Madde Kullanım Bozuklukları ve Çoğul Tanılı Durumlar

Editöryal / Editorial
Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 213-215 • DOI: 10.5152/npa.2015.01082015
Görünenin Ardındaki Güçlük: Madde Kullanım Bozuklukları ve
Çoğul Tanılı Durumlar
The Challenge Behind the Facade: Substance Abuse and Comorbidities
Berna Diclenur ULUĞ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
“Onu nasıl tarif edebilirim bilemiyorum”:
Bir annenin üniversite çağındaki çocuğunu anlatmak üzere yazdığı biyografinin ilk cümlesi bu.
Öykü, doğum öncesi stres ile başlıyor: annede gebelik sırasında ağır bir enfeksiyon, tanı zorluğu, radyolojik tetkikler ve çeşitli antibiyotik tedavileri. Bebekken zor uyuyan, zor yemek yiyen, ağladığı zaman şiddetle ağlayan, öte yandan hareketli, neşeli, güzel,
sevilen bir bebek. Çocuklukta başlayan okul fobisi, tekrarlayan şiddetli karın ağrıları gibi anksiyete belirtileri; daha sonra gelişen
yeme bozukluğu belirtileri; erken ergenlik döneminde sinirlilik, arkadaşlık ilişkilerinde sorunlar ve ilaç kötüye kullanımı. Aynı anda
birden çok şey ile ilgilenmek ona hep daha kolay geliyor, dikkati tek bir alanda yoğunlaştırmak ve sürdürmekte zorlanıyor. Sevdiği
şeylerde çok başarılı olabiliyor. Üniversite için evden ayrıldıktan sonra sorunlar büyüyor; alkol kullanım bozukluğu, duygudurumda
şiddetli dalgalanmalar, kendini idare edememe, davranışsal ve sosyal sorunlar ortaya çıkıyor. Derslerin bazılarında çok başarılı olsa
da okul genel olarak iyi gitmiyor. Bir sömestr gayet iyiyken izleyen sömestrde hiç bir şey yapamadığı oluyor. Bahar dönemlerinde
hareketliliği, yerinde duramaması, alkol kullanımı artıyor. Alkol intoksikasyonu ağır krizlere yol açabiliyor. Bu krizler, dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu hastalarında alkol ya da sedatiflerle tetiklenen “paradoks disinhibisyon” tablosunu düşündürüyor ve davranış kontrolünü tamamen ortadan kaldırdığı için yeni travmatik yaşantılara sebep oluyor. Stres duyarlılığı yüksek ve stres ile baş
etme becerileri düşük olan hastada, eklenen travma ve yaşam sorunları, içinden çıkılamayan bir fanusa dönüşüyor. Kendini alkol ile
yatıştırmak için karşı konulamaz bir ihtiyaç hissediyor.
Anneleri babaları yakınları tarafından “tarifi”, anlaşılması ve idaresi zor diye nitelendirildikleri gibi bizim tanı kılavuzlarımızı da “tanımayan” kişiler bunlar. Kategorik yaklaşımlı sistemlerimizdeki herhangi bir tanı sınıfı içinde kalınarak tarifleri mümkün olmuyor. Çoğul
tanılı durumlar diyebiliriz. Birden fazla hastalığın ve pek çok yaşam sorununun birbirine eklendiği ve karıştığı genç erişkinlerde tanı ve
sağaltım süreçleri psikiyatrların en çok zorlandığı uygulama alanlarından biri. Ülkemizde son yıllarda patlayıcı nitelikte artış gösteren
madde kullanım bozuklukları tabloya hemen daima eklenmiş oluyor. “Görünen yüz” ya da “başvuru sebebi” olan madde kullanım
bozukluğunun ardından diğer sorunlar bir bir sökün ediyor. Bağımlılık alanında çalışan profesyoneller, “komorbidite”yi, ara sıra görülen
bir durum değil, bir kural olarak tanımlıyorlar. Epidemiyolojik çalışmaların sonuçları da çok yüksek komorbidite oranları gösteriyor (1).
