kanser kayıtçılığında özetlemenin temel ilkeleri

ÖZETLEMENİN
TEMEL
İLKELERİ
Belirlenen olgular, kayıt işlemleri için
hazır
hale getirildikten sonra
ÖZETLEME
aşamasına geçilir.
BİR KANSER KAYIT MERKEZİ
HANGİ VAKALARI TOPLAR ?


Bütün Karsinom / Sarkom vakalarını ; ICD-O
morfoloji bölümümde MALİGN olarak belirtilen bütün
primer olguları
ICD 10’da C kodlular=Kanser
Seçilmiş; (KKM’ nin gereksinimlerine göre) in-situ,
bening yada “ davranışı belli olmayan ” malign yada
bening olduğu belirlenememiş primer olguları ....vs.
Bütün kafa içi beyin tümorleri (meningiom,
Shwannom vb.)
ICD 10’da D kodlulardan bazıları
D 02-, D 06-, D 42-, D43-, D46-, D47-,
Doğru özetleme yapabilmek için
Gerekli bilgileri içeren formlar
Çıkış özeti
Dosya kapak kağıdı
Endoskopi raporları
Hekim order kağıdı
Hematoloji raporları
Kemoterapi
Konsültasyon raporu
Laboratuvar raporları
Nükleer görün. raporları
Hekim günlük gelişme
notları
Patoloji raporu
Poliklinik kaydı
Radyasyon ted. Kaydı
Sevk belgeleri
Sitoloji raporu
Tedavi kaydı
Yatış kağıdı
Ölüm raporu
Otopsi raporu
Hangi başlıklar toplanmalı?
Başlıklar iki temel gruba ayrılır:


Farklı ülke ve bölgelerdeki bütün
merkezlerde toplanması önerilen
ZORUNLU başlıklar.
Her merkezin kendi kararına göre bu
ortak listeye ekleyebileceği İSTEĞE
BAĞLI başlıklar.
Zorunlu başlıklar nelerdir?




Kişiye ilişkin: Adı, soyadı, cinsiyeti, doğum tarihi /
yaşı, adresi, yaşadığı yer (şehir / köy), kayıt no;
Hastalığa ilişkin: Morfoloji ve topografi tanıları (ICDO), kişinin kaçıncı kanseri olduğu;
Tanı koymaya ilişkin: Tanı tarihi, tanı koyduran
yöntem;
Forma ilişkin: Doldurulduğu tarih, dolduran kişi.
İsteğe Bağlı Başlıklar


Her kanser kayıt merkezi, ortak
başlıklar dışında İSTEĞE BAĞLI
BAŞLIKLAR toplayabilir. ve bu
başlıklara ait bilgi toplar.
Bunların neler olacağına, her merkez
kendine göre karar verir.
Özetlenecek Bilgiler
Hastane
kayıtları
Kişiye ilişkin bilgiler Tümöre
ilişkin
(Sosyo-demografik
bilgiler
Bilgiler)
İzlem
bilgileri
Hastane kayıtları
Kurumu
Birimi
Dosya no: (varsa klinik
protokol no)
Bölüm
Hastane Giriş Çıkış Tarihi
Doktor
Kişiye ilişkin bilgiler
(Sosyo-demografik bilgiler)









T.C. kimlik Numarası
Adı-Soyadı
Yaşı
Baba adı
Doğum tarihi
Doğum yeri
Cinsiyeti
Sosyal Güvenlik No
Sürekli oturduğu adres
Telefon
Mesleği
Gebelik durumu Gebelik Sayısı Emzirme Süresi
Tümöre ilişkin bilgiler

Tanı aşamaları
 fizik muayene
 radyoloji bulguları
 endoskopi bulguları
 cerrahi girişim bulguları
 patoloji / sitoloji
 laboratuvar bulguları
 tümör marker’ ları
Fizik muayene




Hastanın başvuru sırasındaki yakınmaları, öyküsü,
bulguların süresi, ailede kanser öyküsü, kişisel öykü (sigara-alkol
gibi), fizik muayene bulguları özetlenir.
Örn1:13/01/2012 Üç aydır halsizlik,balgam ve öksürük şikayeti
ile gelen hasta…
Örn2:15/02/2013: 2002 yılında Ankara’da meme kanseri tanısı
alan hasta ilaçlarını yaptırmak üzere merkezimize
başvurdu.(Not:Hastanın 2002’de nerede oturduğu önemli…)
Örn3:Tüm memeyi kaplayan, aksiller ve supraklaviküler
lenf bezi büyümesi yapmış kitle.(Bu yöntemle meme
kanseri tanısı almış olabilir.)
Laboratuvar bulguları



