ÇOCUKLARDA SIKLIKLA GÖRÜLEN BOZUKLUKLAR:
advertisement
ÇOCUKLARDA SIKLIKLA GÖRÜLEN BOZUKLUKLAR: ÖĞRENME GÜÇLÜKLERİ KEKELEME FONOLOJİK BOZUKLUK DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU TİK BOZUKLUKLARI OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK ALTINI ISLATMA VE ALTINI KİRLETME DEPRESYONLAR PSİKOTİK BOZUKLUKLAR SOSYAL FOBİ ÖZGÜL FOBİ POST TRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU UYKU BOZUKLUKLARI DÜRTÜ KONTROL BOZUKLUKLARI UYUM BOZUKLUKLARI PSİKOSOSYAL STRES FAKTÖRLERİ OKUL SORUNLARI DAVRANIM BOZUKLUKLARI 1-ÖĞRENME GÜÇLÜĞÜ Çocuklardaki öğrenme güçlüğü bazı alanlarda çocuğun zeka düzeyi ve yaşına uygun gelişim düzeyinin çok altında başarı göstermesi ile karakterizedir. Bu alanlar matematik öğrenme güçlüğü , yazılı anlatım güçlüğü ,okuma güçlüğü şeklinde özetlenebilir. Özel öğrenme güçlüklerinin görünümü çocuğun zeka seviyesi normal olmasına rağmen yukarıda bahsedilen alanlarda gerekli performansı- başka bir psikiyatrik veya organik bir neden olmadan-gösterememesidir. Özel öğrenme güçlüklerinin tanısı klinik görünüm ve yapılan testlerle belli olmaktadır.Özel öğrenme güçlüğünün ayrıcı tanısında okullardaki normal olarak gelişen sapmalar ,eğitim ve öğretimde fırsat eksikliği , çocuğa verilen yetersiz öğrenim durumu göz önüne alınmalıdır. Ayrıca görme ve işitme veya herhangi bir duyu bozukluklarında , zeka problemi olan çocuklarda , yaygın gelişimsel geriliği olan çocuklarda görülen o bozukluğa bağlı öğrenme güçlüğünden bu mevcut durum ayırt edilmelidir. Okuma bozukluğunda çocuğun zeka düzeyi ve aldığı eğitim göz önüne alındığında çocuğun ondan beklenen seviyenin önemli derecede altında okuma becerisi göstermesidir. Okuma bozukluğu olan çocuklarda sesli okumada çarpıklıklar , yanlış sözcük kullanma ve sözcük atlamaları olur. Okuma bozukluğu yüksek IQ ile beraberse , erken tanı ve tedavi ile sonuç iyi olmaktadır. Matematik ve yazılı anlatım bozukluğunda da okuma bozukluğunda olduğu gibi IQ seviyesi ve aldığı eğitim göz önüne alındığında önemli derecede yetersizlik görülür.Bu durum çocuğun okul performansını ders başarısını önemli derecede etkiler , Aileler normalde çocuklarının zeka düzeyine baktıklarında belli bir başarı beklemelerine karşın çocuklardan yukarıda bahsedilen alanlarda önemli derecede sıkıntı olmaktadır. Bu durumda çocuğun kendi özgüveni bozulmakta , aile ile olan ilişkilerde sorunlar yaşanmaktadır. Özel öğrenme güçlüklerine başka psikiyatrik durumlar da eşlik edebilir. Özellikle dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ile sık bir şekilde bir arada olabilir. Bu iki durumun ayırıcı tanısı bazı standart testler ve çocuğun klinik durumu ile kesinleştirilmektedir. Tedavide özel öğrenme güçlüğüne yönelik eğitimin verilmesi ile tedavi gerçekleşebilir. Ancak bu durumun tedavisi uzun bir süre almakta , bazı problemler yaşam boyu devam edebilmektedir. 2-KEKELEME BOZUKLUĞU Çocuğun konuşmasının zamanlamasında ve akıcılığında bozulma söz konusudur, seslerin ve hecelerin sık uzatılması ve tekrar edilmesi olabilir. Hece ve kelimeleri söylerken duraklama olabilir. Bazen söyleyemediği kelimeyi konuşmamak için kişi başka kelimeler kullanmaya çalışabilir. Kelime yinelemeleri olabileceği gibi hece yinelemeleri de olabilir. Genelde 2-4 yaşları arasında olan kekemelik normal olarak karşılanır . Kekemeliğin %90 geçici olmakla beraber %10 kadarı kalıcı olabilir. Israr eden kekemeliklerde gerekli müdahalenin yapılması gerekir. Bazı durumlarda kekemelik dalgalanmalar şeklinde değişik dönemlerde görülebilir. Ailenin çocuğun kekemeliğine dikkat çekmemesi gerekir. Çocuk kekelemeye başladığında sanki normal konuşuyormuş gibi davranmak önemli bir noktadır. Eğer dikkat çekerse , uyarırsa çocuğun anksiyetesi daha da artar , bu da konuşmanın daha da bozulmasına neden olur . Kekemelik durumunu değişik stres etkenlerinin, kaygı durumlarının, aşırı kontrolcü ebeveyn davranışlarının , yeni hayat aşamasında ( kardeş doğumu , okula başlama gibi ) uyum güçlüklerinin kekemeliğin şiddetini artırdığı konusunda klinik veriler mevcuttur . Kekemelik belli bir süre geçmez ise anne babaların zaman kaybetmeden çocuklarını çocuk psikoloğuna getirmeleri gerekir. Belli bir yaştan sonra kekeleme için konuşma, nefes ve ritim egzersizleri verilir. Bu egzersizler ile çocuğun durumuna eşlik eden kaygı durumlarını azaltmak amacı ile ilaç tedavisi de uygulanabilir. Yurt dışında konuşma terapisti yetiştiren dört senelik fakülteler olmasına karşın ülkemizde kekemelik profesyonel anlamda ele alınmamaktadır. . Bu arada kekemelikten dolayı çocukta gelişebilecek özgüvenin zedelenmesi, sosyal ortamlara girmek istememe ile birlikte sosyal fobi, etrafta konuşmaktan kaçınma , arkadaş ilişkilerinde bozulmalar , ders ve okulda konuşmak istemediği için uyum güçlükleri , içe çekilme , kendini ifade etmekte zorluk , kronik depresyon gibi durumlar görülebilir. Bu nedenle eşlik eden bazı psikiyatrik sıkıntılar için psikoterapi ve ek ilaç desteği yapılmalıdır. . 3-FONOLOJİK BOZUKLUKLAR Fonolojik bozukluğu kekelemeden ayırt etmek gerekir, Fonolojik bozuklukta bazı harflerin ve hecelerin telaffuz edilmesinde problem vardır. Fonolojik bozukluğun tedavisi de kekelemeye benzerdir. Ancak burada yaklaşım ve altta yatan psikopatoloji farklıdır. Fonolojik bozukluğu olan çocuklarda bu durum zeka gerilikleri, işitme ve duysal sorunlar ,konuşma ile ilgili motor bozukluklardan , merkezi sinir sistemi sorunlarından ayırt edilmelidir. Hafif dereceli fonolojik bozuklukta çocuğun konuşması aile üyeleri tarafından anlaşılmasına rağmen çevre tarafından anlaşılmaz. Ağır derecede fonolojik bozuklukta ise aile üyeleri tarafından da konuşma anlaşılamaz. Fonolojik bozuklukta en sık r-s-k-ş gibi harflerin telaffuz edilmesinde sorunlar vardır. Bu sorunlardan dolayı çocuk yaşıtları arasında uyum güçlükleri ile karşılaşabilir.