Vajinismuslu bir vakanın bilişsel davranışçı tekniklerle takibi

2013;1 (3): 64-69
Adana Numune Eğitim ve
Ara^ırma Hastanesi Tıp Dergisi
www.adananumunetipdergisi.com
VAJİNİSMUSLU BİR VAKANIN BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI
TEKNİKLERLE TAKİBİ SIRASINDA HİDROKSİZİN EKLENMESİ
İLE TEDAVİYE HIZLI YANITI
COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY WITH HYDROXYZINE ADDED WITH
QUICK RESPONSE DURING TREATMENT OF A CASE OF VAGINISMUS
İrem İ. Micozkadıoğlu, Başkent Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Uzm. Psk.
Önder Tuğal, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dr.
Pervin Erdem, Mersin Devlet Hastanesi, Dr.
Yarkın Özenli, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dr.
ÖZET
Cinsel ağrı bozuklukları sınıfı altında değerlendirilen vajinismusun batılı yayınlarda
çok yaygın olmadığı ortaya konmuştur. Ancak Türkiye’de sık görülen bir cinsel işlev
bozukluğudur. Bozukluğun sağaltımında bilişsel-davramşçı terapi yöntemleri ve ilaç
tedavisi beraber kullanılabilmektedir. Geçmişte vajinusmus tedavisinde farmaoterepotik
olarak intravenöz diazepam ve botulismus toksini kullanılmıştır. Ancak Türkiye’de
vajinismusta farmakoterapiyle ilgili hiçbir yayma rastlanmamıştır. Bu sunumunda bilişsel
davranışçı terapiyle birlikte anksiyete ve kas gerginliğini azaltmak amacıyla hidroksizin
verilen bir vaka anlatılmıştır. Bilgiler, literatür eşliğinde tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Vajinismus, hidroksizin, bilişsel davramçı terapi
SUMMARY
Vaginismus, a sexual pain disorder, is not seen quite often in Western countries’
publications in contrast to Turkey. Treatment involves extensive therapy that combines
both cognitive-behavioral therapy and pharmacotherapy. In the past, to treat vaginismus,
both intravenous diazepam and botulismus toxine were used as pharmacotherapetic
agents. However, in Turkish literature, no publication was found regarding to
pharmacoheratpy in vaginismus. In this case report, to decrease anxiety and
hypertonicity, hydroxyzine is used with cognitive-behavioral therapy. Vaginismus is
discussed in the light of the literature.
Key Words: vaginismus, hydroxyzine, cognitive-behavioral therapy
64
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3)
GİRİŞ VE AMAÇ
Cinsel hayat çeşitli psikolojik ve biyolojik
etmenlerin rol oynadığı karmaşık bir
süreçtir. Toplumda adetler, katı dinsel
eğitim cinsel davranış biçimini etkilemiştir.
Bir kültür için alışılmış, normal olan
davranış bir başka kültür için anormaldir
(1,2). Vajinismus cinsel eğitimsizliğe,
cinsellikle ilgili tutucu değer yargılarına,
cinsel mitlerin yaygınlığına, kadınların
kendi cinsel organlarım tanımamalarına,
bekaret kavramına verilen abartılı öneme
bağlanmıştır.
Aynca
toplumumuzda
kadınlarda cinsel deneyimin aşamalı
gelişmeyip doğrudan cinsel birleşmeye
odaklanmasına ve cinsellik anlayışımızda
tabuların olmasma bağlı olduğu da
vurgulanmıştır (3,4).
Cinsel ağn bozuklukları sınıfı altında
değerlendirilen vajinismus batılı yayınlarda
çok yaygın değildir (2). Tuğrul ve
arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada
cinsel sorunlar nedeniyle psikiyatri
polikliniğine başvuran kadın hastaların
%73’ünün vajinusmus olduğu bildirilmiştir.
Bu sonuç Kayır ve arkadaşları tarafından da
doğrulanmıştır (5,6). Ankara Üniversitesi
Cinsel
İşlev
Bozuklukları
Tedavi
Ünitesinde yapılan bir araştırmaya göre bu
üniteye cinsel tedavi amacıyla yapılan
başvuruların içinde en sık görülen bozukluk
olduğu bulunmuştur (7).
Vajinusmus, vajina çeperini saran
perivajinal kaslarda, vajinaya penisin,
parmağın,
tamponun
girmesini
engelleyecek şekilde sürekli ve tekrarlayıcı
olarak, istem dışı spazm gelişmesiyle, cinsel
ilişkinin olanaksız veya çok ağnlı bir hale
gelmesi şeklinde tanımlanabilir (8,9).
