ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA AORTİK SERTLEŞME

advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
3. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Dr. Refik Demirtunç
ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA
AORTİK SERTLEŞME
Dr. Semiha Ayaydın Kaplan
Uzmanlık Tezi
İSTANBUL 2009
1
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bizlerle paylaşan hocam ;
3. Dahiliye servisi Klinik Şefi Sn Dr. Refik DEMİRTUNÇ’a,
Rotasyonlarım
süresince
deneyimlerinden
yararlandığım
Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şefi Sn Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ’a,
Biyokimya ve Klinik Biyokimya Klinik Şefi Sn Dr. Sacide ATALAY’a, Dr.Siyami
Ersek Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Klinik Şefi Sn. Tanju ULUFER,
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesi 4. Göğüs Hastalıkları
ve Tüberküloz
Kliniği Şefi Sn Doç.Dr Benan ÇAĞLAYAN’ a
Gastroenteroloji
rotasyonum
süresince
deneyimlerinden
yararlandığım
Gastroenteroloji Kliniği Şefi Sn Doç. Dr. Ayşe Oya KURDAŞ’ a
Tezimin hazırlanması sırasında yardımlarından
dolayı Sn Dr. Seval
MASATLIOĞLU’na, Sn.Dr. Dursun DUMAN’a, Sn Dr.Demet YETKİN’e , Sn Dr.
Meryem CAN’ a, başasistanımız Dr. Mehmet Ali Tarım’ a
Asistanlığım süresince beraber çalıştığım uzmanlarım ve asistan arkadaşlarıma,
Servisimizin bütün hemşire ve personeline;
Her zaman yanımda olan aileme teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Semiha AYAYDIN KAPLAN
2
İÇİNDEKİLER
1- GİRİŞ VE AMAÇ
2-GENEL BİLGİLER
A. ROMATOİD ARTRİT
Tanım ve Tarihçe
Etiyoloji
Patogenez
Tanı Kriterleri
Klinik Bulgular
Laboratuvar Bulguları
Radyolojik Bulgular
Tedavi
B. AORT ELASTİK ÖZELLİKLERİ
B1.AORT ELASTİK ÖZELLİKLERİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
B2. AORTİK ELASTİK ÖZELLİK İNDEKSİ
3- MATERYAL ve METOD
4- BULGULAR
5- TARTIŞMA
6- ÖZET
7- KAYNAKLAR
3
KISALTMALAR
RA; Romatoid Artrit
PİF; Proksimal interfalangial
MKF; Metakarpofalangeal
MTF; Metatarsofalangial
DİF; Distal interfalangial
RF; Romatoid faktör
TNF; Tümör nekrozis faktör
IL; İnterlökin
HLA; Human Lökosit Antijen
CK; Kreatinkinaz
DAS 28 : Hastalık aktivite skoru 28
VAS : Visual Analog Skala
CRP; C-reaktif Protein
ESR; Sedimentasyon
ICAM; İntraselüler adezyon molekülü
VCAM; Vasküler hücre adezyon molekülü
NSAİ; Non Steroid Anti İnflamatuar
HDL; Yüksek dansiteli lipoprotein
LDL; Düşük dansiteli lipoprotein
4
GİRİŞ VE AMAÇ
Romatoid artrit (RA); etyolojisi belli olmayan, sistemik bulgular gösteren,
özellikle de kronik olarak eklemleri tutan ve deformitelerle seyreden bir hastalıktır.
Eklem sinovyasında inflamasyona neden olur. Dolayısıyla primer sinovite yol açan bir
hastalıktır. Hastalık zamanla sinovyada pannüs formasyonu oluşturarak kıkırdak, kemik
doku ve komşu diğer dokularda yıkıma ve sonuçta da eklem deformasyonlarına yol açar
(1). İnflamasyon eklem dışına yayılıp diğer organları da tutabilir. Nitekim;
kardiyovasküler sistem, hematolojik sistem, karaciğer, solunum sistemi, göz, kas,
böbrek ve nörolojik sistem tutulumları olabilmektedir (2,3).
Kronik inflamatuar bir hastalık olan RA’de kardiyovasküler sistem tutulumu
vaskülit, patolojik olarak romatoid nodüllere benzeyen lezyonlar, amiloidozis, serozit,
valvülit ve fibrozis gibi mekanizmalarla gelişir (4). RA’de perikardit, miyokard
disfonksiyonu, koroner arterit, iletim sistemi tutulumu, kalp kapak tutulumu, aortit ve
pulmoner hipertansiyon gibi çok çeşitli şekillerde kardiyovasküler sistem tutulumu
olabilmektedir (5,6). RA’de mortalite artmıştır (7) ve bu mortalite artışının en önemli
nedenini kardiyovasküler nedenler oluşturur (8,9,10).
Aortik sertlik fizyolojik olarak yaşla, ateroskleroz ve intravasküler gerilim
basıncıyla artmaktadır. Romatoid artrit’ in damar duvarında , endotelde yapmış olduğu
bir takım değişiklikler arteryel kompliyans ve arteryel sertliği değiştimektedir (165).
Bir vaka kontrol çalışması olarak gerçekleştirilen bu araştırmanın amacı; RA lı
hastalarda aortik sertleşmenin varlığını ve bunun RA aktivitasyonu ile ilişkisini
göstermektir.
5
GENEL BİLGİLER
A. ROMATOİD ARTRİT
Tanım ve Tarihçe
RA, birden çok eklemi aynı anda tutan, kronik seyirli, etiyolojisi bilinmeyen,
inflamatuar karakterde, sistemik otoimmün bir hastalıktır. Tüm dünyada bütün ırk ve
etnik gruplarda görülür(12).
Değişik populasyonlarda prevelansı %0.5 ile %1 arasında değişmektedir(13).
Her yaşta ortaya çıkmakta ise de, 35-60 yaş grubunda daha sık rastlanır.Kadınlarda,
erkeklere oranla 2 -3 kez daha fazla görülür(14,15).
Romatoid artrit tanımı ilk olarak 1859’da Garrod tarafından tarif edilmiştir.
Fakat bu tanım; o dönemde sadece inflamatuar poliartriti değil, poliartiküler osteoartriti
de içermekteydi(16). RA 1922’de sadece inflamatuar poliartritleri içine alacak şekilde
kullanılırken; 1972 ve 1987’de psöriatik artrit vb. seronegatif artritler, bu kapsamdan
çıkarılmıştır.
Etiyoloji
RA’in nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Etiyolojide rol oynadığı tahmin
edilen faktörler; infeksiyonlar, genetik faktörler, immün sistem bozukluğu, stress,
cinsiyet, travma, endokrin ve çevre faktörleridir(1).
İnfeksiyon: RA’in etiyolojisinde infeksiyöz ajanların rol oynadığına dair kesin
kanıtlar yoktur.Ayrıca yeni başlayan hastalığı olan vakalarda da, hastalığın
başlangıcından önce infeksiyon oranlarında herhangi bir artış saptanmamıştır(17). Bu
gözlemlere rağmen, infeksiyöz ajanlar RA’in potansiyel nedeni olarak düşünülmeye
devam edilmiştir. Hayvan modellerinin sonuçları, spesifik ajanların sinovyumdan
izolasyonu ve infeksiyöz ajanların antijenik komponentleri ile sinovyum ve kıkırdak
arasındaki benzerlik; RA etiyolojisinde, enfeksiyöz ajanların rolü olabileceğini
düşündürmektedir(18).
İlk yıllarda hastalığın piyojenik enfeksiyonlar ile ilgili olabileceği düşünülmüşse
de bugün bu görüşten uzaklaşılmıştır . Epstein-Barr virüsü, 1975 yılından bu yana
gündeme gelmiştir. RA’li olguların serumlarında, Epstein-Barr virüsü antijenlerine karşı
yüksek oranda antikor titreleri tespit edilmiştir(19). Parvovirüslerin RA’deki rolleri tam
belli değildir. Bir vaka-kontrol çalışmasında, RA’li kadınlarda Human Parvovirus B19’a
6
karşı yüksek oranda antikor titreleri saptanmıştır(20). Bunların dışında Proteus,
Sitomegalovırus, Mikoplazma
gibi enfeksiyöz ajanlarla ilgili yapılan serolojik
çalışmalar net sonuçlar vermemiştir(21).
Lentivirüsler, retrovirus ailesinin bir üyesi olup çok zor saptanabilen ve infekte
hücrenin bulunup pek gösterilemediği virüslerdendir. Koyunlarda lentivirüs infeksiyonu
sonucu deformiteye yol açan artrite rastlansa da lentivirüsleri RA’in nedeni olarak
göstermek zordur. Patogenezinde infekte monositlerin sinoviyuma göç etmesi ve
bunların lenfosit ve diğer hücrelerin birikimine yol açarak, artrite yol açması olasılığı
üzerinde durulmaktadır(1).
Isı şok proteinlerinin(HSP) de RA patogenezinde yeri olabileceği son yıllarda
tartışılmaya başlanmıştır. Strese yanıt olarak hücreler tarafından salınan bu proteinler
60-90 kD ağırlığındaki aminoasit zincirlerinden oluşmaktadır. Hücreleri ısı, bakteri ve
oksijen radikallerinden korurlar. Mikobakterium tüberkülozisin bazı HSP’leri ile insan
HSP’leri arasında %65’e varan oranlarda benzerlik vardır. RA’li olgularda
mikobakteriyel HSP’ye karşı oluşan antikor düzeyinde özellikle sinoviyal sıvıda artış
saptanmıştır. Burada da moleküler benzerlik olayı gündeme gelmektedir. Ayrıca
HSP’nin süperantijen gibi bir etkisi zayıf da olsa gündemdedir(1).
Genetik faktörler: Daha önce yapılan çalışmalar, RA’in oluşumunda genetik
faktörlerin rol oynadığını düşündürmüşse de bunun tam mekanizması yeni
anlaşılmaktadır. Tek yumurta ikizlerinde hastalığın ikinci ikizde çıkma şansının, çift
yumurta ikizlerine göre 5 kat daha fazla oluşu genetik faktörün önemini göstermektedir.
Ancak tek yumurta ikizlerinde hastalığın iki ikizde birden çıkma olasılığının %50’nin
çok altında olması, etyopatogenezinde genetik dışındaki faktörlerin de önemli olduğuna
işaret etmektedir(22).
RA, insan lökositlerindeki majör histokompatibilite kompleksi antijenlerinden
DR4 ile kuvvetli bir ilişki göstermektedir. Beyaz ırk ile birçok dünya toplumunda relatif
risk 6 civarında iken Yunan, Şili ve Kuveyt halkı için daha düşük; İsrail’li
yahudiler,Yakima kızılderilileri ve Bengalliler için ise anlamsız bulunmuştur. Öte
yandan İsraillilerde DR1, Bengalli ve İspanyollarda DRw10, Japonlarda Dw15 ve
Yakima kızılderililerinde ise Dw16’nın relatif riskleri yüksek bulunmuştur. Bugün için,
hastalığa yatkınlık ve ağırlığı saptayan faktörün DRB1 geninin DRB1 zincirinin 3. aşırı
değişken bölgesinde bulunan ve romatoid epitop veya sekans motifi denen bölümü ile
7
bağlantılı olduğu kabul edilmektedir. Bu epitop DR4 ve non-DR4 genleri ile
kodlanır(22).
Patogenez
RA’de primer inflamasyon eklem içinde sinovyumda olur. Dolayısıyla sinovite
yol açan bir hastalıktır. Anatomik olarak, normal sinovya iki kısımdan oluşur. Bunlar
eklem aralığına bakan 1-2 hücreden oluşan bazal membransız ince intimal tabaka ve az
sayıda hücre ve daha çok damarsal yapılar içeren subintimal tabakadır. Subintimal
tabakada daha çok kollajen, glikozaminoglikan ve fibronektin bulunur. İntimal
tabakadaki sinovyal hücreler makrofajlara özgü davranışlara sahiptirler ve T
hücrelerinin mediatörleri olarak görev yaparlar. Normal sinovya romatoid sinovyaya
döndüğünde bu hücreler allojenik T hücre aktivasyonunda son derece etkili olurlar(23).
Romatoid sinovyumda ilk olarak sinovyal mikrodolaşımda tıkanma, hücre
şişmesi ve hücreler arası mesafede artış görülür. Önce T hücrelerinin ağırlıkta olduğu
bir hücre artışı olur. Sonraları makrofaj ve dendritik hücre akını ve bunların salgıladığı
sitokinlerde artış olur. Neticede inflamasyon artar, sinovyum hipertrofik bir hale gelir ve
yavaş yavaş kıkırdağı aşındırmaya başlar. Oluşan romatoid sinovyal sıvının, lizozomal
enzimler ile dolu olduğu ve bu enzimlerin normal tavşan eklemlerine enjekte
edilmesiyle; hem enflamasyonu hem de kıkırdak hasarını alevlendirdiği
yapılan
çalışmalarda gösterilmiştir(24). Sinovyal hücrelerde artmış inflamasyon ve bunlara
bağlı olarak prolifere olmuş sinovyal oluşumlara “pannus” denir. Eklem anatomisinin
bozulmasında ve hastalığın yol açtığı deformitelerin oluşmasında pannüsler önemli rol
oynar. Romatoid sinovyum ve pannusun önemli bir diğer özelliği de; yeni damar
oluşumudur. Burada bulunan makrofaj, fibroblast ve lenfosit gibi çeşitli hücreler
anjiogenezde rol oynarlar. Tedavide kullanılan non steroid anti inflamatuar ilaçların,
steroidlerin ve ikinci basamak ilaçların anjiogenezi inhibe ettikleri anlaşılmıştır(25).
Tanı Kriterleri
RA tanısı esas olarak klinik bulgularla konur. Amerikan Romatizma Birliği
tarafından epidemiyolojik çalışmalar için bir grup kriter belirlenmiştir(Tablo 1).
Bunların en sonuncusu 1988’de yayınlanmış ve 1958’de yayınlanan kriterlerin yerini
almıştır(26).
8
Tablo 1. Amerikan Romatizma Birliği’nin Romatoid Artrit sınıflaması için önerdiği
gözden geçirilmiş kriterleri
Kriter
Tanım
1.Sabah sertliği
Maksimum düzelme öncesinde en az bir saat süren, eklemde veya
eklem çevresindeki sabah sertliği
2.Üç veya daha
En az üç eklem alanında ( sağ veya sol proksimal interfalangial(PİF),
fazlabölgede artrit
metakarpofalangial(MKF), el bileği, dirsek, diz, ayak bileği,
metatarsofalangial(MTF) eklemlerde) aynı anda yumuşak doku
şişmesi veya sıvı olması
3.El eklemlerinde
El bileği, MKF veya PİF eklemlerde olmak üzere en az bir alande
artrit
şişme
4.Simetrik artrit
Aynı eklem alanlarının bilateral tutulumu (MKF, MTF veya PİF
eklemlerde bilateral tutulum varsa tam simetri şart değildir)
5.Romatoid
Kemik çıkıntılar veya ekstensör yüzeyler üzerinde ya da juksta-
nodüller
artiküler bölgede subkütan nodüller olması
6.Radyografik
Posteroanterior el veya el bileği radyografilerinde tutulan ekleme
değişiklikler
yakın bölgede erozyonlar veya belirgin kemik dekalsifikasyonları
(tek başına olan osteoartritik değişiklikler kabul edilmez)
7.Serum RF
Anormal düzeylerde pozitif olması( Çalışılan metod ne olursa olsun,
pozitifliği
sağlıklı bireylerin %4’ünden daha azında pozitif olmalı)
Bu kritrelerden en az dört tanesi (ilk 4 kriter için en az altı haftadır mevcut olması
şartıyla) bulunuyorsa romatoid artrit var demektir.’’ Arnett FC; Edworthy Sm, Bloch DA
et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification
of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 1988; 31:315-324.’’den adapte edilmiştir.
Klinik Bulgular
RA’in başlangıçtaki klinik özellikleri hastadan hastaya farklılık gösterir.
Hastalık sadece eklemleri değil; kaslar, hematolojik sistem, karaciğer, akciğer, kalp,
göz, böbrekler ve damarlar da dahil olmak üzere birçok organ ve sistemi tutabilir(23).
Bu hastalıktaki mortalite oranı genel popülasyondan daha fazladır(27,28).
9
Hastaların %70’inde birkaç hafta veya aya yayılan sinsi bir başlangıç
sözkonusudur. Bu süre içerisinde hafif bir ateşin de eşlik ettiği halsizlik, yorgunluk ve
kilo kaybı gibi spesifik olmayan semptomlar görülebilir. Zamanla artraljiler, sabah
tutukluğu ve eklemlerde şişlikler oluşur. Tutulan eklem sayısı da giderek artar. Hastalar,
giderek günlük işlerini yapmada aşırı zorlandıklarını ve eklem fonksiyonlarının
azaldığını farkederler(12).
Hastaların %20 kadarında da akut bir başlangıç vardır. Asemptomatik olarak
yatan kişi, ertesi gün yaygın eklem ağrıları, şişlik ve sabah tutukluğu nedeni ile yataktan
kalkamaz. Bu tür başlangıç hastalığın ilk günlerinde ayırıcı tanı da güçlükler yaratır(12).
Tek veya az sayıda eklemi tutan başlangıç, nadir görülen başlangıç şekillerinden
biridir. Bu tür başlangıç daha çok genç kadın hastalarda görülür. Diz veya dirsek gibi
bir veya birkaç eklemin kronik veya aralıklı tutulumu vardır. Genellikle akut faz yanıtı
yoktur ve romatoid faktör(RF) negatiftir. Diğer hastalıkları dışlamak için sinovyal
biyopsi gerekebilir(12).
Sistemik başlangıç, daha çok orta yaşta erkeklerde görülen bir başlangıç şeklidir.
Ağırlıklı bulgular eklem dışındadır ve ateş, anemi, kilo kaybı, halsizlik, kas ağrıları,
plörezi, perikardit, döküntü ve organ büyümeleri görülür. Teşhis poliartritin yerleşmesi
ve malignite dahil diğer nedenlerin dışlanması ile konulur(12).
Palindromik başlangıç ise ortalama iki-üç gün süren, düzensiz aralıklar ile
tekrarlayan akut mono veya oligoartiküler artrit ile karakterizedir. Tutulan eklemler
genellikle eritemlidir ve bu da gut tanısına yol açar. Ataklar sırasında akut faz yanıtı
vardır ancak ataklar arasında normal bulunur. Bu tür başlangıç gösteren hastaların
yarısında bir kaç aydan 20 yıla kadar değişen süre içinde klasik romatoid artrit
tablosunun oturduğu bildirilmiştir(12).
Polimiyaljik başlangıç, ileri yaştaki kişilerde görülür. Sabah tutukluğu ile omuz
ve kalça çevrelerinde ağrı ön plandadır. Zaman içinde eklem bulgularının yerleşmesi ile
tanı konur(12).
RA’de eklem belirtileri en sık rastlanan belirtilerdir. Sabah tutukluğu, hareket
kısıtlılığı, ağrı ve şişlik görülür. En çok tutulan eklemlerin başında metakarpofalangial,
proksimal interfalangial ve el bilekleri eklemleri gelir(%70-90 arasında).Dizler,
dirsekler ve metatarsofalangial eklemler de %60’ların üzerinde bir oranla olaya
katılırlar. Kalça ve omuzlar, ayak bilekleri ve servikal bölgede de özellikle C1 ve C2
daha az tutulan eklemlerdir. Temporamandibuler eklem tutuluşu nisbeten az oranda
10
görülmesine karşın, başlangıçta hastanın yanlış başvurularına sebep olabilir. Dorsal ve
lomber vertebraların, sakroiliak eklemlerin ve distal interfalangial(DİF) eklemlerin
tutulması olağan değildir. Kalça eklemleri de seyrek olarak tutulur(1).
