MENENJİTLER TEDAVİ ve YÖNETİM
advertisement
SANTRAL SİNİR YOLU ENFEKSİYONLARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Prof. Dr. Emre Alhan Acıbadem Adana Hastanesi GİRİŞ • Antibiyotik ve yoğun bakım tedavisindeki gelişmelere rağmen mortalite halen %10-30 oranındadır. Tedavi edilmez ise mortalite %100’lere kadar çıkabilmektedir. • BM’de özellikle H. influenzae tip B menenjitinde %38 oranında odyolojik komplikasyonlar gelişebilir. KLİNİK SONUÇ • • • • • • Hastanın yaşı Efektif tedaviye başlama zamanı Mikrorganizmanın tipi BOS’daki bakteri ve bakteriyel antijen konsantrasyonları Konağın inflamatuar cevabı BOS sterilizasyonu için geçen zaman • BM tedavisinde erken ve uygun antibiyotik tedavisi şarttır. GENEL PRENSİPLER I. Tedavi geciktirilmemeli i. ii. LP yapıldıktan sonra derhal tedaviye başlanmalı LP’den önce BBT çekilecek ise tedaviye başlanıp daha sonra BBT çekilmelidir. Doğru antibiyotik seçilmeli II. i. ii. Seçilecek olan ajan (lar) neden olan mikroorganizmaya bakterisidal etki göstermeli Seçilecek olan ajan (lar), yeterli BOS konsantrasyonu sağlamak üzere kan - beyin bariyerini iyi geçmelidirler. AMPİRİK ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ • BM’li çocukların tedavisi, - olması muhtemel ajanlara ve - antibiyotiklerin güncel hassasiyetlerine göre ampirik yapılır. • Ampirik tedavi infantlarda ve çocuklarda en sık görülen iki etken S. pneumonia ve N. meningitidis’e yönelik olmalıdır. BM’de yaş grubuna Yönelik Tedavi Erken Neonatal GBS, E. coli, K. pneumoniae, enterokoklar, L. monocytogenes Ampisilin + Sefotaksim Geç Neonatal S. aureus, gram negatif enterokoklar, P. aeruginosa Vankomisin + Seftazidim ± aminoglikozid 1 – 3 ay Erken Neonatal etkenleri + S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae Ampisilin + Sefotaksim / Seftriakson 3 ay – 5yaş S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae Sefotaksim / Seftriakson S. pneumoniae prevelansının orta ve yüksek olduğu bölgelerde > 5 yaş S. pneumonia, N. meningitidis, Çoğul dirençli pnömokok Sefotaksim / Seftriakson + Vankomisin (Rifampisin eklemeyi düşün) ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ PRENSİPLERİ • Seçilecek antibiyotik, etkene yönelik olmalı • Santral sinir sistemine penetre olmalı • Lipid çözünürlükleri yüksek • Molekül ağırlıkları düşük • Serum-protein bağlanma kapasiteleri düşük • Fizyolojik ph’da düşük derecede iyonize olmalı • Pürülan BOS’daki bakterisidal aktivitesi güçlü olmalı – Hızlı bakteri ölümü için BOS konsantrasyonu > 10-20 MIC • Parenteral kullanılabilmeli ANTİBİYOTİK BOS penetrasyonu (%) Bakterisidal Etki BOS konsantrasyonu / MIC ß-laktam hassas patojenler ß -laktam dirençli patojenler Penisilin / Ampisilin 5-15 1-10 <1 Kloramfenikol > 20 > 10 ? Sefotaksim / Seftriakson 5-15 > 10 1 -10 Sefepim / Meropenem 5-15 > 10 1 -10 Vankomisin <5 1 -10 1 -10 Florokinolonlar > 20 > 10 > 10 Bakteriyel menenjit şüphesi olan çocuklarda acil olarak: • Yeterli ventilasyon ve kardiyak perfüzyon sağlanmalı • Bir yandan laboratuar çalışmaları yapılırken diğer yandan hemodinamik monitorizasyon yapılıp, venöz yol açılmalı • Uygun sıvı tedavisine başlanmalı • Endikasyon varsa deksametazon başlanmalı • Ampirik antibiyotik tedavisinin ilk dozu yapılmalı (Vankomisin 15 mg/kg ARTI Sefotaksim 100 mg/kg veya Seftriakson 50 mg/kg) • Hipoglisemi varsa düzeltilmeli • Asidoz ve koagülopati varsa tedavi edilmeli • Varsa konvülziyon tedavisi yapılmalı Yenidoğan Menenjiti Erken Neonatal GBS, E. coli, K. pneumoniae, enterokoklar, L. monocytogenes Ampisilin + Sefotaksim Geç Neonatal Vankomycin + Ceftazidim ± aminoglikozid S. aureus, gram negatif enterokoklar, P. aeruginosa • Aminoglikozidler • Gram negatif enterik bazillerin direnci • Yan etkiler (renal ve işitme kayıpları) • Seftriakson • Albümine bağlanmada biluribinle yarış • İntestinal florada inhibitör etki Tedavi Süresi: GBS, L. monocytogenes Gram negatif enterik : 10-14 gün : 3 hafta BM’de Etkene Yönelik Tedavi Bakteri Seçilecek antibiyotik Alternatifler N. meningitidis Penisilin G / ampisilin Sefotaksim / CFTRX H. influenzae Sefotaksim / CFTRX Ampisilin, kloramfenikol L. monocytogenes Ampisilin + gentamisin GBS Penisilin G / ampisilin Ampisilin + Gentamisin Enterokoklar Ampisilin + aminoglikozid Vankomisin + aminoglikozid Enterobakteriler Sefotaksim / CFTRX Sefepim / meropenem P. aeruginosa Seftazidim + aminoglikozid Sefepim / meropenem Pnömokok Menenjitinde Tedavi Hassasiyet Testi Seçilecek Antibiyotik PENİSİLİN HASSAS (MIC < 0.1 µg/ml) Vankomisin STOP VE Penisilin G BAŞLA (ve sefalosporin STOP) VEYA Tek başına Sefotaksim veya CFTRX devam et PENİSİLİN HASSASİYETİ YOK (intemedia veya direnç) VE Sefotaksim / CFTRX HASSAS Vankomisin STOP Tek başına Sefotaksim / CFTRX devam et PENİSİLİN HASSASİYETİ YOK (intemedia veya direnç)(MIC > 1.0) VE SEFALOSPORİN ve SFTRX’a HASSAS DEĞİL (MIC > 0.5) RİFAMPİSİN HASSAS Vankomisin DEVAM Sefotaksim veya CFTRX DEVAM Rifampisin BAŞLANABİLİR BM’te Adjuvan Tedavi • Hızlı bakteri ölümüne bağlı oluşan endotoksinler, sitokin salınımı ile subaraknoidal aralıkta enflamatuar cevap oluşumuna neden olur. • Bu da beyin ödemi ve nötrofilik inflamasyonun artışı ile ek nörolojik hasar oluşumuna neden olacağından bakteriyel menenjitlerde erken dönemde oluşan bu enflamatuar cevabın baskılanması amacıyla kullanılacak antienflamatuar ajanlar prognoz üzerine olumlu etki yapmaktadır. Glukokortikosteroidler (Deksametazon) • IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF ve prostaglandinlerin üretimini inhibe eder. • Hayvan modellerinde bu ilaçların olasılıkla endotel hucrelerde lökosit adhesyonunu inhibe edip, BOS lökosit sayısını etkileyerek ve beyin ödemini önleyerek SSS’in inflamatuar yanıtını olumlu yönde etkilediği anlaşılmıştır. • Klinik çalışmalarda deksametazon verilen menenjitli hastalar kısa süre içerisinde afebril olmuşlar, BOS lokosit sayısı, glikoz ve protein konsantrasyonları daha kısa sürede normal sınırlara gelmiş ve mortalite azalmış ve nörolojik sekellere ve ciddi işitme kayıplarına daha az rastlanmıştır. Deksametazon • 0.15 mg / kg / doz, günde 4 doz, 4 gün süre ile • 0.15 mg / kg / doz, günde 4 doz, 2 gün süre ile • 0.4 mg / kg / doz, günde 2 doz, 2 gün süre ile • Optimal sonuç için deksametazonun ilk dozu, parental antibiyotiğin ilk dozundan hemen önce veya beraber verilmelidir. – Çocuklarda H. influenzae menenjitinde dekstrametazonun antibiyotiğin ilk dozundan evvel veya aynı anda verilmesi işitme kaybı ve nörolojik defisit oluşumunu anlamlı ölçüde azalttığı görülmüştür. – Ayrıca deksametazonun pnömokokal menenjitte de sonucu olumlu etkilediği bildirilmektedir. – Meningokok menenjitinde kortikosteroid kullanımı ile ilgili yeterli çalışma yok. Van der Flier et al. Clin Microbiol Rev, 2003 Deksametazon Kullanımı • Deksametazon kullanımına karar verirken – Etyolojik ajan – İlk dozun antiiyotik tedavisinden hemen önce veya 1 saat içinde yapıması – Ampirik antibiyotik rejimi – Potansiyel yan etkiler gözden geçirilmelidir. • Deksametazon – 0,15 mg/kg/doZ 6 saat ara ile – 2 – 4 gün Glukokortikosteroidlerin • Dezavantajları • Antibiyotiklerin BOS’a geçişini azaltabilir. • GIS kanama • Hipertansiyon • Hiperglisemi • Lökositoz • Son dozdan sonra ‘rebound ateş’ gelişebilir. Geçirilmiş beyin cerrrahisi operasyonu • Sık görülmeyen nasokomial patojenlerin yanı sıra S. pneumonia ve S. aureus en sık neden olan mikrorganizmalardır. Ventriküler şant veya dren gibi bir protez uygulanan durumlarda enfeksiyon riski artar. • Geçirilmiş beyin cerrahi operasyonu olan hastalarda E. coli, Klebsiella tür. ve P. auroginosa gibi EGNB’ lere bağlı menenjit riski artar. • Ampirik tedavide genellikle Vankomisin + 3. Kuşak sefalosporinler seçilir ve BOS’da Gram negatif basil varlığında bir aminoglikozid (gentamisin, amikasin) tedaviye ilave edilir. • Alternatif tedavi rejimleri: – Vankomisin 60 mg/kg/gün İV, 4 dozda artı – Sefepim 150 mg/kg/gün İV (maksimum 6 gr/gün), 3 dozda veya seftazifim 150 mg/kg/gün İV (maksimum 6 gr/gün), 3 dozda, veya meropenem 120 mg/kg/gün İV (maksimum 6 gr/gün) • Şant Enfeksiyonları • Şantlar – İnternal – Eksternal • İnsidans – % 5 -15 • Risk Faktörler – İntravenriküler hemorajiler – Subaraknod hemoraji – BOS kaçağı ile ilişkili kafa kırığı – Kraniotomi – Ventrikülostomi katater irrigasyonu – Kateterizasyonun süresi • Mikrobiyoloji ve Patogenez – Şantın cilt florası ile kontaminasyonu – Koagülaz negatif stafilokoklar (%50), S. aureus (%30). difteroidler, vs • Klinik – Genellikle semptomsuz veya çok az semptomlu – Zamanlama – ilk 1 ay içinde – Şantın distal internal veya eksternal ucunun lokalizasyonu (peritonit, endokardit, yumuşak doku enfeksiyonu SSS Şant ve Protez Enfeksiyonlarının Tedavisi • Optimal tedaviyi belirleyecek randomize prospektif bir çalışma yok. • Şantın Çıkartılması • Eksternal drenaj • Parenteral Antibiyotik Tedavisi • Şant Replasmanı SSS Şant ve Protez Enfeksiyonlarının Tedavisi • Sistemik Antibiyotik Tedavisi • • • Vankomisin + Sefotaksim / Meropenem Linezolid ??? İntraventriküler Antibiyotik • • • Randomize, prospektif çalışma yok, FDA onayı yok, dozlar ampirik Vankomisin, Gentamisin ile tecrübeler var Kolistin: Acitenobacter gibi çok ilaç dirençli baktereilerin neden olduğu SSS enfeksiyonlarının tedavisinde Şu durumlarda kullanılabilir: • – – – Parenteral tedavinin BOS sterilizasyonunda yetersiz kalması Dirençli mikroorganizmaların ancak BOS penetrasyonu zayıf olan antibiyotiklere hassas olması Şantın çıkarılamadığı durumlar İntraventriküler Antibiyotik Dozları Antibiyotik Doz Vankomisin 5-20 mg / gün Gentamisin 1 - 2 mg / gün Tobramisin 5-20 mg / gün Amikasin 5-20 mg / gün Polimiksin B 1 - 2 mg / gün Kolistin 3.75 mg kolistin baz aktivitesi◊ (1-2 dozda) Quinupristin/dalfopristin 2 - 5 mg / gün Teikoplanin 5 - 40 mg / gün Amfoterisin B 0,1 – 1 mg / gün ◊ 3.75 mg kolistin baz aktivitesi yaklaşık 125,000 İU (10 mg) of kolistimethate sodyum’a (CMS) eşdeğerdir. SSS Şant ve Protez Enfeksiyonlarında Tedavi Süresi • Optimal tedavi süresini belirleyecek randomize prospektif bir çalışma yok. • Şant çıkarıldı ise ve BOS biokimyası normal ve kültürde koagülaz negatif stafilokok üredi ise ve şant çıkarıldıktan sonra kültür negatif ise 3. gün şant replasmanı yapılabilir. • Koagülaz negatif stafilokok üremiş ve anormal BOS bulguları var ise şant çıkarıldıktan sonra en az 1 hafta daha tedaviye devam edilmelidir. • S. aureus nedenli şant enfeksiyonunun tedavisi en az 10 gün, gram negatif nedenli efeksiyonların tedavisi en az 1421 gün olmalıdır. Şant replasmanından en az 10 gün önce BOS sterilizasyonu sağlanmış olmalıdır. • Eğer şant çıkarılmadı ise BOS steril olduktan sonra en az 7 gün daha antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. SSS Şant ve