Pediatrik Astım ve Akut Atak Tedavisi Plan Giriş Epidemiyoloji Tanım
advertisement
Plan Pediatrik Astım ve Akut Atak Tedavisi Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı • • • • • • • • Epidemiyoloji Giriş Tanımlamalar Risk faktörleri Astım mekanizması ve patofizyolojisi Astım Tanısı Ayırıcı Tanısı Tedavi Giriş Epidemiyoloji • Astım dünyada 300 milyondan fazla kişiyi etkilemekte, • Gelişmiş ülkelerde daha fazla ortaya çıkmakta, • Hospitalizasyon oranları daha fazla, • Her yıl bu kişilerin % 50’si çeşitli nedenlerle atak geçirmektedir. • Erken çocukluk döneminde başlar (Erkeklerde önce) • Üç yaş üstündeki astımlı çocukların büyük kısmında atopi var • Allerjen-spesifik sensitizasyon astım gelişiminde en önemli risk faktörlerinden biri • Atakların çoğu hafif ve orta derecededir • İnfantlar ve küçük çocuklarda tanı ve tedavi oldukça zor Tanım Risk faktörleri • Astım solunum yollarında birçok hücre ve mediatörün katıldığı kronik inflamatuar bir hastalıktır • Kronik inflamasyon tekrarlayan hışıltı, öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı epizodlarıyla karakterize solunum yollarının aşırı duyarlılığına neden olur • Aeroallerjenler ile sensitizasyon – Ev tozları – Hayvansal kaynaklı allerjenler – Hamam böcekleri – Mantarlar (Sensitization to Alternaria) Risk faktörleri • Gebelik veya laktasyon sırasındaki maternal diet • Maternal sigara içimi • Erken çocukluk döneminde geçirilen rhinovirus, respiratory synctial virus (RSV), Boca virus, and metapneumovirus (MPV) enfeksiyonları • Hijyen hipotezi • Psikososyal faktörler Patofizyoloji • Havayolu Daralması – temel mekanizmadır – – – – Havayolu düz kas kontraksiyonu Havayolu ödemi Havayolu kalınlaşması Mukus hipersekresyonu • Havayolu Hiperreaktivitesi – Havayolu düz kaslarının aşırı kontraksiyonu – Havayolu düz kas hücreleri büyür ve lümen daralır – Havayolu ödemi, yapısal değişikliğe uğramış havayolunu iyice daraltır Astım Tanısı • Acil serviste astım tanısı koymak oldukça güçtür – Astımı olmayan küçük çocuklarda epizodik semptomlar görülebilir – Havayolu inflamasyonunu ve sınırlanmasını göstermek çok zordur – Hışıltılı solunum, atağın şiddetine göre tedavi edilmeli ve pediatri uzmanına yönlendirilmelidir Astım Mekanizması • Peristant havayolu inflamasyonu – Özellikle orta boyuttaki havayollarında belirgindir • İnflamatuar hücreler – Aktive olmuş mast hücreleri – Aktive olmuş eoznofiller – Sayısı artmış T Hücreleri (NK, Th2) • İnflamatuar Mediatörler – Kemokinler, stokinler, lökotrienler, histamin, NO, PGD2…… • Yapısal havayolu değişiklikleri – “Airway Remodeling” Akut astım atağı • Havayolundaki darlıkların artması ile sonuçlanan astım semptomlarının geçici kötüleşmesi – Egzersiz – Hava kirliliği – Stress – Viral enfeksiyonlar Astım tanısı • Hastanın hiç hışıltı atağı oldu mu? • Hastanın geceleri şiddetli öksürüğü oluyor mu? • Hastanın egzersiz yaptıktan sonra hışıltılı solunum veya öksürüğü oluyor mu? • Aeroallerjenler veya hava kirliliği ile karşılaştığında hastanın hışıltı/nefes darlığı, öksürük gibi