Birkan Sönmez - Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

advertisement
 T.C.
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ
MEME KANSERİ VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Hazırlayan
Birkan SÖNMEZ
Danışman
Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE
Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı
Bitirme Ödevi
Mayıs 2012
KAYSERİ
i
T.C.
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ
MEME KANSERİ VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Hazırlayan
Birkan SÖNMEZ
Danışman
Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE
Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı
Bitirme Ödevi
Mayıs 2012
KAYSERİ
i
BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK
Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde
edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranışların gerektirdiği gibi, bu
çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve
referans gösterdiğimi belirtirim.
Birkan SÖNMEZ
ii
“Meme Kanseri ve Tedavi Yöntemleri” adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi
Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak hazırlanmış ve
Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir.
Tezi Hazırlayan
Danışman
Birkan SÖNMEZ
Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE
Eczacılık Mikrobiyoloji ABD Başkanı
Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE
ONAY:
Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın …./…./……. tarih ve …………..
sayılı kararı ile onaylanmıştır.
…./…./……..
Prof.Dr. Müberra KOŞAR
Dekan
iii
TEŞEKKÜR
Tez çalışmam boyunca gerekli bütün yardım, tavsiye ve yönlendirmeleri yapan ilgi ve
anlayışını hiç eksik etmeyen, birlikte çalışmaktan onur ve mutluluk duyduğum
danışman hocam Sn. Prof. Dr. Hatice Özbilge’ ye çok teşekkür ederim.
Ayrıca desteklerinden ve katkılarından dolayı Sn. Prof. Dr. Müberra Koşar’ a teşekkür
ederim.
Tüm hayatım boyunca bana hep destek olan ve yaptıkları fedakarlıklarla bugünlere
gelmemi sağlayan çok değerli anneme, babama, ağabeyime, çalışmalarım boyunca hep
yanımda olan Tuba Cebeci ‘ ye çok teşekkür ederim.
iv
MEME KANSERİ VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Birkan SÖNMEZ
Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi
Bitirme Tezi, Mayıs 2012
Danışman: Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE
ÖZET
Dünya geneli açısından bakıldığında; meme kanserinin kadınlarda en sık görülen kanser
türü olduğu ifade edilmektedir. Meme kanserinin gerek hastanın gerekse yakınlarının
sağlığı üzerinde fiziksel, sosyal ve ruhsal etkilerinin bulunması ve ilerleyen evrelerinde
tedavi edilme şansının azalması; hastalığın erken evrede teşhis edilmesi için, memede
görülen olası belirtilerin dikkate alınmasını ve herhangi bir şikayetle karşılaşıldığında
zaman kaybedilmeden hekime başvurulmasını gerekli kılmaktadır. Meme kanserinin
insan hayatı açısından taşıdığı riskler göz önüne alındığında; kendi kendine meme
muayenesi
yapılmasının,
klinik
meme
muayenesi
yapılmasının,
mamografi
çektirilmesinin ve gerekli görüldüğü hallerde de ultrasonografi ile manyetik rezonans
gibi ilave tarama yöntemlerinin kullanılmasının önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır.
Meme kanserinin erken dönemde teşhis edilmesinde büyük önem taşıyan bu
yöntemlerin uygun bir şekilde kullanımının, meme kanserinin tedavi olanağını
yükseltmekle birlikte, bu hastalığa bağlı olarak görülen ölümlerin azaltılmasında da
etkili olacağı düşünülmektedir.
Meme kanseri tedavi edilebilir bir hastalıktır. Erken yakalandığında tamamen bu
hastalıktan kurtulmak mümkün olabilir. Meme kanserinin bugün bilinen en etkin
tedavisi tümörün ve tümörden kopan tümör hücrelerinin yayıldığı lenf nodlarının
cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bununla birlikte kanser hücrelerini öldürmek veya
çoğalmalarını engellemek için yüksek enerjili x-ışınları veya diğer türde radyasyonun
kullanıldığı bir kanser tedavisi türü olan radyoterapi, antikanser ilaçlarının kullanılarak
tümörlerin büyümesinin önlenmesi ya da kontrol altına alınmasını sağlayan kemoterapi
kullanılan tedavi türleridir. Meme kanseri başta olmak üzere bazı kanserlerin
gelişiminde hormonların önemli rolü vardır. Meme kanseri tedavisinde en yeni tedavi
biçimi endokrin tedavidir. ABD’ de erkeklerde görülen kanserlerin %20 ‘si, kadınlarda
görülenlerin %40 ‘ı hormona duyarlı dokulardan gelişmektedir. Meme kanseri
gelişiminde başlıca etkili olan hormonlar östrojen ve progesterondur.
Anahtar Kelimeler: Meme Kanseri, Meme Kanserinin Belirtileri, Erken Tanı
Yöntemleri, Cerrahi Tedavi, Radyoterapi, Kemoterapi, Endokrin Tedavi
v
BREAST CANCER AND ITS TREATMENT METHODS
Birkan SÖNMEZ
Erciyes University, Faculty of Pharmacy
Thesis, May 2012
Supervisor: Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE
ABSTRACT
Breast cancer is the most common type of cancer seen in women in the world in
general. Breast cancer affects the patient and her relatives physically, socially and
emotionally. The chance of being able to treat breast cancer is less in advanced stages so
to be able to diagnose it in the earliest stage women need to report to their physician
without delay signs seen in the breast or any other symptoms. When the risk to life from
breast cancer is taken into consideration the importance of doing breast self examination
getting clinical breast examination, having mammography done, and when indicated
having advanced screening methods, such as ultrasound and magnetic resonance
imaging done is reinforced. The appropriate implementation of these methods, which
are so important in the early diagnosis of breast cancer, not only improves the
opportunity for treatment of breast cancer but also has an effect on decreasing deaths
from this disease.
Breast cancer is a curable disease. it is possible to completely get rid of the
disease with early detection. the most effective treatment of breast cancer is surgical
removing tumor cells and lymph nodes. Furhermore, killing cancer cells and preventing
the proliferation via high-energy x-rays and in which other types of radiation used is a
type of cancer treatment called radiotherapy and chemotherapy which is tumor growth
inhibition or the control that allows them to be taken under control ensuring by
anticancer drugs are types of treatment are used. Hormones have an important role at
development some cancer types and especially breast cancer. Endocrine treatment of
breast cancer is the newest treatment form. İn united states, cancers which is seen in
men %20 and women %40 is developing from hormone sensitive tissue. Estrogen and
progesterone are mainly responsible at development of breast cancer.
Key Words: Breast Cancer, Breast Cancer Symptoms, Early Detection Methods,
Surgical Treatment, Radiotherapy, Endocrine Therapy
vi
İÇİNDEKİLER
BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK ..................................................................................i
KABUL ONAY................................................................................................................ii
TEŞEKKÜR ...................................................................................................................iii
ÖZET...............................................................................................................................iv
ABSTRACT .....................................................................................................................v
İÇİNDEKİLER ..............................................................................................................vi
TABLO LİSTESİ .........................................................................................................viii
ŞEKİL LİSTESİ .............................................................................................................ix
KISALTMALAR ............................................................................................................x
1. GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................i
2. GENEL BİLGİLER ....................................................................................................2
2.1. MEME....................................................................................................................2
2.1.1. Meme Yapısı ...................................................................................................2
2.1.2. Meme Anatomisi.............................................................................................2
2.1.3. Memenin Embriyolojisi ..................................................................................4
2.1.4. Meme Fizyolojisi ............................................................................................4
2.2. MEME KANSERİ .................................................................................................6
2.2.1. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi .................................................................6
2.2.2. Meme Kanserinde Risk Faktörleri ..................................................................8
2.2.3. Meme Kanserinin Belirtileri .........................................................................11
2.2.4. Meme Kanserinin Patolojisi..........................................................................13
2.2.5. Meme Kanserinde Tanımlanması ve Meme Kanserinde Erken Tanı ...........14
2.2.6. Meme Kanserinde Tarama Yöntemleri.........................................................16
2.2.6.1. Kendi Kendine Meme Muayenesi Yapılması ........................................18
2.2.6.2. Klinik Meme Muayenesi Yapılması ......................................................22
2.2.6.3. Mamografi Çektirilmesi .........................................................................23
vii
2.2.7. Meme Kanserinde Evreleme .........................................................................25
2.3. MEME KANSERİ TEDAVİSİ ............................................................................29
2.3.1. Lokal Tedavi .................................................................................................30
2.3.1.1. Cerrahi Tedavi........................................................................................30
2.3.1.1.1. Mastektomi......................................................................................30
2.3.1.1.2. Meme Koruyucu Cerrahi.................................................................33
2.3.1.1.3. Onkoplastik Cerrahi ........................................................................34
2.3.1.2. Radyoterapi ............................................................................................34
2.3.2. Meme Kanserinde Sistemik Tedavi ..............................................................36
2.3.2.1. Kemoterapi.............................................................................................36
2.3.2.1.1. Kemoterapinin Verilme Şekilleri ....................................................38
2.3.2.1.2. Kanser Kemoterapisi İlaçları ve Özellikleri....................................39
2.3.2.1.3. Kemoterapinin Potansiyel Yan Etkileri ..........................................48
2.3.2.2. Endokrin Tedavi.....................................................................................50
2.3.2.2.1. Selektif östrojen modülatörleri........................................................52
2.3.2.2.2. Aromataz inhibitörleri.....................................................................56
2.3.2.2.3. LHRH Analogları............................................................................57
2.3.2.2.4. Antiandrojenler ...............................................................................58
3. TARTIŞMA VE SONUÇ..........................................................................................59
KAYNAKLAR ..............................................................................................................64
ÖZGEÇMİŞ...................................................................................................................76
viii
TABLO LİSTESİ
Tablo 2.1. Meme Kanserinde Amerikan Kanser Birliği Tarafından Önerilen Meme
Kanseri Tarama Rehberi ................................................................................................ 17
Tablo 2.2. Evrelere göre 5 yıllık sağ kalım oranı ........................................................... 29
Tablo 2.3. Kanser Kemoterapisi İlaçları......................................................................... 41
Tablo 2.4. Meme kanseri tedavisinde kullanılan kemoterapi kombinasyonları............. 47
Tablo 2.5. Endokrin tedavide kullanılan ilaçların sınıflandırılması ............................... 52
ix
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 2.1. Meme anatomisi ............................................................................................... 3
Şekil 2.2. Meme Kanserinin Uyarıcı Belirtileri .............................................................. 13
Şekil 2.13. Modifiye radikal mastektomi........................................................................ 19
Şekil 2.14. Lumpektomi.................................................................................................. 20
Şekil 2.3. Kendi Kendine Meme Muayenesinde Memelerin Eller Kalçalarda İken
Gözlemlenmesi ............................................................................................................... 20
Şekil 2.4. Kendi Kendine Meme Muayenesinde Memelerin Eller Havada İken
Gözlemlenmesi ............................................................................................................... 21
Şekil 2.5. Elle Muayenede Yukarıdan Aşağı - Aşağıdan Yukarı Tarama Yöntemi ....... 21
Şekil 2.6. Elle Muayenede Farklı Tarama Yöntemleri ................................................... 22
Şekil 2.7. Yatar Pozisyonda Elle Muayenede Sağ Memenin Değerlendirilmesi ........... 25
Şekil 2.8. Memelerin Ayakta Elle Değerlendirilmesi .................................................... 26
Şekil 2.9. Erken evre meme kanseri (duktal karsinoma insitu ) ..................................... 32
Şekil 2.10. Kanserin kanalın dışına sıçraması ve yakınındaki meme dokusuna
yayılması. ........................................................................................................................ 32
Şekil 2.11. Sentinel Lenf Bezi Biyopsisi ........................................................................ 33
Şekil 2.12. Total Mastektomi.......................................................................................... 34
x
KISALTMALAR
İDK
İnvaziv duktal karsinom
İLK
İnvaziv lobuler karsinom
KKMM
Kendi kendine meme muayenesi
KMM
Klinik meme muayenesi
SB
Sağlık Bakanlığı
LCIS
Lobular karsinoma in situ
DCIS
Duktal karsinoma in situ
AKD
Amerikan Kanser Derneği
HRT
Hormon replasman tedavisi
SEER
Surveillance Epidemiology and End Results Program
HDL
High-density lipoprotein
ER
Östrojen
SERM
Selektif östrojen reseptörleri
LH
Lüteinleştirici hormon
DSÖ
Dünya Sağlık Örgütü
CMF tedavisi
Cyclophosphamide + Methotrexate + Fluorouracil
CAF tedavisi
Cyclophosphamide + Fluorouracil.+Doksorubisin
AC tedavisi
Cyclophosphamide + Doksorubisin
i
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Meme kanseri memenin yapısında meydana gelen kötü huylu bir gelişim olarak
tanımlanmaktadır. (1,2). Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserdir ve birçok
ülkede özellikle de batı ülkelerinde kanserden olan ölümlerin başlıca nedenleri arasında
sayılmaktadır. Kanser türleri açısından bakıldığında, meme kanserinin birçok ülkede
kadınların sağlığını etkileyen önemli bir kanser türü olduğu ifade edilmektedir. (3).
Meme kanseri arama yapılabilen ve subklinik halde iken tanı konulabilen az sayıdaki
maligniteden birisidir. Pek çok kanserde olduğu gibi meme kanserinde de tanı ve
tedaviyle ilgili pek çok farklı branşı ilgilendiren multidisipliner bir yaklaşım söz
konusudur.
Çağımızın önemli sağlık sorunlarından biri olan kanserin ülkemizde görülme sıklığı
giderek artmaktadır. (4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre; 5 yaşından sonra,
gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ilk üç ölüm nedeninden birisinin kanser olduğu,
tüm ölümlerin %10’ unun kanser nedeni ile meydana geldiği, dünyada her yıl 6.4
milyon yeni kanser vakasının ortaya çıktığı ve 4.8 milyon kişinin kanser nedeni ile
öldüğü belirtilmektedir.
Kadınlarda en sık görülen ve mortalite oranı yüksek olan meme kanserinin, nadir olarak
erkeklerde de görülebileceği fakat erkekler arasındaki yaygınlığının kadınlara oranla
oldukça düşük olduğu ve kadınlara özgü bir hastalık olarak süregeldiği bilinmektedir.
Bu bilgilerden hareketle hazırlanan bu makalede çağımızın önemli hastalıklarından biri
olarak kabul edilen meme kanserinin epidemiyolojisi, belirtileri, evrelendirilmesi,
tarama yöntemleri, risk faktörleri, tanı ve tedavi yöntemleri ele alınacaktır.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. MEME
2.1.1. Meme Yapısı
Memeler toraksın üzerinde ve sternumun iki yanında 2. ve 6. kostalar arasında yer alır.
Her bir meme tabanı pektoralis major ve pektoralis minör kasları üzerine oturur. Meme
bezinin önün de yüzeyel fasya, arkasında derin fasya bulunur. Meme derisinden derin
fasyaya doğru uzanan ligamentlere “cooper ligamentleri “denir. Bu ligementler memeyi
yerine tespit ederler. Kanserin gerek yayılma gerekse ilk belirtilerini ortaya koymada
önem taşırlar. Meme lobüller (süt bezleri) ve ductuslar (süt kanalları) olmak üzere iki
kısımdan oluşur. Lobüller ve ductuslar arası boşluğu destek ve yağ dokusu
doldurmaktadır. Memede süt salgılayan bölüm lobüller, ductuslar ile memenin tam
ortasında bulunan areola denilen koyu renkli bölgede meme başına açılırlar. Meme de
lobüllerin birleşmesiyle loplar oluşur. (5). Meme başı çevresi areola denen sirküler
pigment alandan oluşur. Aerola epitelinde küçük tüyler, yağ ve ter bezleri aksesuar
meme bezleri bulunur. Ayrıca areola çevresinde motgomeri bezleri (küçük yumrular)
bulunmaktadır. (6).
Meme dokusu en fazla üst dış kadranda bulunur. Aksiller bölgeyi de kapsayan üst dış
kadranda geniş ölçüde meme dokusu bulunması bu bölümde tümörlerin daha fazla
oluşmasına neden olur. Gebelik ve laktasyon sırasında östrojen, progestron ve
prolaktinin etkisi ile memeler büyür. (5,6).
2.1.2. Meme Anatomisi
Meme glandının boyutları kişiden kişiye değişiklik gösterir. Laktasyon döneminde
olmayan ortalama bir meme 150-225 gr ağırlığındadır. Laktasyon dönemindeki bir
memenin ağırlığı ise 500 gr’ı geçebilir. Matur kadın memesi, superiorda ikinci ya da
3
üçüncü kaburgalar seviyesinden, inferiorda altıncı ya da yedinci kaburgalar
seviyesindeki memealtı kıvrımına kadar uzanır. Lateralinde, anterior ya da mid-aksiller
çizgi, medialinde sternumun lateral sınırı yer alır. Memenin aksiller kuyruğuna
‘’Spence’’ adı verilir. Aksiller kuyruk anterior aksiler kıvrıma kadar uzanır. Memenin
üst yarısı, özellikle de üst dış kadranı diğer kadranlardan daha fazla glanduler doku
içerir. (7).
Erişkin bir kadında memeler koni şeklindedir. Memelerin şekil ve büyüklükleri,
içerdikleri yağ dokusunun miktarına bağlı olarak değişiklik gösterir. (8). Her iki meme
arasında büyüklük farkının bulunması sıklıkla görülen bir durumdur. Genelde altta
yatan endokrin bir anomali bulunmaz ancak bu büyüklük farkının bir tümöre bağlı olup
olmadığının araştırılması gerekir. Kadınların çoğunda menstruasyonun başlamasından
önce memelerin büyüklüğünde, yoğunluğunda ve nodülaritesinde bir artma saptanır. Bu
artıştaki en önemli etken memelerdeki sıvı birikimidir. Total meme hacmi menstrüel
siklusun 6. ve 15. günleri arasında en düşük düzeydedir.(9) Memenin yukarı-aşağı çapı
ortalama 10-12 cm ve santral bölgede maksimum kalınlığı yaklaşık 5-7 cm’dir.
Laktasyonda olmayan bir memenin ağırlığı 150-200 gr ve laktasyonda ise 400-500 gr
kadardır. (9).
Şekil 2.1. Meme anatomisi (8)
4
2.1.3. Memenin Embriyolojisi
İnsanlarda embriyonel hayatın 6. haftasında aksilladan inguinal bölgeye doğru bir çizgi
şeklinde uzanan ektodermal bir kalınlaşma olur. Süt çizgisi olarak isimlendirilen bu
oluşumun alt 2/3’ü atrofiye olarak kaybolurken üst 1/3’lik parçasının orta kısmı daha
belirgin bir şekil alarak memenin ilk taslağını oluşturur. Bu oluşum bir taraftan
gelişmesine devam ederken diğer taraftan epitelyal tomurcuklar gelişir. Gebeliğin son
üç ayında plasentaya ait seks hormonları fetal dolaşıma girerek bu epitelyal dokuların
kanalize olmasını sağlar. (10). Bunlar memenin ana duktal sistemini oluşturur. Zamanla
bunların da sekonder olarak dallanması sonucu duktus ve asiniler ortaya çıkar.
Parenkimin farklılaşması gebeliğin 32. ile 40. haftasında lobüler ve alveoler yapıların
gelişmesiyle oluşur. Meme glandı kitlesinde bir artış olurken, meme başı-areola
kompleksi gelişir ve pigmente olur. Yeni doğanda uyarılan meme dokusu kolostral süt
salgılar ve bu salgı meme başının sıkılmasıyla 4-7 gün gelebilir. Yeni doğanda plasental
hormonların ortadan kalkmasından sonra memenin involüsyonu sonucu 3-4 hafta içinde
kolostral sekresyon kesilir. Erken çocukluk döneminde uç veziküller tekrar kanalize
olur, büyüme ve dallanmalar ile birlikte duktal yapılar gelişir. Bundan sonra puberteye
kadar gelişim yönünden pek az değişiklik olur. Puberte ile birlikte meme bezlerine ait
elemanların, bağ ve yağ doku oranının artmasıyla kadın memesi gelişmeye başlar.
Memenin duktal sisteminin dallanmasında belirgin bir artış olurken, puberteye kadar
belli belirsiz ayırd edilebilen meme ucu ve areolada daha da belirginleşir. (10, 11).
2.1.4. Meme Fizyolojisi
Kadınların hayatı boyunca erişkin meme dokusunda menstrüel dönem, gebelik,
laktasyon ve menapoz dönemleri ile ilişkili olarak değişiklikler meydana gelmektedir.
Üreme sistemin bir parçası olan memede meydana gelen değişiklikler, sıkı bir hormonal
kontrol mekanizması altındadır. Memede meydana gelen bu normal değişikliklerin
bilinmesi patolojik durumlar ile fizyolojik durumların ayırt edilmesi açısından
önemlidir.
Meme gelişiminde yer alan bir çok sayıda hormon vardır. Östrojen, progesteron, adrenal
kortikoidler, prolaktin, insülin, tiroksin ve büyüme hormonu meme gelişiminde
koordinasyona sahiptir. (12, 13). Hipofiz bezi endokrin sistemi kontrol ederek meme
gelişimini etkiler. Progesteron alveoler sistem üzerinde en fazla etkiye sahiptir.
5
Prolaktin alveoler epitel hücrelerin süt üreten olgun hücrelere ayrışması gibi fizyolojik
değişiklikler yanında diğer yapısal değişiklikleri de etkiler.
Memenin üç gelişimsel fazı vardır. Meme gelişiminin birinci aşaması doğum ile puberte
arasındaki zaman içerisinde olur. Bu periyot sırasında aşamalı olarak glandüler doku ve
çevresindeki stromada artış olur. Diğer fazlar menstrüel siklus ve menapoz dönemidir.
Meme boyutu, dansitesi ve nodülaritesi menstrüel siklus ile yakından bağlantılıdır.
Menstrüel siklus boyunca duktus epitellerinde, asinuslarda ve stromal dokuda
değişiklikler meydana gelir. Vogel ve ark. menstrüel siklus ile bağlantılı olarak memede
meydana
gelen
dönemsel
morfolojik
değişikliklerin
beş
fazda
olduğunu
tanımlamışlardır. (12). Proliferasyon fazı boyunca veya menstrüel siklusun ilk
günlerinde (3-7. günler) epitelyal proliferasyona neden olan yüksek düzeyde östrojen
vardır ve bu durum 2-3 kat B hücreleri oluşturarak lümenin daralmasını sağlar.
Proliferasyon fazı boyunca stroma yoğundur, artmış miktarda fibroblast ve plazma
hücreleri ile karakterizedir.
Menstrüel siklusun 8-14. günleri arasındaki folliküler faz sırasında morfolojik olarak
birbirinden farklı üç tip hücre ayırt edilebilir. (12). Myoepitelyal hücrelerin meydana
getirdiği birinci hücre tipi en çok bazal tabakada bulunur. B hücreleri ilk proliferatif
fazda bulunur karakteristik olarak yuvarlak hücre nükleusuna sahip, belirgin nükleolleri
olan, homojen açık eozinofilik stoplazmalı poligonal şekilde hücrelerdir. Üçüncü tip
epitelyal hücreler A hücreleridir ve bunlar kolumnar şekildedir. Lümeni çevreleyen
yoğun bir bazal nükleusu, bazofilik stoplazması, yüksek yoğunlukta ribonükleik asit ve
ribozom içeriğine sahiptir. Bu foliküler faz proliferatif faza göre daha az enflamatuar
infiltrasyon içerir.
Menstrüel siklusun 15-20. günleri arasında ovulasyon ile birlikte progesteron artar ve
luteal faz dönemine girilir. Myoepitelyal hücrelerin glukojen içeriğinin artmasından
ötürü bazal hücrelerde şişme ve vakualizasyon bu fazın en önemli bulgusudur.
Lobüllerin boyutunda ve terminal kanal yapılarının sayısında artma görülür.
21-27. günler arasındaki sekretuar faz östrojen, progesteron ve prolaktinin etkisi
altındadır. Prolaktin seviyesi steroid üretimi ile birlikte artar. Metabolik hormonlar
alveoler hücre içerisinde yağ damlacıklarının oluşmasına neden olur. Bu aşama
6
sırasında stroma içerisinde su tutulmasına bağlı olarak meme hacmi 15-30 ml artar. Bu
östrojen aktivitesinin sonucu olarak histaminin mikrosirkülasyon üzerindeki etkisiyle
oluşur. Progesteron etkisine bağlı olarak lümen içerisindeki epitel hücrelerinden apokrin
sekresyonu olur. Bu fazda stroma proliferatif fazın yoğunluğundan değişikliğe
uğrayarak, sıvı dolu alanlar ve venöz konjesyonun belirgin olduğu ödematöz doku
oluşur.
Menstrüel siklusun 28. günden sonraki son fazı östrojen ve progesteronun geri
çekilmesi ile ilişkilidir. Apokrin tomurcuklanma biter, fakat lümenler eozinofilik
granüler sekresyonla genişlemiştir. Stroma artmış plazma hücre infiltrasyonu ile iyi
sınırlanmış bir önceki yoğun haline geri döner.
Gebelikte meme epitelyal hücre çoğalması ve ayrışması başlar. Lobuloalveolar
yapılarda belirgin artma meydana gelir. Stromal değişiklikler epitelyal büyüme ile
bağlantılı olarak vaskülarizasyonun artması ve yağ hücrelerinin tüketimini içerir. (12).
Lobuloalveolar yapılarda büyüme için östrojen, progesteron, prolaktin, büyüme
hormonu, adrenal kortikosteroidler ve insülin gerekmektedir. (12). Gebelik boyunca
prolaktin sekresyonu artar, fakat prolaktinin meme epiteli üzerindeki sekretuar etkisi
luteal ve plasental seks steroidleri özellikle de progesteron tarafından antagonize edilir.
Menapoz boyunca östrojende ve progesteronda belirgin bir azalma ve androjenlerin
predominant hale gelmesi söz konusudur.(12, 13). Menopozla birlikte memenin
glandüler dokusu kademeli olarak atrofiye uğrar ve parankimal lobüloalveolar yapılarda
regresyon meydana gelir. Stromanın vaskülaritesi ve hücrelerin azalması ile bağlantılı
olarak glandüler epitel regresyona uğrar.
Postmenapozal memede epitel ve stroma yağ ile yer değiştirir, fakat stromadaki bağ
dokusu içerisinde elastik liflerde artış olur. Periduktal alanlarda vaskülarite ile birlikte
lenfositler azalır.
2.2. MEME KANSERİ
2.2.1. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup kadınlarda
görülen tüm kanserlerin yaklaşık % 30’unu oluşturmaktadır. Türkiye açısından
7
bakıldığında ise; meme kanseri kadınlarda görülen en yaygın kanser türü olarak ifade
edilmekte ve Sağlık Bakanlığı’nın 1999 yılı istatistiklerine göre görülme oranının
%24.1 olduğuna işaret edilmektedir. (14).
Avrupa’da yılda 180 bin, Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 184 bin yeni olgu
saptanmaktadır. (14, 15). Ülkemizdeki duruma bakıldığında 1991 yılında yapılan bir
çalışmada 1985-1990 yılları arasında görülen kanserlerin % 20’sinin meme kanseri
olduğu ve 1985-1987 yılları arasında ikinci sıradayken, 1988-1990 yılları arasında
birinci sıraya yükseldiği görülmüştür. (16). Meme kanseri görülme sıklığı 1973’den
itibaren ABD’de yılda % 1,8, dünyanın çeşitli ülkelerinde de % 1-2 oranında artış
göstermekte olup, dünyada her yıl yaklaşık bir milyon yeni olguya tanı konulmaktadır.
(14). Amerikalı bir kadında yaşam süresi boyunca meme kanseri gelişme olasılığı %
12,5, meme kanserinden ölüm olasılığı ise % 3,4 olarak hesaplanmıştır. (14). Hastalık
gelişme riski, yaş ile doğrudan ilişkili olup, yaş arttıkça hastalık görülme sıklığı giderek
artar. Meme kanseri 30 yaşından önce nadir olup, bu yaşı takip eden reprodüktif yıllarda
hızlı bir tırmanış gösterir, menopoz dönemindeki hafif bir azalmayı takiben menopoz
sonrası yıllarda yavaş bir eğimle sürekli devam eden artış ortaya çıkar. Meme kanseri
sıklığı dünya üzerinde ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Hawai, Kaliforniya ve
Kanada yılda yüz binde 80-90 görülme sıklığı ile ilk sıralarda yer alırken, aynı değer
Japonya’da sadece yüz binde 12-15 arasındadır.(17). Dünya ülkeleri arasında hastalık
sıklığındaki bu fark özellikle menopoz sonrası kadınlarda görülmekte olup, menopoz
öncesi dönemde ülkeler arası farklar çok azdır. (18). Benzer şekilde görülme
sıklığındaki büyük farklılıklar aynı ülkede yaşayan farklı etnik gruplar arasında ve
beyaz-siyah ırk arasında da izlenmektedir ve bu fark çevresel etkenlere, yaşam
tarzlarına ve sosyoekonomik duruma bağlanmaktadır. (19). Başka ülkelere göç eden
ailelerde yapılan çalışmalar göç eden kadınlarda meme kanseri sıklığının, birkaç nesil
sonra göç ettikleri ülkenin görülme sıklığına ulaştığını göstermiştir. (20). Bu gözlem
hastalığın ortaya çıkışında çevresel etkenlerin ve yaşam tarzının önemini bir kez daha
ortaya çıkarmaktadır. Meme kanseri görülme sıklığında olduğu gibi yıllık mortalite
oranlarında da 1973 yılından itibaren bir artış görülmekle birlikte, bu artış görülme
sıklığında olduğu kadar belirgin değildir. Surveillance Epidemiology and End Results
Program (SEER) verilerine göre 1980’den 1989’a kadar meme kanseri sıklığında bir
8
artış ve 5 yıllık genel sağ kalım değerlerinde de bir artış saptanırken, mortalitede
herhangi bir değişiklik bulunamamıştır. (15).
Erkeklerde görülen tüm organ kanserlerinin %1’inden azını meme kanserleri oluşturur.
ABD’de yılda yaklaşık 1500 yeni olgu bildirilmekte ve Avrupa’da ise prevalansın
1/100.000 olduğu belirtilmektedir. (21). Literatürde olguların en sık 60-70 yaşları
arasında tanı konulduğu bildirilmesine rağmen, 30 yaş altında hatta çocukluk çağında
görülen vakalara da rastlanmaktadır. Erkek meme kanserleri klinik seyir ve patolojik
özellikleri açısından kadın meme kanserleri ile benzer özellikler gösterir. (22). Sık
rastlanan olgular olmaması nedeni ile bazen ayırıcı tanıda düşünülmez. Özellikle ciltte
oluşturdukları iyileşmeyen deri lezyonları, benign hastalıklarla karışabilir
2.2.2. Meme Kanserinde Risk Faktörleri
Toplumların yaş ortalamalarının yükselip, yaşam süresinin uzamasına ve koruyucu
hekimlik alanındaki gelişmelerin ortaya çıkmasına bağlı olarak hastalıkların yapısında
değişiklikler meydana gelmiştir. (23). Bu hastalıklardan biri kabul edilen kanser,
vücuttaki organ ve sistemleri etkileyen şemsiye bir terim olarak ifade edilmekte ve
birçok farklı hastalık için kullanılmaktadır. (24). Kanserin büyüyerek ve hücresinin
sayısını artırarak bir kişinin hekime başvuracak düzeyde belirti ve bulguları ortaya
çıkartması için genellikle uzun yılların geçmesi gerektiği ifade edilmektedir.
Kanserlerin ve kötü huylu tümörlerin en önemli özelliği, yakınındaki organ ve dokuları
istila edip, yayılabilmesi ve orijinal tümörden kopup kan yolu ile vücuttaki uzak yerlere
taşınabilmesidir. Bu şekilde hareket eden kanser hücreleri buralarda metastaza ya da
sekonderler adı verilen yeni tümörlere yol açabilmektedir.(25). Kanser türleri açısından
bakıldığında da, meme kanserinin kadınlarda en sık görülen kanser türü olduğu ifade
edilmektedir. Türkiye açısından da, kadınlar arasında en sık görülen on kanser tipi
içerisinde meme kanseri birinci sırada yer almaktadır. Ülkemizde kadınlarda meme
kanseri Sağlık Bakanlığı (SB) 1997 yılı sağlık istatistiklerine göre, 1995 yılında %23. 5,
(26) 1998 yılında %23. 1, 1999 yılı itibariyle de %24.1 oranında görülme sıklığı ile ilk
sırada yer almaktadır. (27). Bu sonuçlar gerek dünyada gerekse Türkiye’de meme
kanserinin önemini ortaya koymaktadır. (23). Bu düşüncelerden hareketle hazırlanan bu
makalede günümüzün oldukça önemli hastalıklardan biri olan meme kanserinin
tanımına ve meme kanserinin görülmesinde etkili olan risk faktörlerine yer verilecektir.
9
Meme kanserinin halen yeni bilgilerin ortaya çıktığı ve gelişmelerin yaşandığı oldukça
geniş bir alan olduğu ifade edilmektedir. Bununla birlikte meme kanserinin hangi
nedene bağlı olarak ortaya çıktığı tam olarak bilinmemekte, tüm dünyada yapılan
araştırmalar sonucunda bazı özelliklere sahip olan kadınlarda meme kanseri görülme
riskinin daha yüksek olduğu belirtilmekte (28) ve bu özelliklere de kısaca “risk faktörü”
adı verilmektedir. Birçok risk faktörü ile ilişkili olan meme kanserinin, risk faktörlerinin
azalmasına ve artmasına göre, görülme sıklığı da farklılık göstermektedir. Kadınlarda
meme kanseri görülme riskini yükselten bu faktörler de şu şekilde sıralanmaktadır. (29).
Yaş
Meme kanserine yakalanmada etkili olan risk faktörleri incelendiğinde ileri yaşa sahip
olmanın önemli bir risk faktörü olarak ele alındığı görülmektedir(30, 31). Meme kanseri
tanısı konan kadınlar üzerinde yapılan çalışmalarda, %70 ’ının yaşının 50 yaş ve
üzerinde olduğu ifade edilmekte ve yaşı 50 yaş ve üzerinde olan kadınların meme
kanseri görülme sıklığının, yaşı 50 yaşın altında olan kadınlara nazaran 4 kat daha fazla
olduğunun altı çizilmektedir. (1).
Kişisel Meme Kanseri Hikayesi
Daha önce meme kanseri geçiren ve tedavi olan kadınların, diğer memelerinde kanser
gelişme olasılığının meme kanseri teşhisi konulmamış kadınlara göre 3-4 kat daha fazla
olduğu ifade edilmektedir.(28, 32).
Fertil Çağ Süresi
Kadınların adet görmeye erken yaşta başlamaları, bununla birlikte ilerleyen yaşlarda
menopoza girilmesi fertil çağı uzatmaktadır. Bu sırada kadının daha uzun süre östrojen
hormonu etkisi altında kaldığı bunun da meme kanseri gelişme riskini yükselttiğine
işaret edilmektedir. (32, 33). Örneğin 12 yaşından önce adet gören veya ileri yaşlarda
menopoza giren kadınlarda meme kanseri görülme riski artmaktadır.
Ailede Meme Kanseri Hikayesi
Aile bireyleri arasında meme kanserine yakalanmış kimse bulunmasının, kadınların
meme kanserine yakalanma olasılığını yükselttiği ifade edilmektedir. Özellikle kız
10
kardeşi veya annesi meme kanserine yakalanan bir kadının, meme kanserine yakalanma
riski, diğer kadınlara nazaran 2 ila 5 kat oranında daha fazladır. Bu kadınların diğer
kadınlara nazaran daha dikkatli izlenmeleri; meme kanseri genetik danışmanlığının
yapıldığı kliniklere başvurarak risklerini hesaplattırmaları gerekmektedir. (32, 34).
Daha Önce Meme Biyopsisi Yapılmış Olması
Bazı kadınlara memelerinde bulunan bir kitle nedeni ile biyopsi yapılmış ve iyi huylu
bir tümör saptanmış olabilir. Memede kanser olmayan iyi huylu bu tür tümörlerin
bulunmasının da, kanser gelişme riskini değişik oranlarda artırabildiği belirtilmektedir.
(34, 35).
Doğurganlık Hikayesi
Kadınların ilk çocuğunu doğurma yaşı meme kanserine yakalanma açısından önemlidir.
İlk çocuğunu 30 yaşından sonra doğuran kadınlarda meme kanseri görülme oranı 20
yaşından önce doğuranlara göre 2 kat daha fazladır. Hiç çocuk doğurmayan kadınlarda
ise risk daha da yükselmektedir.(32, 34).
Sosyo-ekonomik Seviyenin Yüksekliği
Varlıklı ve sosyo-ekonomik düzeyi yüksek olan kadınlarda, meme kanseri görülme
sıklığının daha fazla olduğu ifade edilmektedir. Bu özelliğe sahip olan ailelerin kızları
daha iyi beslendikleri için daha erken yaşta gelişmekte ve bunun sonucu olarak da daha
erken yaşta adet görmeye başlamaktadır. Ayrıca bu çocuklar büyüdükleri zaman eğitim
ve iş nedeniyle daha geç yaşta evlendikleri için daha geç yaşta çocuk sahibi olmaları söz
konusu olmaktadır. (36, 2).
Östrojen Alınması ve Doğum Kontrol Hapı Kullanılması
Menopoz nedeniyle uzun süre (10 yıldan fazla) östrojen tedavisi gören kadınlarda meme
kanseri görülme riskinin yükseldiği ifade edilmektedir. (31).
Doğum Kontrol Hapı Kullanılması
Doğum kontrol haplarının meme kanseri görülme riskini yükselttiği belirtilmekle
birlikte konu ile ilgili farklı görüşlerin olduğu ifade edilmektedir. Her ne kadar bu
11
hapları kullanan kadınlarda meme kanserine yakalanma açısından bir risk artışı olduğu
ileri sürülse de, 10 yıl önce doğum kontrol hapı kullanmayı bırakmış olan kadınlarda bu
riskin tamamen ortadan kalktığına da işaret edilmektedir. (1, 32).
Bununla birlikte aşağıda sıralanan faktörlerin de meme kanserine yakalanma riskini
yükselten faktörler arasında sayılmasının mümkün olduğuna dikkat çekilmektedir.
Alkol Kullanılması
Her ne kadar bu konu tam anlamıyla netlik kazanmasa da alkol kullanan kadınlarda
meme kanserine yakalanma riskinin nispeten arttığı ifade edilmektedir. (31).
Sigara Kullanılması
Sigaranın meme kanseriyle ilgili kesin bir ilişkisi tam olarak kurulamasa da genel
anlamda sağlığı olumsuz yönde etkilediği için bırakılması tavsiye edilmektedir. Ancak
bununla beraber bazı araştırmalarda sigaranın meme kanserinin oluşması yönünde
olumsuz bir risk faktörü olarak değerlendirilebileceğine de işaret edilmektedir. (37).
Şişmanlık ve Yağlı Beslenme
Bazı çalışmalarda şişmanlığın özellikle 50 yaş ve üzerindeki kadınlarda meme kanserine
yakalanma riskini yükselttiğine işaret edilmektedir. (38).
Yukarıdaki maddelere ek olarak bazı kaynaklarda kişilerin, yetersiz fizik aktivite
yapmasının, beyaz ırktan olmasının, göğüs bölgelerinin yoğun radyasyona maruz
kalmasının, bebeklerin emzirilmemesinin rahim ve yumurtalık kanseri geçirilmesinin
kırmızı et yönünden zengin beslenme alışkanlığının benimsenmesinin (39) ve uygun
pişirme yöntemlerinin kullanılmamasının da meme kanserine yakalanma açısından risk
faktörleri arasında sayılacağına değinilmektedir.. Bu açıklamalarda da görüldüğü gibi,
meme kanserine neden olan tek bir faktör bulunmamakta, birtakım risk faktörlerinin bu
hastalığa yakalanma ve gelişim sürecini hızlandırdığı belirtilmektedir.
2.2.3. Meme Kanserinin Belirtileri
Meme kanserinin belirtileri hastalığın vücuttaki yayılım derecesine ve kişiden kişiye
göre farklılık göstermektedir. Kadınların çoğunda meme kanseri ilk başlarda ağrısız
12
olarak ortaya çıksa da aşağıda yer alacak olan belirtilerin görüleceği de ifade
edilmektedir. Bu nedenle yapılan meme muayenesi sırasında bu değişiklikler fark
edildiğinde gecikmeden bir hekime başvurulması gerekmektedir. (40)
Meme kanserinin belirtileri konusunda unutulmaması gereken nokta, memede meydana
gelen değişikliklerin birçok nedeni olduğudur. Bu değişikliklerin büyük çoğunluğu
zararsız olmakla birlikte küçük bir ihtimalle meme kanserinin ilk işaretleri olabileceği
de unutulmamalıdır. Bu nedenle kadınların kendileri için neyin normal olduğunu
bilmeleri memelerinin doğal yapısını incelemeleri, değişikliklerin neler olduğunu tespit
etmeleri ve gecikmeden rapor etmeleri tavsiye edilmekte ve yaşları ile orantılı meme
tarama programlarına katılmalarının önemine dikkat çekilmektedir. (41). Meme
kanserinde esas olarak;

