posttavmatik epilepsi - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
POSTTAVMATİK EPİLEPSİ Prof.Dr. Çiğdem Özkara İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı Giriş ve tarihçe: Kafa travmaları (KT) yüksek morbidite ve mortalite insidansı göz önüne alınınca oldukça önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle travma sonrası sağ kalan hastalardaki olayla ilişkili gelişen çeşitli durumlar sürekli izlenmesi gereken yeni sorunlar yaratmaktadır. KT en sık rastlanan sonuçlarından birisi epilepsi nöbetleri olup genel populasyona oranla üç kat daha fazla görülmektedir. Post travmatik nöbetler (PTN) semptomatik epilepsili hastaların yaklaşık %20 sinin, tüm epilepsilerin %5’inin etyolojisinde rol almaktaysa da ( Hauser1991) önlenebilir bir neden olması önemli bir özelliğidir. KT ve epilepsi ilişkili oldukça karmaşık olup epilepsinin etyopatogenezinin araştırılmasında da oldukça iyi bilinen ve sık kullanılan deneysel modeller oluşturulmasını sağlamıştır. Travma geçirmiş bir hastaya rasyonel yaklaşımı belirleyecek en önemli etmen PTN lerin ve epilepsinin insidansı ve riski arttırıcı durumların bilinmesidir. Öte yandan antiepileptik ilaçların (AEİ) profilaksideki yeri ve etkisi, veya böyle bir yaklaşımın doğru olup olmadığı soruları halen güncelliğini korumakta olan konulardır. KT ve epilepsi ilişkisinin tarihçesine bakılınca Hipokrat’ın bu ilişkinin farkında olduğu ve 16 yy da Duretus tarafından da gündeme getirildiği, 19 yy da ise epilepsi nedenleri arasında ancak korku ve masturbasyon gibi nedenlerin arkasından sayılmakta olduğu bilinmektedir. Bu konuya bilimsel yaklaşım ise 20 yy gerçekleşen büyük savaşlarda yaralanan kişilerle yapılan çalışmalarla başlamıştır. Görülme sıklığı: Sivil KT’dan sonra 1 yıl içinde %7, askeri kaynaklı sonra ise % 34 oranında nöbet gelişme riski saptanmıştır. Askeri nedenle olanların daha sıklıkla penetran tipte KT olması orandaki yüksekliğin nedenidir. Yapılan çalışmaların tümünde KT olma riskinin15-24 yaş arası genç erişkinlerde en yüksek olduğu, bunu ikinci sırada küçük çocuk ve yaşlıların izlediği gösterilmiştir. KT bağlı gelişen nöbetlerin insidansını kesin olarak saptamak bu güne kadar yapılan çalışmalarla pek mümkün görünmemektedir. Bunun nedeni bir çalışmadan diğerine değişiklik gösteren hasta alma kriterleri, eşlik eden diğer durumların her zaman tam anlamıyla bilinemeyişi (örn. Alkolizm veya önceden mevcut olan epilepsi), hastaların izlem sırasında kaybolması vs olarak gösterilebilir. Öte yandan geç nöbetlerde insidans hesaplamaları yapılırken akut semptomatik nöbetlerin dışlanması ve genel populasyonda beklenen (provoke olmamış) nöbet insidansı da göz önüne alınması gerekmektedir. Tanımlamalar: Post travmatik nöbet (PTN) terimi ortada hem bir travma olduğunu hem de bu travmanın nöbetlere neden olduğunu ifade eder. PTN ler nöbetlerin ortaya çıkış zamanı göz önüne alınarak erken ve geç olmak olmak üzere iki grupda incelenirler. Pratik uygulamada Post travmatik epilepsi (PTE) PTN ile aynı durumu ifade etmek üzere kullanılmaktadır, oysa PTN lerin hepsinin tekrarlayıcı nitelikte olmadığı bilinmektedir. Bu nedenle eğer tekrarlayıcı nöbetler yani epilepsi gelişmişse PTE terimini kullanmak daha doğru olacaktır. PTN lerin gelişme riskini belirleyen en önemli etmenlerden biri de travmanın şiddetidir. KT ları genelde penetran KT ve kapalı KT olarak iki ana