Romatoid Artrit’in Eklem Bulguları
1-Sabah tutukluğu
Eklemlerde tutukluk, RA’in en temel semptomlarından biridir. Günün erken
saatlerinde belirir ve iş gücünü etkiler.1-2 saatten önce düzelmez. Sabah tutukluğuna
sinovyumdaki inflamasyon ve ödemin neden olduğu düşünülmektedir. Süresi ise
inflamasyonun
derecesi
ile
ilgilidir.Hastalığın
remisyon
döneminde
gerileyip
kaybolmaktadır(23,29,30).
2-Sinoviyal inflamasyon
Sinovitin klinik bulguları silik veya subjektif olabilir. Ağrılı, şiş ve kızarık, sıcak
eklemler genellikle inflamatuvar sinovitin en aktif fazında görülür. Ağrı RA’li
hastaların en önemli problemidir. Eklem hassasiyeti direk palpasyonla tespit edilir.
Boyun, omuz, kalça gibi direk palpasyonu zor olan eklemlerde hareketle olan ağrı
eklem hassasiyetine işaret eder. Şişlik en kolay MKF, PİF, dirsek, ayak bileği, MTF ve
diz eklemlerinde farkedilir. RA’de hastalığın geç döneminde inflamasyon bulguları silik
olabilir.Bunun nedeni; kronik inflamasyona bağlı olarak sinovyumun damarlanmasının
azalması, yerini granülasyon dokusu ve fibrozisin almasından kaynaklanır. Buna
karşılık sabah tutukluğu, halsizlik, yorgunluk, anemi, yüksek sedimentasyon, radyolojik
eklem harabiyetinin progresyonu dikkat çekicidir. Kıkırdak kaybı ve periartiküler
kemikte erozyon ,yapısal hasarın karakteristik bulgularıdır(23,29,30).
3-Eklem deformitesi
RA’de eklem deformitesi çeşitli mekanizmalar ile oluşur. Hepsinde ortak olan
sinovitle olan ilişki ve hastanın eklemini, ağrıyı en az hissettiği pozisyonda tutmaya
çalışmasıdır. Diğerleri ise; kıkırdak ve kemik harabiyeti ile tendon, bağ ve kaslarda
değişikliklerdir. Eklemdeki inflamasyon tendon kılıflarının iltihabına da neden olur. Bu
da kılıfta kalınlaşmaya, tendon nodüllerinin oluşmasına ve tendon rüptürlerine neden
olur(23,29,30).
11
Spesifik eklemlerdeki bulgular
1-Boyun omurları: RA’li hastaların üçte birinde tutulum mevcuttur.En sık
atlantoaksiyel(C1-C2) eklem tutulumu görülür. C1-C2 tutuluşu, 4 ayrı formda
gelişebilir:
a-Anterior atlantoaksial sublüksasyon: C2 odontoidi ile C1 arkı arasındaki
aralığın 3mm’den daha fazla olması ile saptanır. Sublüksasyonun mekanizması, C1
anterior arkı ile odontoid arasındaki eklem sinovyasında proliferasyon oluşması sonucu
transvers ve alar ligamanların, yırtılma veya zorlanmalarıdır.
b-Vertikal
atlantoaksial
sublüksasyon:
C1ve
C2
arasındaki
lateral
artikülasyonların kollapsı ile oluşur. Odontoidin yukarı doğru yükselmesi nedeniyle,
beyin sapını etkileme şansı yüksektir.
c-Lateral atlantoaksial sublüksasyon: Rotatuar bir tiptir.Lateral eklemlerin tek
taraflı olmasıyla oluşur
d-Posterior atlantoaksial sublüksasyon: Odontoidin destrüksiyona uğraması
veya aksisten kırılarak ayrılması ile oluşur.
Klinik olarak servikal sublüksasyonun en erken ve olağan belirtisi, oksiputa
doğru yayılan ağrıdır. Daha az olarak yavaş seyreden spastik kuadriparezi ve ellerde
ağrısız duyu kaybı yer alır. Ayrıca medüller disfonksiyon gezici epizodlar halinde
görülebilir. C2-C3 ve C3-C4 arasındaki faset eklemler de tutulabilir. Ayrıca pannüsün
foramen Luschka’dan girerek diski tutması ile romatoid diskit oluşabilir(1).
2-Omuz: En sık tutulan eklemlerdendir. Eklem hareketinin kaybı aktif artrit
gelişiminin bir bulgusudur. Hastalar ağrıları nedeniyle eklem hareketlerini azalttığından
kolayca donuk omuz(frozen shoulder) sendromu gelişebilir(23).
3-Dirsek: Sık tutulan bu eklemlerde ağrı ve şişlik dışında ekstansiyon kusuru ilk
belirtilerden biridir. Ancak fleksiyon kusuru eşlik etmedikçe günlük aktivitelerde bir
azalma görülmez. Olekranon bursasının tutulumu sıktır. Romatoid nodüller en sık bu
bölgede görülür(12).
4-El bileği ve eller: RA en zengin ve karakteristik değişikliklerini el ve el
bileklerini simetrik tutması sonucu yapar. Erken dönemde, ekstansör ve fleksör
tendonlarda ağrılı şişmeler(tenosinovit), metakapofalangial eklemlerin şişmesi sonucu
yumruk yapıldığında bu bölgedeki girintilerin kaybolması, proksimal interfalangial
eklemlerin iğ şeklinde şişmeleri, ulnar stiloid çevresinin şişmesi ile bu bölgenin
düzleşmesi görülür. Bir diğer erken dönem bulgusu, el bileğindeki sinovite bağlı olarak
12
medyan sinirin sıkışması sonucu gelişen karpal tünel sendromudur. Distal interfalangial
eklemlerin tutulması seyrektir ; bu özellik, osteoartroz ve psoriatik artritten ayırmada
yardımcı olur. Hastalığın ilerlemesi sonucu klasik geç dönem deformiteleri gelişir.
Bunlar, el sırtının kas atrofisi sonucu iç bükey bir görünüm kazanması,
metakarpofalangial
eklemlerde
subluksasyon,
parmakların
metakarpofalangial
eklemlerden itibaren ulnar tarafa doğru çarpılmaları(ulnar deviasyon; %45); proksimal
interfalangial eklemlerde hiperekstansiyon ve distal interfalangial eklemlerde fleksiyon
ile kendini belli eden kuğu boynu deformitesi(%20), veya bunun tam tersi olan düğme
iliği deformitesi(%10) ve baş parmakta Z deformitesi(%40) olarak tanımlanan şekil
bozukluklarıdır. Ayrıca ekstansör tendonlarda gevşeme ve/veya kopma sonucu düşük
parmaklar görülebilir(12).
5-Kalça: Hareket ve yük binmesi ile ağrı oluşması ve hareket kısıtlılığı kalça
ekleminin tutulumunu gösterir. Kıkırdak harabiyeti diğer eklemlerden daha hızlı
ilerler(23).
6-Diz: Sık tutuldukları gibi hastaların % 15 kadarında ilk tutulan eklemlerdir ve
bu hastaların büyük kısmı da tanıdan önce bir menisküs operasyonu geçirmiş olurlar.
RA, dizlerin her iki kompartmanını tutması ile sadece medial bölümü tutan
osteoartrozdan ayrılır. Diz tutulmasında karşılaşabilecek bir durum, sinoyal sıvının
popliteal fossaya doğru uzanması sonucu gelişen Baker kistidir. Diz arkasında sert bir
şişlikle kendini belli eden bu kist, diz içi basıncının artışı sonucu rüptüre olabilir.
Sinovyal sıvının bu şekilde açığa çıkarak bacağın aşağılarına doğru ilerlemesi ile
tromboflebiti andıran bir durum gelişebilir(12).
7-Ayaklar: Ayaklar, hastaların %20’sinde ilk tutulan eklemlerdir. Yük
taşımaları nedeni ile bu eklemlerin tutulması üst taraf eklemlerine göre daha fazla ağrı
ve hareket kısıtlılığına yol açar. Ayaklarda en sık metatarsofalangial, daha sonra
subtalar ve en az da tibiotalar eklemler tutulur. Medial malleolun hemen arkasında
bulunan ve posterior tibial sinirin geçtiği tarsal tünelin sinovit sonucu sıkışması ile ayak
tabanında yanma ve uyuşmalar görülebilir. Metatarsal eklemlerin tutulması sonucu ayak
ön kısmında genişleme, halluks valgus ve çekiç parmak şeklinde deformiteler geç
dönem belirtileridir. Ayak statiğinin bozulması sonucu gelişen kallus, bunyon ve kronik
fistüller yürümeyi oldukça zorlaştırır(12).
13
Romatoid Artrit’in Eklem Dışı Tutulumları
1-Subkutan Nodüller
Subkutan nodüller seropozitif hastaların % 20’sinde görülürken, seronegatif
olanlarda daha nadirdir. Bu nodüller hastalığın aktivitesini gösterir ve ağır olgularda
daha sıktır(31). Nodüller daha çok dirsek ekstensör yüzü, parmak eklemleri, oksipital
bölge, sakrum ve aşil tendonu gibi basınca maruz alanlarda yer alır. Nodüller ağrısız,
sert ve sıklıkla alttaki periosta yapışık şişliklerdir. Hastalığın seyrini değiştiren ilaçlar
ile tedavi sırasında hastalık aktivitesinde gerilemeye paralel olarak ufalır hatta
kaybolabilirler. Fakat, metotreksat ile tedavi sırasında hastalık aktivitesi gerilese bile
nodüllerde büyüme olabilmektedir(32,33).
2-Karaciğer Tutulumu
Aktif RA’de karaciğer enzimlerinde özellikle serum aspartat transferaz ve
alkalen fosfatazda yükselmeler görülebilir(34). Romatoid. inflamasyonun kontrol altına
alınmasıyla karaciğer enzimlerindeki yükseklik normale döner. Non- steroidal anti
inflamatuar(NSAİ) ilaç kullanımı ile karaciğer enzimlerinde yükseklik görülebilirse de
genellikle ilaç kesildikten sonra normale döner ve nadiren ciddi karaciğer bozukluğuna
yol açar. Felty sendromunda hastaların % 65’inde karaciğer tutulumu vardır.Bu
sendromda karaciğer enzimleri normal olsa bile histolojik bozukluklar olabilir(35).
3-Hematolojik Anormallikler
RA’de eklem tutulumunun şiddeti ile ilişki gösteren çok nedenli bir anemi
görülür. Anemi genellikle normokrom, normositerdir. Demir kullanımının bozulması,
inefektif eritropoez, eritropoietin seviyesinde ve kemik iliğinin eritropoietine
duyarlılığında azalma, eritrosit yaşam süresinin kısalması, lenf düğümlerinde eritrosit
fagositozunun artması anemiye katkıda bulunan sebeplerdir(36). Ayrıca tümor nekrozis
factor alfa(TNF-alfa), interlökin 1 beta, interlökin 6(IL 6) gibi proinflamatuar
sitokinlerin, kemik iliğindeki eritrosit öncülleri üzerine direk etki ederek RA’de anemi
gelişmesi üzerinde önemli rol oynadığı gösterilmiştir(37,38). Tedavide eritropoetin
uygulanması ile hastalık aktivitesinin etkilenmeden kırmızı küre sayısının arttığı
görülmüştür(39).
Trombositoz aktif RA’de sık görülür. Trombositozun derecesi aktif sinoviti olan
eklem sayısıyla ilişkilidir. Mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak
trombositoz trombotik olaylarda artışa yol açmadığı gibi neoplaziye de işaret etmez(36).
14
Trombositopeni RA’de nadir görülür ve genellikle ilaçlara ya da Felty
sendromuna bağlıdır. RA’de koagülasyon inhibitörlerinde artma ve nadir olarak da
hiperviskozite görülebilir. Hiperviskozite sendromu daha çok RF yüksekliğinde ortaya
çıkar ve damarlarda tıkanmayla birlikte nörolojik komplikasyonlara yol açabilir(36).
RA’de görülen eozinofilinin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. İmmün
komplekslerin eozinofiller için kemotaktik olduğu ve sitokinlerin eozinofil yapımını
uyardığı bilinmektedir. Eozinofili genellikle yüksek RF titresi, artmış serum gama
globülinleri ve azalmış serum komplemanları ile birliktelik gösterir. Altın tuzları başta
olmak üzere tedavide kullanılan bazı ilaçlar da eozinofiliye yol açabilir. RA’de görülen
pulmoner komplikasyonlar eozinofili ile ilişkilendirilmiştir(40).
Aktif RA hastalarında lenfadenopati sıktır ve genellikle aksiller, inguinal ve
epitroklear bölgelerde görülür. Bu lenfadenopatiler genellikle mobildir ve hassas
değildirler. Hastalık aktivitesi kontrol altına alındıkça lenfadenopati de geriler.
Lenfadenopati sıklıkla Felty sendromu olmasa bile splenomegali ile birliktedir. Aktif
RA’li hastaların klinik olarak % 5-10’unda radyonüklid inceleme ile de %58’inde
splenomegali saptanmıştır(41).
4-Akciğer Tutulumu
RA’de akciğer tutulumu sıktır buna rağmen klinik bulgular siliktir.
Erkekler,kadınlardan daha fazla etkilenir. Plevral tutulum sık görülen tutulumlardan
biridir ve genellikle asemptomatiktir. Otopsi çalışmalarında hastaların % 50’sinde
plevral tutulum olduğu rapor edilmiştir(42).
Plevra sıvısı hücre sayısı düşük transüda şeklinde olabileceği gibi, genellikle
lenfosit hakimiyetinde hücre artışıyla seyreden eksüda şeklindedir.Plevral sıvıdaki
glukoz sıklıkla düşüktür. Plörezi ve plevral efüzyon hastaların % 25’inde bilateraldir.
Spontan olarak gerileyebilir(36).
Parankimal pulmoner nodüller, yaygın sinoviti ve nodülleri olan seropozitif
hastalarda görülür ve genellikle asemptomatiktir. Periferal yerleşimlidirler ve çapları
1cm’den 6-8cm’e kadar değişir. Kaviteleşebilir, plevral efüzyona ve bronkoplevral
fistüle neden olabilirler. Parankimal pulmoner nodüllerde ayırıcı tanı için eksizyonel
biyopsi yapılması gerekebilir. Hastalığın kontrol altına alınmasıyla nodüller sıklıkla
geriler(36).
RA’de parankimal tutulum için en klasik örnek diffüz interstisyel fibrozistir. İlk
kez 1948’de tanımlanmıştır(43). En yaygın bulgu, PA Akciğer grafisinde bilateral
15
baziller interstisyel tutulumdur ve genellikle asimetriktir. Tutulum yama tarzı alveolar
infiltrasyon şeklinde başlar, daha sonra retikülonodüler paterne ilerler(44). Kliniği
idiyopatik akciğer fibrozu ile aynıdır. Erkek, seropozitif ve nodülü bulunan hastalar ile
sigara içen hastalarda daha sık görülür(45). Romatoid pulmoner fibrozisin patogenezi,
inflamatuar mediatörlerin üretimi, HLA-DRB1 0405 ve HLA-B 40 gibi HLA genlerinin
varlığı ve alfa-1 antitripsin fenotipi gibi RA ile ilgili olmayan faktörlere bağlıdır(46,47).
RA’de akciğer tutulumunun seyrek görülen diğer şekilleri arasında; hızlı
ilerleyen ve kötü seyirli obliteratif bronşiolit, kömür tozları ile çalışan işçilerde görülen
pulmoner nodül ve pnömokonyoz ile karakterize Kaplan sendromu, romatoid vaskülit
sonucu gelişen nadir görülen ve ağır prognozla seyreden izole pulmoner arterit
sayılabilir(36).
Ayrıca RA tedavisinde kullanılan metotreksat, D penisilamin ve parenteral altın
gibi ilaçlar da akciğer komplikasyonlarına yol açabilirler(48).
5-Göz Tutulumu
RA’de en sık görülen göz tutulumu %10-35 oranla keratokonjonktivitis sikkadır.
Hastalık şiddeti ile ilişki göstermez ve tedavisi semptomatiktir. Bir diğer tutulum
episklerittir ve hastalık şiddeti ile ilişkilidir, selim seyirlidir ve tedavisiz iyileşir. Daha
nadir görülen sklerit, nodüler, diffüz ve nekrotizan şekilde karşımıza çıkar, kötü
seyirlidir ve görmeyi etkiler. Romatoid vaskülit, subkutan nodül, perikardit, ilerlemiş ve
aktif hastalıkla ilişkili bulunmuştur. RA kontrol altına alınsa bile ilerleyebilir. Zaman
içerisinde skleromalazi ile sonuçlanabilir. RA’de görülen diğer göz tutulumları arasında
üveit, episkleral nodülozis, ülseratif keratit sayılabilir. Diğer nadir görülen bir
komplikasyon da üst oblik kasın tenosinoviti sonucu diplopiye yol açan Brown
sendromudur(36).
6-Nörolojik Tutulum
RA hastalarında sinir kompresyonu ve periferik tuzak nöropatileri sık görülür.
Bu tür nöropatiler, hastalığın süresi veya aktivitesinden ziyade lokal sinovitin şiddetiyle
ilgilidir. En sık median, ulnar, posterior tibial ve radial sinirin posterior interosseoz dalı
tutulur. Tanı klinik semptomlar ve nörolojik bulgularla konur. Karpal tünel veya tarsal
tünel üzerinde yapılacak olan perküsyonla semptomlar ortaya çıkar(Tinel işareti).
Sinirlerin tutulumuna bağlı olan ağrı ve paresteziler noktürnal şiddetlenme ve çevreye
yayılım gösterebilir(36).
16
Odontoid proçes ya da C1 transvers ligamentinin erozyonuna bağlı olarak
atlantoaxial subluksasyon görülebilir ve odontoid proçesin posteriora kaymasıyla
servikal miyelopatiye yol açabilir(49).
Subaksiyal servikal vertebra tutulumu ile subluksasyon, spondilodiskitis ve
apofisyal eklem değişiklikleri meydana gelerek ağrı ve nörolojik semptomlar ortaya
çıkabilir. Servikal, torasik ve lomber vertebralardaki ekstradural nodüller sinir köklerine
bası yaparak miyelopati yapabilirler(36).
İnme, epilepsi, hemoraji, ensefalopati ve menenjit ile kendini gösteren santral
sinir sistemi tutulumu ise serebral vaskülit ve koroid pleksus ile duradaki romatoid
nodüller ve/veya amiloidozis sonucu ortaya çıkar(50).
7-Böbrek Tutulumu
RA’de genellikle böbrek tutulumu görülmese de düşük dereceli membranöz
nefropati, glomerulit, vaskülit ve sekonder reaktif amiloidoz tanımlanmıştır.110
hastanın renal biyopsisinin yapıldığı bir çalışmada en yaygın histopatolojik bulgunun
mesengial glomerulonefrit, nefrotik sendromu olanlarda ise en yaygın amiloidozis
olduğu görülmüştür(51). Ayrıca RA’de altın tuzları, siklosporin, D-penisilamin ve
NSAİ kullanımına bağlı olarak da böbrek tutulumu gelişebilir. RA’de
hastaların
%25’inde mikroalbüminüri saptanmıştır ve hastalık aktivitesi ile ilişkili olabileceği
düşünülmüştür(52).
8-Amiloidozis
RA’in nadir görülen bir komplikasyonudur. Kronik aktif inflamasyona sekonder
olarak sistemik amiloidozis görülür(53). Aktif RA’li hastaların serumlarında amiloid A
protein konsantrasyonunun arttığı görülmüştür(54). Sistemik amiloidoz böbrek, barsak,
karaciğer, kalp ve cilt gibi tüm organları tutabilir ve kötü prognozludur. RA’deki
amiloidozda böbrek tutulumu en göze çarpan tutulum, proteinüri de en sık bulgudur ve
hastaların % 70’inde görülür(55).