Memede bir kitlenin varlığının,

Memenin portakal kabuğu şeklinde bir görüntü almasının,

Doğumsal nedenlere bağlı olmaksızın meme başının içe çekilmesinin,

Meme başından kanlı ya da kansız akıntı gelmesinin,

Meme derisinde ülser, kızarıklık ve ödem meydana gelmesinin,

Lenf bezlerinde şişlik olmasının ve

Kolda şişlik ve ödem oluşmasının vb. belirtilerin önemli olduğu görülmektedir. (42,
43).
Memede ele gelen kitlelerin çoğu kanser olmamakla beraber, kadınlar tarafından
memede farklı bir kitle veya sertlik fark edildiğinde yeterli önlemlerin alınması
gerekmektedir. Ancak birtakım semptomlar görülmesine rağmen birçok kadının hekime
gitmeyi geciktirdiği ifade edilmektedir.(44). Meme kanseri öncelikle bölgesel lenf
bezlerine yayılmakta ve sıklıkla da koltukaltı lenf bezlerini tutmaktadır. Bölgesel lenf
bezlerini aşan kanser hücreleri kan dolaşımına katılarak sırasıyla akciğer, plevra
(akciğer zarı), kemik (kaburga, bel omurları, kafatası, kol kemikleri), karaciğer, periton
(karın zarı), böbrek üstü bezleri, beyin ve yumurtalıklara yayılma gösterebilmektedir.
13
Meme kanserinin ileri evrelerinde kanserin meme dışındaki başka organlara
yayılmasına da metastaz denilmektedir Bu da meme kanseri hastalarında sıklıkla
görülen durumlardan biri olarak ifade edilmektedir Gelişmiş ülkeler açısından
bakıldığında, meme kanseri tarama programlarının gelişme göstermesi, tedavi
yöntemlerinin ilerleme kaydetmesi metastazın hala bir sorun olduğu gerçeğini
değiştirememiştir.(45).
Meme kanserinin insan hayatı açısından taşıdığı ciddiyet göz önüne alındığında;
KKMM yapılması, KMM yapılması ve mamografi çektirilmesi olarak nitelendirilen ve
meme kanserinin erken tanısında kullanılan tarama yöntemlerin önem kazanması söz
konusu olmaktadır. (46, 47).
Şekil 2.2. Meme Kanserinin Uyarıcı Belirtileri
2.2.4. Meme Kanserinin Patolojisi
Meme kanseri patolojisi prognoz ve tedaviyi belirlemede büyük önem taşır. İnvaziv
tümörlerin yaklaşık %80’ini invaziv duktal karsinom (İDK), %5-14’ünü invaziv lobuler
karsinom (İLK) oluşturur. Meduller, tubuler, musinöz kanser gibi daha iyi prognoza
sahip daha nadir rastlanan tümör grupları da mevcuttur. Meme tarama ve tanı
14
metodlarının artmasıyla non-invaziv (in-situ) kanserlerin sıklığında artış saptanmıştır.
(48).
Lobuler karsinoma in situ: Mikroskopik bir lezyon olduğu için palpabl tümör
oluşturmaz, insidansı tam olarak bilinmemektedir. Tüm meme karsinomlarının %16’sını, non-invazif karsinomlarının ise %30-50’sini oluşturur. Olguların %30-40’ında
bilateral, %70’inde multisentriktir. (49).
Duktal karsinoma in situ: Heterojen bir lezyon grubunu ifade etmektedir. (50).
Bunların ortak özelliği malign karakterdeki hücrelerin ön planda duktuslar olmak üzere,
membranla çevrili boşluklar içerisinde sınırlı proliferasyonudur.
İnvaziv duktal karsinom: Memenin en sık görülen, ancak invaziv karsinomların diğer
hiçbir kategorisine uymayan malign tümörüdür. Meme karsinomlarının %47-75’ini
oluşturan tipidir. Nekroz nadir görülür. İn situ komponentle birlikteliği sıktır. Olguların
yaklaşık %60’ında kalsifikasyon mevcuttur. (51).
Medullar karsinoma: Tüm meme karsinomlarının % 5-7’sini oluşturur. makroskopik
olarak iyi sınırlı, yumuşak kıvamlı, kesit yüzeyi homojen ve gri renkte tümörlerdir.
Nekroz ve kanama sıktır. (52). Klasik medüller karsinomlarda tümörün büyük boyutlu
olma özelliğine rağmen prognoz iyidir. Atipik medüller karsinomlarda ise prognoz
İDK’lardaki gibidir.
2.2.5. Meme Kanserinde Tanımlanması ve Meme Kanserinde Erken Tanı
Meme kanserinin tanımlanması memenin yapısından yola çıkılarak yapılmaktadır.
Memede salgı yapan hücreler tarafından oluşturulan lobül adı verilen birimler
bulunmakta, lobüllerin birleşmesiyle de loblar oluşmaktadır. Lobüller birbirlerine süt
kanalları ile bağlanmakta ve bu süt kanalları da meme başına doğru birleşmektedir.
Meme kanseri, lobülleri ya da süt kanallarını oluşturan hücrelerin kontrolsüz
çoğalmaları ile gelişmektedir. Süt kanallarından kaynaklanan kansere duktal karsinom,
lobüllerden kaynaklanan kansere de lobüler karsinom adı verilmektedir Bu tanımdan da
anlaşılacağı üzere meme kanseri memenin yapısında meydana gelen kötü huylu bir
gelişimdir. (1,2).
15
Meme kanserinde tanı anemnez, fizik muayene, mamografi ve biyopsi yardımıyla
konur.
Anamnez: Yaş, ailenin sağlık öyküsü, menarj yaşı ve düzeni, menopoz yaşı, doğum
yaşı, meme ile ilgili geçirdiği hastalıklar v.b. anemnezde alınır.
Fizik muayene :
İnspeksiyon:Memelerin büyüklüğü, simetrisi, üzerinin ve kenarlarının görünümü,
deride renk değişikliği, retraksiyon, ödem, ülserasyon ve meme başlarına bakılır.
Palpasyon: Hasta önce oturur sonra yatar duruma getirilerek muayene yapılır. Kitle
hissedildiğinde, kitlenin çapı, şekli, yoğunluğu, mobilitesi, sınırları, lokalizasyonu,
yumuşaklığı tespit edilir. Aksiller ve subraklavikülar lenf nodlar muayene edilir.
Mamografi: Herhangi bir kontras madde kullanılmadan, memeye uygulanan röntgen
tekniğidir.
Mamografi;