Bozukluğun
sağaltımında
bilişsel-davranışçı terapi yöntemleri ve ilaç
tedavisi kullanılabilmektedir (5,9,10).
Yazmda
vajinusmusun
biyolojik
tedavisinde diazepam ve botulismus toksini
kullanılmış olup ülkemizde bu tedavi
şekillerinin klinik pratikte pek de
uygulanmadığı gözlenmektedir (10,11). Bu
çalışmada, cinsel birleşme öncesi kaygı
düzeyini en aza indirmek için bağımlılık
yapmayan ve kısa süreli etkinliği bilinen bir
anksiyolitik olan hidroksizin kullanılmıştır.
Aşağıda hem bilişsel davranışçı yöntemlerin
yer aldığı hem de ilaç tedavisini bu
yöntemleri kullanırken kolaylaştırıcı bir
unsur olarak hızlı etkisini gördüğümüz bir
olgu örneği sunulmuştur.
OLGU
Z.A. 21 yaşmda, lise mezunu, ev hanımı
ve iki yıllık evli bir bayandır. Kliniğimize
ilk kez eşiyle birlikte cinsel ilişki kuramama
nedeniyle başvurmuş ve yapılan klinik
görüşme sonucu “Vajinismus” tanısı
konmuştur. Tedaviye başlamadan önce Z.A
jinekologa gitmiş ancak spazm nedeniyle
muayenesi oldukça zor olmuş ve organik bir
neden olmadığı tespit edilmiştir. Hastamızın
eşi H.A 36 yaşmda, lise mezunu ve özel
sektörde çalışan bir baydır. 2 yıldır evli olan
çiftte koitus oluşmamıştır.
Z.A’yı sağaltmak amacıyla yapılan
görüşmelerde bilişsel-davranışçı terapi
yöntemi uygulanmıştır. Tedavinin başarı ile
tamamlanmasından sonraki en büyük
amaçlarının bebek sahibi olmak olduğunu
belirtmişlerdir. Değerlendirme aşamasında
eşler bireysel olarak görülmüştür. Z.A’nm
geleneksel bir aile yapısından geldiği,
evlilik öncesinde cinsellikle ilgi bilgisi
olmadığı ve ilk gecenin oldukça acılı
olduğunu kulaktan duyma bilgilerle
edindiği öğrenilmiştir. Daha sonra çiftimizi
bilgilendirmek amacıyla eğitici okuma
materyali
sunulmuş
ve
üzerinde
çalışılmıştır. Cinsel işlev bozukluklarının
bireyin değil eşlerin ortak sorunu olduğu
yolunda farkındalık verilmeye çalışılmıştır
ve terapi boyunca eşler değerlendirme
görüşmesinden sonra bir arada görülmüştür.
Cinsel konular hakkında rahat ve açık bir
biçimde konuşabilmek amacıyla ortak bir
dil oluşturulmuştur. Çiftimizin rahatsız
olmaması için kullandığı kelimelere dikkat
edilerek mümkün olduğu kadar aynı
kelimeler kullanılmıştır ve cinsel eğitim
sonucunda da daha teknik terimlere yer
65
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3)
verilmiştir. Değerlendirme görüşmelerinde
Z.A’nın cinsel bilgi ve inançları
sorgulanmış, cinsel mitler üzerinde
çalışılmış ve hatalı bilişsel yapılanmalar
doğrulan ile değiştirilmiştir. Daha sonra
vajinismusun oluşmasında hasta ve eşi
arasındaki ilişkinin boyutu sorgulanmış ve
ilişkisel düzeyde ciddi bir problem olmadığı
anlaşılmıştır.
Tedavide
hastamıza
verdiğimiz en önemli farkındalıklardan biri
de ev ödevlerinin önemi olmuştur. Cinsel
yaşamın öğrenilen bir süreç olduğu ve
işlevsel bir cinsel birliktelik için ev
ödevlerinin düzenli yapılmasının önemi
vurgulanmıştır.
Hastamız
sorunun
üstesinden gelebilme konusunda çok istekli
olduğu için ev ödevlerinde bir sorun
yaşanmamakla birlikte dördüncü seansta
Z.A dilatasyon egzersizleri sırasında yoğun
şekilde kaygı hissettiğini ve yapmaktan
çekindiğini ifade etmiştir. Bu egzersizleri
kaygı hissetmeden kolaylıkla yapabilmesi
için başlamadan 60 dakika önce, hidroksizin
50 mg tablet alması önerilmiştir.
