Akciğer Kanseri Senaryoları
advertisement
Erken Emeklilik • Postacı Mehmet bey emeklilik süresinin dolmasına rağmen çalışıyordu. • Son bir aydır günlük dağıtım işi ona zor gelmeye başlamıştı. • Otuz yıldır günde bir paket içtiği sigara nedeniyle 3 yıldır sabahları öksürük yakınmaları oluyordu. • Bihassa kış aylarında sabah öksürüklerine balgamda eklenmişti. • Evlerini karış karış tanıdığı bu mahalleyi artık eski hızıyla gezemiyordu. Erken Emeklilik • Geçen hafta sabah balgamında çizgi şeklinde kan gelmişti. • Sigara nedeniyle kanın boğazından geldiğini tahmin ediyordu. • Rejim yapmamasına rağmen bir aydır birkaç kilo vemişti. • Dikkatli düşününce sabahları olan öksürüğü yürüyüş sırasında gündüzde gelmeye başlamıştı. Erken Emeklilik • Öksürük sırasında dinlenme ihtiyacı duyuyordu. • Bunu düşününce 15 gündür göğsünde künt bir ağrı olduğu aklına geldi. • Geçen hafta uykudan öksürük ve hırlamalarla uyanmıştı. • Ancak yarım saatte kendine gelebilmişti. Erken Emeklilik • Çalışmayı çok seven Mehmet beyin vucudu acaba emekli olmakmı istiyordu. • Birden doktora gitmesi gerektiği fikri beyninde canlandı. • Geçen akşam dizide seyrettiği adam aklına geldi. • Onu acilen hastaneye kaldırmışlardı. • Evet evet kesin doktora gitmeliyim dedi. Erken Emeklilik • Sizce Mehmet bey doktora gitmelimidir? • Mehmet beyin yakınmaları size neleri düşündürüyor? • Bu düşündüklerinizi kanıtlamak için ne gibi tıbbi yaklaşımlar planlarsınız? Erken Emeklilik • Doktor Esra hanım Mehmet beyin yakınmalarını dinledi. • Sonra onu muayene etti. • Mehmet beye boyun ve koltuk altındaki şişlikleri farkedip farketmediğini sordu. • Muayene bittikten sonra Mehmet beye bir takım tetkikler yapması gerektiğini söyledi. Erken Emeklilik • Doktor Esra hanım Mehmet beyin anamnez ve fizik muayene bulgularını düşündü; – – – – – – Otuz paket yıl sigara içiyor, Üç yıldır kış aylarında öksürük balgam yakınması var. Son bir ayda 3 kg kaybı var. Bir hafta önce hemoptizi öyküsü var. Onbeş gündür sol yarıgöğüste künt bir ağrısı var. Bir aydır efordispnesi var. Erken Emeklilik – Ateş: 37 derece, Nabız 80/dak, Solunum sayısı:16/ dak, – Halsiz görünümde idi. – Sol göz kapağı küçülmüş, göz bebeği daralmıştı. Yüzün sol tarafında kuruluk vardı. – Sol supraklavikulada ve sol aksillada 5-10 mm boyutlarında muhtelif lenf bezleri vardı. Erken Emeklilik – İki taraflı meme dokusunda artış vardı. – Akciğerlerde dinlemekle iki taraflı yaygın raller duyuluyordu. Solda interskapuler bögede lokalize ronküs duyuluyordu. – Karaciğer 3 cm ele geliyordu. – Parmaklarda çomaklaşma vardı. Erken Emeklilik • Doktor hanımın anamnez ve fizik muayene bulguları size neleri düşündürüyor? • Tanı için hangi tetkikleri planlarsınız? AKCİĞER KANSERİ Tanı AKCİĞER KANSERİ ŞÜPHESİ Akciğer Grafisi BT Periferik tümör Santral tümör Rezolüsyonu gecikmiş pnömoni Hemoptizi Seçenekler Perkütanöz ince-iğne aspiarasyonu Bronkoskopi Video-assisted torakoskopi Torakotomi Seçenekler Balgam sitolojisi Bronkoskopi Perkütanöz ince-iğne aspiarasyonu Torakotomi Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911. Akciğer kanseri - Doku Tanısı • Radyoloji • Balgam sitolojisi (~50% FN) • Bronkoskopi: –% 90 endobronşiyal lezyonlar –%50 periferik lezyonlar • BT - ince iğne sitolojisi > % 80 malign lezyonlar • Torasentez ve plevra biyopsisi Bronş Kanseri Sınıflandırması Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) (%70-75) 1. 1. 2. 3. 2. 