s. 177-197 - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji
Sempozyum Dizisi No: 42 • Ocak 2005; s. 177-197
Epilepsi Tedavisi
Prof. Dr. Çiğdem Özkara
Epilepsi nöbetleri beyindeki fonksiyon bozukluğuna bağlı semptomların
en sık karşılaşılanlarındandır. Çeşitli nedenlere bağlı olarak farklı şekillerde
ortaya çıkarlar. Bir kısmı kronik bir süreç içinde bazen bir yaşam boyu sürerken bir diğer kısmı beyin gelişiminin belli bir zaman dilimi içinde belirir ve
kendiliğinden bir süre sonra kaybolabilir. Bu nedenle hekimin epilepsi tedavisi söz konusu olduğu zaman olayı tanısından başlayarak hasta ve yakınlarında yaratacağı, medikal, sosyal, ekonomik ve psikolojik yönleriyle çok boyutlu
olarak ele alması gerekir. Bu yazıda daha çok temel özelliklerden söz edilecek
ve sık rastlanan sorunlar üzerinde durulacaktır.
Epilepsi, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından “serebral nöronların aşırı deşarjına bağlı olarak ortaya çıkan nöbetlerle karakterize, değişik etyolojiler
nedeniyle olabilen kronik beyin hastalığı” olarak tanımlanmıştır. “Epilepsi
nöbeti” ile “epilepsi” kavramlarını ayırmak gerekir. Nöbet bir semptomdur,
epilepsi tekrarlayıcı nöbetlerin olduğu bir durumdur. Değişik elektrofizyolojik ve davranışsal özelliklerle giden bir çok nöbet tipi vardır. Bazıları akut
veya kronik bir hastalığın seyri sırasında ortaya çıkarak kendini sınırlayan
bir seyir gösterirken bir başkası nedeni hiçbir zaman belirlenememiş bir veya
iki tek nöbet geçirir. Diğer yandan kronik bir tablo olarak tanımlanan epilepside birden fazla nöbetler çeşidi ve eşlik eden farklı semptomlar olabilir. Bazı
durumlarda ise EEG, klinik, etyolojik, prognostik ve ailevi verilerle belli bir
grup hastada ortak özellikleri olan epilepsi sendromları tanımlanabilir.
Bu temel açıklamalarla çeşitli nöbet tipleri ve formları olan epilepsinin
değişik etyolojilere bağlı olarak, farklı prognoz ve sonuçlarla seyrettiği ve bu
nedenle her hastanın kendi özelinde ele alınması gerekliliği daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. O halde endikasyonlar hastadan hastaya değişebildiği
gibi tüm hastalara uygulanabilecek tek bir algoritim veya formulün varlığından bahsetmek doğru olmayacaktır.
177
• Çiğdem Özkara
Tedavi üç ana başlıkta ele alınabilir:
A. Antiepileptik ilaç (AEİ) tedavisi
B. Cerrahi tedavi
C. Diğerleri
A. ANTİEPİLEPTİK İLAÇ AEİ TEDAVİSİ
Epileptojenik beyin aktivitesi kendini çeşitli şekillerde gösterebilir: a) hastanın sosyal yaşamını bozan vücuduna zarar verebilen nöbetlerle (b) mental
fonksiyonları etkileyen belirgin subklinik aktivite ile (c) diğer beyin alanlarında “kindling”e yol açabilen subklinik aktivite ile. O halde tüm çalışmalar epileptik beyin aktivitesinin gelişmesini ve manifestasyonunu önlemeye yönelik
olmalıdır.
Epilepsilerin tedavisinde iki önemli nokta daima ön plana çıkmıştır: Önleme ve farmakoterapi. Bu ikisinin birçok kereler çakıştığı ve erken girişimin
kronikleşmeyi önlediği düşüncesi belirgindir, ancak bunun aksini gösteren
çalışmalar da mevcuttur. Ayrıca bugüne kadar ideal bir tedavi edici ajan
bulunamadığı gibi, tam bir düzelmeden de bahsetmek doğru olmayacaktır.
Günümüzde kullanılan AEİ’ların esas rolü epilepsi tanısı konulduğu zaman
nöbetlerin gelişini engellemek, status epileptikus veya sık gelen nöbetleri
akut dönemde önlemektedir. Buna karşın epilepsinin gelişimine yani epileptogeneze etkili olduğu gösterilememiştir. O halde esas hedef ilacın etkinliği
ile toksisitesi arasında yarar-zarar dengesi bağlamında hassas bir terazi ayarı
yapmaktır.
Karar Verme Aşamasında Tedavinin Yarar-Zarar Dengesini
Belirlemede Gözönüne Alınabilecek Etmenler
1. Nöbet tipi: Değişik nöbet tiplerinin değişik sonuçlar doğuracağı çok açıktır. Örneğin bir jenaralize tonik klonik nöbet bir absans nöbetine göre hasta
için hem daha tehlikeli hem de psikososyal açıdan daha fazla yaralayıcı olacaktır. Bunun yanı sıra atonik bir nöbet travmatik hasarlara yol açabilecekken
aurayla başlayan kompleks parsiyel nöbet riski daha sınırlı olacaktır. Dolayısıyla değişik epilepsi nöbetiyle seyreden değişik epilepsi sendromları hastaları
birbirinden farklı oranla etkileyecektir.
2. Nöbetlerin ortaya çıkış zamanı: Bazı hastalar sadece gece, bazıları ise uykudan uyanma sırasında, kimi kadın hastalar mensturasyon döneminde nöbet
178
Epilepsi Tedavisi •
geçirirken, kimileri sadece özel durumlarda (uykusuzluk, alkol alma vd.) veya
belirgin tetikleyici etmenlerle (sıcak suyla yıkanırken, TV seyrederken vd.)
nöbet geçirirler. Ancak bir çoğunda nöbetlerin ne zaman olacağı öngörülmez.
Bu değişik durumlar hastaların yaşamına farklı yansıyacaktır.
3. Nöbet sıklığı: Hangi tip olursa olsun sık nöbet geçirmek hastanın günlük
yaşamını belirgin ölçüde etkileyecektir. Ancak bu durum da yine hastanın
sosyal konumuna, eğitimine ve diğer birçok kişisel özelliklere bağlı olarak
farklılıklar gösterecektir.
4. Yaşa bağlı etkilenme: Tekrarlayıcı nöbetler bebeklerde kognitif gelişimi
yavaşlatabilir, ancak belirgin bir fiziksel hasara yol açmaz; buna karşın çocuklarda nöbetin tipine de bağlı olarak (özellikle atonik nöbetler) ciddi yaralanmalar nedeniyle sorunlar yaratabilir. Buluğ çağında içinde bulunduğu durumdan
utanma, bağımsızlık isteğine karşı ebeveynler tarafından aşırı korunma sosyal
izolasyona, kişilik bozukluklarına yol açacak; erişkin de ise evlilik, iş bulma,
araba kullanma, askerlik gibi durumlar hastanın karşısına çıkacaktır.