9-Kas Tutulumu
RA’de görülen kas zayıflığı, genellikle eklem inflamasyonuna sekonder gelişen
kas atrofisine bağlıdır. Ayrıca beslenme problemleri, medikasyon ve nörolojik
disfonksiyon da buna katkıda bulunur. Nadiren inflamatuar miyopati de görülür ve
serum kreatin fosfokinaz (CK) düzeyinde yükselme olabilir. Bu durumda kas liflerinde
dejenerasyonla seyreden hücresel infiltrasyon görülebilir. RA’de görülen kas
tutulumları daha çok sekonder olup ilaçlara bağlıdır. D-penisilamine bağlı yaygın
17
polimiyozit, kronik steroid kullanımına bağlı kas atrofisi veya hidroksiklorokine bağlı
nöromiyopati gelişimi buna örnek olarak gösterilebilir(36).
10-Romatoid Vaskülit
RA’de görülen birçok klinik bulguların temelinde küçük damar vasküliti rol
oynar. Subklinik vaskülit daha çok seropozitif hastalarda yaygındır ve bu hastalardan
yapılan cilt biyopsisinde immün depozitler saptanmıştır. Subklinik vaskülitin uzun
dönem etkileri bilinmemektedir.
Ekstremiteler ve periferik sinirlerdeki damarlarda belirgin olmak üzere küçük ve
orta çaplı arterlerin inflamasyonu sık görülür. Bu hastalarda HLA-DRB1 ‘in pozitiflik
oranı vasküliti olmayan hastalara göre daha yüksektir(56). Patolojik olarak erken
dönemde damar duvarında fibrinoid nekroz ve inflamatuar hücre infiltrasyonu, geç
dönemde ise arter duvarında fibrozis, oklüzyon ve rekanalizasyon görülebilir.
Sistemik vaskülit ise daha nadir olup genellikle 10 yıldan uzun sürmüş olan RA
hastalarında görülür. Nadiren hastalığın başlangıcında mevcuttur. Erkekler kadınlardan
daha sık etkilenir. Bu hastalar destrüktif eklem hastalığı, romatoid nodüller ve yüksek
titrede RF pozitifliği ile daha ağır hastalık kliniğine sahiptirler. Küçük damar vasküliti
daha çok cildi tutar ve tınak yatağında infarkt, parmak uçlarında gangren ve bacak
ülserlerine neden olur. Klinik hastaların çoğunda bu belirtiler ile sınırlı kalır. Vaza
nervorumların tutulması sonucu distal sensoriyal nöropati, daha seyrek olarak
sensorimotor nöropati ve mononöritis multipleks görülür. Venlerin tutulması sonucu
palpabl deri purpuraları, daha büyük damarların tutulması sonucu mezenter veya
serebral arterit gelişebilir(36).
Romatoid vaskülit görülen hastalar; yüksek serum RF titreleri, düşük serum
komplemanı, kriyoglobulinler ve dolaşan immün komplekslere sahiptirler. Ayrıca
eritrosit sedimentasyon hızında artma, anemi, trombositoz ve düşük serum albümini
tespit edilir(57).
11-Kalp Tutulumu
RA’deki kalp tutulumu değişik şekillerde olmakla birlikte, genellikle klinik
olarak belirgin kalp hastalığına yol açmaz(58). RA’de görülen kardiak tutulum şekilleri,
perikardit, miyokard disfonksiyonu, koroner arterit, iletim sistemi tutulumu, kalp kapak
tutulumu, aortit ve pulmoner hipertansiyondur(56). RA vaskülit, nodül formasyonu,
amiloidoz, serozit, valvulit ve fibrozis mekanizmalarıyla kardiak hastalığa yol açar4.
18
a.Perikard Tutulumu
RA’de en sık görülen kardiyak tutulum şeklidir ve ilk olarak 1881 yılında
Charcot tarafından tanımlanmıştır(59). Genellikle klinik olarak sessizdir, çoğu serilerde
RA hastalarındaki insidansı %10’dan az bulunmuştur(60,61). Otopsi çalışmalarında ise
%50’ye varan oranlarda rastlanır(5). Seropozitif, subkütan nodülü olan hastalarda daha
sık görülür(62).
Perikard tutulumu kalp tamponadı, konstrüktif perikardit ve septik perikardit
şeklinde olabilir(63). Klinik olarak nefes darlığı, göğüs ağrısı ve çarpıntı ile kendini
gösterir. Elektrokardiyografide tipik bulgusu yoktur, telekardiyografide kardiyomegali
ve/veya plevral efüzyon görülebilir(61).
Perikardial sıvı romatoid plevral efüzyonla aynı özellikleri gösterir; yüksek
protein, düşük glukoz düzeyi, değişen derecelerde lökosit sayısı, düşük kompleman
seviyesi, RF ve immün komplekslere rastlanır. Hastalığın kontrol altına alınmasıyla
perikardit de geriler. Hafif semptomatik hastalar genellikle NSAİ ilaçlara
cevap
verirler, daha ağır olgularda ise glukokortikosteroidler kullanılır. Nadiren RA’deki
perikard tutulumu, konstriktif perikardit veya kardiyak tamponada kadar ilerler.
Erkeklerin %0.64’ü ve kadınların %0.06’sında konstriktif perikardit geliştiği
bildirilmiştir(63). Kardiak tamponad daha nadirdir. Medikal tedaviye yanıt kötüdür.
Tamponad hastalarında perikardiyosentez denenebilir , ancak, tamponad veya
konstriktif
perikardit
hastalarının
çoğu
sonuçta
perikardiyektomiye
ihtiyaç
duymaktadır(64). RA’e bağlı perikard hastalığı özellikle yaşlı hastalarda yaşam süresini
kısaltır. Ayrıca başka kalp hastalığının olması, çok sayıda eklem dışı belirti, juguler
venöz distansiyon ve düşük ortalama sistemik kan basıncı kötü prognoz göstergesi
olarak sayılabilir(61) .
b.Miyokard ve Endokard Tutulumu
RA’deki miyokard ve endokard tutulumu genellikle, vaskülit ve nodül
oluşumuna bağlıdır. Otopsi çalışmalarında RA’li hastaların %20’sinde miyokardiyal
inflamasyon ve miyokardiyal fibrozis saptanmıştır(65,66).
Genellikle klinik olarak sesssizdir. Son derece nadir olmasına rağmen aritmiler,
tam kalp bloğu dahil ileti bozuklukları ve konjestif kalp yetmezliği görülebilir. Yapılan
çalışmalarda hastaların diyastolik fonksiyonlarının, sistolik fonksiyonlarına göre daha
çok etkilendiği gözlenmiştir(67,68). İletim sistemi anormallikleri genellikle iletim
sistemini tutan romatoid nodüllere, aort veya mitral kapaktaki inflamasyonun iletim
19
sistemine kadar uzanmasına ve amiloidozise bağlıdır(69). Patolojik olarak granülomatöz
inflamasyon ve spesifik olmayan interstisiyel inflamatuar hücreler görülür.
c.Kalp Kapak Tutulumu
RA’de hemodinamik olarak anlamlı ve histolojik olarak kanıtlanmış kapak
tutulumu nadirdir. Ekokardiyografik incelemelerde %30’a varan oranlarda tutulum
bildirilmiştir. İlk defa 1941’de Baggenstoss ve Rosenberg, RA hastalarında kapak
tutulumu olduğunu bildirmiştir(70). Patolojik olarak fibrozis ve plazma hücresi, lenfosit
ve polimorfonükleer lökosit içeren aktif bir inflamasyon vardır; sadece kapakçıkları
değil kapak halkalarını da tutabilir(71). Kapak tutulumları sıklık sırasına göre mitral,
aort, triküspit ve pulmoner kapak şeklindedir(71). Tutulum genellikle mitral ve aort
yetmezliği şeklindedir, darlık nadir görülür(72,73).
d-Koroner Arter Hastalığı
RA vaskülit yoluyla koroner arterleri tutabilmektedir. Postmortem serilerde
%20’ye varan oranlarda koroner arterit tespit edilmiştir(72). Koroner arterit, belirgin
vasküliti, hızlı ilerleyen hastalığı, romatoid nodülleri ve yüksek RF titreleri olan
hastalarda daha sık görülür. Nadiren morbidite ve mortaliteye neden olur. Koroner
arterlerde mononükleer hücre infiltrasyonu ve Immünglobülin M(Ig M) birikimi
saptanmıştır(74). Tedavisi konusunda tam bir uzlaşma olmamakla birlikte koroner
vaskülit tanısı konan hastalarda kortikosteroid veya immünsupresif ilaçlarla agresif bir
tedavi yapılması önerilmektedir.
RA’deki
koroner
arter
hastalığında
en
yaygın
etiyoloji
ise
koroner
aterosklerozdur(75). Koroner hastalığı bulunan çoğu hasta semptomsuz olabilir ya da
artiritik semptomlar angina pektorisi gölgeler. Semptomatik hastalık stabil, stabil
olmayan angina ya da miyokard enfarktüsü şeklinde kaşımıza çıkabilir.
e- İletim Sistemi Tutulumu
Hastaların %10’unda değişen derecelerde kalp blokları görülür(72). Kalp
blokları iletim sistemini tutan romatoid nodüllere bağlı olabileceği gibi, romatoid nodül
içine olan kanama, amiloidozis veya kalp kapaklarındaki inflamasyonun iletim
sistemine kadar uzanmasına da bağlı olabilir(69). En sık birinci derece kalp bloğu
görülür. Tam kalp bloğuna ise çok nadir rastlanır.
20
f- Aort Tutulumu
RA’de torasik ve abdominal aortada da tutulum görülebilir. En sık torasik aorta
tutulur. Otopsi çalışmalarında aortit insidansı % 5 olarak bildirilmiştir(76). Tutulum
anevrizma oluşumuyla sonuçlanabilir.
g- Diğer Kalp tutulumları
RA’deki vaskülit pulmoner arterleri tuttuğunda, pulmoner hipertansiyon
gelişebilir. Pulmoner hipertansiyon ise uzun dönemde sağ ventrikül önündeki ardyükü
artırdığı
için
kalp
fonksiyonlarını
etkileyebilir.
Antimalaryal
ilaçlar
da
kardiyomiyopatiye neden olabilir(77).
Laboratuvar Bulguları
Laboratuvar bulguları, RA’e özgü değildir ve esas olarak klinik belirti ve
bulgulara göre konulan tanıyı desteklemede veya hastalığın gidişini değerlendirmede
kullanılırlar.
RA’li hastalarda İmmünglobülin G(IgG)’nin Fc parçasına karşı oluşmuş
çoğunlukla Ig M yapısında olan ve romatoid faktör(RF) olarak adlandırılan otoantikor
bulunur. RF, hastaların % 60-80’inde pozitiftir. Hastalığa özgü değildir ve ilerleyen yaş
ile birlikte artan sıklıkta olmak üzere, normal kişilerde de görülebilir. Ayrıca; sistemik
lupus ertematozus, sjögren sendromu, kronik karaciğer hastalığı, sarkoidoz, interstisyel
pulmoner fibrozis, infeksiyoz mononükleoz, hepatit B, tüberküloz, lepra, sifiliz, subakut
bakteriyel endokardit, viseral leişmaniazis, şistozomiazis ve malarya hastalıklarıyla
beraber görülebildiği gibi; aşılama ve kan transfüzyonu sonrası normal bireylerde de
görülebilir(22). Epidemiyolojik çalışmalar; RF’ün yüksek titrede pozitif bulunduğu
kişilerde, hastalığın daha ağır seyrettiğini, romatoid nodül ve vaskülit gibi eklem dışı
belirtilerin daha sık görüldüğünü , daha hızlı progresyon izlediğini göstermiştir(78,79).
Aktif RA’li hastalarda genellikle normokrom, normositik anemi görülür. Anemi
ve trombositozun derecesi hastalık aktivitesi ile ilşkilidir. Lökosit sayısı genellikle
normaldir, fakat hafif bir lökositoz da görülebilir. Felty sendromuna bağlı olarak
lökopeni olabilir. Eozinofili genelde, ağır bir hastalık tablosunun göstergesidir(22).
Eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein(CRP) ve seruloplazmin seviyeleri
aktif hastalıkta artmıştır ve bu artış hastalık aktivitesi ve progresif eklem hasarı ile
ilişkilidir(22)
21
RA’de antinükleer antikor (ANA) %30, anticyclic citrullinated peptide (CCP)
antikoru %80 ve antinötrofil stoplazmik antikorlar (ANCA) %30 pozitiftir (22).
Sinoviyal sıvı analizi inflamatuar artrit özelliği gösterse de spesifik değildir .
Sıvının viskozitesi azalmış, protein içeriği artmış, glukoz içeriği ise hafif azalmış veya
normaldir.
Beyaz
küre
sayısı
5-50.000hücre/mikrolitre
arasında
değişir
ve
polimorfonükleer lökositler baskındır. Total hemolitik komplemanlar ve C3, C4
seviyeleri azalmıştır(22).
Radyolojik Bulgular
RA’in radyolojik özelliklerini erken ve geç evre bulguları olarak ayırmak
mümkündür. Erken bulgular klinik tanı konmadan ortaya çıktığı için önem taşımaktadır.
Gerçekte RA’in tek ve spesifik bir röntgen bulgusu yoktur. Bulguların birikimi,
lezyonun özellikle bazı eklemleri seçmesi tanıya önemli katkılar sağlamaktadır.
Erken Evre Bulguları
a.Yumuşak Doku Şişlikleri: Eklemi örten tendon demetleri içerisinde sinovyal
bir sıvının varlığı ve periartiküler dokulardaki ödem, radyogramlarda yumuşak doku
şişliğine neden olur. Genişleyen yumuşak dokuda belirgin bir kalsifikasyon görülmez.
RA’de saptanan yumuşak doku şişliği en çok ulnanın sitiloid çıkıntısı hizasında ve PIF
eklemler çevresinde dikkat çeker. Bir süre sonra bu şişliğe kemik rezorpsiyonu eşlik
eder(80).
b.Ekleme Komşu Kemiklerde Osteoporoz: Subkondral olarak ortaya çıkan
osteoporoz, bazen hastalığın tanısında önemli olan bir bulgu olabilir. Başlangıçta bant
tarzında görülen osteoporozun oluşmasında hipereminin etkisi yanı sıra, ağrıya bağlı
kullanmama da rol oynar. Rutin rayogramlarda bu özelliğin yorumlanmasında güçlük
olduğu durumlarda, normal grafiler ile kıyaslama gerekir(80).
c.Eklem Aralığı Daralması: RA’de önceleri ortaya çıkan sıvı birikimi nedeni ile
eklem aralığı bir miktar geniş görülür. Bu bulgu, küçük eklemlerdeki sıvı varlığında
gözden kaçabilir. Eklem yüzü boyunca pannus formasyonunun dağılarak kartilajı harap
etmesi sonucu, eklem aralığı daralır. Daralma RA’de tipik olarak bütün eklem boyunca
yayılır (80).
d.Kemik Katılımı(Erozyonlar): RA’de sinovyanın kartilaj ve daha sonra direkt
subkondral kemiğe etkisi ile marjinal erozyonlar oluşur. Erozyon çevresinde skleroz
minimal ve geç bir bulgudur. RA’deki erozyonlar; kompresyon erozyonları, yüzeysel
22
erozyonlar ve psödokist şeklindedir. Erozyonlar karp kemiklerinde, proksimal
falanksların kaidelerinde, metakarp başlarında, kalkaneus posterior bölümünde ve aşil
tendonu yapışma yerinde görülür. İlerlemiş olgularda klavikulanın distal ucunda
kemikte rezorpsiyonu oluşabilir(80).
Geç Evre Bulguları:
RA’de geç evre bulgularının başında lüksasyon ve sublüksasyonlar gelir. En sık
görülen deformasyon parmakların ulnar deviasyonudur. PIF eklemlerde ve DİF
eklemlerdeki deformiteler bazen rutin radyogramlara tipik görünümde yansıyabilir.
RA’in iskelet sistemindeki genel dağılımı göz önüne alınırsa, kraniyo-servikal ve
servikal bölge değişiklikleri de tanıda önemli bir özellik oluşturur. Kraniyo-sevikal
bölgede atlanto-aksiyal subluksasyon görülebilir. Odontoid çıkıntı ile transvers ligaman
arasında bulunan sinoviyal inflamasyon, transvers ligamanın gevşemesine ve
sublüksasyona yol açar. Odontoidde oluşan erozyonlara bağlı olarak, eklem aralığı
genişler. Bazen de odontoid çıkıntının tama yakın erozyonu nedeni ile kemikte
amputasyonlar oluşabilir. Sublüksasyon sonucu posterior deplasman oluştuğunda spinal
korda bası ortaya çıkabilir. RA’te eklem ve kemik deplasmanları kapsamında servikal
vertebra seviyesinde olaya yol açan bir diğer neden de lezyonun diskovertebral tutulum
göstermesidir (80).
Topografik Özellikler
a. El ve El bileği Bulguları.
Hastalığın klasik radyolojik özelliklerini, el ve el bileği bulguları oluşturur.
Genel radyolojik görünümler kapsamında; elde ulna stiloid çıkıntıdaki rezorpsiyon yanı
sıra, el bileğinde karp kemikleri düzeyinde kemiğe benekli görünüm veren küçük
lakünler ortaya çıkar. Zamanla karp kemikleri arasındaki eklem yüzleri silinerek bu
kompartımanda adeta kemik yığını görünümü oluşur. PIF eklemler çevresinde sinovyal
distansiyona bağlı yumuşak doku şişliği ortaya çıkar. Eklem yüzleri ve çevresinde
osteolizler saptanır. Kenardaki erozyonlar RA’in erken bulgularından biridir. Bazen
RA’te
metakarpların
başındaki
erozyonlar
bu
kısmın
adeta
‘’emilmiş
bir
şeker’’görünümünde harap olmasına neden olur(80).
b. Ayak ve Ayak bileği Bulguları
Eldeki bulgulara benzer değişiklikler oluşur. Daha çok 4. ve 5. metakarplardaki
eroziv değişiklikler sonucunda lüksasyon ve sublüksasyonlar saptanır (80).
23
c. Diz Eklemi Bulguları
Dizdeki lezyonlar bazen sanıldığından da erken ortaya çıkabilir. Sinovyal
efüzyon ile birlikte sinovyal kalınlaşma vardır. Sinovyal kalınlaşmanın pannus
formasyonundan ayırt edilmesinde MRG ile inceleme önemlidir. Diz ekleminin sinoviti
popliteada kist oluşturabilir. Buna Baker kisti adı verilir. Eklem yüzlerinde osteoporoz
ve eklem daralması dikkati çeker. Erozyonlar ise çoğu kez eklem aralığı daralmasından
sonra oluşur ve dizde oldukça seyrek görülen bir bulgudur (80).
d. Kalça:
İlerleyici ağır RA formu dışında kalça eklemi genellikle korunmuştur. Lezyon
ilerlemiş bir dönemde ise görünümü yangısal osteoartiritten ayırt etmek güç olabilir ve
bu dönemde kalça ekleminde asetabular protrüzyon gelişebilmektedir. Eklem aralığında
daralma RA’de osteoartrozdan farklı olarak medialde daha belirgindir. Kortikoterapi
uygulanan hastalarda avasküler nekroz gelişebilir (80).
e. Vertebral Değişiklikler:
RA öncelikli olarak servikal bölgeyi tutar. Sublüksasyon, erozyonlar, diskal
daralma, osteoporoz ve füzyon saptanan önemli radyolojik değişikliklerdir. Servikal
bölgedeki anormallikleri rutin radyografi ve MRG bulguları olarak ikiye ayırmak
mümkündür (80).