Varlığından klinik olarak şüphe edilen, fakat küçüklüğü nedeni ile palpe edilemeyen
kitleleri ortaya koyar,

Biyopsi alanını belirler,

Aksiller bölgeye metaztaz yapmış ancak memedeki yeri ortaya konulamayan primer
lezyonu bulmaya yarar,

Kanser tarama amacıyla yapıldığında asemtomatik devrede birçok kanserli hastayı
saptar.
Sitoloji: Meme başından gelen akıntıdan habis hücre aranmasıdır.
Ultrosonografi: Memenin kistik lezyonlarının ortaya konmasına yardımcıdır.
Biyopsi: Meme hastalıklarında kesin teşhis biyopsi ile konur. Biyopsi, memede her
palpe edilen kitlede, meme başından devamlı akıntı varlığında (gebelik ve laktasyon
dışında) yapılmalıdır (53, 54, 55, 56).
16
Meme kanserine erken aşamada tanı konması, tedavi seçeneklerinin sayısını, tedavinin
başarıya ulaşma ve hayatta kalma şansını önemli oranda arttırır. (4). Meme kanserinde
ilerlemiş olan olgularda 5 yıllık yaşam olasılığı %10 oranında iken, erken dönemde
yakalanmış olgularda ise %80’e çıkmaktadır. (57). Erken tanı için temelde önerilen
birbirini tamamlayıcı üç yöntem vardır;

Kişisel (Kendi Kendine Meme Muayenesi-KKMM) meme kontrolleri,

Klinik meme kontrolleri (Fiziksel Meme Muayenesi),

Mammografi (4).
A.B.D.’de tarama programları Halk Sağlığı Enstitüleri ve diğer özel kurumlar tarafından
sağlanmaktadır. Bu tarama programlarının bazıları hemşireler tarafından koordine
edilmektedir.
Amerikan Kanser Derneği’nin, tarama programı için önerileri şunlardır:

20 yaşını geçen her kadın aylık KKMM yapmalı,

20- 40 yaş arasındaki her kadın 3 yılda bir fiziksel meme muayenesi yaptırmalı,

40 yaşını geçen her kadın, her yıl fiziksel meme muayenesi yaptırmalı,

35-39 yaş arasındaki kadınlar ilk mamografilerini yaptırmalı,

40-50 yaş arasındaki kadınlar 2 yılda bir mamografilerini yaptırmalı,

50 yaşın üzerindeki kadınlar her yıl mamografilerini yaptırmalıdır. (4).
2.2.6. Meme Kanserinde Tarama Yöntemleri
Meme kanserinin erken tanısında kullanılan tarama yöntemlerinin önem kazanmasının
en önemli nedeni; meme kanserinin tarama yöntemlerine ve tedaviden sonra yapılan
kontrol programlarına bağlı olarak mortalitesi ve morbiditesi azaltılma olasılığı bulunan
birkaç kanser türünden biri olmasıdır.(58). Buna ek olarak, meme kanserinin erken
safhada teşhis edilmesi daha başarılı tedavi şansının elde edilmesini de beraberinde
getirmektedir. (46, 59, 60).Meme kanseri vakalarının birçoğunun engellenemez bir
17
özellik taşıması, meme kanserinden olan ölümlerin önlenmesi ve memenin alınması ile
sonuçlanan ameliyatların azaltılması yönündeki beklentiler, hastalığın erken dönemde
teşhis ve tedavi edilmesini sağlayan tarama yöntemlerinin kullanılmasını önemli
stratejilerden biri haline getirmiştir. Her yıl dünya genelinde birçok kadının meme
kanseri nedeni ile hayatını kaybettiği düşünüldüğünde, sözü edilen bu üç tarama
yönteminin kullanılmasının meme kanserinden olan ölümlerin azaltılması konusunda ne
kadar etkili olduğu ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte sağlık kaynaklarının artan
maliyeti de, meme kanserinde önleyici ve erken tanıya yönelik çabaların
gerçekleştirilmesini gündeme getirmiştir. (61). Tarama yöntemlerinin en önemli
faydası; hastalıkların, dönem dönem yapılan taramalar sonucunda teşhis edilmesine ve
hayatta kalma olasılığının yüksek olmasına imkan tanımasıdır. Tarama yöntemleri
kanseri henüz başlangıç aşamasında yakaladıkları için de son derece faydalı olarak
nitelendirilmektedir. Bunun sonucunda, hastalığın toplumda yapacağı hasarın en aza
indirilerek, yaşam kalitesinin önemli ölçüde yükseltilebileceği belirtilmektedir Batı
ülkelerine bakıldığında; sivil toplum örgütlerinin çalışmaları ve hükümetlerin sağlık
politikaları sonucu, meme kanseri ile ilgili toplum bilincinin oldukça yüksek bir
seviyeye geldiği ve bunun sonucunda da meme kanserinin erken tanısında kullanılan
tarama yöntemlerinin yaygınlık kazandığı ifade edilmektedir. Bunun aksine erken tanı
ve tarama yöntemlerinden uzak olan ve bu yöntemleri kullanmayan kadınların büyük
birçoğunda, uygulanacak tedavi seçeneklerinin de fazla olmadığının altı çizilmektedir.
(62, 63).
Tablo 2.1. Meme Kanserinde Amerikan Kanser Birliği Tarafından Önerilen Meme
Kanseri Tarama Rehberi
Yaş Grubu
Yöntem
Uygulama Sıklığı
20-39
KKMM
Her ay
Klinik Muayene
3 yılda bir
KKMM
Her ay
Klinik Muayene
Her yıl
Mamografi
1-2 yılda bir
KKMM
Her ay
Klinik Muayene
Her yıl
Mamografi
Her yıl
40-49
50 yaş ve üzeri
18
2.2.6.1. Kendi Kendine Meme Muayenesi Yapılması
KKMM, meme kanseri tarama yöntemleri arasında yer alan ve yapılması önerilen bir
yöntemdir. Bu önerinin altında yatan en önemli neden, düzenli olarak yapılan meme
muayenesinin, meme kanserinin erken dönemde teşhis edilmesine yardımcı olacağı
yönünde görüşlerin olmasıdır. (64). Bu nedenle her bilinçli kadının KKMM yapmayı
öğrenmesi ve bu muayeneyi düzenli olarak uygulamayı alışkanlık haline getirmesi
önerilmekte ve bu bakış açısı ile KKMM önemli bir sağlık alışkanlığı ve davranışı
olarak nitelendirilmektedir Literatürde gerek iyi gerekse kötü huylu meme kitlelerinin
%80.’ının, kadınlar tarafından ya tesadüfen (duş alırken, giyinirken), ya da bilinçli
olarak yapılan KKMM’ nde keşfedildiğine işaret edilmektedir . (65). Bununla birlikte
tesadüfen keşfedilen kitlelerin genellikle büyük kitleler olduğu, usulüne uygun olarak
yapılan KKMM sonucunda ise, daha ufak çaptaki kitleleri ve meme kanserine işaret
edebilecek bazı bulguları keşfetme imkanı doğacağı ifade edilmektedir. KKMM
usulünü kavrayarak aylık olarak uygulandığında, erken tanındığında tedavi şansı yüksek
olan bu kanser türü ile başa çıkma şansının yüksek olacağına değinilmektedir. (66).
Düzenli olarak KKMM yapılması, kadının memesinin normalde nasıl olması gerektiği
konusunda fikir sahibi olmasına, normal durumun ne olduğunu öğrenmesine ve
herhangi bir değişiklik gelişince kısa sürede belirlenmesine imkan tanımaktadır. Meme
muayenesi için en uygun zaman, adet gören kadınlar için adetinin bitiminden sonraki
ikinci ya da üçüncü gün olarak belirtilmekte ve 20 yaşından itibaren her ay düzenli
olarak bu muayenenin gerçekleştirilmesi beklenmektedir Adet görmeyen kadınların ise,
ayın belirli bir gününü seçip her ay gün atlamaksızın KKMM yapmaları tavsiye
edilmektedir.
Diğer tarama yöntemlerinde hekimlere başvurulması gerekirken, KKMM’nde böyle bir
durum söz konusu olmamakta, bu muayene, sağlık merkezleri ve hizmet sunucuları ile
kurulan ilişkilerin dışında kalmakta ve kadınların kendi kontrolleri altında olan bir
yöntem olarak nitelendirilmektedir. (67).
KKMM Yapacak Kişinin Bilmesi Gerekenler Şunlardır:

Doğru duruş
19

Muayene edilecek alan

Palpasyon tekniği

Araştırma şekli
Kendi kendine meme muayenesinin üç ayrı aşaması vardır. Bunlar;

Memelerin gözle değerlendirilmesi,

Memelerin yatar pozisyonda elle değerlendirilmesi,

Memelerin ayakta elle değerlendirilmesi
Memelerin Gözle Değerlendirilmesi
Bu değerlendirme yönteminde; memelerde belirgin şişlik, meme ucunun içe doğru
çekilmesi, meme başında şekil ve renk değişiklikleri, kızarıklık, yüzeyel damarlarda
önceden var olmayan bir belirginleşme hali veya ciltte "portakal kabuğu" görünümüne
benzeyen bulguların olup olmadığına bakılmaktadır.
Şekil 2.3. Kendi Kendine Meme Muayenesinde Memelerin Eller Kalçalarda İken
Gözlemlenmesi (GATA, 2008).
20
Şekil 2.4. Kendi Kendine Meme Muayenesinde Memelerin Eller Havada İken
Gözlemlenmesi (GATA, 2008).
Memelerin gözle değerlendirilmesinden sonra elle değerlendirilme muayenesi
uygulanmakta ve aşağıda yer alan şekillerde gösterilen (Şekil 5 ve Şekil 6) muayene
işlemleri ile meme dokusunda olmaması gereken bir doku ve normal dışı kitlenin varlığı
belirlenmeye çalışılmaktadır. Bunun için de meme dokusu tümü ile taranmakta,
memenin koltukaltından göğüs kemiğine, köprücük kemiğinden memenin alt sınırına
kadar olan tüm alanları dikkatlice hissedilerek değerlendirilmektedir.
Şekil 2.5. Elle Muayenede Yukarıdan Aşağı - Aşağıdan Yukarı Tarama Yöntemi
(GATA, 2008).
21
Şekil 2.6. Elle Muayenede Farklı Tarama Yöntemleri (GATA, 2008).
Memelerin Yatar Pozisyonda Elle Değerlendirilmesi
Memelerin yatar pozisyonda elle değerlendirilmesi için sırtüstü yatılıp, sağ omzun altına
bir yastık veya katlanmış bir havlu konulması gerekmekte, bu işlemden sonra sağ el
başın altına yerleştirilerek yukarıda açıklanan elle tarama yöntemleri kullanılıp, sağ
meme tümü ile taranmaktadır. Sağ memenin değerlendirilmesi tamamlandıktan sonra
aynı işlemler sol meme için de uygulanmaktadır.
Şekil 2.7. Yatar Pozisyonda Elle Muayenede Sağ Memenin Değerlendirilmesi (GATA,
2008).
Memelerin Ayakta Elle Değerlendirilmesi
Bu muayenenin ideal olarak duş altında ve sabunlu elle yapılması tavsiye edilmekte,
böylelikle meme dokusundaki muhtemel kitlelerin daha kolay bir biçimde
belirlenebileceği belirtilmektedir.
22
Şekil 2.8. Memelerin Ayakta Elle Değerlendirilmesi (GATA, 2008).
2.2.6.2. Klinik Meme Muayenesi Yapılması
Kendi kendine meme muayenesi, meme kanserinin erken teşhisinde kullanılan tek
yöntem değildir. Daha önce de ifade edildiği gibi, bu yönteme ek olarak her yetişkin
kadının düzenli olarak, Klinik meme muayenesi yaptırmasının ve mamografi
çektirmesinin büyük önem taşıdığına işaret edilmektedir. Literatürde hem hekim veya
hemşire tarafından yapılan meme muayenesinin hem de mamografi çektirilmesinin,
meme kanserinden meydana gelen ölüm oranlarının azaltılmasında etkili olabileceği
yönünde bilgiler bulunmaktadır. (68, 69, 70). Bununla birlikte meme kanseri ile ilgili
rehber yayınlayan kuruluşlar tarafından; Klinik meme muayenesi yaptırma yaşı ve
tarama aralıkları konusunda geniş ve birbirinden farklı önerilerin geliştirildiği
görülmektedir. Bu açıdan bakıldığında genel kabul gören görüşe göre; kadınlardan
yaşları 20 ile 39 arasında olanların her 3 yılda 1, 40 ve daha yukarı olanların ise, yıllık
olarak bu muayeneyi olmaları tavsiye edilmektedir. (46).
Memenin tamamının filminin çekilmesinin mümkün olmadığı durumlar ile kadınlardan
yaşı genç olanlarda mamografinin etkililiğinin tartışmalı olarak nitelendirildiği
durumlarda, mamografinin etkisi sınırlı olacağı için, Klinik meme muayenesi
yapılmasının olumlu sonuçlar vereceğine işaret edilmektedir. (71). Ayrıca yukarıda
ifade edilen nedenlerden dolayı yanıltıcı olabilecek mamografi sonuçlarının kişilerin
yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkilerinin Klinik meme muayenesi ile ortadan
23
kaldırılabileceği de düşünülmektedir. Bu nedenle düzenli olarak Klinik meme
muayenesi yapılması tavsiye edilmekte, böylelikle de meme kanserinin erken evrelerde
teşhis edilme imkanının doğacağı belirtilmektedir. (71).
2.2.6.3. Mamografi Çektirilmesi
Mamografi,
memenin
radyolojik
olarak
x-ışını
ile
görüntülenmesi
şeklinde
tanımlanmakta ve memenin yapısını ortaya koymaktadır. Mamografi, meme kanserinin
erken dönemde teşhis edilmesinin iyi ve doğru bir yolu olarak ifade edilmekte ve bu
yöntem, rutin tarama tetkiki olarak kabul edilmektedir. Mamografinin, meme kanserine
bağlı olarak ortaya çıkan ölümlerin azaltılmasında etkili bir yöntem olduğunun altı
çizilmekte (72) ve bu oranın da %30 ila %40. arasında değiştiği ifade edilmektedir. Bu
düşünceden hareketle, Amerikan Kanser Derneği-AKD (American Cancer Society)
tarafından da kadınların 40 yaşından itibaren düzenli olarak mamografi çektirmeleri
tavsiye edilmektedir. Bununla birlikte ailede meme kanseri görülen ve risk altında
bulunan kadınların, hekim tarafından bu yaşlardan daha önce kontrol altına alınıp,
izlenmesi mümkün olabilmektedir.
Meme için yapılmış özel aygıtlar ile memenin filmlerinin çekilmesi olarak ifade edilen
mamografi tarama amaçlı ve teşhis amaçlı olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Tarama
amaçlı mamografide, her iki memenin üstten ve yandan filmleri çekilmekte, gerek
duyulması halinde değişik pozisyonlarda ek filmler istenmektedir. Bu yöntem kısaca
“kanser taraması veya tarama amaçlı mamografi” şeklinde ifade edilmektedir. (73).
Tarama amaçlı mamografinin en önemli faydası, meme kanserini erken safhada
yakalayıp tedavi edilmesini sağlayarak bu hastalıktan olan ölümlerin azaltılabilmesidir.
Meme kanserinin görülme sıklığının yaşın yükselmesi ile birlikte artması; bilim
çevrelerinde yıllık düzenli mamografi taramasının hayat kurtarıcı olduğu yönünde fikir
birliğine varılmasına da yardımcı olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü’nün Uluslararası
Kanser Araştırma Merkezi’nce (The World Health Organization’s International Agency
for Research on Cancer-IARC) yapılan ve toplam 11 ülkeden 24 uzmanın katıldığı
toplantı sonucunda, tarama amaçlı mamografinin meme kanserinden olan ölümlerin
azaltılmasında oldukça etkili bir yöntem olduğu ifade edilmiştir. Bu çalışma programı
tarafından meme kanseri tarama programları değerlendirilmiş ve özellikle yaşları 50-69
arasında olan kadınların meme kanserinden olan ölümlerinin %35.0 oranında
24
azaltıldığına dikkat çekilmiştir. (74). Bunun dışında memede kitle ve ağrı, meme başı
akıntısı gibi semptomlara sahip olan kişilere erken evre meme kanseri teşhisi konulan
kişiler ile, tarama mamografisi ve SPKMM yapılması sırasında anormal bulguların
bulunduğu kişilere de hekimin tavsiye etmesi üzerine mamografi çekilebilmekte bu
yöntem de “teşhis amaçlı mamografi” olarak ifade edilmektedir . Teşhis amaçlı olarak
çekilen bu mamografi sonucunda şüpheli bir bulgu olması durumunda meme
ultrasonografisi yapılmakta ve tespit edilen kitlenin kist (içi sıvı dolu kitle) olup
olmadığı araştırılmaktadır. Memedeki kitlenin kist olmadığı anlaşıldığında ise, bu
kitleden iğne ile parça alınıp inceleme yapılmaktadır ki bu yönteme de “biyopsi” adı
verilmektedir. Bir kimsenin meme kanserine yakalanıp yakalanmadığı konusundaki
kesin sonuca da biyopsi yöntemi sayesinde ulaşılmaktadır. (43).
Özel bir röntgen tekniği olarak nitelendirilen mamografinin en önemli avantajı, kanser
olarak ifade edilebilecek olan memede meydana gelen değişiklikleri, fiziksel
semptomların ortaya çıkmasından çok daha önce belirleyebilmesidir. Bu durumda da
erken dönemde teşhis edilen meme kanserinde, tümörün boyutu küçük olacağı gibi
metastaz riski de azalacaktır. (75). Ancak bununla birlikte unutulmaması gereken bir
diğer nokta da, mamografinin bazı kanserleri gözden kaçırması nedeni ile her zaman
mükemmel olarak nitelendirilemeyeceğidir. Bu nedenle hekimler, zaman zaman
mamografide bulunan değişikliklerin kanser olup olmadığını belirleyebilmek için
düzenli mamografiye ilave olarak birtakım testlerin yapılmasını da tavsiye etmektedir.
Ayrıca 35 yaşın altındaki kadınların meme yapısının daha yoğun olması nedeni ile
memede meydana gelen değişiklikleri belirlemede yetersiz kalan mamografi genellikle
35 yaşın üzerindeki kadınlar için uygun bir yöntem olarak ifade edilmektedir. Birtakım
kısıtlılıklarına rağmen mamografi, meme kanserinden olan ölümlerin azaltılmasında
oldukça faydalı ve etkili bir araç olarak tanımlanmaktadır. Çektirilen mamografilerden
maksimum faydanın sağlanabilmesi için, mamografi çektirilmesinden kısa bir süre
önce, Klinik meme muayenesi yapılması tavsiye edilmektedir. Bu durum, yapılacak
olan taramaların güvenilirliğini yükseltmesi açısından da ayrıca bir önem taşımaktadır.
Bu noktada belirtilmesi gereken bir diğer konu da, mamografinin direkt olarak kanser
yaptığına yönelik kanıtların yetersiz olmakla birlikte; yoğun radyasyona maruz
kalınmasının, mamografi çekiminin olması gerekenden daha sık yaptırılmasının
hipotetik olarak kadınlar için tehlikeli olabileceğidir. (76).
25
2.2.7. Meme Kanserinde Evreleme
Bir hastanın tedavi seçenekleri hastalığının evresi ve çeşitli faktörlere göre değişir.

