Plan
Pediatrik Astım ve
Akut Atak Tedavisi
Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
•
•
•
•
•
•
•
•
Epidemiyoloji
Giriş
Tanımlamalar
Risk faktörleri
Astım mekanizması ve patofizyolojisi
Astım Tanısı
Ayırıcı Tanısı
Tedavi
Giriş
Epidemiyoloji
• Astım dünyada 300 milyondan fazla kişiyi
etkilemekte,
• Gelişmiş ülkelerde daha fazla ortaya
çıkmakta,
• Hospitalizasyon oranları daha fazla,
• Her yıl bu kişilerin % 50’si çeşitli nedenlerle
atak geçirmektedir.
• Erken çocukluk döneminde başlar
(Erkeklerde önce)
• Üç yaş üstündeki astımlı çocukların büyük
kısmında atopi var
• Allerjen-spesifik sensitizasyon astım
gelişiminde en önemli risk faktörlerinden
biri
• Atakların çoğu hafif ve orta derecededir
• İnfantlar ve küçük çocuklarda tanı ve
tedavi oldukça zor
Tanım
Risk faktörleri
• Astım solunum yollarında birçok hücre ve
mediatörün katıldığı kronik inflamatuar bir
hastalıktır
• Kronik inflamasyon tekrarlayan hışıltı,
öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı
epizodlarıyla karakterize solunum
yollarının aşırı duyarlılığına neden olur
• Aeroallerjenler ile sensitizasyon
– Ev tozları
– Hayvansal kaynaklı allerjenler
– Hamam böcekleri
– Mantarlar (Sensitization to Alternaria)
Risk faktörleri
• Gebelik veya laktasyon sırasındaki
maternal diet
• Maternal sigara içimi
• Erken çocukluk döneminde geçirilen
rhinovirus, respiratory synctial virus (RSV),
Boca virus, and metapneumovirus (MPV)
enfeksiyonları
• Hijyen hipotezi
• Psikososyal faktörler
Patofizyoloji
• Havayolu Daralması – temel mekanizmadır
–
–
–
–
Havayolu düz kas kontraksiyonu
Havayolu ödemi
Havayolu kalınlaşması
Mukus hipersekresyonu
• Havayolu Hiperreaktivitesi
– Havayolu düz kaslarının aşırı kontraksiyonu
– Havayolu düz kas hücreleri büyür ve lümen
daralır
– Havayolu ödemi, yapısal değişikliğe uğramış
havayolunu iyice daraltır
Astım Tanısı
• Acil serviste astım tanısı koymak oldukça
güçtür
– Astımı olmayan küçük çocuklarda epizodik
semptomlar görülebilir
– Havayolu inflamasyonunu ve sınırlanmasını
göstermek çok zordur
– Hışıltılı solunum, atağın şiddetine göre tedavi
edilmeli ve pediatri uzmanına
yönlendirilmelidir
Astım Mekanizması
• Peristant havayolu inflamasyonu
– Özellikle orta boyuttaki havayollarında belirgindir
• İnflamatuar hücreler
– Aktive olmuş mast hücreleri
– Aktive olmuş eoznofiller
– Sayısı artmış T Hücreleri (NK, Th2)
• İnflamatuar Mediatörler
– Kemokinler, stokinler, lökotrienler, histamin, NO,
PGD2……
• Yapısal havayolu değişiklikleri
– “Airway Remodeling”
Akut astım atağı
• Havayolundaki darlıkların artması ile
sonuçlanan astım semptomlarının geçici
kötüleşmesi
– Egzersiz
– Hava kirliliği
– Stress
– Viral enfeksiyonlar
Astım tanısı
• Hastanın hiç hışıltı atağı oldu mu?
• Hastanın geceleri şiddetli öksürüğü oluyor mu?
• Hastanın egzersiz yaptıktan sonra hışıltılı solunum veya
öksürüğü oluyor mu?
• Aeroallerjenler veya hava kirliliği ile karşılaştığında
hastanın hışıltı/nefes darlığı, öksürük gibi semptomları
oluyor mu?
• Hastanın geçirdiği soğuk algınlığı akciğerlerine iniyor
mu? veya soğuk algınlığının geçmesi 10 günden uzun
sürüyor mu?