1-Konvansiyonel Radyolojik Anormallikler
a.Kemik erozyonları
*Dens’te
*İkinci servikal vertebra korpusunda
*Faset eklemlerinde
*Spinöz çıkıntılarda
b.Sublüksasyon
*Atlanto-aksiyal
*Subaksiyal
c.Diskal değişiklikler
d.Skleroz ve füzyon
2-MRG’de Saptanan Anormallikler
a.Kemik erozyonları
24
*Denste
*İkinci servikal vertebra korpusunda
*Subaksiyal vertebra korpusunda
b.Sublüksasyon
*Atlanto-aksiyal
*Subaksiyal
c.Nöroaksisteki değişiklikler
*Atlanto-aksiyal seviyede ve daha üst seviyede duraya ve spinal korda
bası
*Alt seviyedeki değişiklik olrak duraya ve spinal korda bası
d.MRG’de T2’de spinal kordda sinyal artışı ve kord atrofisi bulgular.
f. Diğer Eklem Bulguları
Dirsek ekleminde kemik erozyonları her zaman görülmeyebilir. Bazı olgularda
olekranon arkasında bursite bağlı kitleye benzer bir görünüm ortaya çıkabilir. Omuz
ekleminde RA’de humerus başı ligamanlarındaki gevşeme nedeni ile sublüksasyon,
lüksasyon oluşabilir. Başlangıçta osteoporoz tarzında kemik değişikliği vardır. Zaman
içinde subkondral erozyonların geliştiği görülür. Bazen tüberkulum majör hizasındaki
erozyon RA’in önde gelen bulgusu olabilir. Humerus başındaki ve kapsüldeki
değişiklikler nedeni ile rotator cuff yırtığı ortaya çıkabilir. Temporomandibular
eklemlerde, kondilde basılma ve rezorpsiyon bulguları dikkati çeker. Bu yerleşimdeki
değişikliklerin değerlendirilmesinde MRG’nin önemli yeri vardır(80).
Tedavi
RA, immünogenetik duyarlı kişilerde oluşabilen patogenezi kompleks, kronik
bir hastalıktır. Tedavi hastadan hastaya farklılık gösterir. Hastalığın her olguda değişken
seyretmesi, prognozunun farklı olması, ve patogenezdeki belirsizlikler tedavinin
bireyselleştirilmesini zorunlu kılar. Ancak, sinovit yerleşik hale geldikten sonra, eklem
hasarı ve geri dönüşü olmayan fonksiyon kaybına yol açar. Bu nedenle tedavideki esas
amaç, inflamasyonun mümkün olduğu kadar erken baskılanması ve fonksiyon kaybının
en
aza
indirilmesidir.
Tedavi
sakatlığı
önleyici
ve
düzeltici
olmalıdır(81).
Tedavide ilk adım, hastaya ve hasta yakınlarına gerekli bilginin güven verici bir
şekilde anlatılması olmalıdır. Hasta-hekim ilşkisi, hastalığın seyrinde çok önemli rol
oynar. Tedavi ile hastalığın kaderinin değişebileceği ve bunun da uzun zaman alacağı
25
sabırla açıklanmalıdır. Özellikle ilk 2 yılın tedavi açısından önemi büyüktür. Bu süre iyi
izlenilmediği takdirde, olgularda geriye dönülmez değişikliklerin gerçekleşme riski çok
yüksektir.
RA’li olgunun tedavisi genel olarak multidisipliner bir çalışmayı gerektirir.
Başlangıçtan itibaren Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı devreye sokulmalıdır.
Olgunun meslek ve sosyal durumu da mutlaka dikkate alınarak ona göre
programlanmalıdır. Hastalığın kronik bir seyir göstermesi sıklıkla psikolojik sorunlara
yol açar. Anksiyeteden depresyona kadar çeşitli klinik tablolar görülebilir.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Ağrıların hafifletilmesi, eklemlerin korunması ve stabilizasyonu, kasların
güçlendirilmesi,
fonksiyonların
düzeltilmesi,
dolaşımın
desteklenmesi
ve
kontraktürlerin önlenmesi ya da giderilmesi açısından fizik tedavi ve rehabilitasyon çok
önemlidir. Ayrıca inflamasyonun hafifletilmesine de yardımcı olur(82).
1- Akut dönem: Eklem tutulumu yaygın, hastalık aktivitesi de şiddetliyse kesin
yatak istirahatine alınır. Diğer hastalarda mutlak yatak istirahatinden kaçınılmalıdır. Bu
dönemde inflamasyonlu eklemlerin, fonksiyonel pozisyonda istirahate alınması gerekir.
Bu immobilizasyon istirahat splintleri ile sağlanır(83). Splint uygulanamayan eklemlere
uygun anatomik postür verilir. Akut dönemde istirahat egzersizle desteklenmelidir.
Çünkü uzun süreli hareketsizlik kas atrofilerine neden olur, kontraktürler hızlanır. İlk
aşamada önerilen izometrik egzersizlerdir. Bu egzersizler, eklemi hareket ettirmeden
minumum kas kasılması ile maksimum kas gerginliği sağlar. Ağrı ve inflamasyon
hafiflemeye başlayınca çok nazik bir şekilde pasif egzersizler uygulanmaya başlanır.
Günde 1-2 kez, 2-3 tekrar şeklinde uygulanır. Daha yüksek yoğunluktaki egzersizlerin
eklem ısısında artış ve eklem sıvısında lökositoza neden olduğu saptanmıştır(84). Akut
dönemde yapılan bir diğer uygulama da kriyoterapidir. Bu uygulama soğuk paketler,
buz torbaları vb. ile yapılır.
2- Subakut dönem: Bu dönemde inflamasyon oldukça hafiflemiştir. Ancak ağrı
azalmakla birlikte devam eder. Yüzeyel ısı sağlayan ajanlar kullanılmaya başlanır. Bu
evrede fizyoterapistin minimal desteğiyle yardımlı aktif eklem hareket açıklığı
egzersizleri önerilir(85). Egzersizler, eklemde ağrı ve zorlanmaya neden olmamalıdır.
Eklemlerin korunması ve aşırı enerji kaybını önleme açısından hastanın eğitimi
26
önemlidir. Ev içi alışkanlıklarının değiştirilmesi ve hastanın değişik alanlara
adaptasyonu için ergoterapi devreye sokulur.
3- Kronik dönem: Sakatlığın oluştuğu ve deformitelerin geliştiği bir dönemdir.
Bu dönemde eklem stabilitesi ya da uygunsuz yük binmesi nedeniyle alevlenmeler
olabilir. Yumuşak doku kontraktürlerini hafifletmek ve eklem hareket genişliğini
arttırmak amacıyla pasif germe egzersizleri uygulanır. Yeterli bir statik germe sağlamak
için izometrik egzersizler önerilir. Egzersiz tedavisinden önce sıcak uygulama
yapılması, eklemin egzersize hazırlanması, doku beslenmesi ve analjezi sağlanması
açısından yararlıdır.
İlaç Tedavisi
Tedavide kullanılan ilaçlar şunlardır:
1-NSAİ ilaçlar
Genellikle tedavinin ilk adımını oluştururlar. Bu ilaçların analjezik ve antiinflamatuar etkilerinden
siklooksijenaz
prostoglandinlere
faydalanılır. NSAİ ilaçların temel etki mekanizması
yolunu
inhibe
ve
tromboksan
ederek
A2’ye
araşidonik
dönüşümünü
asitin
endoperoksitlere,
engellemektir.
inflamasyonu önleyip ağrıya karşı etkili olurlar. Analjezik etkileri
Böylece
periferaldir.
Kimyasal olarak uyarılmış siniri baskılarlar, bloke etmezler. Ayrıca antipiretik etkileri
vardır. Aspirin siklooksijenazı irreversibl olarak asetilleyerek inhibe ederken diğer
NSAİ ilaçlar doza bağımlı olarak reversibıl inhibe ederler. Siklooksijenaz enzimi
değişik dokulardan farklı miktarda elde edilebildiğinden her dokunun NSAİ ilaçlara
duyarlılığı farklıdır. Dolayısıyla her hastanın, farklı ilaca yanıtı farklı olacağından,
istenen etki alınıncaya kadar birkaç farklı NSAİ ilaç denenebilir. NSAİ ilaçlar her RA
hastasına uzun süreli kullanılmasına karşın, hastalığın seyrini değiştirmezler, etkileri
sadece alındıkları süre ile kısıtlıdır ve sedimentasyon, CRP gibi akut faz yanıtını
baskılamazlar. NSAİ ilaçlar karaciğerde metabolize edilir ve metobolitleri renal yolla
atılır. En sık gastrointestinal sistem yan etkileri ve nefrotoksik etkileri vardır(86,87). Bu
grup içinde en çok şu ilaçlar kullanılır;
Aspirin: Anti-inflamatuar etki için kan konsantrasyonu 15-25 mg/dL olmalıdır.
Bu doz günde 3-6 grama karşılık gelir. İlaç bölünmüş olarak 4 ya da 6 saatte bir verilir.
İndometazin: Ortalama günlük doz 75mg’dır. Haftalık 25 mg arttırılarak
maksimal 200mg’a çıkılabilir.
27
İbuprofen: Günlük doz 1200-2400mg arasında değişir. Günde 3 veya 4
bölünmüş dozda verilir.
Naproksen: Günlük ortalama doz 1000mg’dır.
Tolmetin: Günlük ortalama doz 1200mg’dır. Genellikle bölünmüş olarak 8 saatte
bir verilir.
Diklofenak: Günlük doz 75-100 mg’dır. Maksimal günlük doz 150 mg’dır.
2-Methotrexate:
Folik asit antagonistidir. İmmünomodülatör ve anti-inflamatuar etkisi vardır.
Sinoviyumdaki proliferatif hücreler üzerinde direkt inhibitör etki yaptığı ileri
sürülmüştür. Methotrexate tedavisine cevap veren hastaların biyopsi örneklerinde, TNFalfa ve IL-1B expresyonunda azalma olduğu saptanmıştır(88).
Methotrexate, haftada tek gün ve tercihen tek doz olarak alınır. Başlangıç dozu
haftada 7.5-10mg’dır ve bu doz yeterli klinik yanıt alınıncaya kadar, her ay 2.5- 5 mg
düzeyinde artırılır. İdame dozu olarak genellikle haftada 15-20mg kullanılır. Haftalık
25-50 mg’lık doz birçok romatolog tarafından, maximum doz olarak kabul edilir. Doz
arttıkça ilacın absorbsiyon oranı, biyoyararlanımı azalır. Bu sebeple 20mg üzerindeki
dozlar parenteral yolla verilmelidir. Genellikle 3-6 haftada etkisinin görüldüğü
bildirilmiştir(89). Methotrexate alan hastalarda
bulantı, kusma, iştahsızlık, diyare,
stomatit, kilo kaybı, baş dönmesi, baş ağrısı ve davranış değişiklikleri görülebilir.
Düşük dozla tedavi alanlarda hematolojik toksisite görülme sıklığı % 5’ten azdır.
Özellikle tedavinin başında karaciğer enzimlerinde hafif yükseklik görülür, ancak bir
iki haftada normale döner(91). Tedavi süresince ilk 6 ayda aylık, daha sonra 2 aylık
intervaller ile kan sayımı, transaminazlar ve kreatin kontrolü yapılmalıdır. Düzenli alkol
alanlar, karaciğer hastaları ve böbrek işlev bozukluğu olanlarda methotrexate
kullanılmamalıdır. Methotrexate kullanırken ek olarak folik asit kullanılmasının etkide
bir azalma yapmadığı ve yan etkileri azalttığı bilinmektedir.
3-Sulfasalazine
5-aminosalisilik(5-ASA) ile bir sülfomid olan sülfopiridin konjugesidir. RA’deki
etkisinin sülfopiridin ile olduğu kabul edilmektedir. RA’de erozyon gelişimini
yavaşlattığına dair kanıtlar vardır92. Başlangıç dozu 0.5 gr/gün olup, haftada 0.5 gr
artırılarak 4 haftada 2 gr’a çıkarılması önerilir(92,93). Genellikle terapötik etkisi 4-8
haftada başlar. Yan etkileri genellikle tedavinin ilk 3 ayında ortaya çıkar. Bulantı, karın
ağrısı, başağrısı, deri döküntüsü nispeten sık görülen, buna karşılık hemoliz, lökopeni,
28
trombositopeni ve oligospermi daha seyrek görülen yan etkileridir(89). Tedavinin ilk 6
ayında aylık, daha sonra 3 ayda bir kan sayımı ve transaminaz seviyeleri kontrol
edilmelidir.
4-Antimalaryal ilaçlar:
Hidroksiklorokin ve klorokin bu grupta kullanılan ilaçlardır. Non-eroziv, hafif
seyirli hastalığı olanlarda veya kombine tedavide kullanılmaktadır. Etkileri tam olarak
bilinmemekle birlikte; fosfolipaz A2’yi baskılaması, nötrofil kemotaksisini ve
fagositozunu engellemesi, immün kompleks oluşumunu engellemesi gibi etkileri olduğu
düşünülmektedir. RA’de klinik ve labarotuvar olarak etkili oldukları gösterilmiş, ancak
radyolojik
olarak
erozyonları
önleyemedikleri
anlaşılmıştır.
Başlangıç
dozu
hiroksiklorokin için 400mg/gündür. 200 mg/gün idame dozu ile 3-6 ay içinde iyi bir
klinik cevap görülür. En önemli yan etkisi kalıcı toksik retinopatidir. Bu yüzden, 6-8
ayda bir ayrıntılı oftalmolojik muayene yapılması önerilir(94,95).
5-Kortikosteroidler:
Aktif RA’li hastalarda, düşük doz kortikosteroid tedavisi (7.5mg/gün
prednisolon) ile, inflamasyona bağlı semptomlar baskılanarak, dramatik olarak cevap
alınır. Klinik pratikte düşük doz steroid tedavisi, metotreksat veya hastalığın seyrini
değiştiren diğer ilaçların etkileri ortaya çıkana kadar, hastaların semptomlarının
rahatlatılması için kullanılır. Ayrıca düşük doz steroidin,
eklem hasarını önleyici
etkileri de mevcuttur(96). RA’de düşük doz steroid tedavisi önerilen hasta gurupları
şöyledir(97):
a-2 yıldan az süreli aktif hastalığı olanlarda eklemlerde erozyon gelişmiş olsun
veya olmasın eklem hasarının hızını azaltmak amacıyla tedaviye eklenmelidir.
b-3-5 yıldır aktif hastalığı olanlarda eklemlerde erozyon varsa düşük doz steroid
ile daha fazla erozyon gelişmesi önlenir, fakat eklem erozyonu yoksa tedaviye steroid
eklenmemelidir
c-5 yıldan daha uzun süreli aktif hastalığı olanlarda eklem erozyonu olsun veya
olmasın tedaviye seroid eklenmesi önerilmez.
Yüksek doz steroid ise vaskülit, mononöritis multipleks, akut perikardit ve
plörezi varlığında kullanılır. Son yıllarda uygulanmaya başlanan yüksek doz intravenöz
metilprednizolon tedavisi 1000 mg/gün dozunda olmak üzere, 3 gün üst üste veya
günaşırı 3 defada uygulanır. İntraartiküler kullanımda tercih edilen steroid, triamsinolon
29
heksaasetoniddir. Genellikle oligoartiküler seyreden ve daha çok 1-2 eklemde aktif
sinovit bulguları gösteren olgularda, intraartiküler olarak uygulanır(89).
6-D-Penisilamin:
Günümüzde diğer ilaçlara oranla daha az kullanılmaktadır. Bazı araştırmacılar,
vaskülit ya da Felty sendromu gibi bazı ekstraartiküler bulguların olduğu vakalarda
kullanımını önermektedir(98).
7-Siklosporin:
İmmünsüpresif ve immünomodülatör etkili bir ilaçtır. Erken evredeki hastalar ile
ağırlaşma eğilimi olanlarda önemli rol oynar(99). Başlangıç dozu 2.5-3.5mg/kg/gündür
4-8 hafta sonra doz 1-2 aylık intervaller ile 0.5-1mg/kg/gün artırılabilir. Maximum doz
ise 5mg/kg/gündür. Klinik cevap genellikle 3 ayda görülür. Eğer 6 ay içinde cevap
alınamazsa ilaç kesilmelidir. Nefrotoksisite, hipertansiyon, gastrointestinal toksisite,
lökopeni ve trombositopeni gibi ciddi yan etkileri vardır. Tedavi süresince ilk 3 ay
boyunca her 2 haftada bir, daha sonra ise aylık intervaller ile serum kreatin seviyesi ve
kan basıncı ölçülmelidir. Eğer serum kreatin seviyesi bazalin %30 üzerine çıkmış ise,
ilaç dozu 0.5-1 mg/kg/gün azaltılmalıdır(89).
8-Altın preperatları:
Ülkemizde bulunmayan bu ilaçların antimikrobiyal, iltihabi supresyon ve enzim
inhibisyonu gibi etkileri vardır. Klinik ve laboratuvar iyileşmeye ek olarak radyolojik
iyileşmeyi de sağlarlar. Gastrointesitinal, dermotolojik, kemik iliği ve nefrotoksik yan
etkileri vardır(95,100).
9-Leflunomid:
RA tedavisi için geliştirilmiş olan yeni bir immünomodülatör ilaçtır. De nova
primidin sentezinde rol oynayan dihidroorotat enzimini baskılayarak, aktive lenfositler
üzerinde etki göstermektedir. Leflunomid tedavisi ile, sinoviyal doku makrofajlarının
sayısının, intercelüler adezyon molekülleri(ICAM 1) ve vasküler hücre adezyon
moleküllerinin(VCAM) ekspresyonunun azaldığı saptanmıştır(101). RA tedavisinde
metotreksattan daha etkili olduğu bildirilmiştir(102). Genellikle 3 gün süre ile verilen
günlük 100mg’lık yükleme dozundan sonra günde 10-20mg idame dozunda kullanılır.
Karaciğer, gastrointestinal ve cilt toksisitesine yolaçabilir.
10-İnfliksimab:
Monoklonal TNF-alfa antikorudur. Methotrexate tedavisine cevap vermeyen
ağır ve aktif hastalığı olanlarda, semptomları kontrol altına almak amacıyla
30
kombinasyon halinde kullanılır. 3mg/kg dozunda 8 saatte bir 3 kez infüzyon şeklinde
verildikten sonra, aynı doz 2-4 haftalık intervaller ile tekrarlanır. Tedavi ile otoantikor
oluştuğu bildirilmiştir(89,103).
11-Etanercept:
TNF alfa’ya bağlanarak onların reseptörlerine bağlanmasını bloke eden, bir TNF
reseptör füzyon proteinidir. Önerilen doz haftada iki kez 25mgdır. Subkütan uygulanır.
Orta veya şiddetli derecede aktif RA’de kullanılır. Fırsatçı enfeksiyon ve otoantikor
oluşması gibi yan etkileri vardır(89).
12-Anakinra:
IL-1 reseptör antagonistidir. Hastalığın seyrini değiştiren ilaçlara cevap
vermeyen ağır olgularda, methotrexate ile kombine veya tek başına kullanımı
önerilmiştir(104). Hastalığın semptomlarını azaltması yanında, progresif eklem
hasarının hızını da azalttığına dair çalışmalar vardır(105). Önerilen kullanım şekli
100mg/gün dozunda subkütan uygulamadır. Şu ana kadar yapılan çalışmalarda,
anakinranın fırsatçı enfeksiyonlara neden olduğuna dair bir kanıt yoktur(106).