3. Yassı hücreli kanser (%30) Adenokanser (%30) Büyük hücreli kanser (%15) Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) (%25) Kombine (%10) HORNER SENDROMU ÇOMAK PARMAK ÇOMAK PARMAK Pulmoner Tümörler Benign • Hamartomalar Malign • Metastaz • Primer – Bronş kanseri – Bronşiyal Karsinoid – Plevral Mezotelyoma OLGU 1 • 57 yaşında erkek, 3 aydır sağ kola yayılan göğüs ağrısı, 1 aydır ses kısıklığı, son bir ayda 5 kilo zayıflamış • 80 paket/yıl sigara • Penisilin allerjisi OLGU 1 • Fizik inceleme; zayıf, kaşektik görünümlü erkek hasta, • Göğüs muayenesinde kalp seslerinin derinden gelmesi dışında patolojik bulgu yok, • Çomak parmak mevcut, • SFT normal; FVC 4.81 L (beklenenin %125’i) ve FEV1 3.37 L (beklenenin %118’i). • Kan gazları normal. Transbronşiyal iğne aspirasyon sitolojisi KHDAK tanısı vermiş OLGU 2 57 yaşında kadın hasta, 4 yıldır sağ kürek kemiğinden memeye vuran batıcı tarzda ağrı yakınması mevcut. Ağrı giderek artmış ve son 1-1,5 yıldır çok kötüleşmiş. Sağ elini kullandığında ya da uzun süre oturduğunda ağrısı artıyormuş. Geceleri de yakınması çoğalıyormuş. Sıcak ve soğuk uygulamalarından kısmen yarar görüyormuş. İştahı azalmış ve son 2 ayda 10kg kadar zayıflamış. Unutkanlık ve sosyal aktivitelerden geri çekilme tanımlanıyor. Kolay yorulma ve egzersiz dispnesinden yakınıyor. Kronik öksürük ve balgam mevcut. OLGU 2 • Fizik inceleme; zayıf, solunum sesleri iki taraflı derinden geliyor, sırtta palpasyonda ağrı mevcut. T2-T5 dermatomlarına uyan kısımda iğne batırma ve hafif dokunmada his kaybı var. Kullandığı ilaçlar; ranitidine HCl, gemfibrozil tablet, diflunisal, doxepin HCl, ve amitriptyline HCl. Özgeçmiş; KOAH, periferik vasküler hastalık ve kladikasyo, yüksek kolesterol, tonsillektomi, ve histerektomi. Günde 1-2 paket sigara içiyor, 40 yıl boyunca günde 2-3 paket sigara içmiş. 16 yıl öncesine kadar alkol de kullanırmış. Laboratuvar sonuçları normal, FOB normal, biyopsi sonuçları tanısal değil OLGU 3 • 74 yaşında erkek, ısrar edici sağ alt lob pnömonisi ve plevral sıvı yakınması ile geliyor. Gece terlemeleri, dispne ve iştah kaybı tanımlıyor, son 1 yıl içerisinde 25-30 kg zayıflamış. Bir litre sıvı alınmış, sitoloji negatif. • Özgeçmiş; diabet ve amfizemi mevcut. Kullandığı ilaçlar, 20 mg prednizon, 0.25 mg digoxin, aspirin, potasyum, furosemide ve terazosin HCl. • Beş yıldır sigara içmiyor, 55 yıl 2-3 paket/gün kullanmış, evli ve çiftçilik yapıyor. OLGU 3 • Fizik inceleme; sağ supraklavikular lenf nodu mevcut. İnce iğne aspirasyonu metastatik KHDAK olarak geldi. Sağ alt tarafta akciğer sesleri alınmıyor ve perküsyonda matite mevcut. OLGU 4 • 44 yaşında kadın, sırt ağrısı, dispne, hemoptizi ve son 3 haftada yaklaşık 5 kg zayıflama tanımlıyor. 27 paket/yıl sigara öyküsü mevcut. Halen 1 paket/gün sigara kullanıyor. • Ebeveynleri kanserden ölmüş. Altı kardeşinden dördünü akciğer kanserinden kaybetmiş. • Fizik inceleme; kaşektik, supraklavikular adenopatisi mevcut. Hepatomegali ve sağ üst kadranda abdominal kütle var. Sırt ve göğüsde spider anjiomaları izleniyor. Transtorakal iğne aspirasyonu ;adenokanser OLGU 5 • 62 yaşında kadın, akciğer grafisinde tesadüfen saptanan nodülü mevcut. Sağ üst lob alanlarında kalsifikasyon içermeyen 1 cm.lik lezyon izleniyor. İki yıldır sigara içmiyor, 60 paket/yıl sigara öyküsü var. Özgeçmiş; 1,5 yıl önce akut myokard infarktüsü geçirmiş, koroner bypass yapılmış. Diabeti mevcut. Kullandığı ilaçlar; aspirin, propranolol HCl, ve nifedipine. Sağ üst lob materyalinde tümör dokusu izleniyor. Gri-beyaz alanlar müsine ait görünüm. Tanı; adenokanser Dört yıl sonraki filmleri normal izleniyor OLGU 6 • 56 yaşında erkek, üç haftadır prodüktif öksürük, çabuk yorulma, sağ alt ekstremitede kuvvet kaybı ve subfebril ateş yakınması mevcut, 40 paket/yıl sigara