gastrointestinal lenfomalar

GASTROİNTESTİNAL LENFOMALAR
Bülent Eser
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri
Lenf düğümü dışından kaynaklanan Hodgkin
dışı lenfomalar (HDL) Kuzey Amerika ülkelerinde %25 oranında gözlenirken bu oran Türkiye ve
Orta Doğu ülkelerinde %50’lere varmaktadır. Lenf
düğümü dışı HDL’lar içerisinde de en sık görülen
tutulum yeri gastrointestinal sistemdir (GİS). GİS
tutulumu coğrafi bölgelere göre farklı olmak üzere
lenf düğümü dışı lenfomaların %5-60’ında gözlenebilmektedir. Bunlar da çoğunlukla yaygın lenf
düğümü tutulumunun parçası olarak görülür.
Primer GİS lenfoması ilk defa 1871 yılında
Billroth tarafından tanımlanmıştır. Primer GİS
lenfoması tanımında Dawson kriterleri en sık kullanılandır. Tutulumun primer GİS olarak kabul
edilmesi için: 1) İlk ortaya çıktığında periferik
lenfadenopati bulunmaması; 2) Mediastinal lenf
nodu büyümesinin olmaması; 3) Lökosit sayı ve
dağılımının normal sınırlarda olması; 4) Laparatomi sırasında barsak lezyonlarının ön planda olması
ve lenf nodu tutulumunun yakın çevrede olması;
5) Karaciğer ve dalak tutulumunun olmaması şartı
aranmaktadır.
Yıllık görülme sıklığı 0.8-1.5 olgu/100.000 kişidir. ABD’de ortanca görülme yaşı 60-70, erkek/
kadın oranı 2/1 iken Türkiye’de yaş ortalaması
50 civarında olup yine erkeklerde daha sık gözlenmektedir.
Hodgkin dışı lenfomada genel olarak gözlenen
etyolojik nedenlerin bir kısmı GİS lenfomaları için
de geçerlidir. Özellikle mide marjinal zon lenfomalarında belirgin olmak üzere Helicobacter Pylori (H.Pylori) enfeksiyonu GİS lenfomalarının etyopatogenezinde önemli bir yer tutar. Bunun dışında insan immün yetmezlik virusu (HIV), çölyak
(Celiac) hastalığı, Campylobacter jejuni (C. jejuni),
Epstein-Barr virus (EBV), hepatitis B virus (HBV),
22
human T-cell lymphotropic virus-1 (HTLV-1), inflamatuar barsak hastalıkları (daha ziyade Crohn
hastalığı), immünsupresyonun etyolojide rolü olabileceği gösterilmiştir.
Gastrointestinal sistem içinde en sık tutulan organ midedir. Bunu ince barsaklar, ileoçekal
bölge ve kolon izler. Özefagus tutulumu çok nadirdir. Vakaların bir kısmında da birden fazla gastrointestinal bölge tutulumu gözlenebilir. Bazı Ortadoğu ve Afrika ülkelerinde ise, en sık tutulan bölge
ince barsaktır. Bunu, mide ve kolon izlemektedir.
Çocukluk çağı lenfomalarında da ince barsak en
sık tutulan bölgedir.
Semptom ve bulgular
Hastaların başvuru anında mevcut olan yakınma ve bulguları, hastalığın yerleştiği bölgeye göre
değişmektedir. Ağrı, iştahsızlık ve kilo kaybı, kanama, bulantı ve kusma en sık görülen semptomlardır. Bunlar dışında hastalar ishal, kabızlık, ateş,
perforasyon, malabsorbsiyon, ileus ve B semptomları nedeni ile hastaneye başvurabilirler. B semptomu görülme sıklığı nodal lenfomalara göre daha
düşüktür.
Histopatoloji
Histopatolojik olarak vakaların çoğunluğu B
lenfosit, az bir kısmı ise T veya NK hücre kaynaklıdır. Birincil GİS tutulumuyla seyreden histopatolojik tipler aşağıda sıralanmıştır:
Belirli histopatolojik tipler belirli GİS bölgelerini
daha sık tutarlar: MALT lenfomada mide tutulumu
sıktır. Mantle cell lenfoma terminal ileum, jejunum
ve kolonu tutar. Enteropati ilişkili T hücreli lenfoma (EATL) jejunumu, foliküler lenfoma duodenumu daha sık tutar. Mantle cell, MALT ve foliküler
XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi
B Hücreli Lenfomalar:
- MALT (mucosa associated lymphoid tissue) lenfoma
- IPSID (immunoproliferative small intestinal disease) lenfoma
- Mantle hücreli lenfoma
- Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL)
- Burkitt lenfoma
- Foliküler lenfoma
T Hücreli Lenfomalar:
- Enteropati ilişkili T hücreli lenfoma (EATCL)
lenfoma birden fazla bölge tutulumu ile gidebilir.
