EKG` YE KLİNİK YAKLAŞIM

EKG’ YE KLİNİK YAKLAŞIM
Doç. Dr. İbrahim AKPINAR
EKG YARDIMIYLA BİLGİ EDİNİLEN
DURUMLAR
Ritim ve iletim bozuklukları
Miyokardın kanlanması
Kalp adelesinin hipertrofisi
Perikard hastalıkları
Elektrolit bozuklukları
TEMEL PRENSİPLER
Kalp
sırasında oluşan elektriksel
aktivitelerin vucudun değişik yerlerine
konulan elektrodlar aracılığıyla
kaydedilmesi esasına dayanır.
Elektrokardiyogram esas olarak
elektriksel olayları gösterir ve mekanik
olaylar hakkında bilgi vermez…
EKG OLUŞUMU ve KAYIT
• Tüm hücrelerde olduğu gibi miyokard hücreleri de hücre içi ve dışı arasında
elektriksel bir gradient gösterir.
• Hücre içi negatif, hücre dışı pozitif yüklerle yüklüdür ve bu durum hücrenin
kutuplanmış hali (polarize durum) olarak bilinir.
• Elektriksel veya mekanik uyarılarla bu durumun bozulması ise
depolarizasyon olarak adlandırılır ve bu bozulma hücre zarı boyunca ve
hücreden hücreye doku boyunca yayılarak bir akım oluşturur.
• Bu akımın kaydedilınesi EKG nin temelini oluşturur. Kayıt yapılırken temel
olarak kayıt elektroduna doğru yönelen akımlar pozitif, elektrottan
uzaklaşan akımlar negatif yönlü dalgalar şeklinde yazılırlar.
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
TOPRAK
Sağ kol - Sol kol
Sağ kol - Sol bacak
Sol kol - Sol Bacak
Sağ kol
Sol kol
Sol bacak
4. interkostal aralık sternum sağı
4. interkostal aralık sternum solu
V2 ile V4 arasını birleştiren çizginin orta noktası
5. interkostal aralık orta klaviküler hat bileşkesi
5. interkostal aralık ön koltuk hattı bileşkesi
5. interkostal aralık orta koltuk hattı bileşkesi
Sağ bacak
Baktığımız EKG kaydı kime aittir
ve ne zaman çekilmiştir?
• İncelenen EKG kayıtlarında mutlaka
isim ve tarih aranmalıdır.
Kayıt kalitesi nasıldır?
•
•
•
•
Elektrokardiyogramı doğru değerlendirebilmek için mutlaka
kaliteli bir kayıt elde edilmesi gerekir.
Elektrodlar, özellikle göğüs elektrodları, mutlaka doğru
yerlerine konulmalıdır. Seri EKG çekimlerinin çok önemli
olduğu akut koroner sendromlarda prekordiyal derivasyon
yerlerinin işaretlenmesi ve hep aynı yerlerden çekim
yapılması değerlendirmenin doğru olmasını sağlar.
Çekimlerde cilt ile yeteri sıkılıkta bir temas sağlanmalı ve
aradaki iletimi kolaylaştırmak için EKG jeli kullanılmalıdır.
Elektrik sistemi, elektrod kabloları, veya güç kablolarındaki
hatalar ve topraklama bozuklukları izoelektrik hatta
dalgalanmalara, alternatif akım girişim parazitlerine ve diğer
parazitlere sebep olabilir. Yine aynı şekilde istemli ve
istemsiz hareketler de parazitlere ve izoelektrik hat
dalgalanmalarına sebep olacağından hastalarda çekim
sırasında hareketsizlik mutlaka sağlanmalıdır
EKG de KALİBRASYON
STANDART ÇEKİMLERDE KAĞT HIZI 25 mm/sn
bir büyük kare 0.20 saniye:20 msn’dir.
ARALIKLAR VE SEGMENTLER
EKG DE NELERE DİKKAT EDİLECEK
Ritmin çıkış yeri
Kalp hızı
P Dalgasının biçimi ve amplitüdu
PR aralığı
QRS süresi
SÜRELER
QT aralığı
QRS aksı
QRS voltajı
Prekordiyal elektrodlarda R dalgasının gelişimi
Patalojik Q dalgaları
ST segmenti
T dalgası
U dalgası
Bu özellikler tanımlandıktan sonra :
Aritmi veya iletim bozukluğu var mı?
Boşluk büyümesi veya hipertrofi var mı?
İskemi veya infarkt var mı?
Klinikle-EKG ilişikisi var mı?
NORMAL EKG
sstb
sstb
P dalgası var mı?
• Normal şartlar altında kalbin ritmi sinus
düğümü tarafından kontrol edilir.
EKG
SİNUS RİTMİ
P DALGASI
ATRİAL FİBRİLASYON
A.FLATTER
P.SUPRAVENTRİKULER TAŞİKARDİ
P-QRS İLİŞKİŞİ:
P/QRS<1: Kavşak veya ventriküler ritmler
P/QRS=1 ise
P QRS'den önce gelirse:
Sinüs ritmi;
Ektopik atriyal ritm;
Multifokal atriyal taşikardi;
Dolaşan (wandering) atriyal pacemaker
SVT
P QRS ‘den sonra gelirse :
SVT
P dalgası yok:
Atriyal fibrilasyon;
Atriyal flutter;
Sinüs duraklaması ile birlikte kavşak veya ventriküler kaçış ritmi;
SVT (AV nodal reentery taşikardi, AV reentery taşikardi);
Kavşak taşikardisi
VT;
VF;
PRATİK HIZ HESAPLAMA
SİNUS BRADİKARDİSİ
SİNUS TAŞİKARDİSİ
EKG de DALGALARIN ve ARALIKLARIN
NORMAL DEĞERLERİ
•
•
•
•
P dalgası ; <0.12 sn, <2.5 mm
PR aralığı;0.12-0.20 sn
Q dalgası;<0.04 sn, <1/4 R
QRS kompleksi; 0.06 - 0.10 sn/boyu
değişken
• QT aralığı;0.35-0.43 sn
• T dalgası ;değişken
P DALGASI:
• V1 de ve bazende V2 derivasyonlarında pozitif
,negatif ya da bifazik görülebilir.
• Daima NEGATİF: aVR de
P dalgası:en-boy olarak normali 2,5 küçük
kareyi aşmaz.
ATRİAL HİPERTROFİLER
V1 de terminal
kısmın 1 mm den
derin 1mm den
geniş olması
İnferior
derivasyonda p
dalgasının 0.12 sn
üstü olması
Yüksek dik P
dalgası:DII,DIII
,aVF 2.5 mm
den yüksek
V1 ya da V2 de
1.5 mm den
yüksek olması
PR ARALIĞI; BİRİNCİ DERECE A-V BLOK
İKİNCİ DERECE A-V BLOK
(wenckebach )
PR
ARALIĞ
NORMAL
YA DA
HAFİF
UZUN
A-V TAM BLOK:QRS HIZI P DEN KÜÇÜKTÜR,QRS
KONJENİTAL A-V BLOK DIŞINDA GENİŞ
PR KISALIĞI ;
PRE-EKSİTASYON
•
•
•
•
•
•
PR aralığının kısa olmasına preeksitasyon sendromlarında rastlanır.
Elektrokardiyogramda gerçek kısa PR (PR<0.12 sn) veya delta dalgası
oluşumu sebebiyle ortaya çıkan kısa PR görünümü gözlemlenir.
Preeksitasyon, atriyal bir uyarı sonucu ventriküllerin bir bölümünün normal
atriyoventriküler yol ile depolarizasyonundan daha önce depolarize
olmasıdır.
Bu durum konjenital bir veya birden çok aksesuvar yol varlığında ortaya
çıkar.
Aksesuvar yollar :atriyoventrikÜler, nodoventriküler, fasiküloventriküler
veya nodal bypass yolları şeklinde olabilir.
Delta dalgasının büyüklüğü erken uyarılan bölümün büyüklüğü ile
orantılıdır. Erken uyarılan bölge büyüdükçe delta dalgası da büyür. Aynı
şekilde erken uyarılan bölge büyüdükçe repolarizasyonda da bozulmalar
meydana gelir, ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri ortaya çıkar.
PREEKSİTASYON SENDROMU-DELTA DALGASI
PR KISALIĞI
WPW SENDROMU
WPW SENDROMU+SVT
PREKORDİAL R DALGA GELİŞİMİ
•
•
•
•
•
•
•
•
RVH
Posterior MI
RBBB
WPW Sendromu
Normal kişilerde
Duchenne musküler distrofi
KOAH
Kor pulmonale
•Normal kişilerde (anormal elektrod
yerleştirilmesinde)
•Anteroseptal veya anterior MI
•Dilate veya hipertrofık
kardiyomiyopati
•LVH
V1-V2  sağ ventrikül
V3-V4  interventriküler septum
V5-V6  sol ventrikül
R dalgası boyutunda artma
• R dalgası boyu genellikle ventriküler hipertrofilerde artar
Hipertrofik myokardiumda elektriksel akım hızı
değişmediğinden, artmış miyokard kütlesinde daha uzun bir
mesafe katetmesi gereken akım, EKG ye ventriküler aktivasyon
zamanında ve QRS boyutunda artış olarak yansır.
• Hipertrofiye olan ventrikül bölümlerini gören derivaslardaki
kayıtlarda, QRS boyutunda artışla beraber, ST ve T dalgası
değişiklikleri de ortaya çıkar. Bu durum hipertrofik
miyokardiumda oluşan repolarizasyon anormallikleri
nedeniyledir.
Q DALGASI
• Koroner arter hastalığı için nekroz belirtisi
olarak kabul edildiğinden septal hipertrofide
de görüldüğünden patolojik anlamı olup
olmadığının belirlenmesi önem kazanmaktadır.
• Normalde septal uyarılma sonucunda oluşan
küçük Q dalgaları DI, aVF, V5 ve V6
derivasyonlarında görülebilir.
PATOLOJİK Q DALGASI
ARTMIŞ QRS SÜRESİ (0.10-0.12 saniye)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sol anterior fasiküler blok
Sol posterior fasiküler blok
Tam olmayan LBBB
Tam olmayan RBBB
Nonspesifık IVCD
LVH
RVH
Aberan intraventriküler iletimli supraventriküler vurum veya ritm
Füzyon vurumları
WPW sendromu
His yakınlarından çıkan VPC'ler(örneğin interventriküler septumun
yukarısından çıkan)
ARTMIŞ QRS SÜRESİ:>0,12 sn
• RBBB
• LBBB
• Aberan intraventriküler iletim ile beraber supraventriküler
vurum veya ritm
• Füzyon vurumları
• WPW
• VPCler
• Ventriküler ritm
• Nonspesifık IVCD
• Pacemaker vurumu
VES
Düşük QRS Voltajı
•
•
•
•
•
•
•
Kronik akciğer hastalığı
Perikardial effüzyon
Miksödem
Obezite
Plevra effüzyonu
Restriktif veya infiltratif kardiyomiyopatiler
Yaygın koroner arter hastalıkları
Yüksek Voltajlı QRS:
•
•
•
•
LVH
LBBB
WPW
İnce vücutlu normal kişilerde
NORMAL QT:0.35-0.43 sn
HIZ 70/DK İÇİN SÜRE 0.40 sn
HER 10 ATIM DEĞİŞİKLİKTE:0.02 EKLENİR VEYA ÇIKARILIR
QTc: QT/√RR MESAFESİ
QT ARALIĞINI ETKİLEYEN
DURUMLAR
;Maksimum 0.44 sn
KALP HIZI 60-100/DK;0,35-0,43sn
QT uzatan ilaçlar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amiadaron
Bretilyum
Dofetilid
Disopramid
Flekainid
Prokainamid
Propafenon
Kinidin
Sotalol
•Amitiriptilin
•Klorpromazin
•Desipramin
•Haloperidol
•İmipramin
•Lityum
•Proklorperazin
Klaritromisin
Klorokin
Eritromisin
Ketakanozol
Kinin
•Alkol
•Takrolimus
•tamoksifen
KALBİN ELEKTRİKSELYÖNÜ:
• Ana QRS vektörü normalde üç boyutlu
uzayda yukarıdan aşağıya, sağdan sola ve
arkadan öne doğru bir yöne sahiptir.
• Elektriksel aks olarak tarif edilen kavram ;
ana QRS vektörünün frontal plandaki
izdüşümünün yönüdür.
Ana QRS Vektörü
HORİZONTAL
FRONTAL
V1
V5
QRS AKSI
SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİ KRİTERLERİ
Sol ant.fasiküler blok,v1 RSR’,AVL R>12mm;sol ventrikül hipertrofisi
v1S,+v5r>45mm
Acil servise göğüsağrısıyla başvuran hipertansif 65 yaşında hasta
Acil servise g.ağrısı ile gelen hastanın kontrol EKG si;a.anterior MI
SAĞVENTRİKÜLHİPERTROFİSİ
Sağ ventrikül hipertrofisi,v1R>6mm,v6 S>7mm,v1qR,TİP II A-V BLOK
Wenchebach,AvL R>12mm;sol ventrikül hipertrofisi
SOL DAL BLOĞU
SAĞ DAL BLOĞU
İSKEMİK ST ve T DALGA DEĞİŞİKLİĞİ
simetrik T dalgaları,keskin sınırlı
iskemi
hasar
POSTERİOR MI
V1 ve V2 de inisyal R dalgası >0.04 sn
R>S
Dik T dalgaları ile beraber ST segment depresyonu>2mm
V1/V2
Geçirilmiş inferoposterior MI,Sol ventrikül hipertrofis,sağ ventrikül hipertrofisi
GEÇİRİLMİŞ POSTERİOR MI
İPL-MI
VT ,ANİ ÖLÜM,V1-V3
İNKOMLET SAĞ DAL
BLOĞU
GENELDE ST SEGMENT
ÇÖKMESİ,ASİMETRİK,
AŞAĞI DOĞRU
ASİMETRİK ST
SEGMENT ÇÖKMESİ
VE VE T DALGASI
NEGATİFLİĞİ
BRUGADA SENDROMU
PERİKARDİT EKG’Sİ
• aVR dışında tüm derivasyonlarda ST segment
yükselmesi
• ST segment yükselmesinden hemen önce S
dalgası vardır.
• PR segment değişiklikleri vardır.aVR ve V1
dışında tüm derivasyonlarda çökmüş olabilir.
HİPEROTASEMİ
DİGOXİN ETKİSİ
ELEKTRİKSEL
ALTERNANS:
P,QRS ve /veya T dalgalarının yönü ve /veya amplitüdunda
değişmedir.%30 unda perikardial efüzyon vardır.
•
•
•
•
•
•
•
Perikardiyal efüzyon olan hastaların %12 sinde vardır.
Ağır sol ventrikül yetersizliği
Hiperpertansiyon
Koroner arter hastalığı
Romatizmal kalp hastalığı
Supraventriküler veya ventriküler taşikardi
Derin respirasyonlar