sağlık bilimleri üniversitesi gülhane sağlık meslek yüksekokulu

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ
GÜLHANE SAĞLIK MESLEK YÜKSEKOKULU
ANKARA
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ I
ELEKTROKARDİYOGRAFİ İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR
İYD I DERS NOTU 01
2016
i
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER ..................................................................................................................... i
1.
GİRİŞ ................................................................................................................ 1
2.
ELEKTROKARDİYOGRAFİ İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR ....................... 1
2.1
Kardiyak depolarizasyon ve repolarizasyon ...................................................... 2
2.2
EKG çekiminde kullanılan cihaz ve malzemeler ............................................... 4
2.2.1
EKG Cihazı .................................................................................................... 4
2.2.1.1
EKG Cihazının Bölümleri .............................................................................. 4
2.2.2
EKG Elektrotları ............................................................................................. 5
2.2.3
EKG Kağıdı .................................................................................................... 6
2.2.4
EKG Çekimi İşlem Basamakları ..................................................................... 7
2.2.5
EKG Çekiminde Dikkat Edilecek Hususlar ..................................................... 7
2.3
KALBİN İLETİ SİSTEMİ .................................................................................... 8
2.3.1
Sinoatriyal (SA) Düğüm (Nod)........................................................................ 8
2.3.2
Atriyoventriküler (AV) Düğüm (Nod) ............................................................... 9
2.3.3
His Demeti ................................................................................................... 10
2.3.4
Purkinje Lifleri .............................................................................................. 10
2.4
EKG Derivasyonları ........................................................................................ 11
2.4.1
Ekstremite Derivasyonları ............................................................................ 11
2.4.1.1
Standart Ekstremite Derivasyonları (Bipolar) .............................................. 12
2.4.1.2
Arttırılmış Ekstremite Derivasyonları (Unipolar) .......................................... 13
2.4.2
Göğüs Derivasyonları (Prekordiyal) ............................................................. 14
2.5
KALBİN ELEKTRİKSEL EKSENİ (AKS) ......................................................... 16
2.6
EKG DALGALARI VE ARALIKLAR ................................................................. 19
2.6.1
P Dalgası: .................................................................................................... 19
2.6.2
PR Aralığı..................................................................................................... 21
2.6.3
PR segmenti ................................................................................................ 21
2.7
Q dalgası ........................................................................................................ 21
2.7.1
R dalgası ...................................................................................................... 22
2.7.2
S dalgası ...................................................................................................... 22
2.7.3
QRS ............................................................................................................. 22
2.7.4
ST segmenti ................................................................................................. 23
2.7.5
J noktası....................................................................................................... 23
2.7.6
T dalgası ...................................................................................................... 23
2.7.7
QT aralığı ..................................................................................................... 24
1
1. GİRİŞ
Acil tıbbi müdahale gerektiren ve çoğunluğu ölümle sonuçlanan vakaların başında
kardiyak aciller yer almaktadır. Kardiyak acillerde zamanında ve etkin acil bakım
uygulayabilmek, ancak kalp hastalıklarını kısa sürede tanımlamakla mümkündür. Kalp
hastalıkları, en kısa sürede kolay uygulanabilen bir yöntem olan elektrokardiyografinin
(EKG) çekilmesi ile tanımlanabilir.
Bir hastanın kardiyolojik değerlendirilmesi yapılacak ise EKG kaydı dikkate alınmadan
yapılan değerlendirme tam bir kardiyolojik değerlendirme olarak kabul edilemez. Hastane
öncesi acil bakımda hastanın değerlendirilmesinde EKG değerlendirmesi önemli bir yer
tutmaktadır. Aritmi vardığında EKG tek başına hiçbir ilave tetkike ihtiyaç duymadan yüzde
95 vakada tanısaldır. Koroner arter hastalığı vardığında iskemi mevcut iken çok bilgi
vericidir. Eğer çekim esnasında iskemi söz konusu değil ise koroner arter hastalığı
hakkında bilgi vermez. Laboratuvar ekranının olmadığı durumlarda bazı elektrolit
anormallikleri için bilgi vericidir.( potasyum ve kalsiyum gibi ). Bazı elektrolit anormallikleri
EKG 'de önemli ipuçları verebilir.
Hastane öncesi acil bakımda EKG’nin önemi özellikle Akut Miyokard Enfarktüsü
(AMI)’nün erken tanısı ve AMI sonrası gelişebilecek komplikasyonların tedavisi üzerinde
yoğunlaşmaktadır. Günümüzde birçok ülkenin acil tıp sisteminde, AMI’lı hastada trombolitik
tedavinin mümkün olduğunca erken başlatılabilmesine yönelik çalışmalar yapılmaktadır.
İşte bu noktada iyi bir EKG bilgisine sahip paramediğin önemi ortaya çıkmaktadır.
EKG, kalp hastalıklarında kesin tanı yöntemi değildir; ancak hasta hikâyesi, fizik
muayenesi ve diğer laboratuvar tetkikleri ile beraber tanıya yardımcı olur.
2. ELEKTROKARDİYOGRAFİ İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR
Kalp kası yani miyokard kendi elektriksel aktivitesini sino ayriyal düğümde
oluşturabilmektedir. Yani kendi içerisinde uyarı oluşturabilen merkezi bulunmaktadır. Bu
uyarı daha sonra kalp adelesi içerisinde değişik yöntemlerle bazen hücreden hücreye
bazen de elektriksel iletim sistemi ile yayılır. Bu elektriksel uyarı mekanik bir kasılma ortaya
çıkarır. EKG ile bu kasılmaya neden olan elektriksel aktivite kaydedilir. İnsan vücudunun
değişik yüzey noktalarından alınan elektriksel uyarılarının kaydıyla EKG elde edilir. Başka
metotlar ile de EKG kaydı yapılabilir. Özofagusun kalbe komşuluk nedeniyle bir elektrot
indirilerek çok kaliteli kayıt alınabilir hatta elektrofizyoloji işlemi sırasında kalbin içerisinden
elektrotlar ile kayıt alınabilir tabii ki en yaygın olarak kullanılan vücudun değişik noktalarında
12 derivasyonlu yüzeysel EKG kaydıdır
Kalp hücreleri tarafından üretilen elektriksel aktiviteyi algılayan cihaza, EKG cihazı
(elektrokardiyograf); elde edilen aktivasyon çizelgesine elektrokardiyogram; okunması
ve değerlendirilmesi işlemine de EKG (elektrokardiyografi) denir. İlk kez 1903 yılında
Wilhelm Einthoven, basit bir galvanometre (elektrik akımının şiddetini ölçmeye yarayan
cihaz) kullanarak kalbin elektriksel aktivasyonunu kayıt etmiştir.