MALT lenfoma gibi histopatolojik olarak düşük
dereceli lenfomalar ABD’de daha sık gözlenirken Türkiye’de bölgesel farklılıklar olmakla beraber genelde yüksek dereceli lenfomalar vakaların
çoğunluğunu oluşturmaktadır.
GİS lenfomalarında prognozu ve tedavi şeklini
değiştirebileceğinden evreleme nodal lenfomalardan bazı farklılıklar gösterir. Günümüze kadar
değişik evreleme sistemleri ortaya atılmıştır. Klasik Ann-Arbor evreleme sistemi dışında Musshoff
evreleme sistemi, Lugano evreleme sistemi ve Paris
TNM evreleme sistemi en sık kullanılanlarıdır:
Evreleme ve prognoz belirleme için yapılacak
tetkikler
Tedavi öncesinde evreleme ve prognoz belirleme için nodal lenfomalarda kullanılan tetkikler [tam kan sayımı, LDH, ürik asit, böbrek
ve karaciğer fonksiyon testleri, açlık kan şekeri, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans,
18F-florodeoksiglukoz positron emisyon tomografisi (FDG-PET)] yanında GİS lenfomalarına özel
tetkikler (endoskopi, kapsül endoskopi, baryumlu
grafi, endoskopik ultrason) yapılmaktadır.
Tutulum bölgelerine göre gis lenfomaları
Özefagus lenfoması
Özefagus GİS lenfomaları içinde en az tutulan
bölgedir (<1%). Literatürde 30 civarı vaka yayınlanmıştır. Özefageal lenfoma sıklıkla servikal ve mediastinal lenf nodu tutulumu ve mideye yayılımla
seyreder. Vakaların çoğu DBBHL tipindedir (hücre
yüzeylerinde IgG ve kappa hafif zincir pozitifliği
tespit edilir). Kesin olarak gösterilmiş bir etyolojik etken yoktur. İmmün yetmezlik durumu (HIV)
muhtemel risk faktörlerinden birisidir. Değişik yaşlarda görülebilmektedir. Özefagus lenfomasında en
sık gözlenen semptomlar disfaji (yutma güçlüğü),
ödinofaji (yutma sırasında ağrı), kilo kaybı, göğüs
ağrısıdır. Bunlar yanında çeşitli komplikasyonlara
bağlı belirtiler de (kanama, tıkanma, perforasyon
ve trakeoözefageal fistül) gözlenebilir. B semptomları pek sık görülmez.
Özefageal lenfomada radyolojik ve endoskopik
görüntülemelerde özel bir bulgu yoktur. Radyografik olarak striktür, ülsere kitle, çok sayıda submukozal nodül, varis benzeri görünüm, akalazya
benzeri görünüm, dilatasyon ve trakeoözefageal
fistül görünümleri gözlenebilir. Endoskopik olarak
da nodül, polip, ülser veya stenoz gözlenebilir.
PET-BT’de özellikle DBBHL vakalarında dairesel
duvar kalınlaşmasıyla giden bir tutulum görülür.
Özefageal lenfoma tedavi yaklaşımları
Çok nadir görülmesi nedeniyle standart bir
tedavi yaklaşımı yoktur. Cerrahi (lokal rezeksiyon),
kemoterapi (R-CHOP) ve radyoterapi (40 Gy) yaklaşımlarının biri veya bunların kombinasyonları
uygulanabilmektedir.
Mide lenfomaları
Mide gastrointestinal lenfomalar içinde en sık
tutulan organdır. Genel olarak 55-60 yaş civarı en
sık görülme yaşlarıdır. Erkeklerde kadınlara göre
daha fazla görülür. Etyolojisinde, H.pylori ile ilişkili kronik gastrit, hepatit B virüsü, AIDS ve uzun
sureli immunsupresif kullanımı rol oynamaktadır.
Tanı öncesi semptom ve bulgular içerisinde karın
ağrısı ve erken doyma hissi en sık rastlananlardır.
Sık görülen diğer semptomlar; kilo kaybı, bulantı-kusma, karında dolgunluk hissi ve sindirim
bozukluğudur. B semptomları nodal lenfomalara
göre daha az sıklıkta gözlenir (%10-15). Kanama
belirtileri (hematemez ve melena) daha ziyade ileri
Lugano evreleme sistemi
Musshoff evreleme sistemi
Evre I: Serozal tutulum olmadan tümör gastrointestinal sistem içinde sınırlı.
(Bir veya çok sayıda tümöral bölge olabilir).
Evre II1: Lokal (gastrik, mezenterik ) lenf nodu tutulumu.
Evre II2: Uzak (paraaortik, kaval) lenf nodu tutulumu.
Evre IIE: Seroza penetrasyonu veya perforasyon, peritonit.