grupda incelenir. Penetran travmalar silah yaralanmalarına bağlı olurken, künt travmalar trafik kazaları, ateşli silah harici darplarla ilişkili olarak meydana gelir. Ancak künt travmalarda da kafatası krıkları, dura yırtılmaları olabilir. KT şiddetini tanımlayan hafif, orta ve ağır terimlerinin tam da neye karşı olduğu konusunda görüş birliği olmamakla birlikte eğer kısa süreli bilinç kaybı ve amnezi hariç kemikde kırık ve eşlik eden nöropatolojik bir bulgu yoksa hafif KT , 1 beyinde yaygın ve fokal bir hasar , koma, ensefalopati veya 24 saatden uzun süren amnezi varsa ağır KT dan bahsedilmektedir. Hastaların nörolojik değerlendirilmesi ise Glaskow koma skorlamasına göre yapılır. (engel) Erken nöbetler: Erken nöbetler travmadan sonraki ilk 1 veya 2 hafta içinde ortaya çıkan nöbetlerdir. Aslında bu süre konusunda net bir görüş birliğine varılamamıştır. İlk 1 hafta 1960 da Jennett ve Lewin tarafından önerilmiş olup belirleyici üç özelliği tanımlanmıştır: bunlar; nöbetlerin diğer haftalara göre en sık birinci haftada başlaması, genellikle yüz ve elde fokal çekilme şeklinde olması ve bu nöbetlerin ileride tekrarlama riskinin çok yüksek olmayışı olarak sıralanabilir. Erken dönemde gelişen bu nöbetler”akut semptomatik nöbet” olarak kabul edilir ve sıklıkla nörolojik veya sistemik patolojik bulgularla birliktedir. Bu grubun içinde travma sırasında veya hemen ardından gelişen çok erken nöbetler “etkilenme-impact- nöbetler” de bir alt grup olarak yer almaktadır. Erken nöbetlerin yaklaşık yarısı ilk 24 saatte, %25’i ilk 1 saatte oluşur. Bu nöbetlerin PT epilepsi riskini belirgin olarak arttırdığına ait kesin veriler olmasa da göreceli olarak arttırdığını belirtenler de olmaktadır. Çok kısa süreli bilinç kaybı gibi olabilen “etkilenme nöbetleri” pekala kontuzyonun geçici bir semptomu olabilir. Erken nöbetlerden sonra tekrarlayan epilepsi nöbetlerinin ortaya çıkma riski %25 buna karşın geç nöbetlerden sonra % 75 olarak belirlenmiş olsa da hiç nöbet geçirmeyen bir kişiye göre erkan nöbet geçirenlerde hala önemli bir risk olduğu düşünülebilir. Bir çalışmada sadece erken nöbeti fokal olan 16 yaşından küçük çocuklarda geç nöbet çıkma riskinin artmadığı iddia edilirken başka bir çalışmada nöbet tipine bakılmaksızın çocuklarda geç nöbet çıkma riskini arttırmadığı bildirilmiştir . Erken nöbetlerin hastalarda hangi sıklıkla oluştuğu konusunda tam bir anlaşma yoksa da, %2-15 arasında, ortalama %5 oranında görüldüğü söylenebilir. Çocuklarda erişkinlere göre daha sık oluşur. Burada çalışmaya alınan hasta grubunun KT sının ağırlığı önemli rol oynamaktadır. Orta hasarlı olguların incelendiği çalışmaların sonuçları ağır hasarlılara göre daha farklı olacaktır. Ağır KT sonrası erken nöbetlerin frekansı erişkinler için % 10-15 , çocuklar içinse %30-35 olarak saptanmıştır. Erken nöbetlerin oluşumunda risk faktörleri tablo 1 de gösterilmiştir. Yaşın çok önemli olduğu ve çocukların PTN gelişimine daha yatkın oldukları çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Özellikle 5 yaş altı çocukların orta şiddette KT sonrası ilk saat içinde nöbet geçirme olasılığının erişkinlere göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir (Wyler) KT sonrası ilk saatler veya ilk günlerde geçirilen nöbetler gelişmekte olan bir kanamanın da habercisi olabilir. Ancak buradaki bilinç bozukluğu ile postiktal tablonun ayırımı dikkatli