2
EKG ile şu veriler elde edilebilir:
 Kalp kasının kasılma şeklini gösterir.
 Kalbin ritim ve iletim bozuklukları belirlenir.
 Koroner yetmezlik veya myokard infarktüs tanısı konulabilir.
 Kalp kasında kalınlaşma ve kalp boşluklarında genişleme saptanabilir.
 Elektronik kalp pilinin işlevleri değerlendirilebilir.
 Bazı kalp ilaçlarının etkileri ve elektrolit dengesizliği (özellikle potasyum eksikliği
veya fazlalığı) araştırılabilir.
 Kalp dışı hastalıkların kalbe etkileri araştırılabilir.
EKG, kalbin pompa yeteneği hakkında bilgi vermez.
Kalp, vücutta kan dolaşımını sağlayan dört bölmeli bir pompadır. Kalp, pompalama
işini diyastol evresinde ventriküller kan ile dolduktan sonra sistol evresinde kasılma ile
yapar. Kalp kasının kasılması, tüm kaslarda olduğu gibi birtakım elektriksel uyarılarla olur.
Elektrofizyoloji, hücre düzeyinde gerçekleşen elektrokimyasal olayları, bu olaylar
sırasında oluşan elektrik akımının tüm kalp hücrelerine yayılımı ve anormal durumların
nedenlerini açıklar.
2.1
KARDİYAK DEPOLARİZASYON VE REPOLARİZASYON
Kalp kası hücrelerinin uyarılmasına depolarizasyon, uyarımdan sonra dinlenim
durumuna dönmelerine ise repolarizasyon denir. Dinlenme hâlindeki kalp kası hücresine
de polarize denir. Polarize hücre, hücre dışının pozitif, hücre içinin negatif olduğu
elektriksel bir yük taşır. Hücre dışındaki pozitif yük ile hücre içindeki negatif yük tam olarak
birbirine eşit olup polarize hücre elektriksel olarak dengededir. İstirahat halindeki bu
hücrenin zarı Sodyum (Na) iyonlarını hücre dışında, Potasyum (K) iyonlarını da hücre içinde
tutmaktadır ve EKG’de herhangi bir kayıt alınmaz.
Şekil 1. Polarize hücrenin elektriksel durumu
Kalp kası hücresi uyarıldığında depolarize olmaya başlar. Hücre uyarılması
sırasında hücre dışındaki Na iyonları hızla hücre içine akarlar ve hücrenin iç kısmının
negatifliğinin kaybolmasını hatta pozitifleşmesini Na iyonları sağlarlar. Buna hücrenin
polaritesinin bozulması anlamına gelen “depolarizasyon” denilir. denilir. Atrıyumların
depolarizasyonu “P Dalgasını”, ventriküllerin depolarizasyonu ise QRS Kompleksini
oluşturur.
3
Na+
Na+
K+
K+
Na+
K+
+ + +
K+
Na+
Şekil 2. Depolarize hücrenin elektriksel durumu
Uyarının gerçekleştiği yerde hücre dışı negatifleşir, hücre içi de pozitifleşir. Bu
uyarılmış hücre dış yüzeyi ile uyarılmamış alandaki hücre dış yüzeyi arasında küçük bir
elektriksel akım oluşur ve hücre boyunca yayılarak tüm hücre depolarize oluncaya kadar
ilerler. Uyarının iletimi, hücreden hücreye geçişle yani domino etkisi ile gerçekleşir. Bir süre
sonra tam olarak uyarılmış depolarize olmuş hücre dinlenim durumuna dönmeye başlar,
yani repolarize olur. Miyokard hücresinin tekrar istirahat durumuna dönmesine
“repolarizasyon” denir. (+) yükler hücrenin dışına çıkarlar, Na-K dengesi yeniden sağlanır
ve hücre yeniden polarize olmuş olur. Ventriküllerin repolarizasyonu EKG’de “T Dalgasını”
oluşturur. Atriumların repolarizasyonu QRS Kompleksinin içinde gizlidir ve görülmez.
K+
K+
Na+
Na+
K+
+
+Na + +
Na+
Şekil 3. Repolarize hücrenin elektriksel durumu
Şekil 4. Depolarizasyon ve repolarizasyon
a) Uyarılan hücre
b) Tam depolarize hücre
c) Repolarize hücre
Tüm kalp kası hücreleri uyum içindedir ve uyarılınca kasılır. Her hücrede
4
depolarizasyon ve repolarizasyon aynı yönde ilerler. Depolarizasyon, endokarddan
epikarda doğru, repolarizasyon ise epikarddan endokarda doğrudur. Depolarizasyon
dalgası vücut yüzeyinde bizim yerleştirdiğimiz elektrota yaklaşıyorsa EKG’de pozitif,
uzaklaşıyorsa negatif dalga oluşturur. Uyarımın atriyumlar ve ventriküller boyunca
yayılması ve dinlenim durumuna dönmesi EKG’de kaydedilen elektriksel akımların
oluşmasına neden olur.