Evre IV: Yaygın ekstra nodal tutulum veya gastrointestinal tutulum ile
birlikte supradiafragmatik nodal tutulum
Evre IE : Midede sınırlı
Evre IIE1: Mide ve komşu lenf nodları tutulumu
Evre IIE2: Mide ve komşu olmayan diafram altı lenf nodları
tutulumu
Evre III : Mide ve diaframın iki tarafında lenf nodu tutulumu
Evre IV : Hematojen yayılma
31 Ekim-03 Kasım 2012, Antalya
23
GİS lenfomalarında Lugano, Paris, Musshoff evreleme sistemlerinin karşılaştırması
Lugano
Musshoff
Paris TNM
Lenfoma yayılımı
Evre I
Evre IE
T1-3 N0 M0
T1m N0 M0
T1sm N0 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0
Tek organ tutulumu, yayılım yok
Mukoza ile sınırlı
Submukozayı infiltre etmiş
Muscularis propria veya subseroza tutulumu
Seroza penetrasyonu
Evre II
Evre II1
Evre II2
Evre IIE1
Evre IIE2
T1-3 N1-2 M0
T1-3 N1 M0
T1-3 N2 M0
Abdominal lenf nodlarına yayılım
Bölgesel lenf nodu tutulumu
Uzak lenf nodu tutulumu (mezenterik, paraaortik, pelvik, inguinal)
Evre IIE
Evre IV
T4 N0-2 M0
Evre III
Evre IV
T1-4 N3 M0
T1-4 N0-3 M1
T1-4 N0-3 M2
Komşu organ veya dokuların direkt infitrasyonu
Abdomen dışı lenf nodlarının tutulumu
Komşu olmayan GİS organ tutulumu (mide-rektum gibi)
Komşu olmayan diğer organ (tonsilla, parotis, karaciğer, dalak) veya dokuların
tutulumu (periton, plevra)
Kemik iliği tutulumu yok
Kemik iliği tutulumu var
T1-4 N0-3 M0-2 B0
T1-4 N0-3 M0-2 B1
evre vakalarda gözlenir. Obstrüksiyon ve perforasyon ise daha az sıklıkta izlenir.
En sık gözlenen endoskopik görüntüler ülserasyon, yaygın infiltrasyon ve polipoid kitledir. Endoskopik bulgular mide lenfoması ile mide karsinomasını ayırt etmede yeterli olmaz. Bununla birlikte
ülser sınırlarının net olmaması ve lezyonların çok
sayıda olması düşük dereceli lenfoma lehinedir.
Birlikte duodenum tutulumu gözlenmesi de lenfoma lehinedir.
Endoskopik ultrason (EUS) lezyonun mide içinde yayılımını ve derinliğini tespit etmede (evrelemede) faydalıdır. Lezyonlar çoğunlukla hipoekoiktir.
Karsinomada mide duvarına vertikal yayılım gözlenirken lenfomada mide içinde horizontal yayılım
ile birlikte perigastrik lenf nodlarında daha fazla
tutulum gözlenir. Bu nedenle endoskopi sırasında haritalama yaparak çok sayıda biyopsi almak
gerekir. Tanıda olduğu gibi takipte de aynı yöntem
uygulanır. EUS ile lenfomanın midedeki derinliği
tespit edilebildiği gibi perigastrik lenf nodu varlığı da gösterilebilir. Fakat lenf nodu büyümesi
reaktif de olabileceği için EUS eşliğinde lenf nodu
biyopsisi almak uygun bir yaklaşımdır. Bu şekilde
doğru evreleme ve uygun tedavi planının yapılması
sağlanabilir. Yaygın mide duvarı infiltrasyonuna
rağmen mide genişleyebilme kapasitesi ve pililerin
korunması lenfoma lehine bir bulgudur.
24
Bilgisayarlı tomografide (BT) çevre dokulara
invazyon olmaması lenfoma lehinedir. Transplorik
yayılım, lenfadenopatilerin renal hilus seviyesinin
altına yayılımı ve büyük lenf nodları lenfoma lehine
bulgulardır. Midenin %50’den fazla infiltrasyonu,
segmental tutulum mide lenfomasının sık rastlanan bir BT bulgusudur. 18F-FDG PET/CT’de
FDG tutulumu histopatolojik tipe göre değişkenlik
gösterir. Genelde DBBHL’da MALT lenfomaya göre
daha yoğun tutulum gözlenir.
Mide lenfomalarının büyük çoğunluğu B hücre
kaynaklıdır. Hastaların %90’dan fazlası MALT lenfoma ve DBBHL histopatolojisine sahiptir. ABD,
Japonya ve Almanya’da MALT lenfoma daha sık
gözlenirken Türkiye’de DBBHL en sık gözlenen histopatolojik tiptir.