Özellikle bu durumu fazla olan çocukların sosyalleşmelerinde sorun olabilir. Çocuk konuşma sorunundan dolayı çok fazla sosyal ortamlara girmek istemez , kendini toplum içerisinde ifade etmekten çekinir , bildiği halde derste kalkıp soruları cevaplamak istemez , kronik depresyon gelişebilir , arkadaş ilişkilerinde zorluklar yaşayabilir , kendine olan özgüveninde azalma olabilir. Bütün bu nedenlerden dolayı fonolojik bozukluğu olan çocukların gerekli psikososyal desteğe ihtiyaçları vardır. Gerekirse sıkıntının fazla olduğu durumlarda ilaç tedavisi kullanılabilir. Fonolojik bozukluğun tedavisinde çocuğun yaşına uygun olan önerilerde bulunulur . Temel tedavi yöntemi ses çıkarma, konuşma ve telaffuz konusunda eğitim v egzersizdir. 4-DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Dikkat Eksikliği Hiper Aktivite Bozukluğu’nun (DEHB) temel özelliği, kalıcı ve sürekli olan dikkat süresinin kısalığı, engellemeye yönelik denetim eksikliği nedeniyle davranışlarda ya da bilişte ortaya çıkan ataklık ve huzursuzluktur. Bunun sonucu olarak çocukta gelişimsel olarak aşağıdaki 3 temel sorun ortaya çıkmaktadır: Kısa dikkat süresi (poor attention span) Yetersiz dürtü kontrolü (weak impulse control) Aşırı hareketlilik (hyperactivity) Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu aşırı hareketlilik, dikkat sorunları ve istekleri erteleyememe belirtileriyle ortaya çıkan bir psikolojik bozukluktur. Bir çocukta Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu var denilebilmesi için akranlarıyla kıyaslama doğrudur. Eğer akranlarıyla karşılaştırıldığında hareketlilik ve dikkat dağınıklığı çok fazlaysa,oyun oynamasına ve akranlarıyla sağlıklı ilişkiler kurmasına engel oluyorsa Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’ndan söz edilebilir. Aileler yardım için gerekli yerlere baş vurduğunda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan ve özellikle aşırı hareketlilik belirtileri ön planda olan çocuklarını “düz duvara tırmanır” , “onu bir yerde zaptetmek imkansız”, “”ele avuca sığmaz”, “beş dakikadan fazla yerinde oturmaz”, “oyun oynarken daldan dala konar” gibi sözlerle anlatırlar. Belirtileri: -Aşırı Hareketlilik ve Dürtüsellik Belirtileri: Çoğu zaman elleri,ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur. Çoğu zaman oturması beklenen durumlarda oturduğu yerden kalkar. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır. Çoğu zaman sakin bir biçimde,boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır. Çoğu zaman hareket halindedir ya da motor tarafından sürülüyormuş gibi davranı. Çoğu zaman çok konuşur. Çoğu zaman sorulan soruların soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır. Çoğu zaman sırasını beklememe güçlüğü vardır. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer. Aşırı hareketlilik veya kıvranma Yerinde oturmada güçlük Dikkatin kolay dağılması Sıklıkla bir şeyler kaybetme Kuralları takip etmede güçlük Sessizce oynamada güçlük Oyunlarda sırasını beklemekte güçlük Bir aktiviteden diğer aktiviteye kayma Sıklıkla tehlikeli aktivitelerle uğraşma Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan bazı çocukların annelerine,çocuğunda belirtilerin ne zaman başladığı sorulduğunda alınan cevap çok ilginçtir. Anneler daha hamileyken diğer çocuklarından daha hareketli olduğunu hissettiklerine belirtmektedirler. Çoğu anne-baba ise çocuklarının farklı olduğunu bebeklik döneminde ve erken çocuklukta algılarlar. Emekleme döneminde bile bu çocukların bir taraftan diğer tarafa ,bir oyuncaktan diğerine atladıkları ve kucağa alınmaktan,kucağa alınsa bile kucağında olduğu kişinin durmasından hoşlanmadıkları gözlenmektedir. Sıklık: Kızlarda ve erkeklerde görülme sıklığı farklılık gösterir. Erkeklerin kızlardan 4-8 kat daha yüksek oranda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olma olasılığı bulunmaktadır. Ayrıca erkeklerde aşırı hareketlilik,yıkıcı davranışlarda bulunma,dürtüsellik (istekleri erteleyememe) belirtileri gösteren tip fazlayken,kızlarda daha çok dikkatsizlik belirtileri gösteren tipin fazla olduğu bilinmektedir. Tüm toplumlarda ortalama %3-5 sıklıkta görülmektedir. Yani ortalama olarak her 30-50 çocuktan birinin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olduğu düşünülmektedir. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun Nedenleri: . Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun oluşumundan tek bir etkenin sorumlu olmadığı,biyolojik,yapısal ve çevresel bir çok etkenin bir araya gelmesiyle oluştuğu görülmektedir. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’na Eşlik Eden Sorunlar: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan çocukların büyük bir bölümü bu bozukluğun belirtilerinin yanı sıra diğer bir çok alanda sorunlar yaşamaktadırlar. Bunlar arasında en “Öğrenme Bozuklukları” gibi okul başarısını düşüren etkenler “Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu” gibi çocuğun topluma uyumunu zorlaştıran ve “Depresyon ve Kaygı Bozuklukları” gibi önemli psikolojik sorunlarla karşılaşılmaktadır. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun Olumlu Yanları: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun kişinin yaşantısını zorlaştıran olumsuz tarafları olduğu gibi Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olanların iyi bir yönlendirme ile yararlanılabilecekleri veya ortaya çıkarabilecekleri olumlu yanları da vardır. Tarihte yer edinmiş olan Thomas Edison,Benjamin Franklin,Albert Einstein,Ernest Hemingway ve Dustin Hoffman ‘ın Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu oldukları konusunda uzmanlar arasında görüş birliği vardır. Dikkatsizlik,aşırı hareketlilik ve acelecilik gibi Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu belirtileriyle başa çıkıp Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun olumlu yönlerini iyi kullanan ve kendi yapılarına uygun meslekler seçen bu kişilerin başarılı bir yaşamları olabilmektedir. Enerjik olma Yaratıcılık Sıcak kanlılık,cana yakın olma Hoşgörülü olma (bazen gerekenden fazla,zarar verici oranda) Esneklik İyi bir espri yeteneğine sahip olma Risk alabilme (bazen gerekenden fazla,zarar verici oranda) İnsanlara kolaylıkla güvenebilme (bazen gerekenden fazla,zarar verici oranda) Yukarıda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun olumlu yönleri sıralanmıştır. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan tüm çocuklarda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu belirtilerinin hepsi bulunmadığı gibi bu olumlu özelliklerin de hepsinin değilse bile bazılarının bulunabileceği unutulmamalıdır. Diğer yandan önemli bir konu tedavi sonucunda bu olumlu özelliklerin istenmeyen özelliklerle beraber ortadan kalkıp kalmadığıdır. Çünkü bir çok anne-baba Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan çocuklarının olumsuz yanlarından şikayet ederken,canlı,hoşgörülü,yaratıcı,girişken ve sempatik özelliklerinden son derece memnundurlar. Burada iyi bir haber vermek isterim ki tedavi sonucunda Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun olumlu yönlerinin azalmadığı,olumsuz özelliklerin ortadan kalkmasıyla daha fazla arttığı ve verimli hale gelebildiğidir. 5-TİK Tik birden ortaya çıkan ,hızlı , yineleyici bir motor hareket ya da ses çıkarma şeklinde olabilir. Tik stres ile alevlenebilir , kaygı ile artar. Uykuda veya oyalayıcı etkinlikler sırasında azalır. Tik durumu olan çocuklar sosyal ve aile çevrelerinde ciddi sıkıntılara maruz kalabilirler. Bu nedenle kaygının daha da artması nedeni ile tikler çocukta giderek artabilir. Yapılan bazı çalışmalarda çok aşırı kontrolcü , çocuğunun her hareketine müdahalede bulunan , çok titiz davranan annelerin çocuklarında daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Tabloda tiklerin sınıflandırılması görülmektedir: Basit Hareket tikleri Ses tikleri Karmaşık 1-2 saniyeden kısa sürer Göz kırpma,burun kıvırma Dudak yalama,yüz buruşturma, Ani kafa atımları,omuz silkme Parmaklarıyla oynama,parmakları tıklatma,ayakları sallama,vurma,sekme,ayak bileğinden germe vb. Daha uzun sürer,karmaşıktır El veya yüzün “anlamlı” hareketleri veya yavaş bir baş hareketi,şaşırmış ya da anlamamış gibi bakma,eşyalara veya insanlara dokunma,parmaklarıyla sayı sayar gibi yapma Bir ileri bir geri adımlama,çömelme,eğilme ve bükülme hareketleri Öksürme,burun çekme,boğaz Heceler veya kelimeler temizleme,ıslık çalma,hayvan,kuş söyleme,koprolali,ekolali,Palilali sesleri çıkarma Tablo 1-Tiklerin sınıflandırılması Tiklerin ortaya çıkmasında rol oynayan etkenlerin başında,erken yaşlarda başlayıp sürüp korku,tedirginlik,kaygı ve gerginlik vardır. Tiklerde belirgin kişilik özelliklerini şöyle sıralayabiliriz: giden Belirgin şekilde huzursuzluk gösteren Fazla duyarlı,sıkılgan ve alıngan olan Oldukça bencil Çabuk heyecanlanan,kolayca kızan,kırılan kişilerdir. Tikli olan gençlerin genellikle,yetenekleri üstünde zorlanan,sürekli kardeş ve arkadaşlarıyla kıyaslanan,yeterli ilgi ve sevgi içinde büyümeyen,anne-babası ile yeterli duygusal bağı kuramayan gençler olduğu görülmektedir. Hareket tiklerinin başlama yaşı 2-18 yaş arasıdır. Ergenliğin ilk dönemi tiklerin en yoğun olduğu dönemdir. Ardından basamaklı bir iyileşme gösterir. Zaman zaman tiklerin sıklığı ve şiddeti değişebilir. Uykuda kaybolur. Stresle artar. Bir aydan önce geçerse “geçici tik” , bir seneden fazla sürerse “kronik tik” denmektedir. İsten dışı vokal tikler veya tekrarlayıcı hızlı hareketlerle beliren bozukluklara gılles de tourette sendromu denmektedir. Vokal tikler,hırıltı,patlar tarzda öksürükler,havlar gibi sesler ve gelişigüzel çıkan sözcüklerdir. Bunlar genellikle koprolali ( küfür,beddua ya da ayıp sözler) şeklindedir. Vokal ve vücuttaki tikler empulsif niteliktedirler. Genç bir yandan patlayıcı biçimde küfür ederken,bir yandan eliyle kapıyı yumruklar ya da duvarı tekmeler. Bu bozuklukta da hareketler uykuyla kaybolur ve stresle artar. Tourette bozukluğu olan gençlerin %15-20’SİNDE obsesif-kompulsif belirtiler de gözlenir. Tik ortaya çıkan çocuklarda tike bağlı kaygıyı artırmamak için çocuğun dikkati o yöne ekilmemeye çalışılır. Ayrıca mevcut tikler için ilaç tedavisi mümkün olabilir. Ancak tiklerin tamamen geçip geçmeyeceği ilerleyen süreç içerisinde belli olmaktadır. Eşlik eden başka psikiyatrik durumların olup olmadığı kontrol edilmelidir.Aileye gereken danışmanlığın yapılması önemlidir. Çocuğa sağlanacak psikososyal destek ile birlikte aileye gerekli tavsiyelerin bulunulması tiklerin kalıcı olup olmaması açısından önemlidir. 6-Obsesif-kompulsif bozukluk Obsesyon (saplantı) irade dışı gelen,bireyi tedirgin eden,benliğe yabancı,bilinçli çaba ile kovulamayan,yineleyen düşüncelerdir. Kompulsiyon (zorlantı) ise çoğu kez saplantılı düşünceleri kovmak için yapılan,istentç dışı yinelenen hareketlerdir. Son yıllara kadar obsesif kompulsif bozukluğun (okb) çocuk ve ergenlerde nadir görüldüğüne inanılırdı. Ancak yeni çalışmalar bu bozukluğun sanıldığı kadar seyrek olmadığını göstermektedir (swedo ve ark. 1992). Yapılan epidemiyolojik bir çalışmada okb prevalansı yaklaşık % 0.05 bulunmuştur (elkins ve ark. 1980). Flament ve arkadaşları(1989)yaptıkları epidemiyolojik bir çalışmada beş bin lise öğrencisinde yaşam boyu yaygınlığı % 2 olarak saptamışlardır. Yani her 200 genç kişiden biri okb'ye sahiptir (flament 1990). Retrospektif çalışmalarda yetişkinlikte okb tanısı alanların 1/3-1/2'SİNDE hastalığın başlangıcının çocukluk veya ergenlik döneminde olduğu saptanmıştır (karno ve ark.1988). Erken başlangıçlı grup ve ergende en erken başlama yaşı 7, ortalama başlama yaşı 10.2 yaştır (swedo ve ark. 1989 ). Çalışmalarda okb'ye erkek çocuklarda kızlardan