The Normal EKG
0.12-0.2 s
0.44 s
PR
QT
R
Atrial muscle
depolarization
T
P
Q
S
Ventricular muscle
depolarization
Ventricular
muscle
repolarization
Şekil 5. Depolarizasyon ve repolarizasyon sonucu oluşan dalgalar
2.2
EKG ÇEKİMİNDE KULLANILAN CİHAZ VE MALZEMELER
2.2.1 EKG Cihazı
EKG çekimi üç farklı şekilde olabilmektedir. Bu çekimler için kullanılan cihazlar da
farklıdır. Bunlar;
 Holter EKG; hastanın günlük hayatını etkilemeden 24–48 saat süreyle kalp
aktivitesini kesintisiz olarak kaydeden, cep telefonu boyutunda, küçük bir kayıt cihazıdır.
 Eforlu EKG ise koşu bandı ya da ergobisiklette egzersiz sırasında yapılan EKG
kaydıdır.
 Normal EKG
2.2.1.1 EKG Cihazının Bölümleri
Voltmetre: Kalbin vücut yüzeyine ulaşan elektriksel uyarılarının, vücudun standart
bölgelerine yerleştirilen elektrotlar yardımı ile algılandığı devredir.
Filtre: Kalbe ait olmayan elektriksel faaliyetin süzüldüğü devredir. Elektriksel uyarıları
dışarı gönderebilen iskelet kaslarından ya da başka bir kaynaktan gelen elektriksel uyarılar
bu devrede engellenir.
Yükseltici (amplifikatör): Kalbin deri yüzeyine ulaşan elektriksel uyarıları, çok düşük
voltajlı olduğundan bu uyarıları izlenebilecek seviyede yükseltir.
Yazıcı (kayıt ünitesi): Kayıtta genellikle ısıl yazıcılar kullanılır. EKG kâğıdı sıcaklık
karşısında siyahlaşan bir özelliğe sahip olduğu için elektrik akımından ısınan yazıcı çubukla
(termal kafa) kolayca elektrokardiyogram çizilir. Ayrıca karbonlu, mürekkepli ve optik
5
sistemler de vardır.
EKG cihazının gösterge panelinde bulunan fonksiyon düğmeleri şunlardır;
 Power (on-off): Cihazı çalıştır ve durdur düğmesi
 Start-Stop: Kayıt başlat ve sonlandır düğmesi
 Auto-Manuel: Otomatik veya manuel kayıt seç düğmesi
 Lead: Cihaz manuel kayıt seçeneğinde iken istenen derivasyonu seç düğmesi
 Speed: Kayıt hızı seç düğmesi (25, 50 mm/sn.)
 Filter: Başka kaynaktan gelen elektriksel uyarıları süz düğmesidir.
2.2.2 EKG Elektrotları
 EKG elektrotları, kalbin elektriksel aktivitesini deri yüzeyinden algılayan, genellikle
metalden yapılmış iletkendir.
 EKG cihazlarında çeşitli elektrotlar kullanılır. EKG çekmek için mandal/plaka
şeklindeki ekstremite elektrotları, kol ve bacaklara; puvar şeklindeki göğüs elektrotları da
göğüs duvarına yerleştirilir.
 Elektrotlar, vücuda iletkenliği artıran elektro jel sürülerek kullanılır. Elektrotların bir
kısmı jelli ve tek kullanımlıktır. Bu elektrotlar, genellikle ekranda EKG izleme amacıyla
kullanılır.
 Seri EKG çekimlerinin çok önemli olduğu akut koroner sendromlarda prekordiyal
(göğüs) derivasyon yerlerinin işaretlenmesi ve hep aynı yerlerden çekim yapılması
değerlendirmenin doğru olmasını sağlar.
 Her elektrot, hasta kablosu ile cihaza bağlanır. İyi bir EKG kaydı yapabilmek için
elektrotların temiz ve kabloların sağlam olması gerekir.
Şekil 9. EKG elektrotları
Şekil 10. EKG kablosu
6
2.2.3 EKG Kağıdı
EKG kâğıdı, kenarı 1 mm boyutunda olan küçük kareler, 5 küçük kareden oluşan ve
kalın çizgilerle işaretlenmiş büyük karelerden oluşur. EKG kâğıdı, yazıcının özelliğine göre
şerit şeklinde rulo hâlde veya sayfa şeklinde katlanmış hâlde yerleştirilir. Kâğıt ne şekilde
olursa olsun üzerinde bulunan küçük ve büyük karelerin ölçüsü aynıdır.
EKG kâğıdında yatay eksen zaman, dikey eksen voltaj değeri hakkında bilgi verir:
 Yatay eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare 0.04 sn.lik zamanı, 5 mm
boyutundaki kalın çizgili büyük kare 0.20 sn.lik zamanı gösterir.
 Dikey eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare 0.1 milivoltluk (mV) elektrik akımını,
10 mm boyutundaki iki büyük kare ise 1 mV’luk elektrik akımını temsil eder.
EKG Kağıdı
Kalbin elektriksel aktivitesini yazdırmak için kullanılan
standart ve bölümlendirilmiş kağıt.
Bölümlendirme kareler şeklindedir: büyük ve küçük
karelerden oluşur.
0.20 sn
1 mm=0.1mV
5
mm
0.04 sn
Şekil 11a. EKG kâğıdı
Şekil 11b. EKG kâğıdı
EKG cihazının kalibrasyonu (ölçümleme, ayarlama) saniyede 25 mm hızla kayıt
yapacak şekilde olmalıdır. Cihaz, 25 mm/sn. hızında kalibre edildiği takdirde 1 mV=10 mm
olduğu kâğıt üzerinde
işareti ile izlenir.
7
2.2.4 EKG Çekimi İşlem Basamakları
 Hasta, sırt üstü ve mümkünse kas kasılmasına neden olmayacak şekilde rahat ve
sakin bir şekilde yatırılır.
 EKG cihazı kullanıma hazır hâle getirilir. Bunun için elektrik bağlantısı sağlanır ya
da bataryanın seviyesi kontrol edilir. Ekstremite ve göğüs elektrotlarının bütünlüğü kontrol
edilir, hasta kablosu ile cihaz bağlantısı sağlanır. Cihaz, açık konuma getirilir.
 EKG kâğıdı kontrol edilir. Kâğıt bitmiş ise cihazın özelliğine göre rulo ya da
katlanmış hâlde bulunan kâğıt, yerine yerleştirilir.