Mide MALT (mukoza ilişkili lenfoid doku)
lenfoması
Mide MALT lenfoması etyolojisinde H.Pylori
enfeksiyonu önemli bir yer tutar. Bu etkene bağlı
kronik enflamasyonun B hücrelerinin malign
dönüşümüne yol açtığı düşünülmektedir. H.Pylori
MALT kökenli olan ve olmayan DBBHL etyolojisinde de rol oynayabilir. Sadece H.Pylori eradikasyonuyla erken evre DBBHL vakalarında düzelme
gözlenmesi bu bulguyu desteklemektedir. Düşük
dereceli MALT lenfoma, küçük-orta B hücre fenotipinde lenfoid hücrelerin yaygın infiltrasyonu ile
karakterizedir. Tümör hücreleri yüzey immunoglo-
XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi
bulin ve pan-B antijenlerini eksprese eder. Bunlara ilave olarak MALT lenfoma hücrelerinde CD21
ve CD35 pozitifken CD5, CD10, CD23 ve cyclin
D1 negatiftir. MALT lenfomada H.Pylori negatif
veya pozitif olabilir. H.Pylori negatif olan grupta t
(11;18) (q21;q21) translokasyonu görülme sıklığı
çok yüksektir. Bu translokasyonun pozitif olduğu
hastalarda BCL-10 gen mutasyonu da eşlik edebilmektedir. Bu grubun tedavi cevabı daha kötüdür.
MALT lenfomalı hastalar, genellikle erken evre
hastalıkla (evre I veya II) karşımıza çıkar ve yavaş
ilerleme gösterirler (düşük dereceli ve yüksek dereceli MALT ayırımı REAL sınıflamasında mevcutken
son WHO sınıflamasında yüksek dereceli MALT
lenfomalar DBBHL grubu içine dahil edilmiştir).
Bu hastalar için 5 ve 10-yıllık sağkalım %80-90
arasındadır.
Erken evre mide MALT lenfoma’da tedavi
(evre IE ve IIE)
Erken evre vakalarda tek başına antibiyotik tedavisi (H.Pylori eradikasyonu) yeterli olabilmektedir. Antibiyotik tedavisiyle t(11;18) negatif
olan H.Pylori pozitif MALT lenfoma vakalarında
%60-%100 arası cevap oranları elde edilmektedir.
Tedavi sonrası 2. ayda H. Pylori eradikasyonunu
doğrulamak için nefes testi yapılmalıdır. Pozitiflik
durumunda yeni tedavi uygulanır. Lenfoma remisyonunu doğrulamak için endoskopik takip ilk 2
yılda 6 ay arayla, sonrasında yıllık yapılır. H.Pylori
eradikasyonu antibiyotik tedavisinden sonra bir ay
içinde gerçekleşirken lenfomanın ortadan kalkması
için geçen süre 18 aya varabilmektedir.
H.Pylori negatif veya antibiyotik tedavisine
dirençli evre I ve II MALT lymphoma vakalarında
tutulan alana 30 Gy RT ilk tercih edilecek tedavidir. Bu yöntemle %90 tam remisyon oranıyla
birlikte %90’ın üzerinde 5 yıllık sağkalım oranı
elde edilebilmektedir. Günümüzde üç boyutlu konformal RT ile hedefe yönelik tedavi verilebilmekte
ve yan etki oranı oldukça azalmaktadır. Antibiyotik
tedavisine dirençli vakalarda oral yoldan 100 mg/
gün siklofosfamid tedavisinin RT ile karşılaştırılabilir sonuçlar verdiği görülmüştür. Bununla birlikte t(11;18) pozitif olan vakalarda oral alkilleyici
ilaçlara direnç gözlenmesi nedeniyle tedavi öncesi
t(11;18)’in negatif olduğunun gösterilmesi gerekir.
RT’nin uygun olmadığı vakalarda tek başına rituximab (375 mg/m2 haftada bir, toplam 4 hafta) tedavisi iyi bir alternatiftir. Erken evre MALT lenfomalı
hastalarda cerrahi rezeksiyon sadece perforasyon,
diğer yöntemlerle tedavi edilemeyen kanama ve
31 Ekim-03 Kasım 2012, Antalya
tıkanma durumlarında uygulanmalıdır. RT sonrası
nükseden hastalarda 2-CdA (cladribine: 0.12 mg/
kg 5 gün) denenebilir. Cevapsız vakalarda kombine
kemoterapi +/- RT uygulanabilir.
İleri evre mide MALT lenfoma’da tedavi
Diğer düşük dereceli lenfomalarda olduğu gibi
ileri evre MALT lenfomalarda da tedaviye başlamak
için bazı durumların gerçekleşmesi beklenebilir.
