Emzirme döneminde Duygudurum Duygudurum dengeleyiciler
advertisement
Emzirme döneminde Duygudurum dengeleyicileri ve Duygudurum dengeleyicileri ve dengeleyicileri ve Antipsikotikler Doç. Dr. Fisun Akdeniz EÜTF Psikiyatri Kurum ve kuruluşlar ile ilgili bildiri — Araştırmacı olarak — — Astra — Astra Zeneca Zeneca, , Lundbeck Lundbeck — Konuşmacı olarak — — Bristol — Bristol Myers Myers Squibb Squibb, , Janssen Janssen Cilag Cilag, Cilag , Lilly Lilly, , Lundbeck Lundbeck — Danışman olarak — — Bristol — Bristol Myers Myers Squibb Squibb, , Janssen Janssen Cilag Cilag, Lilly Cilag, Cilag Lilly Bipolar bozukluk ve psikoz için Bipolar bozukluk ve psikoz için • Loğusalık dönemi KESİN RİSKLİ ! ­ Doğum sonrası ilk 6 ayda hastalık riski: % ­ Doğum sonrası ilk 6 ayda hastalık riski: % 20­ 20 ­80 80 ­ Loğusalıkta çoğunlukla ­ Loğusalıkta çoğunlukla ““ depresyon” Loğusalıkta çoğunlukla ­ İlk günler ­ İlk günler­ ­haftalar dikkat ( haftalar dikkat (hipomanik haftalar dikkat ( hipomanik) ) Esas kural — Annenin uykusunun sağlanması — — Stresin azaltılması — — Bebek bakımında destek verilmesi — — Postpartum — Postpartum psikoz: psikoz: Psikiyatrinin acili Psikiyatrinin acili — Annenin ve bebeğin güvenliği ile ilgili endişe — varsa: YATIŞ! — İlaç tedavisi: — İlaç tedavisi: Duygudurum Duygudurum dengeleyicileri, Duygudurum dengeleyicileri, antipsikotikler ve antipsikotikler ve benzodiyazepinler benzodiyazepinler benzodiyazepinler ZOR SORU: Emzirt ve bebeği ilaca maruz bırak veya Emzirtme ve bebeği anne sütünden mahrum bırak veya Emzirt ve anneyi tedavisiz bırak Emzirt ve anneyi tedavisiz bırak Genel kurallar — Meme plasentaya göre daha seçicidir, ama yine de: — Tüm ilaçlar anne sütüne geçer — İlk 4 günde — İlk 4 günde ilacın süte geçme oranı daha fazla ilacın süte geçme oranı daha fazla — İlacın süte geçişini yağda çözünürlüğü yağda çözünürlüğü ve moleküler ağırlığı yağda çözünürlüğü moleküler ağırlığı belirler — Psikotroplar lipofilik: anne sütünün : anne sütünün trigliserit düzeyi ile bağlantılı — Sadece serbest serbest olan ilaç anne sütüne geçer (proteine bağlanma oranı olan ilaç anne sütüne geçer (proteine bağlanma oranı önemli, %90’ın üzeri olanları seçin) — Yarı ömrü kısa olanı seçin, günde tek doz, anne kan düzeyi seçin, günde tek doz, anne kan düzeyi max. iken emzirmeden kaçın Genel kurallar — Fetusa göre yenidoğan daha şanslı, fetus 5­10 kat risk Fetusa göre yenidoğan daha şanslı, fetus 5 altında, ayrıca fetus beyini daha duyarlı… — Yenidoğanın böbrek ve karaciğeri olgunlaşmamıştır, sitokrom P 450 sistemi %40 gelişmiştir — Prematür ­ miyadında doğum farkı miyadında doğum farkı — İlk sütteki ilaç düzeyi – Son sütteki ilaç düzeyi (lipofilikler Son sütteki ilaç düzeyi (lipofilikler için) — İlaca ne kadar uzun süre maruz kalırsa o kadar nörogelişimsel risk artar — Gebelik sırasında da maruz kalmış mı? — Gebelik sırasında da aynı ilaç kullanılmış mı? Gebelik sırasında da aynı ilaç kullanılmış mı? Çalışmalarda neler incelenmiş? — Gebelik: İlaç düzeyini ölçmek için annenin kan örnekleri İlaç düzeyini ölçmek için annenin kan örnekleri — Doğum: Anneden kan örneği, Anneden kan örneği, umblikal kordon kan örneği — Doğumdan 2 gün sonra: Bebeğin kan örneği ve ilaç Bebeğin kan örneği ve ilaç düzeyi — Doğumdan 1 ve 2 ay sonra: Anne kan örneği, anne sütü Doğumdan 1 ve 2 ay sonra: örneği, bebeğin kan örneği bebeğin kan örneği FDA 29 Mayıs 2008 Önerileri — Anne sütündeki ilaç miktarı (anne sütündeki miktarın günlük — referans değeri ile ilişkisi) — Bebeğin yaşı göz önüne alınarak ilacın bebek — üzerine etkileri — İlacın anne sütü miktarı ve niteliği üzerine etkisi — — Anne sütü alan bir bebeğin günlük ilaç dozu — Emzirme sırasında ilaç farmakokinetiği farmakokinetiği — Anne sütündeki metabolitleri metabolitleri ve yarı­ömürleri — İlacın bilirubinin proteine bağlanmadan ayrılması proteine bağlanmadan ayrılması üzerine etkileri Emzirme ve duygudurum Emzirme ve duygudurum dengeleyici kullanımı duygudurum dengeleyici kullanımı Lityum Emzirme önerilmiyor Anne sütündeki Anne sütündeki Li Li düzeyi anne serum düzeyi anne serum Li düzeyi anne serum Li düzeyinin düzeyinin %40­ %40 ­50 50 Bebekteki Li Bebekteki Li düzeyi anne kan düzeyinin % düzeyi anne kan düzeyinin %25’i düzeyi anne kan düzeyinin % 25’i Potansiyel toksisite Potansiyel toksisite riski (bebekte) riski (bebekte) Bebeğin hidrasyonu sağlanmalı Bebeğin hidrasyonu sağlanmalı İlk 36 saat: Anne Li İlk 36 saat: Anne Li ve bebek ve bebek Li ve bebek Li düzeyi takibi düzeyi takibi 4­ 4 ­6. haftada ve sonra 8 6. haftada ve sonra 8­ 6. haftada ve sonra 8 ­12 haftada bir takip 12 haftada bir takip Emzirme ve duygudurum Emzirme ve duygudurum dengeleyici kullanımı duygudurum dengeleyici kullanımı Valproat Anne sütünde düşük konsantrasyonda (serumun %1­ %1 ­10’u) 10’u) Bebekte trombositopeni Bebekte trombositopeni ve anemi, ve anemi, fatal fatal hepatotoksisite hepatotoksisite Görece riskli Emzirme ve duygudurum Emzirme ve duygudurum dengeleyici kullanımı duygudurum dengeleyici kullanımı Karbamazepin Anne sütündeki konsantrasyonu değişken Hepatik toksisite Güvenirliği gözden geçirilmeli Lamotrijin Anne sütüne geçer Anne sütü LMG / Anne plazma LMG = %41.3 Anne plazma Bebekte annenin %18’i kadar 210 bebekten 7’sinde hafif 210 bebekten 7’sinde hafif trombositoz Klasik antipsikotikler Klasik antipsikotikler — HALOPERİDOL — — Anne sütü ile maruz kalan bebekler 30. aya kadar — izlenmiş — Akut — Akut toksik toksik etki yok etki yok — KLORPROMAZİN — — Anne sütünü artırıcı olarak öneriliyor — Anne sütünü artırıcı olarak öneriliyor — Olumsuz etki yok — Olanzapin — Olgu bildirileri — — Bebekte olumsuz etki görülmemiş — Bebekte olumsuz etki görülmemiş Risperidon — Olgu sunumları — — Anne sütünde anne serumunun 1/10’u — — Risperidon — Risperidon ve 9 ve 9­ ­OH OH metaboliti metaboliti anne sütünde + metaboliti anne sütünde + — Risk / yarar kararına göre kullanılabilir — Risk / yarar kararına göre kullanılabilir Fig. 1 Risperidone Distribution and Excretion Into Human Milk: Case Report and Estimated Infant Exposure During Breast‐Feeding. Hill, Russell; BPharm, Grad; McIvor, Ronan; MB, Bach; Wojnar‐Horton, Richard; Hackett, L; Ilett, Kenneth; BPharm, PhD Journal of Clinical Psychopharmacology. 20(2):285‐286, April 2000. Fig. 1 . Steady‐state concentration‐time profiles for risperidone in milk ([white circle]) and plasma (*) and for 9‐hydroxyrisperidone in milk ([white square]) and plasma ([black small square]). © 2000 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2 Ketiyapin — Olgu bildirileri — — Bebeğin maruz kaldığı doz anne dozunun — %0.01’den daha az — Bebeklerde yan etki görülmemiş — Bebeklerde yan etki görülmemiş Ketiyapin Ketiyapin Klozapin — Emzirme uygun değil — — Anne sütünde yüksek düzeylerde — — Bebekte istenmeyen yan etkiler — — Nöbet ve — Nöbet ve agranülositoz agranülositoz riski nedeniyle… agranülositoz riski nedeniyle… Aripiprazol — Olgu bildirileri (az sayıda) — — Anne sütü / anne plazma : 0.20 — — Anne sütünde ölçülememiş — — Bebekte olumsuz durum yok — Bebekte olumsuz durum yok Sülpirid – Sülpirid – amisülpirid amisülpirid — Anne sütünü artırıcı (öneri)! — — 3 x 50 mg — — Bebek ile ilgili olumsuz bildiri yok — Bebek ile ilgili olumsuz bildiri