5. Çevresel etmenler: Kişinin yaşadığı ortam nöbetlerin sonuçları açısından
önemlidir. Sürekli toplu taşıma araçlarını kullanmak zorunda kalan, aktif
yaşam içinde bulunanla ev ortamında bulunan arasında fark olacağı gibi;
büroda çalışanla fabrikada alet kullanarak çalışanının karşı karşıya olduğu
risk de aynı olmayacaktır. Tıbbi tedaviye ulaşabilirlik açısından da yaşanılan
çevre önemlidir. Kırsal ve kentsel bölgelerde yaşama, acil yardım gereğinde
karşılaşılan sonuçlar açısından oldukça farklı koşullar sunmaktadır.
6. Tedavinin sonuçları: Kullanılan ilaçları cinsi, sayısı, dozları, yan etkilerin
gelişip gelişmemesi ve nöbetlerin kısmi veya tam kontrollü tedavi sonuçları
üzerinde önemli etmenlerdir. Tüm ilaçların az veya çok, ciddi veya hafif yan
etkileri olmaktadır. Davranışsal ve kognitif açıdan sinsice gelişebilen nörotoksisite, özellikle çocukluk çağında öğrenme ve psikolojik gelişim açısından
sorunlar yaratabilir.
Tek Bir Nöbet Sonrası Tedaviye Başlanması
Bu konuda her zaman net bir karar vermek çok kolay olmamakla birlikte
genel görüş tek bir nöbetle heman ilaç başlanmaması şeklindedir. Ancak aşağıda sözü edilen durumlar göz önüne alınmalıdır.
179
• Çiğdem Özkara
Öncelikle yanıtlanması gereken sorular
• Bu gerçekte bir epilepsi nöbeti mi?
• Nöbetse hangi tip?
• Nöbetin tekrarlama olasılığı var mı?(EEG,nörolojik muayene,görüntülemenin patolojik olması)
• Bu nöbetin ortaya çıkışına yol açan durum açıklanabilir ve ortadan kaldırılabilir mi?
• Nöbeti tetikleyen bir durum varsa bu azaltılabilir veya yok edilebilir
mi?
• Daha sonra olabilecek nöbetlerin getireceği psikososyal, fiziksel sonuçlar ve tedaviye bağlı olabilecek yan etkilerle, tedaviden elde edilecek
yarar arasındaki dengenin ilaç kullanımından yana mı?
AEİ Ne Zaman Başlanmalı?
Mutlaka başlanması gereken durumlar:
• Eğer belirlenebilmiş yapısal bir lezyon varsa ve bu lezyon çeşitli nedenlerden ötürü cerrahi girişimine uygun değilse
• Belirlenebilmiş yapısal bir lezyon yoksa;
• Kardeşinde epilepsi öyküsü varsa (ebeveyninde değil)
• EEG de aktif epileptik aktivite varsa
• Öyküde daha önce geçirilmiş semptomatik nöbet varsa (febril konvulsiyon, veya bir hastalık sırasında geçirilen nöbetler)
• Öyküde geçirilmiş kafa travması, inme SSS enfeksiyonu varsa
• Başlangıç status epileptikus şeklindeyse
• Başlanması düşünülebilecek durumlar:
• Yukarıdaki hiçbir risk faktörünün olmadığı provoke olmamış nöbetlerde
• Başlanmayabilecek durumlar (kısa süreli tedavi uygulanabilir):
• Alkol kesilmesi
• Uyuşturucu kullanımı
• Akut bir sırasında nöbetler (yüksek ateş, dehidratasyon, hipoglisemi)
• Akut bir hasar sonrası gelişenler (kafa travmasının hemen ardından
olan tek nöbet)
• Febril konvulsiyon veya çocukluk çağının santro-temporal dikenli iyi
huylu epilepsisi gibi özel sendromlar
• Aşırı uykusuzluğun ardından olan nöbetler (ÜSYS’ye hazırlanan lise
180
Epilepsi Tedavisi •
öğrencisi)
Yukarıdaki sorular yanıtlandıktan sonra eğer gerçekten nöbetlerin ilaçlarla
önlenmesi gerektiğine karar verilirse üç seçenek arasında duruma göre seçim
yapılır;
a. Tekrarlayıcı nöbetler için uzun süreli profilaktik tedavi
b. Geçici durumlara yönelik aralıklı tedavi (ateş, mensturasyon, akut beyin
travması, enfeksiyon, abstinans durumları, entoksikasyonlar, cerrahi sonrası
gibi)
Status Epileptikus da Akut Tedavi
Öykü ve muayene: İlk görüşmede ayrıntılı öykü alınması son derece elzemdir. Nöbet sırasında olan bitenin olayı gözleyen biri tarafından ve hastanın
kendi hatırlayabildikleri birlikte dinlenmeli, önceki tıbbi öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. Proveke edici faktörler: uykusuzluk, hipoglisemi. Alkol veya
tetikleyici faktör (örn; sıcak su, egzersiz veya yoğun sterss) olup olmadığı
belirlenmelidir. EEG nin olabildiğince nöbetin hemen ardından yapılması,
görüntüleme (tercihen MRG) uygulanması, kardiyovaskuler ve metabolik
olayları saptamak için gereğinde bunlarla ilişkili araştırılmaların yapılması
uygun olacaktır.
Antiepileptik İlaç Seçimini Etkileyen Faktörler
A. Nöbet Tipi (Tablo 1)
Parsiyel nöbetler: İlk seçilecek ilaç karbamazepin, (KBZ) fenitoin, (FNT)
valproat (VA) ikinci planda lamotrijin, (LTJ) okskarbazepin, (OKZ) topiramat,
(TMP) levatirasetam, vigabatrin, fenobarbital veya primidon olacaktır. Fenobarbital (FB) ve primidon çok etkili olmalarına karşın özellikle çocuklarda
istenmeyen etkileri nedeniyle ilk sırada yer almazlar. Yeni AEİ tümü yine bu
tip nöbetlerde etkilidir. Ancak ilaç seçimini etkileyen diğer faktörlerde vardır;
Örneğin yaşam tarzı nedeniyle sık aralarla ilaç almak istemeyenlerde günde
tek doz alabilecekleri valproik asitin uzun salınımlı formu veya fenitoin yada
iki kez alabilecekleri ilaçlar tercih edilebilir. Fenobarbital ülkemizde yeşil reçeteyle alınabildiğinden elde etmesi sorun yaratabilir, buna karşılık barbeksaklon (maliasin) daha rahat bulunabilir. O zaman da içindeki etkin FB dozunun
60 mg olduğunu unutmamak gerekir. Genç kızlarda kilo alma valproik asit ve
vigabatrini, kıllanma ve yüzde kabalaşma fenitoin kullanımını kıstlayabilir.
Yeni ilaçlardan vigabatrini son zamanlarda bildirilen görme alan defektleri
nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır. Topiramat özellikle kognitif yan etkileri,
181
• Çiğdem Özkara
iştah
sınatipine
yol aç
maAEİ
sı açı
sından dikkatli kullanılmalıdır.
