Hipoglisemi - Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
advertisement
Giriş Giriş Hipoglisemi Hipoglisemi, kan şekerinin mutlak veya göreceli olarak azalması sonucu ortaya çıkan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Murat YILDIZ ve çeşitli klinik bulgularla kendini gösteren Giriş Giriş Giriş Giriş Bir kimsede hipoglisemi var diyebilmek için, • 1) Hipoglisemiye ait semptomların olması, • 2) Kan şekeri düzeyinin düşük olması, • 3) Kan şekeri düzeyi yükseltildiği zaman semptomların kaybolması gerekir. bir semptomlar kompleksidir. • İnsülin ya da oral hipoglisemik ajan kullanan diyabet hastalarının %20’si hayatları boyunca en az bir kez acil değerlendirme gerektiren hipoglisemiye maruz kalırlar • Bilinç değişikliği ile başvuran hastaların ise yaklaşık %7’sinin altında yatan sebep hipoglisemidir. • Hipoglisemi bilinç değişikliği ile başvuran veya fokal nörolojik bulguları olan hastaların ayırıcı tanısında mutlaka düşünülmelidir. Patofizyoloji Patofizyoloji Kan glukoz konsantrasyonu, dolaşıma giren glukoz ile dolaşımdan uzaklaşan glukoz miktarı arasındaki dengeyi yansıtır. Glukoz; Buna karşılık, 9glikojen halinde depolanma, 9basit şekerler, karbohidratlar gibi gıdalarla 9yağlara dönüşme ve alınma, 9glikozun oksidasyonu ile dolaşımdan 9glikojen depolarından salınma (glikojenoliz), 4 uzaklaşır. 9glikoz dışı kaynaklardan glikoz sentezlenmesi (glukoneogenez) yolu ile kanda artar. 6 Patofizyoloji Patofizyoloji Tokluk esnasında glikoz gıdalardan sağlanır. Glikoz KC ve kaslarda glikojen halinde depo Glikoz dışı basit şekerler, fruktoz ve galaktoz KC’ de edilir. çabukca glukoza dönüştürülür. Kas ve yağ dokusunda okside olur, KC ve yağ Kan glikozu arttığı zaman insülin salınması dokusunda lipidlere çevrilir. stimule edilirken glukagon salınması süprese edilir. İnsülin amino asidlerden protein sentezini, yağ Bu hormonal değişiklikler ve kan glikozundaki asidlerinden trigliserit sentezini stimule eder. artma glikojenolizi ve glukoneogenezle glukoz Açlık esnasında enerji temini glikozun yapımını inhibe eder. Patofizyoloji Patofizyoloji Açlık devam ederse beyin ketonları okside eder. Bu beyin enerji ihtiyacının % 50' sini karşılar ve dolaşımdaki ketonların seviyesi ile ilgilidir. Glikojenoliz saatlerce kan glukoz konsantrasyonunu idame ettirmeye çalışır. Açlık esnasında normal kan glikozunun sağlanması, Açlığın erken devresinde beyin enerji - uygun glikoz sağlama (glikoliz ve glukoneogenez) ihtiyacını glikozun oksidasyonundan karşılamaya devam eder. CO2 Karaciğer - alternatif enerji kaynaklarını kullanma (yağ asidi oksidasyonu) kabiliyetine bağlıdır. Eritrositler CO2 Ketonlar Beyin Glukoz Gliserol SYA Beyin Glukoz Karaciğer Lizozom Sitozol Asid αglukozidaz Eritrositler Laktat Alanin H2O Laktat Adele Alanin Adele GLİKOJE N Pi Fosforilaz Toklukda Brancher enzim 1,4 > 1,6 (Glukoz) n+1 Glikojen sentaz (Glukoz) n Debrancher enzim (1,6 Glukozidaz) UDP- Glukoz Gliserol UDP SYA Yağ hücresi 8 oksidasyonundan yağların oksidasyonuna Glukoz - 1- Fosfat Yağ hücresi GLUKOZ Açlıkta Açlık ve Tokluk Durumunda Yakıt Temini