yapılmalıdır. Öte yandan çocuklarda özellikle ağır KT ardından gelişme olasılığı yüksek status epileptikus durumunun beyin ödemini arttırıp sekonder olarak anoksik/iskemik beyin hasarına yol açabileceği de unutulmamalıdır. Geç nöbetler-PTE: Bir haftadan daha sonra gelişen nöbetler kalıcı bir beyin hasarının ve PTE nin habercisidir. Geç nöbetlerin yaklaşık %40 ı ilk 6 ay içinde, %50 den fazlası 1 sene içinde ve %70-80 iki yıl içinde ortaya çıkar. Genel olarak PTE riski %5-7 arasındadır.Travma sonrası nöbetsiz geçen süre ne kadar uzunsa PTE gelişme riski o kadar azalacaktır ancak 15 yıl sonra dahi nöbetlerin başlayabildiği bilinmektedir. 65 yaş üstü kişiler travmaya bağlı beyin hasarı ve PTE gelişme açısından riskli gruptadırlar. Risk faktörleri: KT nın şiddeti: PTE gelişimindeki en önemli faktörlerden birisi travmanın şiddetidir. Diğer yandan komanın uzaması, beyin kontüzyonu, intrakranial kanama, çökme kırığı, dural hasarlanma ve daha az sıklıkla lineer kırıklar riski arttıran etmenlerdendir. Eğer birden fazla faktör varsa risk artacaktır. Hafif ve orta şiddetteki KT %5inde erken nöbetler mevcuttur, ama kanama varsa bu oran %30 a çıkar. İlk saatler içindeki nöbetler genellikle ağır KT ve kanama ve kırık gibi fokal intrakraniyal lezyonları akla getirirler. Geç nöbetlerse daha ağıt KT ile ilişkili olup bir çalışmada (Annegers 1980) kapalı KT sonrası 5 yıl içinde PTE gelişme riski travma hafifse %0.6, orta şiddette ise %1.6 ve ağırsa 2 %11.5 olarak bulunmuştur. Hafif KT epilepsi gelişme riski neredeyse böyle bir öyküsü olmayanlarla eşit gibidir. Penetran KT hastalarla yapılan Vietnam KT çalışmasında silahla yaralanan askerlerin %53’ü eninde sonunda en azından bir nöbet geçirmekteyken, büyük çoğunluğunda epilepsi gelişmiştir. Hastaların yaklaşık yarısında nöbetler ilk 12 ay içinde ortaya çıkarken, %15 den fazlasında epilepsi gelişimi için 5 yıl hatta daha fazla bir süre geçmesi gerekmiştir. Penetran olmayan darbelerde ilk nöbet % 60 oranında ilk bir yılda gelişir. Intrakraniyal hematom ve çökme kırıkları hem erken hem de geç nöbetler için risk faktörüdür. Parekimde kan bulunuşu nöbet gelişiminde en önemli olay olarak görünmektedir. Öte yandan komanın süresi, GKS hem erken hem de geç nöbetler için önemli risk faktörü olarak gözlenirken en belirleyici özelliğin intraserebral kanama mı yoksa yaygın ensefalopatinin ağırlığı mı olduğu tartışmalı bir nokta olarak kalmıştır. Yeni bir çalışmada ise PT epilepsi gelişme riski temporal loblarda SPECT ile gösterilen hipoperfüzyon, hidrosefalinin ağırlığı, intraserebral hematomun varlığı ve operasyon gerektiren beyin hasarı ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur (Mazzini) Erken nöbetlerin ardından erişkinlerin yaklaşık % 25-35 inde geç nöbetler ortaya çıkarken, çocuklarda erken nöbetlerin geç nöbetleri öngörme de çok da belirleyici olmadığı düşünülmektedir. PATOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ KT sonrası gelişen olay; yaygın aksonal hasarlanma ve fokal beyin hasarına bağlıdır. Distal Walleryen dejenerasyonla hasarlanan aksonların şişmesi ve çekilmesi ile de sekonder akson hasarı gelişir. Sitokinler ve serbest oksijen radikallerinin salınması, açılan iyon kanallarından kalsiyum iyonlarının hücre içine girmesi ile sitotoksik bir döngü başlar ve beyinde nekroz gelişir. Tüm bu gelişmeler hipoksi, kafa içi basınç artışı, hipotansiyon, beyin