daha sık görüldüğü bulunmuştur. Okb' li erkek çocukları daha büyük olasılıkla prepubertal başlangıçlı olup ve aile üyelerinden birisi okb veya tourette sendromlu iken, kızlarda büyük olasılıkla adolesans başlangıçlıdır (rasmussen 1994). Bu tür gençlerin konuşmaları düzgün ve aşırı kibardır. En küçük bir eksiklik bırakmama çabası yüzünden ayrıntılara çok fazla girer. Düzenli ve çok titizdir. Belli bir süre sonra bu titizlik dağınıklığa dönebilir. Genç saplantılardan oldukça fazla rahatsız olur. Saplantı ve zorlantıların kendisine çok büyük sıkıntılar verdiğini söyler. Çünkü gencin aklı sürekli bu düşüncelere takılır. Ve bu düşüncelerden kurtulmak için sürekli bir takım hareketleri yineler. Bunlar arasında ayıp ve günah şeylerin her akıla geldiği korkusu ve bunun için bir takım hareketleri yineleme sık görülür. Mesela,erkekleri düşünmenin çok ayıp olduğunu düşünen bir genç kız,bu düşünceden kurtulmak için sürekli oturup,ayağa kalkar,banyoda yıkanırken bu düşüncelerin onu pislettiğini düşünerek defalarca sabunlanır. Herhangi bir düşünceyi kafadan atmaya çalışmak aslında onu yaşatmaktır. Çabaladıkça artar,sıklaşır ve genç çok bunalır. Düşüncede ambivalence (iki-değerlilik) belirgindir. Sürekli tereddüt ve kararsızlık dikkati çeker. Sanki her düşüncenin bir olumlu bir de olumsuz yanı vardır. Bir şeyi kuralına göre yaptım mı yapmadım mı,düşündün mü düşünmedim mi,yapsam mı yapmasam mı diye kararsızlıklar yaşar ve genç ileri derecede bunalır ve çevresindekileri de bunaltır. Kapılar,pencereler,dolaplar,karyolasının altı defalarca kontrol edilir ,elini sıktığı kişi acaba tuvaletten çıktıktan sonra elerini yıkadı mı ,Allah var mıdır yok mudur,varsa Allah’ı kim yaratmıştır diye düşünülür. Kimi gençlerde sayı sayma dışarıdan anlaşılmayan bir tutku halini alır. Apartmanların kaç kat olduğunu,tavandaki kiremitleri,banyodaki tuvaletteki fayansları sayar. Sık sık ellerin yıkar. Özellikle rüyalanmalardan sonra bir tane boy abdestinin yetmeyeceğini düşünür ve kendince belirlediği sayırlarla abdest alır. Genç bunların anlamsız ve saçma olduğunu bilir ama içinden bunu yapmak için adeta birinin zorladığını düşünür. Bu eylemleri yapmayınca içinde büyük bir çatışma,kaygı yaşar. Çocuk ve ergenlerdeki obsesif kompulsif bozuklukta, erişkinle karşılaştırıldığında kısmen farklı belirtiler gözlenmektedir. Çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluk sıklıkla aile çatışmaları, sosyal çekilme ve okulda başarısızlığa yol açmaktadır. Çocuklar ritüellerine aile bireylerini ve arkadaşlarını ortak edebilmekte, %90 vakada semptomlar zamanla değişim gösterebilmektedir. Özellikle ergenlerde obsesif kompulsif bozukluğu erken başlangıçlı şizofreniden ayırmakta güçlükler olabilmektedir. Obsesif kompulsif bozukluğun 4 çeşit semptom örüntüsü vardır: 1. En sık görüleni bulaşma obsesyonudur. Bunu yıkama, yıkanma, temizleme yada bulaşık olduğu düşünülen nesneden kompulsif kaçınma izler. Korkulan nesne genellikle kaçınılması zor olan bir nesnedir (feçes, idrar, toz yada mikrop gibi). Korkulan nesneye karşı en çok duyulan duygusal tepki anksiyete olursa da obsesif utanç, igrenme ve tiksinmede sık görülür. 2. En sık gözlenen ikinci semptom örüntüsü kuşku obsesyonudur. Bunu kontrol etme kompulsiyonu izler. 3. En sık görülen üçüncü örüntü; bir kompulsiyon olmaksızın, zihne yerleşen obsesyonel düşüncelerin taşınmasıdır. Bu obsesyonlar genellikle cinsel yada saldırgan bir eylemle ilintili yineleyici düşüncelerdir ve hasta bu düşüncelerinden ötürü kendi kendini kınamaktadır. 4. En sık görülen dördüncü örüntü, bakışıklık(simetri) yada kesin olma obsesyonudur. Bunu yavaşlama kompulsiyonu izler. Bu hastaların bir yemek yemeleri, traş olmaları saatler alır. Obsesif kompulsif hastalarda dinsel obsesyonlar ve istifçilikte sık gözlenir (köroğlu.1995). Okb olan çocuk ve ergenlerde en sık görülen obsesyon; yetişkinlere benzer şekilde kirleme ve mikrop bulaşma korkusudur. Kendine ve sevdiklerine zarar geleceği korkusu, simetri ve düzenle ilgili obsesyonlar, saldırganlık, cinsellik ve dinle ilgili obsesyonlar diğer sık görülen obsesyonlardır. Cinsel içerikli obsesyonlar çocuklardan çok ergenlerde gözlenir. Bizim olguda da daha çok cinsel içerikli obsesyonlar hakimdi. Ayrıca bir çok genç hasta, zaman içinde, belli semptom dizisinin aylar hatta yıllar boyunca baskın olup daha sonra başka birpaterne dönüştüğünü bildirmişlerdir. Örneğin bir çocuk, sayma ritüellerinden yıkama ritüellerine geçerken, daha sonraki bir dönemde yanlız obsesif düşüncelerden şikayetçi olabilir (rettew ve ark.,1992). 7-ENÜREZİS Enürezis terimi, yunanca idrar yapmak “enourein” sözcüğünden gelmektedir. Tıbbi terminolojide idrar kaçırmayı (yatağı ıslatma) tanımlamak için kullanılmaktadır. Normal gelişimleri sırasında çocuklar, genellikle 2-3 yaşları arasında mesane kontrolünü kazanmaya başlarlar. Gece kontrolü ise genellikle üçüncü ya da dördüncü yıllar arasında tamamlanmaktadır. Dört yaş üzeri çocuklarda dışkının giysilerine ya da uygunsuz herhangi bir yere kaçırılmasıdır. Dsm-ıv tanı ölçütlerine göre konstipasyonlu ve konstipasyonsuz olarak iki tipi tanımlanmıştır.Enürezis nokturna (en) dsm-ıv tanı ölçütlerine göre; 5 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni olması ve durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır. En, dsm-ıv sistemine göre dışa atım bozuklukları arasında sınıflandırılırken, ıcd sisteminde duygusal ve davranışsal bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmaktadır (burada yaş sınırı 4 yaş olarak belirtilmektedir). Çoğu uyku araştırmacıları bozukluğu bir parasomnia olarak ele almaktadır. Ancak daha yaygın olan görüş; bu belirtileri 5 yaşından küçük çocuklarda “gecikmiş ya da sorunlu tuvalet eğitimi” olarak tanımlamaktadır. Beş yaşından sonra geceleri yatak ıslatma oluyorsa nokturnal, gündüzleri idrar kaçırma