Tanısal Sorunlar
Ergenler ve genç erişkinlerde alkol ve madde kullanım bozukluklarına, bipolar bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu,
anksiyete bozuklukları, davranım ve yeme bozukluklarının da sık olarak eşlik ettiği görülüyor. Takip ettiğimiz bazı hastalara dört beş
tanıyı birden koyabiliyoruz. Çoğunda sorunlar ve belirtiler çocukluk çağında başlamış oluyor; gelişimsel nitelik dikkat çekiyor. Bu
hastaların öykülerinde yine oldukça sık olarak travmatik yaşam olaylarının izlerini de buluyoruz. Buna bağlı olarak anksiyete eşiği
bir hayli düşmüş ve stres duyarlılığı artmış oluyor. Bu hastalıkların birlikte bulunuşunu açıklayan çeşitli varsayımlar, sağaltım ve belki
daha önemlisi koruma yollarının belirlenmesi bakımından büyük bir önem taşıyor. Sözü geçen hastalıklar çocukluk ve ergenlikte
başlayan, başladığı noktada tedaviye başvuru ve tedavi görme oranlarının çok düşük kaldığı durumlar. Oysa tanının erken dönemde
konulabilmesi ve hastalıkların birbirine eklenmesini önleyecek sağaltıcı ve koruyucu yaklaşımların uygulanmasının büyük değişimler
yaratabileceği düşünülüyor.
Boyutsal Yaklaşım ve Dışavurum Boyutu
Çoğul tanılı durumlarda, klasik tanı kategorilerinden birkaçını bir arada kullanmak yerine farklı tanısal yaklaşımların kullanılması önerilmektedir. Her bir sorun için ayrı bir tanı koymak yerine, bozuklukları kapsayacak, bir çatı altına alacak kavramların peşine düşülmektedir.
“Dışavurum bozuklukları” bu kavramlardan birisidir (2). Sık olarak birlikte görülen hastalıkların fenotipik kovaryansını (birlikte değişimini)
açıklayabilecek olan belirti boyutları aranırken, genetik çalışmalar, bu bozukluklar arasındaki kovaryansın belirleyicisi olarak, yüksek kalıtsalYazışma Adresi/Correspondence Address: Prof. Dr. Berna Diclenur Uluğ, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
E-posta: bdulug@gmail.com, dulug@hacettepe.edu.tr
Geliş Tarihi/Received: 10.08.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 20.08.2015
©Copyright 2015 by Turkish Association of Neuropsychiatry - Available online at www.noropskiyatriarsivi.com
©Telif Hakkı 2015 Türk Nöropsikiyatri Derneği - Makale metnine www.noropskiyatriarsivi.com web sayfasından ulaşılabilir.
213
Uluğ BD. Görünenin Ardındaki Güçlük: Madde Kullanım Bozuklukları ve Çoğul Tanılı Durumlar
lık ve ailesel geçiş gösteren latent (gizli/örtük) bir “dışavurum” (“externalizing”) özelliğine (trait) işaret etmektedir. Bu özellik, davranışsal disinhibisyona ve dürtüselliğe yol açan bir biyolojik bozukluğu/zayıflığı yansıtmakta;
davranışsal disinhibisyon ise bireyde, dışavurum spektrumuna giren hastalıklardan birinin veya birkaçının gelişmesine sebep olmaktadır. Yani görünen
hastalıklar, tek bir psikopatolojinin çeşitli yüzlerini (“facets”) yansıtmaktadır.
“Dışavurum” özelliği altta yatan anksiyete ile davranım bozukluğu, hiperaktivite, madde kullanım bozukluğu gibi belirtileri birbirine bağlayan mekanizma olarak görülmektedir. Dışavurum boyutu ile ilişkili olan ve bu boyutu
daha iyi anlamayı sağlayacak nörodavranışsal değişkenler ise (nöropsikolojik
ölçümler, beyin işlev ölçümleri gibi) güncel araştırmalarda incelenmektedir.
Duygudurumda Şiddetli Düzensizlik
Bu çerçevedeki önerilerden bir başkası olan “duygudurumda şiddetli
düzensizlik” ise (3) bir tanı sınıfı olarak DSM-5’de Depresif Bozukluklar
bölümünde “Yıkıcı Duygudurumu Düzenleyememe Bozukluğu” adı ile
yerini almıştır. Bu tanının, çocuk ve ergenlerde 1995’den 2005’e kadar 40
kat artış göstermiş olan bipolar bozukluk tanısının (4) gereksiz yere bu
kadar yüksek oranlarda konulmasını da engelleyeceği düşünülmektedir.
Ne var ki, gençlerdeki çoğul tanılı durumların sıklığı göz önünde tutularak, DSM-5’de açıklama bölümünde bu tanının majör depresyon, dikkat
eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu ve madde kullanım
bozukluğu tanıları ile birlikte konulabileceği belirtilmiştir. Belirtileri örtüşebilen ve birbirine eklenen bu hastalıkların bir çatı altında toplanması,
her şeyi kapsayan ortak bir tanı formülasyonu yapılabilmesi hala uzak
görünmektedir.