Tabazal
lo 1.ma
Nöbet
göre
seçimi
Nöbet tipi
Parsiyel ve
Jeneralize tonik-
Myoklonik
absans
Tonik*
Atonik*
Valproat
klonazepam
Valproat
etosuksimid
Lamotrijin,
Fenitoin,++
fenobarbital
Valproat
Lamotrijin
Lamotrijin
Lamotrijin
Klonazepam
Fenobarbital
klonazepam
klonik sekonder
1. seçenek
Karbamazepin
Valproat
fenitoin
Klonazepam
2. seçenek
Fenobarbital,
Fenobarbital
Lamotrijin,
Vigabatrin,
Felbamat++
Pirimidon
*tonik, atonik nöbetler seyrek görülür ve çoğunlukla tüm ilaçlara dirençli olabilir
**fenitoin yan etkileri nedeniyle genç kız ve çocuklarda ön planda düşünülmemelidir
++felbamat hepatotoksisite ve aplastik anemi yapması nedeniyle bir çok ülkede çok sınırlı izinle
kullanılabilmektedir.
Jeneralize nöbetler: Özellikle primer veya idyopatik epilepsilerin bulgusu
olan jeneralize tonik-klonik nöbetlerde valproik asit (veya sodyum valproat)
ilk seçilecek ilaçtır. Bu nedenle tanısından kesin emin olunamayan jeneralize
nöbetlerde VA kullanmak rasyonel bir tutum olabilir. İkinci seçenek olarak
lamotrijin denenebilir.
Absans nöbetleri: Komplike olmayan, tonik klonik nöbetin olmadığı durumlarda ethosüksimid (ETS) tercih edilebilir ancak ülkemizde bu ilacın bulunması giderek zorlaşmaktadır, bu nedenle valproat küçük çocuklardaki minimal
hepatotoksik etki bir yana bırakılınca ön plana çıkmaktadır. Lamotrijinin de
jeneralize epilepsilerde etkiliği olduğu gösterilmiştir.
Myoklonik nöbetler eğer primer jeneralize epilepsisi kapsamında ise VA
ilk seçilecek ilaçtır. Prograsif myoklonik epilepsilerle birlikte olanlarda ise
tedavi zaten sıklıkla yetersiz kalmakla birlikte VA, pirasetam ve benzodiyazepin (BNZ) ilk seçenek olmaktadır. Ülkemizde olmayan Zonizamid kullanımına bağlı iyi sonuçlar da bildirmiştir.
Atonik, tonik ve atipik absans nöbetleri: Sıklıkla daha az sıklıkta görülürler
ve kontrolü daha zordur. Lamotrijin, fenitoin ve fenobarbital tonik; lamotrijin,
valproat, klobazam ve klonezapam atonik ataklar için ilk ilaçlar olarak kullanılabilir. Klonazepam tüm jeneralize epilepsilerde etkili olmasına karşın tolerans
182
Epilepsi Tedavisi •
gelişmesi ve çeşitli istenmeyen etkileri nedeniyle alt sıralarda kalmaktadır.
AEİ ların avantaj ve dezavantajları tablo 2’de gösterilmiştir.
B. Epilepsi Sendromları
Tablo 2. AEİ ların parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetlerde göreceli avantaj ve
dezavantajları
İlaç
Avantajlar
Karbamazepin Çok etkili, minimal
Sedatif, kognitif ve
Davranışsal etkiler
Valproat
Geniş spektrum, minimal Sedatif, kognitif ve
Davranışsal etkiler
Fenitoin
Fenobarbital
Çok etkili, parental
Formülü var
Geniş spektrum
değişik
Tipte uygulama
olanağı, ucuz
Dezavantajlar
Öneriler
Tedevinin başlangıcında
Paesiyel epilepsilerde
Geçici yan etkileri,
Birinci ilaç, enzim
parenteral
İndükleyici
Formülü yok, otoindüksiyon
yapar
Hipersensitivite
Kilo alma, saç dökülmesi,
Reaksiyonları nadir,
titreme
Enzimleri
Güçlü enzim inhibitörü
Kosmetik yan etkiler,
Saturasyon kinetiği
Sedatif, kognitif ve
davranışsal
Yan etkiler, konnektif doku
Bozuklukları, seksüel disfonksiyon
Göreceli olarak güvenli,
Güçlü enzim inhibitörü,
Farmokokinetik açıdan
çok iyi
Lamotrijin
Geniş spektrum
Kendini iyi hissetme
hali
Aşırı duyarlılık reaksiyonları,
metabolizma indüklenebilir
Enzim indüksiyonundan
(PB,PHT) ve inhibisyonunda
(VPA) etkilenir
Nadir psikiyatrik semptomlar,
Görme alan defekti, uzun
dolaylı etki mekanızması
Kendine özgü etki
mekanızması:
GABA transaminazın geri
dönüşümsüz inhibisyonu,
Serum düzeyleri etkinlikle
ilişkili değil
Vigabatrin
West send.(tuberoz
skleroz), Parsiyel
ve tonik-klonik,
nöbetlerde oldukça
etkili
Okskarbazepin
Levatirasetam
Topiramat
etkili
Yan etkileri göreceli
olarak az. geniş
spektrumlu
Aşırı duyarlılık reaksiyonları,
hiponatremi
Daha az interaksiyon
Haricinde karbomazepinle
ayrı
Halsizlik, iritabilite, davranış
bozuklukları yapabilir
Ek ilaç, kendine özgü
reseptörlere bağlanarak
etki,enzim indüksiyonu veya
inhibisyonu yok
Kognitif etkilenme, iştah
Zayıf indüksiyon ve inhibisy-
183
• Çiğdem Özkara
AEİ seçiminde rol oynayan ikinci önemli faktör nöbetlere yol açan sendromdur. Bunları primer/idyopatik (genetik etyoloji) ve sekonder/semptomatik (lezyonel) olarak ayrılabilir. Ayrıca ortaya çıkan nöbetlerin fokal veya
jeneralize olmasına göre de alt gruplara ayrılırlar.
Parsiyel nöbetli idyopatik epilepsiler: Çocukluk çağının iyi huylu nöbetlerini
içeren bu grupta tedaviye gereksinim olmayabilir, ancak eğer gerekirse karbamazepin veya valproat kullanılabilir. Son zamanlarda ülkemizde olmayan
Gabapentin (Neurontin) kullanımı üzerine çalışmalar bildirilmektedir.
Jeneralize nöbetli idiyopatik epilepsiler: Çocukluk çağı absans (yukarda
tartışıldı), juvenil absans ve juvenil myoklonik epilepsiler (JME) bu gruba
girmektedir. Son iki sendrom JME varyantı gibi ortaya çıktıkları için birlikte
tartışılabilir ve ilk seçilecek ilaç valproattır ancak lamotrijin de tek başına veya
dirençli olgularda valproatla kombine edilerek kullanılabilir. Bu grupta genel
anlamda prognoz iyi olarak değerlendirilirse de, ilaç kesimi tekrarlama riski
oldukça yüksek olması nedeniyle önerilmemektedir.
Lokalizasyonla ilişkili nöbetleri olan semptomatik epilepsiler: Yukarıda
bahsedildi.
Jeneralize Nöbetli Semptomatik Epilepsiler
1.West send: ACTH veya vigabatrin ilk ilaç olarak seçilebilir.