kullanmış. • Özgeçmiş; rektal fissür operasyonu, burnun sağ tarafında bazal hücreli kanser öyküsü var. OLGU 6 • Fizik inceleme; sağ bazalde akciğer sesleri azalmış, sağ üst ve alt ekstremitede kuvvet +4/5 iken solda 5/5. Sağ ayakta 3-4 vuruşluk klonus söz konusu. • SFT’de FVC of 3.74 L (beklenenin %84’ü) ve FEV1 1.46 L (beklenenin %45’i). Kan gazlarında PO2 60 mmHg, PCO2 34 mmHg, ve pH 7.44. FOB tanı vermedi, evre hastalık nedeni ile beyin ışınlaması aldı. OLGU 7 • 71 yaşında erkek, 3 aydır süren grip benzeri yakınmalar ve öksürük. 30 paket/yıl sigara öyküsü var 12 yıl önce bırakmış. • Fizik inceleme, normal. • FOB; nonspesifik değişiklikler, biyopsiler tanısal değil. • Mediastinoskopi tanısal değil. Sağ torakotomide ösefagusa komşu büyük lemf nodu topluluğu saptanmış, alınan biyopsi adenokanser olarak gelmiş. Yan akciğer grafisinin önemi TRANSTORAKAL İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ Kötü diferansiye adenokanser Aynı olgunun dört yıl sonraki görünümü OLGU 8 • 55 yaşında kadın çabuk yorulma, egzersiz dispnesi, ısrar eden kuru öksürük yakınmaları var. 60 paket/yıl sigara öyküsü mevcut, halen yarım paket/gün sigara içiyor. Kullandığı ilaçlar; kronik artrit için 6 aspirin/gün ve vitamin. Özgeçmişinde asbest maruziyeti tanımlıyor. Göğüs grafilerinde bununla ilgili değişiklikler söz konusu. Altı ay önce şiddetli ÜSYE geçirmiş. OLGU 8 • Fizik inceleme; Normal • Akciğer grafisinde, AP pencereyi silen büyük suprahilar dansite izleniyor. Daha önceden de tespit edilen bilateral plevral kalınlaşma ve kalsifikasyon sözkonusu, kalınlaşmada hafif artış not ediliyor. OLGU 8 • FOB; Sol üst lob bronşunu tıkayan düzgün, pembe renkte, vaskülarize lezyon mevcut. Bu görünüm bronşiyal karsinoid ile uyumlu olarak tanımlanıyor. • Hastaya sol posterolateral torakotomi uygulanıyor. Rezeksiyon materyali karsinoid olarak geliyor. Akciğer Kanseri: İnsidans • Yıllık 173,770 yeni olgu (2004 istatistikleri) • Yıllık 160,440 ölüm (2004 istatistikleri) • Prostat, meme ve kolorektal kanser toplamından daha çok akciğer kanserinden ölüm söz konusu • Sigara içimiyle yakından ilişkili • Erkeklerde sıklığı öldürücülüğü azalırken kadınlarda artmaya devam etmektedir Kadınlarda Akciğer Kanseri • İnsidans (2004’de 80,660 yeni olgu) • Tüm yeni kanser olgularının %12’si • 1974 ve 1994 yılları arasında ölüm %150 oranında artmış (2004’de 68,510) • Meme, over ve uterus kanser toplamından daha çok akciğer kanserinden ölüm söz konusu • Kadınlar tütüne daha hassaslar- aynı sigara alışkanlıklarına sahip erkeklere oranla kadınlarda 1,5 kez daha fazla akciğer kanseri gelişiyor Akciğer Kanseri: Sigara • Sigara akciğer kanserinin en önemli nedeni • Akciğer kanserlerinin %87’si sigara ile ilişkili • Sigara-Risk ilişkisi: – İçilen miktar (paket yıl # sigara/gün x # yıl) – Sigaraya başlama yaşı – Sigaranın cinsi (katran/nikotin içeriği, filtre) – İnhalasyon derinliği – Cinsiyet Akciğer Kanseri: Tarama? • Tarama testlerinin kanıtlanmış üstünlüğü yok • Tanıda sıklıkla akciğer grafisinden yararlanılır • Klinik çalışmalar: – Düşük doz spiral toraks BT – Balgam analizi – Düz akciğer grafisi KLİNİK Yerleşimine Göre Bronş Kanserleri • Santral yerleşim; Büyük havayolu veya mediastene yerleşim • Periferik yerleşim; Küçük havayollarının distaline yerleşim KLİNİK Semptom oluşturma yolları • Lokal olarak büyümesine bağlı • Metastazlara bağlı • Paraneoplastik belirtiler Santral havayolu-lokal – öksürük – dispne – hemoptizi – tekrarlayan infeksiyonlar – lokalize amfizem – atelektazi Periferik havayolu-lokal – öksürük – dispne – hemoptizi – büyük infeksiyonlar, abse – yan ağrısı – plevral sıvı, kan, hava Santral mediastinal-lokal Ösefagus basısı disfaji Trakeal bası stridor, tiraj Lemfatik obstrüksion plevral sıvı Vasküler obstrüksiyon VKS sendromu Perikardiyal/kardiyak uzanım sıvı, tamponad, aritmi, yetmezlik Mediastinal-sinir ağı • Laringeal sinir paralizisi ses kısıklığı • Semptomatik sinir paralizisi Horner sendromu • Servikal/torasik sinir invazyonu Pancoast sendromu • Frenik sinir invazyonu hıçkırık, diyafram felci • Medulla spinalis tutulumu nörolojik belirti Akciğer Kanseri: Metastatik • Uzak metastazlara bağlı semptomlar – ağrı – organa-özgü • Genel Semptomlar – kilo kaybı – yorgunluk Akciğer Kanseri: Metastatik Alanlar • • • • • • Lemf nodları Beyin Kemikler Karaciğer Akciğer/plevra Adrenal bez Akciğer Kanseri: Paraneoplastik Sendromlar • Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri – hiperkalsemi – iskelet-bağ dokusu sendromlar • Küçük Hücreli Akciğer Kanseri – uygunsuz ADH salınımı – ektopik ACTH sekresyonu – nörolojik/myopatik sendromlar Akciğer Kanseri: Tanı • Hikaye ve Fizik inceleme • Diagnostik testler – Göğüs grafisi – Biopsi (bronkoskopi, iğne biopsisi, cerrahi) • Evreleme testleri – – – – BT göğüs/abdomen Kemik sintigrafisi Kemik iliği aspirasyonu PET scan Akciğer Kanseri: Prognostik Faktörler • Tanı sırasında evre • Performans durumu Küçük Hücreli DışıAkciğer Kanseri (KHDAK) • Tüm akciğer kanserlerinin %80’i • Erken evrelerde sağkalım çok daha iyi NSCLC: TNM evreleme Evre Ia T1 N0 Ib T2 IIa T1 IIb T2 T3 IIIa IIIb M0 N0 N1 N1 N0-1 T1-3 N1 Any T4 any N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 IV Any M1 T = tümör size (T1< 3cm,T2 >3cm + atelectasis), tümör site ( T3 extension to pleura, chest wall, pericardium or total atelectasis) , local involvement (T 4 invasion of mediastinum or pleural effusion); N = lymph node spread N1 bronchopulmonary, N2 (ipsilateral mediastinal) and N3 (contralateral or supraclavicular); NSCLC: Treatment • Cerrahi – Mediastinoscopy – Video-assisted Thoracoscopy (VAT) – Thoracotomy: Lobectomy. Pneumonectomy • Radiation – External Beam – Brachytherapy NSCLC: Treatment • Chemotherapy – Standard • Cisplatin, Carboplatin • Newer agents: Gemcitabine, Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbine, Irinotecan used alone and in combination KHDAK: Evreye göre Tedavi Evre Tanım Tedavi Opsiyonları Evre I a/b Tümör sadece akciğer ile sınırlı Cerrahi Evre II a/b Tümör akciğer içi lemflere yayılmış Cerrahi Evre III a Tümör trakeal alandaki lemflere yayılmış, göğüs duvarı ve diyafragma tutulumu olabilir Kemoterapi sonrası radyasyon veya cerrahi Evre III b Tümör karşı taraf ya da boyundaki lemf nodlarına yayılmış Kombine kemoterapi ve radyasyon Evre IV Tümör göğüs dışına taşmış Kemoterapi ve/veya palyatif (bakım) tedavisi KHDAK: Tedavi Sonuçları Evre I II IIIa IIIb IV 5-Yıl Sağkalım %60-80 %40-50 %25-30 % 5-10 < %1 NSCLC: Research • Chemotherapy/Biotherapy – New agents – Novel therapies • Radiation – Dosing and scheduling – New techniques • Multimodality – Early evre and locally advanced disease – Refining therapies Küçük Hücreli Akciğer Kanseri (SCLC) • Most aggressive akciğer kanseri • Responsive to kemoterapiand radiation but recurrence rate is high even in early evre SCLC: Cell Types • Oat Cell • Intermediate • Combined SCLC: evreleme • Limited Evre Defined as tümör involvement of one lung, the mediastinum and ipsilateral and/or contralateral supraclavicular lymph nodes or disease that can be encompassed in a single radiotherapy port. • Extensive Evre Defined as tümör that has spread beyond one lung, mediastinum, and