Slayt Başlığı Yok

ROMATOİD ARTRİT
Dr. Sami HİZMETLİ
Romatoid Artrit, patolojik immün yanıtın
sinoviya, kıkırdak ve kemiğe
hücum etmesi sonucunda
eklem hasarı ve kalıcı sakatlığa yol açar.
Sinoviya primer hedef olmakla beraber
eklem dışında major organ tutulumları da
görülebilir.
ROMATOİD ARTRİTİN
EPİDEMİYOLOJİSİ
•Dünyada, bütün toplumlarda
•Şehir, kırsal kesim
•Prevelans % 0.8
•Kadın/erkek oranı 2-3/1
•20-50 yaş
ROMATOİD ARTRİTİN ETİOPATOGENEZİ
• Etiyopatogenez araştırılırken insanları romatoid artrite
duyarlı hale getiren bir genetik zemin olması fikri
oldukça önem kazanmıştır.
• Genetik özelliklerin yanı sıra bir enfeksiyon teorisi
hastalığın ilk olayı olarak kabul edilmektedir.
• Sinoviyadaki enflamatuvar yanıt ise immün sistemin
artrite yol açan ajanı uzaklaştırma çabalarının bir
sekelidir.
Gordon DA, Hastings DA. Clinical features: Early, progressive and late disease. In: Klippel JH, Dieppe P (Eds). Textbook of
Rheumatology. Copyright 1995 Optimedia Ltd.
ROMATOİD ARTRİTTE HASTALIK MODELİ
GENETİK RİSK FAKTÖRLERİ
1.DOKU HASARI
•
•
•
non-spesifik
doku nekrozu oluşturacak şekilde
hasara uğramış hücrelerde
tanımlanmış reaktivite paterni
Yapısal proteinler
hasar yanıt genleri
2.İMMÜN SİSTEM TARAFINDAN DOKU TAMİRİ ÇABALARI
•
•
•
non-sp. ve spesifik immün yanıtın mobilizasyonu
neo-antijen oluşumu
çok sayıda antijen tanınması
İYİLEŞME
Doku tamir genleri
HLA genleri
non-HLA immün yanıt
genleri
3.DOKU HASARININ AMPLİFİKASYONU
KRONİK DESTRÜKTİF ENFLAMASYON
*Nekrozun etkisiz temizlenmesi
Apopitoz genleri
*Doku tutulumunun yayılması
Sitokin genleri
Hücre siklusu genleri
Weyand CM, Goronzy JJ. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Medical Clinics of North America 1997, 81: 29-55.
ENFEKSİYON VE ROMATOİD ARTRİT
• virüsler tarafından hücrenin transformasyonu
• bakteriyel antijen ya da süperantijenlerin
sinoviyada depolanması
• moleküler benzerlik teorisi
ROMATOİD ARTRİTTE CİNSİYET
• Kadınlarda sıktır.
• Hamilelik boyunca artrit klinik olarak geriler.
• Doğumdan sonraki ilk 3 ayda ve emzirme
döneminde görülme sıklığı artar.
• Oral kontraseptiflerin koruyucu olduğu
belirtilmiştir.
ROMATOİD ARTRİTTE SİNOVİTİN
ERKEN DÖNEM ÖZELLİKLERİ
•
•
•
•
•
Astar tabaka hiperplazisi
Mikrovasküler değişiklikler
CD4+ T lenfositlerinin damar çevresinde birikimi
B hücresi ve plazma hücresi varlığı
Sinoviyal ve mononükleer hücrelerde sınıf-II MHC
işaretlerinin ifade edilmesi
ROMATOİD ARTRİT SİNOVİYASINDA
İLERİ DÖNEM DEĞİŞİKLİKLERİ
• Sinoviyadaki hücre sayısında ve sinoviyanın
kalınlığında artış olur, villuslar oluşur, eklem
boşluğunda enflamatuvar sıvı birikir.
• Eklem kapsülündeki laksite ve kıkırdak kaybının
ilerlemesi ile stabilite bozulur, deformiteler gelişir.
• Pannus ileri dönemde eklem boşluğunu tamamen
kaplar, zamanla aselüler fibröz bir doku haline gelir ve
eklem hareketlerini kısıtlar.
Gordon DA, Hastings DA. Clinical features: Early, progressive and late disease. In: Klippel JH, Dieppe P (Eds). Textbook of
Rheumatology. Copyright 1995 Optimedia Ltd.
Erken dönem
Geç dönem
Romatoid Artrit’in en önemli özelliği en sık
eller ve ayaklar olmak üzere sinoviyal zarla kaplı
tüm eklemlerde bilateral simetrik kronik poliartrit
yapmasıdır.
ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM
TUTULUMU BELİRTİ VE BULGULARI
•
•
•
•
•
•
•
Sabah tutukluğu
Ağrı
Hassasiyet
Hareketle ağrı
Şişlik
Deformite
Eklem hareketlerinde
kısıtlanma
Fuchs HA, Sergent JS. Rheumatoid Arthritis: The clinical picture. In: Koopman Wj (Ed). Artrhritis and Allied Conditions.
