Gebelİk ve kanser
advertisement
Gebelikte kanser nadir görülür ve bu konuda sınırlı bilgi mevcuttur Kanser yaklaşık 1000 gebelikte bir gözlenir Weisz B et al. 2001 Jinekolojik malignitelerin %3’ü gebelikte gözlenir Zanotti et al. 2000 Gebelikte gözlenen kanserler daha çok genç kadınlarda görülen kanser tipleridir Günümüzün trendlerine uygun olarak ileri yaş grubundaki gebeliklerin artmasıyla gebelikte gözlenen kanser olgularında da artış beklenmektedir Gebelikte kanser prognozu değişmez Gebelikte maternal ölümlerin %5’ini malign hastalıklar oluşturur En sık ölüm nedeni olan tümörler: Merkezi sinir sistemi tümörleri, lösemi, lenfoma Tedavi bireyselleştirilmelidir: Hastalığın yaygınlığı Gebelik haftası Hastanın istekleri Gebelikte Jinekolojik Kanser İnsidansları Gebelerde servikal sitolojik inceleme ilk trimesterde yapılmalı ve fırça ile endoservikal kanal örneklemesi yapılmamalı sadece ektoserviksten Ayre® spatülü ile örnek alınmalıdır Gebeliklerin yaklaşık %5’inde anormal servikal sitoloji bulunur Pavlidis NA, Oncologist, 2002 Gebeliği komplike eden pre-invazif lezyonların insidansı 2.000-8.000 / 100.000 gebelik Hunter MI, Am J Obstet Gynecol, 2008 Kolposkopi ve sitolojinin yorumlanması gebelerde daha zordur Artmış servikal hacim Artmış vaskülarizasyon Stromal ödem Glandüler hiperplazi Kolposkopi endikasyonları gebe olmayanlarla aynıdır Çoğu çalışmada kolposkopi eşliğinde punch biopsi için düşük risk bildirilmiştir Endoservikal küretaj (ECC) yapılmamalıdır 20 yaşından büyük gebelerde yönetim gebe olmayanlardan farklı değildir Kolposkopik ve sitolojik incelemeye gerek yoktur Postpartum 6.haftaya kadar kolposkopinin ertelenmesi kabul edilebilir ECC yapılmamalıdır ECC yapılmamalıdır CIN II, III veya Kanser yoksa takip postpartum döneme bırakılır Kolposkopik muayene postpartum 6 haftaya ertelenebilir Gebede HSIL saptanırsa kolposkopi önerilir CIN2, CIN3 veya kanser kuşkusu olan lezyonlardan biyopsi önerilir ECC kabul edilmez Diagnostik eksizyon invazif kanser kuşkusu olmadığı sürece kabul edilmez Biopsi ile doğrulanmış CIN II ve CIN III olgularının: Sadece %0-10’unun invazif kansere ilerlediği %47-70’inin regresyona uğradığı gözlenmiştir Robova H, Eur J Gynacol Oncol, 2005 Serati M, Acta Obstet Gynecol Scand, 2008 Fader AN, Am J Obstet Gynecol, 2010 Jun 2(Epub) Bariz invazif cx kanserine (>evre Ia2) progresyon bildirilmemiştir Bu nedenlerle CIN tanısı varlığında konservatif bir yaklaşım önerilmektedir Tedavi postpartum döneme ertelenebilir Bazı çalışmalarda vajinal doğumda daha yüksek regresyon oranları bildirmekle beraber bunu teyit eden çalışmalar bulunmamaktadır Siristatidis C, Eur J Gynaecol Oncol, 2002 Gebelerde Konizasyon Yüksek Kanama Oranı * Ortalama kan kaybı 216 ml. * Transfüzyon gerekliliği %10 Hannigan, Obstet Gynecol, 1982 Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna etkisi < 15 mm Frencezy A, 1995 Haffenden DK, 1993 Tan L, 2004 < 18 mm > 15 mm > 18 mm olumsuz etki yok %25 erken doğum %18 PROM Sadler L. Et al., Am J Med Ass, 2004 8210 tedavi grubu vs 1058155 kontrol grubu Tedavi grubu Kontrol grubu Erken doğum %8.8 %4.6 Düşük Doğ. Ağırlık %5.7 %3.1 Perinatal mortalite %7.7 %6.7 Gebelikte kolposkopik biyopsi sonucu CİS (n= 83) 77 hasta takip edilmiş %34,2 postpartum regresyon %63,1 postpartum CIS 2 hastada postpartum konizasyon sonucu mikroinvazif servikal kanser saptanmış ( 24 ve 38. aylarda hastalık bulgusu yok) Doğum şeklinin ETKİSİ YOK Gebelikte CİS olgularında ‘konservatif tedavi’ Ackermann S ve ark; Acta Obstet Gynecol Scand, 2006 Gebelikte Kolposkopi Flannely G, 2010 Flannely G, 2010 Gebelikte premalign lezyonların yönetimi •Sadece invazif kanser ekarte edilmelidir •CIN gebelikte tedavi edilmez •Gebelikte kolposkopik değerlendirme zor olabilir •CIN 1 için gebelikte her trimesterde sitoloji ve kolposkopik muayene kabul edilmez •CIN 2,3 için her trimesterde sitoloji ve kolposkopi kabul edilebilir •Yeniden değerlendirme postpartum 6 haftadan önce yapılmamalıdır Gebelikte insidansı: 10-50 / 100.000 gebe En sık görülen jinekolojik kanserdir Evre Ia’da belirtiler siliktir Evre I’de: Postkoital kanama %20 Anormal sitoloji %63 Sood AK, Gynecol Oncol, 1996 Vajina, parametrium ve pelvik lenf nodlarına yayılım için MRI kullanılabilir Tedavide belirleyici etkenler: Gestasyonel yaş Evre Hastanın gebeliğin devamını istiyor olması Gebeliğin devamı istenmiyorsa standart tedavi Gebelik esnasında radyoterapi Özellikle 24-34 günde spontan abortusa yol açar Bazı otörler fetüs için histerotomiyi önermektedir fakat pyometra gibi komplikasyonlar gelişebilir Radyoterapinin başlamasındaki gecikme 4 haftayla sınırlanmalıdır Coles CE, Clin Oncol (R Coll Radiol), 2003 Tanı ilk trimesterde konulmuşsa ve gebeliğin devamı isteniyorsa tedavi ikinci trimestere ertelenebilir İkinci trimesterden itibaren seçilmiş vakalarda cerrahi ve kemoterapi kullanılabilir Evreye bağlıdır Tanı üçüncü trimesterde konulmuşsa fetal matürite beklenebilir ve doğumdan sonra tedavi önerilebilir Geleneksel olarak 20 haftadan sonra tanı konulduğunda prognoz üzerinde belirgin etkisi olmadan kanser tedavisi ertelenebileceği öne sürülmüştür Olgu sayısı çok kısıtlıdır Bu olgularda yakın takip ve seri MRI görüntülemesi uygun olacaktır Hunter MI, am J Obstet Gynecol, 2008 Ekspektan tedaviye alternatif olarak cerrahi, kemoterapi veya ikisinin kombinasyonları muhtemelen daha iyi bir maternal prognozla birliktelik gösterecektir Gebelikteki erken Cx kanseri sadece cerrahiyle tedavi edilebilir Tedavi stratejisi hastalığın evresi ve cerrahi beceriye göre değişir Evre Ia1 için flat konizasyon yeterlidir Evre Ia2 için konizasyon + pelvik lenfadenektomi ve doğum sonrasında trakelektomi Evre Ib1’de yüzeyel büyüme gösteren seçilmiş olgularda gebelik esnasında serviksin rezeksiyonu ve retroperitoneal lenfadenektomi mümkündür Ben Arie A, Obstet Gynecol, 2004 Van Calsteren K, Acta Obstet Gynecol Scand, 2008 Literatürde: 16 haftalık gebelikte radikal vajinal trakelektomi Birinci ve ikinci trimesterde radikal abdominal trakelektomi Aşırı kan kaybı ve yüksek cerrahi deneyim Sağlıklı çocuk doğurma oranı %40 van de Nieuwenhof HP, Int J Gynecol Cancer, 2008 Ungar L, Obstet Gynecol, 2006 Daha ileri gebelikte sezaryen sonrası radikal histerektomiyle ilgili az sayıda yayın mevcuttur Kan kaybı (800-1200ml) ve pulmoner emboli veya vezikovajinal fistül gibi komplikasyonlar van Vliet W, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998 Final cerrahiyi sezaryenden 2-6 hafta sonrasına ertelemek değerli bir alternatiftir Gebelikte standart tedaviye alternatif olabilecek tüm cerrahi girişimler günümüzde eksperimental olarak kabul edilmektedir Fertilite koruyucu cerrahi gebelik süresince uygulanabilir Neo-adjuvan kemoterapi hastalığı stabilize eder ve tümöral kitleyi küçülterek daha iyi bir cerrahiye olanak sağlar Fetal matüriteye erişmeye ve sezaryen sonrası cerrahiye olanak verebilir Platin bazlı olmalıdır ama paklitaksel eklenmesi yanıt oranını arttırır Amant F. Best Practice & Research Clin Obstet Gynecol , 2010 •Gebelikte paklitaksel + karboplatin; cisplatin bazlı rejimlere alternatif olabilir •Kabul edilebilir bir toksisite profili vardır •Siklus sayısı fetal matüriteye bağlıdır •Fetal matürasyon oluşana dek sadece 1 siklusa ihtiyaç varsa bekleme politikası daha uygundur Amant F, Int J Gynecol Cancer, 2009 Evre Ia1 skuamöz hc’li CA’da ideal olarak 14. - 20. gebelik haftaları arasında fetüs korunarak yapılacak konizasyon güvenle uygulanabilir Gebelikte lenfadenektomi gebelik veya fertilite koruyucu cerrahi mümkün olduğunda uygulanabilir Yüksek riskli hastalığın tespitiyle gebelik koruyucu yaklaşımın sınırlarını belirler Retroperitoneal laparotomik veya laparoskopik yaklaşım uterin manipülasyon ve dolayısıyla kontraktiliteyi minimalize eder Patolog, pelvik lenf nodlarındaki desidual değişiklikler malign hastalığı taklit edebileceğinden, gebelikten haberdar edilmelidir Evre Ia2 ve Ib1 (<2cm) pelvik lenfadenektomi +konizasyon veya basit trakelektomi düşünülebilir Radikal vajinal veya abdominal trakelektomi özel cerrahi ekiplerle bir seçenek olabilir Neo-adjuvan kemoterapiyi takip eden lenfadenektomi ile hastalığın stabilizasyonu mümkün olabilir IA2 – IB1 <2cm Evre Ib1 (>2cm), Ib2 ve IIA’da lenfadenektomi ile neo-adjuvan kemoterapi + lenfadenektomi arasında seçim yapılabilir Evre IIB’d sezaryenle doğuma kadar neo-adjuvan kemoterapi uygulanabilir Normal doğumda -cx’te tümör varlığında- epizyoda fatal rekürrensler görülebilir NACT”ye yanıt alınmış ve tm < 4cm olmuşsa fertilite koruyucu cerrahi düşünülebilir 50 yaş altında vulva kanseri sıklıkla multifokaldir ve HPV ile birliktelik gösterir VIN’in %26’sı ve invazif vulvar kanserin %19’u 40 yaş altında görülür Madeleine MM, J Natl Canc Inst, 1997 VIN için gebe olmayanlarla aynı tedavi modaliteleri: Lazer vaporizasyon Lazer skinning Cerrahi eksizyon Gebelikte imikimod’un güvenli kullanımı gösterilmiş olmakla beraber podofilin ve imikimod gebelikte kontraendikedir Amant F. Best Practice & Research Clin Obstet Gynecol , 2010 Gebelikte invazif vulva kanseri (>1mm) nadirdir Literatürde şu ana dek 32 vaka bildirilmiştir Serviks kanserinin aksine gebelikte standart tedaviye alternatif-tedavinin geciktirilmesi de dahil- tedavilerle ilgili bilgi yoktur Standart tedavi uygulanmalıdır Kesin cerrahi 36. gebelik haftasından önce yapılması önerilmektedir Bakour, Gynecol Oncol, 2002 Hemostaz artmış vaskülarizasyona bağlı olarak zordur Post-op takip gebelik sırasında bile rekürrens gösterildiğinden önemlidir Ogunleye D, Gynecol Oncol, 2004 Sezaryen obstetrik endikasyonlara bağlıdır Gebelikle ilişkili endometrium kanseri, gebelikte veya puerperiumda tanı (postpartum 6 hf) Literatürde bu tanıma uyan 28 olgu mevcuttur Ayhan A, Gynecol Oncol, 1999 Tanı: Küretaj (n=17, %61) 2.-3. trimesterde ve doğumda (n=8, %28) Puerperiumda (n=3, %11) Amant F., 2010 Patolojik tip ve grade: Grade I, endometrioid (%75) Grade 2-3, endometrioid (%21) Seröz (%4) Biri hariç tüm olgularda tanı esnasında uterus boştur Fetüs olmadığında standart tedavi önerilmektedir Amant F, Int J Gynecol Cancer, 2009 Gebelikte adneksiyal kitleler 18.391 ve 7.996 hasta içeren iki geniş seride sırasıyla %2.3 ve %4.1 olarak bulunmuştur Bernhard LM, Obstet Gynecol, 1999 Giuntoli RL, Clin Obstet Gynecol, 2006 İlk trimesterde gözlenen lezyonların %90’ı spontan olarak kaybolmaktadır Kalan %10’da rüptür, torsiyon, kanama ve malignansi gibi komplikasyonlar yönünden risk mevcuttur Fonksiyonel kistler (CL, folliküler) % 5-63 Dermoid kist...........................................% 6-49 Kistadenoma...........................................% 10-31 Paraovaryan kist.....................................% 5-29 Endometrioma.........................................% 3-14 Malignansi................................................% 3-6 Zanotti KM et al,2000 1- Musinöz veya seröz kistadenomlar ..34 % 2- Matür teratomlar .....................,...........27 % 3- Luteal kistler ........................................ 18 % 4- Diğer....................................................... 21 % Beischer et al, 1971 Kistadenomlar + Matür teratomlar .... 60 % Hess et al, 1988 Struyk et al, 1984 Cerrahi uygulanan adneksiyal kitlelerin %6’sı malign olduğu tahmin edilmektedir Epitelyal (%49-75) Seks-kord stromal (%9-16) Germ hücreli tümörler (%6-40) Gebelikteki kanserlerin %3-6’sını oluştururlar Gebelikte serum AFP, CA 125, hCG ve inhibinde dalgalanmalar olacağı için daha az spesifisite arzederler Tümörlerin tanı ve karakterizasyonu esas olarak ultrasonografiye dayanır Malign kitleler asemptomatik hastalardaki obstetrik incelemeler nedeniyle daha erken evrede saptanabilirler Cerrahi kararında USG bulguları, hastanın kliniği, adneksiyal kitlenin persiste olması etkilidir Gebelikte adneksiyal kitlelerde elektif eksplorasyon için uygun zaman 16 -18 haftadır Cerrahiyi ötelemek torsiyon riski (%3-15), rüptür (%917) ve kanama gibi gebelikteki acil cerrahi endikasyonlarını arttırabilecektir Giuntoli RL, Clin Obstet Gynecol, 2006 İkinci trimesterde minimal uterin manipulasyon ile midline laparotomi tercih edilmelidir Açık laparoskopi, malignite bulgularının olmadığı ve hücre dökülmesinin önüne geçebilecek deneyimli cerrah varlığında ideal olarak 16. – 20. gebelik haftalarında uygulanabilir Gebelikte tanı konulan over kanseri 4 -8/ 100.000 gebe Tanı genellikle erken evrede rutin prenatal ultrasonografiler esnasında konulur Borderline tümörler ve non-epitelyal neoplazmlar (germ hc’li, seks-kord stromal tümörler) genellikle evre I’de saptanır Midline laparotomi, USO, omentektomi, peritoneal sitoloji ve periton biopsileri Lenfadenektomi intraop. genişlemiş nodlar yoksa endike değildir Daha ileri evrelerde: adneksin alınması doğumdan sonra cerrahinin tamamlanması şeklinde de olabilir Gebelikte tanı konulan kitlelerin %3-6’sı maligndir Germ hücreli ...................................... 30-33 % disgerminoma.......... çoğunluğu immatür teratom endodermal sinüs tümörü Epitelyal................................................. 35-40 % LMP............. 66% invazif ....... 34 % Seks kord stromal ................................. 17-20 % Diğer........................................................... 12-13 % FIGO evre I immatür teratom veya disgerminom’da adjuvan Ctx endike değildir Daha ileri evre veya nondisgerminom tümörlerde adjuvan Ctx gereklidir Ctx yerine yakın takip, tm markerlarının gebelikte güvenli olmaması nedeniyle uygun değildir Gebeliğin devamı isteniyorsa siklus sayısını belirlemede tm markerları kullanışlı değildir ve 6 siklus Paklitaksel + Karboplatin önerilir İnvazif epitelyal ovaryan karsinomda tedavi evre ve grade’e bağlıdır Evre IA, grade 1’de cerrahi evreleme borderline tümörler gibidir Doğum sonrası tekrar evreleme özellikle pelvise gebelikte tam ulaşılamaması nedeniyle düşünülebilir Evre IA, grade 2-3, IB, IC ve IIA’da lenfadenektomi ve adjuvan platin esaslı kemoterapi mecburidir Eğer hasta upstage olursa paklitaksel ve platin esaslı kemoterapi ve doğum sonrası tamamlayıcı cerrahi yapılmalıdır İleri evre over kanserinde gebelikte farklı tedavi stratejileri tanımlanmıştır: Primer debulking ve gebeliğin terminasyonu Doğuma kadar ekspektan tedavi Gebelik esnasında cerrahi ve postpartum kemoterapi Gebelikte cerrahiyi (sitoredüktif cerrahi de dahil) takiben kemoterapi ve doğumda/doğumdan sonra final cerrahi Eğer postpartum dönemde cerrahi gerekecekse, fetüsün şansını arttırmak adına gebelikte uygulanacak cerrahi, mümkün olduğunca minimal olmalıdır Tercih edilebilecek tedavi rejimi fetal matüriteye kadar paklitaksel-karboplatin kemoterapisidir Vajinal doğum + postpartum planlı final cerrahi Sezaryen için planlı laparotomi + (interval)debulking cerrahi Gebelikte jinekolojik kanser saptandığında tedavinin bireyselleştirilmesi çok önemlidir Gebeliği kanser komplike ettiğinde multidisipliner yaklaşım ve çiftin detaylı bilgilendirilmesi gerekmektedir Maternal prognoz üzerinde gebeliğin terminasyonunun düzeltici etkisi olması pek olası görülmemektedir Evreleme incelemeleri yapılabilir ama gebelik daima göz önüne alınmalı ve gebe olmayan kadınlara mümkün olduğunca benzer şekilde uygulanmalıdır Cerrahi ve kemoterapi özellikle ikinci trimesterden itibaren uygulanabilmektedir Annenin şansını muhafaza etme adına tedavi stratejileri ‘mümkün olduğunca’ standart kanser tedavisine benzer olmalıdır İlk trimester sonrası kemoterapi uygulaması konjenital malformasyon insidansını arttırmamaktadır Prematüriteye bağlı neonatal ve uzun dönemdeki kognitif problemleri önlemek için gebeliklerin mümkün olduğunca terme kadar sürdürülmesi savunulmalıdır