Hastalığa ait semptomlar olması, GİS kanaması,
büyük kitle, tehlikeli uç organ hasarı, devamlı
progresyon, klinik çalışma adayı olması ve hasta
tercihi ile tedavi başlanabilir. Tek ilaç veya kombinasyon kemoterapisi genelde ilk tercihtir. Bölgesel
(locoregional) RT vena kava süperior sendromu
gibi özel durumlarda uygulanabilir. Tekrarlayan
durumlarda tedavi yaklaşımı foliküler lenfoma
gibidir.
Mide DBBHL’da tedavi
Mide DBBHL hastalarında en uygun tedavi seçeneğinin kombine kemoterapi olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, erken evre DBBHL’da
H.Pylori eradikasyon tedavisine de yanıt alınabilmektedir. Bu nedenle H.Pylori pozitif vakalarda, kemoterapiye H.Pylori eradikasyon tedavisi de
eklenmelidir.
Erken ve ileri evre vakalarda genelde uygulanan tedavi antrasiklin içerikli kemoterapi ve
rituksimab kombinasyonudur (R-CHOP). Erken
evrede (evre I ve II) 3 kür R-CHOP sonrası bölgesel alana RT, ileri evre hastalıkta 6 kür R-CHOP
ve sonrasında rezidüel hastalığı olanlarda veya
büyük kitleye sahip olanlarda tutulan alana RT
uygulanabilir. Kemoterapi ile GİS kanaması veya
perforasyon riski oldukça düşüktür. Cerrahi tedavi; özellikle kemo-radyoterapi sonrası kanama
veya obstrüksiyon gibi komplikasyonların gelişmesi durumuna saklanmalıdır. Ayrıca kemoterapi
ve/veya radyoterapiye yanıt veren ancak midede
lokalize nüks hastalığa sahip yaşlı hastalarda da
cerrahi denenebilir.
İntestinal lenfomalar
Ekstranodal HDL’lar içinde primer ince barsak
lenfoması nadirdir. GİS-HDL’ları içerisinde %1030 oranında görülmektedir. İleum en sık tutulan
bölgedir. Bunu jejunum ve duodenum izler. Yaş
dağılımı histopatolojik tipe göre değişiklik gösterir.
Lenfomaya özel klinik semptomlar yoktur. Kolik
tarzı karın ağrısı, bulantı-kusma, kilo kaybı sık
rastlanan semptom ve bulgulardır. Daha nadir ola-
25
rak tıkanma belirtileri, invaginasyon, perforasyon
ve ishal gözlenebilir.
Histopatolojik olarak çok farklı tipler görülebilir: İntestinal lenfomalar DBBHL, MALT lenfoma,
immünoproliferatif ince barsak (IPSID) lenfoması,
mantle cell lenfoma, Burkitt lenfoma, foliküler
lenfoma veya enteropati ilişkili T hücreli lenfoma
(EATL) şeklinde karşımıza çıkabilir. Çeşitli coğrafik bölgelerde farklı histopatolojik tipler ön plana
çıkar.
IPSID lenfoma IgA alfa ağır zincirinin monoklonal çoğalmasıyla giden bir hastalıktır. Yaşamın
birinci ve üçüncü on yıllarında artış gösterir.
Düşük sosyoekonomik düzeye sahip, beslenmenin
kötü olduğu, endemik paraziter enfeksiyonların ve
infantil enfeksiyöz enteritlerin sık olduğu toplumlarda daha fazla görülür. Campylobacter Jejuni ile
birliktelik sıktır ve etyolojik ajan olarak vakaların
çoğunda sorumlu tutulmaktadır. Klinik bulgular
içinde ishal, karın ağrısı, malapsorbsiyon, kilo
kaybı, büyüme geriliği ve çomak parmak yer alır.
Genellikle Orta Doğu’da ve Akdeniz bölgesinde
sık rastlanan bir lenfoma türü olması nedeniyle
başlangıçta Akdeniz lenfoması adıyla anılmıştır.
IPSID tipi intestinal lenfomada histolojik bulgular
sentrosit benzeri plazma hücrelerinin mukozal
infiltrasyonuyla karakterizedir. Jejunum tutulumu
daha sıktır. Yüksek dereceli lenfomaya dönüşüm
nadirdir. Mezenterik ve retroperitoneal lenf nodu
tutulumu sıktır. Diğer lenf nodu tutulumları ile
karaciğer ve dalak tutulumu nadir gözlenir. Erken
evrede tetrasiklin ve metronidazol veya ampisilin
kombinasyonu ile remisyon elde edilebilmektedir.
İlerlemiş vakalarda antrasiklin içerikli kemoterapilere yine tetrasiklin tedavisi eklenmesi önerilir.
İlave radyoterapi uygulaması da tedavi sonuçlarının düzeltilmesini sağlar. Genelde ince barsakta
yaygın tutulum gözlenmesi nedeniyle cerrahinin
rolü sınırlıdır. Komplikasyon gelişmesi durumunda
cerrahiye başvurulur.