ödemi, iskemi, elektrolit imbalansı , sekonder infeksiyon ve nöbetler gelişir. Geç nöbetlerin ve PTE nin gelişimi ile ilgili çeşitli hipotezler ileri sürülmekteyse de henüz tamamen açıklanmış değildir.Deneysel çalışmalar demir depolanması, hemoglobinin bulunmasının önemini belirtmektedirler. Öte yandan inhibitör nöronların hasarlanması, sinaptik reorganizasyon, intrinsik nöronal ateşlenmenin artışı büyük oranda etyopatogenezde rol oynamaktadır. Değişik modellerle yapılan deneysel çalışmalarda hipokampusun özellikle (CA1 bölgesinde )tutulumu ve temporal lobe epilepsisinde görülen yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin varlığı gösterilmiştir. (Golarai 2001, Santhakumar 2001) Hatta sıçanlarda duraya çok kısa süreli , göreceli olarak minör sayılabilecek darbe ile hiler hücrelerde seçici kayıp ve granul hücrelerde hipereksitabilite gelişimi gösterilmiştir. Çocuklarda yapılan bir otopsi çalışmasında kafa travması sebebi ile ölen olguların %73‘de hipokampusta hasar saptanmış ve bu olguların %22’snin epilepsi nöbeti geçirmiş olduğu belirlenmiştir. Hemosiderin birikimi ile giden parenkimal kanamaların önemli bir risk faktörü olduğu ferros veya ferrik klorid’in neokortikal enjeksiyonu ile oluşturulan modellerde EEG de epileptiform değişiklikler ve nöbetlerle gösterilmiştir. Demirin epileptojenik etkisi serbest radikallerin oluşumuna bağlanmakta ve antiperoksidan ajanlarla nöbetler engellenebilmektedir. Ancak yine de kesin mekanizma bilinmemektedir. Yine sıçanlarda yapılan çalışmalarda travma ile birlikte glutamat ve aspartat düzeylerindeki artışın insanlarda ortaya çıkan nöbetlerde de gösterildiği gibi hipereksitabilite açısından çok önemli olduğu belirlenmiştir. Eksitator amino asitler aynı zamanda sitotoksik özelliğe de sahip olmakta ve deneysel KT larında ekstrasellüler potasyum düzeyinde kalsiyum bağımlı artışa yol açtığı bilinmektedir. Hücre dışında potasyum artışı nöron hipereksitabilitesine ve interiktal-iktal geçişlere katkıda bulunmaktadır. Sinaptik reorganizasyonun araştırıldığı penetran KT modelinde hem 3 AMPA/KA reseptor aracılı eksitator uyarıda artış hem de GABAA aracılı inhibisyonda azalma gösterilimiştir (Prince) KT sonrası ilk epilepsi nöbeti gelişmesine kadar Gower’s dan beri bilinen bir “sessiz” dönem bulunmaktadır. Büyük bir olasılıkla travma nöronal eksitabilitede değişiklikler yaparak, nöronlar arasında kritik bağlantılar oluşturan ve yapısal yeni network geliştirip sonunda epilepsi nöbetlerine yol açan dinamik bir epiletojenik prosesi tetiklemekte. Bu nedenle epileptogenezde tek bir mekanizmadan bahsetmek de doğru olmayacaktır. Nöbet tipleri ve tanı yöntemleri: KT bağlı nöbetler lezyon lokalizasyonuna bağlı olarak tıpkı diğer parsiyel epilepsilerde olduğu şekilde basit veya kompleks parsiyel, veya sekonder jeneralize tonik klonik nöbetler geçirebilir. Öte yandan kortikal epileptik myokloni ve epilepsia partialis continua da bildirilmiştir. (Engel) Travma sonrası primer jeneralize nöbet gelişmesi mutad olmasa da klinik gözlemlerimiz özellikle juvenil myoklonik epilepsili hastaların nöbet başlangıçlarının bazı travmatik olaylarla ilişkilendirilebildiğini ve aralarında tetikleyici bir etmen olmak şeklinde ilişki olabileceğini düşündürmektedir. KT bir hastada görüntüleme özellikle orta ve ağır KT larında ilk planda yapılması gerekli incelemedir. Ancak hidrosefali, subdural