Ev ödevlerinden ilki cinsel birleşme
yasağıdır. Böylece çiftimizin daha önce
gerçekleştirmiş olduğu yanlış davranışları
repertuarlarından çıkartması ve doğrularıyla
yer değiştirmesi için yeni bir öğrenme süreci
başlatması amaçlanmıştır. Daha sonraki ev
ödevleri duyumlara odaklanma egzersizleri
olarak tanımlanmaktadır. Aşamalı olarak
yapılan bu egzersizler çiftimize anlatılmış
ve uygulamaları istenmiştir. Ancak
egzersizler sırasında hastamızdan pelvik
kaslarını kontrollü bir biçimde kasması ve
gevşetmesi, her tuvalete gittiği sırada
idrarını çıkarırken bir müddet tutması, sonra
yapması ve yine tekrar tutması ödev olarak
verilmiştir.
Bu
egzersizlere
Kegel
egzersizleri denilmektedir (Kegel 1952).
Aym uygulamayı tuvalet dışı zamanlarda da
yapması istenmiştir. Aşamalı dilatasyon
egzersizleri sırasında hastamızdan hem
kendi hem de eşinin parmaklarını
kullanması istenmiştir (LoPiccolo ve Stock
1986). Z.A egzersizden önce hidroksizin
aliminin kendisini daha kaygısız ve rahat
hissettirdiğini
belirtmiştir.
Hissettiği
gerginliği daha da azaltabilmek için
gevşeme ve nefes egzersizleri öğretilmiş ve
düzenli olarak uygulaması istenmiştir. Tüm
bu egzersizleri bazen zorlanarak yapan
çiftimizden son olarak vajinal duyumlara
odaklanmaları ve dilatasyon egzersizlerinde
kullanmış oldukları çift parmağı penisle yer
değiştirmeleri ve bunu yaparken de
kontrolün Z.A’da olması istenmiştir.
Çiftinin terapisi altı seansta tamamlanmıştır.
Bu durum beklenenden daha kısa bir süredir
ve rol oynayan faktörler arasında
egzersizden
önce
alına
hidroksizin
tedavisinin, hastanın kaygı düzeyini
azaltması ve motivasyonun arttırmasına
etkisi olabileceği düşünülmüştür. Terapinin
tamamlanmasından yaklaşık altı ay sonra
Z.A’nm gebe olduğu öğrenilmiştir.
TARTIŞMA
Vajinismus, geleneksel kültürün hakim
olduğu ülkemizde, batıya kıyasla daha sık
görülen, eşler arasında boşanmaya kadar
gidebilen sorunlara yol açan bir cinsel işlev
bozukluğudur
(1).
Cinsel
işlev
bozukluklarında
yaygın
tedavi
psikoterapidir. Özelikle 1970 öncesinde
klasik psikodinamik terapi uygulanmıştır.
Ancak günümüzde hem hızlı hem de
etkinliği
kolaylıkla
kanıtlanan
bilişsel-davramşcı terapinin daha gözde
olduğu
görülmektedir.
Cinsel işlev
bozukluklarında
bazı
anksiyolitik
ajanlarlann
bazı
cinsel
tepkileri
engellemede ve cinsel gerginliği giderme de
kullanılabileceği bildirilmiştir (2). Periferik
ve santral histamin blokajı yapan ajanlar
anksiyete tedavisinde yaygın olarak
kullanılmaktadır. Hidroksizin kısa süreli
orta derecede etkili, anksiyete azaltıcı,
bağımlılık yapmayan, sedatif etkisi olan ve
sık kullanılan bir ajandır. İlaç anksiyete
bozuklulannda 50 -100 mg/gün dozunda
kullanılabilir. Hidroksizinle yapılan tek
kontrollü çalışmada 1 haftada anksiyetenin
azaltılmasında pleseboya üstün ve 4 haftada
anksiyolitik etkinliğin devam ettiği
66
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3)
bildirilmiştir (12). Çalışmamızda bilişsel
davranışçı terapinin 4. seansında (davranışçı
ödevler başlangıcı) hastanın kaygı düzeyi
artmıştır.
Bunu
azaltmak
elmacıyla
hidroksizin tedavisi başlanmıştır ve tedavi
altı seansta tamamlanmıştır. Yapılan
çalışmalar bilişsel davranışçı terapi yardımı
ile vajinismusun yaklaşık 3 ay ya da 10-12
haftada
tamamlandığı
göstermektedir
(13,14). Hidroksizin alımı ile bu süreç
kısalmıştır.
Tedavinin
başarıyla
tamamlanmasında egzersizden önce alman
hidroksizin tedavisinin, hastanın kaygı
düzeyini azaltması ve motivasyonunu
artırmasında
etkisi
olabileceği
düşünülmüştür. Antihistaminiklerin uzun
süreli
anksiyolitik
etkinlikleri
kanıtlanmamış olmasına karşın kısa süreli
anksiyete
ve
motor
gerginliğin
azaltılmasında etkin olduğu bilinmektedir
(15, 16). Vakamızda hidroksizin kullandığı
sürece herhangi bir yan etki gelişmemiştir.
