Tip 2 DM Tedavisinde Yenilikler
advertisement
Onkologlar için İç Hastalıkları Diyabette Yeni Tedaviler Prof. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD Diyabet YIL 2010 YIL 2030 HER YIL Her 10 dakikada IDF 2009 Dünyada tahmini Diyabetli insan 285 milyon %54 artış Dünyada tahmini Diyabetli insan 438 milyon Yeni diyabet sayısı 7 MİLYON Diyabet komplikasyonlarından ölen 4 MİLYON 1 kişi diyabete bağlı nedenlerden ölüyor 2 kişide diyabet gelişiyor TURDEP-I(1997) v.s.TURDEP-II(2010) Diyabet prevalansındaki değişim TURDEP-II’de (TURDEP-I’e) standardize DM: %90 artış!....(%7.213.7) Erkek % 12.4, Kadın %14.6 Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu • Diyabetik hastalarda kanser riski artmakta • Kanserli hastada diyabet riski 6 kat fazla – Yaşlı populasyon – Obezite – İlaçlar, steroid?? Diyabet-Tanı – Açlık Kan Şekeri ≥126 mg/dl – Rastgele kan şekeri ≥200 mg/dl – OGTT 2. saat kan şekeri ≥200 mg/dl – HbA1c ≥%6.5 Diabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri • Glisemik kontrol - A1c <%7.0 ** ≤%6.5 - Preprandiyal glukoz* 90-130 mg/dl - Postprandiyal 2. saat glukoz* <140 mg/dl (pik <180) ADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2014 * plazma glukoz düzeyi ** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi Kanser-DM-hedef • Hedef hipo-hiperglisemiden kaçınmak • <90-100 mg/dl olmamalı >200 mg/dl olmamalı • 140-180 mg/dl Tedaviye başlarken • • • • • • • • • AKŞ, TKŞ, HbA1c Böbrek fonksiyonları Karaciğer fonksiyonları Kronik komplikasyonlar Kalp yetmezliği, Kadınlarda kırık öyküsü-DEXA EKG Hipertansiyon Dislipidemi • Günlük kan glikoz profili Tedaviye başlarken • • • • • • • • • AKŞ, TKŞ, HbA1c Böbrek fonksiyonları Karaciğer fonksiyonları Kronik komplikasyonlar Kalp yetmezliği, Kadınlarda kırık öyküsü-DEXA EKG Hipertansiyon Dislipidemi STEROİD ALIMI • Günlük kan glikoz profili Glukokortikoid ilişkili hiperglisemi EtkiHepatik glukoneogenezis artışı, Yağ dokusunda glikoz alımının azalması, Reseptör-postreseptör etkiler Diyabet süresi Kilo Önceki metabolik kontrol Steroid dozu, süresi Olefsky JM, Kimmerling. 1976 Hoes JN, et al. 2011 İnsülin direnci ve -hücre disfonksiyonu tip 2 DM’da hiperglisemi oluşmasına yol açar Pankreas -hücresi insulin direnci Adacık -hücre degranülasyonu Azalmış insülin içeriği plazma glukoz çıkışı Adipoz Doku insulin GLUT4 aktivitesi hiperglisemi & glukoz transportu III İnsülin sekretogoglar V Glukozürik -glukozidaz Inhibitörleri(AGI) Mide Karbonhidrat Bağırsak Glukoz Sülfonilüreler(SU) ve meglitinidler(MGA) Tiazolidinedionlar TZD IV İnkretin bazlı tedavi Adipoz doku I I İnsülin Pankreas I II İnsulin sensitezers I Glukoz Emilimini engelleyen Karaciğer Kas Tiazolidinedionlar TZD Biguanidler Metformin(MF) Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40 Metformin •Endojen glukoz üretimini azaltır. ( Glukoneogenez ve Glikojenoliz) Periferik dokularda insülinle uyarılan glukoz alımı artar, İnsülin direnci •AKŞ’de 35 - 50 mg/dl, HbA1C’de % 1-2 azalma sağlar. •Kilo alımına yol açmaz •Genellikle hipoglisemiye yol açmaz •%100 ’ü renal yolla metabolize olmadan atılır. Yan Etkiler: • Gastrointestinal yakınmalar. • Vitamin B12 eksikliği ? • Laktik asidoz Metforminin Kontrendike Olduğu Koşullar: *Böbrek yetmezliği *Hamilelik (GFR<30 ml/dk) *Karaciğer yetersizliği *Kalp yetmezliği *Sistemik enfeksiyon *Ciddi Akciğer Hastalığı *İyotlu kontrast madde kullanımını süresince Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Diab Med 24: 1160-1163, 2007 Thiazolidinedionlar • Hücre nükleusunda bulunan Peroxisome Proliferator Activated Receptors (PPAR) ‘ lerine bağlanarak etki gösterir. •İnsüline hassas bazı genlerin transkripsiyonunu arttırırarak ( Lipoprotein lipase, fatty acid binding protein, GLUT-4, acylCoA synthase…) yağ asidi ve glukozun hücre içine alımını ve kullanımını arttırır. •KC’de P-450 sistemi ile metabolize olur, safra ile atılırlar. •AKŞ’de 45 mg/dl, HbA1C’de % 0.5-1.4 azalma sağlar. Tiazolidindion - Yan Etkiler: •Ödem • •Anemi •Konjestif kalp yetersizliği (Özellikle yoğun insülin tedavisi ile birlikte kullanıldığında) (Kalp yetmezliğinde kontrendikedir) •Sıvı retansiyonu • •Kilo artışı •Transaminazlarda yükselme •Ayrıca postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde kırık riskinde artışa yol açtıkları bildirilmiştir. Sülfonilüreler •Pankreatik -hücrelerinden insülin salgısını arttırarak kan şekerini düşürür. •Karaciğerde metabolize olup, aktif veya inaktif metabolitleri böbrek aracılığı ile atılır. Sülfonilüreler • AKŞ’de 50 - 70 mg/dl’lik azalma • HbA1C’de ortalama % 1 - 2 düşme Sülfonilüreler-Yan Etkiler • Hipoglisemi Risk Faktörleri Yaş; Yetersiz beslenme, Çok ilaç kullanımı, Alkol Karaciğer veya böbrek yetmezliği • Kilo alımı • Hematolojik anormallikler ( Hemolitik anemi, Trombositopeni, Agranülositoz)(Nadir) • GI yan etkiler • Anormal KCFT Meglitinidler • Kısa etkili insülinotropik (insülin sekresyonunu arttıran) ilaçlardır. • Yemek öncesi alındıktan sonra hipoglisemik etkisi 15 dk içinde başlar ve yaklaşık 4 saat sürer. • Sülfonilürelerin bağlandığı reseptörün farklı bir bölgesine bağlanarak etki gösterir. • HbA1C’de ortalama % 0.5 – 1.5 düşme sağlar. • TKŞ’ye etki Perfetti R, Ahmad A. TEM, 11: 2000 Repaglinide ve Nateglinide • Yan etki: SU’lerden düşük olmakla beraber hipoglisemi • Kontrendikasyon: Gebelik, laktasyon, ilaca aşırı duyarlık • Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliğinde kullanımdan kaçınmak gerekir • Yaşlılarda kullanımları SU grubuna oranla daha güvenlidir Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri • Bu ilaçlar ince barsaklarda, kompleks karbonhidratların ve disakkaritlerin barsaktan emilebilir monosakkaritlere parçalanmasını α-glukozidaz enzimini bloke ederek engeller. • AKŞ’de 20, TKŞ’nde 50 mg/dl, HbA1C’de % 0.5-0.8 azalma, • Yan Etkiler: Gaz, şişkinlik. (%25 oranında ilacı GIS yan etkisi nedeniyle kullanamama) • %1-2 ’si sistemik dolaşıma geçer. Nadiren yüksek dozda KCFT de artış olabilir. GLP-1’e dayalı tedavi modelleri GLP-1 benzeri etkileri olan ajanlar (GLP-1 agonistleri) (enjeksiyon) Exenatide Liraglutide Endojen GLP-1’ in etkisini uzatan ajanlar (oral) DPP-4 inhibitörleri (A1C’de % 0.5-0.8 düşme)YE bulantı-kusma, pankreatit Yan etki: bulantı-kusma, pankreatit Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500. İnsanlarda GLP-1 Etkileri GLP-1 yiyecek alımı ile bağırsaklardan salgılanır Doygunluk hissi sağlar, iştahı azaltır α hücreleri: Postprandial glucagon salgılanmasını azaltır β hücreleri: Glukoza bağımlı insülin salgılanması artar Karaciğer: ↓ Glucagon hepatik glukoz çıkışını azaltır Mide: Gastrik boşalmayı yavaşlatır Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520. İnsülin Tedavisi Kimlere Verilsin ? 1. OAD’lere cevapsız yada yan etki gelişen Tip 2 DM 2. İnsülin ihtiyacının arttığı durumlar (operasyon, ağır enfeksiyon, DKA, Hiperosmolar koma) 3. Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozuklukları 4. HbA1c >%9, AKŞ>250 mg/dl, Random kan şekeri >300 mg/dl 5. Miyokard infarktüsü, inme 6. Kortikosteroid kullanımı İnsülinler İnsülin Preparatları Etki Başlangıcı Kısa etki süreli Lispro,Aspart,Glulisin Regüler 5-15 dk 30 dk Orta etki süreli NPH NPL-NPA 1-2 s 2s Uzun etki süreli Glarjin Detemir Karışımlar 1-2 s 1-2 s 30 dk Etki Piki (saat) 0.5-1 s 2-5 s 6-10 s 6s Pik yapmaz 2-12 s 7-12 s Etki Süresi (saat) 2-6s 5-8s 16-24 s + 15 s + 24 s 16-24 s 16-24 s TİP 2 DM’de İNSULİN TEDAVİSİ BAŞLAMA-İNTENSİFİKASYON Oral antidiyabetikler OAD+Basal insulin OAD+Bazal Premix insulin Premiks insulinOD OD OAD+Basal insulin OAD+Bazal Premix insulin BID Premix insulin Premiks insulinBID BID Basal – plus tedavi Bazal Basal –bolus tedavi Bazal Premix insulin Premiks insulinTID TID Bazal –bolus tedavi Kilo artisi, hipoglisemi, uyum *Koroner sorunu olan, demanslı veya yaşlı hastalarda APG <100 mg/dl ise gece/akşam insülin dozu azatılmalıdır. 28 Kanserli Diyabetik hastada; 1. KŞ takip etme becerisi 2. Mevcut metabolik durumu değerlendir, mevcut durumu etkileyecek faktör var mı?, oral alımı, steroid) 3. OAD kontraendikasyonlarına bak devam mı, tamam mı? Yeterliliklerine bak!. Genelde yetersiz. KE yok ve yeterliyse devam edip KŞ izlemi Yetersizse insülin ilave et. ((0.1-0.3 ü/kg, yada kan şekeri şemasına göre) 4. İnsülin kullananlarda doz-sıklık artır, takip-titre et KŞ’ ne göre insülin dozu: <100 mg/dlnötr 100-150 mg/dl + 4 Ü 150-200 mg/dl 6 Ü > 200 mg/dl 10 Ü Kişiye özgü… Güvenli… TEŞEKKÜRLER