yok Psikotropların güvenirliği Psikotropların güvenirliği İlaç Maruz kalan sayısı Hale ölçeği (2004) AAP ölçeği (2001) Sitalopram 69 L3 ? Fluoksetin 202 L3/L2 ? Sertralin 180 L2 ? Paroksetin 105 L2 ? Karbamazepin 51 L2 Olabilir Valproat 38 L2 Olabilir Lamotrijin 16 L3 ? Lityum 32 L4 Kontraendike Olanzapin 16 L2 ? Risperidon 3 L3 ? Ketiyapin Lorazepam 7 L4* L3 ? ? L2: Güvenilir L3: “eh” güvenilir L1: En güvenilir L4: olası tehlikeli L4: olası tehlikeli Bebek izlemi Ø Lityum: Ø Lityum: Li Li düzeyi, tam kan sayımı, üre ve düzeyi, tam kan sayımı, üre ve kreatinin düzeyi, tam kan sayımı, üre ve kreatinin, TSH , TSH Ø VPA: Ø VPA: VPA düzeyi, VPA düzeyi, trombositler trombositler, trombositler , kc kc enzimleri enzimleri Ø KBZ: Ø KBZ: KBZ düzeyi, tam kan sayımı, KBZ düzeyi, tam kan sayımı, kc KBZ düzeyi, tam kan sayımı, kc enzimleri enzimleri Ø LMG: Ø LMG: döküntü, döküntü, kc kc enzimleri enzimleri Ø Atipikler Ø Atipikler: : kilo, kan şekeri kilo, kan şekeri Ø Tipikler: Ø Tipikler: EPS (katılık), CPK EPS (katılık), CPK Emzirme ve ilaç sağaltımı Ø Risk Ø Risk­ ­yarar analizi yarar analizi (örneğin, annenin isteği örneğin, annenin isteği, anne­çocuk bağlanmasının anlamı, bipolar bozukluk hastalık gidişi, gebelikte bozukluk hastalık gidişi, gebelikte hastalık, daha önceki loğusalıkta hastalık, loğusanın annesinin loğusalık depresyonu) Ø Ebeveynlere danışmanlık / kayıt tutulması Ø Ø İlaç seçiminde özen, deneyim olanları ve gebelikte Ø kullanılanı seçin Ø Bebekteki yan etkileri izleyin, çocuk doktoru ile işbirliği şart Ø Bebekteki yan etkileri izleyin, çocuk doktoru ile işbirliği şart Anne­ Anne ­babaya danışmanlık babaya danışmanlık •Eldeki verileri­bilgileri anne ve eşi ve diğerleri ile bilgileri anne ve eşi ve diğerleri ile paylaşın •Tedavi sonuçları ile ilgili hastayı bilgilendirin Tedavi sonuçları ile ilgili hastayı bilgilendirin •Karar verme süreci (hasta Karar verme süreci (hasta­eşi ve hekim) ve eylem planı •Tekrar tekrar karar süreci ve eylem planını gözden Tekrar tekrar karar süreci ve eylem planını gözden geçirin KAYIT Yüksek sesle düşünürken hasta kartına not tutun. Hastaya önerilerinizi (ilaçlı ve ilaçsız; riskleri ve yararları) kaydedin. Önerilerin mantığını yazın. Aile hekimi / 1. basamak hekimi, kadın­ Aile hekimi / 1. basamak hekimi, kadın ­doğum hekimi, çocuk doğum hekimi, çocuk hekimi konsültasyon notu yazın. hekimi konsültasyon notu yazın. OLGU ÖRNEKLERİ OLGU ÖRNEKLERİ Kaynak Kaynak ACOG Practice Bulletin: Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008 ;111(4):1001 1001­20. Stowe ZN. The use of mood stabilizers during breastfeeding. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 9:22­8. Viguera A ve ark. Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. Am J Psychiatry. 2007 ;164(2):342­5. Gentile S. Prophylactic treatment of bipolar disorder in pregnancy and breastfeeding: focus on emerging mood stabilizers stabilizers. Bipolar Disord. 2006;8(3):207­ 20. Newport ve ark. Lamotrigine in breast milk and nursing infants: determination of exposure. Pediatrics. 2008;122(1):e223­31 31. American Academy of Pediatrics Committee Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001;108(3):776­89. 2001 http//toxnet http// toxnet. .nlm nlm. .nih nih. .gov gov : : search search LactMed (ilaç (ilaç ismini ismini giriniz) giriniz) WEB Siteleri Emzirme ile ilgili http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi­bin/sis/htmlgen?LACT REPROTOX: www.reprotox reprotox.org TOXNET: http://toxnet.nlm.nih.gov TERIS: http://depts.washington.edu/terisweb/teris/index.html http://depts.washington.edu/terisweb/teris/index.html