supraclavicular lymph nodes. Common distant sites of metastases are the adrenals, bone, liver, bone marrow, and brain. SCLC: Treatment • Limited Disease – Chemotherapy – Concomitant Radiation – Prophylactic Cranial Irradiation • Extensive Disease – Chemotherapy – Palliative radiation SCLC: Treatment • Chemotherapy: – Most commonly used initial regimen: Cisplatin or Carboplatin plus Etoposide x 46 cycles – Newer agents under evaluation: Topotecan, Paclitaxel, Docetaxel, Irinotecan, Gemcitabine SCLC: TedaviOutcomes • Limited Disease – median survival – 5-year survival 18 - 20 months 10% • Extensive Disease – median survival – 5-year survival 10 - 12 months 1 - 2% SCLC: Research Goal: To improve disease-free interval and length of survival • • • • New agents Vaccines Radiation schedules Prophylactic Cranial Irradiation Advanced Akciğer Kanseri: Supportive Care • TedaviModalities for Palliation – Chemotherapy – Radiation • Symptom Management – Dyspnea – Fatigue – Pain Dyspnea Management • Assessment • Activity planning • Medications – Corticosteroids – Opioids – Oxygen therapy • Non-traditional/investigational therapies – Acupuncture – Massage – Exercise Fatigue Management • • • • • • Assessment Activity Planning Exercise Sleep aids Stimulants Anemia management – Iron supplements – Epoetin alfa Pain Management • Assessment • Medications: – Opioids – NSAIDS – Corticosteroids • Nonpharmacologic Interventions: – – – – Heat/cold Topical agents Massage Behavioral Therapy Akciğer Kanseri: Conclusions • Smoking cessation is essential for prevention of akciğer kanseri. • New screening tools offer promise for detection of early lung tümörs. • Clinical trials are testing promising new treatments. • New treatments offer improved efficacy and fewer side effects. • Tedavican palliate symptoms and improve quality of life. • • S.R. is a 53 year old man referred to the clinic for evaluation of a left lower lung mass. Two years ago he was diagnosed with primary head and neck tonsillar carcinoma with local extension treated by modified radical neck dissection. Currently, he has a cough with intermittent hemoptysis that has persisted for the last two months. He also complains of aching in his wrists, ankles, and hands. He has an 18 lb weight loss over the past 2 months without anorexia. He denies any change of voice, fever, chills, night sweats or vomiting. His past medical history is significant for intravenous heroin abuse until 6 years ago, and a positive tuberculin skin test 5 years ago. Acetaminophen is his only current medication. He currently smokes one pack per day and has a 40 pack year smoking history. Physical examination revealed middle age man in mild discomfort. His vital signs included a pulse of 92, blood pressure of 95/60, respiratory rate of 14, and a weight of 56 kg. The HEENT examination revealed changes consistent with his prior neck dissection. He had no cervical or supraclavicular lymphadenopathy. Cardiac exam revealed a regular rate and rhythm without murmurs or gallops. The lungs were clear to auscultation and percussion. Abdominal exam revealed no organomegaly. Examination of the extremities found no edema, but there was clubbing bilaterally in his hands and feet with periungual hyperemia. He also had tenderness bilaterally over the distal radius and ulna, and anterior tibia. Neurologic examination was intact and nonfocal. The bone scan demonstrating areas of increased radiotracer localization along the left ulna, both femurs and both tibias. Pathology diagnosed large cell carcinoma bronkoalveoler