Duygudurumda düzensizlik ve hızlı değişimler söz konusu olduğunda bipolar spektrum bozuklukları kavramı da kapsayıcı bir tanı seçeneği olarak öne sürülmektedir (5). Özellikle bipolar II bozukluğun farklı klinik
tipleri kapsama alanını genişletmektedir. Bu konuda çalışan klinisyen ve
araştırmacılar altta yatan mizaç boyutlarının önemine vurgu yapmakta;
siklotimik ve hipertimik mizaç özelliklerinin, bunların üstüne eklenen majör depresif dönemler, anksiyeteli ve aşırı duyarlı ruh hali, bozulmuş dürtü kontrolü, dikkat bozuklukları, alkol-madde kullanımı ve bulimik yeme
nöbetleri ile birlikte karışık klinik tabloları açıklamakta yeterli olacağını
savunmaktadır. Bu hastalara sık olarak ve yanlışlıkla sınır kişilik bozukluğu
tanısı konulduğunu, bunun da sağaltım ve yönetimde kusurlara yol açtığı
belirtilmektedir. Ağır sınır kişilik bozukluğu tanısı konan erişkinlerle yapılan araştırmalarda çocukluk döneminde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite
Bozukluğunun yüksek sıklıkta bulunması (6), sürecin başlangıcında gelişimsel bozukluğa ait bilişsel ve davranışsal defisitlerin belirleyici olduğu
görüşüne destek sağlamaktadır. Ayrıca, yürütücü işlevlerde ve tepkilerin
düzenlenmesindeki bozukluğun ve anksiyeteli-dürtüsel kişilik özelliklerinin madde bağımlılığı geliştirme riski ile anlamlı bağlantı gösteren bir
endofenotip olduğu araştırmalarda gösterilmektedir (7).
Nörobiyolojik Açıklamalar
Ergenlerde anksiyete, depresyon ve madde kullanım bozukluklarını birbirine bağlayan mekanizmalar incelendiğinde stresli yaşam olayları ve
beynin stres sistemleri (örneğin hipotalamo-pitüiter eksen) arasında ilgi
çekici ilişkiler bulunuyor. Her zaman olduğu gibi nörobiyolojik ve psikososyal etkenlerin birlikte etki ettikleri görülüyor. Ergenlerle yapılan beş
yıllık bir izlem çalışmasında (8) başlangıçtaki yüksek kortizol düzeylerinin
madde kullanım bozukluğu gelişmesi riskini arttırdığı; bu riskin, izlem sürecinde stresli yaşam olaylarına maruz kalan gençlerde çok daha yüksek
oranda gerçekleştiği bulunuyor. Tabii başlangıçtaki yüksek kortizol düzeyi
de daha küçük yaşlardaki yüksek stres, anksiyete ve depresyon düzeyleri
ile ilişkilendirilirse, genç insanın stres ile hastalık gelişimi arasında kırılması
zor bir döngü içinde kaldığı öne sürülüyor. Gelişimsel bozukluğun neden
214 olduğu zorluklar önemli bir stres kaynağı olarak psikopatolojiye katkıda
Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 213-215
bulunuyor. Aynı çalışmada depresyon ve madde kullanım bozukluğunun
birlikteliği de ileriye dönük izlem sürecinde doğrulanıyor.
Sağaltım Yaklaşımları
Tanı ve etyopatogenez alanlarında araştırmalar sürerken çoğul tanılı
hastaların sağaltımı alanında beklenen adımlar yavaş da olsa atılmaktadır.
Bağımlılık, işin içine giren nörobiyolojik süreçlerin yoğunluğu ve karmaşıklığı göz önünde tutulursa, beynin tümü ile ilişkili bir rahatsızlıktır. Çoğul
tanılı hastalarda ise bağımlılığın ve eşlik eden belirtilerin/rahatsızlıkların
kökenine inebilmek için, gelişimsel etkenleri anlamak zorunludur (9). Bu
karmaşık sürecin en baştan itibaren stres ile, duygu ve davranışları düzenleyememe (“disregülasyon”), dikkat ve dürtü kontrol bozuklukları ile
ilişkisini anlamak, tedavi yaklaşımında suç, utanç ve ceza kavramlarının
denklemin dışında bırakılmasını, terapötik süreçte ilişki ve farkındalığa
öncelik verilmesini gerektirmektedir (10). Bu yaklaşımla tedavinin başarı
şansı artmaktadır. Çoğul tanılı durumlarda, birlikte bulunan bu sendromların, bünyesel ve psikolojik yatkınlıklar bakımından, bilişsel ve davranışsal
sürdürücü etmenler bakımından ve tedaviye cevap, sonlanış gibi seyir
özellikleri bakımından, ortak yönleri farklılıklarından çok daha fazladır. Bu
nedenle, tanısı netleştirilemeyen ya da çoğul tanılar konulan hastalarda
“tanılar üstü” (“transdiagnostic”) (11) ya da başka bir ifade ile “birleşik”
(“unified”) tedavi yaklaşımları önerilmektedir.