Mantle cell lenfoma genelde 50 yaş üzerinde
görülür ve erkeklerde daha sıktır. Terminal ileum
ve jejunum sık tutulmakla beraber diğer GİS bölgelerinde de görülebilir. Çok sayıda polipoid tümörle karakterizedir, bu nedenle multipl lenfomatöz
polipozis adıyla da anılmaktadır. Vakaların %70’i
ileri evre hastalıkla karşımıza çıkar, mezenterik
lenf nodları genelde tutulmuştur. Histopatolojik
ve immünhistokimyasal olarak klasik mantle cell
lenfoma bulguları vardır (CD5 ve 19 pozitif, CD23
negatif, Cyclin D1 pozitif, t(11;14) pozitif). Tedavide
standart bir uygulama yoktur. Genelde yaygın has-
26
talık tespit edildiği için antrasiklin içerikli kombine
kemoterapiler uygulanır. Genç hastalarda buna
ilaveten otolog kök hücre desteğinde yüksek doz
tedavi (OKHT) ile iyi sonuçlar alınmaktadır. Cerrahi müdahale daha ziyade komplikasyon gözlenen
hastalarda uygulanmaktadır.
Burkitt ve Burkitt benzeri lenfomalar yüksek
dereceli ve kötü seyirli lenfoma türü olup çocuk
ve genç erişkinde daha fazla görülür. EBV ve HIV/
AIDS ile birliktelik olabilir. Tanı anında genelde
ileri evredir ve kemik iliğinde sıklıkla tutulum
vardır. Eğer kitle tamamen çıkarılabiliyorsa veya
kemoterapi sonrası gelişebilecek komplikasyonları
önleme amacıyla cerrahi rezeksiyon düşünülmelidir. Sonraki tedavide kombinasyon kemoterapileri,
özellikle de yoğun, sık aralıklı uzun rejimler tercih
edilir (CODOX-M, Hyper-CVAD, dose ayarlanmış
EPOCH vb.). Kemik iliği tutulumu olmayan genç
hastalarda pekiştirme amaçlı olarak otolog kök
hücre nakli desteğinde yüksek doz kemoterapi
eklenebilir.
Enteropati İlişkili T-hücreli Lenfoma (EATL)
primer intestinal lenfomaların %10-20’sini tüm
NHL’ların %1’ini oluşturur. Çoğunlukla jejunumda yerleşir. Erkeklerde daha sıktır ve ortalama
görülme yaşı 65 civarıdır. Morfoloji, immünhistokimya ve genetik profile göre iki gruba ayrılır.
EATL tip I büyük hücreli lenfoma karakterindedir
ve çoğunlukla çölyak hastalığı ile (CD) birliktedir.
Hastaların çoğunluğu malabsorbsiyon, kilo kaybı
ve CD ilişkili semptomlarla müracaat ederler.
EATL tip II ise küçük orta boy hücrelerden oluşmuş olup ince barsakta tıkanma veya perforasyonla seyreder. Bu tipte CD ile birliktelik yoktur.
EATL tanısı konduktan sonra yayılım ve tutulum
bölgelerinin tespiti için bir dizi tetkik yapmak
gerekir: Bu tetkikler video kapsül enteroskopi, çift
balon enteroskopi, bilgisayarlı tomografi ve bunun
18F-fluorodeoxyglucose pozitron emisyon tomografi scan (18F-FDG-PET scan) ile kombinasyonu
ve yapılabilirse magnetik rezonans enteroklizis
(MRE) tetkikleridir. EATL yayılımını belirlemede
18F-FDG-PET scan standart BT’ye göre oldukça
duyarlıdır. İnflamatuar durum olması nedeniyle CD ile karışabileceği düşünülse de refrakter
CD’de 18F-FDG tutulumu EATL ile kıyaslandığında oldukça düşüktür (0.0–4.6 ve 6.4–8.0).
EATL çoğunlukla multifokaldir. Tümör barsak duvarını invaze eden ülseratif mukozal kitle
ile karakterizedir. Bu nedenle kemoterapi öncesi cerrahi uygulanmayan hastalarda perforasyon
ihtimali yüksektir. EATL için güncel tedavi yön-
XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi
temi cerrahi sonrası kombinasyon kemoterapisi
ve sonrasında da kök hücre nakli uygulamasıdır.
Fakat bütün tedavilere rağmen 5 yıllık sağkalım
olasılığı %10-20 gibi düşük oranlarda seyretmektedir. EATL Tip I hastaların %95’i HLADQ2 fenotipindedir. Kalan hastalarda da HLADQ8 pozitifliği
gözlenir (toplam %98). EATL vakalarında pek çok
kromozomda genetik değişimler mevcuttur (gain
1q32.2-q41, gain 5q34-q35.2, gain 8q24 (MYC),
gain 9q31.3 veya loss 16q12.1). Yoğun tedavi
rejimlerine rağmen prognozu kötü olan EATL
oluşmadan engellemek mümkün olabilmektedir.