13th edition. USA, Williams and Wilkins, 1997, 1071-1088.
ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU
ÜST EKSTREMİTE - I
• Parmaklar
düğme iliği deformitesi, kuğu boynu deformitesi,
intrinsik kaslarda gerginlik, fleksör tenosinovit, stenozan
tenosinovit, opera dürbünü belirtisi
ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU
ÜST EKSTREMİTE - II
ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU
ÜST EKSTREMİTE - III
• MKP eklemler
volar subluksasyon ve ulnar deviasyon
• El bilekleri
kaput ulna, zig-zag deformitesi ve karpal tünel
sendromu
ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU
ÜST EKSTREMİTE - IV
• Dirsek
fleksiyon deformitesi, olekranon bursiti ve
romatoid nodüller
• Omuz
abdüksiyon ve rotasyonda kısıtlanma, humerusta
superior ve laterale migrasyon
ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM TUTULUMU
ALT EKSTREMİTE
• Kalça
fleksiyon kontraktürü
• Dizler
•
•
•
•
instabilite, genu varum ve valgum, fleksiyon deformitesi ve
kuadrisepslerde atrofi
Ayak bilekleri
posterior tibial tendon tutulumu veya ruptürü ile subtalar
subluksasyon
Ayak
normal ark bozulabilir
Ayak baş parmağı
haluks valgus
Parmaklar
çekiç parmak ve kal oluşumları
Gordon DA, Hastings DA. Clinical features: Early, progressive and late disease. In: Klippel JH, Dieppe P (Eds). Textbook of Rheumatology.
Copyright 1995 Optimedia Ltd.
ROMATOİD ARTRİTTE EKLEM
TUTULUMU
• Krikoaritenoid eklem
ağrı
ses kısıklığı
inspiratuvar semptomlar
• Servikal omurga
hareketle ortaya çıkan servikal ve oksipital baş
ağrısı
atlantoaksiyel subluksasyon
ATLANTOAKSİYEL EKLEM TUTULUM
SEMPTOMLARI
vertebral arter ve spinal cord, spinal kökler üzerine
bası semptomları;
• Başta düşme hissi
• Bilinçte değişiklikler
• Bayılma nöbetleri
• Sfinkter kontrolünün kaybı
• Disfaji, vertigo, konvülziyonlar, hemipleji, dizartri,
nistagmus
• Periferal nöropati olmaksızın periferal paresteziler
olması
EKSTRA-ARTİKÜLER TUTULUM
BULGULARI-I
• Kalp
perikardit, prematür ateroskleroz, vaskülit, kapakta ve kapak
çevresinde nodüller, nadiren endokardit, myokardit
• Akciğer
plevral efüzyon, interstisiyel akciğer hastalığı, obliteratif
bronşiolit, romatoid nodüller, vaskülit, Kaplan sendromu
• Deri
atrofi, raynauld fenomeni, ödem, nodüller, frajilite, vaskülit
• Nörolojik sistem
tuzak nöropatileri, servikal myelopati, mononöritis multipleks
(vaskülit), periferal nöropati, ilaçlara bağlı etkiler
EKSTRA-ARTİKÜLER TUTULUM
BULGULARI-II
• Hematolojik sistem
anemi, trombositoz, lenfadenopati, Felty sendromu
• Göz
keratokonjunktivitis sikka, episklerit, sklerit, skleromalazi
perforans, periferal ülseratif keratopati, ilaçlara bağlı etkiler,
Brown sendromu
• Böbrek
amiloidoz, vaskülit, ilaçlara bağlı etkiler
• Gastrointestinal sistem
ilaç yan etkisi, amiloidoz, vaskülit
• Kas-iskelet sistemi
atrofi, myopati, osteopeni, kistik değişiklikler, destrüksiyon
ROMATOİD ARTRİTTE SIK GÖRÜLEN
ÖLÜM SEBEPLERİ
Kardiyovasküler hastalık
Kanser
Enfeksiyon
Renal hastalık
Solunum yolu hastalıkları
Gastrointestinal hastalık
% 42
% 14.1
% 9.4
% 7.8
% 7.2
% 4.2
ROMATOİD ARTRİTİN
DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN
YÖNTEMLER
Artiküler indeksler
Ağrı skalaları
Fonksiyonel kapasite indeksleri
Biyokimyasal ölçümler
Radyografik değerlendirme
Disabilite sorgulama formları
Ritchie DM, Boyle JA, Mc Innes JM, et al. Clinical studies with an articular index for the assessment of joint tenderness in patients with
rheumatoid arthritis. QJ Med 1968, 147: 393-406.
Fuchs HA, Sergent JS. Rheumatoid Arthritis: The clinical picture. In: Koopman Wj (Ed). Artrhritis and Allied Conditions. 13th edition.
USA, Williams and Wilkins, 1997, 1071-1088.