 EKG cihazı kalibre edilir. Cihazın gösterge panelindeki Speed düğmesi,
kalibrasyon 25 mm/sn. olacak şekilde ayarlanır.
 Elektrot yerleştirilecek vücut bölgelerinin açıkta kalması sağlanır. Hastanın terli
olması durumunda, elektrot yerleştirilecek bölgeler kurulanır. Hasta üzerindeki metal
objeler çıkarılır, yatak veya sedye kenarındaki metal kısımlara teması önlenir.
 Elektrot yerleştirilecek vücut bölgelerine ince bir tabaka hâlinde elektro jel sürülür.
Jel, derideki elektriksel iletimi kolaylaştırmak amacıyla kullanılır.
 Ekstremite elektrotları yerleştirilir. Mandal şeklindeki elektrotların metal kısımları
ekstremitenin iç kısmına; sırası ile kırmızı elektrot sağ el bileğine, sarı elektrot sol el
bileğine, yeşil elektrot sol ayak bileğine yerleştirilir. Topraklama amacıyla kullanılan siyah
elektrot ise sağ ayak bileğine yerleştirilir.
 Göğüs elektrotları yukarıda belirtilen bölgelere yerleştirilir. Puvar şeklindeki
elektrotlar iki parmak arasında sıkıştırılarak tutulur; deriyi vakumlayarak göğüs duvarına
tutunması sağlanır. Elektrotların yüzeyleri temiz olmalı ve deriye tam olarak temas
etmelidir.
 Kalbe ait olmayan elektriksel uyarıları engellemek için ‘Filter’ düğmesi ile filtrelerin
açık konumda olması sağlanır. Kayıt işlemini başlatmak için ‘Start/Stop’ düğmesine basılır.
Kayıt işlemi otomatik olarak başlar ve kendiliğinden durur. Kayıt esnasında hastaya hareket
etmemesi ve konuşmaması gerektiği söylenmelidir. Sadece bir derivasyon kayıt edilecek
ise ‘Lead’ düğmesi ile istenen derivasyon bulunup kayıt işlemi yapılır.
 Cihaz kapatılır önce göğüs elektrotları sonra ekstremite elektrotları çıkarılır.
Hastanın jel sürülen vücut bölgeleri kâğıt havlu ile silinir.
2.2.5 EKG Çekiminde Dikkat Edilecek Hususlar
Yanlış teşhise neden olmayacak şekilde doğru bir EKG elde edilebilmesi için şu
hususlara dikkat edilmelidir:
 Elektrotlar temiz ve yıpranmamış olmalıdır.
 Elektrotlar, elektro jel sürüldükten sonra yerleştirilmelidir.
 Elektrotlar, doğru yerine ve deriye temas edecek şekilde yerleştirilmelidir.
 Hasta kablosu sağlam olmalı, birbirine dolanmış veya düğümlenmiş olmamalıdır.
 Kablolar, elektrot üzerinde gerilme baskısı oluşturmamalıdır.
 Yüksek yoğunlukta oksijen bulunan ortamlarda ve elektrokoterin (dokuyu yakarak
kesme ve birleştirme işlemi yapan cihaz) yanında EKG cihazı kullanılmamalıdır.
 Cihaz çalışırken manyetik alan etkisinden uzakta olmalı, güneş ışığı ve suya maruz
kalmamalıdır.
8
2.3
KALBİN İLETİ SİSTEMİ
Kalbin, düzenli bir şekilde uyaran çıkaran ve bu uyaranları kalpteki hücrelere taşıyan
özel bir ileti sistemi bulunmaktadır. Kardiyak ileti, sinoatriyal düğümde bulunan, ileti
başlatma özelliği olan hücreler tarafından (pacemaker hücreleri) başlatılır ve bu ileti kalbin
diğer hücrelerine bir ileti sistemi ile dağıtılır.
Şekil 12. Kalbin ileti sistemi
Kalbin ileti sistemi üç ana başlıkta incelenir
 Sinoatriyal (SA) Düğüm
 Atriyoventriküler Düğüm (AVD)
 His Demeti, Dalları ve Purkinje Lifleri
2.3.1 Sinoatriyal (SA) Düğüm (Nod)
Sağ atriyumun üst köşesinde, vena cava superiorun açıldığı yer yakınında küçük (1
mm) bir hücre topluluğudur. (Şekil 12). Kalbin primer uyarı odağıdır. Görevi, belli aralıklarla
(60–100 atım/dk.) elektriksel uyarı üretmek, kalp hızını kontrol etmektir.
Pozitif yüklü depolarizasyon dalgası (Na+ iyon dalgası),sinüs düğümünden dışarı
doğru yayılarak, her iki atriyumu da kasılma için uyarır.
Sinüs düğümünden çıkan depolarizasyon dalgası, her yöne doğru yayılır. Atriyumlar
su dolu bir havuza benzetilirse, sinüs düğümünden çıkan depolarizasyon dalgası, havuza
atılan bir çakıl taşının oluşturduğu dalgalar misali, genişleyen halkalar halinde çevreye
yayılacaktır. Atriyal depolarizasyon ve takiben kontraksiyon, atriyum miyokard hücrelerinde
yayılan pozitif yük dalgasıdır.
SA Düğüm, ön, orta, arka internodal yollar aracılığıyla AV Düğüme bağlanır. Ön
internodal yola Bachman Dalı, orta internodal yola Wenckebach Dalı, arka internodal yola
ise Thorel Dalı denilir.
SA düğüm tarafından üretilen doğal uyarı, ön, orta ve arka internodal yollar aracılığıyla
önce sağ atriyuma, ardında da atriyal septuma ve son olarak sol atriyuma yayılır. İletimin
sol atriyuma yayılmasında Backman Demeti önemli rol oynar. Buna göre sol atriyumun
depolarizasyonu , sağ atriyumun depolarizasyonundan daha sonra olur.