CD hastalarında en az 3 yıllık sıkı glutensiz diyet
uygulaması ile EATL gelişme riskinin ciddi oranda
azaldığı gösterilmiştir.
GİS lenfomaları içerisinde düşük dereceli foliküler lenfoma %5 oranında görülmektedir. Erken
evre foliküler lenfoma vakalarında cerrahi rezeksiyonla kür sağlanabilir. Bununla birlikte bazı
araştırmacılar bu vakalarda tedavisiz takip yapıp
sadece hastalığın ilerleme durumunda veya semptomatik vakalarda tedavi uygulanmasını önermektedirler. MALT lenfomada midede olduğu gibi
H.ylori eradikasyonu remisyon sağlayabilir. İleri
evre ve çok odaklı MALT lenfomada çoklu ajan
kemoterapi uygulamak gerekir. Semptomatik ve
ileri evre foliküler lenfomada cerrahi, kemoterapi
ve/veya radyoterapi gerekebilmektedir. Lokalize
DBBHL vakalarında cerrahi tedavi kür şansını
arttırır. Tam rezeke edilemeyen tümörü bulunanlarda rituksimab içerikli kombinasyon kemoterapileri uygulanmalıdır. Radyoterapi genelde tek
Kaynaklar
1. Aleman BMP, Haas RL, van der Maazen RW. Role of
radiotherapy in the treatment of lymphomas of the
gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 27-34.
2. Arıcan A, Dinçol D, Akbulut H, etal. Clinicopathological features and prognostic factors of primary
extranodal non-Hodgkin’slymphoma in Turkey. Am
J Clin Oncol 1999; 22: 587-592.
3. Aydin ZD, Barista I, Canpinar H, etal. Gastric
lymphomas in Turkey. Analysis of prognostic factors
with special emphasis on flow cytometric DNA content. Cancer 2000; 89: 12-20.
başına yeterli değildir, özellikle batında yaygın olan
DBBHL vakalarında kemoterapi sonrası radyoterapi ilave edilmesi tedavi başarısını arttırır.
Kolorektal lenfomalar
Tüm gastrointestinal sistem lenfomalarının
%6-12’sini oluşturur. Erkeklerde ve 50-70 yaş
arası daha sık gözlenmekte olup ortalama görülme yaşı 55’tir. İnflamatuar barsak hastalıkları
(Crohn hastalığı, ülseratif kolit) ve immünsupresyon önemli risk faktörleridir. En sık başvuru
semptomu karın ağrısı olup bunu iştahsızlık ve
kilo kaybı izler. Daha az oranda da batında kitle,
rektal kanama, dışkılama alışkanlığında değişiklik görülebilir. Barsak tıkanıklığı ve perforasyon
nadirdir. En sık tutulan bölge çekum olup bunu
rektum izler. Histopatolojik dağılım diğer GİS bölgelerine benzerdir (DBBHL, MALT, mantle cell ve
T hücreli lenfoma). Endoskopik olarak vegetan,
ülserovegetan form daha sıktır. Tedavide çoklu
yaklaşım uygulanır. Cerrahi ile birlikte kombinasyon kemoterapisi en çok tercih edilen tedavi yöntemidir. Büyük kitleye sahip olan veya kemoterapi
sonrası rezidüel hastalık gözlenenlerde radyoterapi
tedaviye eklenebilir. Cerrahi hem evrelemeyi doğru
yapmamıza yardımcı olur, hem de kemoterapiye
bağlı kanama, tıkanıklık ve perforasyon riskini
azaltmada yardımcı olur. 5 yıllık sağkalım olasılığı
%27-55 arası değişmektedir. İleri evre hastalıkta
(IIIE ve IV) ve tümörün 5 cm’den büyük olduğu
vakalarda prognoz daha kötüdür.
6. Burke JS. Lymphoproliferative disorders of the
gastrointestinal tract. A review and pragmatic guide
to diagnosis. Arch Patol Lab Med. 135: 2011; 12831297.
7. Cirocchi R, Farinella E, Trastulli S, et al. Surgical
treatment of primitive gastro-intestinal lymphomas:
a systematic review. World J Surg Oncol. 2011; 9:
145.
8. Damaj G, Verkarre V, Demler A. Primary follicular
lymphoma of the gastrointestinal tract: a study of 25
cases and a literature review. Ann Oncol 2003; 14:
623–629.
4. Billroth T. Multiple lymphome. Erfolgreiche behandlung mit arsenik. Wien Med Wochenschr 1871; 21:
1066.
9. Dincol D, Icli F, Erekul S, et al. Primary gastrointestinal lymphomas in Turkey: a retrospective analysis
of clinical features and results of treatment. J Surg
Oncol 1992; 51: 270-273.