semptomları oluyor mu? • Hastanın geçirdiği soğuk algınlığı akciğerlerine iniyor mu? veya soğuk algınlığının geçmesi 10 günden uzun sürüyor mu? • Semptomlar astım tedavisi verildiğinde geçiyor mu? Asthma Predictive Index Major Risk Faktörleri Minör Risk Faktörleri • Ebeveynlerde astım • Atopik dermatit • Aeroalerjen duyarlılığı • Bilinen besin alerjisi • >%4 Eoznofili • Soğuk algınlığı olmadan hışıltılı solunum atağı Semptomlar • • • • Hışıltılı solunum Öksürük Nefes darlığı (aktiviteleri sınırlayan) Nokturnal semptomlar/uykusuzluk 1 major veya 2 minör risk faktörü 6-13 yaşları arasında astım gelişme riski yüksektir Semptomlar • Hışıltılı solunum – En sık görülen semptom – Sıklıkla ıslık çalar gibi, müzikal – Geceleri daha çok – Eksprasyon sırasında ortaya çıkar – En sık neden viral respiratuar infeksiyonlar • RSV ve Rhinovirus rekürren hışıltı epizotları yapabilir Fizik Muayene • Ataklar sırasında – Siyanoze, – Taşikardik, – Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, interkostal/suprasternal/subkostal çekilmeler, – Konuşmada güçlük. Semptomlar • Öksürük – Rekürren ve/veya persistant olabilir – Sıklıkla hışıltı ve nefes darlığı atakları ile birliktedir – Nokturnal olabilir – Egzersiz sonrası – Gülme veya ağlama sonrası – Respiratuar enfeksiyonlar ile birliktelik gösterebilir Tanı Testleri • Solunum Fonksiyon Testleri – Spirometre ile zorlu ekspiratuvar birinci saniye hacmi (FEV ), zorlu vital kapasite (FVC) ve zirve akım hızı (PEF) ölçümüdür. – 5 yaş altı çocuklarda uygulamak zor olabilir – Bronşlardaki daralmanın göstergesi olan değişkenliği/variabiliteyi, havayolları aşırı duyarlılığını ve reversibiliteyi somut olarak gösterir 1 Tanı testleri • Reversibilite Tanı testleri • Değişkenlik/variabilite – FEV1 veya PEF’deki hızlı düzelmeyi ifade eder. Kısa etkili inhaler β2-agonist alımının hemen sonrasında FEV1 veya PEF’deki artışa bakılarak yapılan bir değerlendirmedir Tanı testleri • Spirometri – Bir gün içinde veya günler, haftalar ya da aylar içindeki değişimi araştırmak amacıyla PEF kayıtlarının tutulması ile araştırılır. – Havayollarında değişen oranlarda obstrüksiyon varlığına işaret ettiğinden astım tanısında oldukça değerli bir kriteridir. Tanı testleri • Peakflowmetre – SFT’yi ölçen bir araçtır – Bronkodilatör alımı sonrasında FEV1’de %12 (veya >200ml) artış reversibiliteyi gösterir. – Astıma ait hava yolu darlığını göstermede en güvenilir ölçüm FEV1/FVC oranıdır. • Çocuklarda >0.90, erişkinlerde ise >0.75’dir Ayırıcı Tanı • 5 yaş altı çocuklar – Klinik değerlendirme ve fizik inceleme üzerine kuruludur. – En sık belirlenen bulgular öksürük ve hışıltılı solunum – Hışıltılı çocuklarda tekrarlayan ve persistan hışıltıya sebep olan astım dışı nedenlerin mutlaka araştırılması gerekir. – PEF metre cihazları hem pratik, ucuz ve kolay kullanılır – Hastanın semptomlu dönemlerdeki ölçüm değerlerini gene kendine ait en iyi ölçüm değerleri ile kıyaslamaktır, günde 2 kez ölçülür – PEF metrede bronkodilatör sonrası 60 L/dak (veya bronkodilatör öncesi ölçüme göre %20 