ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KABIZLIĞA YAKLAŞIM Doç. Dr. Ayşen
advertisement
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KABIZLIĞA YAKLAŞIM Doç. Dr. Ayşen AYDOĞAN Kocaeli Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Klinik Tıp Pediatri 2010;2(2):11-9. Özet Çocukluk çağında genel poliklinik başvurularının %3’ünün, çocuk gastroenteroloji konsultasyonlarının ise yaklaşık %25’inin kabızlığa bağlı olduğu bildirilmiştir. Kronik kabızlık günlük yaşamda çocukları rahatsız ettiği kadar aileler için de ciddi bir kaygı nedenidir. Kabızlığa bağlı yakınmalar seyrek dışkılama, dışkı çapında artış, sert ve ağrılı dışkılama olarak sıralanabilir. Sık rastlanan bu çocukluk çağı sorunu çoğunlukla fonksiyoneldir ve idyopatik kabızlık, fonksiyonel fekal retansiyon gibi isimlerle anılır. Bu yazıda çocukluk çağında fonksiyonel kabızlığın oluş mekanizması, organik nedenlerden ayrılması ve tedavisi, birinci basamak hekimliği açısından pratik noktalar vurgulanarak gözden geçirilmiştir. Anahtar kelimeler: Kabızlık, çocukluk çağı Constipation in Children Summary Constipation, defined as a delay or difficulty in defecation is a common pediatric problem. Approximately 3% of general pediatric outpatient visits and 25% of pediatric gastroenterology consultations are related to a perceived defecation disorder. Functional constipation accounts for most constipation-related symptoms. The diagnosis and etiology of constipation and treatment options in children will be reviewed here, especially underlying practical issues for primary medical providers. Key words: Constipation, childhood 1 Normal dışkılama düzeni her yaştaki çocukta sağlıklı olmanın bir göstergesi olarak düşünülür. Özellikle hayatın ilk birkaç ayında anne babalar dışkılama sıklığı ve dışkı özelliklerini yakından takip ederler. Çocukluk çağında genel poliklinik başvurularının %3’ünün, çocuk gastroenteroloji konsultasyonlarının ise yaklaşık %25’inin kabızlığa bağlı olduğu bildirilmiştir (1). Kronik kabızlık günlük yaşamda çocukları rahatsız ettiği kadar aileler için de ciddi bir kaygı nedenidir. Kabızlığa bağlı yakınmalar seyrek dışkılama, dışkı çapında artış, sert ve ağrılı dışkılama olarak sıralanabilir. Sık rastlanan bu çocukluk çağı sorunu çoğunlukla fonksiyoneldir ve idyopatik kabızlık, fonksiyonel fekal retansiyon gibi isimlerle anılır (2). Derecesi çocuktan çocuğa değişebilir. Fonksiyonel kabızlığı olan çocukların zamanında ve uygun şekilde tedavi edilmemeleri dışkı tutma davranışında yerleşmeye, yakınmalarda kötüleşmeye ve istenmeyen psikososyal sonuçlara yol açar. Küçük bir hasta grubu ise organik nedenlerden ötürü kabızdır. Hekimin en önemli görevlerinden biri bu grubu diğerlerinden ayırmaktır. Normal dışkılama paterni Zamanında doğan yenidoğanların %90’ı ilk 24 saatte, tamamına yakını ilk 36 saat içinde mekonyum çıkarır. Bebeklerde bağırsak hareketlerinin sıklığı beslenme şeklinden ve mama içeriğinden etkilenir. İlk hafta ortalama 4 olan günlük dışkılama sayısı, ilk 3 ay içinde anne sütü alanlarda yaklaşık 3, mama alanlarda yaklaşık 2 olarak devam eder. Giderek azalarak 2 yaşında 2’nin altına, 4 yaşında 1.2’ye iner (2). Dört yaşından sonra pek değişmez. Anne sütüyle beslenen bazı normal bebekler her beslenmeden sonra bir miktar dışkı çıkarabildikleri gibi bazıları da 7-10 gün arayla dışkılayabilir. Çocukluk çağının fonksiyonel dışkılama hastalıkları Çocukluk çağında fonksiyonel dışkılama hastalıkları fonksiyonel kabızlık, süt çocuğunun zorlu dışkılaması (infant dyschezia) ve nonretansif fekal inkontinans olarak sıralanabilir (2). Fonksiyonel kabızlık dışkı sıklığı, sertliği, çapı, fekal inkontinans ve dışkı tutma davranışından oluşan semptomlardan en az ikisinin oyun ve süt çocuklarında 1 aydır, büyük çocuklarda 2 aydır bulunmasıyla tanımlanır (3,4) (Tablo 1). Süt çocuğunun zorlu dışkılaması diğer yönleriyle sağlıklı olan 6 aydan küçük bebeklerde dışkılamaya en az 10 dakika süren ağlama, kızarma ve ıkınma çabasının eşlik etmesidir (3). Bu semptom pelvik tabanın defekasyon çabası sırasında gevşeyememesinden kaynaklanır. Bu yaş