Protez Enfeksiyonlarında Korunma • Steriizasyon Tekniği (Topikal antiseptik) • Kısa ameliyat süresi • Perioperatif Antibiyotik Profilaksisi (Sefazolin ve/veya Vankomisin) – Sefazolin 30 mg / kg insizyondan 60 dk önce, Vankomisin 15 mg / kg insizyondan 2 saat önce • Antibiyotik emdirilmiş kataterler Penetre edici kafa travması • Bu hastalarda – S. aureus veya koagülaz – negatif stafilokoklar ve – P. auroginosa gibi Gram-negatif basillerin neden olduğu menenjit riski artmıştır. • Ampirik tedavide – Vankomisin + geniş spektrumlu sefalosporin (sefepim, seftazidim) veya – Meropenem + aminoglikozid vardır. Enterik gram negatif basillere (EGNB) bağlı Menenjit Tedavisi • Üçüncü kuşak sefalosporinler (Sefotaksim/Seftriakson) artı aminoglikozid – Sefotaksim 200-300 mg/kg/gün İV (max: 12 gr /gün), 4 dozda veya Seftriakson 100 mg/kg/gün İV (max: 4 gr / gün), 2 dozda – Gentamisin 1,5 mg/kg/ gün, 3 dozda (P. aeuroginosa nedenli menenjit vakalarında) – Seftazidim 150 mg/kg/gün, max 6 gr/gün, 3 dozda – Meropenem 120 mg/kg/gün, max 6 gr/gün, 3 dozda • Flurokinolanlar (siprofloksasin, pefloksasin) • İntraventriküler aminoglikozid BM Tedavi Süresi • Komplikasyonsuz olgularda; – – – – – – S. pneumoniae’ ya bağlı menenjitlerde 10-14 gün N. meningitis’ya bağlı menenjitlerde 5-7 gün H. influenzae’ya bağlı menenjitlerde 7-10 gün L. monocytogenes – 14-21 gün S. aureus – en az 2 hafta Gram negatif yenidoğan menenjitinde ilk steril BOS kültüründen sonra 2 hafta daha veya en az 3 hafta verilmelidir (hangisi uzunsa). Menenjitte Destek Tedavileri • Mümkünse ilk 72 saat yoğun bakımda izlenmeli • Nabız, kan basıncı, ve solunum monitörize edilmeli • Yeterli oksijenizasyon • Oral alım durdurulmalı • Sıvı kısıtlaması (hipovolemi veya şok tablosu yoksa) • Hipoglisemi ve hiponatremi engellenmeli • Baş elevasyonu (başın orta hatta 30° kaldırılması) • Ateşin düşürülmesi (antipiretik kullanılabilir) • Zorunlu olmadıkça aspirasyondan kaçınılmalı • İntrakranial başınç artışında mannitol (0.5-2 gr/kg) • İntrakranial basınç artımı durumunda hiperventilasyon • Antikonvülsanlar (fenobarbital ve fenitoin) Lancet 2003;361:2145 BM Tedavisinde Sık Kullanılan Destek Tedavi Yöntemleri Amaç Strateji Not Artmış İntrakraniyal Basıncı Düşürme • 30° baş elevasyonu • Antipiretik ajanlar • Hiponatremi, SIADH • Hiperventilasyon • Mannitol • Yüksek doz barbitürat • Sık aspirasyon ve entübasyondan kaçın • Dehitratasyonda sıvı kısıtlamasına dikkat • PaC02’i <25 mmHg’dan fazla düşürmek serebral kan akımını etkileyebilir, • Pentobarbital kardiyak toksisiteye yol açabilir Konvülziyon • Antikonvülzan ilaçlar (lorazepam, diazepam, phenytoin, phenobarbital) • Benzodiazepinlerlere ve phenobarbitale bağlı respiratuar depresyon ve hipotansiyona • Phenobarbital toksisitesi Tüberküloz Menenjit (TBM) Tedavisi • Kemoterapi • Adjuvan Tedavi • Cerrahi Tedavi Terapotik Rejimlerin Seçimi • Modern TBM tedavi rejimlerinde, erken bakterisidal etkiyi optimize etmek, bunun sonucunda da basillerin çoğunun öldürülmesi ve hastanın nonenfeksiyöz olmasını sağlamak için yaklaşık iki ay süren intensif tedavi ile başlanır • Bu amaçla kullanılan İlaçlar: • INH (Kavite hücrelerindeki basillere etkili) • PZA (Asidik kapalı ortamlardaki basillere etkili) • RİF (Her ikisine de etkili) • Yeni tedavi rejimleri yaygın ve artmakta olan ilaç direncine karşı çoğunlukla 4. bir ilacı (EMB veya SM) içerir Türkiyede Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı, 2003 Cerrahi Tedavi • Hidrosefali veya subdural ampiyem gelişmesi durumunda; • External drenaj • Ventriküler rezervuar • V-P şant