Ve Kullanılması 11 Glikokinaz Glikoz-6-Fosfataz Fosfoglukomutaz Glikoz- 6- Fosfat GLİKOJEN SENTEZİ VE GLİKOJENOLİZ 12 Kan Glukoz Kan GLİKOJEN Karaciğer Glikojen sentaz Glukoz-6-fosfat Glukokinaz Karaciğer Glukoz Fosfoenolpiruvat (PEP) PEP karboksikinaz Piruvat kinaz Piruvat Piruvat dehidrogenaz Oxaloasetat Laktat Alanin Asetil CoA karboksilaz Malonil CoA Krebs siklusu Fruktoz-1,6-bifosfat Gliserokinaz Gliserol Fosfoenolpiruvat Asetil CoA Glukoz-6-fosfat Fruktoz-1,6-bifosfataz Fosfofruktokinaz Fruktoz-1,6-bifosfat Tokluk halinde GLİKOJEN Glukoz-6- fosfataz Piruvat karboksilaz Piruvat Karnitin açil transferaz Serbest Yağ Asitleri Asetil CoA Asetil CoA dehidrogenaz Sentaz Yağ asidi sentezi CO2 + H2O + ATP Yağ asitleri Tokluk Esnasında Glukoz Kullanımında Ana Metabolik Yollar YAĞ DOKUSU Trigliseridler Lipaz Gliserol SYA KAN 13 Karnitin Açlıkta glukoz ve keton yapım ana yolları KARACİĞER GLUKOZ Gliserol S YA Gliserol SYA Açil-CoA Sentetaz CoA CoA Açil- CoA Karnitin Palmitoyl -Transferaz -I Açilkarnitin Glukoz-6-fosfat KETONLAR CO2+ H2O+ ATP KETONLAR YAĞ ASİTLERİNİN β- OKSİDASYONU Glikojen PİRUVAT LAKTAT ALANİN HMG-CoA Sentaz ALANİN GLUKOZ-ALANİN SİKLUSU HMG-CoA HMG-CoA Liyaz Asetoasetat β Hidroksibutirat LAKTAT Glukoz-Laktat (Cori) Siklusu Açil CoA Dehidrogenaz (YA-β Oksidasyonu) Asetil-CoA Krebs Siklusu Glikojen MİTOKONDRİYUM CoA Açil- CoA Glukoz-6-fosfat SİTOZOL Açilkarnitin Karnitin Glukoz PİRUVAT Karnitin Palmitoyl -Transferaz -II 14 ADELE Glukoz Karnitin Açil karnitin Translokaz İç mitokondri membranı Liyaz Ketonlar Ketonlar KARACİĞER GLUKOZ HMG CoA 15 Glukoz-laktat siklusu ve glukoz-alanin siklusu Bu sikluslar açlık esnasında ana glukoz yapım kaynaklarıdır. 16 Patofizyoloji Patofizyoloji • Glikoz, tüm dokular için yaşamsal • Karaciğer • İnsülin • Özellikle santral sinir sitemi (SSS) etkilenir • Pankreas • Glukagon • SSS’nde depo yok • Adrenal bezler • Katekolaminler • Pititüter gland • Kortizol • Kan glikoz regülasyonu nöral, metabolik ve • Büyüme hormonu hormonal etkileşim ile düzenlenir. 17 18 İnsü nsülin Patofizyoloji • Hipoglisemiye ilk yanıt insülin salınımında azalmadır • Glikoz yapımını azaltır • Daha sonra glukagon ve katekolaminler salınır • Glikojen depolanmasını arttırır – Etkileri dakikalar içinde başlar • Hücre içinde kullanımını arttırır – Primer olarak glikojenoliz ile etki gösterirler • Glikokortikoidler ve büyüme hormonu uzamış • Kan şekerini düşürür hipoglisemiye karşı etkilerini günler haftalar içinde gösterir 19 20 . Etiyoloji • Tokluk: Yemekten sonraki 3 saat • Açlık : 4 saat sonra • Fonksiyonel olarak intakt KC ve glikojenolitik ve – Alkol glikoneogenetik süreçlerin çalışıyor olması – Salisilat • • İlaçlar/toksik etkiler Glikojen depoları 24-48 saat yeterli olabilir (normal beslenenler için) • – Barbitürat – İnsülin – Oral antidiyabetik ajanlar Altı saate uzadığında glikoneogenez ön planda – Beta blokörler olacaktır ve temel kaynak proteoliz ve • Sepsis 21 aminoasitlerdir Etiyoloji 22 Etiyoloji • Endokrinopatiler • Malnutrisyon/ Aç kalma – Adrenal yetmezlik • Acil serviste en sık