Tümörün büyüklüğünün memenin büyüklüğüne oranı

Laboratuar testlerinin sonuçları

Menopoz olup olmadığı

Genel sağlığı
EVRE 0
Evre 0 göğüs kanserinde, lobular karsinoma in situ (LCIS) veya duktal karsinoma in
situ (DCIS) :
LCIS : (Göğsün lobüllerinde bulunan anormal hücreler )LCIS olan çoğu kadınlar başka
tedaviye gerek duymazlar. Onun yerine doktor meme kanseri belirtileri için düzenli
takip önerebilir. Tek memede LCIS olması her iki meme içinde kanser riskini artırır. Bu
yüzden LCIS olan çok az kadında kanser oluşumunu önlemek için her iki memenin de
alındığı ameliyat önerilebilir.
DCIS: (Göğüs kanserinin en yaygın tipidir. Süt kanallarını çevreleyen hücrelerde
başlar.) DCIS olan çoğu kadın memenin alınmadığı ameliyatı takiben radyoterapi
görürler. Bazıları total mastektomi olmayı tercih ederler. Koltuk altındaki lenf bezleri
genellikle alınmaz.
Şekil 2.9. Erken evre meme kanseri (duktal karsinoma insitu )
26
1,2, ve 3A EVRELERİ
1,2 yada 3A evrelerinde, meme kanseri olan kadınlar kombine tedavi görebilirler,
Bazıları meme alınmayan ameliyatı takiben radyoterapi görürler, Diğerlerinde
mastektomi gerekebilir. Her iki yaklaşımda da kadınların genelde koltuk altı lenf bezi
alınır.
Meme alınmayan ameliyat ile mastektomi arasındaki seçim birçok faktöre bağlıdır :

Tümörün boyutu, yeri ve evresi

Kadının memesinin boyutu

Kanseri belirli özellikleri

Kadının memesinin alınmamasın hakkında hissettikleri

Kadının radyoterapi istememesi
1. Evre yayılabilen meme kanserinin başlangıç safhasıdır.1. evre tümörün 2 cm ‘den
fazla geniş olmadığını ve kanser hücrelerinin memeden başka yayılmadığı durumdur.
Şekil 2.10. Kanserin kanalın dışına sıçraması ve yakınındaki meme dokusuna yayılması.
27
2. Evre
Evre 2A:

Memede tümör yoktur ancak koltuk altı lenf bezlerinde kanser vardır. ; veya

Tümör 2 cm veya daha küçüktür ve koltuk altındaki lenf bezlerine yayılmıştır ; veya

Tümör 2 cm ‘ den büyük , 5 cm ‘ den küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine
yayılmamıştır.
Evre 2B :

Tümör 2 cm ‘ den büyük , 5 cm ‘ den küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine
yayılmıştır ; veya

5 cm’ den büyüktür ancak koltuk altı lenf bezlerine yayılmamıştır.
Evre 3A :

Memede tümör yoktur ancak koltuk altı lenf bezlerinde birbirine veya çevre
dokulara yapışık kanser vardır ; veya

Tümör 5 cm’ den küçüktür ve çevre dokulara veya birbirine yapışık koltuk altı lenf
bezlerine yayılmıştır ; veya

Tümör 5 cm’ den büyüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmıştır.
3B ve 3C EVRELERİ
3B evresindeki ve 3C evresindeki kadınlar genellikle kemoterapi görürler. Eğer
kemoterapi tümörü küçültürse; doktor ek tedavi önerebilir.

Mastektomi

Memenin alınmadığı ameliyat

Radyoterapi
28
Evre 3B:

Tümör memeye karşı dokulara yayılmıştır ve

Meme içindeki lenf nodlarına veya kolun altındaki lenf nodlarına yayılabilir.
Evre 3C :

Köprücük kemiği altındaki ve komşu boyun boyunca uzanan lenf nodlarına
yayılmıştır ve

Kanser kolun altındaki ve meme içerisindeki lenf nodlarına ve memeye komşu
dokulara yayılabilir.
4. EVRE
Çoğu vakada 4. evredeki kadınlar, hormon tedavisi, kemoterapi veya her ikisini birlikte
görür. Bazıları biyolojik tedavi de görebilir. Radyasyon vücudun belli bölümlerindeki
tümörü kontrol etmek amacıyla kullanılabilir. Bu tedaviler hastalığı iyileştirmez ancak
hastanın daha uzun süre yaşamasını sağlayabilir.
Birçok kadın antikanser tedavileriyle birlikte hastalığın ilerlemesini yavaşlatan
destekleyici tedavi görürler. Bazıları belirtileri kontrol etmek için sadece destekleyici
tedavi görürler. Destekleyici tedavi kadının hem fiziksel hem de duygusal olarak
kendini iyi hissetmesine yardımcı olur. Bu tip tedavinin amacı hastanın yaşamını
uzatmaktansa acısını ve diğer belirtilerini kontrol etmek ve tedavinin yan etkilerini
azaltmaktır. (77).
Tekrarlayan Kanser
Tedaviden sonra tekrar oluşan kanserdir. Kanser lokal olarak veya vücudun herhangi bir
bölgesinde tekrarlayabilir.
29
Tablo 2.2. Evrelere göre 5 yıllık sağ kalım oranı
Evre
Göreceli 5-Yıllık Sağ kalım Oranı
0
%100
I
%100
IIA
%92
IIB
%81
IIIA
%67
IIIB
%54
IV
%20
2.3. MEME KANSERİ TEDAVİSİ
Meme kanserinin tedavisi ve iyileşme şansı hastalığın ne kadar ilerlemiş olduğu yani
evresi ile yakından ilgilidir. Meme kanseri biyopsi ile teşhis edildikten sonra hastaların
çoğunda ameliyatla kanserin çıkarılması gerekir. Bu ameliyatla aynı zamanda kanserin
olduğu taraftaki koltuk altı bezleri de çıkarılır. Ameliyatla alınan tümör ve lenf bezleri
mikroskop altında incelenerek bir rapor yazılır. Alınan kanserli dokuda östrojen ve
progesteron reseptörlerini tayin etmek gereklidir, çünkü bu test hastanın hormon
tedavisinden faydalanıp faydalanamayacağını gösterir. Patoloji raporunda yazılan
tümöre ait özellikler (tümörün boyutu, kanser hücrelerinin görünümü, lenf bezlerinin
kanser hücreleri tarafından tutulup tutulmadığı, östrojen ve progesteron reseptörlerinin
varlığı gibi pek çok önemli özellik) tedavi planını belirlemede yol göstericidir. Bu
özellikler aynı zamanda hastalığın evresini belirler. Medikal onkologlar, genel cerrah ve
radyasyon onkologları tarafından oluşturulan bir kurul hastanın patoloji raporundaki
özelliklerini, yaşını, menopoza girip girmediğini ve genel durumunu göz önüne alarak
ameliyat sonrasında ek tedaviye gerek olup olmadığına, olacaksa hangi tedavinin
verilmesi gerektiğine karar verir.
Meme Kanseri Tedavi Yöntemleri
1. Lokal tedavi.

Cerrahi Tedavi
30

Radyoterapi
2. Sistemik Tedavi

Kemoterapi

Endokrin tedavi
2.3.1. Lokal Tedavi
2.3.1.1. Cerrahi Tedavi
Meme kanseri tedavi edilebilir bir hastalıktır. Erken yakalandığında tamamen bu
hastalıktan kurtulmak mümkün olabilir. Meme kanserinin bugün bilinen en etkin
tedavisi tümörün ve tümörden kopan tümör hücrelerinin yayıldığı lenf nodlarının
cerrahi olarak çıkarılmasıdır.
Erken evrede yakalanılmış meme kanseri tedavisinde izlenecek yol;
Tümörün cerrahi olarak çıkarılması + Koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi
ve/veya
Kemoterapi ve/veya Radyoterapi
Tümörün Cerrahi Olarak Çıkarılması
1. Memenin tamamen alınması (Total mastektomi)
2. Meme koruyucu cerrahi
3. Onkoplastik cerrahi
2.3.1.1.1. Mastektomi
Meme koruyucu cerrahi sonrası memede nüks gelişmesi durumunda mastektomi seçkin
tedavi yöntemidir. (78).
Basit Mastektomi: Memenin çevresindeki yağ dokusu ve üzerindeki deri ile beraber
çıkarılmasıdır, genellikle aynı zamanda koltuk altı lenf bezleri de çıkarılır.
31
Modifiye Radikal Mastektomi: Meme kanserinde en yaygın yapılan ameliyat türüdür.
Tüm memenin, aynı taraftaki koltuk altı lenf bezleri, göğüs kaslarını saran ince zar ve
bazen de göğüs duvarı kaslarının da bir bölümü ile birlikte çıkarılmasıdır. Günümüzde
yaygın olarak tercih edilmesinin nedenleri, morbidite oranının düşük olması, kozmetik
açıdan daha iyi sonuç vermesi, ameliyat süresinin daha kısa olması, rekonstrüksiyon
için daha uygun olması olarak sıralanabilir. (79, 80). Ameliyat sonrasında ışın tedavisi
verilip verilmeme kararı patoloji raporundaki tümöre ait özelliklere göre belirlenir.
Radikal Mastektomi: Memenin göğüs kasları ve koltukaltı lenf bezleri ile birlikte
alınmasıdır. Radikal mastektomi ile meme kanserinde yaşam süresi ve lokal nüks
bakımından çok önemli gelişmeler sağlandığının görüldüğü bildirilmiştir. (81, 82).
Uzun yıllar en sık yapılan ameliyattı, ancak günümüzde sadece tümör göğüs kaslarına
sıçradığında yapılmaktadır.
Koltuk Altı Lenf Bezlerinin Temizlenmesi
Koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi, uzak yayılım yapmamış tümörlü hastalarda
koltuk altı bölgesinde kanserin kontrolü ve hastalığın yaygınlığının anlaşılması için
yapılmalıdır. Koltuk altındaki tüm lenf bezleri ve lenf kanalları çıkarılır.
Sentinel Lenf Bezi Biyopsisini Takiben Cerrahi
Sentinel lenf bezi biyopsisi, cerrahi sırasında sentinel lenf bezinin alınmasıdır. Sentinel
lenf bezi, bir tümörün lenf akımının gittiği ilk lenf bezidir. Kanserin yayılma
olasılığının en yüksek olduğu lenf bezidir. Tümörün yakınına radyoaktif madde ve /
veya mavi boya enjekte edilir. Madde veya boya lenf kanallarından lenf bezlerine doğru
akar. Radyoaktif maddeyi veya boyayı alan ilk lenf bezi çıkarılır. Patolog dokuyu
mikroskopla inceler ve kanser hücreleri arar. Kanser yoksa daha fazla lenf bezinin
çıkarılmasına gerek olmayabilir. Sentinel lenf bezi biyopsisinden sonra cerrah tümörü
de çıkarır. (83).
32
Şekil 2.11. Sentinel Lenf Bezi Biyopsisi
Memenin alınmadığı ameliyatta cerrah, memedeki tümör ve etrafındaki hastalıksız bazı
dokuları alır. Tümörün çevresindeki sağlıklı meme dokusu tümörle birlikte çıkarılır.
Şekil 2.12. Total Mastektomi
Total mastektomi de cerrah tüm göğsü alır. Koltuk altındaki bazı lenf nodları da
alınabilir.
33
Şekil 2.13. Modifiye radikal mastektomi
Modifiye radikal mastektomi de, cerrah göğsün tümünü, koltuk altındaki lenf nodlarının
tümünü veya çoğunu alır. (84).
2.3.1.1.2. Meme Koruyucu Cerrahi
I. ve II. Evrede bulunan meme kanserli hastalarda uygundur. Meme koruyucu tedavinin
uygulanması için, hastada, klinik ya da mamografik olarak rezidüel kanser bulgusu
saptanmayacak biçimde çıkarılabilecek soliter bir kanser bulunmalıdır, hastada
radyoterapi uygulanması için bir kontrendikasyon bulunmamalıdır, hasta meme
koruyucu cerrahiyi tercih etmelidir. (85). Tümör, çevresindeki bir miktar hastalıksız
meme dokusu ile birlikte çıkarılır. Böylece meme korunmuş olur. Böyle bir cerrahi
yapılması için meme /tümör oranının uygun olması gerekir. Yani meme büyük tümör
küçük olmalıdır. Böylece tümör çıkarıldıktan sonra memede şekil bozukluğu olma
olasılığı azalır. Ayrıca tümör çıkarıldıktan sonra geride tümör hücresi bırakılmamış
olmalıdır. Tedavinin tamamlanabilmesi için koruyucu cerrahi yapılan memeye
radyoterapi verilir. Radyoterapi verilmeyen hastalarda tümör nüksünün yüksek olduğu
bulunmuştur (80).
Lumpektomi: Yalnızca tümörün ve çevresindeki meme dokusunun çıkarılmasıdır.
Genellikle geriye kalan meme dokusuna ışın tedavisi verilir ve aynı taraftaki koltuk altı
lenf bezleri çıkarılır.
34
Segmental Mastektomi: Memedeki kitlenin çevresindeki meme dokusu, tümörün
altındaki göğüs kaslarını saran ince zarla birlikte çıkarılmasıdır. Genellikle aynı
taraftaki koltuk altı lenf bezleri de çıkarılır ve ameliyat sonrası ışın tedavisi verilmesi
gereklidir.
Şekil 2.14. Lumpektomi
2.3.1.1.3. Onkoplastik Cerrahi
Meme kanseri tedavi ederken plastik cerrahi teknikleri kullanılarak yapılan cerrahidir.
Memedeki tümör çıkarıldıktan sonra meme estetik olarak tekrar yapılır. Eğer tüm meme
alınmış ise yerine diğer memeye benzer bir meme yapılır.
2.3.1.2. Radyoterapi
Radyoterapi, kanser hücrelerini öldürmek veya çoğalmalarını engellemek için yüksek
enerjili x-ışınları veya diğer türde radyasyonun kullanıldığı bir kanser tedavisi türüdür.
Radyoterapi tedavisinde temel amaç tümörlü dokuyu tahrip ederken sağlam dokulara
minimal zarar vermektir. (86). Radyoterapinin iki çeşidi vardır. Eksternal (harici)
radyoterapi de vücut dışındaki bir makineden kanserli bölgeye ışın gönderilir. İnternal
(dahili) radyoterapide ise, doğrudan kanserli doku içine veya yanına, içinde radyoaktif
madde bulunan iğne, tel, çekirdek veya kateter yerleştirilir. Radyoterapi uygulama yolu,
kanserin türüne ve evresine göre değişmektedir.
Radyoterapide kanser hücrelerini öldürmek amacıyla yüksek enerjili ışınlar kullanılır.
Birçok kadın meme koruyucu cerrahiden sonra radyoterapi almaktadır. Bazıları ise
mastektomi sonrasında radyoterapi görmektedir. Tümörün büyüklüğüne ve bazı diğer
35
faktörlere bağlı olarak tedavi değişebilmektedir. Uygulanan radyasyon o bölgede kalmış
olabilecek kanser hücrelerini yok etmektedir.
Bazı kadınlara ise cerrahiden önce kanser hücrelerini yok etmek için radyoterapi
uygulanarak tümörün küçülmesi sağlanmaktadır. Tümörün büyük olduğu veya
çıkarılmasının güç olduğu durumlarda bu yaklaşım tercih edilebilir. Bazı kadınlara
cerrahiden önce kemoterapi veya hormon tedavisi de uygulanabilir.
Radyoterapi ne zaman uygulanır?
Radyoterapi meme cerrahisini takiben 6 ay içerisinde yapılmalıdır. Daha fazla gecikme
olması işlemin başarı şansını düşürür. Bu sırada kemoterapi yapılıyorsa ya bitmesi
beklenir ya da kemoterapiye ara verilerek radyoterapi yapılır ve daha sonra kemoterapi
devam eder.
Radyoterapi ne kadar sürer?
Radyoterapi ortalama 3 hafta sürer. Hafta içi hergün sıklıkla hastanede yatmaya gerek
kalmadan ayaktan yapılır ve hafta sonları ara verilir.
Radyoterapinin yan etkileri nelerdir?

Halsizlik ve bitkinlik

İştahsızlık

Memede ödem ve ağırlık hissi

Meme cildinde güneş yanığı benzeri değişiklikler

Nötropeni (akyuvar sayısında azalma)

Uzun dönemde meme hacminde ufalma
Halsizlik ve yorgunluk % 61-99 oranında bildirilen kanserin en yaygın ve genel
semptomudur. (87). Meme radyoterapisi sırasında oluşan akut yan etkiler çoğunlukla
cilt reaksiyonlarına bağlıdır. Yan etkilerde kişinin cilt yapısı, hassasiyeti, vücut yapısı,
yaşı, kullanılan ışınların tipi ve enerjileri, radyoterapi alanları etkin rol oynar. (88).
36
Radyoterapi tedavisinin oluşturduğu komplikasyonları en aza indirmek için radyoterapi
cihazlarının kalitesine, uygun ışınlarla tedaviyi yapmaya dikkat edilmelidir. Böylece
uygun radyoterapi tekniğinin kullanılmasıyla mortalite ve komplikasyonlar azalacaktır.
(89).
İleri Teknoloji Radyoterapi
Radyoterapide ‘lineer hızlandırıcı’ olarak adlandırılan tedavi cihazları nerdeyse son 50
yıldır kullanılıyor. Bu cihazların temel mekanizması şöyle çalışıyor. Elekronlar
hızlandırılarak, hastanın ihtiyacına göre farklı enerjilerde elde edilen ışınlar, tümörün
bulunduğu yere uygulanıyor. Bu ışınların ortak özelliği; üksek enerjili olması, vücuda
hızla girmesi ve tüm vücuda uygulanabilmesidir. Son yıllarda radyoterapi tedavisinde
bilgisayar teknolojisndeki gelişmelerden yararlanılıyor. Bilgisayarlı tomografiden elde
edilen görüntüler, vücuttaki tümörleri gösteriyor. Radyasyon onkologları ise tümörleri
ve sağam dokuları kesit kesit işaretliyor, sonrasında üç boyutlu olarak elde edilen
görüntülerin yardımıyla radyasyon fizikçileri tedavi planı yapıyorlar. Tedavide tümöre
farklı bölgelerden giren ışınların belli bir emniyet sınırı ile hastalıklı bölgeye verilmesi
sağlanıyor. Tedavinin amacı hastalıklı bölgeye tümörü zararsız hale getirmek için
mümkün olan en yüksek dozu vermek. Bu arada diğer öenmli nokta ışın verirken
sağlıklı dokuyu ya da organları ışından korumak. Çünkü radyasyon normal doku için
zaralı olabiliyor. Eğer normal dokular ışınlanmışsa yan etkilerin görülme oranıda
yükseliyor. Son yıllarda bu etkişleri azaltacak yani tümöre en yüksek doz verilirken
sağlıklı dokuları maksimum düzeyde koruyacak üç boyutlu konformal tedavi ve IMRT
geliştirildi. Bu yöntemlerle tedavi alanındaki radyasyonun yoğunluğu ayarlanarak
istenen doz dağılımı, ideale yakın oluyor. Tümöre yüksek dozlar uygulanırken, sağlıklı
dokular maksimum oranda korunuyor.(90 ACIBADEM)
2.3.2. Meme Kanserinde Sistemik Tedavi
2.3.2.1. Kemoterapi
Kemoterapi, antikanser ilaçlarının kullanılarak tümörlerin büyümesinin önlenmesi ya da
kontrol altına alınmasıdır. emoterapi, özellikle çoğalan hücrelere karşı seçici öldürücü
etkileri olan, doğal veya sentetik kimyasal, biyolojik ajanlar ve hormonlarla yapılan
tedavi şeklidir. (91). Kemoterapi prensiplerini ve nasıl etki ettiklerini anlamak için
37
öncelikle normal yaşam döngüsünün (hücre siklusu) bilinmesi çok önemlidir. Yaşam
döngüsünün başlıca 5 önemli fazı vardır:
1. Go fazı: Mitoz sonrası hücrelerin dinlendikleri ve hücre bölünmesine aktif olarak
katılmadıkları devredir. Bu fazda kemoterapötik ajanların etkisi yok denecek kadar
azdır. Normal hücreler zamanlarının çoğunu Go fazında geçirirler, bir uyarıcının
etkisiyle çoğalan hücre haline geçebilirler.
2. G1 fazı: Uyarılma sonucunda başlar. Hücre üreme için gerekli olan RNA, enzimler
ve diğer proteinler sentez edilir. Hücre bu dönemde kemoterapiye hassastır.
3. S fazı: Yeni DNA sentez edilir, hücre bölünmeye hazırlanır. Hücre bu fazı etkileyen
ilaçlara hassastır.
4. G2 fazı: Mitoz için gerekli protein ve RNA sentezi hızlanır.
5. M fazı: Mitoz fazıdır. Dört safhada iki yeni hücre oluşur. Bu iki yeni hücre ya yaşam
döngüsüne girer(G1) ya da kemoterapiye dirençli olarak Go fazında istirahate çekilirler.
Aslında kanser hücreleri ve normal hücreler benzer hücre sikluslarına sahiptirler.
Kanser hücresiyle normal hücre arasındaki en önemli fark, kanser hücrelerinde
proliferasyonu frenleyen mekanizmanın bulunmaması ve organizmayı ölüme götüren
duraksız bir proliferasyon içinde olmasıdır. Kemoterapötik ajanlar en fazla hücreler
proliferatif dönemde iken etkilidirler. Bu bilgi ilaçların geliştilmesi sırasında önem
taşımaktadır. Çünkü yaşam döngüsünün bir fazına spesifik etki eden ilaçlar (faz spesifik
ilaçlar) yada bütün fazlara etkili (faz spesifik olmayan ilaçlar) geliştirilebilir. Yaşam
döngüsünde faz spesifik olmayan kemoterapötik ilaçlar, özellikle alkilleyici ilaçlar ve
Platinum deriveleridir ki G0 fazındaki hücrelere karşıda etkilidirler ve sadece aktif
olarak bölünen hücrelere değil yavaş büyüyen tümörlere de kısmen etkili
bulunmuşlardır.
Kemoterapinin amacı kanser hücrelerinin öldürülmesi, metastazın önlenmesi ve
kanserin neden olduğu şikayetleri azaltmaktır. (92).
Kemoterapi genellikle diğer tedavi yöntemlerini tamamlamak amacı ile yapılır, bu tip
kemoterapiler adjuvant kemoterapi olarak adlandırılırlar. Öncelikli olarak yapılan
38
ameliyat yada radyoterapi tedavileri meme kanserinin bölgesel (göğüs) tedavisini
amaçlar. Kemoterapi genellikle el ya da koldaki küçük damarlara geçici iğneler aracılığı
ile, ya da daha büyük damarlara takılan port adı verilen vücut içi araçlar yardımı ile
verilir. Bazı kemoterapi ilaçları hap ya da şurup formunda oral olarak verilebilir. Bunun
yanı sıra kas yada deri altına veya tümör bölgesine doğrudan enjeksiyon şeklinde
verilen kemoterapi ilaçları da vardır.
Kemoterapi sistematik bir tedavi şeklidir, başka bir değişle, kan dolaşımı aracılığı ile
vücudun tüm bölgelerine yayılır, vücuttaki tüm doku ve organları etkiler. Bu açıdan
bakıldığında, kemoterapi ameliyat ve radyoterapi gibi lokal tedavi amaçlayan
tedavilerden farklıdır. Her hastanın özellikleri incelenerek, kanserin en etkin tedavisi
hem lokal hem de sistematik tedavilerin uygun bir karışımının uygulanması ile sağlanır.
(93).
2.3.2.1.1. Kemoterapinin Verilme Şekilleri
Kemoterapi alan meme kanseri hastaları, bir ilaç alabilecekleri gibi birden fazla ilacın
birden verildiği karışımları da alabilirler. Çoğu zaman birden fazla ilacın karıştırılarak
birden verildiği kombinasyon tedavisi tek ilaçla yapılan tedaviden daha etkili
olmaktadır. Kombinasyon tedavisi, karışımında bulunan ilaçların her birinin daha az
oranda alınmasına rağmen kanser hücrelerinin kontrol altına alınmasında daha iyi
sonuçlar vermiştir. Daha yüksek dozda verilen tek ilaçlık kemoterapi tedavileri ile
karşılaştırıldığında kombinasyon kemoterapisi daha iyi sonuçlar vermesinin yanı sıra
daha az yan etkilere yol açmaktadır. Günümüzde, farklı kanser türlerinin tedavisinde
kullanılan 90 dan fazla kemoterapi ilacı vardır.
Kemoterapi meme kanseri hastalarının alabileceği tek tedavi olabileceği gibi ameliyat
gibi diğer tedavilerden önce ya da sonra da uygulanabilir. Ameliyat öncesi yapılan ve
tümörün boyutunu küçültmeyi amaçlayan kemoterapilere neoadjuvant kemoterapi adı
verilir. Bunun yanı sıra, neoadjuvant kemoterapi hastanın tümörü üzerindeki en etkin
ilacın ve dozajın bulunması amacı ile de kullanılabilinir. Bu amaçla tedavi süresince
tümörün gelişimi gözlemlenir. Ameliyat gibi yerel tedavilerin sonrasında yapılan
kemoterapiye adjuvant kemoterapi adı verilir. Çalışmalar göstermiştir ki mastektomi ya
da kitlenin alınması lumpektomi operasyonlarının ardından yapılan adjuvant kemoterapi
meme kanserinin yeniden oluşması riskini önemli bir ölçüde azaltmaktadır.
39
Kemoterapi ilaçları ve veriliş şekilleri genellikle her hasta için ayrıca düzenlenir.
Kemoterapi planlanırken, hastanın yaşı, genel sağlık durumu, kanserin durumunu
gösteren aşama (stage) ve sınıfı (grade) gibi parametreler, diğer sağlık problemleri,
geçmişte yapılmış ve gelecekte yapılması planlanan tedaviler göz önünde tutulmalıdır.
Meme kanseri tedavisinde uygulanan kemoterapi genellikle üç ila altı ay sürer. Bu süre
içinde ilaçlar günlük, haftalık, aylık ya da hastanın ilaçlara gösterdiği tepkiler göz önüne
alınarak başka aralıklarla verilebilir. Kemoterapi seansları genellikle sürekli olmaz,
çünkü kemoterapi ilaçları kanserli hücreler kadar sağlıklı hücreleri de etkiler.
Kemoterapinin hastalar üzerindeki etkilerini gözlemlemek için uygulanan pek çok
yöntem vardır. Bunların arasında, fiziksel muayeneler, kan testleri, bilgisayarlı
tomografiler, MR taramaları ve röntgen çekimleri vardır. (93).
2.3.2.1.2. Kanser Kemoterapisi İlaçları ve Özellikleri
Kanser kemoterapisi ilaçları etkilerine göre iki grupta inceleyebiliriz.
1. Hücre siklusuna bağımlı ilaçlar.