grubunda aynı zamanda 2 ıkınma sırasında karın kaslarının kasılarak oluşturduğu fiksasyon da yetersizdir. Genellikle kendiliğinden geçen bu tabloda laksatif kullanmak gereksizdir. “Enkoprezis” ya da “soiling” olarak da bilinen fekal inkontinans ise tuvalet eğitiminin tamamlandığı ve bağırsak kontrolunun sağlandığı yaş grubunda oluşan tekrarlayan istemsiz dışkı kaçırmalarıdır (1). Uygunsuz yer ve zamanda çamaşırın kirlenmesine yol açan bu durum %80 olguda fonksiyonel kabızlık ve eşlik eden fekal retansiyon çerçevesinde ortaya çıkar. Sızan dışkının çoğu kez sıvı karakterli olması nedeniyle aileler tarafından ishal olarak algılanabilir. Fazla miktarda dışkının çıkarılmasını izleyen dönemde ise dışkı tekrar birikene dek bir süreliğine ortadan kalkabilir. Daha az olguda kabızlık olmaksızın saptandığında fonksiyonel nonretansif fekal inkontinans olarak adlandırılır. Nonretansif inkontinansı olan çocukların çoğunda düzenli olarak günlük bağırsak hareketi görülür ve çoğu dışkılarının tümünü çamaşırlarına yaparlar. Psikososyal problemler üzerinde durulmuştur (5). Spinal kord lezyonları ya da anorektumun anatomik lezyonları gibi organik nedenlere bağlı fekal inkontinans bu tanımların dışındadır ve enkoprezis değildir. Fonksiyonel kabızlık etyolojisi Çocukluk çağı boyunca kronik kabızlığın tetiklenmesi açısından risk taşıyan 3 dönem ek gıdalara, tuvalet terbiyesine ve okula başlama dönemleridir. Ailenin büyümekte olan çocuktan başarı beklediği bu aşamalar aynı zamanda tatsız dışkılama deneyimlerine açıktır. Böyle bir deneyim dışkılamaktan bilinçli ya da bilinçsiz olarak kaçınmaya yol açabilir. Anal fissür, perianal irritasyon, perianal bölgenin enfeksiyonu, cinsel istismar kaynaklı ağrılı dışkılama; okul, seyahat gibi yeni ortamlarda tuvalete gitmekten kaçınma; tuvalet eğitimine zorlanma ve depresyon dışkılamanın ertelenme sürecini başlatabilir. Bu çocuklar pelvik taban, anal sfinkter ve gluteal kaslarını kasarak dışkıyı tutmaya çalışırlar. Ayak parmakları üzerinde yükselerek bacaklarını hiperekstansiyona getirmeleri ya da makaslamaları, dışkı çıkışına izin vermemek için gözlerden uzak bir köşeye saklanarak yerinde duramıyormuş gibi ileri geri sallanmaları aile tarafından yanlış olarak dışkılamaya çalıştıkları şeklinde yorumlanabilir. Ağrılı dışkılama nedeniyle dışkılamanın sürekli ertelenmesi dışkının rektumda birikmesine ve sertleşmesine, ayrıca dışkılarken giderek artan ağrıya neden olur. Dışkılama hissini sürekli görmezden gelen ve bu ağrılı deneyimi ertelemeye çalışan çocukta bu durum zaman içinde otomatik bir hale dönüşür. Kronik rektal distansiyonla birlikte anal kanal kısalır, internal anal sfinkter dilate olur ve eksternal anal sfinkter gevşediğinde yarı katı dışkı sızarak çamaşıra bulaşır. Bu döngüyü önlemek için tetik olay erken tanınmalı ve tedavi edilmelidir. 3 Organik etyolojiler Çocukluk çağında kronik kabızlık nedenlerinin %5’inden azı organiktir. Yenidoğan dönemi organik etyoloji açısından riskli bir dönemdir. İntestinal obstrüksiyon (atrezi, “web”, volvulus), Hirschsprung hastalığı, mekonyum ileusu (kistik fibroz), dar çaplı sol kolon (maternal diyabet), anneye verilen ilaçlar (MgSO4, opiat), fonksiyonel ileus nedenleri (sepsis, respiratuvar distres, elektrolit bozuklukları) yenidoğanda mekonyum çıkışının gecikmesine yol açabilir. Hirschsprung hastalığı kolonik ganglion hücrelerinin yokluğu ile karakterize motor bir hastalıktır. Aganglionik kolon segmenti gevşeyemediğinden fonksiyonel obstrüksiyona yol açar. Etkilenen segment ne uzunlukta olursa olsun daima anal bölgenin üzerinden başlayarak kolon boyunca proksimale uzanır (1,2). Down sendromu, kardiyak patoloji gibi konjenital anomalilerle birlikte sık görülür. Sıklığı 5000 canlı doğumda 1 olarak bildirilen hastalık erkek çocuklarda daha fazla görülür. Neonatal intestinal obstrüksiyonların %20-25’inin nedenidir. Hastaların %7’inde aile öyküsü bulunur ve %94’ü ilk 24 saatte mekonyum çıkarmaz. Mekonyum pasajının 24-48 saatten çok gecikmesi, ilk iki günde giderek artan batın distansiyonu ve kusma yenidoğan bebekte uyarıcı semptomlardır (5). Hastaların %90’dan