oluyorsa diurnal enürezisten söz edilir. Nokturnal enürezis daha çok erkek çocuklarda, diurnal enürezis ise kız çocuklarda sık görülmektedir. Gün içinde giysilerini ıslatanların yaklaşık 1/3’Ü urgency (sıkışma) inkontinansdır. Bu çocuklar, tuvalete koşarken veya pantolonunu indirirken idrarlarını kaçırırlar. Genellikle kızlarda olup aşırı mesane spazmı yküsü veya oyuna dalma söz konusudur. En, sorunun başlangıç biçimi ve seyrine göre primer (birincil) ve sekonder (ikincil) olarak iki gruba ayrılır. En az bir yıllık idrar tutma periyodunun olmadığı durumlarda enürezis primer olarak adlandırılır. Primer enürezis için, en az 3 veya 6 aylık kuruluk periyodunun olmadığı durumları koşul kabul edenler de vardır. Tüm enüretiklerin %80-90’NINI oluşturan bu grupta daha çok genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel etmenler sorumlu tutulmuştur. Sekonder enürezis ise en az 1 yıl süren kuru bir periyottan sonra tekrarlamanın olmasıdır. İkincil en sık 5-8 yaşlar arasında görülür ve bu grupta daha çok psikolojik etmenlerin sorunu başlattığı ileri sürülmektedir. Enüretik epizodların sıklığını tanı kriteri olarak kullananlar da mevcuttur. Haftada 1 epizottan ayda 1 epizoda kadar farklı değerlendirmelerle karşılaşılmaktadır. Örneğin, mahony enürezis kliniği ayda 1-3 epizodu hafif, gecede 1 epizodu sık, devamlı idrar kaçırmayı ileri derecede kabul etmektedir. Sıklık Enürezisin prevalans oranları araştırmalar arasında büyük ölçüde değişmekle birlikte, büyük Britanya’da 5 yaşındaki çocuklarda %10 (her 10 çocuktan biri), 8 yaşındaki çocuklarda %4 (her 25 çocuktan biri) ve 14 yaşındaki ergenlerde %1 kadardır. En ülkemizde çocuk psikiyatrisi polikliniklerine yapılan başvuruların en sık nedenleri arasındadır. Ankara’daki çocuk ruh sağlığı bölümlerine getirilen çocuklardaki enürezis oranı %18-21 CİVARINDADIR. Bozukluk düşük sosyoekonomik gruplarda, eğitim düzeyinin düşük olduğu aileler ve kurumlarda yaşama gibi psikososyal stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda daha sıktır. Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir. Yapılan araştırmalar enüreziste ailesel bir yatkınlık olduğu görüşünde birleşmektedir. Enüretik çocukların %7075’İNİN birinci dereceden akrabalarında devam eden enürezis veya geçmişte enürezis olduğu bildirilmektedir. Eğer öykü tek ebeveyne aitse bu risk %40-45’E düşmekte, ailesel öykü yoksa %15’E kadar düşmektedir. 3206 çocuğun incelendiği İskandinavya araştırmasında, anne Enüretik ise çocukta en ortaya çıkma riskinin 5.2 kat, baba Enüretik ise aynı olasılığın 7.1 kat arttığı bulunmuştur. Altını kirletme :Altını kirletme gece ve gündüz olabilir. Dört yaşından sonra tuvalet kontrolü sağlanmamışsa ve en az ayda bir kez tekrarlıyorsa bu problemden bahsedebiliriz. Genelde Sindirim sistemi Rahatsızlıkları primer ve sekonder yerleşebilir. Psikiyatrik muayene yapıldıktan sonra eşlik eden durumlar varsa müdahale edilmelidir. Davranışçı tedavi ve ilaç tedavisi ile bu problem halledilebilir. Çocuğu altına bez bağlamak , çocuğun bu yaşına uygun olmayan davranışı karşısında sessiz kalmak , aşırı cezalandırma yoluna gitmek , çocuğun probleminin artmasına neden olur. Altını kirletme ve altını ıslatma problemlerinde çocukta mevcut olabilecek psikiyatrik problemlerin ele alınarak halledilmesi gerekir . Bu türlü problemler başka türlü problemlerin habercisi olabilir. Bu yönü nedeni ile anne babaların bu durumları küçümsememeleri gerekir. Altını ıslatma ve altını kirletme zamanında tedavi edilmez ise , çocuğun yaşına uygun normal psikososyal gelişimi bozulur , anne baba -çocuk ilişkilerinde problemler yaşanır, çocuğun sosyal çevresinde (okul , arkadaş vb ) uyum problemlerine yol açar , çocuğun stres olayına uygun tepki ortaya koymamasını pekiştirir, ikincil olarak bazı bedensel problemlerin gelişmesine yol açar . 6-DEPRESYONLARIN GÖRÜNÜMÜ Çocuklarda görülen depresyonlar erişkinlerden değişik farklılıklar gösterir. Çocukların depresyonlarını tespit etmek kolay olmayabilir. Depresif çocuklarda depresyon faklı klinik görünümler ve farklı semptomlar ile kendini gösterebilir. Özellikle kronik deprese çocukların durumu zor farkedilebilir. Psikososyal stres faktörleri ile beraber aile ortamı ve çocuğu etkileyebilecek diğer nedenler ile çocuklar depresyona girebilirler. Çocuklardaki depresyonun görünümü aşırı sinirlilik , içe çekilme , üzgün bakış , daha öncesinden zevk aldığı uğraşlardan zevk alamama , kazanılmış işlevsellikte geriye dönüş , çabuk sinirlenme ,gün içerisinde ara sıra ağlama , aşırı hareketlilik , okul başarısındaki düşüş, uyku ve iştah problemleri , kendine güvensizlik , olayları olumsuz değerlendirme , olaylar karşısında kendini suçlama , ara sıra ölüm düşünceleri, içe çekilme , arkadaş ve sosyal çevresinde uyum güçlükleri , okul ve ailede bazı problemler şeklinde görülebilir. Çocuklardaki depresyonun saptanabilmesi için anne babaların yukarıda sayılan durumlara karşı uyanık olmaları gerekir. Aynı zamanda çocukça depresyon ile birlikte gelişebilecek Madde bağımlılığı , okuldan atılma , davranış problemleri gibi sorunlar oluşmadan tedavi için bir an önce devreye girilmelidir. Özellikle çocuğu etkileyen stres etkenleri araştırılmalıdır. Bu stres etkenleri arasında ( yakın veya arkadaş ölümü , göç , anne baba geçimsizliği , aile içi stres faktörleri , çocuğa yönelik cinsel ve fiziksel istismar , tabii afetler , çocukta bulunan tıbbi bir hastalık , aile üyelerinden herhangi birinde hastalık , anne baba veya aile üyelerinden birinde madde bağımlılığı , ekonomik sorunlar , anne veya babada psikiyatrik bir rahatsızlık sayılabilir. Çocukluk çağı depresyonlarının tedavisinde ilaç ve psikoterapi yaklaşımı gereklidir. Özellikle eşlik edebilecek diğer psikiyatrik durumların ortaya çıkarılması gerekir. Çocuğun depresif döneminde ciddi bir psikososyal desteğe ihtiyacı vardır. Öğretmen ve okul ile de görüşülerek bu konuda yönlendirilmeleri gerekir. Bu dönemde özellikle anne babanın rolü çok önemlidir. Çocukluk çağı depresyonları çocuğun kişilik ve sosyal gelişimini doğrudan etkileyeceğinden tedavisi çok önemli olmaktadır. 