hematom, intrakranial kanama gibi durumlar daha geç dönemlerde de ortaya çıkabileceği için eğer hastada beklenen iyileşme görülmüyor veya hasta kötüleşiyorsa kraniyal BT veya MRI çekimlerini tekrarlamakda yarar vardır. Eğer hasta ilk BT sonrası nöbet geçirmişse yine yeni bir durumu ayırmak açısından BT tekrarı düşünülmelidir. Çok sayıda orta şiddette KT lı hasta ile yapılan bir çalışmada erken nöbeti olanların %47 sinde intrakranial patolojiler saptanmış, %7si cerrahi girişime gereksinim duymuştur. Öte yandan ilk geç çıkan bir nöbet tıpkı provoke olmamış ilk nöbet gibi ele alınarak değerlendirilmeli ve diğer etyolojik olasılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. EEG nin PT epilepsi gelişimini öngörmede veya ilk idyopatik nöbetin tekrarlamasına göre ilk geç PT nöbet sonrası tekrarlama riskini tahmin etmede herhangi bir yardımı olmamaktadır.(berg, shinnar neurol 91 ). Ancak EEG bilinç bozukluğu olan hastadaki davranış değişikliklerini değerlendirmede nöbetten ayırmak amacıyla yardımcı olabilir. Tanı ve Tedavi yaklaşımı: Orta veya ağır siddetli KT geçiren bir hastada zaman zaman ortaya çıkabilecek davranış değişiklikleri veya bilincinde olabilecek dalgalanmalar özellikle ilk 1 ve 2. haftada sorun çıkarabilmektedir. Daha sonra olabilecek dalgalanmalar post travmatik sendrom veya nöbetlerle ilişkili olabileceği için karar verilemeyen durumlarda video-EEG monitorizasyon yapmak yararlı olacaktır. Psikojen nonepileptik nöbetler özellikle daha önceden psikiyatrik bozukluğu olan kişilerde tanımlanmış olduğundan bu nedenle düşünülmesi gereken bir durumdur. Ayrıca adli olay özelliğini almış durumlarda temaruz olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bilinç bozukluğunun eşlik etmediği ani öfke atakları, hedefe yönelik şiddet uygulamaları, başka bulguların olmadığı ani lapsuslar nöbetlerden ayırmalıdır. Öte yandan bir ensefalopati tablosu üstüne oturmuş frontal lobdan kaynaklanan kompleks parsiyel nöbetlerin psödonöbetlerden ayırımının kimi zaman çok güç olabileceği unutulmamalıdır. KT özellikle orta ve ağır siddetli ise , bu hastalar tıbbi olarak oldukça unstabl bir tabloda bulunacaklardır. Bu hastalarda geçirecekleri bir epilepsi nöbetinin fizyolojik etkileri oldukça önemli sonuçlara yol açabilir. Metabolik asidoz, serebral kan akımında ve basıncında ani artış, pulmoner ödemle birlikte solunum bozukluğu, özellikle multipl travmaları olan hastalarda konvulsif hareketlerin yol açabileceği ek sorunlar ve postiktal konfuzyonel tabloların nörolojik değerlendirmeyi güçleştirebileceği sürekli akılda tutulmalıdır. Bu nedenlerden ötürü erken dönemde hastaları olası nöbetlerin komplikasyonlarından korumak amacıyla IV PHT 20mg/kg uygulamak ve bu uygulamayı iki haftaya hatta 1 aya kadar sürdürmek uygun olacaktır. 4 Öte yandan PT epilepsi gelişmesini engellemek için çalışmalar yapılması uzun süreden beri gündemde olan bir durumdur. En çok da fenitoin (PHT) veya PHT artı fenobarbital (PB)’in profilaktik etkisi araştırılmıştır. Deneysel çalışmalarda kindling modellerinde bazı antiepileptik ilaçların verilmesi epilepsi gelişimini engellese de klinik çalışmalar ne yazık ki bu doğrultuda sonuçlanmamıştır. (Wylle) . Dörtyüz yüksek riskli hastayı hastayı PHT ve plasebo kullanarak randomize eden Temkin’in çalışmasında PHT ilk haftalardaki nöbetleri engellemede etkili bulunurken geç nöbetlerin gelişiminde herhangibir etkisi olmadığı gösterilmiş. Karbamazepin ve valproat kullanılarak yapılan diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuştur. (supplement) Bu şekilde sözü edilen ilaçların epileptogenezi engellemede yararlı olmadığı klinik olarak gösterilmiştir. Hatta PHT ve karbamazepin kullanımının uzun süre kullanılmasının ağır KT hastalarda kognitif bozulmaya yol açabileceği bile gösterilmiştir.