2. Lennox-Gastout send: Çocukluk çağının bu ağır epileptik ensefalopati
tablosunda ilaçlar sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Valproat ve benzodiazepinler
başarısız olarak kullanılmaktadır. Felbamat bu duruma tam yeni bir umut
gelişmişken hepatik ve hematolojik yan etkileri nedeniyle kullanımı ileri derecede her ülkede sınırlandırılmış olup ülkemizde bulunmamaktadır.
3. Landau-Kleffner send: ve yavaş uykuda epileptik status gibi özel durumlarda sıklıkla başarı şansı değişken olan prednizolon denenir.
4. Refleks epilepsiler: Valproat ilk seçilecek ilaç olup kontendikasyon varsa
benzodiyazepinler denenebilir.
5. Febril konvulsiyon: Basit olanlarda sıklıkla tedavi verilmezken tekrarlayıcı olanlarda ateşli hastalığın başlangıcında aralıklı rektal diazepam uygulaması yapılabilir. Komplike olanlarda ise uzun süreli valproat tedavisi verilebilir.
C. Tedavinin Beklenen Süresi
184
Epilepsi Tedavisi •
AEİ seçimi hekimin bir başlangıç nöbetle mi, göreceli olarak kısa süreli bir
duyarlılık dönemi boyunca veya uzun süreli hatta ömür boyu sürebilecek bir
epilepsi tablosuyla mı ilgilendiğine bağlı olarak etkilenebilir. Kronik yan etkilerinden dolayı bazı ilaçlar (serebellar dejenerasyon, folat eksikliği, kozmetik
etkiler; diş eti hiperplazisi, kıllanma gibi) kısa süreli kullanımda daha uygun
olabilirler.
D. Tedavinin Maliyeti
Her ne kadar etik olarak hasta için en uygun ilaç neyse onun verilmesi doğru olarak kabul edilse de pratik uygulamada hasta kompliansı da göz önüne
alınarak özellikle sosyal güvencesi olmayan hastalar için alabilecekleri ilaçlar
arasında tercih yapmaya çalışmak rasyonel bir yaklaşım olabilir.
E. Hastanın Kendine Özgü Özellikleri
Hastanın gebe veya çocuk doğurma potansiyeli olup olmaması, genç kız
olması, şişman veya yaşlı olması gibi özellikleri ayrı ayrı düşünülmelidir.
İlaç seçiminde en önemli nokta her hastayı yukarıda sayılan tüm faktörler
gözönüne alınarak kendi özelinde ele alınıp AEİ seçimini yapmaktadır.Piyasada çeşitli yeni ve eski ilaçlar bulunmaktadır, eskiler ne olduğu iyi bilinen
ilaçlardır, yeniler ise özellikle parsiyel epilepsilerde yer kapma çabası içindedirler. Kimi zaman biri kimi zaman bir diğeri etkin olabilir ancak dirençli epilepsilerin büyük kısmında yine de çok belirgin fayda sağladıkları sölenemez,
ayrıca yan etkileri açısından kesin bilgiler vermek için veriler henüz yetersiz.
AEİ Başlanması, Sürdürülmesi ve Sesilmesi
Başlama: Eğer endikasyon konulmuşsa birçok durumda ilaç hemen başlanmalıdır çünkü tedaviyi ertelemenin çeşitli riskleri olabilir:
Özellikle jeneralize tonik-klonik nöbetler diziler halinde veya status şeklinde gelirse beyin hasarına yol açabilir.
Düşme atakları ciddi hasara yol açabilir.
Subklinik epileptik aktivite ve nöbetler epileptojenik beyin aktivitesinin
yayılımına neden olabilirler.
Tekrarlayan nöbetlerin psikososyal sonuçları çok ağır ve hatta geri dönüşümsüz olabilir.
Aile ve hastaya bu riskler ve ilaç yan etkileri hakkında bilgi verilmelidir.
185
• Çiğdem Özkara
Böylelikle eğer allerjik reaksiyon, anjin, ateş, güçsüzlük, bulantı, kusma veya
iştah değişiklikleri ortaya çıkacak olursa hekimi bilgilendireceklerini bilmelidirler. Ayrıca ilacın nasıl kullanılacağı açıklanmalı ve olası yan etkileri değerlendirebilmek amacıyla ilaç başlamadan önce karaciğer, böbrek fonksiyonları
ve kan değerleri kontrol edilmelidir. Klinik muayinede diş etleri ve lenf nodları da incelenmelidir.
• Tedaviye tek ilaçla başlamak (Monoterapi) etkin doza yavaş yavaş çıkmak artık genel kabul gören bir tutumdur. Politerapi açısından birçok
olumsuz nokta bulunmaktadır.1 Yan etkilerin çıkma olasılığı ve şiddeti
artabilir2 ilaç etkileşimleri olabilir3 nöbet sıklığı artabilir4 hasta kompliansı daha kötüdür5 daha fazla ekonomik yük getirir. O halde monoterapi mümkün olduğunca uygulanmalı, tüm yeni tanı alan hastalara
mutlaka tek ilaçla başlanmalı, eğer hasta optimal monoterapiden doğru
ilaç, yeterli doz ve süreye karşın yarar görmemişse o zaman politerapi
denenebilir. Ancak yapılan çalışmalar tek ilaca yanıt vermeyen durumlarda politera-pinin başarı şansının yüksek olmadığını göstermiştir.
• Yaşlılarda erişkin dozunun üçte ikisi verilmeli eğer kreatinin klirensi
azalmışsa doz daha da düşürülmelidir. Ayrıca bu grupta yaşa bağlı
ortaya çıkabilecek diğer hastalıklar nedeniyle kullanılmakta olan ilaçlar ve bunların AEİ larla etkileşimleri dikkate alınmalıdır.
Sürdürme: Uygun ilaç düşük dozla başlanıp giderek istenen doza kadar
yavaşça arttırılmalıdır. Eğer hızlı tero-potik etki isteniyorsa yükleme dozu
uygulanabilir ancak o zaman geçici ama rahatsız edici yan etkileri göze almak
gerekebilir.
Kimi zaman teröpatik üst sınıra ulaşana veya hasta entoksikasyon belirtileri çıkana kadar dozu arttırmak gerekebilir. Ancak ilaç toksisitesine bağlı
bulguların özellikle mental retarde, veya fiziksel özürü olan hastalar, çocuk ve
yaşlılarda anlamanın zor olabileceğini unutmamak gerekir.
Hastaların büyük bir kısmı tek ilaçla nöbetler durabilir. İkinci ilacı eklerken birinci ilacın düzeyinin kararlı hale gelmiş olması özellikle ilaçlar arası
etkileşimi en aza indirgemek için gereklidir. Eğer nöbetler ikinci ilacın eklenmesiyle kesilirse o zaman ilk ilaç azaltılarak kesilebilir, ama nöbetler azaltma
sırasında veya kesilmeyi takiben yeniden başlarsa tekrar ilk ilaç önceki düzeye
çıkana kadar verilmelidir.