• Semptomlar astım tedavisi verildiğinde geçiyor mu?
Asthma Predictive Index
Major Risk Faktörleri
Minör Risk Faktörleri
• Ebeveynlerde astım
• Atopik dermatit
• Aeroalerjen duyarlılığı
• Bilinen besin alerjisi
• >%4 Eoznofili
• Soğuk algınlığı olmadan
hışıltılı solunum atağı
Semptomlar
•
•
•
•
Hışıltılı solunum
Öksürük
Nefes darlığı (aktiviteleri sınırlayan)
Nokturnal semptomlar/uykusuzluk
1 major veya 2 minör risk faktörü
6-13 yaşları arasında astım gelişme riski yüksektir
Semptomlar
• Hışıltılı solunum
– En sık görülen semptom
– Sıklıkla ıslık çalar gibi, müzikal
– Geceleri daha çok
– Eksprasyon sırasında ortaya çıkar
– En sık neden viral respiratuar infeksiyonlar
• RSV ve Rhinovirus rekürren hışıltı epizotları
yapabilir
Fizik Muayene
• Ataklar sırasında
– Siyanoze,
– Taşikardik,
– Yardımcı solunum kaslarının kullanımı,
interkostal/suprasternal/subkostal çekilmeler,
– Konuşmada güçlük.
Semptomlar
• Öksürük
– Rekürren ve/veya persistant olabilir
– Sıklıkla hışıltı ve nefes darlığı atakları ile
birliktedir
– Nokturnal olabilir
– Egzersiz sonrası
– Gülme veya ağlama sonrası
– Respiratuar enfeksiyonlar ile birliktelik
gösterebilir
Tanı Testleri
• Solunum Fonksiyon Testleri
– Spirometre ile zorlu ekspiratuvar birinci saniye
hacmi (FEV ), zorlu vital kapasite (FVC) ve
zirve akım hızı (PEF) ölçümüdür.
– 5 yaş altı çocuklarda uygulamak zor olabilir
– Bronşlardaki daralmanın göstergesi olan
değişkenliği/variabiliteyi, havayolları aşırı
duyarlılığını ve reversibiliteyi somut olarak
gösterir
1
Tanı testleri
• Reversibilite
Tanı testleri
• Değişkenlik/variabilite
– FEV1 veya PEF’deki hızlı düzelmeyi ifade
eder. Kısa etkili inhaler β2-agonist alımının
hemen sonrasında FEV1 veya PEF’deki artışa
bakılarak yapılan bir değerlendirmedir
Tanı testleri
• Spirometri
– Bir gün içinde veya günler, haftalar ya da
aylar içindeki değişimi araştırmak amacıyla
PEF kayıtlarının tutulması ile araştırılır.
– Havayollarında değişen oranlarda
obstrüksiyon varlığına işaret ettiğinden astım
tanısında oldukça değerli bir kriteridir.
Tanı testleri
• Peakflowmetre
– SFT’yi ölçen bir araçtır
– Bronkodilatör alımı sonrasında FEV1’de %12
(veya >200ml) artış reversibiliteyi gösterir.
– Astıma ait hava yolu darlığını göstermede en
güvenilir ölçüm FEV1/FVC oranıdır.
• Çocuklarda >0.90, erişkinlerde ise >0.75’dir
Ayırıcı Tanı
• 5 yaş altı çocuklar
– Klinik değerlendirme ve fizik inceleme üzerine
kuruludur.
– En sık belirlenen bulgular öksürük ve hışıltılı
solunum
– Hışıltılı çocuklarda tekrarlayan ve persistan
hışıltıya sebep olan astım dışı nedenlerin
mutlaka araştırılması gerekir.
– PEF metre cihazları hem pratik, ucuz ve kolay
kullanılır
– Hastanın semptomlu dönemlerdeki ölçüm
değerlerini gene kendine ait en iyi ölçüm
değerleri ile kıyaslamaktır, günde 2 kez
ölçülür
– PEF metrede bronkodilatör sonrası 60 L/dak
(veya bronkodilatör öncesi ölçüme göre %20
artış) veya gün içi değişkenliğin >%20 olması
Ayırıcı Tanı
• Kronik rinosinüzit
• Gasroözefageal reflü
• Tekrarlayan viral
ASYE
• Kistik fibrosis
• Bronkopulmoner
displazi
• Tüberküloz
• Konjenital
malformasyonlar
• Yabancı cisim
aspirasyonu
• Pirimer silier diskinezi
sendromu
• İmmün yetmezlikler
• Konjenital kalp
hastalıkları
Tanı
Ayırıcı Tanı
• Tanı için kısa etkili inhaler β2-agonist veya
kortikosteroid alımı ile semptomların kısa
zamanda düzelmesi, tedaviye ara
verildiğinde semptomların kötüleşmesidir.
• Spirometri ve PEF ölçümleri güvenilir
değildir
Ayırıcı Tanı
• Hiperventilasyon
sendromu
• Panik atak
• Üst solunum yolu
obstrüksiyonu ve
yabancı cisim
• Vokal kord
disfonksiyonu
• Havayolu
obstrüksiyonu ile
seyreden akciğer
hastalıkları:
– KOAH
• Obstrüksiyon ile
seyretmeyen akciğer
hastalıkları:
• 5 yaş üstü çocuklar
– Dikkatli bir hikaye ve fizik inceleme
– Solunum fonksiyon testleri
– Tedaviye verilen yanıt
• Tekrarlayan hışıltılı solunumu olan
hastalarda alternatif tanılar düşünülmelidir
Çocuklarda Astım İlaçları ve
Tedavisi
• Çocukluk çağı astımında tedavinin amacı;
– Semptomların kontrolü ve kontrolün
devamının sağlanması,
– Atakların önlenmesi,
– Yaşam kalitesinin bozulmasının önlenmesidir.
• İnhaler tedaviler tüm yaşlardaki çocuklarda
astım tedavisinin temel taşıdır.
– Diffüz parankimal
akciğer has.
• Sol kalp yetmezliği
İnhaler tedavi – Uygulama
yolları
Astım İlaçları
• Kontrol edici ilaçlar
– İnhaler ve sistemik steroidler,
– Lökotrien modifiye edici ilaçlar,
– Uzun etkili inhaler β2-agonistler,
– Teofilin,
– Yavaş salınımlı oral β2-agonistlerdir.
Kontrol edici ilaçlar
• İnhaler Steroidler;
– Her yaştaki astımlıda ilk tercih edilmesi
önerilen tedavidir
– Hastalarda astım semptomlarını kontrol eder,
– Atak sıklığını ve acil başvurularını azaltır,
– Yaşam kalitesini, solunum fonksiyon testlerini,
bronş aşırı duyarlılığını düzeltir.
Kontrol edici ilaçlar
• Lökotrien modifiye edici ilaçlar;
– Beş yaş üstündeki çocuklarda her ağırlık
derecesinde klinik yararı steroidlerden daha
azdır
– Saatler öncesinde alındığında egzersize bağlı
bronkokonstrüksiyona karşı kısmi koruma
sağlar
– IV montelukast vs. Plasebo, akut astım atağı
• FEV1, semptomlar ve hastaneye yatış plasebo’dan
daha iyi değil
Kontrol edici ilaçlar
• Uzun etkili inhaler β2-agonistler;
– Beş yaş üstündeki astımlı çocuklarda düşük
doz inhaler steroidle kontrol
sağlanamadığında ek tedavide ilk seçenektir
– Tek başına kullanılmamalıdır
– SFT’de düzelme sağlarlar, ancak semptomlar
üzerine etkileri net değil, atak sıklığınıda
azaltmıyorlar
Kontrol edici ilaçlar
• Yavaş salınımlı oral β2-agonistlerin
kullanımı gece semptomlarını azaltmıştır
– KVS stimülasyon, anksiyete ve iskelet kası
tremoru gibi potansiyel yan etkiler nedeniyle
kullanımları önerilmez
• Oral steroidler sadece ağır hastaların
tedavisinde ve şiddetli akut
alevlenmelerde kullanılmalıdır
Kontrol edici ilaçlar
• Teofilin;
– Beş yaşından büyük çocuklarda tek başına ve
inhaler steroidlere ek olarak etkilidir
– Semptomların kontrolü ve solunum fonksiyon
testlerinin düzelmesinde plasebodan iyidir
– Ağır astımlı ve inhaler steroid ile tedavi edilen
hastalarda teofilin eklenmesi astım kontrolünü
arttırmakta ve steroid ihtiyacını azaltmaktadır
– Beş yaş altı çocuklarda klinik etki sınırlı ve
yan etkileri fazladır
Rahatlatıcı İlaçlar
• Kısa etkili inhaler β2-agonistler;
– En etkili bronkodilatörlerdir
– Tüm yaş gruplarındaki çocuklar için akut
astımın tedavisinde tercih edilmelidir.
• Uzun etkili β2-agonistler:
– Formoterolün erişkinlerde rahatlatıcı olarak
kullanılabileceği bildirilmişse de çocuklarda
halen etkinlik ve güvenlik açısından yeterli
veri bulunmamaktadır.
Rahatlatıcı İlaçlar
• Antikolinerjikler
– Çocuk astımında uzun süreli tedavide
önerilmemektedir
Astım Tedavisi, Kontrolü ve
Korunma
• Astım kontrolü, hastalığın klinik
belirtilerinin kontrolü demektir.
• Sistemik steroidler
– Orta ve ağır astım ataklarında kısa süreli
kullanımları atağın hızlı düzelmesini sağlarken
relapsları da engellemektedir.
Astım şiddetinin belirlenmesi
• Astım tedavisinin amacı, klinik kontrolü
sağlamak ve sürdürmektir.
• Astım ağırlığı, tedavi almayan olgularda
semptomlara ve obstrüksiyonun düzeyine
göre dört grupta değerlendirilir
• Hasta ilk kez değerlendirildiğinde tedavi
planlanmasında astım şiddeti yol
göstericidir.
Astım tedavisinde basamak
sistemi
• Hasta intermittan ise başlangıç tedavi 1.
basamaktan,
• Hafif persistan ise 2. basamaktan,
• Orta persistan ise 3. basamaktan,
• Şiddetli persistan ise 4-5. basamaktan
tedavi başlanmalıdır.
5 yaş altı çocuklarda
5 yaş üstü çocuklarda
5 yaş altı çocuklarda
• Astım ciddiyet indeksi tedaviye başlamak
için kullanılır
5 yaş altı çocuklarda
5 yaş üstü çocuklarda
Astım Atağının Tedavisi
• Nefes darlığında artış, öksürük, hışıltılı
solunum, göğüste sıkışma hissi veya bu
semptomların birlikte bulunması astım
atağı veya akut astım olarak
adlandırılmaktadır.
• Atağın şiddeti belirlenmelidir
Atak tedavisi
• Hafif şiddetteki ataklar;
– İnhaler Bronkodilatatör β2-agonistlerle tedavi
uygulanır
• İlk bir saat için her 20 dakikada 2-4 püskürtme
• Daha sonra her 3-4 saatte bir 2-4 püskürtme
• Aracı tüp ile ölçülü doz inhaler (ÖDİ) en az
nebülizere eşdeğer düzelme sağlamaktadır
• PEF değerinin beklenenin ya da kişinin en iyi
değerinin %80’inin üzerine çıkması tedaviye yanıtı
gösterir
• Steroidler kısa etkili inhaler β2-agonistlere yanıt
alınamadığında kullanılmalıdır.
Atak tedavisi
• Orta ve ağır şiddetteki ataklar;
– Oksijen
• Oksijen sat>%95 tutacak şekilde nazal kanül,
maske veya rezervuarla verilmelidir
• Kan gazı rutin değildir
– PEF<%60, tedaviye yanıtsızlık
– İnhaler Bronkodilatatör tedavi uygulanır
• İlk bir saat için her 20 dakikada 2-4 püskürtme
• 1 ya da 2 saatte bir 6 -10 püskürtme ile devam
edilir
• Nebulizatör ile verilebilir, 0.5-1.5 mg/10 kg 2.5 cc
SF ile karıştırılır veya 0.15 mg/kg 5 ml SF içinde
Atak tedavisi
• Orta ve ağır şiddetteki ataklar;
– Steroidler;
Atak tedavisi
• Orta ve ağır şiddetteki ataklar;
– IM adrenalin
• 0.5-2 mg/kg/gün dozda oral steroidin 3-5 günlük
kullanımı yeterlidir
• Bazı çalışmalarda yüksek doz inhaler steroid
kullanımı da etkin olduğu bulunmuştur
– IV Sıvılar;
• Sıvı açığı olan hastalarda tedaviye eklenmelidir
• SIADH görülebilir, yakın elektrolit takibi
yapılmalıdır
• Tedaviye yanıt vermeyen ağır astım atağı olan
çocuklarda verilebilir
• Alerjik astımı olan çocuklarda verilebilir
– Nebulize adrenalin
• Akut astım atağında kullanımı tartışmalı
• Mukozal ödemin daha ön planda olduğu
durumlarda
• İskandinavlar daha çok kullanıyor
• 2 mg < 6 ay ve 4 mg daha büyüklerde, 3-5 ml NaCl
(9 mg/ml)
Atak tedavisi
• Orta ve ağır şiddetteki ataklar;
– İnhale antikolinerjikler
– (0.125-) 0.25 mg in 2-5 ml NaCl 9 mg/ ml
veya ilaç β2-agonist/NaCl ile karıştırılır
Atak tedavisi
• Orta ve ağır şiddetteki ataklar;
– Teofilin;
• Çok ağır astım atağı olan hastalarda yararlı
olduğuna dair bir çalışma var
– Heliox:
• Heliox+nebulize albuterol vs. oksijen+nebulize
albuterol
• N=22 vs. N=20
• Hastaneye yatışı değiştirmiyor, klinik iyileşme
arasında bir fark yok
Atak tedavisi
• Orta ve ağır şiddetteki ataklar;
– Magnezyum:
• IV magnezyum sülfat atak tedavisinde rutin yeri
yok
• Tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda hastane yatış
oranlarını azaltmada yardımcı olduğu gösterilmiştir
Atak tedavisi
• Non-invaziv ve
invaziv ventilasyon
Atak tedavisi
• İnvaziv ventilasyon ve astım
– Pozitif basınçlı ventilasyon
bronkokonstrüksiyonu arttırabilir, havayolu
kaçağı artar ve bu durum KVS üzerine
olumsuz etki yaratır
– Mümkün olduğunca entübasyondan kaçınılır
– Kesin endikasyonları
• Ciddi hipoksi, solunum arresti ve bilinç durum
değişikliği
– Göreceli endikasyonları
• Tedaviye rağmen artan solunum iş yükü ile birlikte
CO retansiyonudur
Taburculuk ve yatış
Sonuç
• Tedavi öncesinde FEV1 ya da PEF<%25
• Tedavi sonrası FEV1 ya da PEF< % 40
olanların genellikle hastaneye yatırılması
gerekir.
• Tedavi sonrası FEV1 ya da PEF>%40-60’ı
olan hastalar, hastane dışında yakından
izlenmesi ve uyumun sağlanması
koşuluyla taburcu edilebilirler.
• FEV1 ya da PEF> %60’ı olan hastalar
taburcu edilebilirler.
• Çocukluk çağı astımında tedavinin amacı;
semptomların kontrolü ve kontrolün
devamının sağlanması, atakların ve
yaşam kalitesinin bozulmasının
önlenmesidir
• Maternal sigara kullanımının doğum
sonrası hışıltılı solunum gelişmesi ile
ilişkisi vardır
Sonuç
Sonuç
• Astım tanısını acil serviste koymamalıyız
• 5 yaş altı astımı olamayan çocuklarda
epizodik hışıltılı solunum ve öksürük
atakları da olabilir
• 5 yaş altındaki çocuklarda astım tanısı
dikkatli hikaye ve fizik muayene ile yapılır.
Atopi öyküsü oldukça anlamlıdır
• Hastanın ailesine mutlaka astım eğitimi
verilmelidir
• PEF metre cihazları hem pratik, ucuz ve kolay
kullanılır. Tedavi öncesi ve sonrası hastanın
taburculuk veya yatışına karar verdiren
parametrelerden biridir
• İnhaler Bronkodilatatör β2-agonistlerle tedavi
astım tedavisinin temel taşıdır
• Uzun süreli sistemik steroid kullanımından
kaçınılması gerekir
• Non-invaziv ventilasyon invaziv ventilasyonun iyi
bir altrenatifidir