7-PSİKOTİK DURUMLAR Çocuklardaki psikotik bozuklukların başlangıcı çok erken dönemde olabildiği gibi gelişme döneminin her safhasında görülebilir. Psikotik bozuklukların görünümü değişik şekillerde olabilir. Belli bir fonksiyonellik kaybı ya da içe çekilmenin ardından görülebileceği gibi birden bire de başlayabilir. Klinik görünümünde çocukların normal gelişim ve yaşlarına uygun davranışların dışına çıkma söz konusudur. Çocuklar görsel ve işitsel olarak gördükleri ve işittikleri bazı şeylerden bahsedebilirler, hiç bahsetmedikleri halde bazı şeyler görüyormuş gibi davranabilirler. Veya çok değişik şekliyle garip davranışlar , uygunsuz gülme ve ağlamalar görülebilir. Çocukların bu durumu normal çocukluğun hayali oyun arkadaşlarından ve düşünce dünyasından ayırt edilmelidir. Psikotik bozukluklarda gidişat genelde ilerleyici ve süreğendir. Çocuklarda işlev kaybı , içe çekilme, garip davranışlar ile beraber bu durum anne babalar tarafından kolaylıkla fark edilebilir. Başlangıcı birden bire olabileceği gibi sinsi de olabilir. Tedavi de ilaç ve psikoterapi etkilidir. Ancak ayırıcı tanı açısından çocukluk çağında görülebilen diğer hastalıklardan ayırt edilmelidir. 8-SOSYAL FOBİNİN GÖRÜNÜMÜ Çocuklardaki sosyal fobinin görünümünde , genellikle belli bir yaştan sonra çocuğun sosyal ortamlarda gösterdiği belirtiler ile tanı kesinleştirilir. Çocuk alışık olduğu ortamların dışındaki ortamlarda (okul , arkadaş çevresi, misafir olduğu yer vb) aşırı derecede sıkılganlık ile beraber konuşmama , kaygı belirtileri gösterebilir. Bu görünüm küçük düşme , rezil olma korkusu ile beraber olabilir. Sınıfında söz almak istemeyebilir veya söz aldığında ve sosyal ortamlarda aşırı endişeli ve kaygılı olabilir. Seçici konuşamazlığın değişik bir görünümü de bu duruma eşlik edebilir. Kalabalık içinde rahat davranamama ve yaşıtları ile kolay sosyal iletişim kuramamada birlikte görülebilir. Bu durum ev içerisinde çok fazla yargılama ve eleştiriye maruz kalan , aşırı inhibe çocukların durumu ile karıştırılmamalıdır. Aynı zamanda depresyon , travma sonrası stres bozukluğu , çekingen kişilik durumu , psikotik bozukluğun öncesindeki içe çekilme dönemi ile bu durum karıştırılmamalıdır. Sosyal fobi okul çağındaki çocukların işlevselliğini önemli ölçüde bozabilir. Çocuğun normal psikososyal gelişiminde ciddi sıkıntılara yol açabilir. Tedavi tanı kesinleştirildikten sonra ve diğer psikiyatrik durumlar ile ayrıcı tanısı yapıldıktan sonra çocuğun yaşına göre ayarlanabilir. İlaç tedavisi ve psikoterapi aynı zamanda davranışçı yaklaşımlarda bu konuda etkili olabilir. Anne babalara çocuklarının özgüvenlerini artıracak önlemler almaları tavsiye edilir. 9-ÖZGÜL FOBİNİN GÖRÜNÜMÜ Özgül fobinin çocuklardaki görünümü erişkinlerden çok farklı değildir. Çocuğun herhangi bir şeye karşı fobik yakınmaları olabilir. Genelde fobik yakınmalar hayvanlara karşı , kapalı yerlere karşı , suya , yüksekliğe , gök gürültüsüne karşı olabilir. Özgül fobinin belirtileri korkulan nesneye yaklaşıldığında veya maruz kalındığında gösterilen kaygı belirtileridir. Bu yüzden korkulan şeyden genelde çocuklar uzak durmayı tercih ederler Tedavi olarak genelde yakınmaların şiddetine göre psikoterapi ve davranışçı tedaviler uygulanır .Belirtiler çok ağır ise veya eşlik eden başka semptomlar var ise ilaç tedavisi de uygulanabilir. Özgül fobinin çok ağır olduğu durumlarda çocuklarda psikososyal sıkıntılar ortaya çıkabilir. Bu durum çocuğun uyku , iştah gibi durumlarına etki edebilir. Çocuğun işlevselliğinin azalmaya başlaması durum olabilir. 10-TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Genelde kişinin başına gelen veya şahit olduğu hayatı tehdit edici bir olaydan sonra gelişen kaygı belirtileri , olaya bağlı kaçınma davranışları ve korku reaksiyonlarını içerir. Bu herhangi bir ölüm olayı , tabii afet , herhangi bir kaza ve buna benzer kişiyi ve hayatı tehdit edici bir olaydan sonra yıllar içerisinde gelişebilir. Çocuk böyle bir durum karşısında tepkisiz ve çaresiz kalmış olabilir. Genelde maruz kalınan olay ile ilgili kabuslar , yaşanılan olayın yeri , yıldönümü ve onu hatırlatan şeylerden kaçış ve onunla ilgili korkular , uyku bozuklukları , depresif düşünceler , kaygı belirtileri , o olayın aniden tekrar yaşanıyor gibi olması , kişiyi düşünce olarak da o olayla ilgili rahatsız eden düşünceler şeklinde yakınmalar olur. Çocuklar genelde oyunlarında ve oyuncaklarında o olayı tekrar canlandırarak bir tür rahatlama sağlamaya çalışırlar. Yine çocukların resimlerinde , sordukları sorularda o olayla ilgili çok şey olabilir. Genelde uyku bozuklukları ve gece kabuslar gelişir. Anne babadan ayrılmak istememe veya onların başına kötü bir şey geleceği endişesi olabilir. Travma sonrası stres bozukluğu olay yaşandıktan sonra yıllar içerisinde gelişebilir . Eğer olayın yaşanmasından hemen sonra şikayetler başlar ve bir ay içinde şikayetler geçer ise bu durumda akut stres bozukluğundan bahsederiz. Tedavi olarak çocuğun yaşına göre psikoterapi , oyun terapisi , ilaç tedavisi yapılabilir. Travma sonrası stres bozukluğu durumu çocuk için gerçekten çok sıkıntılı ve belirgin işlev kaybına yol açan bir durumdur. Çocukta bu durumda depresyon , okul başarısızlıkları , sosyal fobi , içe çekilme , arkadaşlardan uzak kalma , hayata ve geleceği yönelik ümitsizlik görülebilir. Bu durumda olan her çocuğa aile - hekim - okul üçgeni içerisinde belirgin bir psikososyal destek sağlanmalıdır. 