13-Biyolojik ajanlar:
RA’in immünopatogenezi aydınlandıkça, hastalığın aktivitesini ya da kötüye
gidişini yavaşlatan veya durduran yeni immünofarmokolojik ajanlar geliştirilmektedir.
Bunlardan bazıları ile iyi sonuçlar alınmasına rağmen, daha büyük ve kontrollü
çalışmalara gereksinim vardır. RA’de kullanılabilecek biyolojik ajanlar; hücresel
işlevlerin baskılanması, sitokin/reseptör işlevlerinin baskılanması, immün cevabın
TH1’den TH2’ye çevrilmesi, üç moleküllü kompleksin(TCR/peptid/MHC) inhibisyonu,
apopitoz/büyüme faktörü ile ilgili tedaviler olarak kısaca bahsedilebilir(107).
RA’de Kombine Tedavi
RA tedavisinde, tek bir ilaçla sürekli ve başarılı bir etki nadiren sağlanır. Bu
ilaçlar bir zaman sonra, başlandıkları andaki etkilerini yitirmektedirler. Buna bağlı olrak
hastalık reaktive olmakta veya ilerlemesine devam etmektedir. Yapılan çalışmalar
kombine tedavinin tekli veya ikili tedaviden daha üstün olduğunu göstermiştir. Yeni
çıkan biyolojik ajanlar da bu kombinasyon içinde yer almaya başlamışlardır.
RA’li her hastada aynı ilaç, aynı doz diye bir tedavi şekli yoktur. Bu tamamen
hastaya göre, hastalığın aktivitesine göre karar verilecek bir durumdur. Ancak tanı alan
bir hastada tedavinin amacını düşünürsek; ağrının giderilmesi, hastalığın kontrol altına
alınması,
eklem
erozyonlarının
ve
sistemik
31
komplikasyonların
gelişmesinin
engellenmesi gibi, o zaman tedavide ağrı kesici, hastalığı modifiye edici, uzun etkili ve
hatta biyolojik bir ajan olması gerekmektedir.
Uzun
etkili
ilaçların
tek
başına
kullanımı,
hem
klinik
bulguların
baskılanmasında, hem de radyolojik ilerlemenin durdurulmasında genellikle yetersiz
kalmaktadır. Bu nedenle bugün için etkili tedavi, erken dönemde yoğun bir ilaç
kombinasyonu ve remisyon sağlandıktan sonra ilaçların azaltılmasıdır(step-down
yaklaşımı). Metotreksat-Sulfosalazin-Hidroksiklorokin etkinliği kanıtlanmış ve sık
kullanılan bir kombinasyondur. Ayrıca Methotrexate-Etanercept ve MethotrexateLeflunomid
kombinasyonlarının da tek başına MTX’dan daha etkili olduğu
gösterilmiştir.
RA’de Prognoz
Aşağıdaki faktörler RA’in prognozunu etkiler.
1-Kadın cinsiyet
2-Sinsi başlangıç
3-Simetrik hastalık tablosu
4-Başlangıçtaki aktivitenin uzun olması
5-Erken dönemde birçok eklemde sıvı toplanması
6-Kilo kaybı ve iştahsızlık gibi genel semptomların varlığı
7- Romatoid nodüllerin erken ortaya çıkması
8- Romatoid nodüllerin tekrarı
9- Eklem dışı bulguların varlığı
10-Radyolojide erozyonların erken ortaya çıkması
11-RF’ün erken pozitifleşmesi ve yüksek titrelerde olması
12-Kriyoglobulinemi
13-HLA-DR4 ve DR-1’in pozitif olması
14-Yüksel eritrosit sedimentasyon hızı
15-Trombositoz
16-Eozinofili
17-Hastanın kendine yardımı reddetmesi ve negatif tutumda olması
18-Doğru ve uzun süreli temel tedavi verilmemesi
19- Özellikle uzun etkili ilaçlara olumlu cevap alınamaması
32
Yukarıdaki faktörlere ek olarak daha az ölçüde olmak üzere, başka çevresel
faktörler de hastalığın seyri üzerinde, olumlu ya da olumsuz etki yapabilir. Gebelik
süresince hastalık aktivitesinde hafifleme görülür, ancak bu durum doğumdan sonra
kaybolmaya başlar. Hastanın içinde bulunduğu fizik ve mental koşullar da hastalığı
etkileyebilir. Paralitik ekstremitede RA daha hafiftir. Parkinsonlu hastalarda eklem
erozyonları daha çok harabiyet yapar. Diyabetli RA’lilerde eklemler daha erken ve ağır
bir harabiyet gösterir
B. AORT ELASTİK ÖZELLİKLERİ
Aterosklerozun erken teşhisinde aortun mekanik özelliklerinin invaziv olmayan
yöntemlerle
değerlendirilmesinin
büyük
katkısı
vardır.
Aortun
elastikiyetinin
ekokardiyografik ölçümleri aorttaki mekanik özelliklerin değişimlerini hassasiyetle
değerlendirebilmektedir (108) .
Yaş kendi başına arteryal duvar değişiklikleri oluşturarak eşlik eden
atherosklerozla beraber arteryal mekanik özellikleri değiştirir (109-110). Yapılan
hayvan çalışmalarında kolesterolden zengin beslenmede arteryal elastisitede bozulma ve
kolesterolden zengin beslenme kesildiğinde ise iyileşme olduğunu göstermiştir (111).
Aortun elastik özelliği sol ventrikül fonksiyonunu ve koroner kan akımı için
önemli bir göstergedir. Bağımlı sigara içicilerinde, sigara içmek aortun elastik özelliğini
akut olarak azaltır (112).
Hipertansif hastalarda aortun elastik özelliği azalır. Aortun elastikiyetinin
bozulması atherosklerotik lezyonların mekanik etkilerine ve anormal aort duvar
beslenmesine bağlanmıştır. Yapısal ve makroskopik değişiklikler aort duvarının elastik
performansının bozulmasından sorumlu tutulmuştur (112).
Aort sertliği kardiyovasküler mortalite ve morbidite için önemli bir risk
faktörüdür (113).
Aortun mekanik özelliklerinin invaziv olmayan yöntemlerle değerlendirilmesi
ateromun erken tanısında büyük yararı vardır (114). Aort sertliği atherosklerozun bir
belirteci olarak kullanılabilir (115).
Artmış aortik sertlik yüksek sistolik basınca artmış ventriküler afterload ile
birlikte artmış nabız basıncına, düşük subendokardial kan akımına ve periferik
arterlerde artmış pulsatif strese sebep olurlar (116,117).
33
Aortanın elastik özellikleri hiperkolesterolemi, diyabetes mellitus, hipertansiyon
gibi hastalıkların seyrinden etkilenmektedir (118 ).
B- 1. AORT SERTLİĞİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Aort sertliğini etkileyen faktörler üç ana gruba ayrılır.
I-Fizyolojik özellikler: Yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, hormonal durum, genetik özellikler,
kan basıncı
II-Çevresel faktörler: Beslenme, sigara, egzersiz kapasitesi
III-Hastalıklar: Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, diyabetes mellitus , koroner arter
hastalığı, serebrovasküler hastalık, renal yetmezlik (119).
I-FİZYOLOJİK ÖZELLİKLER:
1-YAŞ
Avalia ve arkadaşları (120) şehirde ve köyde yaşayan ( yaşları 2 ay ile 94 yıl
arasında değişen) eşit atheroskleroz ve farklı hipertansiyon prevalansı taşıyan Çin
popülasyonunda aortik nabız dalga basıncını ölçmüştür. İki grupta da nabız dalga
basıncı yaşla önemli ölçüde artmış fakat düşük prevanslı hipertansiyon popülasyonunda
daha az artış olmuştur. Aortun yaşa bağlı değişimlere periferik arterlerden daha meyilli
olduğunu göstermişlerdir.
2- CİNSİYET
Sağlıklı bir kadında arteryel sertlik menapoza kadar erkeklerinkinden düşük
olma eğilimindedir ancak postmenapozal dönemde kadın östrojen almaya başlamazsa
aradaki farkın azaldığı bildirilmiştir (121-122). Fakat cinsiyet farklılığının periferik
arterlerde aortadan daha önemli olduğu saptanmıştır (123).
Rajkumar ve arkadaşları östrojenin damar duvarı yüklenme kalınlığını nitrik
oksit mediatörlüğüyle endotel bağımlı vazodilatasyonla değiştirdiğini göstermişlerdir.
Ayrıca akut östrojen uygulanması aort sertliğini düzeltmekte ve koroner arter hastalıklı
ya da hastalıksız postmenapozal kadınlarda arter dalga yansımasını düşürdüğü
saptanmıştır (124).
Kadınlar ve erkekler sadece hormonlar açısından farklı değildirler, ayrıca
ortalama kadının boyu erkeğin boyundan daha kısadır. London ve arkadaşları,
kadınların elektif arteryel sisteminin daha kısa olmasından dolayı, artış indeksinin daha
büyük olduğunu bildirilmişlerdir. Premenapozal kadınlarda bu zararlı etkiler, östrojenin
yararlı etkileriyle telafi edilmektedir (125).
34
3-BOY:
Kısa boy yüksek sistolik basınç, yüksek nabız basıncı ve yüksek siklik arteryel
stres anlamına gelmektedir. Kısa boylu kadınlarda menapozdan sonra östrojenin yararlı
etkileri azaldığı için artmış arteryel sertliğe maruz kalabilirler. London ve arkadaşları
;son dönem renal yetmezlikli hastalarda kısa boyun, artmış artış indeksiyle ilgili en
önemli faktör olduğunu göstermiştir (125).
4-KAN BASINCI:
Yüksek gerilim basıncı aortu genişletir ve gücün büyük bölümü elastin fiberler
yerine daha az genişleyebilen kollagen fiberlere taşınır. İn vivo çalışmalarda insanda
arteryal sertliğin basınçla ilgili değişimi yaşla ilgili olandan yada hipertansiyonun
indüklediği yapısal değişikliklerden zorlukla ayrılabilmektedir. Fakat kan basıncının
sadece hipertansiyonlu hastalarda değil, normal populasyonda da arteryel sertlik için
önemli ve bağımsız bir belirleyici olduğu bulunmuştur (126).
Taquet ve arkadaşları tarafından asemptomatik kadınlarda nabız dalga basıncı
ile sistolik kan basıncı arasında güçlü bir korelasyon tanımlanmıştır. Çoklu progresyon
analizleri göstermiştir ki; aortik nabız dalga basıncı için kan basıncı, aterosklerozun iyi
bilinen yaş, kan lipidleri ve sigara gibi diğer risk faktörlerinden daha belirleyicidir
(127).
5-HORMONAL DURUM
Östrojen premenopozal ve postmenapozal kadınlar ile hormon replasmanı alan
ve almayan postmenapozal kadınların elastik arter özelliklerindeki farklarla ilgili
belirleyicidir. Hormonal değişimin yer aldığı diğer bir olay gebeliktir. Pappas ve
arkadaşları hamileliğin arteriyal sertlik üzerine olan etkilerini araştırmıştır (128).
6-GENETİK FAKTÖRLER
Kardiyovasküler sistem regulasyonunda görev alan proteini kodlayan polimorfik
genler üzerinde yapılan çalışmalar yüksek riskli hastaları belirleyebilir. Benetos ve
arkadaşları renin- anjiotensin- aldesteron sisteminde , endotelin reseptörlerinde ve nitrik
oksit sentazda genotipin rolünü değerlendirmiştir (129).
II-ARTERYEL SERTLİĞİ ETKİLEYEN ÇEVRESEL FAKTÖRLER
1-BESLENME:
Dark ve arkadaşları yeni göçmenlerle, 10 yıldır batı tarzında yaşayan Çinli
göçmenleri karşılaştırarak yaşa bağlı aortik sertliğin artışında genel diyetin etkisini
35
araştırmışlardır. Yaş baz olarak alındığında göçmenlerde yüksek arteryal sertlik tespit
etmiştir (130).
Japonya’ da balıkcı ve çiftci kasabalarında oturanlar Hamazaki ve arkadaşları
tarafından aortik sertlik açısından karşılaştırıldığında, populasyondaki yüksek balık
tüketenlerden önemli ölçüde daha düşük aort sertliği olduğu ortaya çıkmıştır. Balık
yağının hücresel büyüme faktörlerini
ve monosit migrasyonunu inhibe ederek
aterosklerotik plağın büyümesini geciktirdiğini bildirmiştir (131).
2-SİGARA
Sigaranın arteryal sertlik üzerindeki akut etkileri, düzenli sigara kullananlar
üzerinde Kool ve arkadaşları tarafından araştırılmıştır (132). Akut sigara içiminden
sonra karotid ve brakiyal arter genişleyebilme yeteneğinin %7 ile %18 azaldığı ancak
sigara içmeyenlerle karşılaştırıldığında uzun dönemde bazal farklılık olmadığı
bildirilmiştir.
Akut sigara içiminin aort genişleyebilme yeteneğini önemli ölçüde
azalttığı Stefanadias ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir (133) .
3-EGZERSİZ KAPASİTESİ
Vaitkevicus
ve
arkadaşlarının
yaptığı
çalışmada
arteryal
sertlik
parametrelerinin fiziksel aktiviteyle korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Monolon
egzersiz testinde ölçülen maksimum oksijen tüketimiyle aortik nabız dalga basıncı ile
artış indeksi ters orantılı olarak değişmektedir. Sedanter yaşantıyla aynı kan grubunda
olmalarına rağmen erkek atletler daha düşük arteryal sertlik indeksine sahiptirler (122).
III-ARTERYEL SERTLİĞİ ETKİLEYEN HASTALIKLAR
1-HİPERTANSİYON:
Genellikle yaşla görülen olumsuz etkiler hipertansiyonda artmaktadır (134).
Artmış düz kas tonusu (135) , heterojen yapısal değişiklikler (intima -media
kalınlaşması) (136) ve azalmış vazo vazorum akımının hipertansiyona bağlı arteryal
elastik özelliklerin fonksiyonel değişiminde rol aldığı görülmektedir (126).
Hasegawa ve arkadaşlarının Japon hipertansif hastalarda
ve normatansif
kontrol grubunda aort nabız dalga basıncı ile yaş arasında güçlü korelasyon olduğu
gösterilmiştir. Böylece hipertansif hastaların nabız dalga basınçları normal kişilerinkinin
15 yıl sonraki değerine denk geldiği rapor edilmiştir (134).
Asmar ve arkadaşları normotansiflerle
tedavi edilmemiş ve tedavi edilmiş
hipertansiflerdeki aort sertliğini karşılaştırmıştır. Nabız dalga basıncı tedavi
edilmişlerde tedavi edilmemişlerden daha düşük olduğu bildirilmiştir. Fakat benzer
36
sistolik kan basıncına rağmen, yaşa bağlı nabız dalga basıncındaki artış normatansiflere
göre iyi kontrol edilmiş hipertansiflerde daha belirgin olduğu saptanmıştır (137).
2-HİPERKOLESTEROLEMİ
Arteryal sertlik ve yüksek kolesterol seviyeleri teorik olarak yakın ilişkilidir.
Arteryel duvarda atheromatöz plak oluşumu ve atherosklerotik yapısal değişiklikler
yüksek kan lipidleri tarafından indüklenmektedir. Farrar ve arkadaşları tarafından
maymunlarda aortik sertliğini yakından yansıtan nabız dalga basıncı düşük kolesterollü
diyetle beslenildiğinde gerilediğini ve normal diyetle eskiye döndüğünü göstermiştir.
İnsanlarda kan lipidleriyle arteryal sertlik arasındaki ilişki araştırılmış ancak kesin
sonuçlar belli değildir (138).
Lehmann ve arkadaşları ailesel hiperkolesterolemisi olan genç hastalarda aynı
yaş grubu ve cinsiyette eşleştirilen kontrol grubuna göre daha yüksek aortik
distensibilite olduğunu saptamıştır (139).
Yapılan çalışmaların bazılarında yaşa bağlı aort sertliğinin aterosklerozdan
kaynaklanmadığını fakat tuz alımıyla ve hipertansiyon prevalansıyla daha fazla ilişkili
olduğu bildirmektedir (120).
Tomochika ve arkadaşları, ailesel hiperkolesterolemisi olanlarda aort sertliğinin
normal gruba göre önemli ölçüde büyük olduğunu ve tedavi öncesi kolesterol
seviyesiyle
korele olduğunu bildirmişlerdir (140). Bazı hastalarda aort sertliğinin
önemli ölçüde düşüşüyle alakalı olan kolesterol diyetle ve lipid düşürücü ilaçlarla
belirgin olarak azalmıştır. Aynı şekilde
normotensiflerde ve tedavi almayan
hipertansiflerde aort kompliyansın artmış total kolesterol ve trigliserid seviyesiyle
alakalı olduğu belirtilmiştir (141).
3-DİABET
Yaş ve cinsiyetle eşleştirilmiş kontrol gruplarına göre insülin bağımlı ve
bağımsız kadın diyabetiklerde aortik sertliğinin daha yüksek olduğu bulunmuştur.
Lehmann ve arkadaşları tarafından insuline bağımlı olmayan diyabetli hastalar aortik
nabız dalga hızı ölçüldükten sonra 5 yıl izlenmiş ve ölüm oranları belirlenmiş. Ölen
hastalarda yaşayanlara ve diabetik olmayan kontrol grubuna göre daha sert aorta olduğu
bulunmuştur (142) .
4-KORONER ARTER HASTALIĞI
Anjiografik olarak normal aortası olan koroner arter hastalıklı normotansif
hastaların aortik distenbilitesi aynı yaş grubundaki normal sol ventriküler fonksiyonlu
37
koroner arterli göğüs ağrılı hastalarda karşılaştırıldığında daha düşük bulunmuştur
(143). Cameron ve arkadaşları tarafından aortik elastik özellikleri gösteren noninvaziv
teknikler kardiyovasküler risk ile ilgili bilgiler verebileceği fakat koroner kalp hastalığı
için kesin diagnostik test omadığı bildirilmiştir (144).
5-SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR
Stroklu populasyonda
artmış aortik sertlik olduğu çeşitli çalışmalarda
bildirilmiştir (145 ).
6-RENAL YETMEZLİK
Yaşla ve basınçla eşleştirilen normal kontrol grubuna göre hemodiyaliz
hastalarında aortik nabız basınç dalgası daha fazla yükselmiştir. Arteriyal duvar sertliği
femoral ve brakial arterlere göre aortada daha belirgindir (146). Son dönem böbrek
hastalarında mortalite oranları Blacher ve arkadaşları tarafından analiz edildiğinde
,bütün sebebler içinde ve diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak kardiovasküler
mortalitede aortik sertliğin güçlü bir prediktör olduğu gösterilmiştir (147).
7-MARFAN SENDROMU
Yaşa bağlı aortik sertlik artışının Marfan sendromlu olgularda sağlıklı kontrol
gruplarına göre daha fazla olduğu görülmüştür (148).
8-GROWTH HORMON EKSİKLİĞİ
Growth hormon eksikliği olan semptomsuz yetişkinler büyük ihtimalle artmış
intima-media kalınlığına bağlı olarak yaş ve cinsiyetle eşleştirilmiş kontrol grubuna
göre önemli ölçüde daha az distensibiliteye sahip olduğu bildirilmiştir (149) .
B-2.AORT ELASTİK ÖZELLİK İNDEKSİ
Aortik gerilme (strain) ve zorlanma ( distensibilite) aortik elastik parametresi
olrak kullanılır.