fazlası 1 yaşına kadar tanı alır. Hastalık kimi zaman intestinal kaynaklı bir septisemi olan enterokolit komplikasyonuyla ortaya çıkabilir. Genel durumu bozuk bir bebekte gözlenen kanlı ishal uyarıcı olmalıdır. Genelllikle yenidoğan döneminde ya da ilk aylarda tanınmasına rağmen daha az şiddetli olgular çocukluk çağında kronik kabızlık, kusma, karın şişliği, büyüme gelişme geriliği ile başvurabilirler. Bu hastalarda dışkı kalem inceliğindedir ve fonksiyonel konstipasyonun aksine inkontinans hemen hiç görülmez (1,6). Rektal tuşe sırasında parmağın geri çekilmesiyle ani dışkı ve gaz çıkışıyla karşılaşılması, karında palpe edilen fekal kitle bulunmasına rağmen rektumun tuşede boş saptanması tanı açısından değerlidir. Gıda proteini intoleransı, özellikle inek sütü proteini alerjisi 2 yaşın altında yaklaşık %2-6 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Klinikte ürtiker, anjioödem gibi reaksiyonların yanı sıra gastroözofageal reflü, özofajit, infantil proktokolit, enterokolit, kabızlık gibi gastroenterolojik sorunlarla da karşımıza gelebilir (7). Kistik fibroz ve Çölyak hastalığı gibi bazı kronik ishal nedenlerinin kimi zaman kabızlık gibi atipik bulgular verebileceği unutulmamalıdır. Özellikle mekonyum çıkışı gecikmiş bebeklerde Hirschsprung hastalığı dışlandıktan sonra kistik fibroz açısından ter testi yapılması uygundur. Kabızlığa yol açan organik hastalıklar tablo 2’de belirtilmiştir. Kabızlığı olan hastayı değerlendirmek Ana yaklaşım öykü ve fizik muayenedir. Sık rastlanan nedenlere dikkat edilmesi ve nadir olsa da ciddi sonuçlara yol açabilen organik nedenlerin dışlanması gerekir. Öykü anne baba yanı sıra yaş gurubu 4 uygunsa çocuktan da alınmalıdır. Aile ve çocuk ile sorun çözülene kadar uzun dönemli işbirliği kurulması başarı için temel anahtardır. Kabızlık ve enürezis Anorektal ve alt üriner sistem fonksiyonlarının birbirleriyle olan ilişkisi nedeniyle enurezis sıklıkla fonksiyonel kabızlığa eşlik eder; ancak nörolojik hastalıklar dışlanmalıdır. Kabızlık tedavisi işeme disfonksiyonu tedavisinin de önemli bir bölümünü oluşturur. Fonksiyonel ve organik nedenleri ayrılması İlk değerlendirme sırasında organik nedenlerle ilgili olabilecek öykü ve fizik muayene özellikleri üzerinde dikkatle durulmalıdır (Tablo 3). Özellikle yenidoğan ve süt çocuğu bu açıdan dikkatle değerlendirilmeli, süt çocukluğu çağında Hirschsprung hastalığı, kistik fibroz ve hipotiroidi gibi organik nedenlerin yanı sıra 6 ayın altındaki bebeklerin fonksiyonel dışkılama hastalıklarından biri olan süt çocuğunun zorlu dışkılaması da akla getirilmelidir. Kabızlığın diyet değişikliği (örneğin inek sütü başlanması), tuvalet terbiyesi, seyahat, okula başlangıç ya da ağrılı bir dışkılama deneyiminden sonra başlaması, dışkı tutma davranışı, dışkının geniş çaplı olması ve kimi zaman tuvaleti tıkayabilmesi, konvansiyonel laksatiflere iyi yanıt fonksiyonel kabızlığı destekleyen özelliklerdendir (2,8). Öykü Semptomların süresi, tetik olay varlığı, dışkılama sıklığı, dışkılama süresi ve zorluk derecesi, dışkı kıvamı ve çapı, dışkı tutma davranışı, dışkı kaçırma, dışkıda kan, karın ağrısı, karın şişkinliği, üriner semptomlar, kusma, tartı kaybı, alerji ve ilaç öyküsü sorgulanır. Önceki tedaviler doz, süre ve hasta uyumu açısından değerlendirilir. Beslenme özellikleri üzerinde durulur. Gebelik ve doğum öyküsü, mekonyum pasaj zamanı, geçmiş hastane yatışları ve cerrahi tedaviler öğrenilir. Aile öyküsünde kabızlık, tiroid hastalığı, kistik fibroz, Çölyak hastalığı, Hirschsprung hastalığı araştırılır. Aile dinamiği, okul ve yuva ortamı, kardeş ve arkadaş ilişkileri, toksin maruziyeti hakkında bilgi edinilir. Fizik muayene Büyüme gelişme geriliği değerlendirilmeli, kabızlıkla komplike olabilen sistemik hastalıklar açısından tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Karın muayenesinde distansiyon, ele gelen kitle, organomegali araştırılarak bağırsak sesleri dinlenmeli; deri muayenesinde kahve rengi leke, egzema ve döküntü varlığı değerlendirilmelidir. Sırt ve sakrokoksigeal bölge sakral gamze, kıllanma artışı, vasküler nevüs ve