Madde bağımlılığı tedavisindeki güçlükler ve dirençlerin aşılması için sık
olarak önerilen bir model, madde bağımlılığı tedavisinde çeşitli yol ve yöntemlerin birlikte uygulandığı bütünleştirici (entegre) yaklaşımdır (12). İster
psikanalitik ister kognitif terapi okullarından olsun, bu alanda çalışan psikiyatrlar ve psikologların önemli bir bölümü kendilerini “bütünleştirici-eklektik” olarak tanımlamaktadırlar. Madde bağımlılığı tedavisindeki ana unsurları
toplayan altı maddelik FRAMES kısaltmasında “M” harfinin, menü karşılığı
olarak yer almasının nedeni, hasta ve hasta yakınlarına sunulabilecek çeşitli yardım yollarının mevcut olduğunun vurgulanmasıdır. Yalnızca hastanın
değil, hasta yakınlarının ve ailenin de dahil edildiği takip ve tedavi süreçleri
“ağ –network- terapileri” başlığı altında, yapılandırılmış tedaviler olarak uygulanmaktadır (13). Tedavi süreçlerinde davranışcı, bilişsel, psikoeğitsel ve
psikofarmakolojik tedavilerin her birinin bir “puzzle”ın parçaları gibi yerli
yerinde ve birbirini tamamlamak üzere kullanılmaları gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Hasin D, Kilcoyne B. Comorbidity of psychiatric and substance use disorders
in the United States: current issues and findings from the NESARC. Curr
Opin Psychiatry 2012; 25:165-171.
2. Castellanos-Ryan N, Struve M, Whelan R, Banaschewski T, Barker GJ, Bokde
AL, Bromberg U, Büchel C, Flor H, Fauth-Bühler M, Frouin V, Gallinat J,
Gowland P, Heinz A, Lawrence C, Martinot JL, Nees F, Paus T, Pausova Z,
Rietschel M, Robbins TW, Smolka MN, Schumann G, Garavan H, Conrod PJ;
IMAGEN Consortium. Neural and cognitive correlates of the common and
specific variance across externalizing problems in young adolescence. Am J
Psychiatry 2014; 171:1310-1319.
3. Leibenluft E. Severe mood dysregulation, irritability, and the diagnostic
boundaries of bipolar disorder in youths. Am J Psychiatry 2011; 168:129142.
4. Moreno C, Laje G, Blanco C, Jiang H, Schmidt AB, Olfson M. National trends
in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth. Arch
Gen Psychiatry 2007; 64:1032-1039.
5. Perugi G, Akiskal HS. The soft bipolar spectrum redefined: focus on the
cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions. Psychiatr Clin North Am 2002;
25:713-737.
6. Philipsen A, Limberger MF, Lieb K, Feige B, Kleindienst N, Ebner-Priemer U,
Barth J, Schmahl C, Bohus M. Attention-deficit hyperactivity disorder as a
potentially aggravating factor in borderline personality disorder. Br J Psychiatry 2008; 192:118-123.
Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 213-215
Uluğ BD. Görünenin Ardındaki Güçlük: Madde Kullanım Bozuklukları ve Çoğul Tanılı Durumlar
7. Ersche KD, Turton AJ, Chamberlain SR, Müller U, Bullmore ET, Robbins TW. Cognitive dysfunction and anxious-impulsive personality traits
are endophenotypes for drug dependence. Am J Psychiatry 2012; 169:
926-936.
8. Rao U, Hammen CL, Poland RE. Mechanisms underlying the comorbidity
between depressive and addictive disorders in adolescents: interactions
between stress and HPA activity. Am J Psychiatry 2009; 166:361-369.
9. Pliszka SR. Treating ADHD and Comorbid Disorders: Psychosocial and
Psychopharmocological Interventions, The Guilford Press, New York,
2009.
10. Badenoch B. Being a Brain-Wise Therapist: A Practical Guide to Interpersonal Neurobiology. W.W. Norton & Company, New York- London, 2008.
11. McEvoy PM., Nathan P, Norton PJ. Efficacy of transdiagnostic treatments: A
review of published outcome studies and future research directions. J Cogn
Psychother 2009; 23:20-33.
12. Galanter M. Network Therapy. American Psychiatric Publishing Textbook of
Substance Abuse Treatment; Galanter M, Kleber HD (Eds.). APP, Washington
D.C, USA, 2008.
13. Miller WR, Forcehimes AA, Zweben A. Treating Addiction, A Guide for
Professionals, The Guilford Press, London, 2011.
215