9
Şekil 13. İnternodal Demet
Atriyum depolarizasyonunun EKG’de karşılığı
repolarizasyonu, QRS Kompleksinin içinde kalır.
“P
Dalgasıdır.”
Atriyum
EKG’de P dalgasının olması uyarının SA düğümden çıktığını ve atriyumlarda
yayıldığını gösterir.
Şekil 14. P Dalgası
2.3.2 Atriyoventriküler (AV) Düğüm (Nod)
Atriyum ve ventriküllerin kesiştiği yerde bulunur. (Şekil 12). Sinoatriyal düğümden
çıkan uyarı, atriyal ileti sistemi ile AV düğüme ulaşır. Görevi, ventrikülleri atriyumlardan
kaynaklanan aşırı hızdan korumak ve sistol öncesi ventriküllerin dolmasına imkan veren
fizyolojik bir ileti gecikmesi (0.1 sn.) sağlamaktır. Bu esnada PR Aralığı (İntervali) EKG’de
çizilmiş olur. Sinoatriyal düğüm yeterli uyarı üretemezse AV düğüm, 40–60 atım/dk. hızda
uyarı üretebilir.
Şekil 15. PR Aralığı (İntervali)
10
2.3.3 His Demeti
İnterventriküler septumu delerek sağ ve sol dal demetleri olarak ikiye ayrılır. (Şekil
12). Uyarıların ventriküllerin distal kısımlarına ulaşabilmesi için hızlı bir yol sağlar. Uyarı
çıkarma kapasitesi 30–40 atım/dk.dır.
2.3.4 Purkinje Lifleri
Myokard içindeki kas fiberleridir. Elektriksel uyarının ventriküller içinde çok hızlı
yayılmasını ve ventriküllerin düzenli olarak kasılmasını sağlar.
AV düğümü ile His dalını aşan SA uyarısı, izleyen dönemde, sağ ve sol dallara girerek,
dalların uç kısımlarında bulunan purkinje lifleri aracılığıyla ventriküllerde yayılır. Uyarı ya da
depolarizasyon, ventrikül duvarında, endokard yüzünden, epikard yüzüne doğru ilerler.V
entrikül depolarizasyonunu yansıtan EKG dalgaları QRS Kompleksini oluşturur. QRS
aralığı uyarının ventriküllerde yayılma süresini yansıtır.
QRS kompleksini izleyen T dalgası ventrikül repolarizasyonuna ilişkin bir bulgudur.
Şekil 16. QRS Kompleksi
 İnterval : Bir dalganın başlangıcı ile diğer dalganın başlangıcı arasındaki aralıktır.
 Segment : Bir dalganın sonu ile diğer dalganın başlangıcı arasındaki bölümdür.
SA düğüm dışında,
 Atriyumların bazı bölümlerinde,
 AV düğümde,
 His demetinde ve
 Purkinje liflerinde
pacemaker özelliği olan hücreler bulunur. Bu hücreler, SAD uyaran çıkardığı sürece
sessiz kalırlar. Bu sessiz uyaranlar, aktif ve pasif mekanizmaların devreye girmesiyle veya
11
SAD’dan uyarı çıkmaması durumunda devreye girerler ve aritmiler oluşur.
 SA Düğüm normal şartlarda 60-100 atım/dk
 Atriyumların uyarı çıkarma kapasitesi 60-80 atım/dk
 AV Düğümün uyarı çıkarma kapasitesi 40-60 atım/dk
 Ventriküllerin uyarı çıkarma kapasitesi 20- 40 atım/dk
 His Demetinin uyarı çıkarma kapasitesi 30-40 atım/dk
 Purkinje Liflerinin uyan çıkarma kapasitesi 15-30 atım/dk. dır.
2.4
EKG DERİVASYONLARI
EKG çekmek, bir futbol maçını farklı açılardan kamera ile çekmek gibidir. Maçın bütün
ayrıntılarını yakalamak için farklı açılardan görüntülenmesi gerekir.
Benzer biçimde kalbin tüm elektriksel aktivitesini değerlendirebilmek için vücudun
farklı bölgelerine elektrotlar yerleştirilir. Elektrotların vücuda yerleştirilen pozisyonuna göre
elde edilen çizelgeye derivasyon denir. Derivasyon, yerleştirilen elektrotlar arasındaki voltaj
farkını gösterir. Einthoven, elektrotların yerleştirileceği vücut bölgeleri konusunda bir
standart oluşturmuştur. Buna göre 10 adet elektrotla 12 derivasyon elde edilir.
EKG’de kaydedilen derivasyonlar iki gruba ayrılır:
 Ekstremite derivasyonları

Standart ekstremite derivasyonları (DI, DII, DIII)

Arttırılmış ekstremite derivasyonları (aVR, aVL, aVF)
 Göğüs derivasyonları: (V1, V2, V3, V4, V5, V6)
2.4.1 Ekstremite Derivasyonları
Ekstremite derivasyonları, iki kol ve iki bacağa yerleştirilen dört adet elektrottan elde
edilir. Renk ve yazıyla belirtilmiş mandal şeklindeki ekstremite elektrotları vücuda şu şekilde
yerleştirilir:
 RA (right arm) yazılı kırmızı elektrot sağ el bileğine,
 LA (left arm) yazılı sarı elektrot sol el bileğine,
 LL-LF (left leg-foot) yazılı yeşil elektrot sol ayak bileğine,
 RL-RF (right leg-foot) yazılı siyah elektrot ise sağ ayak bileğine yerleştirilir. Sağ
ayak bileği, topraklama olarak kullanılır.
12
Şekil 17. Ekstremite derivasyonu elde etmek için kol ve bacaklara elektrot yerleştirilmesi.
 Ekstremite amputasyonu olan kişilerde elektrot, kesik olan bölümün üst tarafına
yerleştirilir.
 Derideki elektriksel direnci azaltmak amacıyla elektrot yerlerine ince bir tabaka
oluşturacak şekilde elektro jel sürülmelidir.