1-AORTİK GERİLME (STRAİN )
Aortik gerilme (strain) (%) = (sistolik aortik çap –diyastolik aortik çap)x100 /diyastolik
aortik çap (150)
2-AORTİK ZORLANMA( DİSTENSİBİLİTE) : Distensibilite (cm2/dyn /10 3) = ( 2
X aortik strain ) /( sistolik basınç –diyastolik basınç) (150,151)
Stefanadis ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada invaziv ve noninvaziv
yöntemlerle basınç çap ilişkileri ile aort elastisitesi değerlendirilmiş ve koroner arter
38
hastalığı olan hastalarda tekrarlayan koroner olaylarda aortik elastisite kuvvetli ve
bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (151) .
Sistolik kan basıncı ve diyastolik kan basıncı fatal ve nonfatal kardiyak olaylarda
önemli risk oluştururlar (152) . Büyük arterlerin elastisite değişiklikleri nabız basıncıda
da değişiklikler oluşturabilir. Yapılan çalışmalar , yüksek nabız basıncının
kardiyovasküler mortalitede özellikle koroner mortalitede bağımsız bir risk faktörü
olduğunu göstermiştir (153). Nabız basıncı ölçümü bireysel risk değerlendirmesi
yapılmasında ve buna uygun terapötik kararın alınmasında yardımcı olabilir. Diğer
bilinen risk faktörleri ile karşılaştırıldığında miyokard infarktüsünde nabız basıncı
prediktör bir faktör olarak ayırt edilir. (152,153). Buna rağmen nabız basıncı ölçümü tek
başına aortik elastisite özelliklerini yansıtmaz. Aortik basınç ve çap ölçümlerinin
birlikte kantitatif değerlendirilmesi aort elastisite özelliklerini ortaya koymada önemli
parametrelerdir. Çoğu araştırmada aortik fonksiyon ve aortun durumu nabız dalgası hızı
ile veya ultrasonografik olarak pulsatif aortik boyut değişiklikleri ile noninvaziv olarak
değerlendirilir (154,155).
C. ROMATOİD ARTRİT VE AORTİK SERTLEŞME
Romatoid artritte arterlerde fonksiyonel ve yapısal değişiklikler oluşmaktadır.
Bunun sonucuda bu kişilerde artmış mortalite ve
morbidite gözlenmiştir (169).
Romatoid artritte atherosklerotik progresyon hızlanmıştır. Bu hasta grubunda endotel
disfonksiyonu gelişmekte ve inflamasyona bağlı olarak damar direnci artmaktadır(165).
Romatoid artritin damar duvarında yaptığı bir takım değişiklikler arteryel genişleme ve
sertliği değiştirmektedir.
Turesson ve arkadaşlarının çalışmasında; RA li hastalarda abdominal aortada
sertleşmede artış saptanmış. RA’de kardiovasküler komorbidite arteriel sertleşmenin
önemli faktör olduğu gösterilmiştir (169). Büyük arterlerin sertliği yaşla artmaktadır,
daha çok bu değişim santral arterlerde olmaktadır (163). Birçok çalışmada yaşın aortun
elastik özellikleri üzerine olan etkisi incelenmiştir (171). Sonuç olarak genel kabul
gören RA’ lı hastalarda aortik stiffnesın arttığı ve bunun sonucunda da kardiovasküler
mortalite ve morbiditenin arttığıdır.
39
MATERYAL VE METOD
Bu çalışma prospektif olarak tasarlandı. Çalışma protokolü Haydarpaşa Numune
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik Kuruluna sunuldu ve 27-01-2007 tarih ve
07-02 protokol numarası ile onay alındı. Çalışmaya alınmadan önce tüm hastalar
çalışma hakkında detaylı olarak bilgilendirilmiş ve kendilerine ‘ bilgilendirme onay
formu ’ imzalatıldı.
Çalışma grubunu Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Romatoloji polikliniğinde izlenen hastalar oluşturdu. Romatoid artrit tanısı olan 46 olgu
ve 20 kontrol grubu çalışmaya alındı.
Koroner arter hastalığı, hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara kullanımı,
ailesinde erken koroner arter hastalığı öyküsü yada karotid arter hastalığı gibi
aterosklerozun herhangi bir klinik bulgusu, böbrek yetersizliği, malignensi, karaciğer
hastalığı saptananlar çalışmaya alınmadı.
Tüm olguların 10-12 saatlik açlıktan sonra sabah 08:00-08:30 arasında
biyokimyasal tetkikler için venöz kan örnekleri alındı. Parametrelerin ölçümü
Haydarpaşa Numune Hastanesi Merkez Biyokimya laboratuarı ‘nda “Roche Modulary
System E -170 ” ( Japonya ) cihazı kullanılarak yapıldı.
Tüm olguların sistolik ve diyastolik kan basıncı muayene öncesi yatar
pozisyonda en az 5 dakika dinlendikten sonra sağ brakial arterden havalı manometre
kullanılarak, vücut ağıtlığı ise üzerinde hafif giyecekler ile, ayakkabısız olarak 0,1 kg
hassasiyetle ayarlanmış tartı aleti ile ölçüldü. Boy ölçümleri; ayakta durmakta iken 0,01
m hassasiyetle ayakkabısız olarak yapıldı. Vücut kitle indeksi (BMI) ; vücut ağırlığı
metre olarak boyun karesine bölünerek ( kg/ m2) hesaplandı.
RA lı hastalarda ekokardiyografik incelemelerinin yapıldığı gün 28 eklemde şiş
ve hassas eklemler değerlendirildi. DAS 28 (hastalık aktivite skoru 28) ve VAS (visual
analog skala) hesaplandı. Hastaların hastalık süreleri, kullandıkları ilaçların adı, ilaçları
kullanma süreleri ve dozları not edildi.
Ekokardiyografik Ölçümler: Ekokardiyografik değerlendirme ESAOTE 7000
CFM renkli Doppler ekokardiyografi cihazı kullanılarak yapıldı. Tüm ekokardiyografik
ölçümler birbirini takip eden üç siklusta yapılarak bunların ortalamaları alındı. M-mode
kayıtları 50 mm/sn hızla, Doppler kayıtları ise 100 mm/sn hızla yapıldı. M-mode
ölçümleri (sol ventrikül diyastolik ve sistolik çapları, sol atriyum sistolik çapı ve sol
ventrikül kitle indeksi) ve konvansiyonel Doppler ölçümleri (deselerasyon zamanı,
40
izovolümetrik relaksasyon zamanı, mitral erken diyastolik akım hızı (E), mitral geç
diyastolik akım hızı (A), transmitral E/A) akım hızı oranı) Amerikan Ekokardiyografi
Derneği (ASE)'nin önerileri doğrultusunda yapıldı (157). Aortun sistolik ve diyastolik
çapları, M-mode çubuğu aort kapağının 3 cm distalindeki çıkan aort bölgesinden
geçecek şekilde yerleştirildikten sonra alınan traseden elde edildi (158) . Aort
trasesindeki öne doğru maksimum hareketin olduğu yerden sistolik ve EKG'nin R
pikine uyan bölgeden de diyastolik çap ölçüldü.
Apikal dört boşluk görüntüsünde "pulsed" Doppler'in örnekleme volümü mitral
anulus hizasına konularak mitral erken diyastolik akım hızı (E), bunun azalma zamanı
(DT) ve geç diyastolik akım hızı (A) elde edildi. Örnekleme volümü, apikal uzun aks
görüntüsünde, sol ventrikül çıkış yoluna konularak aort akım trasesinin bitişi ile mitral
trasesinin başlangıcı arasındaki süre izovolümetrik relaksasyon zamanı (İVRT) olarak
ölçüldü.
Aortun
Elastisite
Parametrelerinin
Hesaplanması:
Aort
elastisite
parametreleri olarak; aortik "strain" (150) ve "distensibilite" (150,143,151) alındı. Bu
parametrelerin hesaplanmasında aşağıdaki formüller kullanıldı:
Aortik Strain (%)= (sistolik çap-diyastolik çap) x 100 /diyastolik çap
Distensibilite (cm²/dyn/10³)= 2 (aortik strain) / (sistolik basınç-diyastolik basınç)
Tüm olguların kan örneklerinde; RF, CRP, sedimentasyon, açlık kan şekeri ,
total kolesterol , LDL- kolesterol , HDL- kolesterol , trigliserid , SGOT , SGPT , BUN
ve kreatinin değerleri ölçüldü. Olgularda kan basıncı ölçümü, vücut kitle indeksi ( kg/
m2) hesaplaması yapıldı. Bu işlemlerden sonra çalışmaya alınan olgularda aort sertliği (
strain) ve distensibilitesini hesaplamak amacıyla non invaziv olarak ekokardiyografiyle
değerlendirildi.
Çalışmaya dahil edilen her birey bilgilendirilerek onayı alındı ve tüm çalışma
sürecinde; insanlar üzerindeki biyomedikal araştırmalara düzen getiren Helsinki
Deklarasyonu ‘na uyuldu (160 ) .
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı
(161) . Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım
gösteren parametrelerin karşılaştırılmasında student t testi, normal dağılım göstermeyen
41
parametrelerin karşılaştırılmasında ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Parametreler
arasındaki ilişkilerin incelenmesinde pearson korelasyon testi kullanıldı. Sonuçlar %
95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
42
BULGULAR
Çalışmaya alınan toplam 46 RA lı hastanın 40’ ı kadın (K) (% 87) ve 6 ‘sı
erkek(E) (%13) idi. Hastaların yaşları 18 ile 68 arasında değişmekte olup, yaş
ortalaması (yıl) 47.8±11.9’ di. Olguların demografik özellikleri Tablo 1’de
özetlenmiştir.
Tablo 1: Demografik özelliklere göre grupların karşılaştırılması
Romatoid
Kontrol Grubu
Artritli
(n=20)
Test değeri
P değeri
hastalar(n=46)
Ort ± SD
Ort ± SD
Yaş (yıl)
47,8±11,9
51,2±10
Sistolik Kan
118,26±8,76
126,50±9,74
t:-3,251
0,003**
75,65±6,88
78,00±7,84
t:-1,158
0,255
n (%)
n (%)
K
40 (87)
14 (70)
t:1,45
0,157
E
6 (13)
6 (30)
t:-1,2
0,23
Basıncı (mmHg)
Diastolik Kan
Basıncı (mmHg)
Cinsiyet
t: Student t testi
* p<0.05 düzeyinde anlamlı
** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
Yaşa göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık
bulunmamaktadır (p>0,05).
Sistolik Kan Basıncına göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,01).
Diastolik Kan Basıncına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Cinsiyet dağılımına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0,05).
43
Tablo 2: EKO parametrelerine göre grupların karşılaştırılması
Romatoid
Artritli
Kontrol
Grubu
hastalar(n=46)
Test değeri P değeri
(n=20)
Ort ± SD
Ort ± SD
ASÇ (mm)
31,81±4,68
32,94±2,66
t:-1,238
0,221
ADÇ (mm)
30,41±4,76
30,76±2,76
t:-0,373
0,710
Aortik strain (%)
4,77±2,66
7,20±2,73
t:-3,342
0,002**
Distensibilite
2,26±1,23
3,02±1,21
t:-2,330
0,025
(cm²/dyn/10³)
t: Student t testi
* p<0.05 düzeyinde anlamlı
** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
(ASÇ: Aort sistolik çap)
(ADÇ: Aort diyastolik çap)
ASÇ ve ADÇ’ a göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
farklılık bulunmamaktadır.
Aortik straine göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Çalışma grubunun Aortik strain düzeyi; kontrol
grubunun Aortik strain düzeyinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür.
Distensibiliteye göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
bulunmamaktadır. Tablo 2’ de grupların ekokardiografik karşılaştırılması gösterilmiştir.
44
Tablo 3: RF pozitifliğine göre grubun değerlendirilmesi
RF (+)(n=39)
RF (-)(n=7)
Ort ± SD
Ort ± SD
P değeri
ASÇ (mm)
31,98±5,00
32,70±4,85
0,892
ADÇ (mm)
30,57±5,08
31,46±4,77
0,816
Aortik strain (%)
4,79±2,86
3,96±1,32
0,186
Distensibilite
2,26±1,29
1,80±0,47
0,095
(cm²/dyn/10³)
*
p<0.05 düzeyinde anlamlı
**
p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
(ASÇ: Aort sistolik çap)
(ADÇ: Aort diyastolik çap)
(RF≤20 negatif , RF>20 pozitif )
RA ‘lı grup içinde RF pozitifliği açısından ASÇ, ADÇ, distensibilite ve strain
değerlerinde anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05). Tablo 3’ de Romatoid Artritli
hastalarda RF pozitif ve negatif
grublarında ekokardiografik karşılaştırılması
gösterilmiştir.
45
Tablo 4: Distensibiliteye ilişkin korelasyonlar
Distensibilite (cm2/dyn/103)
Yaş (yıl)
r
p
-0,125
0,317
Aortik Strain (%) 0,960**
0,00**
E (m/s)
0,096
0,524
A (m/s)
-0,189
0,208
İVRZ (ms)
-0,052
0,677
DT (ms)
0,015
0,906
ASÇ (mm)
-0,228
0,066
ADÇ (mm)
-0,399**
0,001**
*
p<0.05 düzeyinde anlamlı
**
p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
r: Pearson korelasyon katsayısı
( E: Erken mitral diyastolik akım hızı)
(A: Geç mitral diyastolik akım hızı)
(IVRZ: İzovolümetrik relaksasyon zamanı)
(DT: Gecikme zamanı)
(ASÇ: Aort sistolik çap)
(ADÇ: Aort diyastolik çap)
Distensibilite ile aortik strain arasında , % 96 düzeyinde ve istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı bir ilişki vardır (p<0,01).
Distensibilite ile ADÇ arasında negatif yönde, %39,9 düzeyinde ve istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki vardır (p<0,01).
Distensibilite ile yaş, A ,E , İVRZ, DT ve ASÇ arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki yoktur (p>0,05). Tablo 4’ de hasta grubunda
ekokardiografik parametrelerin korelasyonu gösterilmiştir.
46
distensibilite ile
Tablo 5: Aktivasyon kriterleri ile ilişkin korelasyonlar
VAS
DAS 28
p
r
p
ESR (mm/h)
r
p
CRP (mg/dL)
r
p
r
Distensibilite
(cm2/dyn/103)
0,018*
0,35 0,76
0,04
0,002**
0,44 0,07
0,26
Aortik Strain
(%)
0,10
0,24 0,85
-0,02
0,002**
0,43 0,13
0,22
*
p<0.05 düzeyinde anlamlı
r:
Pearson korelasyon katsayısı
**
p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
DAS28 ile Distensibilite arasında, % 35 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı
bir ilişki vardır (p<0,05).
ESR ile Distensibilite arasında, % 44 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bir ilişki vardır (p<0,01).
ESR ile Aortik Strain arasında, % 43 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bir ilişki vardır (p<0,01).
CRP ile Distensibilite ve Aortik Strain arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
ilişki yoktur (p>0,05).
VAS ile Distensibilite ve Aortik strain arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
ilişki yoktur (p>0,05).
DAS28 ile Aortik Strain arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur
(p>0,05). Tablo 5’ de aktivasyon kriterleri ile distensibilite ve strain arasındaki
korelasyon gösterilmiştir
47
Tablo 6: Lipit profili ile ilişkin korelasyonlar
Aortik Strain (%)
Total kolesterol
Distensibilite (cm2/dyn/103)
p
r
p
0,43
r
0,10
0,40
0,10
0,09
0,20
0,17
0,17
(mg/dL)
Trigliserid
(mg/dL)
HDL- kolesterol
0,02*
-0,29
0,04*
-0,24
0,18
0,17
0,22
0,16
(mg/dL)
LDL- kolesterol
(mg/dL)
*
p<0.05 düzeyinde anlamlı
r:
Pearson korelasyon katsayısı
**
p<0.01 ileri düzeyde anlamlı
HDL-kolesterol ile Aortik Strain arasında negatif yönde , % 29 düzeyinde
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır (p<0,05).
HDL-kolesterol ile distendibilite arasında negatif yönde , % 24 düzeyinde
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır (p<0,05).
Aortik strain ve distensibilite ile total kolesterol, trigliserid, LDL kolesterol
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0,05).
48
TARTIŞMA
Kronik multisistemik bir hastalık olan Romatoid Artirit (RA), kardiyovasküler
sistemi de etkilemektedir. RA’in kalp tutulumu; perikardit, miyokardit, koroner arterit,
kapak lezyonları, iletim bozuklukları ve aortit şeklinde olabilmektedir (72).
Kardiyovasküler sistem değişiklikleri, her ne kadar eklem belirtilerinin gölgesinde
kalıyorsa da aslında bu hasta grubunda en yaygın ölüm nedenini oluşturmaktadır (9,10).
Wallberg -Jonsson ve arkadaşları RA’li hastalarda kardiyovasküler nedenlerden dolayı
ölüm oranını kadınlarda 1.64, erkeklerde ise 1.47 oran ile normal populasyona göre
artkın bulmuşlardır (8).
Romatoid Artiritli hastalarda aterosklerozun erken bulgusu olan endotel
disfonksiyonu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (165). RA kardiyovasküler risk faktörü
olarak değerlendirilmiştir ve mortalitede artış gösterilmekle birlikte bu artışın nedeni
tam olarak net değildir (166). RA li hastalarda kardiovasküler semptom olmamasına
rağmen diastolik fonksiyon bozukluğu olabileceği de gösterilmiştir(167).
Aort sertliği fizyolojik olarak yaşla ve intravasküler gerilim basıncıyla
artmaktadır . Aynı şekilde aortik elastisite hipertansiyon , ateroskleroz ve diyabetes
mellitus gibi hastalıkların seyrinden de etkilenebilmektedir (118) . Farrar ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada aterojenik diyetle beslenen maymunlarda aortik
sertlikte artış gözlenirken , ateroskleroz geriletici diyetle beslenen maymunlarda ise
azalma olduğu bildirilmektedir (111).
Birçok çalışmada hipertansiyon ve diyabetes mellitusun aortik strain ve
distensibiliteyi artırdığı
bildirilmiştir. Hipertansiyon ve diyabetes mellitusun hangi
yolla aort damar sertliğinde artışa neden olduğu bilinmemektedir. Ancak olası
mekanizması; hipertansiyon yapısal bir takım değişikliklere ve ateroskleroza yol açarak
arteryel duvarlara yüksek basınç oluşturmaktadır. Diabetes mellitus ise arteryel duvarda
bazı glikozidlerin birikimiyle damar sertliği oluşturduğu sanılmıştır. Hangi mekanizma
ile olursa olsun ; aort damar sertliği hem hipertansif , hem de diyabetli hastalarda
yüksek mortalite nedenidir (156) .
49
Blacher J. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada aortik sertleşmenin , son dönem
böbrek yetersizliği nedeniyle hemodiyaliz tedavisi gören hastalarda kardiyovasküler ve
diğer sebeplere bağlı mortalitenin güçlü bağımsız belirteci olduğunu kanıtlamıştır (164).
Romatoid artritli hastalarda uygulanan metotreksat tedavisiyle kardiovasküler
mortalitede azalma olduğu gösterilmiştir (168).
Büyük arterlerdeki sertleşme kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin en iyi
belirtecidir. Turesson ve arkadaşlarının çalışmasında RA li hastalarda abdominal
aortada sertleşmede artış saptanmış. RA’de kardiovasküler komorbidite de arteriel
sertleşmenin
önemli
faktör
olduğu
gösterilmiştir
(169).
Aortun
elastisitesi
aterosklerozun erken tanınmasında önemli bir belirteçtir ve Romatoid Artiritte
kardiyovasküler hastalık için bir risk faktörüdür. Arterial sertleşmenin sonucu olarak
sistolik kan basıncında artma diyastolik kan basıncında düşme görülür (162).