S fazına dönük ilaçlar (Antimetabolitler): Hücre metabolizmasını ve DNA sentezini
bozarak etki ederler. Methotrexate, 5Flourouracil, Cytarabine, Procarbazine, 6
Tyoguanin, 6 Mercaptopurine gibi.

M fazına dönük ilaçlar (Bitki alkoloidleri ): Ana hücreden iki yavru hücre
oluşmasını engellerler. Vincristine, Vinblastine bu gruptandır.

G2 fazına dönük ilaçlar( Antitümör antibiyotikler): RNA, DNA ve protein sentezini
etkilerler.Bleomisin, Acytinomycin-D, Daunorubisin gibi.
2- Hücre siklusuna bağımsız ilaçlar

Alkilleyici ajanlar: Hücre çekirdeğini, DNA ve RNA sentezini etkilerler. Hızlı
çoğalan
hücrelerin
ölümüne
yol
açarlar.
Nitrojen
mustard,
Cisplatin,
Cyclophashamide, Procarbazine gibi

Hormonlar: Tümör ortamını değiştirerek büyüme ve çoğalmayı engellerler, protein
sentezini bloke ederler. Estrojenler, Kortikosteroidler gibi.

Antibiyotikler: DNA replikasyonunu bozarlar. Adriamisin gibi. (91).
40
Kanser kemoterapisi ilaçları kimyasal yapıları ve hücre aktivitesine göre 6 sınıfa
ayrılmaktadırlar:
1. Alkilleyici ajanlar: Sitotoksik etkileri, bünyelerindeki elektrofilik alkil kökü ile
target makromoleküllerin nükleofilik parçasının geri dönüşsüz bir kombinasyon
yapması ile olmaktadır. Bu gruptaki ilaçlar arasında, Busulfan, Carboplatin,
Carmustine, Clorambusil, Cyclophashamide, Dacarbazine, İfosfamide, Lomustine,
Melphalan, Nitrojen mustard, Procarbazine, Tiotepa yer almaktadır.
2. Antimetabolitler: Hücrenin normal metabolitleri ile benzerlik gösterdiklerinden
onların yerine, enzimler için benzerlik gösterdikleri metabolitlerin yerine geçer veya
aynı rolü alarak aktiviteyi bloke eder, azaltır yada makromoleküllerin içine girerek,
fonksiyonu olmayan bir makromolekül yaratırlar. Bu grupta; Cytrabine,
Methoterxate, 6-Mercaptopurine, 6-Thioguanine yer almaktadır.
3. Bitki alkoloidleri: Podofilotoksinler’den ve vinca alkoloidlerinden semisentetik
olarak elde edilen ilaçlardır. Hücre bölünmesini mitoz safhasında durdururlar. Bu
grupta; Vincristine, Vinblastine, Etoposide, Teniposide yer almaktadır.
4. Antitümör antibiyotikler: Hücrede DNA ve RNA transkripsiyonunu durdurup,
dokularda uzun süre kaldıklarından DNA sentezi boyunca hücre ölümüne yol
açarlar. Radyasyonla birlikte verildiklerinde toksisiteyi arttırırlar. ActinomycinD,
Adriamycin, Bleomycin, Epirubicin, İdarubicin bu gruptadırlar.
5. Diğer çeşitli yapıda ilaçlar: L-Asparaginase bu grupta yer almaktadır. Escherichia
coli veya Erwinia kültürlerinden elde edilen bir enzimdir. Blastik hücrelerde DNA
ve RNA sentezini inhibe eder. Bu grup içinde yer alan kortikosteroidler pasif
difüzyonla hücre içine girip, glukokortikoid reseptörleri ile bağlanarak çekirdeğe
geçer, orada DNA ile bağlanıp transkripsiyon olayını bozarlar. (94).
41
Tablo 2.3. Kanser Kemoterapisi İlaçları
ALKİLLEYİCİLER
ANTİMETABOLİTLER
BİTKİ
ANTİBİYOTİKLER
DİĞER
L-Asparaginaz
ALKALOİDLERİ
Busulfan
5-Flourourasil
Vinka Alkaloitleri
Bleomisin
Carbustin
6-Merkaptopirin
Vinkristin
Daktinomisin
Siklofosfamid
Metotreksat
Vinblastin
Mitramisin
İfosfamid
Sitozin
Thiotepa
Arabinozid (Ara-C)
Podofilin Deriveleri
Adriamisin
Melfalin
Hidroksiürea
Etoposid
Daunorubisin
Streptozosin
6-Thioguanin
Tenoposid
Epirubicin
Klorombusil
Gemsitabin
Sisplatin
Karboplatin
Prokarbazin
Mitomisin C
Kortikosteroidler
Mitoksantron
Dakarbazin
Taksanlar
Dosetaksel
Paklitaksel
(Taxol)
BCNU (Carmustine): Kullanımı damar içine 15 ila 45 dakika arasında değişmektedir.
Daha kısa süreli infüzyonlarda; damarda şiddetli yanma ve kabarma görülmektedir. Yan
etkileri arasında kemik iliği baskılanması görülmekte ve bu yan etki genellikle geç
ortaya çıkmaktadır. Diğer yan etkileri, uygulanan damar boyunca yanma ve ağrı, yüzde
kızarma, bulantı ve kusmadır. Az rastlanan yan etkiler arasında ise, çoğunlukla geri
dönüşümlü olan karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma görülmektedir. Uzun
dönem tedavi olarak uygulandığı takdirde akciğerlerde hasar (toksisite) oluşmasına
sebep
olabilmekte
yaratabilmektedir.
(nefes
darlığı
yaratmakta)
ve
bu
durumda
ölüm
riski
42
+Busulfan: Oral olarak kullanılmaktadır. Yan etkileri; düşük doz uygulandığında düşük
lökosit sayısı, yüksek dozda uygulandığında ise pansitopenidir. Akciğerde nefes
darlığına yol açan fibroza sebep olabilmekte fakat bu nadiren ölümcül olmaktadır.
Hormonal olarak, jinekomasti (meme dokusunda büyüme), testislerde hasar veya
işlevsizlik, iktidarsızlık ve amenoreye neden olabilmektedir. Böbrek üstü bezi
işlevlerinde bozulma ve deride siyahlaşma görülen yan etkileri arasındadır.
Cyclophosphamide (Endoksan): Damar içi yada ağız yoluyla kullanılmaktadır. Yan
etkileri; kemik iliği baskılanması, hemorajik sistit (kanlı idrarla birlikte mesanede
şiddetli yanma hissi), saç kaybı, elektrolit dengesizlikleri (özelikle sodyum), bulantı ve
kusmayla ortaya çıkan
gastrointestinal
hasar
ve
nadir
karaciğer
fonksiyon
bozukluklarıdır. Akciğerlerde hasarlanması görülebilir. Cinsel olarak; adet atlaması,
testislerde ve yumurtalıklarda fonksiyon bozuklukları ortaya çıkabilmektedir. Kısırlık
yapabilir.
Ifosfamide (Haloksan): Uygulaması damar yoluyla kısa süreli şekilde ve 30 dakika
civarında
olmasına
rağmen
uzun
süreli
uygulamalara
(120
saate
kadar)
çıkılabilmektedir. Mesna kullanımı ve sıvı desteği yüksek doz ifosfomid kullanımından
kaynaklanan hematüriyi (kanlı idrar) önlemek amacıyla gereklidir.
Saç kaybı, bulantı kusma ve kemik iliği baskılanması bildirilen yan etkiler arasındadır.
Ifosfamid yüksek dozda kullanıldığında nörolojik toksisite ortaya çıkabilmektedir.
Nöbet geçirme, yürümede zorluk çekme ve güçsüzlük gibi komplikasyonlarla da
karşılaşılmıştır.
Melphelan (Alkeran): Uygulaması oral yoldandır. Emilim en iyi aç karnına
gerçekleşmektedir. Başlıca yan etkisi kemik iliği baskılanmasıdır. Uzun dönem
kullanıldığında miyelodisplazi ve lösemi (kan kanseri) riskini artırmaktadır. Diğer yan
etkileri, saç kaybı, stomatit (ağızda yaralar), dermatit (ekzema) ve Akciğer fibrozisidir.
Bunların yanında, düşük kan basıncıyla şiddetli allerjik reaksiyonlar, terleme ve kalp
rahatsızlıkları bildirilmiştir.
Chlorambucil (Leukeran): Ağız yoluyla kullanılmaktadır. Kan hücrelerinden eritrosit,
lökosit ve trombositlerin düşmesine sebep olan kemik iliği baskılanması doz kısıtlayıcı
yan etkisidir. Yüksek dozda uygulandığında, merkezi sinir sistemi üzerinde nöbet ve
43
koma gibi bazı etkileri görülmüştür. Çok sık olmasa da mide barsak sistemde ağrı ve
kasılmalar ortaya çıkabilmektedir. Uzun dönem tedavi olarak kullanıldığında akciğerde
hasar oluşumuna sebep olabilmektedir. Son olarak bu ajanın kullanılmasıyla sperm
oluşumu baskılanabilmektedir.
Bleomisin: Kullanımı damar içi, kas içi, derialtı veya intrakavital (Akciğer zarı, karın
zarı içine) olarak değişmektedir. Yan etkileri arasında şiddetli ateş ve deri
reaksiyonlarının (deride siyaha çalan renk değişimi) yanı sıra deride yanma ve
iltihaplanma, tırnak yuvasında şişme ve kalınlaşma görülmektedir. Saç kaybı, kaşıntı ve
baş ağrısı da görülebilecek yan etkiler arasındadır. 400U’ dan daha yüksek toplam doza
ulaşılması durumunda yüksek akciğer toksisitesi riski gözlenmektedir.
Doxorubicin (Adriamycin): Uygulaması damar yoluyladır. Yan etkileri; kemik iliği
baskılanması, stomatit (ağızda oluşan yara), bulantı, kusma ve nadiren ishaldir. Deride
hiperpigmentasyon (deri renginde koyulaşma) ve tırnaklarda renk değişiklikleri yanı
sıra, gözlerde yanma ve aşırı yaşlanma görülebilecek olası yan etkiler arasındadır. Fark
edilebilir saç kaybına sebep olur. Radyoterapi almış hastalarda yenileyen yumuşak deri
reaksiyonları görülmektedir.
Damar dışına sızması durumunda (Ekstravazasyon) sızıntı olan bölgede derin doku
hasarına yol açabilir. Ekstravazasyon görülen hastaların %33′ünde ciltte derin yara
oluşumu görülmüştür. Oluşan yaranın iyileşmediği durumlarda bazen cerrahi müdahale
gerekebilmektedir.
Doksorubisin Uygulamasının en önemli yan etkisi kalp hasarı gelişimidir. Uygulanan
doza bağımlı gelişen kalp hasarının tıbbi tedavisi oldukça zordur. Bu komplikasyonun
ortaya çıkmasında etkili olan risk faktörleri; maksimum doz olan 550mg/m2 doza
ulaşılması, hastanın 70 yaş ve üzeri olması, kalp bölgesinden radyoterapi almış olması
ve geçmişte kalp krizi yada yüksek kan basıncı gibi kalp hastalıklarına sahip olmasıdır.
Mitoxantrone (Novantrone): Uygulaması damar yolundandır. İlacın ekstravazasyona
(damar dışına ilaç sızması) yol açmaması için çok dikkatli olunmalıdır. Doz kısıtlayıcı
yan etkisi kemik iliği baskılanmasıdır. Diğer yan etkileri; bulantı, kusma ve stomatittir
(ağızda yaralar). Nadir görülen yan etkileri arasında ise; kabızlık ve saç kaybı
bulunmaktadır.
44
Kalbe yönelik yan etkileri oluşabilmektedir. Bunu önlemek için uygulanan maksimum
dozun (toplamdozun) 160mg/m2′yi geçmemesi gerekmektedir.
Cytarabine
(Ara-C):
Kullanımı
derialtı,
kas
içi
veya
damar
içi
olarak
yapılabilmektedir. Doz kısıtlayıcı toksisitesi, genellikle geç ortaya çıkan kemik iliği
baskılanmasıdır. Uygulanan yüksek toplam dozlar kalıcı merkezi sinir sistemi hasarına
yol açabilmektedir. Beyincikte meydana gelebilecek hasar; konuşmada zorluk,
yürümede zorlanma, görme mekanizmasında bozulma ve bazı nörolojik sorunlara yol
açabilir. Beyincikte oluşan hasar genellikle 50 yaş üstü hastalarda ortaya çıkmaktadır.
Diğer ortaya çıkabilecek yan etkiler, deride kızarıklık, bulantı ve kusma, ishal, iştah
kaybı, ağızda oluşan yaralar, geçici karaciğer fonksiyon bozukluğu, ateş, vücut ağrısı,
deride kızarıklık ve gelişebilecek soğuk algınlığı benzeri tablodur. Nadiren akciğerlerde
sıvı tutulumu meydana gelebilmektedir.
5-Flourouracil (5-FU): Damar yoluyla ve bazı vücut boşluklarına uygulanabilmektedir.
Yan etkileri, bulantı, kusma, ağızda yara (stomatit-mukozit) oluşumu, yemek borusunda
yaralar ve mide ülserleridir. Düşük lökosit sayısı görülebileceği gibi, saç kaybı ve
tırnaklarda renk değişimi ortaya çıkabilmektedir. Cilt güneşe duyarlı hale geldiği için
güneşten sakınma önerilmektedir. Baş ağrısı, görme bozuklukları ve yürürken denge
kaybı (serebellar ataksi) gibi yan etkiler nadir görülen yan etkisidir. Göğüs ağrısı, ani
ölüm ve düzensiz kalp atışları şeklinde bildirilen kalp hasarı vakaları mevcuttur fakat
mekanizması bilinmemektedir. Ayrıca, deride kızarıklık ve kabarma, el-ayaklarda
yanma hissine neden olabilmektedir.
Gemcitabine (Gemzaar): Uygulaması damar yoluyla 30 dakika civarındadır. Yan
etkileri, kanama riskini artıran kemik iliği baskılanmasıdır (azalmış trombosit sayısı).
Diğer yan etkileri; deride kızarıklık, ateş , bulantı- kusma ve grip benzeri tablodur.
Methotrexate : Ağız yoluyla, kas içine, damar içine veya intratekal (beyni çevreleyen
zar bölgesinin içine) uygulanabilmektedir. Kemik iliği baskılanması (enfeksiyon riskini
artırır),bulantı, kusma, iştah kaybı görülen yan etkileridir. Dişeti enfeksiyonu, faranjit,
mukozal ülser oluşumu diğer yan etkileridir. Karaciğer yetmezliği, deride kızarıklık,
kaşıntı, renk değişiklikleri, saç kaybı ve ışığa duyarlılık gibi yan etkiler bildirilmiştir.
Yüksek doz kullanıldığında böbrek yetmezliğine neden olabilir. Baş dönmesi,
bulanıklık, üşüme, ateş, akciğer fibrozu gibi yan etkilerle de karşılaşılmıştır.
45
Docetaxel (Taxotere):Kullanımı damar yoluyla yapılır. Doz kısıtlayıcı yan etkileri
nötropeni (düşük kan akyuvar sayısı) ve nadiren düşük trombosit (kanda pıhtılaşmayı
sağlayan hücre sayısında azalma) sayısıdır. Allerjik reaksiyonlara, akciğerde ve
bacaklarda şişliklere neden olabilmektedir. Ellerde ve ayaklarda karıncalanma ve
hissizlik yaratan sinir hasarı yapabilir. Önerilen uygulama şeması 60-100 mg / m2 bir
saatlik infüzyondur.(95).
Etoposide (VP-16, VePesid): Kullanımı damar yoluyla en az 30 dakika şeklindedir.
İlaç çok hızlı verildiği takdirde şiddetli hipotansiyon (düşük kan basıncı) ortaya
çıkabilmektedir. Etoposid aynı zamanda ağız yoluyla da verilebilmektedir. İlacın damar
dışına kaçmasından kaçınılmalıdır. Başlıca yan etkisi kemik iliği baskılanmasıdır.
Bulantı, kusma ve iştah kaybı ortaya çıkabilir. Diğer yan etkiler, saç kaybı, baş ağrısı,
ateş ve düşük kan basıncıdır. Nadiren kalp krizi, kalp yetmezliği, sinir hasarı,
yorgunluk, uyku, ve eller-ayaklarda karıncalanma ortaya çıkabilir. Ayrıca lösemi (kan
kanseri) gelişim riskinde artış olabileceği görülmüştür.
Paclitaxel (Taxol): Uygulaması damar yoluyladır. İlacın uygulaması sırasında allerjik
şok ve diğer allerjik reaksiyonlara raslanabilmektedir. Bu reaksiyonlar; hırıltı, nefes
darlığı, yüzde kızarma, şişme ve düşen kan basıncı (tansiyon) dır.
Taxol’ ün doz kısıtlayıcı yan etkisi kemik iliği baskılanmasıdır. Hissizlik, karıncalanma
ve acıyla ortaya çıkan nöropati (sinir hasarı) görülebilen yan etkileridir. Nöropati ilacın
kullanımı kesildiğinde geri dönebilmektedir. Fakat şikayetlerin kaybolması genellikle
birkaç ay sürmektedir. Kalp atışında yavaşlamaya (bradikardiye) sebep olmaktadır fakat
bu kısa sürelidir. Diğer yan etkileri, bulantı, kusma, ishal, ağız yarası, saç kaybı, eklemkas ağrılarını kapsayan soğuk algınlığı sendromu, ateş, deride kızarıklık, baş ağrısı ve
yorgunluktur. Monoterapide 135-175 mg / m2 üç saatlik infüzyon biçiminde üç hafada
bir verilmesi önerilmektedir.(96).
Vinblastine: Uygulaması toplam dozun 1 dakika içinde damardan verilmesi
şeklindedir. Bu ilaç şiddetli tahriş edici özeliğe sahip olduğu için deri atına yada kas
içine verilmemelidir. Başlıca yan etkisi kemik iliği baskılanmasıdır. Bu yan etki kandaki
lökosit (akyuvar), eritrosit ve trombositlerin sayılarında düşmeye sebep olmaktadır. Bu
düşüşler; enfeksiyon ve kanama riskini artırdığı gibi, egzersiz toleransının düşmesine ve
nefes darlığına da neden olmaktadır. Nadiren bulantı, kusma, kabızlık ve karın ağrıları
46
görülür. Sıkıntı, baş ağrısı, kırıklık, çenede oluşan ağrılar, idrar sorunları ve
konvülsiyon (istemsiz kasılma) olarak ortaya çıkan nörotoksisite (sinirsel zarar)
bildirilen yan etkilerindendir. Diğer yan etkileri, hafif saç kaybı, ağızda yara oluşumu ve
deride güneşe karşı gelişen hassasiyettir.
Vincristine (Oncovin): Uygulaması damar yoluyladır. Vinkristin bazen şiddetli ağrı,
nöbet, kabızlık ve mesanede fonksiyon bozukluğuna yol açan nörotoksisiteye (sinir
sisteminde hasar) sebep olur. Ekstravazasyondan (damar dışına ilaç sızması)
kaçınılmalıdır. in’in doz kısıtlayıcı yan etkisi nörotoksisitedir (sinirsel hasar).
Vinorelbine (Navelbine): Genellikle 20 ila 30 dakika civarında damardan
uygulanmaktadır. Başlıca yen etkisi kemik iliği baskılanmasıdır. Bu yan etki düşük
lökosit (kandaki akyuvar hücrelerindeki azalma) ve anemiyi kapsamaktadır.
Nörotoksisite (sinir sisteminde oluşan istenmeyen yan etki) hastaların %30′unda,
kabızlık ve el-ayaklarda oluşan hissizlik ve karıncalanma gibi şikayetler şeklindedir.
Hastaların ¼’ünde saç kaybı görülür.
Carboplatin (Paraplatin): Damar içine kullanılmaktadır. Yan etkileri, kemik iliği
baskılanması ve özellikle kanama riskini artıran trombositopenidir. Bunların yanı sıra,
bulantı, kusma ve nefrotoksisite (böbrek hasarı), nörotoksisite (ayaklarda ellerde
hissizlik ve karıncalanma) ve ototoksisite (duyma duyusunda azalma) de görülebilen
yan etkiler arasında olsa da bunlar sisplatine göre nispeten daha azdır. Nadir görülen
yan etkiler ise(%3′den daha az ) saç kaybı, deride kızarıklık, ağızda yara oluşumu ve
soğuk algınlığı benzeri durumdur (ateş, üşüme, titreme, baş ağrısı, eklem ağrısı, kas
ağrısı ).
Cis-platinum: Damar yoluyla veya vücut boşluklarına kullanılmaktadır. İlacı
kullanacak hastanın sıvı dengesinin iyi olması gerekmektedir. Sıvı dengesinin yetersiz
kalması durumunda, yan etkilerin daha şiddetli şekilde ortaya çıktığı kanıtlanmıştır.
Böbrek fonksiyonları yetersiz olan, duyma güçlüğü çeken, daha önceden nöropatiye
(periferal sinir sistemi hasarı) maruz kalmış veya cis-platin alerjisi olan hastalarda
uygulanırken son derece tedbirli davranılmalıdır. Yan etkileri; bulantı-kusma,
anafilaktik reaksiyonlar (hızlı nabız, hırıltı, düşmüş kan basıncı ve yüzde oluşan
ödemler) , böbrek fonksiyonlarında bozulma, işitme zorluğu, ellerde ve ayaklarda
karıncalanma ve hissizlik yaratan sinir hasarı, kanama ve enfeksiyona sebep olan kemik
47
iliği baskılanması, elektrolit (sodyum, potasyum, magnezyum) dengesizlikleri ve kalp
rahatsızlıklarıdır.
Procarbazine (Natulan): Uygulaması ağız yoluyla yada damar yolundandır.
Procarbazine’nin bazı gıdalar ve ilaçlarla etkileşimi vardır. Bu nedenle bu gıdalar ve
ilaçlar tedavi süresince alınmamalıdır. Bu yan etkiye sebebiyet verebilecek bazı ilaçlar
etanol (alkol), efedrin, epinefrindir. Bu ilaçlarla, bulantı ve kusma, görsel rahatsızlıklar
ve baş ağrısının yanı sıra, göğüs ağrısı ve anormal nabız gibi kalp rahatsızlıklarına da
sebep olabilmektedir. Bira, peynir, şarap, muz gibi gıdalarla yüksek kan basıncı,
titreme, eksitasyon (psikomotor aktivitede şiddetli artış)göğüs ağrısı, anormal nabız
düzeni gibi kalp rahatsızlıklarına neden olabilir. Kemik iliği baskılanması bu ilacın doz
kısıtlayıcı yan etkisidir (kanama ve enfeksiyon riskini artırır). Diğer yan etkiler, bulantı,
kusma, ateş, üşüme, terleme, eklem ve kaslarda ağrı yaratan soğuk algınlığı
şikayetleridir. Saç kaybı, kaşıntı ve deride kızarıklık bildirilmiştir. Sinir sistemi
toksisitesi (yan etkisi) baş dönmesi, yürümede bozukluk, ellerde ve ayaklarda hissizlik
ve karıncalanmadır. Işığa karşı duyarlılık ve kadınlarda adet atlaması ve erkeklerde
kısırlık yapabilir. (97).
Tablo 2.4. Meme kanseri tedavisinde kullanılan kemoterapi kombinasyonları
Meme kanseri tedavisinde kullanılan kemoterapi kombinasyonları
CMF tedavisi
Cyclophosphamide (Cytoxan)
(Cyclophosphamide + Methotrexate + Fluorouracil)
Methotrexate (Amethopterin, Mexate, Folex)
Fluorouracil (Fluorouracil, 5-Fu, Adrucil)
CAF tedavisi
Cyclophosphamide
(Cyclophosphamide + Fluorouracil.+Doksorubisin)
Doksorubisin (Adriamycin)
Fluorouracil
AC tedavisi (Cyclophosphamide + Doksorubisin)
Doksorubisin (Adriamycin)
Cyclophosphamide ile Paclitaxel (Taxol)
Doksirubisin (Adriamycin), ve ardından CMF
Cyclophosphamide + Epirubisin (Ellence), ve Florourasil
48
Yukarıda verilenlere ek olarak meme kanseri tedavisinde sıkça kullanılan diğer ilaçlar
arasında docetaxel (Taxotere), vinorelbin (Navelbine), gemcitabin (Gemzar), and
capecitabine (Xeloda) vardır.
2.3.2.1.3. Kemoterapinin Potansiyel Yan Etkileri
Meme kanserinin tedavisi için kemoterapi gören hastalarda, bu tedaviye bağlı olarak
görülen yan etkiler bazı faktörlere bağlı olarak oldukça fazla farklılık gösterebilir. Bu
faktörlerin arasında, kullanılan ilaçların tipleri, dozajları, ve verilme süreleri vardır Bu
açıklanan yan etkiler olası yan etkilerdir ve bazı hastalar bu yan etkilerden hiç
etkilenmezken bazı hastalar bir yada bir kaçından etkilenir. Pek çok durumda, meme
kanserinin kemoterapi ile tedavisinin yararları, kemoterapinin riskleri, verdiği
rahatsızlıklar ve yan etkileri ile karşılaştırılamayacak kadar büyüktür. (98).
Kemoterapinin en yaygın yan etkileri:

Mide bulantısı ve kusma

Saç kaybı (alopecia)

Yorgunluk
Bazı kemoterapi ilaçları midenin ve bağırsakların iç yüzeyini oluşturan dokuları
hassaslaştırabilir. Sisplatin, siklofosfamid, doksorubisin ve yüksek dozlarda verildiğinde
etoposide mide bulantısı ve kusmaya yol açması daha yüksek olan
kemoterapi
ilaçlarıdır. Bazen mide bulantısı ve kusma tedavinin hemen ardından ya da tedaviye
başlanması ile başlar. Bazı durumlarda da hastalar beklentilerinden etkilenerek mide
bulantısı yaşayabilirler, bu hastaların mide bulantısı ile tedavi arasında kurdukları
psikolojik ilişkilendirmenin bir sonucudur. Pek çok durumda, kemoterapinin yan etkisi
olarak görülen bulantı ve kusmanın önüne geçilmesi için ilaçlar verilebilir. (98)
Saç kaybı (alopecia) kemoterapinin diğer bir yaygın yan etkisidir. Oluşan saç kaybı
geçicidir ve bazı kadınlarda saç köklerinin kemoterapi ile zayıflayarak daha hızlı saç
dökülmesine yol açması nedeni ile oluşur. Saçlarını kaybeden kadınlarda saç kaybı ikici
kemoterapi civarında oluşur. Kemoterapinin bitmesi ile saçlar geri gelir, ancak bazı
hastalarda saçlar hastanın kemoterapi öncesi sahip olduğundan farklı olarak geri
gelebilir (Düz yada kıvırcık saçlar gibi).
49
Akyuvarlar ve alyuvarlar ile plateletlerin sayısının azalması kemoterapinin diğer bir
olası yan etkisidir. Akyuvarlar vücudun bağışıklık sisteminin temel taşlarındandır.
Normalde bir milimetreküp kanda 4,000 ila 10,000 arasında akyuvar bulunur. Akyuvar
sayısının bu normal değerlerin altına inmesine lökopeni denir. Bir kaç çeşit akyuvar
hücresi vardır, nötrofil adı verilen akyuvar hücreleri vücudun enfeksiyonlarla
savaşmasına yardım ederler. Bu hücrelerin sayısının çok fazla azalmasına nötropeni adı
verilir. Nötropeni kemoterapi tedavisi boyunca kontrol edilmesi gereken bir yan etkidir,
ve genellikle bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlar yardımı ile tedavi edilebilir.
Kemoterapi kandaki alyuvar sayısının azalmasına da neden olabilir. Normalde, bir
milimetreküp kanda 4 ila 6 milyon alyuvar hücresi vardır. Alyuvar sayısının normal
değerlerin altına düşmesi ile anemi oluşur. Yorgunluk, baş dönmesi, baş ağrısı, nabızda
ve soluma hızında artış, anemisi olan hastalarda görülebilen şikayetler arasındadır. (99).
Anemi bazı durumlarda ilaçlarla tedavi edilebileceği gibi, alyuvar sayının çok azalması
kan naklini gerektirebilir. Kemoterapi gören hastaların bazılarında platelet sayısı normal
değeri olan millimetreküpte 150 ila 450 bin adetten daha aza inebilir. Bunun bir sonucu
olarak hastalar da küçük ve büyük berelenmelere olan yatkınlığın artması, kesilmeler
sonucunda normalden uzun süren kanamalar, burun ve diş eti kanamaları görülebilir.
Platelet sayısı aşırı şekilde azalan hastalarda iç kanamalar da görülebilir. Bu gibi
durumlarda hastalara platelet aktarımı yapılır. Bunun yanı sıra bazı durumlarda
operlvekin (Neumega) gibi ilaçlarda verilebir.
Kemoterapi alan kanser hastaları, kemoterapinin erken menopoza ya da kısırlığa yol
açabileceğini bilmelidirler. Kemoterapiye başlandığında doğal olarak menopoza
girmeye yakın olan kadınların kemoterapinin sonucu olarak daha erken menopoza girme
olasılığı daha fazladır. Kemoterapi alan kadınların bir kısmı da menopoza girmekte olan
kadınlarda görülen belirtiler görülebilir, bunların arasında ani terlemeler, vajinal
kuruluk ve adet dönemlerinde düzensizleşmeler vardır. Bu şikayetler seyrek görülen
şikayetler değildirler ve genellikle ilaçla yada kemoterapi tedavisinde yapılan
değişikliklerle tedavi edilebilirler.
Kemoterapi ilaçları hamilelikte alındıklarında sakat doğumlara neden olabilirler, bu
nedenle kadınların kemoterapi boyunca hamile kalmamaları önerilir. Yapay döllenme
veya benzeri yöntemlerde kullanılmak amacı ile sperm veya yumurtanın tedavi öncesi
alınarak saklanması gibi yöntemler yüksek risk grubundaki kadınlara önerilebilir.
50
Kemoterapinin Bunlar Dışındaki Yan Etkileri Arasında:
 Enfeksiyon riskinin artması
 Ağız yaraları
 Tat alma duygusunda değişmeler
 İştah azalması
 İshal ya da Kabızlık*
 Karıncalanma veya yanma hisleri
 Ellerde ve ayakta uyuşma hissi
 Deri rahatsızlıkları (kızarıklık, döküntü, akne)
 Tırnaklarda koyulaşma, kırılganlaşma yada çatlama
 Böbrek ve mesane enfeksiyonları
 Kemoterapinin hemen ardından gelen nezle benzeri belirtiler. (99).
2.3.2.2. Endokrin Tedavi
Meme kanseri başta olmak üzere bazı kanserlerin gelişiminde hormonların önemli rolü
vardır. Meme kanseri tedavisinde en yeni tedavi biçimi endokrin tedavidir. (100). ABD’
de erkeklerde görülen kanserlerin %20 ‘si, kadınlarda görülenlerin %40 ‘ı hormona
duyarlı dokulardan gelişmektedir. Meme kanserinde endojen hormon etkisini gösteren
birçok epidemiyolojik veri vardır. Meme kanseri gelişiminde başlıca etkili olan
hormonlar östrojen ve progesterondur.
Meme kanseri ile endokrin sistem ilişkisi
Erken menar
Risk artar
Geç menopoz
Risk artar
<50 yaşında ooferektomi
Risk azalır
Erken (<18-19 yaş) doğum
Risk azalır
Geç (<30 yaş) doğum
Risk artar
Hiç doğum yapmamak
Risk artar
Oral kontraseptif (>8-10 yıl)
Risk artar
Postmenopozal östrojen – progesteron
Risk artar
51
Meme kanserli hastaların, hormonal tedaviye duyarlı olup olmadıklarını belirleyen en
önemli kriter tümör dokusunda hormon reseptörlerinin varlığıdır. Tedavi planlamasında
immünohistokimyasal olarak bakılmış östrojen ve progesteron reseptörü önemli rol
oynamakta; adjuvan endokrin tedaviye yanıtın belirleyicisi olmaktadır. (101). Hormonal
tedavi, hormon reseptörü- pozitif meme kanserlerine etkilidir. Bazı kadınlara menopoz
sırasında veya sonrasında uygulanan hormon replasman tedavisinden (HRT) oldukça
farklıdır. HRT bir meme kanseri tedavi yöntemi değildir; ayrıca meme kanseri tanısı
almış hastalarda HRT göreceli olarak güvensiz kabul edilmektedir. Hormonal tedavi
östrojen hormonunu bloke ederek, hormonun aktif duruma geçmesini ve meme kanseri
hücrelerinin çoğalmasını uyarmasını engeller.
Hormonal tedavinin amacı; cerrahi, kemoterapi veya radyoterapi ile gerçekleştirilen ilk
tedaviden sonra vücudun herhangi bir yerinde kalmış olabilecek kanser hücrelerinin
ortadan kaldırılmasıdır. Meme kanseri hastası iseniz; tedavinin tüm kanser hücrelerini
öldürmesini arzu edersiniz ancak her zaman bundan emin olamazsınız. Hormonal tedavi
alarak bu riski biraz daha azaltırsınız. Hormon reseptörü-pozitif kanserli birçok hasta
için hormonal tedavi en az diğer tadavi yöntemleri kadar etkilidir.
Hormonal tedavi;

Yüksek risk taşımakla birlikte meme kanseri hastası değilseniz, riski azaltmak için,

İnvazif olamayan meme kanserlerinde (DCIS) kanserin tekrarlamam riskini
azaltmak için,

Cerrahi, kemoterapi veya radyoterapi gibi ilk tedavilerin ardından meme kanserinin
yineleme ve yeni kanser oluşuma riskiniz azaltmak için,

İnvazif meme kanserlerinde herhangi bir tedaviden önce büyük tümörlerin
küçültülmesi için