11-UYKU PROBLEMLERİ Çocuklardaki uyku problemleri yaşa göre farklılıklar gösterir. Çocukların genelde uykuya dalma , uykuyu devam ettirme , yeterli uyku alma , uykunun kalitesi , açısından problemler yaşanabilir. Uyku bozuklukları genelde kişinin psikososyal stres faktörlerine ve kaygı durumlarına gösterdiği bir reaksiyondur. Özellikle çocuklarda bu kaygı durumu ile ilgili uyku problemlerine sık bir şekilde rastlanır. Gece Kabusları: Gece kabusları genelde uykunun ikinci yarısında meydana gelir . Çocuk etkisinde kaldığı bir olayı veya kaygılarını rüyasında yaşayabilir. Gece kabuslarında çocuk genelde ağlayarak uyanır ve sakinleştirildikten sonra tekrar uykuya dalabilir. Ertesi gün ise gece olan olayı hatırlar, kabusu size anlatabilir. Gece Terörü (uyku terörü) : Gece teröründe çocuk genelde gecenin ilk yarısında veya ilk üçte birlik kısmında , yarı uyanık bir halde dolaşma , ağlama , konuşma olabilir . Çocuk kendinde değildir.Sabah olup bitenleri hatırlamaz ve uyandırılmaya çalışıldığında kolaylıkla uyanmaz . Üç beş dakikadan sonra tekrar uykuya dalar. O sırada herhangi bir şekilde kendini bir yere çarparak veya yataktan düşerek yaralanma olabilir. Uyurgezerlik : Uyurgezer çocuklar genelde gecenin ilk yarısında kalkıp gezerler , sabah olup biteni hatırlamazlar . Hatta evinden çıkıp gidebilir veya pencereyi dahi açabilirler.Kendiliklerinden uyanabildikleri gibi hiç uyanmadan tekrar uykuya dalabilirler. Yine gece teröründe olduğu gibi , o sırada herhangi bir şekilde kendini bir yere çarparak veya yataktan düşerek yaralanma olabilir. Özellikle gece terörü ve uyurgezerlikte kapı ve pencereler kapalı olmalı . Çocuğun kendini yaralamasına izin vermeyecek şekilde yatak ve oda dizayn edilmeli. Yapılan psikiyatrik muayene sonrası uyku bozukluğunu kötüleştiren nedenler varsa onlar kontrol edilmeli ve ortadan kaldırılmaya çalışılmalıdır. Uyku bozukluğu şiddetli boyutta ise ilaç kullanımı uygun olabilir. Çocuğun kaygılarına yönelik psikoterapi yapılabilir. 12-DÜRTÜ KONTROL PROBLEMLERİ Dürtü kontrol bozukluklarının çocuklar ve gençlerdeki görünümü erişkinden bir kısım farklılıklar gösterir. Bu spektrumda ele alınacak dürtü kontrol bozuklukları ; Öfke patlamaları , kleptomani , piromani , patolojik kumar oynama , trikotillomani sayılabilir. Özellikle çocukluk döneminde görülenler aralıklı patlayıcı bozukluk , piromani ve trikotillomani önemlidir. Öfke patlamaları : Çocuklarda başka psikiyatrik durumlarında eşlik edebildiği bu bozuklukta , çocuklar normalden daha sık olarak ufak tefek sebeplerle dahi olsa , olaylar karşısında büyük tepki koyabilirler. Bu durum , aniden ve çok şiddetli bir cevap şeklinde olabilir. Bu durum engellenme eşiğinin çok düştüğü , irritabilite ve depresif duygu durumun eşlik ettiği durumlar ile karıştırılmamalıdır. Öfke patlamaları bir çok psikiyatrik durumun kendi doğasında görülebileceği için eşlik eden psikiyatrik bir durum varsa , gözden geçirilmelidir. Piromani : Bu bozuklukta patolojik olarak yangın çıkarma ve ateş yakma vardır. Genelde ebeveynin olmadığı zamanlar olmak üzere çocuk olur olmaz ateş yakıp yangın çıkarmaktan kendini alamaz . Bu durum normal gelişim esnasında görülen çocukların ateşe olan ilgisinden çok şiddetli derecededir. Çocuk herhangi bir neden olmadan ve sonucunu düşünmeden bu türlü bir şey yapabilir. Bu durumun davranım bozukluğundaki görünümünden ayırt etmek gerekir. Trikotillomani : Bu durum patolojik olarak vücutta bulunan saç kirpik gibi yerlerden kıl koparmak şeklinde özetlenebilir. Bu durum bir çok psikiyatrik rahatsızlıkta görülmekle beraber yalnız başka semptom olmadığı zamanlar trikotillomaniden söz edebiliriz. Genelde bu türlü saç ve kirpik koparma bir kaygı işaretinin ve altta yatan agresyonun işaretçisi olabilir. Bu durumun ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır. Kleptomani: Patolojik hırsızlık diyebileceğimiz bu durum davranım bozukluğunda görülebilir. Başka semptomlar olmadan sadece dürtü kontrol eksikliğinden kaynaklanan bir durum varsa kleptomaniden bahsedebiliriz. Çocuklarda sadece kleptomani görülmesi nadir olmakla beraber daha çok diğer psikiyatrik rahatsızlıklar ile birlikte görülmesi sıktır. Bu durumun görüldüğü çocukların ailelerinin maddi düzeyi ile kleptomani ilişkisi belirgin olarak gösterilememiş olmakla beraber ,davranım bozukluğu ile birlikte görülme sıklığı fazladır. Patolojik Kumar Oynama: Bu durum genelde başka psikiyatrik rahatsızlıklarla beraber görülmekle beraber , sadece kumar oynamaktan kendini alamama şeklinde ise bu tür bir dürtü kontrol bozukluğundan bahsedebiliriz . Davranım bozukluğunun eşlik ettiği şekliyle çocuklarda daha çok görülür. Dürtü kontrol bozukluklarının tedavisi genelde içgörü kazandırmaya yönelik psikoterapi şeklinde uygulanabilir . Bu durumun şiddetine göre gerekirse ilaç tedavisi yapılmalıdır. Eşlik eden psikiyatrik bir durumun tedavisi önemlidir. Aynı zamanda okul ile işbirliği önemlidir. Anne babalara yapılacak danışmanlık ile çocukların bu durumdan kurtulmaları kolaylaşmaktadır. 13-UYUM BOZUKLUKLARININ ÇOCUKLARDAKİ DURUMU Uyum bozukluklarının sebepleri ve semptomları çocuklarda farklılıklar arz eder. Uyum bozukluğu değişik özelliklerle birlikte gider. Depresyon ile giden uyum güçlüğü , kaygı ile giden uyum güçlüğü en çok görülen şekilleridir. Genelde zorlanılan bir yaşam olayından sonra bir psikososyal stres faktöründen sonra görülebilir. Şiddeti depresyon yada yaygın kaygı bozukluğu kadar olmamakla beraber kişinin işlevselliğini ve ruh sağlığını etkiler. Çocuklarda okula başlama , yakın veya arkadaş kaybı , tabii afetler , aile içi problemler , kardeş doğumu , göç , aile bireylerinden birini etkileyen herhangi bir olaydan sonra uyum güçlüğü gelişebilir. Uyum güçlüğü gelişen çocuklarda uyum güçlüğünün şiddetine göre değişik belirtiler görülebilir. Uyku ,iştah problemleri , dikkat ve konsantrasyonda bozulmalar ,tedirginlik , aşırı sinirlilik , içe kapanma , arkadaş ve sosyal ilişkilerde bozulmalar , anne babaya karşı davranışın değişmesi , okul içinde uyumsuzlukların artması , kendi halinde olmaya çalışma , sıkıntı atakları , başına gelen önemli olay ile ilgili sorular , üzgün bakış ve buna benzer problemler oluşabilir. Uyum güçlüğü gelişen çocuklarda nedene yönelik tedavi yapılmalıdır. Psikoterapi ve durumun şiddetine göre ilaç tedavisi uygulanabilir. PSİKOSOSYAL STRES ETKENLERİNİN GÖRÜNÜMÜ Psikososyal stres faktörleri çocukları erişkinlerden daha fazla etkiler. Genel görünüm olarak çocukların bazıları bu stres faktörlerini dışa yansıtmayabilir ama değişik belirtiler ile bu stres faktörlerinin etkisi belli olur. Genelde erişkini etkileyen hemen hemen her şey çocukları da etkiler, hatta erişkinlerden daha fazla olarak çocukların etkileneceği ek bazı stres faktörleri vardır. Çocuğun psikososyal stres faktörlerine verdiği cevap uyum bozukluklarına benzer. Genelde çocuklar bu stres etkenine maruz kalındıktan hemen sonra veya bir süre sonra bazı belirtiler gösterebilirler. Anne babaların bu durumun farkına varması ve çocukta olabilecek değişiklikleri gözlemlemesi gerekmektedir. Genelde aile içindeki etkilerin farkına varamayan erişkinler çocukların durumlarını göz ardı edebilirler . Psikososyal stres faktörleri arasında yakın veya arkadaş ölümü , göç , anne baba geçimsizliği , aile içi stres faktörleri , çocuğa yönelik cinsel ve fiziksel istismar , tabii afetler , çocukta bulunan tıbbi bir hastalık , aile üyelerinden herhangi birinde hastalık , anne baba veya aile üyelerinden birinde madde bağımlılığı , ekonomik sorunlar , anne veya babada psikiyatrik bir rahatsızlık , babanın işten çıkarılması , çocuktan aşırı ders beklentisi , okul içinde yaşanabilecek eğitim ile ilgili sorunlar vb. durumlar sayılabilir. Psikososyal stres faktörlerinin etkisi ve ortaya çıkan semptomların şiddetine göre psikoterapi ve gerekirse ilaç tedavisi yapılabilir. Bu stres etkenlerinin şiddeti ve maruz kalınan sürenin uzunluğu çocuktaki durumun şiddetini belirler. Çocuğun normal psikososyal gelişimi esnasında olabilecek bu stres etkenleri , bu gelişimi negatif yönde etkileyerek, çocukta bazı stres belirtilerine ( altını ıslatma , altını kirletme , tırnak yeme , parmak emme , kekeleme , tik başlangıcı , uyku sorunları , iştah sorunları vb) yol açabilir. Aynı zamanda Depresyon , uyum güçlükleri , kaygı belirtileri , sosyal fobi , kaygı bozuklukları gibi psikiyatrik problemlere yol açabilir. OKUL İLE İLGİLİ SORUNLAR Çocukların okul ile ilgili problemleri önem arz etmektedir. Okul ile ilgili sorunlar ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu sonuçların ele alınmasında vakit kaybedilmemelidir. Belli bir yaştan sonra çocukların psikososyal gelişiminde okulun etkisi çok büyüktür. Okul da olan herhangi bir problem çocuğun genel olarak ruh sağlığına ve psikososyal gelişimine direk etki eder. Çocukların zeka kapasiteleri , kişilik yapıları , ailenin sosyo ekonomik ve sosyokültürel durumu, okulun kalitatif ve kantitatif özellikleri, öğretmenlerin tutumu , okuldaki arkadaşlarının özellikleri vb etkenler çocuğun okul ile ilgili konumunu belli eder. Ve bu etkenlerden herhangi biri ile ilgili sorun çocuğun okul sorunu olarak karşımıza çıkar. Okul sorunlarının zamanında tespiti ve tedavisi çocuğun işlevsellik kaybını ve öğrenme performansındaki zararı en aza indirir. Belli bir zeka seviyesine rağmen ders başarısındaki ilerleyen düşme okul sorunlarının en temel göstergesidir. Çocuğun okula gitmek istememesi okul ile ilgili değişik bahaneler söylemesi ,bedensel yakınmalar ile aileye yakınması , ders çalışmak istememesi , son zamanlarda okul arkadaşlarından uzaklaşması , sabah okula gitmek için kalkmakta zorlanması , okula gitmemek için sıradan bahaneler sunması ,okul ile ilgili bazı sorunların olduğunun göstergesidir. Bu durum bazı psikiyatrik rahatsızlıklardan da kaynaklanıyor olabilir. Ayrıntılı psikiyatrik muayene ile bu tür bir ayrıcı tanı yapılmalıdır. Zaman geçirmeden soruna müdahale edilmelidir. Aileden , okuldan veya çocuğun kendinden kaynaklanan problem çözülmeye çalışılmalıdır. DAVRANIŞ BOZUKLUKLARININ GÖRÜNÜMÜ Davranım bozukluğu genelde çocuklarda görülür. Bu durumun çocukluğun ilk dönemlerinden başlamak üzere değişik belirtileri vardır. Bu belirtiler genelde aileleri erken dönemde psikiyatriste getirir. Davranım bozukluğu olan çocuklarda görülen başlıca belirtiler şunlardır ; insanlara zarar verme , hayvanlara zarar verme , hırsızlık , yalan söyleme , başkalarını tehdit etme , başkalarına karşı kabadayılık etme , çoğu zaman kavga başlatma , birisini cinsel etkinlikte bulunması için zorlama , isteyerek yangın çıkarma , isteyerek başkalarının mülküne zarar verme , ailenin yasaklarına karşı gelme , toplum kurallarına karşı gelme ve buna benzer belirtiler görülür. Davranım bozukluğunun şiddeti hafif , orta , ağır olabilir . Davranım bozukluğu olan çocuklarda normalden daha fazla bir şekilde bu belirtiler ısrarlı bir biçimde görülür. Davranım bozukluğunda bozuk arkadaş çevresi , anne baba ilgisizliği , okul -aile iletişim problemleri ,anne baba madde kullanımı , parçalanmış aileler , depresyonun birlikte olması , aile içi anlaşmazlıklar , ailede madde bağımlılığı , çocuklar için uygun olmayan medyanın yayınları , düşük sosyoekonomik durum , anne veya babadan birinde sabıka durumu , çocuğun herhangi bir suçtan sabıka almış olması , anne babanın herhangi birinde psikiyatrik hastalıklar , dikkat eksikliği ve hiperaktivite durumu gibi durumların eşlik etmesi mevcut tabloyu daha da artırır. Davranım bozukluğu olan çocukların tedavisinde psikoterapi ve ilaç genelde birlikte kullanılır.Diğer eşlik eden psikiyatrik durumlar varsa , onlarda tedavi planına alınmalıdır. Erken müdahale çocukların bu belirtilerinin kendisi , ailesi ve toplum için çok ciddi sonuçlar doğurmadan önlenebilmesi için önemlidir.