myelodisplazi düşündüren her hangi bir lezyon açısından dikkatle incelenmelidir. Nörolojik muayene eksiksiz tamamlanmalı, alt ekstremitelerde tonus, kas gücü, derin tendon refleksleri ve erkek çocuklarda kremaster refleksi özellikle değerlendirilmelidir. Anorektal bölgenin incelenmesi, perinede 5 duyu kusuru araştırılması ve rektal tuşe muayenenin önemli bir bölümünü oluşturur. Anüsün açık ve geniş olup olmadığı, yerleşim yeri, deride dışkı bulaşığı, perianal lezyon varlığı (deri eki, eritem, fissur) gözlenir. Anüs normalde perinedeki pigmente bölgenin ortasında bulunmalıdır. Skrotum ya da labia majoranın posterior ucuna yakın yerleşmişse kabızlık nedenlerinden biri olan ön yerleşimli anüs düşünülür. Rektal tuşede anal tonus, rektum çapı, rektumda dışkı ya da kitle varlığı, dışkı varsa karakteri, parmağın geri çekilmesi sırasında oluşan dekompresyon değerlendirilir. Fonksiyonel kabızlıkta rektum genellikle dışkı ile dolu ve genişlemişken sıkı bir anal kanal ve boş ampulla Hirschsprung hastalığını düşündürür. Hirschsprung hastalığında ayrıca tuşe sonlandırılırken ani gaz ve dışkı kaçışı gözlenebilir. Gerek hekim açısından verimli olması gerekse ilerleyen zamandaki işbirliğini zedelememesi açısından rektal tuşeden önce çocuğun güveni kazanılmalı, uyumu sağlanmalı ve muayene uygun ortam sağlandığında nazik hareketlerle yapılmalıdır. Laboratuvar testleri ne zaman yapılmalı ? Öykü ve fizik muayene fonksiyonel kabızlık için tipikse laboratuar testleri ve radyolojik inceleme gereksizdir. Ancak uygun tedaviye ve tam hasta uyumuna rağmen kabızlığın devam etmesi durumunda tetkik istenmelidir. Ayrıca organik etyoloji açısından uyarıcı bulgu ve belirti varlığında gerekli incelemeler beklemeden başlatılmalıdır. Tiroid hormonları, Çölyak serolojisi, kan Ca düzeyi, ter testi, baryumlu kolon grafisi, rektal manometri ve rektal biyopsi öykü ve fizik muayeneye göre seçilerek tanıya yardımcı olabilir. Hirschsprung hastalığında dışkı ile dolu genişlemiş ganglionik segment ile distalindeki aganglionik segmentin arasındaki geçiş zonunu saptamak için baryumlu kolon grafisinin bağırsak hazırlığı yapılmadan çekilmesi gerekmektedir. İyi öykü veremeyen ve şişmanlık ya da uyumsuzluk gibi nedenlerle muayenesi tam yapılamayan çocuklarda dışkı retansiyonunu görmek açısından düz grafinin yararı olabilir (Şekil 1). Buna rağmen düz grafinin kabızlık için spesifik bir inceleme olmadığı, rektal tuşede dışkı birikiminin saptandığı hastalarda tanıya pek az yardımı olduğu ve hiçbir zaman iyi bir öykü ve fizik muayenenin yerini alamayacağı unutulmamalıdır. Tedavi Fonksiyonel kabızlık tedavisi için pediatrik kılavuzlarda 4 önemli aşamanın üzerinde durulmaktadır: (1) eğitim; (2) birikmiş dışkının boşaltılması; (3) yeniden birikimin önlenmesi; (4) izlem (1,2,5,8). Eğitim Aile ve çocuk basit bir anlatımla fonksiyonel kabızlığın çocuklardaki oluş mekanizması ve yaygınlığı açısından bilgilendirilmelidir. Enkoprezis varlığında bu durumun çocuğun isteği dışında gerçekleştiği açık bir şekilde ifade edilerek çocuğun utanması ya da suçlanmasının önüne geçilmeli, aile tutumunun 6 baskıcı değil teşvik edici ve yüreklendirici olması sağlanmalıdır. Tedavi edilebilir bir hastalık olduğu üzerinde durulduktan sonra tedavinin ilaç kesilmeksizin 6-24 ay kadar uzayabileceği, hastaların bir kısmında başarılı tedavinin ardından tekrarların görülebileceği, bunun bilinen bir olay olduğu ve hayal kırıklığına yol açmaması gerektiği en baştan anlatılmalıdır. Kullanılan ilaçların bağırsak tembelliği ya da ilaç bağımlılığına yol açmadığı, bu konuda soru gelmese bile özellikle belirtilmelidir. Çocuk ve aileyle kurulacak uzun dönemli güven temelli işbirliği tedavi başarısı için şarttır. Boşaltıcı tedavi Rektumda birikmiş dışkı varlığında öncelikle boşaltıcı tedavi uygulanmalıdır. Doğrudan laksatiflere başlanması karın ağrısı ve enkopreziste artışa yol açarak rahatsızlık verebilir. Boşaltıcı tedavi oral ya da rektal yolla veya her iki yolun birlikte kullanımı ile yapılabilir. Oral yol invaziv değildir ve çocuğa kontrolun kendisinde olduğu izlenimini vererek cesaretlendirebilir; ancak