İleri hastalıkların tedavisi için uygulanabilir.
Hem menopoz öncesi hem de menopoz sonrası dönemdeki kadınlar için hormonal
tedavi bulunmaktadır. Eğer, cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi gibi birçok tedavi türünü
almanız gerekiyorsa, genellikle diğer tedavi tamamlandıktan sonra en son olarak
52
hormon tedavisi alırsınız. İlk tür tedaviden sonra aldığınız her tedavi ‘ adjuvan ’ olarak
adlandırılır. Ancak cerrahiden önce de, büyük tümörlerin küçültülmesi için hormonal
tedavi uygulanabilir. Eğer herhangi bir tedaviden önce hormonal tedavi alırsanız bu da ‘
neoadjuvan ‘ tedavi olarak adlandırılır. (101).
Kanser tedavisinde kullanılan hormon ve hormon antagonisti ilaçlar meme kanserinin
tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır. Hormonal tedavi de kullanılan ilaçlar selektif
östrojen
modülatörleri
(SERMs),
aromataz
inhibitörleri,
LHRH
analogları,
antiandrojenler ve olmak üzere 4 gupta incelenmektedir.
Tablo 2.5. Endokrin tedavide kullanılan ilaçların sınıflandırılması
Endokrin Tedavide Kullanılan İlaçların Sınıflandırılması
Selektif östrojen
Aromataz
modülatörleri
inhibitörleri
Tamoksifen
LHRH analogları
Antiandrojenler
Anastrozol,
Goserelin
Flutamid
Toremifen
Aminoglutetimide
Buserelin
Bicalutamid
Raloksifen
Letrozol
Leuprolid
Cyproterone Acetate
2.3.2.2.1. Selektif östrojen modülatörleri
Östrojen reseptörünü bloke ederler. SERM östrojen reseptöründe östrojenin gelmesi
gereken yere gelir ve böylece östrojen reseptörüne bağlanamaz ve hücre çoğalmasını
uyaramaz.
Tamoksifen
Östrojen reseptör blokeridir. Tamoksifen 1973 yılında Nolvadex piyasa adıyla ilerlemiş
meme kanserinin tedavisi amacıyla İngiltere'de piyasaya çıktı. İlaç 1977'de ABD'de
FDA onayı aldı ve bugün 110' dan fazla ülkede milyonlarca kadın tarafından meme
kanseri tedavisi amacı ile kullanılmaktadır. (102).
53
Etki Mekanizması
1- Meme kanseri hücrelerine lokal antitümor etkisi : Meme kanseri hücrelerinin
östrojen reseptörüne bağlanan tamoksifen östrojen tarafından uyarılan replikasyonu
engeller ve reseptöre bağlı kaldığı sürece bu hücrelerde DNA replikasyonu olmaz.
Sonuç olarak kanser hücreleri ölmeye başlar ve tümör küçülür.
2- Periferik antitümor etkisi : Tamoksifen östrojen tarafından regüle edilen proteazların
yapımını azaltarak invazyonu önler, lokal stimulan büyüme faktörlerinin yapımını
engelleyerek
mikrometastazlan
azaltır
ve
mikrometastazların
damarlanma
potansiyelini düşürür.
3- Fizyolojik etkileri: Meme dokusuna antiöstrojenik etkisi olan tamoksifenin
postmenopozal kadınlarda kemik ve kan lipidleri düzeylerine östrojenik etkisi
vardır.En sıra dışı etki postmenopozal uterusta görülür. Bazı kadınlarda östrojenik
etki oluşurken bazılarında tamamen antiöstrojenik etki görülür ve endcmetrial atrofı
olur. Tamoksifenin premenopozal uterusa pek etkisi yoktur. (103).
Yan Etkisi
Meme kanseri olan vakalarda, yan etkiler genellikle hafiftir ve nadiren tedavinin
kesilmesini gerektirecek kadar ciddidir. Metastatik meme kanseri: Bazen tümörün
olumlu yanıt vermesine bağlı kemik ve tümör ağrısında ve lokal hastalık belirtilerinde
artış oluşabilir. Kemik ağrısı olan hastalarda analjezik kullanımı gerekebilir. Yumuşak
doku hastalığı olan hastalarda önceki lezyonlarda boyut artışı, lezyonun çevresinde
eritem ve/veya yeni oluşumlar gözlenebilir. Tamoksifen tedavisinden kısa süre sonra
ortaya çıkabilen kemik ağrısı veya hastalığın alevlenmesi genellikle kısa sürede azalır.
Bu tip hastalarda en sık gözlenen yan etki sıcak basmalarıdır. Ayrıca hiperkalsemi,
periferik ödem, tad alma bozukluğu, vulva kaşıntısı, depresyon, sersemlik hissi, baş
dönmesi, başağrısı, saçlarda incelme ve/veya kısmi saç dökülmesi ve vajinal kuruluk
diğer sık olmayan yan etkilerdir. Premenopoz: Sıcak basması, amenore, adet
düzensizliği, oligomenore, kemik ağrısı, bulantı, öksürük, ödem, halsizlik, eklem adale
ağrısı, ağrı, ovaryum kisti, depresyon, karın krampları, anoreksi klinik çalışmalarda
%2’nin üzerindeki sıklıkta görülen yan etkilerdir. Erkek meme kanseri: Meme kanseri
bulunan erkekler tamoksifeni genellikle iyi tolere ederler. Kaynaklara göre erkeklerde
54
gözlenebilen yan etkiler kadınlardakine benzerlik gösterir. Tamoksifen tedavisinin
kesilmesi ile libido kaybı ve impotans gözlenebilir. Ayrıca oligospermi bulunan
erkeklerde LH, FSH, testesteron ve östrojen seviyeleri yükselmiştir. Bunların klinikteki
etkisi bildirilmemiştir. Adjuvan meme kanseri: Klinik çalışmalarda plaseboya
kıyaslandığında sıcak basmaları, vajinal akıntı ve düzensiz adet tamoksifen grubunda
daha fazla gözlenebilen yan etkilerdir. Trombotik durumlar dışındaki yan etkiler her iki
grupta farklılık göstermemiştir. Diğer hastalık gruplarında gözlenebilen en belirgin yan
etkiler; sıcak basması, hafif bulantı ve kusmadır. Diğer yan etkiler arasında; kilo artışı
veya azalışı, ödem, vajinal kanama, vajinal akıntı, vulvada kaşıntı, deri kaşıntısı, kuru
deri, alopesi, midede hassasiyet, gastrointestinal ağrı, metastaz ağrısı, tümör ağrısı ve
alevlenmesi, baş dönmesi, baş ağrısı, depresyon, konfüzyon, yorgunluk ve kas
krampları yer alır. Yüksek risk grubu kadınlarda meme kanseri olasılığının azaltılması:
Tamoksifen tedavisi sırasında belirgin olarak endometrial kanser, pulmoner emboli,
derin ven trombozu, inme, katarakt oluşumu ve katarakt cerrahisi gibi yan etkiler rapor
edilmiştir. Meme kanseri tedavisi için tamoksifen alan hastalarda trombosit sayısında
geçici düşüşler ve lökopeni bildirilmiştir. Kabızlık, eritema multiforme, StavensJohnson Sendrom’u, bülloz pemfigo, interstisyel pnömoni, nadiren serum trigliserid
seviyelerinde yükselme, pankreatit gibi çok daha nadir yan etkilere rastlanabilir. Yan
etkilerin ciddiyeti durumunda, bunları kontrol altına alabilmek için; hastalığın kontrolü
kaybedilmeden, basit dozaj azaltılmalarına gidilebilir. Eğer, yan etkiler buna cevap
vermezse, tedavinin durdurulması gerekebilir. (104).
İlaç Etkileşimleri
Tamoksifen, eğer birlikte kullanılırsa, kumarin tipi antikoagülanların etkisini
potansiyalize edebilir. Kumarin tipi antikoagülan alan hastalar, tamoksifen tedavisinin
başlanması ya da bırakılması sırasında yakından izlenmeli, serum protrombin zamanı
dikkatle gözlenmelidir. Bromokriptin ile birlikte kullanılması durumunda serum
tamoksifen ve N-desmetil tamoksifen seviyelerinin yükseldiği bildirilmiştir. Birkaç
postmenopozal hastada tiroid bağlayıcı protein artışına bağlı serum T4 seviyelerinde
yükselme tespit edilmiştir. Daha önce hiperlipidemisi olan hastalarda kan lipid ve
kolesterol değerlerinin periodik olarak ölçülmesi önerilmektedir. (105).
55
Gebelik Katekorisi
ABD-D
Avustralya-B3
Toremifen
Toremifen, tamoksifenin klorlanmış analoğudur. Tamoksifen ile aynı spesifik etki ve
yan etkileri gösterirle. (106). Preklinik çalışmalar, toremifenin endometriumda
tamoksifenden daha az DNA hasarına neden olduğunu göstermektedir. DNA' da oluşan
bu değişiklik, genetik değişikliklerin ve hücresel düzeyde kanser ilerlemesinin önemli
bir mediatörü olabilir. Bununla birlikte, toremifenin farelerde tamoksifen ile aynı
derecede insan endometrial kanserinin gelişimini stimule ettiği gösterilmiştir. Toremifen
ve tamoksifen benzer değişikliklere neden olmakla birlikte toremifen serum HDL
düzeylerinde %14'lük bir yükselmeye neden olur iken tamoksifen %5'lik azalmaya
neden olmaktadır. Yapılan çalışmalar, metastatik meme kanserinin birinci basamak
tedavisinde toremifenin tamoksifen kadar etkili olduğunu göstermiştir. Toremifen
östrojen reseptörü (ER) (+) ya da ER ekspresyonu bilinmeyen metastatik meme kanseri
hastalarında neoadjuvan tedavi olarak da kullanılabilir. Sıcak basması, terleme, bulantı
ve/veya kusma, vajinal akıntı, baş dönmesi, ödem, vajinal kanama, karaciğer
fonksiyonlarında anormallik, görme değişiklikleri, tromboembolik olaylar gibi yan
etkiler her iki ajanla da eşit sıklıkta oluşmaktadır. (107).
Raloksifen
Raloksifen ER'ne bağlanabilen bir benzotiofen derivesidir. Kemik dokusu ve kolesterol
metabolizması üzerine olan östrojenik ve uterus ve meme dokusu üzerine olan
antiöstrojenik etkileri nedeniyle SERM grubunun bir üyesidir. Tamoksifen'e dirençli
metastatik meme kanseri hastalarında raloksifenin etkilerinin incelendiği FazII
çalışmaları bildirilmiştir. Raloksifen'in kemik dansitesi serum lipidleri üzerine olan
etkileri nedeniyle, meral kanseri öyküsü olmayan ancak meme kanseri riski taşıyan
postmenopozal kadınlarda hormon replasman tedavisine alternatif bir tedavi yaklaşımı
olarak denenmistir.
56
Aromataz inhibitörleri bugün hormon reseptörü – pozitif meme kanserli hastaların
tedavisinde kullanılmaktadır. Menopoz öncesi kadınların hormonal tedavisinde ise
antiöstrojenler tercih edilen tedavi seçeneğidir. (108).
2.3.2.2.2. Aromataz inhibitörleri
Hormon reseptörü-pozitif meme kanserli post – menopozal kadınlarda üretilen östrojen
miktarını azaltır. Östrojen hormonu, hormon reseptörlerin çoğalma sinyali gönderir.
Vücutta daha az östrojen olduğu zaman, hormon reseptörleri daha az çoğalma sinyali
alacak ve kanser büyümesi yavaşlatılacak veya durdurulabilecektir.
Aromataz inhibitörleri, androjenin östrojene dönüşmesini sağlayan aromataz adlı enzimi
durdurmakta ve böylece yumurtalıklar dışında üretilen östrojen miktarı azaltılmaktadır.
Bu da kan dolaşımında daha az östrojen olması, östrojen reseptörlerine daha az östrojen
ulaşması ve daha az kanser hücresi çoğalması anlamına gelir.
Aminoglutetimid ilk olarak bulunan aromataz inhibitörüdür, megesterol asetat ile
yapılan metastatik meme kanserlerinin ikinci basamak tedavisi ile karşılaştırıldığında
metastatik meme kanserinin tedavisinde %20 -40 oranında yanıt oluşturur. Anastrozol
ve letrozol adlı aminoglutetimidden daha güçlü aromataz inhibisyonuna neden olan iki
yeni aromataz inhibitörleri postmenopozal metastatik meme kanserli kadınların ikinci
basamak tedavisinde kullanılmaktadır. (109).
Anastrozol
Anastrozol, aminoglutetimide benzeyen bir triazol derivesidir . Anastrozol, aromataz
enzimi için daha selektif olduğu ve adrenal steroid sentezini bozmadığı için
aminoglutetimid ile kıyasla kortikosteroid tedavisi desteği gerekmemektedir. Son
zamanlarda 764 hastayı içeren, faz III çalışmaları sürdürülmektedir. Tamoksifene
duyarlı metastatik meme kanserli postmenopozal kadınlarda anastrozolün iki farklı dozu
uygulandı. Megestrol asetat'ın standart dozu (günlük 40mg/4kez oral yoldan)'nun
uygulanımı ile anastrozol'ün Img/gün ve lOmg/gün dozlarının uygulanımı karşılaştırıldı.
Bu tedavi şekilleri arasında yanıt oranı ve hastalığın ilerlemesi yönünden farklılık
bulunamadı. Fakat ortalama 31 aylık izlem periyodunda anastrozol kullanılan grubun
yaşam süresinin megesterol asetata göre anlamlı bir şekilde arttığı bildirilmektedir.
57
Anostrozolün l0mg/gün ile 1mg/gün olarak alınan grupları arasında yaşam süresi
açısından bir farklılık saptanmamıştır. Ortalama yaşam süreleri 1mg/gün anastrozol
uygulanan grupta 26.7 ay, l0mg/gün anastrozol uygulanan grupta 25.5 ve megesterol
asetat uygulanan grupta 22.5 ay olarak tespit edildi. Anastrozol, megesterol asetat'dan
daha iyi tolere edildi. Ayrıca, anastrozol kullanılan grupta kısmi ya da tam yanıt veya
hastalığın altı ay süre ile stabilizasyonu anastrozol kullanan grupta megesterol asetat
kullanan gruba göre daha iyi olarak tespit edildi. (110)
Letrozol
Letrozol, bir triazol derivesidir. Postmenopozal metastatik meme kanseri nedeni ile
tedavi amaçlı tamoksifen kullanımı esnasında hastalığın ilerlemesi ya da relaps
göstermesi halinde kullanılan letrozol ile ilgili faz III çalışmalar vardır. Letrozol ile
megesterol asetat'ın karşılaştırılmasını içeren ilk çalışmanın sonucunda letrozolün yanıt
oranını arttırdığı ve tedavi sağladığı bulunmuştur. Letrozolün 2.5 mg/gün dozunda (%
23.6) kullanımının ,0.5 mg/gün (% 12.8) olarak kullanımından daha iyi yanıt oranına
sahip olduğu bulunmuştur. (111).
Eksemestan
Yeni geliştirilen bir aromataz inhibitörüdür. Bu ilaç formestan ile benzer yanıt oranına
sahiptir tedavilere dirençli hastalarda yapılan bir diğer çalışmada 25mg/gün eksemestan
İM uygulanmasına yanıt oranı %25 olarak belirlendi. Bir başka çalışmada, 128
postmenopozal kadril 25mg/gün eksemastan uygulanımına yanıt oranı %21 olarak
belirlendi. (112).
2.3.2.2.3. LHRH Analogları
Tedavinin ana amacı LHRH ile lüteinleştirici hormon (LH) arasındaki negatif geri
bildirim ve baskılama mekanizmasından faydalanmaktır. LHRH analogları ön hipofiz
düzeyinde LH sekresyonunu bloke ederek etki gösterirler. Bu gruptaki ilaçlar goserelin,
buserelin, leuprolid’ dir. LHRH analogları ile tedavide sıklıkla gelişen yan etkiler; flare
fenomeni (hastalık bulgularında alevlenme), sıcak basması, cinsel istekte (libido)
azalma, kilo kaybı, depresyon, osteopeni ve osteoporoz, anemi, kas atrofisi, jinekomasti
58
ve yüksek yoğunluklu yağ (HDL) düzeyindeki düşüştür. Bu klinik tablo sıklıkla
andropoz olarak adlandırılmaktadır.
Goserelin
Hormonal müdahaleye uygun prostat kanserinde ve menopoz öncesi ve menopoza
yaklaşmış kadınlarda görülen meme kanserinde kullanılır. Endometriozisin, ağrı dahil
semptomlarının hafifletilmesinde ve endometriyal lezyonların büyüklük ve sayısını
azaltarak kontrol altına alınmasında; uterus fibroidleri (miyoma uteri) endikedir.
Fibroidlerin tedavisinde kullanıldığında goserelin lezyonları küçültür, hastanın
hematolojik durumunu iyileştirir ve ağrı dahil olmak üzere semptomları azaltır.
Operasyon tekniğini kolaylaştırmak ve operasyondaki kan kaybını azaltmak amacıyla
cerrahiye adjuvan olarak ta kullanılmaktadır.
2.3.2.2.4. Antiandrojenler
Flutamide
Flutamide, nonsteroidal güçlü bir antiandrojendir. Hücrelere androjen girişini inhibe
ederek veya hedef organlarda androjenlerin reseptöre bağlanmasını engelleyerek bu
antiandrojenik etkiyi oluşturur. Androjen sekresyonu üzerinde etkisi yoktur. En sık
rastlanan yan etkileri, diyare ve abdominal şişlik, sıcak basması, libido kaybı, empotans,
bulantı, kusma ve jinekomastidir. İlacın standart dozu sekiz saatte bir 250 mg’ dır. Oral
kullanılır.
Bicalutamide
Bir diğer nonsteroidal antiandrojendir. Flutamid benzer etki gösterir. Diyare daha az
görülür.
Cyproterone Acetate
Progesteron etkisi de olan steroidal bir antiandrojendir. Androjen reseptörlerine
bağlanarak androjene duyarlı dokularda antiandrojen etki yapar.
59
3. TARTIŞMA VE SONUÇ
Meme kanserinin klinik davranışı değişkenlik gösterir. Meme kanseri tanısı konan
hastalar uzun süre metastaz riski taşırlar ve iyileşme sürecini tanımlamak zordur. Meme
kanserinin klinik öyküsü de değişkendir ve hastalığın aynı klinik evresine sahip tedavi
edilmemi_ hastaların sağ kalım süresi birkaç ay ile birkaç on yıl arasında değişme
gösterir. (113).
Bugüne değin meme kanseri için pek çok etkili tedavi modeli geliştirilmiştir. Ancak, her
tedavi stratejisi sadece meme kanserli bazı bireyler için etkili olmuştur. Bu nedenle,
hastalığın doğal öyküsünü önceden tahmin edebilen, en elverişli tedavi stratejisini
saptamaya
izin
veren
ve
hastalığın
geleceğini
değerlendirebilen
prognostik
işaretleyicileri ortaya koymak çok önemlidir.
Meme kanserinde prognostik faktörlerin sağ kalıma etkilerinin anlaşılması için
öncelikle hastalığın doğal seyrinin ortaya konması ve hiç tedavi edilmemiş hastalarda
hastalığın nasıl seyrettiğinin gösterilmesi gerekliliği araştırmacıları bu yöne sevk
etmiştir. Bloom ve ark. 1805-1933 yılları arasında Middlesex hastanesinde yaptığı 250
olgu serilik bir araştırmalarında; cerrahi, hormon ya da kemoterapi uygulanmamı
hastalardan % 18 ‘nin 5 yıl, % 4’nün ise 10 yıl kadar yaşaması meme kanserinde sağ
kalımın çok çeşitli değişkenlere bağlı olduğunu ve tedavi edilmese bile bazı olgularda
sağ kalımın uzayabileceğini göstermiştir. (113). Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü’nün
1977’de histolojik olarak meme kanseri tanısı alan ve tedavi uygulanan büyük bir olgu
grubundan elde ettiği verilere göre, iki farklı alt grup göze çarpmaktadır. Meme kanseri
dışı nedenlerle olan ölümler göz ardı edildiğinde alt gruplardan birinde yıllık mortalite
oranı % 2,5 kadardır ve bu grup toplamın % 60’ını oluşturmaktadır. Diğer % 40’lık
grupta ise hastalık çok daha agresif bir seyir izlemiş ve yıllık mortalite oranı % 25
olarak bulunmuştur. Bu oran Middlesex sonuçları ile benzerlik göstermektedir. (114).
Meme kanserinin tek bir hastalık olmayıp, farklı seyir ve prognozlara sahip, farklı
60
patolojik süreçlerin birleşimi şeklinde değerlendirilmesi gerektiği görüşü giderek
yaygınlık kazanmaktadır. Uzun süreli sağ kalım esas olarak ve yalnızca erken tanıyla
değil tümörün biyolojik davranışı ve malignite potansiyeli ile belirlenmektedir. Klinik
anlamda tanı için erken kavramı, gerçekte biyolojik olarak hiç de erken değildir. Meme
kanserinde iyileşmenin tarifi de karmaşıktır. (115). En sık kullanılan kavram istatistiki
iyileşmedir. Bir hasta grubunda ölüm hızı, aynı yaş ve cins dağılımına sahip normal
nüfusun tüm nedenlerle ölüm hızına eşit olduğunda hastalar istatistiki olarak iyileşmiş
sayılır. Bir birey için hastalığın tamamen ortadan kalkması ise klinik iyileşme anlamını
taşır. Bir grubun uzun süreli takibinde meme kanserinden ölüm riski, genel nüfusta aynı
yaş grubundaki kadınlardan farksız olduğunda; o grupta klinik iyileşme söz konusudur.
Meme kanserli hastalarda istatistik iyileşmeyi değerlendiren çalışmaların tümü devam
eden bir mortalite riski olduğunu göstermiştir. (116). Bu çalışmalarda meme kanserli
hastaların sağ kalım eğrisi hiçbir zaman normal nüfusa paralel hale gelmemekte, 25-40
yıl sonra bile mortalite riski artmış olarak devam etmektedir. İstatistiki iyileşme
gösterilememekle birlikte klinik iyileşmenin gösterilmesi amacıyla yapılmış “Memorial
Sloan Kettering” kanser merkezi kaynaklı 1458 hastalık bir seride hastaların tümünde %
21’lik bir klinik iyileşme oranı verilmiştir. (117).
Meme kanserli hastaların; hastalıklarının doğal seyri ve iyileşme kriterleri anlaşıldıktan
sonra hastaları sınıflamak gereği doğmuştur. Çünkü meme kanserli hastalar hekime
başvurduklarında hastalıklarının yayılmaları bakımından birbirlerinden farklılıklar
gösterir. Gerek tedavi planının yapılmasında gerek prognoz tayininde gerekse tedavi
için uygulanan çeşitli yöntemlerin etki farkını ortaya koymada; hastaları hastalıklarının
yayılma derecesine göre gruplara ayırma yani evreleme en güvenilir yoldur.
Araştırmaya dahil ettiğimiz 212 hastanın yaş dağılımlarına baktığımızda hastaların %
85,7'sinin 40 yaş ve üstü hastalardan oluştuğunu belirledik. Bu bulgu, "yaş" ın meme
kanserinde en önemli bağımsız risk faktörü olduğu gerçeğiyle örtüşmektedir. Meme
kanserli hastaların % 80'inden fazlası 40 yaş üzerindedir. 1381 olguluk bir çalışmada
40-70 yaş grubunda meme kanserli olgu sayısı, tüm olguların % 67,5'unu
oluşturmaktadır. (118). Meme kanseri görülme sıklığı premenopozal dönmede daha az
görülmektedir. Yaşla birlikte görülme sıklığı da artmaktadır. İnsidans eğrisi menapoza
61
kadar her on yılda iki kat artarak dik bir şekilde yükselir.12 Meme kanserinin büyük bir
kısmı postmenopozal dönemde görülmektedir.
Çalışmamızda hastaların eğitim durumları da incelendi. Hiç eğitim almamış, ilkokul
mezunu ve ortaokul mezunu hastaların toplam oranı % 41.9 iken, lise ve üniversite
mezunu olanların oranı % 58,1'dır. Bulgular analiz edildiğinde eğitim durumu ile meme
kanseri ortaya çıkması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmazken,
eğitim durumu ile meme kanserinin evresi arasında istatistiksel olarak oldukça anlamlı
bir ilişki bulundu. Eğitim düzeyi arttıkça tümör evresi küçülmektedir.
Literatürde de düşük eğitim düzeyli kadınlarda kanserin daha ileri evrelerde fark
edildiği ve müdahale edildiğine dair yayınlar mevcuttur. (119).
Araştırdığımız hastaların başvuru şikayetlerine baktığımızda en sık başvuru şikayetinin
'ele gelen kitle' olduğunu görüyoruz (% 82. 7). Literatürde de meme kanserli kadınların
% 70'inde ilk bulgunun memede bir kitlenin varlığı olduğu vurgulanmaktadır.
212 hastanın 22'sinde(% 10,3) meme kanseri açısından aile öyküsü pozitif bulundu. Bu
22 hastanın; on birinde birinci derecede, sekizinde ikinci derecede, üçünde ise üçüncü
derecede yakınlık saptandı. Bu konudaki literatür bilgilerimize göre; ailesinde meme
kanseri olanlarda meme kanseri olma riski vardır. Bu risk özellikle birinci derecede
akrabalarında (anne, kız kardeş, kızı) meme kanseri olanlarda iki kat artar. İki veya daha
fazla birinci derecede akrabasında meme kanseri varsa bu risk çok daha fazla artar.
Akrabalarında meme kanseri oluşumu ne kadar erkense o kişide risk o kadar artar, 50
yaşını geçen birinde artık ailesel hastalığa bağlı yüksek risk periyodu geçmiştir.
Çalışmada incelenen hastaların rahatsızlıklarının tespit edilme yolu da incelendi. Burada
kastettiğimiz, hastanın ilk bulgularının kim tarafında tespit edildiğidir. Buna göre,
hastaların büyük bir bölümünde memedeki lezyonun tespiti hastanın kendini muayenesi
sırasında saptandığı (% 52. 8), doktor muayene sırasında ise % 30. 6 hastanın
memesinde lezyonun fark edildiği belirlendi. % 16,5 hastada ise memedeki lezyon rutin
taramalar sırasında fark edildi. Bu veri bize, kendi kendini muayene ve rutin tarama
yöntemlerinin meme kanserinde hastalığı tespit etmedeki önemini işaret etmektedir. Bu
konuda yapılmış farklı çalışmalarda da kendi kendini muayene eğitimlerinin hastalığın
erken evrede tespitinde önemi vurgulanmaktadır. Dünyada birçok tıbbi organizasyon
62
meme kanserinin erken tanısını sağlamak için kendi kendini muayene yöntemini tavsiye
etmektedir. (120).
Çalışmamızda en sık görülen tümör evresi % 31,1 ile evre IIA olarak saptandı. Bunu
izleyen sıklıkta, evre IIB (% 28,3) ve evre I (% 11,3) gelmektedir. Bu veriler bize, evre
I' de teşhis edilmiş olan hasta sayısının oldukça az olduğunu göstermektedir.
Evrelendirme, optimum tedavinin seçimi ve prognozun belirlenmesi açısından çok
önemlidir. Bir çalışmada evrelere göre beş yıllık sağ kalım oranları şu şekilde
bildirilmiştir; evre I' de % 96, evre II' de % 82, evre III' te % 53 ve evre IV' te % 18.
(121).
İncelediğimiz hastaların % 94,4’ünün adjuvan kemoterapi aldığını belirledik. Bu tedavi
hastanemizde onkologlar tarafından uygulanmaktadır. Hastalara uygulanan en sık
kemoterapi kürlerinin CAF (5-florourasil + doksorubisin + siklofosfamid), AC
(doksorubisin + siklofosfamid) ve EC (epirubisin + siklofosfamid) olduğunu tespit ettik.