Aranması gereken; tümöre yönelik kan
kimyası incelemeleri olmalıdır.
Örn;lösemilerde kan kimyasının önemli
olması...
Multiple miyelom için kanda M
proteni……
Tümör Marker
Kanda ölçülebilen ve kanser tanısında
yardımcı olan incelemelerdir.
PSA yüksekliği: Prostat Ca’yı
CA-125 yüksekliği: over Ca’yı
Alfa-Feto Protein yüksekliği: hepatosellüler
Ca ve
germinal teratokarsinom’u düşündürmesi
gibi.
Endoskopi bulguları


Endoskopi, bronkoskopi, sistoskopi,
rektoskopi, kolonoskopi vb. gibi
incelemeleri kapsar. Özetleme formu için
güvenilir yöntemlerden biridir.
Örn;13.08.2012 Kolonoskopi Rektumun
7 cm ilerisinde sert, malign görünümlü
kitle izlendi. Sonuç Rektum Ca
Radyoloji bulguları
• Radyografi, EKG, ultrasonografi, BT’ler, MR, Mamografi,
Sintigrafi vb. İncelemelerden biri ya da bir kaçı olabilir. Buna
göre tarih sırası göz önünde bulundurularak özetleme yapılır.
• Örn:
14/08/2012 PA akc.grafisi: sol akciğer üst lobda
kitle.Lenfadenopati mevcut
20/08/2012 Toraks tomografisi: sol akciğer üst lobda maling
görünümlü kitle. Sonuç: akciğer kanseri
Cerrahi girişim bulguları
• Burada aranması gereken yapılan işlem ve
bulgular (yer, büyüklük, yayılım) dır.
• Örn1:21/08/2012 gastrektomi: midenin
korpusunda kitle saptandı.Kitlenin pankreasa ve
omentuma invaze olduğu görüldü.
• Örn2:05/01/2013 sol meme mastektomisi
yapıldı. Aksiller lenf nodları alındı.Patolojiye
gönderildi.
Patoloji/Sitoloji bulguları








Kanserin, genellikle mikroskop altında konmuş ve
patoloji tarafından rapor edilmiş olan tanısıdır.
Doku incelemeleri, makroskobik ve mikroskobik
raporlar, son olarak patolojik tanı (yani hastalığın
adının konması) nın özetlemesi yapılır.
Tümörün yayılımı,
Metastazla ilgili bilgileri,
Lenf Nodlarının durumu ve
Rapor sonlarında bulunan yorumlar mutlaka
incelenmeli ve değerlendirilmelidir.
Patolojik evreleme varsa kayıtlara alınmalıdır. (T1N0Mx
vb).
Diferansiyasyonuna(derece,grade) dikkat.
Patoloji/Sitoloji bulguları



Örn: Pat.geliş tarihi: 10.03.2013 Larinks sol
vokal kort biyopsisi; Orta diferansiye alanlar
içeren az diferansiye squamöz hücreli
karsinom.
16/01/2013 Mesane TUR materyali; Grade II
değişici epitel hücreli karsinom.
10.05.2011 Meme mastektomisi.Patoloji
sonucu İnvaziv duktal karsinom Grade 2,
axiller lenf bezinde metastaz

Eğer gönderilebiliyorsa
patoloji raporu da forma
eklenmelidir.
İzlem Bilgileri





Son izlem tarihi:
Tıbbi kayıtlarda en son görüldüğü tarih
Eğer hasta ölürse son izlem tarihi ölüm tarihi
olacaktır.
Durumu
1.yaşıyor
2. vefat Tar:__/___/_____
İlk tanı yeri İlk tanı yeri her zaman tanı tarihini
doğrulamalıdır.
YatışTarihi: __/___/_____
Çıkış Tarihi:__/___/_____
Kanser Kayıt Elemanı’ na
yönelik bilgiler
Kayıt Elemanı, Kod, Kayıt Tarihi