uyum sorunlarına açıktır. Rektal yol hızla sonuca götürmesine rağmen invazif olmanın dezavantajını taşır. En iyi yaklaşım aile ve çocukla birlikte karar vermektir. Oral yoldan birlikte ya da tek başına verilen yüksek doz mineral yağ ve polietilen glikol elektrolit solusyonunun etkinliği gösterilmiştir (2). Yüksek doz magnezyum sitrat, magnezyum hidroksit, laktuloz, senna ve bisakodil ile kontrollu çalışmalar bulunmamasına karşın bu amaçla başarıyla kullanıldıkları bilinmektedir (2). Rektal yol seçilecekse fosfat soda, salin ya da mineral yağ lavmanları etkin bir şekilde kullanılabilir. Fosfat içeren lavmanlar kullanıldığında aşırı fosfat emilimi açısından dikkatli olunmalıdır. Magnezyum lavmanları potansiyel toksisiteleri nedeniyle önerilmemektedir. Süt çocuklarında gliserin, daha büyük çocuklarda bisakodil suppozituarları boşaltıcı tedavi olarak rektal yoldan kullanılabilir. İdame tedavisi Boşaltıcı tedavi başarıyla gerçekleştirildiğinde idame tedavisine geçilir. Amaç günde 1-2 kez yumuşak ve ağrısız dışkılamanın gerçekleştirilmesidir. Uzun zamandır biriken dışkıyla gerilen rektal kasların yeniden kontrol edilebilmesi için zamana ihtiyaç olduğu aileye belirtilmeli ve laksatif dozunun çocuğun yanıtına göre her 2-3 günde bir artırılması, ishal varlığında ise azaltılması konusunda eğitim verilmelidir. Hangi laksatif kullanılırsa kullanılsın önemli olan tedavi kesilmeksizin yapılan doz ayarlamalarıyla uzun dönemde sürekliliğin sağlanmasıdır. Dışkı birikiminde ve dışkı tutma davranışında tekrarlar yaşanması ancak bu şekilde önlenebilir. Buna rağmen tatil, yatı misafirliği ya da ateşli hastalıklar gibi hayatın içinde karşılaşılabilecek durumlarda dışkı birikimi tekrarlayabilir. Aile idame tedavisi sırasında böyle bir durumla karşılaştığında boşaltıcı tedaviyi zaman geçirmeden tekrar uygulaması gerektiği konusunda uyarılmalıdır. İdame tedavisinde mineral yağ gibi bir lubrikan ya da magnezyum hidroksit, laktuloz, polietilen glikol gibi osmotik laksatifler kullanılabilir. Lubrikan ve osmotik laksatif kombinasyonu da tercih edilebilir (2). Polietilen glikol 3350 elektrolit içermez, 7 yüksek molekül ağırlıklıdır, emilmez ve bakteriler tarafından parçalanmaz. Fiyat dezavantajına karşın tatsız ve renksiz olmasıyla çocuklarda diğer osmotik ajanlara göre kullanım kolaylığı var gibi görünmektedir. Türkiye’de satışta değildir. Bu ilaçların arasında etkinlik açısından fark yoktur. Bu nedenle kullanılacak ilaç bulunabilirliğine, yaş grubuna göre güvenli olup olmadığına, maliyetine, çocuğun tercihine ve hekimin tecrübesine göre seçilmelidir. Tedavinin bu basamağında stimulan laksatiflerin uzun süre kullanımı önerilmemektedir. Senna ve bisakodil gibi stimülan laksatifler gerektiğinde yeniden dışkı birikimini engellemek için kısa dönemli olarak kullanılabilirler. Bu amaçla 48-72 saati aşkın dışkı çıkışı olmadığında osmotik laksatiflere eklenmeleri önerilebilir. Bu ilaçların doz ve yan etkileri tablo 4’de belirtilmiştir. Diyet İdame tedavisi diyet hakkında öneriler ve davranış tedavisi ile desteklenir. Tam tahıl, meyve ve sebze içeren dengeli bir diyet tedavinin bir parçası olarak kabul edilir. Ancak tek başına diğer tedavilerin yerine geçmediği gibi diyette yetersiz lif bulunması da kronik kabızlığa tek başına yol açmaz. Diyet hakkında çocukla karşı karşıya gelen aşırı zorlayıcı ve katı bir tutum motivasyon kırıcı olabilir. Boşaltıcı tedavi tamamlanmadan ya da idame tedavisinin başlangıcında aşırı lif alımı enkopreziste artma ya da karın ağrısı gibi sorunlara yol açabilir. Bununla beraber idame tedavisinin kesimi söz konusu olduğunda çocuğun diyetle yeterli lif alır hale gelmesi beklenir. İki yaşın üzerindeki çocuklarda önerilen günlük lif alımı yaş artı 5 g formülüyle (en fazla 35 g) hesaplanabilir (8). İnek sütü proteini entoleransının kabızlığa yol açabildiği ya da katkıda bulunduğu bilinmektedir (6,7). Bu nedenle özellikle atopik çocuklarda diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen kabızlık söz konusu olduğunda bu tanıyı dışlamak için inek sütü 1-2 hafta diyetten çıkarılabilir. Bu hasta grubunun dışında sütü