Slayt 1 - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

advertisement
LEPTOSPİROZ
Prof. Dr. Neşe Saltoğlu
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Konuşma Planı
Epidemiyoloji ve Etken
 Ülkemizde görünüm
 Klinik Tipleri
 Tanı-ayırıcı tanı
 Tedavi -Korunma

Leptospiroz

Leptospira cinsi spiroketler etken

L. interrogans cinsi patojen grup

Leptospiralar 240’ın üzerinde serovar

Dünyanın en yaygın zoonozlarından biri
◦ kemiriciler, memeliler, bazı kuşlar ve
sürüngenler
L. interrogans zorunlu aerop,
 heliksoidal, ince,
 iki periplazmik flagella
 spiralleri sık ve sabit
 bir veya iki uçları çengel gibi kıvrımlı
 hareketli mikroorganizma

◦ burgu hareketi yaparak veya yana doğru
hareket
L. icterohaemorrhagiae farelerle
 (Rattus norvegicus),

L. hardjo sığırlarla,
 L. canicola köpeklerle
 L. pomona domuzlarla ilişkili


Dünya Sağlık Örgütü yıllık insidansını
◦ 0.1–1 /100,000 endemik olmayan alanlarda
◦ 10–100 /100,000 nemli, tropik, yağışlı alanlarda





Suda veya toprakta haftalar/ aylarca
Tropikal iklim özelliğini gösteren yerlerde sık
Kırsal alanda sık
Orta ve Güney Amerika ve Karayipler’de
tufanlar,
tropikal fırtına ve kasırga
◦ Hindistan, Salvador ve Brezilya’da şiddetli
yağmurlarla ilişkili salgınlar
◦ Hollanda’da seyahat eden 237 vakada
◦ ABD’de triathlona katılan atletlerde
leptospira infeksiyonu
Kontamine sularda yüzme,
 nehirde rafting

Irmak, dere, küçük çay boyunca yürüyüşler,
 Kirli göl veya su birikintisinde yüzülmesi
 Yemek hazırlanan alanda kemiricilerin
bulunması



Sık görüldüğü mevsim yaz ve erken sonbahar
Sıklıkla genç erkekler infekte olurlar.
◦ Kontamine sularla mesleki ve meslek dışı aktiviteler
nedeni ile uğraş

Risk grupları
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
çiftçiler, veterinerler,
kanalizasyon işçileri
Pirinç ve şeker kamışı üreticileri,
kömür madeni işçileri,
kasaplar, hayvan toplayıcılar,
avcılar,
çöp toplayıcılar
endemik bölgelerde askerler
Leptospiroz
Hayvanlarda süt üretiminde azalma, abortus,
infertilite, ölüm
 İnfekte hayvanın idrarı / plasenta / amniotik sıvı
gibi materyali ile atılır.

◦ Hayvanlarda renal tübüllerde hastalık
oluşturmaksızın uzun süre kalabilir.
 canlı organizmaların kronik olarak üriner yolla
atılması

Sağlıklı görünen köpeklerin %30-40’ında
leptospira taşıyıcılığı


tahrip olmuş deri
muköz membranlar
◦ konjonktiva ve inhalasyon
ile bulaşma daha nadir



insan infeksiyonundan en sık sorumlu fareler
köpekler, çiftlik hayvanları, diğer kemiriciler,
vahşi memeliler, kediler
insandan insana geçiş nadir (tranplasental)
İnfekte hayvan ile direkt temasla
 infekte hayvanların idrar gibi çıkartıları,
kontamine toprak veya su ile indirekt
temasla bulaş


L. grippotyphosa’nın neden olduğu hastalığa “Bataklık
humması”,

L. hebdomatis ve L. autumnalis’in neden olduğu
hastalığa “Yedi gün humması”,

L. pomona’nın “Domuz çobanı hastalığı”

Forth Bragg Ateşi
◦ L. autumnalis etken
◦ Peritibiyal 2-5 cm. eritematöz lezyonlar
 WILLIAM S. GOCHENOUR, et al. Leptospiral Etiology of Fort
Bragg Fever . Health Reports 1952; Vol. 67, (8): 811.
Ülkemizde seropidemiyolojik çalışmalar


İnsanlarda sero-epidemiyolojik çalışmalarda %2-12
hayvanlarda %3.5-63
◦ Pirinç ekimi yapılan Çukurova bölgesi,
◦ Karadeniz bölgesinde
◦ Bursa’da Karacabey harası




1972 yılında Tuncel ve ark Erzurum ve çevresinde hayvan teması olan
kişilerde leptospira antikorları
1973 yılında Ulaş ve ark. Trakya ve Batı Anadolu’da hayvanlarda L.
grippotyphosa, L sejroe ve L icterohaemorrhagiae
L icterohaemorrhagiae,
L grippotyphosa, L. bovis, L. hebdomatis, L. automnalis, L. sejroe, L. pomona, L.
butembo




Türkiye’de ilk yazı 1915 yılında Reşat Rıza bey
Hayvan deneyleri 1922 yılında Hüsameddin Şerif bey
1960’lı yıllarda Unat ve ark. leptospira şüpheli hastaların kanlarında %9
oranında L icterohaemorrhagiae, L grippotyphosa ve L bovis
Fazlı, insanların serumlarında leptospira antikor pozitifliğini %3 bildirdi.
◦ yarısında L butembo, L icterohaemorrhagiae ve L grippotyphosa

Olgu sunumları çok sayıda
Saltoğlu N. Leptospiroz ve yurdumuzdaki önemi. İnfeksiyon Derg 1998; 12 (2): 261- 65.
Patogenez

5-10 günde spesifik IgM yanıtı
 Fagositozla yok
edilme

Defans yeterli ise
iyileşme





Yetersiz ise konjonktival
kızarıklık
Genel Vasküler genişleme
Kaslarda fokal dejenerasyon
İnterstisiyel nefrit
Diğer organ tutulumları

Leptospiraların hücre duvarında endotoksine
benzer madde
◦ Plazma TNF düzeyleri ile ciddi tutulum arasında ilişki
Endotel hasarı, hemoraji, iskemi
 Endotel hasarı

◦ İntravasküler volüm kaybı
 Hipovolemi, hipotansiyon

Kardiyovasküler sistem
◦ Myokardit, perikardit, aritmiler

Organlarda sekonder dejeneratif değişiklikler
1. Subsellüler hepatik fonksiyon bozukluğu
2. Renal hasardan dolaşımdaki immun kompleksler,
kompleman komponentlerinin birikmesi sorumlu
tutulmuş
 Renal yetmezlik non-oligürik
◦ İskemi, hipoksi, renal tübül hasarı

3. ARDS fizyolojisi?
◦ Leptospiral toksinin permeabilite artışına neden
olması
 Pulmoner kapiller hasar
Mikroorganizmanın
kan
dolaşımına katılması


KLİNİK FORMLAR
Spesifik olmayan ateşli hastalık
◦ Anikterik
◦ Baş ağrısı, titreme, karın ağrısı, konjonktival suffüzyon, myalji
◦ Kendiliğinden sınırlanabilir ya da diğer formlara geçebilir.

Menenjit
◦ BOS pleositoz, benign kendiliğinden sınırlanmış aseptik menenjit

Weil hastalığı
◦ Sarılık , şiddetli renal yetmezlikve genellikle minör hemorajik bulgular

Şiddetli pulmoner form
◦ Hemorajik pnömonit
◦ Sarılık olmaksızın görülebilir
◦ ARDS ve ani masif pulmoner hemoraji
Klinik

inkübasyon periyodu 7-12 gün
Hafif şiddetli veya subklinik seyir
Endemik alanlarda sık
L. hardjo, L pomona, L canicola sorumlu
Ateş 3- 4 günlük bir remisyondan sonra
tekrar ortaya çıkar, bifazik seyir
Akut septisemik faz 4- 7 gün sürer
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Ani başlayan ateş, titreme,
güçsüzlük,
baş ağrısı, şiddetli kas ağrısı,
konjonktival suffüzyon,
karın ağrısı (pankreatik tutulum!),
anoreksi, bulantı, kusma,
Az sıklıkla maküler, makülopapüler, ürtikeryal ya da
purpurik deri döküntüsü
◦ Bu dönemde mikroorganizma kanda,
BOS’ta, humör aközde bulunur

İmmun faz (4- 30 gün)
◦ leptospiraların idrarda atılımı
Ateş düşer, ya da normal
 Baş ağrısı karakteristiktir.
 Leptospirozlu olguların ¼’ünde aseptik
menenjit

◦ BOS basıncı, proteini artmış, glukoz normal,
lenfositik pleositoz vardır

Şiddetli hastalıkta kardiyak tutulum
Ayırıcı tanı












influenza,
HIV,
dang,
tifo,
riketsiyoz,
Q ateşi
bruselloz,
infeksiyoz mononükleoz,
sıtma,
sitomegalovirus,
Viruslar
( Ross River virus,Barmah Forest virus, Murray Valley
encephalitis virus, Japanese encephalitis virus)

Tüm hastaların %10’u Weil hastalığı
ateş,
 sarılık,
 konjonktival suffüzyon,
 hemorajik diyatez,
 aseptik menenjit
 akut renal yetmezlik,
 hepatik yetmezlik


Şiddetli hastalıktan
 L. icterohaemorrhagiae,
 L. canicola, L. Australis
 serovarları sorumlu

%20-70’inde akciğer tutulumu
 Öksürük, nefes darlığı, hemoptizi
 Hemorajik pnömonit
 -ARDS’ye kadar
Edson Marchiori et al. Clinical and Imaging
Manifestations of Hemorrhagic Pulmonary Leptospirosis:
A State-of-the-Art Review, 2010
Ayırıcı tanı
Atipik pnömoni,
bronkopnömoni
tüberküloz
histoplasmoz
hantavirus
Pulmoner sendrom
Fatalite hastalığın seyrine bağlı
 %10-50 oranında
◦
◦
◦
◦
renal yetmezlik,
ARDS,
kollaps,
aritmiler
Laboratuvar bulguları
◦ Lökositoz, trombositopeni,
◦ üre, kreatinin yüksekliği, (kreatinin 8 mg/dl, üre
100mg/dL )
◦ orta şiddette transaminaz yüksekliği, hafif ALP
yüksekliği

 ALT, AST (100-200mg arası)
◦ bilirubin yüksekliği, (20-40mg/dL)
◦ kreatinin fosfokinaz artışı
◦ steril pyüri, hematüri, silendirüri , proteinüri

Weil sendromu yaşamı tehdit eden hastalık
◦ Özellikle subtropikal bölgelerde yaşayan, sulu
tarımla uğraşan veya mesleki bulaşı olabilecek
kişiler risk altında


Hastalığın fatalitesi yüksek
ateş, sarılık, kas ağrıları, konjonktival
kızarıklık, baş ağrıları olan hastalarda ayırıcı
tanıda leptospirozun prognostik değeri
vardır.
Tanıda
 Kültür altın standart

 Karanlık alan mikroskopisinin genellikle duyarlılığı düşüktür,

Makroaglütinasyon testinde >1/400(+) anlamlı
◦ geçirilmiş infeksiyonların tanısı için daha uygundur,
◦ erken tanı için çok duyarlı değildir


Mikroskopik aglutinasyon testi önemli
ELİSA, dot-ELİSA yöntemleri

Weil hastalığında erken tanı önemli
◦ Destek tedavi ve yakın izlem
◦ Antimikrobiyal tedavi hastalığın şiddetini ve süresini azaltmakta

Ateş, ağrı, kusma, mental değişiklikler izlenmeli,

sıvı-elektrolit dengesi düzenlenmeli,

renal yetmezlik, hemoraji, hiperbilurubinemi, hipotansiyonla
mücadele

Kan ve trombosit transfüzyonu
Başlangıçta kardiyak monitorizasyon
yoğun bakım desteği
rehidrasyon
diyaliz





Leptospiroz olgu tanı kriterleri
Kesin kriterler
 Patojen Leptospira türlerinin izolasyonu
 Leptospira MAT testinde 4 kat artış
 Veya Patojen türleri gösteren tek yüksek MAT titresi (400
üzerinde)

Olası kriterler
 Nükleik asit testleri ile patojen Leptospira türlrinin
belirlenmesi
 Pozitif Leptospira (EIA) IgM sonucu

Slack A, Australian Famil y Physicia n Vol. 39, No. 7 :495, JULY 2010

Tedavide
◦ Ciddi olgularda parenteral penisilin tedavisi
◦ Hafif şiddetli olguda doksisiklin / tetrasiklinler, oral ve
amoksisilin,/ampisilin
 Oral doksisiklin hastalığın süresini kısaltabilir, leptospirüriyi
önleyebilir

Tedavi süresi 5- 7 gün olarak önerilmektedir.
Baş ağrısı, kas ağrısı için analjezikler, ateşi için
antipiretikler verilebilir.
 Konvülsiyon varsa i.v diazepam önerilir.

Doksisiklin 2X 100 mg/gün oral
 Seftriakson
1g /gün
IV
 Sefotaksim
4X1 g/gün IV
 Benzilpenisilin 4x1.2 g
IV

 Georgios Pappas,Antonio Cascio.
Optimal treatment of leptospirosis: queries and
projections. International Journal of Antimicrobial
Agents 28 (2006) 491–496
Korunma

Doksisiklin önerilir.

Genel koruyucu önlemler evcil hayvanların
aşılanması, kemiricilerin kontrolü
Köpek, sığır ve domuzlar için aşılar
mevcuttur.


İnsanlarda profilaksi için aşı kullanılması
sadece Rusya, Çin, Japonya,Vietnam gibi
ülkelerde
◦ aşının etkisi iyi bilinmiyor.
◦ çok sayıda serovarın varlığı immunizasyon
olanaksız

çevre koşullarının düzeltilmesi, kontamine sularla
temasın önlenmesi
◦ Su sporları sırasında koruyucu elbiselerin kullanımı
askerlerde endemik alanlar için haftada bir 200mg
doksisiklin kullanımı
 şüpheli bir cilt yaralanmasında tedavi başlanması



Tarımsal alanda bulaşı engellemede makine ile
tarım
uygun herbisidlerin uygulanması

Ashford DA, Kaiser RM, Spiegel RA, et al. Asymptomatic infection and risk factors for leptospirosis in Nicaragua. Am J
Trop Med Hyg 2000; 63 (5): 249-54.

Babür C, Kılıç S, Özdemir V, Erol E, Esen B. Ankara ili mezbahaları çalışanlarında anti-leptospira antikorlarının araştırılması.
X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana, Kongre Kitabı, s: 247.

Çaylan R, Aydın K, Köksal İ. Leptospirosis tanısıyla izlediğimiz olgular. ANKEM Derg 2001; 15 (2): 211.

Farr WR. Leptospirosis. Clin Infect Dis1995; 21: 1-8.

Fazlı ŞA. Leptospirolojide son gelişmeler ve şimdiye kadar Türkiye’de tespit edilen Leptospira serotipleri. Mikrobiyoloji
Bült 1970; 4: 216-22.

Fazlı ŞA. Türkiye’de insan, evcil hayvan,ve yabani kemirici serumlarında leptospira yönünden serolojik incelemeler. Türk Hij
Tec Biyol Derg 1970; 30: 155-84.

Haake DA; Dundoo M, Cader R, et al. Leptospirosis, water sports, and chemoprophylaxis. Clin Infect Dis 2002; 34(9):
e40-3.

Hasman H, Gündüz A, ÇetinB, Çalıca A, Seber E. Yedi leptospiroz olgusunun değerlendirilmesi. Türk Klinik Mikrobiyoloji
ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana, Kongre Kitabı, s: 247.

Kocabalkan F. Türkiyede leptospiroz ve leptospiroz tanısına ilişkin sorunlar. 3. Ulusal İnfeksiyon hastalıkları Kongresi, 2226 Nisan 1991, Antalya, Kongre Kitabı. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayınları No: 15, 154-62.

Kupek E, de Sousa Santos Faversani MC, Souza Philippi JM. The relationship between rainfall and human leptospirosis in
Florianopolis, Brazil, 1991-96. Braz J Infect Dis 2000; 4 (3): 131-4.

Leblebicioğlu H, Şencan İ, Sünbül M et al. Weil disesae: report of 12 cases. Scand Infect Dis 1996; 28: 637-39.

Marotto PC, Marotto MS, Santos DL, Souza TNL, Seguro AC. Outcome of leptospirosis in children. Am J Trop Med Hyg
1997; 56 (3): 307-10.

Outbreak of leptospirosis among white-water rafters-Costa Rica, 1996 . (From CDC) JAMA 1997; 278 (10): 808.

Plank R, Dean D. Overwiew of the epidemiology, microbiology, and pathogenesis of Leptospira spp. in humans. Microbes
and Infect 2000; 2 (10): 1265-76.

Saltoğlu N, Aksu HS, Taşova Y, Arslan A, Düdar İH, Köksal F. Leptospirosis: Twelve Turkish patients with Weil Syndrome.
Acta Med Okayama 1997; 61: 301-4.

Saltoğlu N. Leptospiroz ve yurdumuzdaki önemi. İnfeksiyon Derg 1998; 12 (2): 261- 65.

Saltoğlu N. Leptospira infeksiyonları: Türkiye ve dünyada durum. Klimik Derg 2003: Özel sayı Cilt 16: 108-110.
Download