Bu üç bilginin de veri toplama formunda yer
alması gerekir;
Özellikle duplikasyon kontrolü, çoğul primer
tespiti gibi herhangi bir nedenle forma geri
dönüldüğünde bu kişiler aranacaktır.
Kod, merkez tarafından verilir.
Kayıt elemanı ismini ve kayıt tarihini yazması
zorunludur.
Tanı tarihi
Bir kanserin herhangi bir tıp doktoru
ya da kurumu tarafından ilk defa
tanındığı tarihtir.
Bu çoğunlukla klinik bir tanıdır ve
histolojik olarak hiç doğrulanmayabilir.
Tanı tarihi, kanser kayıtta insidans hızının,
mortalite hızının ve sağkalım hızının
hesabında kullanılır.
Hangi olay seçilmiş olursa olsun,
tanı tarihi şunlardan daha sonraki bir
tarih olamaz:
Tedavinin başladığı tarih,
Tedavi etmeme kararının verildiği tarih,
Ölüm tarihi
Tanı Yöntemi
Olgunun “kanser” olarak adlandırılmasına yol
açan, en değerli tanı yöntemi kaydedilir.
Eğer varsa mikroskobik yöntemler öncelik
taşır (Patoloji, sitoloji gibi).
İkinci sırada radyoloji ve öteki tetkiklerin
sonuçları
Daha sonra hekimin klinik tanısı gelir.
En son sırada ölüm formu yer alır.
Tanıyı Koyduran Yöntem:
-Mikroskobik Yöntemler:
(0) Mikroskobik-BBT,
(1)Histoloji-primer
(2)Histoloji metastaz
(3)Histoloji-otopsi
(4)Sitoloji
-Mikroskobik olmayan yöntemler:
(5)Spesifik tümör marker
6a Tanısal Cerrahi(Eks.Laparatomi,Endoskopik
yöntemler vb)
6b Klinik Araştırma (Radyoloji,USG,BT,MR vb.
(7)Klinik muayene
(8)Ölüm bildirimi
(9)Bilinmiyor
Mikroskobik Yöntemler
(0)Mikroskobik,BBT:
Kayıtlarda hastalığın histolojik tanımının var olduğu fakat tanı
yönteminin bilinmediği olgularda kullanılan tanı yöntemidir.
Örn:Midede taşlı yüzük hücreli karsinom gibi bir tanı var ama hastanın
hangi yöntemle tanısı konduğu bilinmiyor ise işaretlenecek.
Bir operasyon ya da biyopsi yapıldığı bilgisi olan ama histolojik bir
tanıya ulaşılamayan olgularda;
Örn:Opere Akciğer ca derse tanı yöntemi 00 kodlanacak
(1)Histoloji(primer): Biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında tümörün
köken aldığı (primer)bölgeden alınan doku örneklerine dayanan
mikroskobik tanı yöntemidir.
Örn:Larinks karsinomunda; larinks biyopsisi.
Akut lenfositik lösemide;Kemik iliği biyopsisi.
Akciğerin 1/3’nden torakotomi yapılan hasta.
Mikroskobik Yöntemler
(2)Histoloji(metastaz): Metastatik ya da sekonder bir bölgeden
alınan biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında alınan doku
örneğine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir.
Örn;Larinks karsinomu olgusunda alınan servikal Lenf Nodu
biyopsisi.
(4)Sitoloji
Sitoloji:Dokudan daha çok;hücrelerin incelenmesine dayanan
mikroskobik tanı yöntemidir.
Örn:Servikal ve vajinal smear,İ.İ.A.B.,bronşial yıkama ve
fırçalama gibi...
Mikroskobik Olmayan Yöntemler
(5)Spesifik Tümör Markeri: Kanserin klinik
teşhisi tümör belirleyicileri ya da laboratuar
testlerine dayanır.Kanda (ya da diğer vücut
sıvılarında ) ölçülebilen ve kanser tanısında
yardımcı olan bazı maddeler vardır.
Örn: Serum Alfa-Feto Protein (AFP):Karaciğer
kanseri,
Beta HCG:Koryokarsinom,
anormal protein elektroforezi:M Myelom
için.
Mikroskobik Olmayan Yöntemler
(6)6a Tanısal Cerrahi:
Cerrahın cerrahi eksplorasyon veya endoskopiye
(kolonoskopi, endoskopi,medianaskopi, peritonoskopi)
dayalı operasyon raporuna dayanıyor ve dokunun patoloji
incelemesi yoksa” 6a Tanısal Cerrahi”yi kodlayın.
6b Klinik Araştırma:
Malignitenin tanısı yalnızca tanısal
görüntülemeyle(Bilgisayarlı aksiyel tomografi-BT,manyetik
rezonans görüntüleme-MRG,ultrasonografi) doğrulanmışsa
“6b Klinik Araştırma” yı kodlayın.
Mikroskobik Olmayan Yöntemler
(7)Klinik Muayene: Özel tetkikler yapılmaksızın hastanın
anamnezi ve fiziksel muayenesi gibi klinik yöntemlerle tanı
konulan olguları kapsar.
(8)Ölüm Formu: Kansere ait bilgilerin sadece ölüm
sertifikası yoluyla elde edilebileceği ve geriye dönük
taramalarda bilgi edinilemeyen olguları kapsar.
(9)Bilinmeyen: Kanser için tanı yöntemi belirtilmemiş ve
olgunun mikroskobik ya da nonmikroskobik olarak
kanıtlanıp kanıtlanmadığı bilinmiyor demektir.
Örn:Radyoterapi kliniklerinde tedavi gören ve uygulanan tanı
yöntemlerinden elverişli bilgi edinilemeyen ya da az bilgi
edilebilen vakalar gibi.
Topografi
(Primer Yerleşim Yeri):
Kanserin insan bedeninin hangi bölgesinde
(organ ya da organ bölümünde) ortaya
çıktığını ifade eder .
Bunun için de ICD-O-3 kullanılır.
Örn: akciğer üst lobu malign tümorü(ca),
memenin üst-iç kadran malign tümörü(ca)
vb.
Histolojik (Morfolojik) Tanı:
Kanserin, genellikle mikroskop altında
konmuş ve patoloji tarafından rapor edilmiş
olan tanısıdır.
Diferansiasyon :
Bütün kanserlerin diferansiasyon ya da
derecesini belirlemek üzere tek rakamlı kod
kullanılır. Bu kod morfoloji koduna eklenir.
Böylece 6 rakamlı kod sayısı tamamlanmış olur.
Örn:8140 /3 2
gibi...
Orta derece diferansiye
Grade II
Lateralite
Çift organlardan birinde ya da her ikisinde
kanser gelişebilir. Organları tanımak ve
lokalizasyonunu belirlemek önemlidir.
Örn; sol meme inv.duc.Ca
akciğer sağ üst lob, SCC gibi
Dudak derisi sol taraf BCC gibi
Tiroid, larinks, dudak “tek” organdır.
Çoğul primer
Bir hastada eş zamanlı ya da farklı
zamanlarda ve aynı organ ya da farklı
organlarda ortaya çıkan birden çok primer
kanser olgusu, çoğul primer
(= “multiple primary”) olarak adlandırılır.
Yani bir kişide iki, üç yada daha fazla farklı
kanser olabilir.
TEDAVİ
Kanser tanısı konulduktan sonra primer veya
sekonder(metastatik) kanser dokusunun yok edilmesi
veya küçültülmesi için hastaya bir yıl içinde uygulanan
tüm tedavilerdir.
Semptomatik tedavi, tümör üzerine etkisi olmayıp,
hastayı rahatlatıcı tedavileri kapsar. Ağrı kesici vb.
Dikkat
Tanı tarihinden itibaren ilk bir
yıl içinde yapılan tedavileri belirtin.
Tedavi Kodlama Yönergesi