LABORATUVAR BULGULARI - 1
OTOANTİKORLAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Romatoid faktör
Antinükleer antikorlar
Antihiston
Antiribonükleoproteinler
Antiperinükleer faktörler
Antikeratin
Antikardiyolipin
Antikollajen
Antigliadin
% 70-80
% 4-60
% 10-30
% 30
% 70
% 95
% 10
% 25
% 30
Weyand CM, Goronzy JJ. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Medical Clinics of North America 1997, 81: 29-55.
LABORATUVAR BULGULARI - 2
• Hemogram
– Anemi
– Trombositoz
– Lökositoz
• Biyokimya (total kolesterol ve trigliserid seviyeleri, ALP, Ig,
CIC, kompleman düzeyleri, albumin)
• Akut faz reaktanları
– ESR
– CRP
– Diğer akut faz reaktanları (SAP, SAA, -2 macroglobulin,
transferrin, serüloplasmin, -1 antiproteaz ...)
• Renal testler ve idrar tetkiki
• Sinoviyal sıvı özellikleri
Mielke H, Deicher H. Correlation of inflammatory rheumatoid arthritis disease activity with laboratory parameters. Scand J Rheumatol 1985, 14: 22-24.
Vreugdenhil G, Wognum AW, van Eijk HG, et al. Anemia in rheumatoid arthritis: the role of iron, vitamin B12, and folic acid deficiency and
erythropoietin responsiveness. Ann Rheum Dis 1990, 49: 93-98.
ROMATOİD ARTRİTTE GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLERİ
•
•
•
•
Konvansiyonel radyografi
Sintigrafi
Manyetik rezonans görüntüleme
Ultrason
KONVANSİYONEL RADYOGRAFİK
BULGULAR
• peri-artiküler şişlik
• eklemde efüzyon bulguları
• osteopeni
• kemik erozyonu
• eklem aralığı daralması
• ankiloz
• subluksasyon
• deformiteler
Edwarsds JCV, Edwards SE, Huskisson EC. The value of radiography
in the management of rheumatoid arthritis. Clinical Radiology 1983, 34:
413-416.
ROMATOİD ARTRİT
KLASİFİKASYON KRİTERLERİ
•
•
•
•
•
•
•
Sabah tutukluğu
3 eklemde artrit
El eklemlerinde artrit
Simetrik artrit
Romatoid nodüller
Romatoid faktör pozitifliği
Radyografik değişiklikler
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the
classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1988, 31:315-324.
ROMATOİD ARTRİTİN AYIRICI TANISI
• Konnektif doku hastalıkları (SLE, SSc, PM/DM,
Vaskülit, MKDH)
• Seronegatif Spondiloartropatiler
• Kristal depo hastalıkları
• Kronik yorgunluk sendromu, fibromyalji
• Glukokortikoid kesilme sendromu
• Enfeksiyöz artritler (viral)
• İntermitant artritler
• Osteoartroz
• Parkinson hastalığı
• PMR, dev hücreli arterit
PROGNOZU BELİRLEYEN
FAKTÖRLER
•Romatoid faktör pozitifliği ve titresi
•Hastalığın başlangıç yaşı
•Hastalığın başlama tipi
•Hastalığın seyir tipi
•Eğitim
•Sinoviyal sıvı özellikleri
•Dolaşan immün kompleks varlığı
•Ekstra-artiküler özelliklerin olması
ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİNİN
AMACI
•
•
•
•
•
•
enflamasyonun azaltılması
doku yıkımının önlenmesi
fonksiyon kaybının önlenmesi
deformitenin önlenmesi
deformite oluşmuşsa düzeltilmesi
hastanın çevreye, topluma uyumunun sağlanması
ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİ-1
• Konservatif tedavi
hasta eğitimi
istirahat (lokal, sistemik)
fizyoterapi (EHA’nın korunması, kullanmama
atrofisinin önlenmesi)
iş-uğraş tedavisi (eklem korunması, adaptasyon,
yardımcı cihazlar)
• İlaç tedavisi
basit analjezikler ve SOAİ ilaçlar
yavaş etkili antiromatizmal ilaçlar
steroidler
• Cerrahi tedavi
ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİ-2
• AKUT DÖNEM
–
–
–
–
–
Yatak istirahati
Splintleme
Soğuk uygulama
TENS ve diğer analjezik akımlar
Pasif EHA ve izometrik egzersizler
• SUBAKUT DÖNEM
– Yüzeyel ısı
– Aktif asistif egzersizler
• KRONİK DÖNEM
– Derin ısı
– Germe egzersizleri, izotonik egzersizler
– Yürümeye yardımcı cihazların kullanımı
GEÇ DÖNEM ROMATOİD ARTRİTTE CERRAHİ TEDAVİ
ARTRODEZ
Servikal omurga
EKLEM
REPLASMANI
REZEKSİYON
ARTROPLASTİSİ
++
omuz
++
dirsek
++
±
+
el bileği
+
±
1. MKF eklem
+
±
MKF eklemler
İF eklemler
+
+
kalça
+++
diz
±
ayak bileği
±
Talokalkaneonaviküler
eklem
++
1. MTF eklem
++
MTF eklemler
İF eklemler
?
±
+++
+
±
+