Herşeye rağmen bir grup hasta nöbet geçirmeye devam edebilir, bunlar
daha sık kontrole ve değerlendirmelere gereksinim duyarlar, bu durumda
bazen önceden denenmiş ilaçlar tekrardan verilebilir. Ancak ilaca yanıtsız
186
Epilepsi Tedavisi •
bu hastaların aynı zamanda kronik intoksikasyona maruz kalabileceği unutulmamalı ve bu hastalar daha kötü sonuçlara ulaşmadan cerrahi açıdan ele
alınmalıdır.
Doz ayarlanmasında olabildiğince tek veya iki kez alınabilecek ilaçlar
Tablo 3. Epilepsili hastalarda izlenmesi gereken parametreler
Rutin
• Hemogram: tan kan sayımı, trombositler
• Serum biyokimya: glukoz, BUN, elektrolitler, kalsiyum fosfor, magnezyum,
• kreatinin, üre, demir, kolestrol, bilurubin, alkali fosfataz,
• AST, ALT, total protein albümin, globulin
• PT, PTT
Yüksek riskli hastalar
• Lakata, pirüvat, arteriyal kan gazları
• İdrarda metabolik tarama, organik asidler
• Amonyak
• Karnitin
• Altta yattığında şüphelenilen hastalığa yönelik özel testler
tercih edilmelidir. Böylelikle hem öğlen dozlarının unutulması engellenmiş,
hem de kullanılan ilaç yavaş salınımlı formüle sahipse daha kararlı bir plazma
düzeyi sağlanmış olacaktır. Günlük dozların alınma saatlerinde aşırı dakikliğin yeri olmadığı hastaya belirtilmeli, bu şekilde gereksiz erken veya gece
uyanmaların önüne geçilmelidir.
Poliklinik kontrolleri: Eğer yeterli nöbet kontrolü ve ilaç toleransı sağlanmışsa hastanın senede bir veya iki kez görülmesi yeterli olacaktır. Bu kontrollerde
özellikle ilaç yan etkileri açısından hasta gözden geçirilmeli karaciğer, böbrek,
pankreas veya kan elemanları ile ilgili bir durum belirlenirse hemen ileri inceleme için yollanmalıdır. Sık infeksiyonu olan hastalarda ilaca bağlı immun
yetmezlik gelişebileceği gibi, bir miksödem de ilaçla ilişkili olabilir. Rutin kontrollerde bakılması uygun olan lab. parametreleri Tablo 3’de ele alınmıştır.
EEG özellikle çocuklarda en azından senede bir kez yapılması uygunken,
ilerleyici bir hastalıktan şüpheleniyor, cerrahi düşünülüyor veya hastalık
giderek kötüleşiyorsa her yaş grubunda daha sık aralarla yapılmalıdır. Buna
karşın özellikle erişkinde eğer EEG uzun zamandır değişme göstermiyor veya
187
• Çiğdem Özkara
hasta hiç nöbetsiz, tanısı kesin belirlenmiş ise her görüşmede EEG yapılmasına gerek olmayabilir.
Kullanılan AEİ’ların serum düzeylerinin izlenmesi hekime oldukça yar-
Tablo 4. Major AEİ’lara bağlı yan etkiler
Dozla ilişkili
Sadyum valproat
Tremor
Ataksi
Kusma, bulantı
Sersemlik
Karaciğer enzimlerinden artış
Karbamazepin
Ataksi
Sersemlik
Nistagmus
Bulanık görme
Hiponatremi
Fenitoin
Diş eti hipertrofisi
Hirsutizm
Akne
Ataksi
Sersemlik
Bulanık görme
Dizartri
Tremor
dımcıdır. Ancak düşük düzeylerde olsa da nöbetleri kontrol altına alınmış bir
hastada düzeyi tedavi aralığına (tedavi edici en düşük ve en yüksek serum
düzeyleri arası) çıkartmak için doz artışı yapmak doğru değildir. Ayrıca tüm
AEİ’ların serum düzeyleri ile etkinliği arasında aynı derecede korelasyon yoktur.
Serum düzeyi bakılması gereken durumlar şöyle sıralanabilir:
188
Epilepsi Tedavisi •
1. AEİ başlandıktan uygun bir süre sonra kararlı duruma geçtiğinden
emin olmak amacıyla,
2. Nöbetler kontrol altına alınamıyor, doz artışı veya ilaç değişikliği düşünülüyorsa,
3. Entoksikasyondan şüpheleniliyor veya başka bir sistemik hastalık eşlik
ediyor veya beklenmedik yan etkiler ortaya çıkmışsa,
4. Hasta status epileptikusda gelmişse,
5. Hasta yaşlı, çocuk veya başka nedenlerden ötürü kooperasyon güçlüğü
(örn. koma) varsa,
6. Hasta hamileyse
7. Hastanın ilaç uyuncu (kompliansı) ile ilgili şüphe varsa,
İstenmeyen ilaç etkileri: Epilepsili bir hastanın düzenli kontrolünü gerektiren en önemli bir etken AEİ’ların yan etkileridir. Çok hafif ve geçiciden, fulminan seyre kadar çeşitlilikde olabilir (Tablo 4).
1. Doza bağımlı yan etkiler: Her ilacın kendine özgü olup, hastaların
Tablo 5. AEİ’lara bağlı ciddi idyosinkratik reaksiyonlar
Reaksiyon
KBZ
ETS
PB
X
Agranulositoz
X
X
Aplastik anemi
X
X
Karaciğer yetmezliği
X
Stevens-Johnson send.
X
Alerjik dermatit/döküntü
X
Serum hastalığı
X
Pankreatit
X
FNT
VA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
%30’unda görülür. En yüksek risk genellikle 1. haftada ortaya çıkar, Karbamazepinle ve Lamotrijinle görülen döküntü en iyi bilinenidir. Yavaş doz artışı ile
önüne geçilebilir.
2. İdiyosinkratik reaksiyonlar: (Tablo 5) AEİ lara bağlı bu tip reaksiyonlar ön
görülemez ve önlenemez ancak eğer hasta ve hekim başlangıç bulgularından
haberdar ise şiddeti azaltılabilir. Örneğin valproatla ilişkili ortaya çıkabilen
hepatit erken dönemde fark edilirse ilaç hemen kesilerek durum geri döndürü-
189
• Çiğdem Özkara
lebilir. Ancak kronik etkileri tanımak mental retarde bir hastada ensefalopati
ayrımını yapmak gibi güç olabilir.
3. Bazı ilaçlar nöbetleri arttırabilirler. Benzodiyazepinler tonik nöbetleri,
vigabatrin myokloni ve absansları tetikleyebilir veya çocukluk çağının iyi
gidişli parsiyel epilepsileri ve Landau-Kleffner sendromunda tabloyu kötüleştirebilir.
Hastanın uyuncu çok önemlidir. Bu konuda ortaya çıkan sorunların belli
başlı nedenleri şöyle sıralanabilir:
1. Özellikle başlangıçta ilaçların çok hızlı veya çok yüksek doz verilmesine bağlı yan etkiler yaşayan hastaların ilaçların nöbetlerden daha tehlikeli olduğuna inanması
2. Nöbet sonrası postiktal amnezisi olan bazı hastaların ilaç kullanmanın
yararını kavrayamaması,
3. Bazı hastaların nöbetle yaşamaya alışıp ikincil kazançlar elde etmeye
başlaması,
4. Bir süre nöbet geçirmeyan hastaların iyi olduklarını düşünüp ilaçlarını
kendiliklerinden azaltması veya kesmesi,
Bu olasılıklar göz önüne alınıp hastanın izlenmesi uygun olacaktır.