Yapılan çalışmalarda meme kanserli hastalara en sık uygulanan kemoterapi kürlerinin
CAF ve CMF (siklofosfamid + adriamisin + 5-florourasil) olduğu vurgulanmaktadır, her
iki kür ile de elde edilen cevap oranı % 20-70 arasındadır(ortalama % 50).(122).
Endokrin tedavi modaliteleri olarak hastalara en sık uygulanan tedavi tamoksifendir (%
50,4). Tamoksifen günümüzde özellikle endokrin duyarlı erken evre meme kanserinde
cerrahi sonrası adjuvan tedavi amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Aksiller nodal
tutulumu olan premenopozal kadınlarda adjuvan kemoterapi, postmenopozal kadınlarda
ise tamoksifen, nükse kadar olan süreyi ve genel yaşama süresini uzatmaktadır.
Çalışmada araştırılan hastaların % 58,9'una adjuvan radyoterapi uygulandığı
bulunmuştur. Bu uygulama hastanemizde radyasyon onkologları tarafından yapılmıştır.
Meme kanserinde cerrahiden sonra uygulanan radyoterapinin yaşam süresi üzerindeki
etkisi, lokal ve bölgesel nüksleri önlemedeki katkısı açıkça belirtilmiştir. (123).
Meme kanseri açısından yaş, en önemli bağımsız risk faktörlerinden biridir. 40 yaş üstü
kadınlarda ayda bir kendi kendini muayene ve yılda bir klinik muayene ve mamografi
takipleri mutlaka önerilmelidir.
Eğitim durumu ve tümör evresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
bulunmuştur; eğitim düzeyi azaldıkça tümör evresi artmaktadır. Bu nedenle, özellikle
63
düşük eğitim düzeyindeki kadınlara bu konunun önemi hakkında eğitim verilmesi,
tarama amaçlı doktor kontrollerini ihmal etmemelerinin vurgulanması önemlidir.
Çalışmamızda 'ele gelen kitle' meme kanserinde ilk fark edilen bulgu olarak saptandı.
Bu yüzden kendi kendini muayenenin önemi açıktır.
Son zamanlarda meme kanserinin biyolojik davranışının daha iyi anlaşılarak radikal ve
memeyi koruyucu cerrahi yöntemler arasında belirgin bir fark olmadığının gözlenmesi
ile ülkemizde de sınırlı cerrahi girişim + postoperatif radyoterapi giderek
benimsenmektedir. Ancak bizim serimizde meme koruyucu cerrahi sayısının literatür
bilgilerine göre çok az olduğu tespit edildi. Bu yüzden postoperatif radyoterapi
konusundaki altyapı eksiklikleri giderilmeli, hastaların postoperatif daha yakın takip
olanakları geliştirilmeli ve böylece meme koruyucu cerrahi oranının artırılması
sağlanmalıdır.
Sonuç olarak, meme kanseri tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de oldukça sık görülen
bir hastalıktır. Bu hastalıkla ilgili en etkin yaklaşım, hastalığı erken dönemde tespit
etmeye yönelik ve doğru tedaviye yönelik çalışma ve programları geliştirmek olacaktır.
64
KAYNAKLAR
1.
Matsui W. Breast Cancer.http://www.nlm.nih.gov Erişim Tarihi: (Mayıs 2012).
2.
Zincir H.“Malatya İl Merkezinde 40 Yaş Üzeri Kadınların Meme Kanseri ve
Korunma Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları”. İnönü Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Yayımlanmamış Yüksek Lisans
Tezi, Malatya 1999.
3.
Bottorff J.L., Johnson J.L. Bhagat R., Grewal S., Balneaves L.G., Clarke H.,
Hilton B.A. Beliefs Related to Breast Health Practices: The Perceptions of South
Asian Women Living in Canada. Social Science and Medicine; 1998,
47(12):2075-2085.
4.
Sevil Ü, Ünsal Ş. Meme kanserinde risk faktörleri ve erken tanı. Hemşirelik
Forumu, 2002, 5(6): 32-39.
5.
Lemone P., Burke K:M., “Medical Surgial Nursing -Criitical Thinking in Client
Care”, California, 1996, s 2039-2057
6.
Carpenter L.C., “Nursing Care of Clients with Breast Disorders” Clinical
Management for Continuity of Care-5,Edi: Black J.M., Jacobs E.M., W.B.
Saunders Comopany, London 1998
7.
Topuz E, Aydıner A, Dinçer M. Meme Kanseri. Nobel Tıp Kitabevi. 2003, 1.
8.
Haagensen CD. Anatomy of the mammary glands. In: Haagensen CD, Ed.
Diseases of the breast. 3th Ed., London: Saunders Co, 1986:1-46.
9.
Ross MH, Romrell LJ. Histology. A text and atlas. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1989
65
10.
Osborne MP. Breast development and anatomy. In: Haris JR, Lippman ME,
Morrow M, Hellman S, Eds. Diseases of the breast. New York: Lippincott-Raven,
1996:1-14.
11.
Spratt JS, Tobin GR. Gross anatomy of the breast. In: Donegan WL, Spratt JS,
Eds. Cancer of the breast. 4th Ed., London: Saunders Co, 1995: 22-42.
12.
McCarthy K, Carpenter SA, Georgiade GS. The breast: embryology, anatomy, and
physiology. In: Georgiade NG, Georgiade GS, Riefkohl R, Eds. Aesthetic Surgery
of the Breast. New York: Saunders Co, 1990: 3-17.
13.
Georgiade NG, Georgiade GS, Riefkohl R. Aesthetic Breast Surgery. In :
McCarthy JG, Ed. Plastic Surgery. 9th ed, New York: Saunders Co.1990: 38393896.
14.
Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics 2000. Cancer J Clin
2000;50:7-33.
15.
Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics 1993. Cancer J Clin 1993;43:426.
16.
Burgut R, Tuncer, Bozdemir N. Türkiye’de 16 merkezin kanser verilerinin
değerlendirilmesi. In: Tuncer, Burgut R, Bozdemir N, Eds. TUB TAK ve
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını, 1994.
17.
Muir C, Waterhouse J, Mack T, et al. Cancer incidence in five continents.
Internatıonal Agency for Cancer Research, Lyon: Scientific Publication, 1987;5.
18.
Seer J. Cancer statistics review 1973–1990. In: Miller B, Gloeckler R, Hankey B,
Eds. Breast. Bethesda: NIH publication, 1992. 85
19.
Freeman HP. Cancer in the socio-economically disadvantaged. C.A. Caner J Clin
1987;39:267-287.
20.
Buell P. Changing incidence of breast cancer in Japanese Amerikan women. JNCI
1974;51:479-487.
66
21.
Bitiren M, Özardalı İ, Baba F, Eraslan H. Erkek meme kanserleri: Anadolu tıp
dergisi 2003; 5(1): 35-39.
22.
Alıcı S, Kösem M, Çalka Ö, Kotan Ç, Mercan R. Erkek meme karsinomu (Olgu
Sunumu). Türkderm 2003; 37(2): 17-119.
23.
Çöl M., Erçevik E., Genç Y. Bor Madenlerinde Çalışan İşçiler ve Ailelerinde
Kanser Araştırması. Sağlık ve Toplum Ocak-Mart; 2000, 10(1):15-20.
24.
Akın S. (2002) “Kanser Epidemiyolojisi ve Kanserin Önlenmesi” (çeviri: Griggs,
J.J. Çavuşoğlu H. (Andreoli, T.E.) (ed) Cecil Essentials of Medicine. Tavaslı
Matbaacılık. ss. 489-492.
25.
Koçoğlu, H. “Sorular ve Cevaplarla Kanser: Kanser Üzerine Bilmeniz Gereken
Herşey” (Çeviri) Speechley, Val and Rosenfield, Maxine. Ankara 2000.
26.
Karayurt Ö. Meme Kanseri www.saglik.gov.tr Erişim Tarihi: 2012.
27.
Sağlık Bakanlığı Kanser İstatistikleri www.saglik.gov.tr (Son Erişim: Eylül 2012)
28.
Campbell J.B. Breast Cancer-Race, Ethnicity, and Survival: Aliterature Review.
Breast Cancer Research and Treatment; 2002, 74:187-192.
29.
Kelsey, J.L., Gammon, M.D. The Epidemiology of Breast Cancer. CA-A Cancer
Journal for Clinicians May/June; 1991, 41(3):146-165.
30.
Çevikbaş U. “Neoplazi” (çeviri:Kumar V., Cotran R., Robbins S.) Basic
Pathology. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 2003, 166-210.
31.
Clavel-Chapelon F., Gerber M. Reproductive Factors and Breast Cancer Risk. Do
They Differ According to Age At Diagnosis? Breast Cancer Research and
Treatment; 2002, 72:107-115
32.
Manjer J., Berglund B.L., Garne J.P., Janzon L., Malina J. Breast Cancer
Incidence in Relation to Smoking Cessation. Breast Cancer Research and
Treatment; 2000, 61:121-129.
67
33.
Bentley J.R., Delfino R.J., Taylor T.H., Howe S., Anton-Culver H. Differences in
Breast Cancer Stage at Diagnosis Between Non-Hispanic White and Hispanic
Populations, San Diego County 1988-1993. Breast Cancer Research and
Treatment; 1998, 50:1-9.
34.
Özdemir O. ve Çalışkan D. Meme Kanserinin Erken Tanısında Kullanılan
Yöntemler. Sağlık ve Toplum; 2002, 12(4):10-14.
35.
Ülgey N.A. “Meme Kanseri Cerrahisinde Meme Koruyucu Girişimler ve
Sonuçları”. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Askeri Tıp Fakültesi Genel Cerrahi
Anabilim Dalı Başkanlığı. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara 1999.
36.
Wang D.Y., DeStavola B.L.. Allen D.S., Fentiman I.S., Bulbrook R.D., Hayward
J.L., Reed M.J. Breast Cancer Risk is Positively Associated with Height. Breast
Cancer Research and Treatment; 1997, 43:123-128.
37.
Remennick L.I. Preventive Behavior Among Recent Immigrants: RussianSpeaking Women and Cancer Screening in Israel. Social Science and Medicine;
1999, 48: 1669-1684.
38.
Cuzick J. Epidemiology of Breast Cancer. The Breast; 2003, 12: 405-411.
39.
Evrüke
C.
(2001)
Meme
Kanseri
Risk
Faktörleri
http://www.cu.edu.tr/content/shtml/Turkish/basin/2001/0520010052.shtml.
Son
Erişim: Ağustos 2012.
40.
Causes of Breast Cancer. http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Breast.
(Erişim Tarihi: 2012).
41.
National
Health
Services
Breast
Screening
Programmes.
http://cancerscreening.org. uk/breastscreen (Erişim Tarihi: Mart 2012).
42.
Demirtaş T. Meme Kanserinin Erken Tanısında Kendi Kendine Meme
Muayenesinin Önemi ve Meme Kanseri Hakkında Üniversitemiz Medikal ve
Paramedikal Son Sınıf Kız Öğrencilerinin Bilgi Düzeylerinin Karşılaştırılması.
Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Ana Bilim Dalı,
Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Erzurum, 1995.
68
43.
Kutluk T., Kars A. Kanser Konusunda Genel Bilgiler. Türk Kanser Araştırma ve
Savaş Kurumu Yayınları, 1992.
44.
Reuters “Why Women Delay Reporting Breast Cancer Symptoms”, British
Journal of General Practice; 2001, 51: 967-971
45.
Bartelink H., Benz C., Cleveland D., Dorn R., Gralow J., Gradishar W.J., Grant
K., Heimann R., Hellman S., Hudis C., Kerbel R., Lippman M., Lung J., Posner
M.C., Steeg P., Vestal R., Weichselbaum R.R., Zetter B. “Expediton Inspiration
Fund for Breast Cancer Research Meeting 2003”, Breast Cancer Research and
Treatment; 2003, 80: 139-144.
46.
American Cancer Society Guidelines for The Early Detection of Cancer. CA
Cancer Journal for Clinicians; 2001, 51: 87-88.
47.
Isaacs C., Peshkin B.N., Schwartz M., DeMArco T.A., Main D., Lerman C.
“Breast and Overian Cancer Screening Practices in Healthy Women with A Strong
Family History of Breast or Ovarian Cancer”, Breast Cancer Research and
Treatment; 2002, 71: 103-112.
48.
Winchester DJ, Chang HR, Graves TA et al:A comparative analysis of lobular and
ductal carcinoma of the breast: presentation, treatment, and outcomes. J Am Coll
Surg; 1998;186:416 422.
49.
Engin K,Çetintaş SK: Meme Kanserleri. Nobel Tıp Kitabevleri. 2005:172.
50.
Pathefsky AS, Schwartz GF, Finkelstein SD et al: Heterogeneity of intraductal
carcinoma of the breast. Cancer 6, 1989;3:731-741.
51.
Fisher ER: Ultrastructure of the human breast and its disorders. Am J Clin Pathol
1976; 66:291-374.
52.
Topuz E, Aydıner A, Dinçer M. Meme Kanseri. Nobel Tıp Kitabevi. 2003: 251.
Kon-Consensus Development Panel: Consensus statetement: teratment of earlystage breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1992; 11:1.
69
53.
Hossfeld D.K., Sherman C.D., “Klinik Onkoloji” , Ulualararası Kanserle Savaş
Birliği-5, Ed. Kars A, Sarıalioğlu F, Fırat D., Ankara,Başbakanlık Basım Evi,
1992, 236.
54.
Lemone P., Burke K:M., “Medical Surgial Nursing -Criitical Thinking in Client
Care”, California, 1996, s 2039-2057
55.
Carpenter L.C., “Nursing Care of Clients with Breast Disorders” Clinical
Management for Continuity of Care-5, Edi: Black J.M., Jacobs E.M., W.B.
Saunders Comopany, London 1998.
56.
Black J.M., Jacops E.M., “Clinical Manegement for Continuo of Care” Five
Edition, W.B. Saunder Company, Phdelphia, 1997.
57.
Bilir N. Türkiye’de ve Dünya da Kanser Sorunu. Birinci Kanser Sempoz-yumu,
Panel ve Bildiriler Kitapçığı, Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı,
Ankara. 1991, 1–9.
58.
Siahpush M., Singh G.K. “Sociodemographic Variations in Breast Cancer
Screening Behavior Among Australian Women: Results from The 1995 National
Health Survey”, Preventive Medicine; 2002, 35: 174-180.
59.
Baum M. “The Changing Face of Breast Cancer-Past, Present and Future
Perspectives”, Breast Cancer Research and Treatment; 2002, 75: S1-S5.
60.
Liu X., Sennett C., Legorreta A.P. “Mammography Utilization Among California
Women Age 40-49 In A Managed Care Environment”, Breast Cancer Research
and Treatment; 2001, 67: 181-186.
61.
Trief P.M., Khan S. “Assessing Emotional Distress of Women With Breast
Cancer: A Survey of Surgical Oncologists”, Breast Cancer Research and
Treatment; 1997, 42: 275-281.
62.
Giuliano A., Papenfuss M., Zapien J.G., Tilousi S., Nuvayestewa L. “Breast
Cancer Screening Among Southwest American Indian Women Living OnReservation”, Preventive Medicine; 1998, 27: 135-143.
70
63.
Schaler R.R., Rose D.P. “Mammography Screening and Breast Cancer Biology in
African American Women-A Review”, Cancer Detection and Prevention; 2002,
26: 180- 191.
64.
Strickland C.J., Feigl P., Upchurch C., King D.K., Pierce H.I., Grevstad P.K.,
Bearden J.D., Dawson M., Loewen W.C., Meyskens F.L. “Improving Breast SelfExamination Complience: A Southwest Oncology Group Randomized Trial of
Three Interventions”, Preventive Medicine, 1997, 26, 320-332.
65.
Haji-Mahmoodi M., Montazari A., Jarvandi S., Ebrahimi M., Haghighat S.,
Harirchi I. “Breast Self-Examination:Knowledge, Attitudes, and Practices Among
Female Health Care Workers in Tehran, Iran”, The Breast Journal; 2002, 8(4):
222-225
66.
Anna C., Purdy R.N. “Breast Cancer”. http://healthlink.mcw.edu/article/
939872938.html (Erişim Tarihi: 2012).
67.
Tang T.S., Solomon I.J., McCracken L.M. “Cultural Barriers to Mammography,
Clinical Breast Exam, and Breast Self_Exam Among Chinese-American Women
60 and Older”, Preventive Medicine; 2000, 31: 575-583.
68.
Iannotti R.J., Finney L.J., Sander A.A., De Leon J.M. “Effect of Clinical Breast
Examination Training on Practitioner’s Perceived Competence”, Cancer Detection
and Prevention; 2002, 26: 146-148.
69.
Lampic C., Thurfjell E., Sjöden P.O. “The Influence of A False-Positive
Mammogram On A Woman’s Subsequent Behaviour for Detecting Breast
Cancer”, European Journal of Cancer; 2003, 39: 1730-1737.
70.
Lane D.S., Zapka J., Breen N., Messina C.R., Fotheringhams D.J. “A Systems
Model of Clinical Preventive Care: The Case of Breast Cancer Screening Among
Older Women”, Preventive Medicine; 2000, 31: 481-493.
71.
Oestreicher N., White E., Lehman C.D., Mandelson M.T., Porter P.L., Taplin S.H.
“Predictors of Sensitivity of Clinical Breast Examination (CBE)”, Breast Cancer
Research and Treatment; 2002, 76: 73-81.
71
72.
Baldi V., Cicalese A., Coppala G., Scarano M., Gatto E. (2003) Results of
Mammographic Screening 1994-1997 Parallel Session Friday 2 October 1998
(http://www.sciencedirect.com).
73.
Sadıkoğlu,
G.
“1.
Basamakta
Meme
Kanserli
Hastaya
Yaklaşım”.
http://ailehekimligi. uludag.edu.tr/seminer17.html. (Erişim Tarihi: Aralık 2003).
74.
Beaton D.E., Schemitsch E. “Measures of Health-Related Quality of Life and
Physical Function”, Clinical Orthopaedics and Related Research; 2003, 413: 8089.
75.
Ernst M.F., Roukema J.A., Coebergh J.W.W., Van Driel O.J.R., Van Beek
M.W.P.M., Va Der Sangen M.J.C., Voogd A.C. “Breast Cancers Found by
Screening: Earlier Detection, Lower Malignant Potential or Both?”, Breast Cancer
Research and Treatment; 2002, 76: 19-25.
76.
Feig S.A., Hendrick R.E. “Radiation Risk From Screening Mammography of
Women Aged 40-49 Years”, Journal of The National Cancer Institute
Monographs; 1997, 22: 119-124.
77.
American Joint Committee on Cancer. Breast in Bears, O.H. et al(eds) Manual for
staging of Cancer Philadelphia J.B. Lippincott, 1992.
78.
Bland KI, Vezeridis MP, Copeland III EM. Breast in Schwartz SI, Principles of
Surgery, Sewenth Edition, International Edition, McGraw- Hill, US, 1999.
79.
İğci A. Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi. Türkiye Klinikleri Cerrahi
Dergisi, 2002, 7:67-77.
80.
Ünal G. Meme Hastalıkları in Ünal G, Ünal H. Erken Evre Meme Kanserlerinde
Meme Koruyucu Ameliyatlar. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2001.
81.
Robinson JO. Treatment of breast cancer through the ages. Am J Surg. 1986,
151:317-333.
82.
Fisher B. A commentary on the role of the surgeon in primary breast cancer.
Breast Cancer Res Treat. 1981, 1:17-26.
72
83.
Morrow M, Strom EA, Basett LW, et al. , Standart for breast conservation therapy
in the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin. 2002, 52:277300.
84.
Sener SF. Sentinel Lymphadenectomy for breast cancer. A standart of surgical
care?. Cancer pract. 2000, 8:195-196.
85.
Bland KI, Vezeridis MP, Copeland III EM. Breast in Schwartz SI, Principles of
Surgery, Sewenth Edition, International Edition, McGraw- Hill, US, 1999.
86.
Rubin P, Special issue:Late effects of normal tissues LENT Concensus
conference; including RTOG/EORTG SOMA scalwes, San Francisco, California.
August 26-28,1992. İnt. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.1995;31:1035-1360
87.
Pinto BM, Maruyana NC. Exercise in the rehabilitation of breast cancer survivors.
Psychooncology 1999;8:191-206
88.
Perez C,Brady L. Principales and Practice of Radiation Oncology, 4 th edition,
Raven-Lipincott; 2004
89.
Brennan M J, DePompolo R W, Garden F. H: Cardiovascular, pulmonary and
cancer rehabilitation. 3. Cancer Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1996;
77:52 58.
90.
http://www.acibadem.com.tr
(Erişim Tarihi: 2012)
91.
Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Ppediatric Oncology. Third ed.
(1997). Lippincott & Raven, 215-272.
92.
Gibson F, Ewans M. Pediatric Oncology Acute Nursing Care. London, Whurr
Publisher, 1999.
93.
http://www.kanser.org/toplum/pdf/Kemoterapi_Rehberi. (Erişim Tarihi: 2012)
94.
Devita VT (1997) Principles of chemotherapy, in Devita VT, Hellman S,
Rosenberg S, Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: JB Lippincott.
73
95.
Marty-Bernard C, Cardoso F,Piccart MJ. Use and abuse of taxanes in the
management of metastatic breast cancer. Eur J C ancer 2003;39:1978-1989.
96.
Esteva FJ,Valero V, Pusztai L, et al.Chemotherapy of metastatic brast cancer :
what to expect in 2001 and beyond. The Oncologist 2001; 6:133-146
97.
Kanseroloji, http://www.kanseroloji.com/94 Erişim Tarihi: 2012
98.
Onkoloji hastaları için kemoterapi el kitabı, http://www.drruchanuslu.com/pdf/elkitabi.pdf, Erişim Tarihi: 2012
99.
Tükel S. ,Meme tarama ve tanı merkezi, http://www.metam.org/index.php?option
Erişim Tarihi: 2012
100. Piccart MJ, Cardoso F, Atalay G, Biganzoli L. Progress in systemic therapy for
breast cancer. Eur J Can cer 2002;38(supl:3):S23-S24
101. Buzdar AU, Hortobagyi G.Update on endocrine therapy for breast cancer. Clinical
Cancer Research. 1998;4(3):527-34
102. Lemer Lİ, Holthaus F J, Thompson CR: A nonsteroidal estrogen antagonist l–p–
2 diethylaminoethoxyphenyl –1–phenyl 2–p– metoxy phenyethanol. Endocrinol,
63.215 318,1958.
103. Jordan VC: Tamoxifen for the treatment and prevention of breast cancer. pp. 257264, PRR Inc. NewYork, 1999.
104. Lippman ME, Bolan G: Oestrogen responsive human breast cancer in long –term
tissue culture. Nature, 1975, 256: 592- 593.
105. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group: Tamoxifen for early breast
cancer: An overview of the randomised trials. Lancet, 1998, 351: 1451– 1467.
106. Hemminki K, Rajaniemi H, Lindahl B, et al. Tamoxifen induced DNA adducts in
endometrial samples from breast cancer patients. Cancer Res., 1996, 56:4374–7.
107. Holli K, Joensuu H, Valavaaro R, et al. Interim results of the Finnish toremifene
vs tamoxifen adjuvant trial. Breast Cancer Res Treat., 1998, 50:283–5.
74
108. Black U, Şato M, Rowley ER, et al. Raloksifene (LY139481 HCI) prevents bone
loss and reduces serum cholesterol vvithout causing uterine hypertrophy in
ovariectomized rats. J Clin Invest. 93:63-9,1994. 33. Buzdar AU, Marcus C,
Holmes F, et
109. Harvey HA. Emerging role of aromatase inhibitors indi treatment of breast cancer.
Oncology. 1998, 12(suppl 5):32
110. Brodie AM, Njar VC. Aromatase inhibitors and breal cancer. Semin Oncol. 1996,
23:10-20.
111. Dombernovvsky P, Smith I, Falkson G, et al. Letrozol new oral aromatase
inhibitor for advanced breast can double-blind randomized trial shovving a döşe
ef fect improved efficacy and tolerability compared with megei-ltrol acetate. J
Clin Oncoll, 1998, 6:453-61.
112. Lonning PE Pharmacology and clinical experience with exemestane. Expert Opin
Investig Drugs. 2000, 9(8): 1897- 905.
113. Bloom H. Richardson W. Harrier E. Natural History of Untreated Breast Cancer
(1805-1933). BMJ 1962; 2:213.
114. Brinkley D. Haybittel J. Long Term Survival of Women With Breast Cancer.
Lancet 1984; 1:1118.
115. Haybittle J. The Evidence For Cure in Female Breast Cancer. Comment Res
Breast Dis 1983; 3:181.
116. Harris J. Hellman S. Observations On Survival Curve Analysis With Particular
Reference to Breast Cancer Treatment. Cancer 1986; 57:925.
117. Adanir F, Berg J, Jobert L. Long term follow-up breast cancer patients: The thirty
year report. Cancer, 1974; 33: 1145
118. Spatt JS, Donegan WL, Sigestad CP. pidemiology and Etiology. In Donegan Wl,
Spratt JS(eds) Cancer of The Breast, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1995.
75
119. Marian E. Gornick, Paul W. Eggers, Gerald F. Riley. Associations of Race,
Education, and Patterns of Preventive Service Use with Stage of Cancer at Time
of Diagnosis. Health Services Research 2004;39 (5), 1403–1428.
120. Rimer BK.Breast Cancer Screening. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M,
Hellman S(eds). Diseases of The Breast, Philadelphia. Lippincott Co., 1996
121. Henson DE, Tarone RE. On the possible role of involution in the natural history of
breast cancer. Cancer 1993; 71:2154-2156.
122. Bland KI. Copeland III EM. Breast in: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, eds.
Principles of Surgery. East Norwalk: McGraw-Hill inc 1994;531-587.
123. Perez AC, Garcia MD, Kuske RR, Levitt SH. Breast in: Perez AC, Brady LW,
eds. Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: Lippincott
company 1992:877-947.
76
ÖZGEÇMİŞ
Adı–Soyadı
: Birkan SÖNMEZ
Baba Adı
: Arif Sönmez
Ana Adı
: Sultan Sönmez
Doğum Yeri
: Kayseri
Doğum Tarihi
: 18 /10/ 1989
İlk, orta ve lise öğrenimimi Kayseri ’ de tamamladıktan sonra 2008 yılında Erciyes
Üniversitesi Eczacılık Fakültesi‘ni kazandım. 2011 yılında Anadolu Üniversitesi
İktisadi Bilimler Fakültesi İşletme Bölümünden mezun oldum.
Halen Erciyes
Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’ nde öğrenimimi sürdürmekteyim.
Adres
: Yenidoğan Mahallesi Kayabağlar Cad. Öznur sok. Baykent 2
apt. Kat:8 no: 22 TALAS/KAYSERİ
Tel
: 0531 302 66 57
E–mail
: brknsnmz@hotmail.com
Download