artış) veya gün içi değişkenliğin >%20 olması Ayırıcı Tanı • Kronik rinosinüzit • Gasroözefageal reflü • Tekrarlayan viral ASYE • Kistik fibrosis • Bronkopulmoner displazi • Tüberküloz • Konjenital malformasyonlar • Yabancı cisim aspirasyonu • Pirimer silier diskinezi sendromu • İmmün yetmezlikler • Konjenital kalp hastalıkları Tanı Ayırıcı Tanı • Tanı için kısa etkili inhaler β2-agonist veya kortikosteroid alımı ile semptomların kısa zamanda düzelmesi, tedaviye ara verildiğinde semptomların kötüleşmesidir. • Spirometri ve PEF ölçümleri güvenilir değildir Ayırıcı Tanı • Hiperventilasyon sendromu • Panik atak • Üst solunum yolu obstrüksiyonu ve yabancı cisim • Vokal kord disfonksiyonu • Havayolu obstrüksiyonu ile seyreden akciğer hastalıkları: – KOAH • Obstrüksiyon ile seyretmeyen akciğer hastalıkları: • 5 yaş üstü çocuklar – Dikkatli bir hikaye ve fizik inceleme – Solunum fonksiyon testleri – Tedaviye verilen yanıt • Tekrarlayan hışıltılı solunumu olan hastalarda alternatif tanılar düşünülmelidir Çocuklarda Astım İlaçları ve Tedavisi • Çocukluk çağı astımında tedavinin amacı; – Semptomların kontrolü ve kontrolün devamının sağlanması, – Atakların önlenmesi, – Yaşam kalitesinin bozulmasının önlenmesidir. • İnhaler tedaviler tüm yaşlardaki çocuklarda astım tedavisinin temel taşıdır. – Diffüz parankimal akciğer has. • Sol kalp yetmezliği İnhaler tedavi – Uygulama yolları Astım İlaçları • Kontrol edici ilaçlar – İnhaler ve sistemik steroidler, – Lökotrien modifiye edici ilaçlar, – Uzun etkili inhaler β2-agonistler, – Teofilin, – Yavaş salınımlı oral β2-agonistlerdir. Kontrol edici ilaçlar • İnhaler Steroidler; – Her yaştaki astımlıda ilk tercih edilmesi önerilen tedavidir – Hastalarda astım semptomlarını kontrol eder, – Atak sıklığını ve acil başvurularını azaltır, – Yaşam kalitesini, solunum fonksiyon testlerini, bronş aşırı duyarlılığını düzeltir. Kontrol edici ilaçlar • Lökotrien modifiye edici ilaçlar; – Beş yaş üstündeki çocuklarda her ağırlık derecesinde klinik yararı steroidlerden daha azdır – Saatler öncesinde alındığında egzersize bağlı bronkokonstrüksiyona karşı kısmi koruma sağlar – IV montelukast vs. Plasebo, akut astım atağı • FEV1, semptomlar ve hastaneye yatış plasebo’dan daha iyi değil Kontrol edici ilaçlar • Uzun etkili inhaler β2-agonistler; – Beş yaş üstündeki astımlı çocuklarda düşük doz inhaler steroidle kontrol sağlanamadığında ek tedavide ilk seçenektir – Tek başına kullanılmamalıdır – SFT’de düzelme sağlarlar, ancak semptomlar üzerine etkileri net değil, atak sıklığınıda azaltmıyorlar Kontrol edici ilaçlar • Yavaş salınımlı oral β2-agonistlerin kullanımı gece semptomlarını azaltmıştır – KVS stimülasyon, anksiyete ve iskelet kası tremoru gibi potansiyel yan etkiler nedeniyle kullanımları önerilmez • Oral steroidler sadece ağır hastaların tedavisinde ve şiddetli akut alevlenmelerde kullanılmalıdır Kontrol edici ilaçlar • Teofilin; – Beş yaşından büyük çocuklarda tek başına ve inhaler steroidlere ek olarak etkilidir – Semptomların kontrolü ve solunum fonksiyon