Ekokardiyografi yardımıyla hesaplanan aortik distensibilite ve aortik strain
arterial elastisitenin belirlenmesinde daha önce yapılan çalışmalarda da kullanılan
noninvaziv bir yöntemdir
(114) . Koroner arter hastalarında
daha önce yapılan
çalışmalarda aortun elastik özelliklerinin renkli doku doppler ekokardiyografi ile direkt
değerlendirilebileceği gösterilmiştir (156). Nabız dalga hızı ölçümü de arteryel sertlikle
ilgili daha önceki çalışmalarda kullanılan bir diğer yöntemdir (170). Bu çalışmada aort
elastisitesi ekokardiografik olarak değerlendirilmiştir.
Çalışmamızda Romatoid Artrit hasta grubunun aortik strain
düzeyi kontrol
grubuna göre anlamlı olarak düşük olup bize arteryel sertliğin artmış olduğunu
göstermektedir.. Romatoid Artiritli hastalarda arteryel sertlik daha önce yapılmış birkaç
çalışmada gösterilmiştir (166-169). Romatoid artritte endotel
fonksiyon bozukluğu
solubl adezyon moleküllerin (sICAM-1,sVCAM-1, sE-selectin) seviyesiyle ilişkili olup,
küçük damar direncinde inflamasyonun uzun sürmesi ile ilişkilendirlmiştir (165).
Klocke ve arkadaşlarının çalışmasında, Romatoid Artirit süresiyle aortun elastik
özelliklerin bozulduğu gösterilmiş (166). Yine aynı çalışmada hastalığın aktivite
parametreleri ile (CRP, DAS 28 gibi)
DAS28 ile distensibilite
ilişkili bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır
(p<0,05). CRP ile distensibilite ve aortik strain arasında anlamlı bir ilişki
saptanmamıştır. ESR ile distensibilite ve aortik strain arasında ileri düzeyde anlamlı bir
ilişki saptanmıştır.
50
Büyük arterlerin sertliği yaşla artmaktadır, daha çok bu değişim santral
arterlerde olmaktadır (163). Birçok çalışmada yaşın aortun elastik özellikleri üzerine
olan etkisi incelenmiştir (171). Yaşla sertliğin artması, kan basıncı ve diğer risk
faktörlerinden bağımsız olarak olmaktadır. Bizim çalışmamızda yaş ile aortik sertlik
arasında ilişki gösterilememiştir.
Aortik sertliği etkileyen diğer faktörlerlerden biri de kolesterol düzeyidir.
Arteryel duvarda ateromatöz plak oluşumu ve sklerotik yapısal değişiklikler yüksek
kan lipitleri tarafından indüklenmektedir.
Lehmann ve arkadaşları; ailesel
hiperkolesterolemisi olan genç hastalarda aynı yaş grubu
ve cinsiyette eşleştirilen
kontrol grubuna göre daha yüksek aortik distensibilite olduğunu saptamıştır (139).
Tomochika ve arkadaşları; ailesel hiperkolesterolemisi olanlarda aort sertliğinin normal
gruba göre önemli ölçüde büyük olduğunu ve tedavi öncesi kolesterol seviyesiyle korele
olduğunu göstermişlerdir (140). Bazı hastalarda diyetle ve lipit düşürücü ilaçlarla
belirgin olarak azaltılan kolesterol düzeyinin düşük aort sertliği ile korele olduğu
bulunmuştur (141). Aynı şekilde normotansiflerde ve tedavi almayan hipertansiflerde
aort kompliyansının artmış total kolesterol ve trigliserid seviyesiyle alakalı olduğu
belirtilmiştir (142). Çalışmamızda HDL-kolesterol ile Aortik Strain ve distensibilite
arasında negatif yönde korelasyon varken , Aortik strain ve distensibilite ile total
kolesterol, trigliserid, LDL kolesterol arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir
korelasyon bulunmamıştır.
Bu çalışmada Romatoid artrit tanısı almış hastalarda arteryel sertliğin artkın
olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda RA zemininde ateroskleroz ve inflamasyonun rol
aldığı göz önünde bulundurularak , arteryel sertliği etkileyen birçok faktör bir arada
değerlendirilmiştir.
Sonuç olarak; ekokardiyografi ile non- invaziv olarak ölçülen aortik elastisite
parametreleri hastalığın erken döneminde kardiyovasküler riski tahmin etmede faydalı
olabilir. Ancak daha fazla sayıda
hasta içeren
çalışmalara ihtiyaç vardır.
51
ve daha uzun süreli prospektif
ÖZET
Romatoid Artiritte çok çeşitli şekillerde kardiyovasküler sistem tutulumu
görülebilmektedir. RA’deki kalp tutulumu genellikle asemptomatik olmasına rağmen,
mortalite artışının en önemli nedenini oluşturur.
Aortun mekanik özelliklerinin invaziv olmayan yöntemlerle değerlendirilmesi
aterosklerozun erken tanısında oldukca yararlıdır . Aort sertliği aterosklerozun bir
belirteci
olarak
kullanılmaktadır.
Ayrıca
büyük
arterlerdeki
sertleşmenin
kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin en iyi belirteci olduğu bildirilmiştir. İnvaziv
ve non-invaziv olarak ölçülen nabız dalga hızı ise arteryel damar sertliğinin araştırıldığı
çalışmalarda kullanılmıştır. Aort elastisitesi parametresi olarak aortik strain ve
distensibilite kullanılır.
Bu çalışmada ; ateroskleroz gelişimine yol açabilecek başka hastalığı ve risk
faktörleri olmayan romatoid artiritli hastalarda aortun elastisite parametreleri ile
hastalığın aktivite kriterleri arasında etkileşim olup olmadığı araştırılmıştır. Çalışmaya,
lipid profili normal ve ateroskleroza neden olabilen hastalık ve risk faktörleri olmayan
kontrol grubu alınmıştır.
Çalışmaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Romatoloji
Polikliniğine başvuran, Amerikan Romatizma Birliği’nin 1987’deki gözden geçirilmiş
tanı kriterlerine göre tanı konan, kalp yetmezliği, diabetes mellitus, hipertansiyon,
amiloidoz, romatizmal ateş, iskemik kalp hastalığı, kalp kapak hastalığı, pulmoner
hastalığı olmayan, 46 RA hastası alındı. Sabah tetkikler için hastaların kanları alındı.
Hasta grupla benzer yaşta 20 sağlıklı bireyden de kontrol grubu oluşturuldu.
Her iki grubtada aortik elastik özellikleri ekokardiyografik değerlendirme ile
saptandı.
Aortun elastik parametreleri olarak aortik strain ve distensibilite alındı. Bu
parametrelerin hesaplanmasında aşağıdaki formüller kullanıldı :
Aortik Strain (%)=: ( sistolik çap- diyastolik çap ) x 100 / diyastolik çap
Distensibilite (cm2/dyn/103) = 2( aortik strain )/ ( sistolik basınç – diyastolik basınç )
Çalışma grubunun Aortik strain düzeyi; kontrol grubunun Aortik strain
düzeyinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,002).
Distensibiliteye göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadığı
tespit edilmiştir.
52
DAS28 ile Distensibilite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır
(p<0,05). ESR ile Distensibilite arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir
ilişki vardır (p<0,01). ESR ile Strain arasında düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p<0,01).
CRP ile Distensibilite ve Aortik Strain arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
ilişki yoktur (p>0,05). DAS28 ile Aortik Strain arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
ilişki yoktur (p>0,05). VAS ile Distensibilite ve Aortik strain arasında
istatistiksel
olarak anlamlı bir ilişki yoktur (p>0,05).
Bu çalışmada Romatoid artrit tanılı hastalarda arteryel sertleşmenin artkın
olduğu gösterilmiştir. Arteryel sertleşme ile aktivite kriterleri DAS 28 ve ESR arasında
da ilişki olduğu gösterilmiştir.
Ekokardiyografi ile noninvaziv metod olarak ölçülen aortik elastisite
parametreleri hastalığın erken döneminde kardiyovasküler riski tahmin etmede faydalı
olabilir. Bu konu da daha uzun süreli ve daha
vardır.
53
geniş popülasyonlu çalışmalara ihtiyaç
KAYNAKLAR
1. Gümüşdiş G: Bağ Dokusu Hastalıkları:Romatoid artrit: Gümüşdiş G, Doğanavşargil
E (eds). Klinik Romatoloji, Deniz Matbaası 1999, İstanbul, sf: 269-279
2. Hurd ER Extraarticular manifestations of RA. Semin Arthritis Rheum. 1979;
8(3):151176
3. Portio V, Minisola G, Porzio F. Extraarticular manifestations of RA. Clin Ter; 1991;
139(5-6):233-236
4. Bely M, Apathy A, Beke-Martos E.Cardiac changes in RA. Acta Morphol Hun 1992;
40:149-186
5. Bonfiglio T, Atwater EC. Heart disease in patients with seropositive rheumatoid
arthritis:a controlled autopsy study and review.Arch Intern Med.1969;124:714-719
6. Goldenberg J, Ferraz MB, Pessoa AP et al. Symptomatic cardiac involvement in
juvenile rheumatoid arthritis. Int J Cardiol 1992;34:57-62
7. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 1994;37:481-494
8. Wallberg Jonsson S, Ohman Ml. Cardiovascular morbidity and mortality in patients
with seropositive Rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997; 24: 445-451
9. Jacobsson LTH, Knowler WC, Pillemar S. et al. Rheumatoid arthritis and mortality.
A longitudinal study in Pima Indians. Arthritis Rheum 1993;36:1045-1053.
10. Myllykangas-Luosujarvi R, Aho Ket al. Cardiovascular mortality in women with
rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995;22:1065-1067
11. Mulvany M.J.A reduced elastic modulus of vascular wall compenents in
hypertension? Hypertension, 1992;20:7-9.
12. Prof. Dr. G. İliçin, Prof. Dr. K.Biberoğlu, Prof. Dr. G. Süleymanlar; Temel İç
Hastalıkları, Romatoid Artrit. Ertem Matbaası 2003; sf:2702-2713
13. Silman AJ, Hochberg MC.Epidemiology of the rheumatic diseases, 2nd edn.Oxford:
Oxford University Press;2001
14. Fleming A, Crown JM,Corbett M.Early rheumatoid disease.I.Onset II.Patterns of
joint involvement.AnnRheumDis1976;35:357-363
15. Jacoby RK,Jayson MIV,Cosh JA.Onset, early stages and prognosis of rheumatoid
arthritis:a clinical study of 100 patientswith 11 year follow-up. BMJ.1973;2:96-100
54
16. Garrod AB.The nature and treatment of gout and rheumatoid gout: London.Walton
and Maberley ;1859
17. Symons DP, Bankhead CR,Harrison BJ et al.Blood transfusion,smoking,and obesity
as risk factors for the development of rheumatoid arthritis:results from a primary carebased incident case-control study in Norfolk,England.Arthritis Rheum 1997;40;19551961
18. Albert LJ.Infection and rheumatoid arthritis:guilt by association? J Rheumatol
2000;27:564-566
19. Kouri T,Peterson J,Rhodes G et al.Antibodies to synthetic peptides from Epstein–
Barr nuclear antigen-1 in sera of patients with early rheumatoid arthritis and in
preillness sera.J Rheumatol 1990;17:1442-1449
20. Hajeer AH,MacGregor AJ,Rigby AS et al.Influence of previous exposure to human
parvovırus B19 infection in explaining susceptibility to rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 1994;53:137-139
21.
Walker
DJ,Griffiths
ID,Madeley
R.Autoantibodies
and
antibodies
to
microorganisms in rheumatoid arthritis:comparison of histocompatible siblings.J
Rheumatol 1987;14:426-428
22.
Anthony
S,Eugene
Braunwald,Kurt
J.Harrison’s
Principles
of
İnternal
Medicine.Rheumatoid Arthritis. 14th edn.volume:2 sf:1880-1888
23. Gümüşdiş G:Bağ Dokusu Hastalıkları:Romatoid Artrit.Gümüşdiş G, Doğanavşargil
E(eds).Klinik Romatoloji El Kitabı,Güven Matbaası .2003;sf:29,09-227
24. Brothers GB,Hadler NM.Diurnal variations in rheumatoid synovial effusions. J
Rheumatol.1983;10:471-474
25. Direskeneli H:Romatoid Artrit Etyopatogenezi.Hamuryudan 5th edition. Romatoid
artrit, MD yayıncılık , 2002; sf:8-15
26. Arnett FC, Edworthy SM,Bloch DA et al.The American Rheumatism association
1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum
1988;31:315-324
27. Cobb S, Anderson F, Bauer W.Length of life and causeof death in rheumatoid
artritis.N Engl J Med1953;249:553-6
28. Myllykangas-LuosujarviR, Aho K, İsomaki H.Mortality in rheumatoid arthritis.
Semin arthritisRheum 1995;25:193-202
55
29. Yavuz K Ş .Romatoid artritin eklem bulguları.Hamuryudan V (ed)romatoid artrit
MD yayıncılık2002; sf :16-19
30. Ragan C, Farrington E:The clinical features of rheumatoid arthritis. Prognostic
indices.JAMA 1999;2:16
31. Wisnieski JJ,Askari AD,Rheumatoid nodulosis:a relatively benign rheumatoid
variant .Arch intern Med 1981;14:615-619
32.
Segal R, Caspi D ,Tisher M etal.Accelerated nodulosis and vasculitis during
metotrexate terapy for RA.Arthritis Rheum 1988;31:1182-1185
33. Combe B, Didry C, Gutierrez M et al.Accelerated nodulosis and systemic
manifestations during metotrexate therapy for RA .Eur J Med.1993;2:153-156
34. Fernandes L,Sullivan S,McFarlane JG et al.Studies on the frequency and
pathogenesis of liver involvement in RA.Ann Rheum Dis 1979;38:501-506
35. Thorne C,Urowitz MB, Wanless I et al.Liver disease in Felty’s syndrome. Am J
Med. 1982;73:35-40
36. M.C.Hochberg, A.J.Sılman, J.S. Smolen. Rheumatology. Rheumatoid Arthritis:
Extraarticular manifestations of rheumatoid arthritis and systemic involvement. Eric L
Matteson.Third edition 2003. Volume 1, sf:781-792
37. Voulgari PV, Kolios G,Papadapaolus Gk et al.Role of cytokines in the pathogenesis
of anemia of chronic disease in rheumatoid arthritis.Clin immünol1999;92:153-160
38. Davis D, Charles PJ, Potter A et al.Anemia of chronic disease in rheumatoid
arthritis;in vivu effectsof tumor necrosis factor alpha blockade.Br J Rheumatol
1997;36:950-956
39. PincusT, Olsen NJ, Russel Jlet al. Multicenter study of recombinant human
erythropoietinin correction of anemia in RA.Am J Med1990;89:161-168
40. Crisp AJ,Armstrong RD,Grahame R at al.Rheumatoid lung disease, pneumothorax
and eosinophilia.Ann Rheum Dis 1982;41:137-140
41. Isomaki H, Koivisto O, Kivinity K.Splenomegaly in rheumatoid aryhritis.Acta
Rheumatol Scand 1971;17: 23-61
42. Walker WC, Wright V. Pulmonary lesions and RA. Medicine 1968;47:
501-520
43. Ellman P, Ball RE.Rheumatoid disease with joint and pulmonary manifestations.
BMJ 1948;2:816-823
44. Tanoue LT.Pulmonary manifestations of rheumatoid arthritis.Clinic Chest
Med.1998;19:667-685
56
45. Shadick NA,Fanta CH, Weinblatt ME at al.Bronchiectasis: alte fitore of
RA.Medicine 1994;73:161-170
46. Anaya JM,Dicthelm L,Ortiz LA at al.Pulmonary involvementin RA.Sem Arthritis
Rheum1995;24:242-254
47. Flipo RM,Danze PM.Castelain V at al.Systemic manifestations of RA; Prognostic
value of the HLA DRB1 0405 allele.Rev Med İnt 1993;14:1014-1017
48. Tonoue LT.Pulmonary manifestations of RA.Clinic Chest Med.1998;19:
667-685
49. Lipson SJ .Rheumatoid arthritis of cervical spine.Clin Ortoph 1984;182:
143-
149
50. Markenson JA,McDougal JS, Tsairis P at al.Rheumatoid menengitis:a localized
immün process.Ann Intern Med.1979; 90:786-789
51.Helin HJ, Korpela MM, Mustonen JT.Renal biopsy findings and clinicopathologic
correlations in RA.Arthritis Rheum 1995;38:242-247
52. Pedersen LM; NordinH, SvenssonB. Microalbuminuria .in patients with RA.Ann
Rheum Dis 1995;54:1891-1892
53. Titinen S, Kaarela K, Helin H at al. Amyloidosis:incidence and early risk factorsin
patients with RA.Scand J Rheumatol 1993;22:158-161
54. Chambers RE, MacFarlane CG, Whicher JT.serum amyloid-A protein concentration
in RA and its role in monitoring disease activity.Ann Rheum Dis 1983; 42:665-667
55. Hazenberg BP, Van Rijswijk MH.Clinical and therapeutic aspects of AA
amyloidosis.Clin Rheumatol 1994;8:661-690
56. Weyand CM, Hickok KC, Conn DL, Goronzy JJ.The influence of HLA-DRB1
genes on disease severity in RA.Ann İntern Med1992;117:801-806
57. Scott DGI, Bacon PA, Allen C et al.Ig G rheumatoid factor,complement andimmüne
complexes in the rheımatoid synovitisand vasculitis:comparative and serial studies
during cytotoxic therapy.Clin Exp İmmunol 1981;43:54-63
58. Wislowska M, Sypula S, KowalikI.Echocardiographic findings, 24 hour
electrocardiographiv Holter monitoring in patients with rheumatoid arthritis according
to Steinbrocker’s criteria, functional index, value of Waaler- Rose titre and duration of
disease Clin Rheumatol 1998;17:369-377
59. Charcot J.Clinical lectures on senile and chronic disease.New Sydenham Soc
18881;95:172-175
60. Kirk J,Cosh J.The pericarditis of rheumatoid arthritis .QJM1969;38:397-423
57
61. Hara KS, Ballard DJ,İllstrup DM et al.Rheumatoid pericarditis:clinical features and
survival.Medicine(Baltimore)1990; 69:81-91
62.
Bacon
PA,Gibson
DG.Cardiac
involvement
in
rheumatoid
arthritis:an
echocardiographic study. Ann Rheum Dis 1974;33:20-24
63. Thould AK.Constructive perikarditis in rheumatoid arthritis.Ann Rheum
Dis.1986;45:89-94
64. Thadani U, Iveson JM, Wright V. Cardiac tamponad,constrictive pericarditis and
pericardial resection in rheumatoid arthritis .Medicine (Baltimore)1975;54:261-270
65.Schwartz S:Rheumatoid carditis.JAMA 1977;201:556-558
66.