2.4.1.1 Standart Ekstremite Derivasyonları (Bipolar)
Standart ekstremite derivasyonları (bipolar, iki kutuplu); DI, DII ve DIII şeklinde ifade
edilir. “D” harfi derivasyon anlamı taşır.
 DI, sağ kol ve sol kol,
 DII, sağ kol ve sol bacak,
 DIII ise sol kol ve sol bacak arasındaki voltaj farkını kaydeder.
Bu durum şöyle açıklanabilir:
Sol kol elektrotu, kalpten sol kola yayılan elektriksel voltajları kaydetmekte; sağ kol
elektrotu, sağ kola yayılan voltajları kaydetmektedir. EKG cihazı içindeki mekanizma ile sağ
kol voltajları, sol kol voltajlarından çıkarılmakta ve fark Derivasyon I olarak ortaya
çıkmaktadır.
Kalbin sağ kol, sol kol ve sol bacaktan oluşan eşkenar bir üçgenin merkezinde
bulunduğu kabul edilir ki bu üçgene, einthoven üçgeni denir.
Standart ekstremite derivasyonları arasında DI+DIII=DII şeklinde bir eşitlik vardır. Bu
duruma einthoven eşitliği denir. Diğer bir deyişle, DI voltajı ile DIII voltajı toplanırsa DII
voltajı elde edilir.
13
Şekil 18. Einthoven üçgeni ve standart (BİPOLAR) ekstremite derivasyonları
2.4.1.2 Arttırılmış Ekstremite Derivasyonları (Unipolar)
Arttırılmış ekstremite derivasyonları (unipolar, tek kutuplu) aVR, aVL ve aVF şeklinde
ifade edilir. “a” harfi augmented (arttırılmış, güçlendirilmiş); “V” harfi voltaj (gerilim) anlamı
taşır. R (right) sağ kolu; L (left) sol kolu; F (foot) harfi de sol bacağı temsil eder.
Her bir arttırılmış ekstremite derivasyonunun, kalbe belirli bir açıdan baktığı kabul
edilir. Buna göre;
 aVR derivasyonu ile sağ omuzdan,
 aVL derivasyonu ile sol omuzdan,
 aVF derivasyonu ile sol bacaktan kalbe bakılır.
Şekil 19. Arttırılmış ekstremite derivasyonları
Ekstremite derivasyonlarının her biri, kalbi frontal düzlemde farklı açılardan gören
eksenlere sahiptir. Bu eksenlerin yerleştiği frontal düzlemdeki alana cabrera dairesi denir.
14
Şekil 20. Cabrera dairesi üzerinde ekstremite derivasyonlarının yeri
Bu daire, 30 derecelik 12 eşit parçaya bölünmüştür. Üst yarım daire negatif, alt yarım
daire ise pozitif derecelerden oluşur. Kalbin normal elektriksel ekseni (Aksı), +110 o ile –30o
derece arasındadır.
2.4.2 Göğüs Derivasyonları (Prekordiyal)
Göğüs (prekordiyal, unipolar) derivasyonları; V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 şeklinde ifade
edilir. “V” harfi voltaj anlamı taşır.
Göğüs derivasyonları, göğüs duvarında belirli yerlere yerleştirilen toplam altı adet
elektrottan elde edilir. Renklerle belirtilmiş puvar şeklindeki elektrotlar, göğüs duvarına şu
şekilde yerleştirilir;
 V1 (Kırmızı): 4. interkostal aralığın sternumun sağ kenarı ile birleştiği nokta,
 V2 (Sarı): 4. interkostal aralığın sternumun sol kenarı ile birleştiği nokta,
 V3 (Yeşil): V2 ile V4 noktasının tam ortası,
 V4 (Kahverengi): 5. interkostal aralığın sol claviculanın orta çizgisi ile kesiştiği
nokta,
 V5 (Siyah): 5. interkostal aralığın sol ön koltuk altı çizgisi ile kesiştiği nokta,
 V6 (Mor): 5. interkostal aralığın sol orta koltuk altı çizgisi ile kesiştiği noktadır.
15

Şekil 21. Göğüs Derivasyonlarında Elektrotların Yerleşim yeri
DİKKAT !!!
Elektrotların tam olarak interkostal aralığa yerleşimine dikkat edilmelidir.
Kadınlarda V4, V5 ve V6 elektrotları meme üstüne değil, meme altına yerleştirilmelidir.
Elektrotlar meme dokusunun üzerine yerleştirilirse bir üst interkostal aralığın elektriksel
voltajları kaydedilir.
Göğüs derivasyonları ile kalp, horizontal düzlemde önden arkaya doğru sarılmaya
çalışılır.
Göğüs derivasyonlarından;
 V1 ve V2 sağ ventrikülü,
 V3 ve V4 ventriküler septumu,
 V5 ve V6 ise sol ventrikülü görür.
Şekil 22. Horizantal düzlemde göğüs derivasyonları
Kalbin arka bölümü incelenmek istendiğinde; V7, V8 ve V9 elektrotları (retrokordiyal
elektrotlar) kullanılır. Bu durumda;
 V7 sol arka koltuk altı çizgisi ile 5. interkostal aralığın kesiştiği noktaya,
 V8 ve V9 da sırta doğru sol 5. interkostal aralık boyunca yerleştirilir.
 V7 için V1, V8 için V2, V9 için de V3 elektrotu kullanılır.
16
Her derivasyon, pozitif ve negatif olmak üzere iki kutba sahiptir. Bipolar
derivasyonların bir ucu pozitif kutup iken diğer ucu negatif kutuptur. Unipolar derivasyonlar
pozitif kutuptur; ancak bulundukların eksenin diğer ucu negatif kutup kabul edilir.
Şekil 23. Ekstremite ve göğüs derivasyonlarının pozitif ve negatif kutuplarının görünümü
Elektrokardiyogram çekebilmek için EKG cihazı, ekstremite ve göğüs elektrotları, jel
ve kâğıt havlu hazırlanır.
Hasta veya hasta yakınlarına işlem hakkında bilgi verilip rızası alınmalıdır.
İşlem esnasında hastanın mahremiyetine saygı gösterilmelidir.