kesmek yerine diyetteki payı dengelenmelidir. Sıvı alımının artırılması dehidratasyon olmadığı sürece bağırsakların geniş uyum kapasitesi nedeniyle dışkılama üzerinde pek etkili değildir. Bu nedenle kabız çocuklar normalin üzerinde sıvı alımı için zorlanmamalıdır. Davranış tedavisi Davranış tedavisi amacıyla çocuğun günde 2-3 kez yemekleri izleyen 30 dakika içinde 5-10 dakika kadar tuvalete oturması sağlanmalı, bu rutinden seyahatlerde ve hafta sonlarında dahi vazgeçilmemeli, çocuğun ayakları tuvalete oturduğunda yere ulaşmıyorsa bir basamakla desteklenmelidir. Başarıdan ziyade gösterdiği çaba açısından takdir edilmelidir. İlaç dozu, dışkılama sayısı, dışkı kaçırma, karın ağrısı, yatak ıslatma bilgilerini içeren bir günlüğün işbirliği açısından yararı olabilir. Ayrıca henüz tuvalet eğitimi başlanmamışsa bu açıdan aceleci ve ısrarcı olunmaması gerekir. 8 Süt çocuğunun tedavisi Süt çocukluğu döneminde tedavi ilkeleri ve ilaçlar çocukluk dönemine benzer. Ancak bu dönemde mineral yağ kullanımı aspirasyon riski nedeniyle önerilmez. Aynı risk gastroözofageal reflüsü olan ya da mental retarde çocuklar için de söz konusudur. Lavman kullanımı, stimülan laksatifler bu yaş grubunda yan etkileri açısından tercih edilmeyen diğer ilaçlardır (2). Magnezyum hidroksit kullanımı bu grupta kolaylıkla hipermagnezemiye yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Süt çocukları sorbitol içeren meyve suları ya da püreleri gibi emilmeyen osmotik aktif karbonhidratların diyete eklenmesine genellikle iyi yanıt verirler, gereğinde osmotik laksatiflerden laktuloz tercih edilebilir. Ancak tedaviyi düzenlemeden önce bu çağa özgü iki önemli özellik hasta bazında tekrar gözden geçirilerek hatalı ve gereksiz laksatif kullanımından kaçınılmalıdır. Süt çocuğu kabızlığında organik nedenlerin daha ön planda olduğu ve yaş grubunun ayırıcı tanısında laksatif gerektirmeyen bir fonksiyonel dışkılama problemi olan süt çocuğunun zorlu dışkılamasının bulunduğu unutulmamalıdır. Tedavi başarısızlığı Çoğu kez yetersiz doz, uyum sorunları ya da tedavinin erken sonlandırılmasına bağlıdır (Tablo 5). Bu durumda eğitim süreci ve tedavinin diğer basamakları yinelenmelidir. Uyumlu bir hastada uygun tedaviye rağmen kabızlığın devam etmesi ileri inceleme ve gastroenteroloji konsultasyonunu gerektirir. İzlem aralığı Boşaltıcı tedavi sırasında ilk birkaç gün yakın takip, gerekirse telefonla izlem önerilir. Başarılı boşaltma işlemi ardından aylık olarak başlanan takiplere klinik gidiş stabilleştikten sonra 3 ya da 4 ay arayla devam edilir. Bu takiplerde tutulan günlükler gözden geçirilir, tedavi uyumu ve yanıtı değerlendirilir, eğitim yinelenir ve çabası takdir edilerek hasta yüreklendirilir. Tedavi kesimi Fekal inkontinans olmaksızın günde 1 ya da 2 ağrısız ve yumuşak dışkılama hedefine ulaşılması çoğu olguda aylar, kimi kez de yıllar içinde gerçekleşir. Çocuk düzenli dışkılamaya ve kendiliğinden tuvaleti kullanmaya başladıktan sonra laksatif dozu enkoprezisi önleyen ve günde 1-2 yumuşak dışkıyı sağlayan doza dek dereceli olarak indirilir. Bu aşamadan sonra 6 aylık stabil bir dönem geçtiğinde tedavi kesimi denenebilir. Aileler tedaviyi hekimlerine danışmadan kesmemeleri konusunda uyarılmalıdır. Erken tedavi kesimi kabızlık ve enkoprezisin yinelemesine yol açar. Tedavi kesimi gündeme geldiğinde davranış ve diyet tutumlarının sürekliliği üzerinde özellikle durulmalıdır. Tedavi kesimini izleyen yıl %50 oranında tekrarlar bildirildiği ve ergenlik dönemine ulaşan çocukların %30’unda sorunun devam ederek erişkin döneme uzayabileceği aileye anlatılmalıdır (9). Relapslarla 9 karşılaşıldığında neler yapılması gerektiği hakkında önceden bir “kurtarma planı” hazırlanmalıdır. Bu plan uyarınca aile ya da çocuk sert dışkı, dışkı kaçırma, 3 günden uzun süre dışkı yapmama gibi belirtiler varlığında doktora ulaşana kadar beklemeden boşaltıcı tedaviyi uygulayıp ardından yüksek dozda laksatiflerle tedaviyi başlatmalıdır. Sonuç Kabızlık sık rastlanan bir çocukluk çağı sorunudur. Kabızlığa yol açan tetik olay erken tanınıp tedavi edilmediğinde ağrılı defekasyonun yol açtığı dışkı tutma davranışı giderek derecesi artan kronik sorunlara yol açar. Genellikle fonksiyonel kaynaklıdır. Ancak özellikle yenidoğan ve süt çocukluğu çağında organik etyoloji açısından dikkatli olunmalıdır. Fonksiyonel kabızlığın başarılı tedavisi için aile ve çocuk ile uzun süreli işbirliği gereklidir. 