Sonlandırma: Bir çok hasta tedavi başladıktan sonra bir yıl içinde nöbet
geçirmeyecektir, ancak bir kısmında nöbet kontrolünü sağlamak yıllar sürebilir. Yapısal lezyonu olanlarda, nöbetlerin çocukluğun erken dönemlerinden
beri süregelenlerde, birden fazla nöbet çeşidi olanlarda, uzun zamandır nöbet
geçirenlerde ilaçların etkisi beklendiğinden az olacaktır.
Hasta uzun yıllar nöbetsiz ise; nöbet tipi, hasta yaşı EEG deki epileptojenik
aktivitesi göz önüne alınarak 2-5 yıl nöbetsiz dönem sonrası ilacı kesilebilir.
EEG de epileptojenik aktivitenin oluşu ne ilaca başlamak nede kesmek
için bir kriter olarak tek başına ele alınmamalıdır. Nöbet geçirme eğilimi ile
EEG deki epileptojenik özelliklede jeneralize diken-dalga aktivitesi arasında
zayıf bir ilişki gösterilmiştir. Ancak bu durum ilaç kesilmesinden yana olmayan hekim için hastasını ikna etmesinde yardımcı olabilir. Diğer yandan 20
dakikalık rutin EEG çekimi ile karar vermek doğru olmayacaktır. Mümkün
olduğu kadar tüm gece ve gündüz sürekli EEG kayıtları yapmak bunları ilaç
kesiminin hemen öncesinde ve sonrasında tekrarlamak eğer aktivitede artış
görülürse ilaç dozunu sabit tutmak veya kesilmişse yeniden başlamak arasında karar vermek daha uygun olacaktır. Eğer çok sayıda EEG de epileptojenik
bulgu görülmemişse nöbetsiz hastalarda erken kesilme de düşünülebilir. Eğer
190
Epilepsi Tedavisi •
hasta birden fazla ilaç kullanmaktaysa önce en az etkili olanı yavaş yavaş
azaltılmaya başlanmalıdır. Ancak kesilme döneminden ilacın hızlı kesilmesine “withdrawal” veya koruyucu etkisinin kalkmasına bağlı olabilen nöbetler
ortaya çıkabilir ki uzun yıllar nöbetsiz geçen bir sürenin ardından bu durum
hasta için özellikle psikososyal açıdan çok yıpratıcı olabilir. Bu nedenle hastalar daima nöbet riskinden haberdar edilmelidir ve ilaç kesimi aylar, yıllar
içinde çok yavaş olarak gerçekleştirilmelidir.
Eğer epilepsi 2 yaşından sonra başlamış, nöbetler ilaçlara başlar başlamaz
kesilmiş, hastanın sadece birkaç kez jeneralize tonik-klonik nöbeti olmuş,
beyin hasarı olduğuna ait bulgusu yok ve EEG de epileptojenik patolojiye rastlanmıyorsa kesilme sonrası nöbetlerin tekrarlanmaması çok yüksektir.
İdiyopatik jeneralize epilepsilere ait absans ve jeneralize tonik-klonik
nöbetler ve çocukluk çapının iyi huylu epilepsilerinde görülen nöbetler ergenlik çağında kaybolabilir bu durumlarda ilaç kesimi gündeme gelince hastanın
yaşamındaki nöbet kolaylaştırıcı faktörler (örn; uykusuzluk, çok alkol alma,yoğun stres) mutlaka göz önüne alınmalıdır.
İlaç kesiminin denenmesi hastanın evlilik-gebelik planlaması, ehliyet alma
durumu gibi durumlar söz konusu olmadan gündeme getirilmesi uygun olacaktır.
Gebelikte yaklaşım: Gebelik insan yaşamının en önemli dönemlerindendir.
Epilepsili hastalarda gebeliklerinin olabildiğince önceden planlanması, hasta
ile malformasyon olasılıklarının konuşulması ve folat preperatlarına konsepsiyon öncesi başlanması en ideal durumdur, ancak pratikte bu her zaman mümkün olmamaktadır. Epilepsili gebe hastaya yaklaşımda önerilen uygulamalar
şu şekildedir.10
Nöbet tipi ve epilepsi sendromuna uygun ilk seçilecek ilaç kullanılmalıdır.
• AEİ’ları monoterapi ve tonik-klonik nöbetlerde koruyabilecek bir
serum düzeyi ile en az dozda verilmelidir.
• Ailede nöral tüp defekti öyküsü varsa valproat ve karbamazepin kullanılmamalı (diğer yandan bir çok hekim fenitoinin gebelikte karbamazepinden daha sorunlu olabileceği görüşüne paylaşmaktadır (11)
Politerapiden özellikle valprot, karbamazepin ve fenobarbital kombinasyonundan kaçınmalıdır.
• Serum AEİ düzeyleri sık sık izlenmeli mümkünse serbest ve bağlı fraksiyonlara bakılmalıdır (serbest düzeyler rutinde kullanılmaz).
191
• Çiğdem Özkara
• Günlük folat desteği sağlanmalı ve organogenez periyodu olan 1. trimestrda plazma ve eritrosit folat düzeyleri bakılmalıdır.
• Valproat kullanılıyorsa yüksek dozlardan kaçınılmalı, günlük doz
yavaş salınımlı preparatlarla 3 veya 4’e bölünerek verilmelidir.
• Valproat ve karbamazepin alanlarda alfa fetoprotein bakmak için amniyosentez 16. Haftada, ultrasonografi 18-19. Haftada yapılmalıdır (son
zamanlarda gelişmil US cihazlarıyla erken dönemlerde amniyosenteze
gerek kalmaksızın tanı koymak mümkün olmaktadır. Ayrıca vigabatrin ve lamotrijin gibi yeni ilaçlar için öneride bulunmaya yetecek bilgi
henüz yeterli düzeyde değildir.)
• Gebelikte önce ve gebeliğin 12. Gestasyonel haftasına kadar min 0.4
mg folat tabletleri günlük olarak verilmelidir ( eğer öyküde nöral tüp
defekti mevcutsa doz 4 mg olmalı, ancak bu dozlar konusunda belirgin
bir konsensus bulunmamakta)
• Özellikle enzim indükleyen AEİ (karbomazepin, fenobital gibi) kullanılan gebe annelere son ayda 20mg oral K-vit verilmeli, bebek doğar
doğmaz 1mg K-vit IM yapılmalıdır (bebeğin doğundan sonra 3 ay
kadar oral K-vit almaya devam etmesini önerenler bulunmakta)
• AEİ alan anne bebeğini emzirmeli ancak bebek olası ilaç etkilerine karşı
yakın gözlem altında bulunmalı, şüphe edilen durumlarda serum AEİ
düzeyleri bebekte de ölçülmelidir.