(engel) Bu konuda dikkati çeken bir nokta birçok çalışmada ilacların ne zaman verildiğinin belirtilmeyişidir. Hasta acil odasında iken 1gr (IV) PHTin hemen verildiği bir çalışma her ne kadar metodu yönünden eleştirilmişse de PHTin geç nöbetleri azalttığı ileri sürülen birkaç nadir çalışmadan biridir (PHT verilen grup %10, tedavi verilmeyen grup %50). Bu konuda kapsamlı bir gözden geçirme yayımlayan L. S. Benardo PTN ile ilgili çok araştırması bulunan N.R. Temkin ile yaptığı kişisel görüşmesinde onların da ilaçları oldukça geç ( travmadan 11-12 saat sonra) verdiklerini öğrendiğini yazmış ve deneysel modellerde de gösterildiği gibi erken girişimin önemini vurgulamıştır. (supplement) Bilindiği gibi tek, provoke olmamış bir nöbetle karşılaşıldığı zaman antiepileptik tedaviye (AET) başlama kararı ileride oluşabilecek nöbet riskine bağlı olacaktır. Genel populasyon çalışmalarında erken PTN sonra geç nöbet çıkma riski , ilk provoke olmamış nöbetten sonra nöbet tekrarlama riskine göre daha düşüktür. Zaten genelde erken PTN sonrası uzun süreli AET başlama önerilmemektedir. Buna karşın geç PTN sonrası nöbet tekrarlama riski % 65-90 olarak bildirilmekte olup AET de başlanması endikedir. Sonuç olarak erken dönem nöbetleri engellemek için PHT yüklemesi yapmak ve bunu en az 1-2 hafta sürdürmek yararlı olacaktır. Ancak ağır KT hastalarda PHT’in hepatik metabolizmasının arttığı ve plazma proteinlerine bağlanmasının azaldığı göz önüne alınarak hem total hem de serbest PHT düzeylerinin izlenmesi önemlidir. Öte yandan uzun süreli antiepileptik ilaç kullanımının profilaktik bir yararı olmasa da geç nöbetleri tedavi etmede kullanılmaktadır, ancak ağır KT hastalardaki yukarıda da sözü edilen kognitif yan etkilerinin göz ardı edilmemesi uygun olacaktır. Amerikan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Akademisi yüksek riskli hastalarda sadece ilk birinci hafta antiepileptik tedavi önermiş buna karşın penetran yaralanması da olsa geç PTN için rutin profilaksiyi öngörmemiştir. Ne yazıki ülkemizde KT geçiren hastalarda uzun süreli özellikle fenitoin kullanımına ve buna bağlı komplikasyonların gelişimine oldukça sık rastlanmaktadır. PTE nin seyri: Prognozu belirleme konusunda da tıpkı görülme sıklığını saptamak için yapılan çalışmalarda olduğu gibi metodolojik sorunlar vardır. Genel olarak hastaların yarıdan fazlası 2 yıl sonra kontrol altına alınacağı söylenebilir. Ancak erken nöbetli hastalar ve tek nöbet geçirenlerin bu belirlemelere katılıp katılmadıkları pek de açık değildir. Vietnam KT çalışmasında aktif nöbetlerin ortalama süresi 39 ay olarak bildirilmiştir. İlk yılda çıkan nöbetlerin de daha sonra gelişenlere göre daha selim seyirli olduğu bildirilmiştir.