10 Kaynaklar 1. Croffie JM, Fitzgerald JF. Idiopathic constipation. In: Hypomotility disorders. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR, eds. Pediatric gastrointestinal disease. 4th ed. Hamilton, Canada: BC Decker 2004:1000-1015 2. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:e1-13. 3. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-1526. 4. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-1537. 5. Loening-Baucke V. Constipation and encopresis. In: Pediatric gastrointestinal and liver disease. In: Wyllie R, Hyams JS, eds. Pediatric gastrointestinal and liver disease. 3th ed. Holland: Saunders 2006:177-191 6. Lewis NA, Levitt MA, Zallen GS, Zafar MS, Iacono KL, Rossman JE, Caty MG, Glick PL. Diagnosing Hirschsprung's disease: increasing the odds of a positive rectal biopsy result. J Pediatr Surg 2003;38:412-416 7. Magazzù G, Scoglio R. Gastrointestinal manifestations of cow's milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(6 Suppl 1):65-68. 8. Croffie JM, Fitzgerald JF. Constipation and irritable bowel syndrome. In: Liacouras CA, Piccoli DA, eds. Pediatric Gastroenterology: The requisites in pediatrics. Philadelphia: Mosby Elsevier 2008:30-41 9. van Ginkel R, Reitsma JB, Büller HA, van Wijk MP, Taminiau JA, Benninga MA. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology 2003;125:357-363. 10. Lee C, Nechyba C, Gunn VL. Drug doses. In: Gunn VL, Nechyba C, eds. The Harriet Lane Handbook. 16th ed. Pennsylvania: Mosby 2002:571-889 11 TABLOLAR Tablo 1. Çocuklarda fonksiyonel kabızlık tanısı için kullanılan Roma III kriterleri (3,4) Süt ve oyun çocukları 4-18 yaş arası Aşağıdakilerden en az 2’inin en az 1 aydır Aşağıdakilerden en az 2’inin en az 2 aydır bulunması bulunması Haftada 2 veya daha az dışkılama Haftada 2 veya daha az dışkılama Tuvalet terbiyesini aldıktan sonra en az 1 Haftada en az 1 fekal inkontinans epizodu inkontinans epizodu yaşanması yaşanması Miktarca fazla dışkı retansiyonu öyküsü Dışkı tutma davranışı (postürü) öyküsü Ağrılı ve sert dışkılama öyküsü Ağrılı ve sert dışkılama öyküsü Rektumda büyük fekal kitle bulunması Rektumda büyük fekal kitle bulunması Tuvaleti tıkayabilen geniş çaplı dışkı öyküsü Tuvaleti tıkayabilen geniş çaplı dışkı öyküsü Tablo 2. Kabızlığın ayırıcı tanısı (2) Nonorganik Gelişimsel İdrak ile ilgili sorunlar Dikkat eksikliği hiperaktivite bozuklukları Durumla ilgili Zorlayıcı tuvalet eğitimi Okul tuvaletinden kaçınmak Cinsel istismar Diğer Depresyon Yapısal Genetik predispozisyon 12 Dışkı hacminin azalması ve kuruluğu Düşük lifli diyet Dehidratasyon Açlık, malnütrisyon Organik Anatomik malformasyonlar İmperfore anüs Anal stenoz Anüsün öne yerleşimi Pelvik kitle (sakral teratom) Metabolik ve gastrointestinal Hipotiroidi Hiperkalsemi Hipokalemi Kistik fibroz Diyabetes mellitus Multibl endokrin neoplazi tip 2B Gluten enteropatisi Nöropatik nedenler Spinal kord anomalileri / travması Nörofibromatozis Statik ensefalopati “Tethered” kord İntestinal sinir ve kas hastalıkları Hirschsprung hastalığı İntestinal nöronal displazi Viseral myopatiler Viseral nöropatiler Anormal karın kasları 13 Prune belly Gastroşizis Down sendromu Bağ dokusu hastalıkları Skleroderma Sistemik lupus eritematozus Ehlers-Danlos sendromu İlaçlar Opiatlar Fenobarbital Demir Sukralfat Antasidler Antihipertansifler Antikolinerjikler Antidepresanlar Sempatomimetikler Diğerleri Ağır metal zehirlenmesi (kurşun) D vitamini zehirlenmesi Botulizm İnek sütü proteini entoleransı Tablo 3. Organik kabızlık düşündüren özellikler (8) Mekonyum pasajının ilk 48 saatte gerçekleşmemesi Büyüme gelişme geriliği 14 Batın distansiyonu Üriner inkontinans, mesane hastalıkları Anüsün önde yerleşimi Anüsün sürekli açık olması Rektal tuşede rektum boşken karında fekaloid palpe edilmesi Rektal tuşe sırasında parmak geriye çekilirken gaz ve sıvı gaitanın fışkırarak çıkması Dışkıda kan (anal fissure bağlı olanların dışında) Doğumdan başlayarak erken süt çocukluğuna uzanan kabızlık Akut kabızlık Ateş, kusma, ishal Ekstraintestinal bulgular Lomber ve sakrokoksigeal bölgede spinal kord lezyonu düşündüren bulgular Nörolojik muayenede bulgu saptanması (Alt ekstremite tonusunda azalma, alt ekstremite derin tendon reflekslerinin yokluğu ya da relaksasyon fazında gecikme, kremaster refleksinin yokluğu) Tablo 4. Kabızlıkta kullanılan ilaçlar (2,10) Laksatif Doz Yan etkiler Notlar 1-3 ml/kg/gün Gaz, abdominal kramp Sentetik disakkarid, erişkinde maksimum doz 60ml/gün 2-5 yaş arası 0.41.2g/gün, 6-12 yaş arası 1.2-2.4g/gün, >12 yaş 2.4-4.8g/gün Süt çocukları Mg intoksikasyonu açısından hassas. Aşırı doz hipermagnezemi, hipofosfatemi ve sekonder hipokalsemiye neden olabilir. Osmotik mekanizma yanında kolesistokinin salınımına neden olarak gastrointestinal motilite ve sekresyonu da artırıyor. Böbrek yetersizliğinde dikkatli olunmalı. Ozmotik Laktuloz* Magnezyum hidroksit* PEG 3350 Boşaltıcı tedavi: g/kg/gün, 3 gün 1-1.5 Elekrolitsiz olduğu için tatsız. Bu 15 İdame: 1g/kg/gün nedenle çocukların içmesi kolay. Türkiye’de satışta değil. <2 yaş: sakıncalı Rektal duvara mekanik travma riski, karın ≥2 yaş:6 ml/kg (135ml’e distansiyonu ve kusma. kadar) Ciddi ve letal hiperfosfatemi, hipokalsemi epizodlarına neden olabilir. Anyonun bir kısmı emilse de böbrek normalse toksik birikim görülmez. Yan etkilerin çoğu böbrek yetersizliği olan çocuklarda ve Hirschsprung hastalığında ortaya çıkar. Boşaltıcı tedavi: 25ml/kg/saat (saatte 1000ml’e dek) ng sonda ile berrak sıvı gelene dek; veya 20ml/kg/saat, günde 4 saat boyunca. Alımı zor. Bulantı, gaz, karın ağrısı v e kramp, kusma, anal irritasyon. Aspirasyon, pnömoni, pulmoner ödem, MalloryWeiss yırtığı. Hakkındaki bilgiler büyük ölçüde total kolonik irrigasyon amacıyla kullanımından elde edilmiş. Hastane yatışı ve ng sonda takılmasını gerektirebilir. Aspire edilirse lipid pnömoni. Teorik olarak Boşaltıcı tedavi: 15-30 yağda eriyen vitaminlerin ml/ yaş (yıl), günde 240 emilimini bozabilir, ancak ml’e dek. literatürde bu yönde kanıt yok. İntestinal mukozada İdame: 1-3 ml/kg/gün yabancı cisim etkisi yapabilir. Dışkıyı yumuşatır ve su emilimini azaltır. Soğutulduğunda ya da 1:1 oranında yoğurt, puding gibi yağlı gıdalarla karıştırıldığında daha kolay içilir. Yağda eriyen vitaminlerin emilimi konusunda endişe varsa ikindi ya da gece verilmesi tercih edilebilir. Yüksek dozda anal kanaldan sızarak çamaşırı kirletebilir. Osmotik enema Fosfat enema Lavaj Polietilen glikolelektrolit solusyonu İdame : Büyük çocukta 510 ml/kg/gün Lubrikan Mineral yağ* < 1yaş: önerilmez. Stimülanlar Senna 2-6 yaş: 2.5-7.5ml/gün, 6- İdyosinkratik hepatit, Melanozis koli ilaç 12 yaş: 5-25 ml/gün. melanozis koli, hipertrofik kesiminden 4-12 ay Dozlar 5 ml’de 8.8mg osteoartropati, analjezik sonra geçer. sennozid içeren süsp 16 formlarına belirtilmiştir.# göre nefropati 0,3mg/kg/gün ya da 5- Karın ağrısı, ishal ve 10mg/doz, maksimum hipokalemi, rektal doz 30mg/gün. mukozada bozulma, nadiren proktit. Ürolitiasize ilişkin vaka sunuları var. Bisakodil Gliserin suppozituarları Yan etkisi yok. *1-2 ay boyunca günlük dışkılamayı sağlamak için doz ayarlamaları gereklidir; # Türkiye’de tablet formu mevcut. Tablo 5. Sık karşılaşılan tedavi hataları (5) Doktorlar tarafından yapılan hatalar Rektumda biriken fekal materyelin boşaltılmaması Fekal materyelin boşaltılması; ancak laksatif başlanmaması Laksatifin çok düşük dozda verilmesi Tedavinin yeterliliğinin ve başarısının gereğinde rektal tuşe ile kontrol edilmemesi Laksatiflerin çok erken sonlandırılması Aile ve çocuğu uzun dönemli izlememek ve yeterince destek olmamak Aileler tarafından yapılan hatalar Çocuğun düzenli aralarla tuvaleti kullanmasını sağlamak için kararlı davranmamak İlacını düzenli bir şekilde her gün vermemek Laksatifleri enkoprezis geçer geçmez kesmek Relaps görüldüğünde ardışık olarak boşaltıcı + laksatif tedaviye yeniden başlamamak Takibe gelmemek 17
