-11 128. Verzijl N et al. Crosslinking by advanced glycation end products increases the stiffness of the collagen network in human articular cartilage: a possible mechanism through which age is a risk factor for osteoarthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 114-23. 129. Kroop SF, Simon LS. Joint and bone manifastations of diabetes mellitus. Kahn CR, Weir GC (editors). Joslin’s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lee & Febiger, 1994; 912– 20 80 130. Rojas-Rodrý´guez J, Escobar-Linares LE, Garcia-Carrasco M, Esca´rcega RO, Alexandro SF, Zamora-Ustaran A. The relationship between the metabolic syndrome and energy-utilization deficit in the pathogenesis of obesity-induced osteoarthritis. Elsevier, Medical Hypotheses 2007: 69: 860–868 131. Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthritis and Cartilage 21 (2013); 16-21 132. Yusuf E et al. Association between leptin, adiponectin and resistin and longterm progression of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1282–1284 133. Laurberg TB, Frystyk J, Ellingsen T, Hansen IT, Jørgensen A, Tarp U, Hetland ML, Hørslev-Petersen K, Hornung N, Poulsen JH, Flyvbjerg A, StengaardPedersen K. Plasma adiponectin in patients with active, early, and chronic rheumatoid arthritis who are steroid- and disease-modifying antirheumatic drug-naive compared with patients with osteoarthritis and controls. J Rheumatol. 2009 Sep;36(9):1885-91. 134. Filkova M et al. Increased serum adiponectin levels in female patients with erosive compared with non-erosive osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2009, 68: 295-296. 135. Choe, J. Y et al. Serum resistin level is associated with radiographic changes in hand osteoarthritis: Cross-sectional study. Joint Bone Spine. 79; 2012: 160-65 136. Bolognese, J.A., T.J. Schnitzer, and E.W. Ehrich, Response relationship of VAS and Likert scales in osteoarthritis efficacy measurement. Osteoarthritis Cartilage, 2003; 11 (7): 499-507 137. Duruoz, M.T., et al., Development and validation of a rheumatoid hand functional disability scale that assesses functional handicap. J Rheumatol, 1996; 23 (7): 1167-72 138. Poiraudeau, S., et al., Reliability, validity, and sensitivity to change of the Cochin hand functional disability scale in hand osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2001; 9 (6):570-7 81 139. Kluzek S, Newton J.L and Arden N. K. Is osteoartrhritis a metabolic disorder. British Medical Bulletin, 2015, 115:111-121 140. Gomez R, Lago F, Gualillo O. Adipokines in the skeleton: influence on cartilage function and joint degenerative diseases. Journal of Molecular Endocrinology, 2009;43:11-18 141. Boer T.N, Spil W.E, Huisman A.M. Serum adipokines in osteoarthritis; comparison with controls and relationship with local parameters of synovial inflammation and cartilage damage. Osteoarthritis Cartilage, 2012, 20: 846-85 142. Steppan CM, Lazar MA.Resistin and obesity-associated insulin resistance. Trends Endocrinol Metab. 2002; 13: 18-23 143. Senolt L, Housa D, Vernerova Z. Resistin in rheumatoid arthritis snovial tissue, synovial fluid and serum. Ann Rheum Dis. 2007;66 (4):458-63 144. Scotece M, Conde J ve Gualillo O. Adipokines and systemic rheumatic diseases: linking inflammation, immunity and metabolism. Insights and perspective in rheumatology. 2012: 21-38. 145. Yamauchi M. Y, Bovenkerk J. E. Serum resistin (FIZZ3) protein is increased in obese humans. The journal of clinical endocrinology and metabolism. 2003, 88 (11); 5452-5455. 146. Yusuf E, Nelissen R. G. Association between weight or body mass index and hand osteoarthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 761-65. 147. Visser A. W et al. The relative conribution of mechanical stres and systemic processes in different types of osteoarthritis: the NEO study. Ann Rheum Dis 2014; 0: 1-6. 148. Marshall M et al.Subsets of symptomatic hand osteoarthritis in communitydwelling older adults in the United Kingdom: prevalence, inter-relationships, risk factor profiles and clinical characteristics at basel,ne and 3-years. Osteoarthritis and Cartilage 2013; 21: 1674-1684. 82 149. Haugen I. K et al. The Association Between Metabolic Syndrome and Hand Osteoarthritis – Data From The Framingham Study. Arthritis & Rheumatism, 2013; 65: 25-30. 150. Caspi D et al. Clinical, Radiologic, Demographic and Occupational aspects of hand osteoarthritis in elderly. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2001; 30: 321-331. 151. Abourazzak F. E et al. Does metabolic syndrome or its individual components affect pain and function in knee osteoarthritis women?. Current Rheumatolog Reviews. 2015; 11: 8-14. 152. Association between metabolic syndrome, radiyographic knee osteoarthritis and intensity of knee pain: results of a national survey. J clin endocrinol metab. 2014; 99 (9): 3177-83. 153. Massengale M et al. The relationship between hand osteoarthritis and serum leptin concentration in participants of the third national health and nutrition examination survey. Arthritis research and therapy. 2012;14: 1-7. 154. Massengale M et al. Adipokine hormones and hand osteoarthritis: radiographic severity and pain. PLoS ONE. 2012 ;7: 1-5 155. Monsabert B. G et al. Quantification of finger joint loading using musculoskeletal modelling clarifies mechanical risk factors of hand osteoarthritis.Medical engineering and physics. 2014; 36: 177-184. 83 EKLER EK-1. Verbruggen Skalası Anatomik lezyon progresyonu Osteofitler: görünüyor +1; yok olmuş -1; boyutları artmış +0.5; boyutları azalmış -0.5 Eklem aralığı: daralmış +1; genişleme -1 Subkondral kist: görünüyor +1; yok olmuş -1; boyutları artmış +0.5; boyutları azalmış -0.5 Anatomik faz progresyonu 1. Normal eklem ‘N’ 2. Sabit faz ‘S’: osteoartritin klasik görünümü 3. Eklem aralığının kaybı ‘J’: eklem aralığının kaybolması 4. Eroziv faz ‘E’: J fazından hemen sonra veya aynı anda subkondral kemiğin erozyonu 5. Yeniden şekillenme fazı ‘R’: yeni düzensiz sklerotik subkondral plakalar. Bu fazlar sırasında oluşan dev osteofitler Verbruggen E, Goemaere S, Veys E. M. Systems to asses the progression of finger joint osteoarthritis and effects of disease modifying osteoarthritis drugs. Clin Rheumatol 2002; 21: 231-43 84 EK-2. Likert Skalası HİÇ 0 HAFİF AĞRI 1 ORTA DERECEDE AĞRI 2 ŞİDDETLİ AĞRI 3 ÇOK ŞİDDETLİ AĞRI 4 85 EK-3. Duruöz El İndeksi 86