Öte yandan ağır KT sonrası oluşanlar , fokal nöbet geçirenler, intrakranial kanaması olanlar, erken dönemde sık nöbet geçiren veya direnç gösterenlerin kalıcı olacağı söylenebilir. KT geçiren hastalarda nöropsikolojik incelemelerin yapıldığı bir çalışmada; geç PT nöbet geçiren hastaların nöbeti olmayanlara göre daha sık disinhibisyon, irritabilite, ajitasyon ve agressive davranışlarla giden ciddi kişilik bozukluğu tabloları içinde olduğunu ancak belirgin bir kognitif farklılık göstermediği bildirilmiş ve bu durumun rehabilitasyon programlarını olumsuz yönde etkilediği gözlenmiş (mazzini) , bir başka çalışmada ise 5 geç PT nöbetleri olanların fonksiyonel ve sosyal yaşamlarının nöbeti olmayanlara göre biraz daha kötü olduğu belirlenmiştir (asikainen). Özet: Penetran KT sonrası yaklaşık % 50, kapalı KT sonrası ise yaklaşık % 5 hastada nöbet ortaya çıkmaktadır. Erken nöbetler travmanın akut etkilerine bağlı olup çocuklarda daha sık görülür. Erken ve geç PT nöbetlerin çıkışında KT’nın ağır olması, intrakranial hematom bulunması ve ağır ensefalopati halinin varlığı önemli risk faktörleridir. Öte yandan erken nöbetlerin de geç nöbetlerin gelişimine katkıda bulunabileceği düşünülmektedir. Patogenezde hemosiderine bağlı demir depolanması, eksitator aminoasitlerin sitotoksik etkisi ve serbest radikallerin oluşumu ayrıca genetik yatkınlık rol oynayabilir. Geç nöbetler tekrarlayıcı olabilir ancak yaklaşık yarısı sonunda remisyona girme şansına sahiptir. Fenitoin erken nöbetleri engellemede etkili bulunmuş ancak henüz hiçbir antiepileptik ajanın epileptogenezi dolayısıyle PT epilepsi gelişmesini önleyebilecek koruyucu bir etkisi gösterilememiştir. 6 Tablo 1: Erken PTN lerde risk faktörleri (Temkin N. Supp) Çökme kırığı Subdural hematom İntraserebral hematom Penetran KT Glasgow koma skoru< 10 Epidural hematom Kortikal kontüzyon Çok erken nöbet Lineer kırık Posttravmatik amnezi >24 saat Bilinç kaybı yok veya çok kısa Bilinç kaybı yok veya çok kısa, 5 yaşından küçük 27 24 23 20 20 17 16 28 6 12 6 17 7 KAYNAKÇA 1. Langerdorf F, Pedley AT. Post-traumatic seizures. In: Engel J Jr, Pedley AT eds Epilepsy A comprehensive text book. Philadelphia, Lippincort-Raven Publishers. 1998: 2469-2474 2. Barry E. Posttraumatic epilepsy. In Wyllie E ed. The treatment of Epilepsy. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2001:609-613 3. Asikainen I, Kaste M, Sarna S. Early and late posttraumatic seizures in traumatic brain injury rehabilitation patients: brain injury factors causing late seizures and influence of seizures on long-term outcome. Epilepsia, 1999, 40: 584-589 4. Mazzini L, Cossa FM, Angelino E, Campini R, Pastore I, Monaco F. Posttraumatic epilepsy: neuroradiologic and neuropsychological assesment of long-term outcome. Epilepsia 2003, 44: 569-574 5. Temkin NR. Risk factors for posttraumatic seizures in adults. Epilepsia 2003. 44(suppl.10):18-20 6. Benardo L S. Prevention of epilepsy after head trauma: Do we need new drugs or a new approach ? Epilepsia 2003. 44(suppl.10):27-33 7. Frey LC. Epidemiology of posttraumatic epilepsy: A critical review. Epilepsia 2003. 44(suppl.10):11-17 8. Li H, Prince D. Synaptic reorganisation in an experimental model of posttraumatic epilepsy. J Neurophysiol 2002: 88: 2-12 9. Golarai G, Greenwood AC, Feeney DM, Connor JA. Physiological and structural evidence for hippocampal involvement in persistent seizure susceptibility after traumatic brain injury. J Neurosci 2001; 21: 8523-8537 10. Santhakumar V, Ratzliff AD, Jeng J, Toth Z, Soltesz I. Long-term hyperexcitability in the hippocampus after experimental head trauma. Ann Neurol 2001; 50: 708-717 8