Hastaya tedavi tiplerinden biri veya birkaçı
uygulandıysa “1” yapıldı kodlayın.
Hastaya semptomatik bir tedavi uygulandıysa
“2” semptomatik kodlayın.
Eğer hekim hastayı izleme almaya karar
vermişse veya hasta tedaviyi kabul
etmemişse “3” tedavi yapılmadı olarak
kodlayın.
Tedavi yapılıp yapılmadığına ilişkin bir bilgi
bulunamadıysa “9”bilinmeyen kodlayın.


İlk Tedavi Tipi:
Tıbbi kayıtlarda belgelenmiş olan ilk
tedaviyi yazın (cerrahi, kemoterapi,
radyoterapi vb.).
İlk Tedavi Tarihi:
İlk tedavinin uygulandığı tarihi ifade
eder. Bu ameliyat tarihi,
TUR,kemoterapi tarihi vb. olabilir.
TEDAVİ TİPLERİ






Cerrahi
Radyasyon tedavisi
Kemoterapi
Hormon tedavisi
İmmunoterapi
Diğer tedaviler

Alkol enjeksiyonu, Coraspin (aspirin) <100mg, Flebotomi, Kan
Transfüzyonu, Kemoembolizasyon, Kriyoterapi, Plazmaferez,
PUVA, Radyoaktif iyot, Radyoaktif iyot+Lipidiol, Radyofrekans
ablasyonu (RFA), Taze donmuş plazma, Tromboferez,
Trombosit Transfüzyonu, Eritrosit Transfüzyonu ve Diğer
Tedavi tiplerinden her birinin yanına aşağıdaki
kodlamalardan hangisi uygunsa onu yazınız.

Yapıldı ise “1” kodlayın

Yapılmadı ise “2” kodlayın

Tedavi tipi önerilmiş olup yapılıp yapılmadığı
bilinmiyor ise “3” önerildi kodlayın.
(Not: Medikal onkoloji ve/veya radyasyon onkoloji uzmanına sevk
önerildi olarak kabul edilmez.)


Semptomları gidermeye yönelik bir tedavi ise
semptomatik “4” kodlayın
Bilinmiyorsa “9” kodlayın
SEER Özet Evre:


Kanserin yayılımı hakkında bilgi verir.
Sizin dolduracağınız bilgilere göre
merkez elemanlarınca Özet Evreleme
Klavuzuna göre kodlanır.

TEŞEKKÜRLER