testlerinin düzelmesinde plasebodan iyidir – Ağır astımlı ve inhaler steroid ile tedavi edilen hastalarda teofilin eklenmesi astım kontrolünü arttırmakta ve steroid ihtiyacını azaltmaktadır – Beş yaş altı çocuklarda klinik etki sınırlı ve yan etkileri fazladır Rahatlatıcı İlaçlar • Kısa etkili inhaler β2-agonistler; – En etkili bronkodilatörlerdir – Tüm yaş gruplarındaki çocuklar için akut astımın tedavisinde tercih edilmelidir. • Uzun etkili β2-agonistler: – Formoterolün erişkinlerde rahatlatıcı olarak kullanılabileceği bildirilmişse de çocuklarda halen etkinlik ve güvenlik açısından yeterli veri bulunmamaktadır. Rahatlatıcı İlaçlar • Antikolinerjikler – Çocuk astımında uzun süreli tedavide önerilmemektedir Astım Tedavisi, Kontrolü ve Korunma • Astım kontrolü, hastalığın klinik belirtilerinin kontrolü demektir. • Sistemik steroidler – Orta ve ağır astım ataklarında kısa süreli kullanımları atağın hızlı düzelmesini sağlarken relapsları da engellemektedir. Astım şiddetinin belirlenmesi • Astım tedavisinin amacı, klinik kontrolü sağlamak ve sürdürmektir. • Astım ağırlığı, tedavi almayan olgularda semptomlara ve obstrüksiyonun düzeyine göre dört grupta değerlendirilir • Hasta ilk kez değerlendirildiğinde tedavi planlanmasında astım şiddeti yol göstericidir. Astım tedavisinde basamak sistemi • Hasta intermittan ise başlangıç tedavi 1. basamaktan, • Hafif persistan ise 2. basamaktan, • Orta persistan ise 3. basamaktan, • Şiddetli persistan ise 4-5. basamaktan tedavi başlanmalıdır. 5 yaş altı çocuklarda 5 yaş üstü çocuklarda 5 yaş altı çocuklarda • Astım ciddiyet indeksi tedaviye başlamak için kullanılır 5 yaş altı çocuklarda 5 yaş üstü çocuklarda Astım Atağının Tedavisi • Nefes darlığında artış, öksürük, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma hissi veya bu semptomların birlikte bulunması astım atağı veya akut astım olarak adlandırılmaktadır. • Atağın şiddeti belirlenmelidir Atak tedavisi • Hafif şiddetteki ataklar; – İnhaler Bronkodilatatör β2-agonistlerle tedavi uygulanır • İlk bir saat için her 20 dakikada 2-4 püskürtme • Daha sonra her 3-4 saatte bir 2-4 püskürtme • Aracı tüp ile ölçülü doz inhaler (ÖDİ) en az nebülizere eşdeğer düzelme sağlamaktadır • PEF değerinin beklenenin ya da kişinin en iyi değerinin %80’inin üzerine çıkması tedaviye yanıtı gösterir • Steroidler kısa etkili inhaler β2-agonistlere yanıt alınamadığında kullanılmalıdır. Atak tedavisi • Orta ve ağır şiddetteki ataklar; – Oksijen • Oksijen sat>%95 tutacak şekilde nazal kanül, maske veya rezervuarla verilmelidir • Kan gazı rutin değildir – PEF<%60, tedaviye yanıtsızlık – İnhaler Bronkodilatatör tedavi uygulanır • İlk bir saat için her 20 dakikada 2-4 püskürtme • 1 ya da 2 saatte bir 6 -10 püskürtme ile devam edilir • Nebulizatör ile verilebilir, 0.5-1.5 mg/10 kg 2.5 cc SF ile karıştırılır veya 0.15 mg/kg 5 ml SF içinde Atak tedavisi • Orta ve ağır şiddetteki ataklar; – Steroidler; Atak tedavisi • Orta ve ağır şiddetteki ataklar; – IM adrenalin • 0.5-2 mg/kg/gün dozda oral steroidin 3-5 