Sweezy
RL:Miyocardial
infarction
due
to
rheumatoid
arthritis.JAMA
1967;199:855-857
67. Maione S, Valentin G, Giunta A.Cardiac involvement in rheumatoid arthritis:an
echocardiographic study.1993;83:234-239
68. Mustonen J,Laakso M, Hirvonen T et al.Abnormalities left ventricular diastolik
function in male patients with RA without clinically evident cardiovascular disease.Eur
Heart 1995;16:253-256
69. Ahern M, Lever JV,Cosh J.Complete heart block in rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 1983;42:389-397
70. Baggenstoss A, Rosenberg E.Cardiac lesions associated with chronic infectios
arthritis.Arch Intern Med 1941;67:241
71. Roberts WC, Kehoe JA, Carpenter DF et al.Cardiac valvular lesions in rheumatoid
arthritis.Arch İntern Med.1968;122:141-146
72. Leibowitz WB, .The heart in rheumatoid arthritis.A clinical and pathological study
of 62 cases.Ann İntern Med 1963;58:102-123
73. Mody G, Stevens JE, Meyers Ol.the heart in rheumatoid arthritis:a clinical and
echocardiographic study.QJ med 1987;65:921-928
74. Slack JD, Waller B.Acute congestive heart failure due to the arteritis of rheumatoid
arthritis:early diagnosis by endomyocardial biopsy:a case report.Angiology 1986;
37:477-482
75. M.C. Crawford, J.P. Dimarco.Crawford Kardiyoloji. Romatolojik hastalıklar ve
kalp.Carlos A Roldan.1. baskı, 3. cilt ;2004
76. Gravallese EM; Corson JM,Coblyn JS.Rheumatoid arthritis:a rarely recognized but
clinically significant entity.Medicine 1989;68:95-106
58
77. Ratlif N, Estes ML, Myles JL et al. Diagnosis of chloroquine cardiomyopathy
endomyocardial biopsy. N Engl J Med 1987;316:191-193
78. Conaghan PG,Green Mj,Emery P. Established romatoid arthritis.Baillieres Best
Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:561-575
79. Scott DL. Prognostic factors in early rheumatoid arthritis.Rheumatolgy
2000;39:124-129
80. Gümüşdiş G: Bağ Dokusu Hastalıkları:Romatolojik hastalıklarda radyoloji Üstün E.
Klinik Romatoloji, Deniz Matbaası 1999; sf: 170-174
81. Hazes JMV, Cats A.Management:End stage and complications. Rheumatology.
second edition.Klippel HJ, Dieppe PA.Mosby, London 1998.S:15.1-9
82. Buljina AI, Taljanovic MS, Avdic DM, et al.physical and exercise therapy for
treatment of the rheumatoid hand.Arthritis Rheum 2001;45:392-397
83. Falconer J. Hand splinting in rheumatoid arthritis.A perspective on current
knowledge and directions for research.Arthritis Care Res 1991;4:81-86
84. Lanyi VF.Rehabilitation manegement in arthritis and related disorders. Joseph
Goodgold (Ed).Rehabilitation medicine the CV Mosby Company.Washington 1988:209
85. Lineker SC,Bell MJ,Wilkins AL et al.Improvements following short term home
based physical therapy are maintened at one year in people with moderate to severe
rheumatoid arthritis.J Rheumatol 2001;28:165-168
86. Brooks PM: Nonsteroidal antiinflammatory drugs:Differences and similarities. N
Engl J Med 1991;324:1716-1725
87. Vane JR.Mechanisms of action of NSAIDs.Br J rheumatol 35 suppl 1:
1-
3;1996
88. Dolhain RJEM; Takk P, Dijkmans BAC et al. Metotrexate treatment reduced
inflammatory cell numbers expressions monokines and of adhesion molecules in
synovial tissue of patients with RA.Br J Rheumatol 1998;37:502-508
89.
M.C.Hochberg,
A.J.Sılman,
J.S.Smolen.
Rheumatology.
Management
of
rheumatoid arthritis; Brasnihan B.Third edition 2003. Volume 1, sf:907-913
90. Van Ede AE, Laan RF; Blom HJ et al. Methotrexate in rheumatoid arthritis : an
update with focus on mechanisms involved in toxicity.Semin arthritis Rheum 1998;
27:277-292
91. Van Der Heijde DM,Van Riel Plet al.Effects of hydroxychloroquine and
sulfasalazine on progression of joint damagein RA.Lancet 1989;1:1036-1038
59
92. Roins CP, NobleS, FauldsD.Sulfasalazine.A review of its pharmacological
properties and therapeutic efficacy in the treatment of rheumatoid arthritis.Drug 1995;
50:137-156
93. Kimberley RP,Plotz PH.Clinical pharmacology in rheumatic disease. Salicylates
inducing aspirin and sulfasalazine. Kelley WN,Harris ED, Ruddy S. Textbook of
Rheumatology WB Saunders Company,Philadelphia 1989:749
94. Rynes RI: Antimalarial drugs in the treatment of rheumatological disease.Br J
Rheumatol 1997;36:799
95. Conagan PG, Brooks P: Disease modifiying antirheumatic drugs, including
methotrexate, gold, antimalaials and D-penicilamine.Curr Opin Rheumatol 1995;7:
167-173
96. Kirvan J.The effect of glucocorticoid on joint destruction in rheumatoid arthritis.N
Engl J Med 1995;333:142-146
97. Lim K, Kirwan JR.Do corticosteroids have a disease- modifying role in rheumatoid
arthritis? Therapy of systemic rheumatic disorders. NewYork: Marcel Dekker;
1998:277-288
98. Lakhanpal S, Luthra HS.D-penicilamine in Felty’s syndrome. J Rheumatol
1985;12:703-706
99. Spisani S, Fabbri E, Muccinelli M et al.İnhibition of nutrophil responses by
cyclosporin A. An insight into molecular mechanisms.Rheumatology (Oxford)
2001;40:794-800
100. Yurdakul S:Uzun etkili ilaçlar. Hamuryudan 5.(ed). Romatoid Artrit, Md
yayıncılık, 2002; sf: 80-87
101. Kraan MC, Reece RJ, Barg EC et al. Modulation of inflammation and
metalloproteinase expression in synovial tissue by leflunomide and methotrexate in
patients with active rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 200;43:1820-1830
102. Cohen S, Cannon GW, Schiff M et al.Two-year, blinderandomized, controlled trial
of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with
methotrexate. Utilization of Leflunomide in the Treatment of of Rheumatoid Arthritis
Trial Investigator Group. Arthritis Rheum 2001;44:1984-1992
103. Lipsky P, Clair EW et al.Infliximab and methotrexate in the treatment of
rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1594-1602
60
104. Cohen S, Hurd E,Cush J et al.Treatment of rheumatoid arthritis with anakinra, a
rekombinant human interleukin-1 receptör antagonist.Arthritis Rheum 2002, 46:614624
105. Bresnihan B,Alvaro-Garcia Jm,Cobby M.Treatment of rheumatoid arthritis with
recombinant human interleukin-1 receptor antagonist.Arthritis Rheum 1999;41:21962204
106.
Jiang
Y,Genant
HK,Watt
I
et
al.A
multicenter,double-blind,dose-
ranging,randomized and placebo kontrolled study of recombinant human interleukin-1
receptor antagonistin patients with rheumatoid arthritis:Radiologic progression
andcorrelation of Genant and Larsen scoring methods.Arthritis Rheum 2000;43:10011009
107. Yücel E A: RA tedavisinde biyolojik ajanlar. Hamuryudan V(ed) Romatoid artrit,
Md yayıncılık 2002; sf-102
108. F. Lacombe, A. Dart , E. Dewar, at al .Arterial properties in man : a comparison of
echo- Doppler indices of aortic stiffness . Europan Heart Journal (1992) 13, 1040-45.
109. Roy CS. Elastic properties of the arterial wall. J Physiol 1880;3:125-129
110. Rach MR, Burton AC. The effect of age on the elasticity of human iliac arteries.
Can J Biochem Physiol 1959;37:557-70
111.
Farrar dj, Bond MG, Sawyer JK, Gren, HD. Pulse wawe velocity and
morphological changes associated with early etherosclerosis progression in the aortas of
cynomolgus monkeys. Cardiovas Res 1984;18:107-18.
112. Stefanadis C. , Dernellıs J. , Toutouzas P. Mechanıcal propertıes of the aorta
determıned by the pressure- dıameter relatıon .Pathologıe Biologıe 1999; 47:7,696-704.
113. Arnett D.K , Evans G.W , Rıley W.A . Arterial stiffness a new cardiovascular risk
factor. Am J Epidemiol , 1994 , 140 ( 8 ) ,669-682 .
114 . Lacombe F , Dart A , Dewar E , et al . Arterial elastic properties in man : a
comparison of echo –Doppler indices of aortic stiffness. Eur Herat J 1992 ; 13:1040-5 .
115. Nicole M , van Popole , MD ,PhD ; Diederick E Grobbee , MD , Association
between arterial stiffness and atherosclerosis . The Rotterdam Study Stroke .2001 ; 32:
454 -460 .
116. O’Rourke M , Arterial stiffness , systolic blood pressure ,and logical treatment of
arterial hypertension .Hypertension , 1990,15 ,339-347 .
61
117. Belz G.G . Elastic properties and Windkessel function of the human aorta .
Cardiovasc. Drugs Ther .1995, 9 , 73-83.
118 . Mulvany M.J
A reduced elastic modulus of vascular wall components in
hypertension ? Hypertension , 1992 , 20 , 7-9 .
119. Breıthaupt- Grögler K. , Belz G.G. Epidemiology of the arterıal stıffness.
Pathologıe Bıologıe. 1999,47:6,604-613.
120. Avolıo A. P. , Deng F. Q. , Weı-Qıang L. ET AL. Effect of aging on arterial
distensibility in population with high and low prevalence of hypertension: comparation
between urban and rural communities in china. Circulation. 1985, 71, 202-210.
121. Lehmann E.D , Goslıng R ,G . , Sönksen P.H Arterial wall complionce in diabetes
.Diabet .Med ., 1992,9 , 114 -119
122. Vaıtkevicius P.V. , Fleg J.L. , Engel J.H. , et al. Effect of age and aerobic capacity
on arterial stiffness in healtley adults. Circulation , 1993, 44:1456-1462.
123. Gudbrandsson T. , Julıus S. , Krause L. Et al. Correlates of the estimated arterial
compliance in the population of Tecumseh , Michigan. Blood Pressure , 1992, 1, 27-34.
124. Rajkumar C , Kıngwell b.a ; Cameron J.D , Waddell T ,et al . Hormonal therapy
increas arterial compliance in postmenapausal women .JACC , 1997 ,30,350-56 .
125. London G.M. , Guerrın A. P. , Pannıer B., et al . Influence of sex on arterial
hemodynamics and blood pressure . Role of body heıght. Hypertension . 1995, 26, 514519.
126. Pıtsavos C , Stefanadıs C , Toutouzas P . Aortic structure and function in arterial
hypertension . IN : Boudoulas H . , Toutouzas P.K. , Wooley C.F . Functional
abnormalites of the aorta . pp.333-352 , Futura Publishing Company ,Armon ,1996 .
127. Taguet A ., Bonıthan –Koop C , Sımon A . ,et al. Relations of cardiovascular risk
factors to aortic pulse wave velocity in asymptomatic middle-aged women . Eur
.H.Epidemiol ,1993,9,298-306 .
128. Poppas A . , Shroff S.G . , Korcarz C.E . , et al . Serial assessmnet of the
cardiovascular system in normal pregnancy . Role of arterial complionc122 ) Lehmann
E.D , Goslıng R ,G . , Sönksen P.H Arterial wall complionce in diabetes .Diabet .Med .,
1992,9 , 114 -119 e and pulsatile arterial load. Circulation ,
129. Benetos A. , Gautıer S. , Rıcard S. , et al. Influence of angiotensin- converting
enzyme and angiotensin 2 type 1 receptor gene polymorphisms on aortic stiffness in
normotensive and hypertensive patients. Circulation , 1996,94,698-703.
62
130. Dart A.M , Ol X.L – Determinonts of arterial stiffness in chinese migrants to
Australia . Atherosclerosis , 1995 , 117, 263-272 .
131. Hamazaki T , Urakaze M , Sawazaki S , et al . Comparison of pulse wavw velocity
of the aorta between inhabitants of fishing and farming villages in Japan
.Atherosclerosis,1988,73 , 157-160 .
132. Kool M.J ,Struıjker B .H,AA ., Reneman R.S , et al . Short and long term effects of
smoking on arterial wall properties in habitual smokers J.Am .Coll.Cardial .,
1993,22,1881-1886 .
133. Stefanadis C. , Tsıamıs E. , Ulachopoulos C. , et al. Unfavorable effect of smoking
on the elastic properties of the aorta. Circulation , 1997,95,31-38.
134. O’ Rourke M. Arterial stiffness , systolic blood pressure , and logical treatment of
arterial hypertension. Hypertension , 1990 , 15, 339-347.
135. Tıng C , Yang M , Chen J.W , et al. Arterial hemodynamics in human hypertension
.Hypertension , 1993 , 22 ,839-846 .
136. Safar M.E., Gırerd X. , Laurent S. Structural changes of large conduit arteries in
hypertension . J. Hypertens., 1996 , 14, 545-555.
137. Hasegawa M , Naao K , Kınoshıta Y – et al . Increased pulse wave velocity and
shortened pulse wave transmission time in hypertension and aging . Caardiology , 1997
, 88,147-151 .
138. Farar D.J., Bond M. G., Riley W.A., et al. Anatomic correlates of aortic pulse
wawe velocity and carotid artery elasticity during atherosclorosis progression and
regression in monkeys. Circulation , 1991, 83,1754-1763.
139. Lehmann E.D , Watts G.F ., Fatemı Langroudı B , et al . Aortic complionce in
young patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia . Clin .Sci .,1992.83,
717-721 137 )
140. Tomochıka Y , Okuda F , Tahaka N , et al . İmprovement of atherosclerosis and
stiffness of the thoracic descending aorta with cholesterol-lowerning therapies in
familial hypercholesterolemia . Arterioscler. Thromb.Vasc.Biol .1996 ,16,955-962 .
141.
Neutel J.M. Smıth D.H.G., Graettınger W.F., et al. Dependence of arterial
compliance on circulationg neuroendocrine and metobolic factors in normal subjects.
Am. J. Cardiol., 1992,69,1340-1344.
142. Lehmann E , Non –invasive assessment of cardiovascular disease in diabetes
mellitus .Lancet, 1997,350 ( suppl) , 14-19 .
63
143. Stefanadıs C , Wooley C.F. , Bush C.A . , et al . Aortic distensibility abnormalities
in coronary artery disease . Am.J .Cardiol . , 1987 , 59, 1300-1304 .
144. Cameron J.D. , Jennıngs G.L. , Dart A.M . Systemic arterial compliance is
decreased in newly-diagnosed patients with coronary heart disease : implications for
prediction of risk .J. Cardiovasc.Rok, 1996, 3 , 495-500 .
145. Lehmann E.D. , Hopkıns K.D. , Jones R.L. , Rudd A.G . , Goslıng R.G. Aortıc
distensibility in patients with cerebrovascular disease . Clin .Sci. , 1995, 89 , 247-253 .
146. London G.M. , Marchaıs S.J., Safar M.E., Genest A.F., et al. Aortic and large
artery compliance in end- stage renal failure .Kidney Int.,1990, 37, 137-142.
147. Blacher J., Guerrın A., Pannıer B., et al. Arterial remodelling and its impact on
mortalitiy in uremic patients. 3. İnternational Workshop Structure and Function of
Large Arteries , Versailles 1998 , abstract.
148. Jeremy R.W ., Huang H. , Mc Carron H. , et al . Reelatıon between age , arterial
distensibility and aortic dilation in the Marfans syndrome . Am.J. Cardial . , 1994,74 ,
369
149. Lehmann E.D. , Hopkıns K.D. , Goslıng L.G . , et al . Aortic complionce
measurements using Doppler ultrasound : in vivo biochemical correlates . Ultrasound
Med. Biol. , 1993,19,683-710 .
150. Lacombe F , Dort A , Dewar E , et al . Arterial elastic properties in man : a
comparison of echo-Doppler indices of aortic stiffness . Eur 1992 ; 13 . 1040 – 5.
151. Stefanadis C , Wooley CF , Dush CA , et al . Aortic distensibility in post stenotic
aortic dilatation : j.Cardiol 1988; 18:78-82 .
152. Lichtenstein MJ , Shipley MJ , Rose G. Systolic and diastolic blood pressure as
predictors of coronary heart disease mortality in the Whitehall study . Br Med J
1985;291.243-5 .
153. Madhavan S , Ooi WL , Cohen H , Alderman MH . Relation of pulse pressure and
blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction .Hypertension 1994 ;
23 : 395
154. Lang RM , Cholley BP , Korcarz C .Marcus RH , Shroff SG . Measurement of
regional elastic properties of the human aorta. Anew appliaction of transesophageal
echocardiography with automated border detection and calibrated subclavian pulse
tracings .Circulation 1994:90:1875-82 .
64
155. Cholley BP , Shroff SG , Sandelski J et al . Differential effects of chronic oral
antihypertensive therapies on systemic arterial circulation and ventricular energetics in
African –American patient . Circulation 1995;91:1052-62 .
156. Eren M., Gorgulu S., Uslu N., et al . Relation between aortic stiffness and left
ventricular diastolic function in patients with hypertension, diabetes , or both .
Heart2004;90:37-43.
157. Sahn D, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A: Recommendations regarding
quantification in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic
measurements. Circulation 1978; 58:1072-83
158. Stratos C, Stefanadis C, Kallikazaros I, Boudoulas H, Toutouzas P: Ascending
Aorta distensibility abnormalities in hypertensive patients and response to nifedipine
administration. Am J Med 1992;93:505-12
159. Hirai T, Sasayama S, Kawasaki T, Yagi S: Stiffness of systemic arteries in patients
with myocardial infarction. A noninvasive method to predict severity of coronary
atherosclerosis. Circulation 1989;80:78-86
160. Declaration of Helsinki. Recommendations Guiding Physicians in Biomedical
Research Involding Human Subjects. 41 th World Medical Assemly, Hong Kong ,
September, 1989.
161. Nourusis MJ 1986 SPSS/PC+fort he IBM P/XT/AT,SPSS Inc, Chicago
162. Nichols WW, O’Rourke MF. Vascüler impedance . In : McDonald’s Blood Flow
in Arteries : Theoretical , Experimental and Clinical Principles . 4th ed . London, UK:
Edward Arnold ; 1998 : 54-97, 243-283,347-395.
163.Athanase B, Bernard W, Joseph I,et al.Influence of age, risk factors and
cardiovascular and renal disease on arterial stiffness:clinical applications.Am J
Hypertens 2002;15:1101-1108
164. Sahin D, De Maria A, Kisslo J , Weyman A. Recommendations regarding
quantification in M- mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic
measurements. Circulation 1978; 58:1072-83.
165. Wallberg-Jonsson S,Caidahl K, Klintland N, Nyberg G, Rantapää-Dahlqvist S :
Increased arterial stiffness and indication of endothelial dysfunction in long-standing
rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 2008 Jan-Feb; 37(1):1-5.
65
166. R.Klocke, J R Cockcroft, G J Taylor, IR Hall, D R Blake: Arteial stiffness and
central blood pressure, as determined by pulse wave analysis, in rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis 2003;62:414-418
167. Montecucco C, Gobbi G, Perlini S, Rossi S, Grandi AM, Caporali R, et al. :
Impaired diastolic function in active rheumatoid arthritis.Relationship with disease
duration. Cli Exp Rheumatol 1999;17:407-12.
168. Choi HK, Herman MA, Seeger JD, Robins JM, Wolfe F: Methotrexate and
mortality in patients with rheumatoid arthritis :a prospective study. Lancet
2002;359:1173-7
169. Turesson C, Jacobsson L, Ryden Ahlgren A, Sturfelt G, Wollmer P, Lanne T:
Increased stiffness of the abdominal aorta in women with rheumatoid arthritis.
Rheumatology(Oxford). 2005 Jul;44(7):896-901
170. Blacher J, Asmar R, Djane S, et al.:Aortic pulse wave velocity as a marker of
cardiovaskular risk in hypertensive patients. Hypertension 1999;33:1111-7.
171. Stout RW. Aging and atherosclerosis. Age 1987;16:65-72
66
Download