diyabet, etanol ve sepsise – Hipotiroidi bağlı gelişen hipoglisemiyle karşılaşılır. – İnsulinoma 23 24 Diyabetiklerde Hipoglisemi Hikaye • Hipoglisemik ilaç kullanımı ve toksik alımlar • İlaç ya da doz değişikliği sorgulanmaalıdır. • Araya giren enfeksiyonlar • Kronik alkol kullanımı ve yetersiz beslenme öyküsü. • Diyet uyumsuzluğu /değişikliği • Hasta kilo kaybı, güçsüzlük, uykuya eğilim, bulantı, • Günlük aktivitedeki değişiklik kusma ve baş ağrısı yönünden sorgulanmalıdır. • Belirgin bir sebep bulunamayabilir. • Olası bir enfeksiyonu düşündüren diğer bulgular araştırılmalıdır. 25 26 Özgeç zgeçmiş miş Belirti ve Bulgular – DM • – Böbrek yetmezliği Klinik bulgular, hipoglisemiye ikincil olarak santral ve otonomik sinir sisteminin uyarılmasına bağlı olarak oluşur – Alkolizm • – Karaciğer yetmezliği Çok çeşitli belirti ve bulguları olmasına rağmen genelde iki kısımda ele alınabilir. – Siroz – Diğer endokrin hastalıklar 1- Nöroglikopenik semptomlar – Ya da yeni operasyon öyküsü bulunabilir 2- Hiperadrenerjik semptomlar 27 Hiperadrenerjik Semptomlar • • • • • • • • 28 Nöroglikopenik Semptomlar Terleme Endişe-tedirginlik Sinirlilik Taşikardi Bulantı- kusma Çarpıntı Tremor Pupil değişiklikleri • Sersemlik • Konfüzyon • Hiperaktif veya psikotik davranışlar • Bozuk konuşma • Kranial sinir paralizileri • Nöbetler • Hemipleji • Deserebre postür 29 30 Tanı Tanı Tedavi Bilinç değişikliği olan her hastanın kan şekerine bakılmalıdır. • Başlangıç tedavisi: Glikoz seviyeleri, kan örneğinin kaynağına ve ölçme – 1gr/kg’dan %50’lik dextroz metotlarına göre değişim gösterir. • Başlangıç tedavisini %10’luk dextroz infüzyonu izler. Plazma glikoz düzeyi tam kan glikoz düzeyinden yaklaşık % 15 daha fazladır. • Kan şekeri 100 mg/dl düzeyinde tutulmalıdır. Kapiller ve arteryel kan glikoz düzeyleri venöz kandan • İlk iki saatte 30 dakikada bir kan şekeri ölçümü % 10 daha fazladır. yapılmalıdır. Özellikle kan glikoz düzeyi düşük olduğu zaman kan • Oral replasman en uygunudur. örneklerinin nereden alındığı önem arz eder. 32 Tedavi Tedavi • Glukagon; • Düşük miktarda dekstroz infüzyonuna rağmen – Damaryolu bulunamayanlarda 1 mg IM uygulanabilir. hiperglisemi varsa infüzyon azaltılmalı ve – Etkisi daha yavaş başlar sonlandırılmalıdır. – Glikojen depoları tükenmiş olanlarda etkili değildir • Eğer infüzyona rağmen inatçı hipoglisemi varsa • Fruktoz ve galaktoz hipoglisemiyi düzeltmek için diğer hipoglisemi nedenleri düşünülmelidir. kullanılmamalıdır. • IV dextroza yanıt vermeyen sülfanilüre alımlarında ocreotid tedavide düşünülebilir. 33 Tedavi 34 Taburculukta Önemli Faktö Faktörler • Artık nadiren görülse de, akut gelişecek Wernicke • Hastanın bilinç durumu ensefolapatisini engellemek için malnütre hastalarda • Seri glukoz ölçümleri dextroz ile beraber 100 mg tiamin verilmelidir. • Tedaviye cevabı • Adrenal yetmezliği olan hastalarda steroid. • Ek tedavi gerekliliği • Komorbiditeleri 35 36 Taburculukta Önemli Faktö Faktörler • Sosyal durumu • Psikiyatrik hastalıklar • Hipoglisemiye neden olan ajanın hangisi olduğu • Hipogliseminin nedeni 37