günlük kullanımı yeterlidir • Bazı çalışmalarda yüksek doz inhaler steroid kullanımı da etkin olduğu bulunmuştur – IV Sıvılar; • Sıvı açığı olan hastalarda tedaviye eklenmelidir • SIADH görülebilir, yakın elektrolit takibi yapılmalıdır • Tedaviye yanıt vermeyen ağır astım atağı olan çocuklarda verilebilir • Alerjik astımı olan çocuklarda verilebilir – Nebulize adrenalin • Akut astım atağında kullanımı tartışmalı • Mukozal ödemin daha ön planda olduğu durumlarda • İskandinavlar daha çok kullanıyor • 2 mg < 6 ay ve 4 mg daha büyüklerde, 3-5 ml NaCl (9 mg/ml) Atak tedavisi • Orta ve ağır şiddetteki ataklar; – İnhale antikolinerjikler – (0.125-) 0.25 mg in 2-5 ml NaCl 9 mg/ ml veya ilaç β2-agonist/NaCl ile karıştırılır Atak tedavisi • Orta ve ağır şiddetteki ataklar; – Teofilin; • Çok ağır astım atağı olan hastalarda yararlı olduğuna dair bir çalışma var – Heliox: • Heliox+nebulize albuterol vs. oksijen+nebulize albuterol • N=22 vs. N=20 • Hastaneye yatışı değiştirmiyor, klinik iyileşme arasında bir fark yok Atak tedavisi • Orta ve ağır şiddetteki ataklar; – Magnezyum: • IV magnezyum sülfat atak tedavisinde rutin yeri yok • Tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda hastane yatış oranlarını azaltmada yardımcı olduğu gösterilmiştir Atak tedavisi • Non-invaziv ve invaziv ventilasyon Atak tedavisi • İnvaziv ventilasyon ve astım – Pozitif basınçlı ventilasyon bronkokonstrüksiyonu arttırabilir, havayolu kaçağı artar ve bu durum KVS üzerine olumsuz etki yaratır – Mümkün olduğunca entübasyondan kaçınılır – Kesin endikasyonları • Ciddi hipoksi, solunum arresti ve bilinç durum değişikliği – Göreceli endikasyonları • Tedaviye rağmen artan solunum iş yükü ile birlikte CO retansiyonudur Taburculuk ve yatış Sonuç • Tedavi öncesinde FEV1 ya da PEF<%25 • Tedavi sonrası FEV1 ya da PEF< % 40 olanların genellikle hastaneye yatırılması gerekir. • Tedavi sonrası FEV1 ya da PEF>%40-60’ı olan hastalar, hastane dışında yakından izlenmesi ve uyumun sağlanması koşuluyla taburcu edilebilirler. • FEV1 ya da PEF> %60’ı olan hastalar taburcu edilebilirler. • Çocukluk çağı astımında tedavinin amacı; semptomların kontrolü ve kontrolün devamının sağlanması, atakların ve yaşam kalitesinin bozulmasının önlenmesidir • Maternal sigara kullanımının doğum sonrası hışıltılı solunum gelişmesi ile ilişkisi vardır Sonuç Sonuç • Astım tanısını acil serviste koymamalıyız • 5 yaş altı astımı olamayan çocuklarda epizodik hışıltılı solunum ve öksürük atakları da olabilir • 5 yaş altındaki çocuklarda astım tanısı dikkatli hikaye ve fizik muayene ile yapılır. Atopi öyküsü oldukça anlamlıdır • Hastanın ailesine mutlaka astım eğitimi verilmelidir • PEF metre cihazları hem pratik, ucuz ve kolay kullanılır. Tedavi öncesi ve sonrası hastanın taburculuk veya yatışına karar verdiren parametrelerden biridir • İnhaler Bronkodilatatör β2-agonistlerle tedavi astım tedavisinin temel taşıdır • Uzun süreli sistemik steroid kullanımından kaçınılması gerekir • Non-invaziv ventilasyon invaziv ventilasyonun iyi bir altrenatifidir