B. EPİLEPSİDE CERRAHİ TEDAVİ
İlaç tedavisine yanıtsız nöbetleri olan hastalarda cerrahi girişim farmakolojik tedaviye etkili bir alternatiftir. Hasta ne kadar uzun süre medikal anlamda
yanıtsız nöbetler geçirirse antiepileptiklerin toksik etkilerinin gelişme riski ve
sosyal anlamda yıkıma uğramaya o kadar yatkın olacaktır. Ne yazık ki cerrahi
sıklıkla son durak olarak ele alınmakta ve potansiyel aday hastalar uzun yıllar
tekrarlayıcı nöbetler ve antiepileptik ilaç toksisitesi ile karşı karşıya bırakılmaktadır. Epilepside tedavi pratiği, sıklıkla alternatif tedavi aramadan önce
bir çok ilaç seçeneğini değişik kombinasyonlar halinde kullanmanın gerekli
olduğu yanlış kanısına kapılmaktadır, oysa ki cerrahi tedavinin güvenirliği
ve etkinliği iyi seçilmiş olgularda gösterilmiş olup “yeni” veya “deneysel” bir
girişim olarak kabul edilmelidir. Tedaviye yanıtsızlık yeterli doz ve sürede
192
Epilepsi Tedavisi •
uygun AEİ kullanılmasına karşın 6 ay-1 sene süresince nöbetlerin kontrol
altına alınamaması olarak tanımlanabilir, ancak yinede her hastanın kendi
özelinde ele alınmalıdır. Diğer yandan epilepsili hastalarda cerrahi uygulamaları arttıkça bu konudaki bilgi birikimleri de çoğalmakta ve giderek cerrahi
ile tedavi edilebilen sendromlar tanınmaya başlanmaktadır. O halde cerrahi
adayı hastaların1 uygun sendromlardan birine ait olması veya AEİ tedavisine
yanıtsız olması beklenmektedir.
CERRAHİ İLE TEDAVİ EDİLEBİLEN SENDROMLAR
Mesiyal Temporal Lob Epilepsisi
İlaç tedavisine yanıtsız temporal lob nöbetleriyle karakterize olup sıklıkla
yaşamın ilk on yılında başlayan, öyküde çoğunlukla geçirilmiş febril konvülsiyon bulunan ve hipokampal sklerozla ilişkilendirilen bir tablodur. Cerrahi
öncesi değerlendirmede sıklıkla noninvasiv yöntemler yeterli olabilmektedir.
Hastaların % 70-80’i çok sınırlı anteromedian rezeksiyon ve selektif amigdalohipokampektomi operasyonu ile nöbetsiz hale gelmekte, diğerlerinde ise
belirgin düzelme olmaktadır. Sonuçların iyi olması belirgin olarak ameliyat
sırasında hastanın yaşı ve epilepsinin süresiyle ilişkili olarak bulunmaktadır.
Erken girişimin önemi göz önüne alınınca bu hastaları uzun süreli ilaç denemelerine girişmeksizin bir cerrahi merkezine yollanmasının uygun olacağı
açıktır (Tablo 6).
Lezyonel Parsiyel Epilepsiler
Bu grupta yer alan epilepsiler ek bir sekel oluşturmaksızın kolaylıkla çıkarılabilen lezyonlara bağlı olarak gelişen durumlardır. Bunlar neoplazm, hamartom, vasküler malformasyon, travmatik skarlar ve migrasyon anomalileri gibi
patolojilerdir. Bu tip lezyonların çoğu yüksek rezolüsyonlu MRI ile görüntülenebilmektedir, ancak yine de cerrahi öncesi araştırmalarda bu lezyonların
nöbetle doğrudan ilişkili olduğunu göstermek gereklidir.
Yaygın Hemisferik Epilepsiler
Rasmussen ensefaliti, Sturge-Weber sendromu ve hemimegalansefali gibi
epilepsi hastalıkları bir hemisfere sıklıkla sınırlı kalan yaygın hemisferik lezyonlarla ilişkilidir. Bunlar anormal hemisferden kaynaklanan unileteral veya
bilateral olabilen ağır epilepsi nöbetlerine ve sıklıkla karşı tarafta hemiparaziye yol açarlar. Ancak patolojik hemisferin çıkarılması nöbetlerin ortadan kalk-
193
• Çiğdem Özkara
Tablo 6. Mesial temporal lob epilepsisinin özellikleri
Öykü
Komplike febril konvülsiyon
Ailede epilepsi öyküsü
Nöbetler ilk on yılda başlar
İzole auralar sıktır
Sekonder jeneralize nöbetler seyrek
Nöbetler geç çocukluk ve buluğ çağına kadar ara verir
Nöbetler ilaç tedavisine sıklıkla yanıtsızdır
İnteriktal davranış bozuklukları olabilir(sıklıkla depresyon)
Nöbetler
Aura: Sıklıkla epigastrik yükselme hissi, diğer otonomik, emosyonel,
Psişik semptomlar ve gustator duyumlar
Kompleks parsiyel nöbetler
Genellikle başlangıç donuk bakma şeklinde, oro-alimentar
Ve kompleks otomatizmler sıktır
Karşı taraf kolda postur (1-2 dakika)
Postiktal fazla genellikle dezoryantasyon, yakın bellek bozukluğu,
Olaya ilişkin amnez, ve eğer nöbet dominan hemisferde başlarsa disfazi
Nörolojik ve lab. Muayene
Nörolojik muayene bellek bozukluğu hariç genellikle normal
Tek veya cift taraflı bağımsız anteriyor temporal diken aktivitesi
İnteriktal FDG PET: Sıklıkla aynı tarafta hipometabolizma
İnteriktal SPECT de temporal lob hipoperfuzyon, iktal SPECRTde
Karakteristik hipo-hiper metobolizma
Nöropsikolojik testlerde materyale özel bellek bozukluğu
Ve sodyum amitalin kontrlateral enjeksiyonunda amnezi
MRI da hipokampal atrofi (ve/veya skleroz)
masını sağlarken nörolojik defisitte artma çok az veya hiç yoktur.
Yeni Doğan ve Küçük Çocuklarda Katastrofik Epilepsiler
Son çalışmalar lokalize kortikal anomalileri olan çocuklarda jeneralize epilepsilerin olabileceğini göstermiştir.Bu durumda özellikle West sendromunda
nadiren de Lennox-Gastaut sendromunda görülmektedir.Dikkatle incelenip
seçilmiş olgularda lokal kortikal rezeksiyon nöbetlerin ortadan kalkmasını
194
Epilepsi Tedavisi •
sağlayabilir.
Daha İleri Yaştaki Sekonder Jeneralize Epilepsiler
İlaç tedavisine yanıtsız ancak fokal rezeksiyonla düzelebilecek parsiyel
veya jeneralize nöbetleri olmayan bu hastalarda, özellikle düşme ataklarına
karşı palyatif bir girişim olarak korpus kallozotomi uygulanabilmektedir
Epilepsi cerrahisi multidisipliner bir yaklaşım içinde ekip çalışması ile
gerçekleştirilir. Hastalar interiktal ve iktal video-EEG kayıtları, nöropsikolojik
test, psikiyatrik inceleme ve ayrıntılı görüntüleme yöntemleri ile incelenir ve
nöbeti başlatan ve rezeksiyonu yapılması gereken beyin bölgesi olarak tanımlanan “epileptojenik zon”belirlenebilirse cerrahi girişim uygulanır. En sık
uygulanan yöntem epileptik beyin dokusunun fokal rezeksiyonudur, diğerleri ise korpus kallozotemi, hemisferektomi, multilobar kortikal rezeksiyon ve
multipl subpial rezeksiyondur.
C. DİĞER TEDAVİLER
1. Vagal Sinir Uyarılması
Sol vagus sinirinin önceden programlanmış ve cilt altına yerleştirilmiş bir
cihazla uyarılması esasına dayanmaktadır. Antiepileptik etkinin mekanizması tam anlaşılamamış olmakla birlikte retiküler aktive edici sistemle ilişkili
olduğu düşünülmektedir. Yaklaşık son 10 yıldır bu konudaki çalışmalar
sürdürülmekte olup ses kısıklığı, öksürme, dispne gibi işlemi durdurmayı
gerektirmeyecek düzeyde yan etki bildirilmektedir. Etkinliği ile ilgili sonuçlar
henüz netlik kazanmamıştır; ancak rezektif cerrahiye aday olamayacak medikal tedaviye yanıtsız olgularda, alternatif olarak gündeme gelmesi mümkün
gibi görünmektedir.
2. Ketejonik Diyet
Sürdürülmesi ve uygulanması hasta ve aile için oldukça güç olan alınan
kalorinin %80 nin yağlardan elde edilmesi esasına dayanan özel bir diyettir.Etki mekanizması çok açık olmayan bu yöntem özellikle çocuklarda çeşitli nöbet
tiplerinin birlikte bulunduğu (Lennox-Gastaut) dirençli tablolarda denenmektedir.
3. Psikolojik Tedavi
Davranışsal, kognitif ve psikodinamik yaklaşımlarla bazı hastalarda yarar-
195
• Çiğdem Özkara
lı sonuçlar alındığı bildirilmektedir.
Tedavide Sık Karşılaşılan Hatalar
• Nöbet tipi veya tiplerinin yanlış veya yetersiz tanımlanması sonucunda uygun olmayan tedavinin seçilmesi (örn. Juvenil myoklonik epilepsiyi tanımamak veya kısa süreli kompleks parsiyel nöbetle absans
nöbetlerini ayıramamak)
• Hastanın nöbetine uygun seçilen ilacın o hastaya uygun olmayışı (örn.
buluğ çağında genç kıza fenitoin veya ailesinde nöral tüp defekti olan,
hamile kalmayı planlayan bir kadına valproat vermek gibi)
• Tanı ve ilaç seçimi doğru fakat dozun çok düşük verilmesi (örn. sadece
başlangıç dozu denemiş) veya hastaya yüksek dozun hızla verilmesi
(örn. karbamazepine başlarken)
• Epilepsi kontrol altına alınmış ancak yan etkilerin sorun yaratmasına
karşın tedavide değişiklik (doz veya ilaç) yapılmaması.
Sonuç olarak epilepsi tedavisinde, tedaviye başlamak, sürdürmek veya
sonlandırmak için birçok parametrenin göz önünde bulundurulması ve hastanın yeterince izleniyor olması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Gastaut H. Definitions in Dictionary of Epilepsy. Part I.Word Health Organisation, Geneva 1973.
2.
Reynolds EH,Elwes RDC;Shorvion SD.Why does epilepsy become intractable? Prevention of chronic epilepsy.
Lancet 1983;2:352-354.
3.
First seizure trial group.Randomized clinical trial of the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of
relapse after first unprovoked tonic-clonic seizure. Neurology 1993;43:478-483.
4.
Feksi AT, Kaamugısha J,Gaititi S, Sander JW, Shorvon Comprehensive primary health care antiepileptic drug
treatment in rural and semi-urban Kenya. Lancet 1991;337:406-7.
5.
Dulac O,Leppik I. Initiating and Discontinuing treatment. In: Engel Jr, Pedley T.eds. Epilepsy. Philadelphia.
Lippincort and Raven Press;1998:1237-46.
6.
Dreifuss FE,porter RJ. Choice of antiepileptic drugs. In: Engel Jr, Pedley T. eds. Epilepsy. Philadelphia: Lippincort and Raven Press;1998:1233-36.
7.
Brodie MJ., Richens A, Yuen AWC (1995) Double blind comparison of lomotrigine and carbamazepin in newly
diagnosed epilepsy. Lancet 1995:345,476-9.
8.
Johannessen J, Loyning Y, Munthe-Kaas A. General Aspects In: Dam M, Gram L.eds.Comprehensive Epileptology.New York: Raven Press. 1991:514-6.
9.
Perucca E. Gram L. Avanzini G. Dulac O. Antiepileptic drugs as a couse of worsening seizures. Epilepsia 1998,39:
5-17.
10.
Torbjörn T. Lennart G. Sillanpaa M. Johannessen S. Recommendatitons for the management and care ofpregnant
women with epilepsy in. Epilepsy and Pregnancy. UK: Wrightson Biomedical Publishing LTD. 1999; 201-8.
11.
Hopkins A. Epilepsy, mensturation, contraception and pregnancy. In: Hopkins A, Shorvon S. Cascino G. Epilepsy. 2nd Edition Cambrige: Chapman&Hall, 1995, 529.
12.
Handforth, A. MD; Tecoma, E. S. MD, PhD et al; Vagus nerve stimulation therapy for partial-onset seizures: A
randomized activi-control trial. Neurology 1998 5:48-55.
Brown S. Other treatments for epilepsy. In: Hopkins A, Shorvon S. Cascino G. Epilepsy. 2nd Edition Cambrige:
13.
196
Chapman&Hall, 1995,309.
Epilepsi Tedavisi •
14.
Feely M. Drug treatment of epilepsy. BMJ 1999, 318: 106-9.
15.
S.Shorvon. The drug treatment of epilepsy. In: Hopkins A, Shorvon S. Cascino G. Epilepsy. 2nd. Edition Cambrige: Chapman&Hall, 1995, 171.
16.
Mattson R. Craer J. The choice antiepileptic drugs in focal epilepsy. In: Wyllie E. The treatment of epilepsy. 2nd
edition. Baltimore: Wilkins and Wilkins, 1997:774.
17.
Mattson R. Craer J. Collins JB. The department of veteran affairs epilepsy cooperatif study No: 264 group A. N
Engl J Med 1992;327:765-771.
18.
Pellock JM, Willmore LJ. A. Rational guide to routine blood monitoring in patients receiving antiepileptic drugs.
Neurology 1991;41:961-4.
19.
Cockerell C, Shorvon S. Epilepsy Current concepts. Current medical literature UK, 1996,:56.
20.
Engel JR. Update on the surgical treatment of the epilepsy. Neurology 1993,43:1612-17.
21.
French JA, Kanner AM, Bautista J ve ark. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of
new onset epilepsy. Neurology 2004, 62: 1252-1260.
22.
French JA, Kanner AM, Bautista J ve ark. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment
of refractory epilepsy. Neurology 2004, 62: 1261-1273.
197