2.5
KALBİN ELEKTRİKSEL EKSENİ (AKS)
Ventriküllerin depolarizasyon dalgalarının ortalama yayılma yönü frontal planda kalbin
elektriksel ekseni (QRS ekseni, QRS aksı) olarak isimlendirilir. Kalbin elektrik ekseni
basitçe frontal düzlemde hexaxial referans sistemi, açılar, bipolar ve ünipolar ekstremite
derivasyonları yerleştirilerek hesaplanabilir. QRS kompleksinin normal elekriksel aksı +90
ile -30 derece arasındadır. Bazı yayınlarda +105 ile -15 derece arsındaki eksen normal
olarak kabul edilmektedir.
Kalbin ekseni miyokard hücrelerinin uyarılması ile ortaya çıkan elektrik aktivitesinin
yönünü gösterir. Miyokardın depolarizasyonunu en net ekstremite derivasyonları,
özelliklede Dİ ve aVF derivasyonları gösterir. Kalp ekseninin hesaplaması pratik olarak
hexaxial diyafram üzerinden yapılabilir.
Şekil 24: Hexaxial diyafram; Ekstremite derivasyonlar.mn kalbi gördüğü noktalar
17
Eksen frontal planda saat 11'den saat 5 yönüne doğrudur. Dolayısı ile Dll'ye yaklaşır
ve en yüksek R dalgasını oluşturur, DIII ve aVF'de de pozitiftir. aVR'den ise uzaklaştığı için
negatiftir. Standart bipolar ekstremite derivasyonlarına bakarak kabaca eksenin yönü
bulunabilir. Eksen sola doğru kayarsa Dl'deki R yüksekliği artacaktır. Eksen sağa doğru
kayarsa depolarizasyon dalgası Dlll'e doğru yaklaşacağı için en yüksek R dalgası bu
derivasyonda görülür. Ayrıca DI ile aVL'deki R amplütüdleri karşılaştırılarak ana eksenin
hangisine daha yakın olduğu anlaşılabilir. Aynı şekilde aVF ile Dlll'teki R dalga yükseklikleri
karşılaştırılarak eksenin hangisine yakın olduğu anlaşılır. Zayıf kişilerde sağ eksen,
obezlerde ise sol eksen deviasyonu sıktır.
Hexaxial diyafram üzerinde, kardiyak aks -180 ile + 180 derece arasında herhangi bir
noktada olabilir. Normal kardiyak aks ise 0 ile + 90 derece arasında olmalıdır. Pratik
hesaplamada, hexaxial diyaframda DI ve aVF derivasyonlarındaki ventriküler
depolarizasyon (QRS) yönünün kesişimi kalbin aksını gösterir. DI ve aVF
derivasyonlarındaki QRS dalgaları hesaplanır, sonra bulunan değerlerin keşişim noktası
bulunur. Bulunan nokta 0 ile +90 derece arasında olursa normal aks, 0 ile -90 derece
arasında olursa sol aks, +90 ile +180 derece arasında olursa sağ aks, -90 ile -180 derece
arasında olursa da superior aks olarak adlandırılır.
AKS DERECESİ HESAPLANMASINA AİT ÖRNEK:
Kardiyoloji staj sorumlu öğretim elemanı ile birlikte aşağıda verilen 12 derivasyonlu bir
EKG’nin incelemesini yapıyorsunuz. İnceleme sırasında AKS hakkında yorumunuz ne olur?
18
Öncelikle DI ve aVF derivasyonlarındaki ventriküler depolarizasyon, yani QRS
kompleksinin yönü bulunmalıdır. DI derivasyonuna bakıldığında, QRS'de pozitif defleksiyon
(R dalgası) 13 küçük kare olarak saptanmakta, negatif defleksiyon (S dalgası)
bulunmamaktadır. Dl'de QRS yönü 13'dir. aVF'e bakıldığında ise pozitif defleksiyon (R
dalgası) bulunmamakta, negatif defleksiyon ise yaklaşık 14 küçük kare olarak
saptanmaktadır.
Bulunan değerler hexaxial diyafram üzerine yerleştirilir ve değerlerin (Dl=13, avF= 14) keşişim noktaları alınır.
Yukarıdaki ritimde DI ve avF derivasyonlarının, ventriküler depolarizasyon yönlerinin
kesişim noktaları alındığında, ritimde sol aks deviasyonunun olduğu gözlenmektedir.
19
Aks sapmalarının nedenleri (ecglibrary.com, 2010)
Sol aks'ın nedenleri
•
•
•
•
•
Inferior MI,
Sol dal bloğu,
WPW sendromu (aksesuar yolun sol
tarafta olması)
KOAH,
Hiperkalemi.
2.6
Sağ aks'ın nedenleri ı
•
•
•
•
•
•
•
Normalde, çocuklarda ve uzun ince
yetişkinlerde görülebilir.
Sağ ventriküler hipertorofi,
WPW sendromu (aksesuar yolun sağ
tarafta olması)
KOAH,
Pulmoner emboli,
Anteriolateral MI,
Elektrotların ters bağlanması,
EKG DALGALARI VE ARALIKLAR
2.6.1 P Dalgası:
Atriumların depolarizasyonunu ifade eder.
Normal P dalgaları;
–Yükseklik < 2.5 mm lead II’de (2,5 KÜÇÜK KARE)
–Genişlik < 0.10 sn lead II’de (2,5 KÜÇÜK KARE)
–Biçim: Pürüzsüz olmalı ve kubbe görünümünü korumalıdır. Anormal P
dalgaları sağ atrial hipertrofi, sol atrial hipertrofi, atrial premature atım ve
hiperkalemi de görülebilir. aVR hariç tüm ekstremite derivasyonlarda (+)tir.
Eğer aVR de (+) ise yanlış bağlanma ihtimali vardır.
20
ÖRNEK 1:
Hastada DII, DIII ve AVF'de görülen çentikli, genişiği 2,5 küçük kareden fazla olan P
dalgası sol atriyal anormalliği göstermektedir.