Şu ana kadar literatürde vajinismus
tedavisinde bilişsel-davramşçı terapiyle
birlikte hidroksizin kullanımına ait bir bilgi
yoktur. Ancak günlük pratikte cinsel işlev
bozukluklarında psikoterapinin yanında
psikotrop ilaç kullanımı görülmektedir.
Vakamızda tedavide bilişsel-davramşçı
terapi kullanılmakla beraber, hastadaki
bilişsel kaygı ve hissedilen spazm düzeyini
azaltmak
için
anksiyolitik
olarak
hidroksizin uygulanmış ve terapi sürecinde
hızlandırıcı etkisi olduğu gözlenmiştir.
Konunun aydınlığa kavuşabilmesi klinik
çalışmalarla sınanması gerekmektedir.
67
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3)
KAYNAKLAR
1.
Oktay M, Tombul K. îki yüz
vajinusmus hastasının eşlerinin psikolojik
yönden değerlendirmesi. Yeni Symposium
2003; 41(3): 115-119.
2.
Sadock BJ, Sadock, VA. Kaplan and
Sadock’s Comprehensive Textbook of
Psychiatry, Aydm H, Bozkurt A
(Çevirenler). 8. Baskı, Ankara: Öncü
Basımevi,2007, 1921-1926.
3.
İncesu C. Cinsel işlevler ve cinsel
işlev bozuklukları. Klinik Psikiyatri 2004;
3:3-13.
4.
Kora K, Kayır A. Cinsel roller ve
cinsel mitler. Düşünen Adam: Bakırköy
Ruh ve Sinir Hastalıkları Yaym Organı
1996; 9 (2): 55-58.
5.
Tuğrul
C.
Cinsel
işlev
bozukluklarının
tedavisinde
bilişsel-davranışçı terapi yaklaşımı. Işık
Savaşır, Gonca Soygüt, Elif Kabakçı
(editörler). Bilişsel-Davranışçı Terapiler.
2.Baskı, Ankara: Türk Psikologlar Demeği
Yayınlan, 1998,157-182.
6.
Kayır A, Yüksel Ş, Tükel MR.
Vajinusmus nedenlerinin tartışılması. IV.
Ulusal Psikoloji Kongresi Özel Sayısı 1987;
6(21): 33.
7.
Boyacıoğlu GS. Kadm cinsel işlev
bozukluklan.Psikiyatri Dünyası 1999; 2:
54-59.
8.
Bancroft J. Human sexuality and its
problems. Edinburg: Churchill Livingstone,
1989.
9.
Elal G. Dünde Saklı Yannlar.l.
Baskı, İstanbul: Altın Kitaplar Yayınevi,
1999,226-251.
10. Mikhail
AR.
Treatment
of
vaginismus by i.v. diazepam (Valium)
abreaction interviews. Acta Psychiatr Scand
1976; 53(5):328-32.
11. Brin MF, Vapnek JM. Treatment of
vaginismus with botulinum toxin injections.
Lancet 1997; 349(9047):252-253
12. Ferreri M, Hantouch EG. Recent
clinical trials of hydroxyzine in generalized
anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand
1998; 393: 102-108.
13. Gul V, Ruf GD. Treating
vaginismus in Turkish women. Nervenarzt
2008; 11:127-135.
14. ter Kuile MM, van Lankveld JJ, de
Groot E, Meles R, Neffs J, Zandbergen M.
Cognitive-behavioral therapy for women
with lifelong vaginismus:process and
prognostic factors. Behav Res Ther 2007;
45 (2):359-373.
15. Avedisova AS, Iastrebov DV. U se of
anxiolytic atarax as a substitutive drug for
benzodiazephine tranquilizers. Zh Nevrol
Psikhiatr Im S S Korsakova 2007; 107 (3):
37-41.
16. Boulenger JP, Capdevielle D.
Pharmacological treatment of generalized
anxiety disorders: rationale and limitations.
Encephale 2007; 33 (1): 84-94.
İletişim Bilgileri: İrem İ. Micozkadıoğlu
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana
Uygulama ve Araştırma Merkezi Psikiyatri
Anabilim Dalı, Dadaloğlu Mah. 39 Sk.
No:6, 01250 Yüreğir/ADANA
Tel : 0322 327 27 27 / 2266-2269
Faks: 0322 327 12 74
E-posta: irem_74@yahoo.com
68