5. Bishton MJ, Haynes AP. Combination chemotherapy followed by autologous stem cell transplant
for enteropathy-associated T cell lymphoma. Br J
Haematol 2007; 136: 111–113.
10. Eser B, Kaplan B, Unal A, et al. Clinicopathologic
characteristics and prognostic factors of primary
gastrointestinal non-Hodgkin’s lymphoma. Yonsei
Med J 2006; 47: 22-33.
31 Ekim-03 Kasım 2012, Antalya
27
11. Eser B, Çetin M, Ünal A ve ark. Primer nodal
ve ekstranodal non-hodgkin lenfomalı hastaların
karşılaştırılması: klinik, histopatolojik özellikler ve
sağkalım. Türk Hematoloji-Onkoloji Dergisi (THOD)
2001; 11: 126-132.
12. Ghimire P, Wu GY, Zhu L. Primary gastrointestinal
lymphoma. World J Gastroenterol 2011; 17: 697707.
13. Gonzalez QH, Heslin MJ, Dávila-Cervantes A, et al.
Primary colonic lymphoma. Am Surg 2008; 74: 214216.
14. Hadithi M, Mallant M, Oudejans J, et al. 18F-FDG
PET versus CT for the detection of enteropathy-associated T-cell lymphoma in refractory celiac disease.
J Nucl Med 2006; 47: 1622–1627.
15. Heise W, GI-lymphomas in immunosuppressed
patients (organ transplantation; HIV) Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2010; 24: 57–69.
16. Isaacson P, Wright DH. Extranodal malignant
lymphoma arising from mucosa-associated lymphoid tissue. Cancer 1984; 53: 2515-2524.
17. Joyce AM, Burns DL, Marcello PW, et al. Capsule endoscopy findings in celiac disease associated enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma.
Endoscopy 2005; 37: 594–596.
18. Koch P, del Vale F, Berdel WE, et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin’s lymphoma: I.Anatomic
and histologic distribution, clinical features, and
survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GITNHL 01/92. J Clin Oncol
2001; 19: 3861-3873.
19. Lai YL, Lin JK, Liang WY, et al. Surgical resection
combined with chemotherapy can help achieve beter
outcomes in patients with primary colonic lymphoma. J Surg Oncol 2011;104:265–268.
20. Marco Silano, et al. Effect of a Gluten-free Diet on
the Risk of Enteropathy-associated T-cell Lymphoma
in Celiac Disease. Dig Dis Sci (2008) 53: 972–976
21. Matsumoto T, Nakamura S, Esaki M, et al. Doubleballoon endoscopy depicts diminutive small bowel
lesions in gastrointestinal lymphoma. Dig Dis Sci
2010; 55: 158–165.
28
22. Mendelson RM, Fermoyle S. Primary gastrointestinal lymphomas: a radiological-pathological review.
Part 1:Stomach, oesophagus and colon. Australas
Radiol. 2005; 49: 353-364.
23. Musshoff K: Klinische Stadieneinteilung der NichtHodgkin-Lymphome. Strahlentherapie 1977; 153:
218-221.
24. Paydas S, Kekec Y, Zorludemir S. Gastrointestinal
lymphoma in Southern Turkey. Centr Afr J Med
1996; 42: 56-60.
25. Nakamura S, Matsumoto T, Lida M, et al. Primary
gastrointestinal lymphoma in Japan: a clinicopathologic analysis of 455 patients with special reference
to its time trends. Cancer 2003; 97: 2462-2473.
26. Raderer M, Paul de Boer J. Role of chemotherapy
in gastric MALT lymphoma, diffuse large B-cell
lymphoma and other lymphomas. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2010; 24: 19-26.
27. Ruskoné-Fourmestraux A, Audouin J. Primary gastrointestinal tract mantle cell lymphoma as multiple
lymphomatous polyposis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010; 24: 35-42.
28. Rohatiner A, d’Amore F, Coiffier B, et al. Report on
a work- shop convened to discuss the pathological
and staging classifications of gastrointestinal tract
lymphoma. Ann Oncol 1994; 5: 397-400.
29. Schechter NR, Portlock CS, Yahalom J. Treatment
of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma
of the stomach with radiation alone. J Clin Oncol
1998; 16: 1916–1921.
30. Stanojevic GZ, Nestorovic MD, Brankovic BR, et al.
Primary colorectal lymphoma: An overview. World J
Gastrointest Oncol 2011; 3: 14-18.
31. Willich NA, Reınartz G, Horst EJ, et al. Operative
and conservative management of primary gastric
lymphoma: interim results of a German multicenter
study. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2000; 46:
895–901.
32. Zhu Q, XU B, XU K, et al. Primary non-Hodgkin’s
lymphoma in the esophagus. J Dig Dis 2008; 9;
241–244.
XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi