Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
12 Mart 2014 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Oktay Kuloğlu
8
yaş 2 aylık, kız hasta
 Ateş
yüksekliği
 Başağrısı
 Kusma
önceden bir şikayeti olmayan hastanın
yaklaşık 15 gün önce gece aniden kusma ve
başağrısı ile uyanması olmuş.Ateşi
ölçüldüğünde 39C imiş.
 Daha
 Dış
merkeze başvurmuşlar.Fizik muayenesinde
ense sertliği olduğu tespit edilince menenjit
şüphesiyle 1 gr Seftriakson iv yapılarak KOÜ
Ç.Acile yönlendiriliyor..
 Hastanın
Lomber ponksiyon planlanarak Genel
Pediatri servisine yatırılıyor.
 Prenatal: Annenin
3. gebeliği.Düzenli
doktor ve USG kontrollerinde bir patoloji
saptanmamış.
 Natal:Gölcük
Devlet hastanesi’nde
3600gr, 38 haftalık, normal yolla doğmuş.
 Postnatal:Doğar
özellik yok.
doğmaz ağlamış.Bir
 Büyüme-gelişme:Normal sınırlarda
 Geçirdiği hastalık/Operasyon: Yaklaşık
5 yıl
önce 4.kattan düşmüş.Bilateral üst ekstremite
ve kafatası kırıkları olmuş.
 Ortopedi ve Beyin cerrahisinde operasyonlar
geçirmiş, takip edilmiş.
 Hastanın operasyon sonrası burundan sıvı
gelmesi şikayetleri olmuş, zamanla azalmış ve
sonrasında hiç olmamış.
 Alerji: yok
 Aşılar: tam
 Soygeçmiş: Bir
özellik yok.
 Ateş:39,4°C
 Nabız:96/dk
 Tansiyon:90/60
 Solunum:32/dk
 SaO2:98
Boy:129 cm(50p)
Kilo:26kg (50p)










Genel durum orta ,ateş yüksekliği mevcut.
Cilt: Turgor doğal,tonus doğal. Peteşi yok. Purpura yok.
Baş-boyun:Saçlı deride ve yüzde operasyon skarı
mevcut.
Gözler:Işık refleksi bilateral mevcut.Uykuya eğilimi
olduğundan göz hareketleri değerlendirilemedi.
KBB:Orofarenks ve tonsiller doğal. Rinore yok.Dış kulak
yolu açık.
Solunum sistemi:Bilateral AC sesleri doğal.Ral
yok.Ronküs yok.
KVS: S1(+) S2(+) üfürüm yok.
Batın rahat, defans ve rebound yok.
NMS: Bilinç açık, uykuya eğilim mevcut. Ense sertliği
mevcut. Kernig(-) Brudzinski(-) Kranial sinir
muayeneleri doğal.Serebellar sistem muayenesi doğal.
Ekstremiteler: Bilateral alt ve üst ekstremite
muayeneleri doğal.
 Ateş
yüksekliği
 Kusma
 Başağrısı
 Ense sertliği
 Uykuya eğilim
 5 yıl önce geçirilen travma sonrası bir
süre devam eden burundan sıvı gelmesi
 ÖN TANI?
 WBC:37700/uL
 Neu:37200/uL
 Rbc:3290000/uL
 Lym:350/uL
 Hb:11.9g/dl
 Hct:%36.3
 MCV:87
fL
 PLT:380000/uL
 CRP:7.05
 Sedimantasyon:15
Glukoz:96mg/dl
Kre.:0.7mg/dl
Üre:25mg/dl
AST:22 U/L
ALT:11U/L
T.Protein:7.8g/dl
Alb.:4.86 g/dl
Na:135 mEq/L
K:3.29 mEq/L
Ca:9.6 mg/dl
Periferik Yayması:
%96 Nötrofil,
%2 Lenfosit,
%2 Monosit
TİT: Ph:6,5
Dansite:1015
Protein:100
İdrar sedimenti: Temiz
Kan kültüründe üreme olmadı.
PAAC grafisi: Normal sınırlarda
Kranial BT: Normal sınırlarda aksiyel ve koronal
planda kontrastlı ve kontrastsız kranial BT
incelemesi.
 39.4°C
ateşi olan hastada ateş odağı
bulunamaması üzerine BOS incelemesi +
Gram yayması + BOS kültürü için Lomber
ponksiyon yapıldı:
 Direkt
bakıda her alanda bol lökosit görüldü
 Hücre sayımında silme lökosit görüldü
 Gram boyamasında nadir epitel ve lökosit
görüldü.Bakteri görülmedi.
 BOS kültüründe üreme olmadı.
 BOS: Protein:364g/dl , Glukoz:3(eş zamanlı kan
şekeri:161 geldi.)
 Menenjit
ile uyumlu bulgular düşünülerek
Seftriakson 100mg/kg’tan 2 dozda başlandı.
 14
gün antibiyoterapi verildi.İşitme testi normal
sınırlarda geldi.
 Hastanın
LP sonrası kısa süreli olan çift görme
ve baş ağrısı şikayetleri düzeldi.
 Hastanın
olmadı.
yatışının 3. gününden beri ateşi




Genel durumu stabilize olan hastanın travma öyküsü
olduğu için BOS sızıntısı şüphesiyle MR Miyelografi
istendi:
Bilateral frontal lob inferiorunda belirgin
ensefalomalazik değişiklikler mevcuttur.Sağ kribriform
platede sağda kemik defekti mevcut olup bu
lokalizasyonda BOS fistülü mevcuttur.
Beyin cerrahisine danışılan hastaya operasyon
planlandı.
“BOS kaçağı” olan 6-18 yaşındaki hastalar için önerildiği
üzere, aile hekimince 13 bileşenli proteine bağlı
(konjuge) pnömokok aşısı (Prevenar13), 8 hafta sonra da
reçeteye yazılarak 23 bileşenli pnömokok polisakkarit
aşısı (pneumo-23), birer kez yapılması planlandı.
 Menenjit
meninkslerin inflamasyonu ile
karakterize klinik bir sendromdur.
 Enflamasyon virüslar,bakteriler veya diğer
mikroorganizmalarla oluşurken daha az sıklıkla
bazı ilaçlar sebebiyle de
olabilmektedir.(Örneğin NSAİİ, Metronidazol
ve IVIG)
 Enflamasyonun beyne ve spinal korda
ilerleyebilirliği sebebiyle hayatı tehdit edici
olduğu söylenebilir ve bu sebeple medikal bir
acil olarak kabul edilir.
 Bakteriyel
menenjit ABD’de her yıl 4100
vaka ve 500 ölüm ile hala önemli bir
morbidite ve mortalite sebebidir.
 ABD’de yıllık insidans 100000 kişi başına
1,33’tir.
 Meningokal menenjit Afrika’nın bazı
yerleşim yerlerinde, Hindistan ve
gelişmekte olan ülkelerde endemiktir.
Risk or Predisposing Factor
Bacterial Pathogen
Age 0-4 weeks
Streptococcus agalactiae (GBS)
Escherichia coli K1
Listeria monocytogenes
Age 4-12 weeks
S agalactiae
E coli
Haemophilus influenzae
Streptococcus
pneumoniae
Neisseria meningitidis
Age 3 months to 18 years
N meningitidis
S pneumoniae
H influenzae
 Bakteriyel
menenjitte bakteriler(zarflı)
beyin zarlarına iki yolla ulaşır:
• Direk kan dolaşımı yoluyla
• ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına
direkt kontakt şeklinde.
İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal
damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kanbeyin bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı,
protein ve lökositlerin BOS’ a geçmesi
kolaylaşır.
-Ateş
-Bilinç değişikliği (letarji, konfüzyon)
-Baş ağrısı, bulantı, kusma
-Ense sertliği
-Meningeal irritasyon bulguları
-Peteşi, ekimoz, purpura
 Bakteriyal
menenjit klinik triadı:
• Ateş
• Başağrısı
• Ense sertliği
Viral menenjitli hastalarda sistemik
semptomlar daha ön planda olabilir.
(örneğin kas ağrısı, yorgunluk,
anoreksiya)
 Viral
menenjitte genel fiziksel bulgular
tüm sorumlu ajanlar için ortaktır.
 Ancak
enteroviral enfeksiyonu
düşündürücü bulgular:
• Ekzantem
• Perikardit, miyokardit, konjunktivit
bulguları
• Herpanjina ve ya el-ayak-ağız hastalığı
 İnfantlarda
klinik bulgular:
• Fontanel bombeliği
• Huzursuzluk
• Tiz sesle ağlama
• Hipotoni
 1)
Akut prezentasyon (septik menenjit):
 Semptom
ve belirtiler 24 saatten daha
kısa bir süredir vardır ve hızla
ilerleyicidir.
 Neden olan organizmalar genelde
piyojenik bakterilerdir ve mortalite
yaklaşık %50’dir.
 2)
Subakut prezentasyon:
 Semptom
ve belirtiler 1-7 gündür vardır.
 Menenjit bakteri,virüs veya mantar
nedeniyledir ve bakteriyel enfeksiyona
bağlı ölüm oranı hastalığın akut
prezentasyonundan çok daha düşüktür.
 Aseptik
menenjit tipik olarak (PCR
kullanılarak %95 ‘inde
enterovirüsler,HSV ve EBV)tarafından
oluşturulur.
• Akut başlangıçlı meningial
belirtiler
• Ateş
• Lenfositik pleositoz
Kronik
menenjit 4 haftadan fazla
süren menenjit olarak tanımlanır, ana
enfeksiyon nedenleri tüberküloz
menenjit ve kriptokoktur.
• Lenfadenopati
• Papilödem
• Meningismus
• Kranial sinir palsi
 Kan
sayımı
 Serum elektrolitleri
 Serum glukozu
 BUN ve ya Kreatinin
 Karaciğer enzimleri
0-1 Ay:
Grup B streptokok
E. coli, diğer gram (-) enterik bakteriler
Listeria monocytogenes
1-3 ay: Önceki ve sonraki yaş dönemlerinin etkenleri
>3 Ay:
S. pneumoniae
N. meningiditis
(H.influenzae tip b: Kitlesel aşılama nedeniyle çok
azalmış durumda)
 Ampirik
tedavi
0-1 ay: Ampisilin+ sefotaksim
Ampisilin+gentamisin
1-3 ay:
Ampisilin+sefotaksim/seftriakson
> 3 ay: sefotaksim / seftriakson
 Meningokok, hemophilus
influenzae tip b
menenjitleri immünizasyonla önlenebilir.
 Etkenin
cinsi
 Hastanın yaşı
 Altta yatan hastalık varlığı
 Tedaviye başlama zamanına göre
 Sağ
kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar
çıkabilmektedir.
 Nörolojik sekeller:
-Sağırlık
-Psikososyal gerilik
-Motor bozukluklar
-Konuşma ve görme bozukları
-Hidrosefali
-Epilepsi
 Dinlediğiniz
için teşekkür ederim.