ÖRNEK 2:
Hastada DII, DIII ve AVF'de görülen çentikli, yüksekliği 2,5 küçük kareden fazla olan
P dalgası sağ atriyal anormalliği göstermektedir.
ÖRNEK 3:
YANLIŞ BAĞLANMIŞ EKG (AVR’de Pozitif P Dalgası Görülmesi)
21
2.6.2 PR Aralığı
Atriumların kasılma başlangıcından ventriküllerin kasılmasına kadar geçen
süredir.0,12-0,20 sn’dir (3-5 küçük kare) 5 küçük kare ve üstünde AV BLOK düşünülmelidir.
Kısa P-R aralığı wolff-parkinson white sendromunda görülebilir.
PR MESAFESİ
UZUN PR MESAFESİ (1.AV BLOK)
KISA PR MESAFESİ (WOLFF-PARKİNSON WHİTE SENDROMU)

2.6.3 PR segmenti
Atrium depolarizasyonunun sonundan ventriküllerin depolarizasyonuna kadar geçen
süredir. Uyarının AV kavşaktan ventriküler iletim sistemine kadar geçen süreyi gösterir.
İzoelektrik hattı temsil eder.
2.7
Q Dalgası
İnterventriküler septumun aktivasyonunu gösterir. QRS’in ilk negatif dalgasıdır.
Genişliği 1 küçük kareden, derinliği 2mm (2 küçük kareden) büyük olan q dalgası
patolojiktir.
22
2.7.1 R dalgası
Sol ventrikül depolarizasyonunu gösterir. QRS’in ilk pozitif dalgasıdır.
2.7.2 S dalgası
Sağ ventrikül depolarizasyonunu gösterir. R dalgasını izleyen ilk negatif dalgadır. Her
derivasyonda görülmeyebilir.
2.7.3 QRS
Ventriküllerin depolarizasyonunu ifade eder. Süre < 0.12 sn (3 küçük kare ve daha
anormal derecede geniş QRS durumunda; sağ veya sol dal bloğu, ventriküler ritim
düşünülür.V1-V2’de geniş QRS Sağ dal bloğunu,V5-V6’da geniş QRS Sol dal bloğunu
düşündürür.)^
ÖRNEK 1:
Ayşe Hanım’ın EKG’sinde V5 veV6 derivasyonlarında QRS’ler çift tepeli görünümde
olup, QRS genişliği de 4 küçük karedir. Bu durum size hangi durumu düşündürür?
CEVAP:
V5-V6’da geniş QRS Sol dal bloğunu düşündürür.
ÖRNEK 2:
Kardiyoloji staj sorumlu öğretim elemanı ile birlikte 12 derivasyonlu bir EKG’nin
incelemesini yapıyorsunuz. İnceleme sırasında V1’de aşağıdaki şekille karşılaştınız.
Yorumunuz ne olur?
CEVAP:
V1-V2’de geniş QRS Sağ dal bloğunu düşündürür.
23
2.7.4 ST segmenti
Ventriküllerde depolarizasyon bitip repolarizasyon başlayıncaya kadar geçen süreyi
ifade eder. İzoelektrik hatta olması beklenir. Elevasyon veya depresyon yoktur. ST
elevasyonu 2 küçük kareden fazla ise, ST depresyonu 4 küçük kareden fazla ise, patolojik
kabul edilir.
NORMAL ST SEGMENTİ
1MM VEYA DAHA FAZLA OLAN
YÜKSELMELER
0.5 MM VEYA DAHA
FAZLA OLAN ÇÖKMELER
2.7.5 J noktası
ST segmentinin başlangıç noktasını gösterir.

2.7.6 T dalgası
Ventriküllerin repolarize olmasını ifade eder. Aşağıdaki gibi tee-pee işareti (T dalga
amplitüdü artar, sivrileşir veya çadır şeklini alırsa)potasyum dengesizliklerine
(Hiperkalemi’ye) işaret edebilir. T dalgası AVR ve V1 dışındaki derivasyonlarda pozitiftir.
Negatif olması iskeminin göstergesi olabilir.
Tee-Pee İşareti
24
2.7.7 QT aralığı
Ventrikül depolarizasyon ve repolarizasyon süresini ifade eder. QRS Kompleksi
başlangıcından T dalgası bitimine kadardır.
 Yaşa, cinsiyete ve kalp hızına göre değişkenlik gösterir.
 Kadınlarda 0,39sn,erkeklerde 0,44sn normal değer olarak kabul edilir.
 Ritim düzenli ise birbirini takip eden iki R dalgası arasındaki mesafenin yarısından
fazla olmamalıdır. Uzun QT intervalinde Hipokalsemi, kısa QT intervalinde Hiperkalsemi
düşünülebilir.
 Hesaplamada QT İntervali, 70 kalp atım hızı olan bir kişide 0.40 sn olarak kabul
edilir ve kalp atım hızında 10/dk atımlık iniş ve yükselişlerde, 0.40 sn den 0.02 sn eklenir
yada çıkartılır.
Örnek 1: Dakikada 60 nabza sahip olan bir kişide QT intervali kaçtır?
 70-60=10/dk kişinin nabzı 10 vurum azalmıştır.
 Nabız hızı ile QT aralığı ters yönde işlediğinden,
 QT aralık süresi, 0.40 sn+0.02 sn=0.42 sn olur.
Örnek 2: Dakikada 80 nabza sahip olan bir kişide QT intervali kaçtır?
 80-70=10/dk kişinin nabzı 10 vurum artmıştır.
 Nabız hızı ile QT aralığı ters yönde işlediğinden,
 QTinterval süresi, 0.40 sn- 0.02 sn=0.38 sn olur.
Örnek 3: Dakikada 100 nabza sahip olan bir kişide QT intervali kaçtır?
 100-70=30/dk kişinin nabzı 30 vurum artmıştır.
 0,02 x 3=0,06
 Nabız hızı ile QT aralığı ters yönde işlediğinden,
 QTinterval süresi, 0.40 sn- 0.06 sn=0.34sn olur.