şizofreni hastalarında somatizasyon
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 6. PSİKİYATRİ BİRİMİ ŞİZOFRENİ HASTALARINDA SOMATİZASYON ( Uzmanlõk Tezi ) Dr. Emine Müjgan ÖZEN ŞAHİN İstanbul-2007 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 6. PSİKİYATRİ BİRİMİ ŞİZOFRENİ HASTALARINDA SOMATİZASYON ( Uzmanlõk Tezi ) Dr. Emine Müjgan ÖZEN ŞAHİN İstanbul-2007 2 TEŞEKKÜR Destekleyici, sahiplenici yaklaşõmlarõ, sağladõklarõ huzurlu, bilimsel, hasta yanlõsõ ve insancõl çalõşma ortamõ nedeniyle asistanlarõ olmaktan çok keyif aldõğõm , çok şey öğrendiğim ve örnek aldõğõm değerli hocalarõm Doç. Dr. A.Solmaz Türkcan ve Doç. Dr. Doğan Yeşilbursa’ya, Hastanemiz başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanõk’a, Rotasyonlarõm sõrasõnda birlikte çalõşma fõrsatõ bulduğum ve bilgilerinden yararlandõğõm Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Fulya Maner, Doç. Dr. Peykan Gökalp ve Prof. Dr. Ümran Tüzün’e, Hekimlikleri kadar insanlõklarõndan da feyz aldõğõm Doç Dr. Baki Arpacõ ve Dr. Cengiz Dayan’a, Psikiyatrinin temellerini öğrendiğim ve bugün uzman olmamda en büyük pay sahiplerinden biri olan ilk uzmanõm Dr. Meltem Efe Sevim’e, Klinik bilgi ve deneyimlerinden faydalanma fõrsatõ bulduğum Dr.Engin Emrem Beştepe ve Dr. Aslõ Bostancõ’ya, Tezimi tamamlama sürecindeki yardõmlarõndan dolayõ Doç. Dr. Timuçin Oral ve Dr.Latif Alpkan’a, Psikotik bozukluklar tedavi merkezinde çalõştõğõm süreçte benden sõcaklõklarõnõ, samimi ilgilerini ve yardõmlarõnõ esirgemeyen Seyhan Özkan, Ahmet Kaya ve Veli Uludağ’a, Anlayõş ve yardõmlarõndan dolayõ 6.psikiyatri birimi asistan ve uzmanlarõna, Keyifle çalõştõğõm tüm hemşire ve yardõmcõ personele, Birlikte güzel kötü çok şey yaşadõğõm ve paylaştõğõm asistan arkadaşlarõma, kader ortağõm Ali Belene’ye çok teşekkür ederim. Bebekliğinden beri en kötü zamanlarõmõ güzel kõlan, kendisinden çok şey öğrendiğim biricik Haşim’ime, Sõnõrsõz sevgisi ve destekleği için canõm anneme, kardeşim İsmail’e, canõm babama, Her durumda koşulsuz yanõmda olan sevgili eşim Kemal’e, En önemlisi, bu hastaneyi çalõşõlabilir ve güzel yapan, mesleğimi anlamlandõran, bana çok şey öğreten hastalarõma sonsuz teşekkürler... Eylül 2007, Dr. Emine Müjgan ÖZEN ŞAHİN 3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ …………………………………………………...5 GENEL BİLGİLER…………………………………………………7 Beden ve Dil………..……………….……………..………..7 Somatizasyon……………………………….…….….….......13 Şizofreni .…………………….….……...............................48 Şizofreni ve Somatizasyon ..………………………….…....64 YÖNTEM ve GEREÇLER………………………………….………88 BULGULAR.………………………………………………..…….....94 TARTIŞMA ve SONUÇ……………………………….….………...114 ÖZET…………………………………………………...…………....133 SUMMARY………………………………………………….............135 KAYNAKLAR……..……………………………………………......137 EKLER 4 GİRİŞ ve AMAÇ Bedensel belirtileri için tõbbi açõklama bulunamayan hastalar genel tõp uygulamasõnda olduğu gibi psikiyatride de yaygõndõr(71). Sõklõkla bir veya daha fazla bedensel yakõnma ileten bu hastalarda, ayrõntõlõ muayene ve tetkiklerde, bu bedensel yakõnmalarla ilişkili herhangi bir patoloji veya patofizyolojik mekanizma tespit edilemez, edilse bile yakõnmalar ve sebep olduklarõ yetiyitimi, nesnel fiziksel bulgulara göre abartõlõdõr(43). DSM-IV tanõ sistemine göre “Somatoform Bozukuluk” tanõ ölçütlerini doldurmayan bu vakalar, fiziksel bir hastalõğa atfettikleri bedensel belirtileri nedeniyle yoğun sõkõntõ yaşadõklarõ için bu belirtilere bir açõklama ve çare bulabilmek umuduyla sõk sõk sağlõk hizmeti talebinde bulunur, sağlõk hizmetleri açõsõndan maddi ve manevi yük oluştururlar(18,36). Psikiyatri ve genel tõp sõnõrõnda hala çözülememiş bir sorunun temsilcisi olan somatizasyon depresyon ve anksiyete bozuklularõ başta olmak üzere, şizofreni, kişilik bozukluklarõ, alkol-madde kullanõmõ gibi psikiyatrik durumlara eşlik etmekte veya bu durumlara ikincil olarak ortaya çõkmaktadõr. Hastalarõn yaşadõklarõ sõkõntõ ve huzursuzluğu arttõran somatizasyon, hastalõklarõn gidişatõnõ kötüleştirmekte ve yetiyitimini arttõrmakta da etkilidir. Diğer yandan somatizasyon eşlik ettiği psikiyatrik bozukluklarõn belirtilerini maskeleyerek tanõ konmasõnõ güçleştirir(36,45). Duygusal sõkõntõlarõn ve bilinçdõşõ çatõşmalarõn sözel ifadeler yerine bedensel bir dille anlatõldõğõ somatizasyonun aleksitimi, bedensel duyumlarõ büyütme, nörotisizm, olumsuz duygulanõm gibi kişilik örüntüleri, depresyon ve anksiyeteyle ilişkili olduğu öne sürülmektedir(36,37,71). Somatizasyon sõkõntõyla tetiklenmekte ve artmaktadõr. Duygularõnõ ifade etmekte güçlük yaşayan şizofreni hastalarõnõn da hastalõk psikopatolojisi, etiketlenme kaygõsõ, depresif yaşantõlar, ilaç yan etkileri gibi nedenlerle yoğun sõkõntõ yaşadõklarõ bilinmektedir(2,160). Bununla birlikte şizofreniyi de aleksitimi, nörotisizm, olumsuz duygulanõm (negative affectivity) gibi kişilik örüntüleriyle ilişkilendiren çalõşmalar mevcuttur. Şizofrenide bedensel duyumlara yönelen ilgi artmõştõr. Nesnelerden çekilen libidinal enerji, bedene yatõrõlmakta ve beden ilişki kurulabilen tek nesne olarak varlõğõnõ sürdürmektedir. Bu süreçte yaşanan ağrõ, yanma, uyuşma gibi bedensel belirtiler bedenin halen var olduğunun bir göstergesi ve bedenle(nesneyle) ilişki kurma biçimidir. Pek çok 5 şizofrenik sürecin somatik, hipokondriyak belirtilerle başladõğõ ve iyileşme dönemlerinde yine hipokondriyak belirtiler gösterdiği iddia edilmektedir(121,161). Diğer yandan klinik gözlemler şizofreni hastalarõnõn hastalõğõn farklõ dönemlerinde bedensel yakõnmalar ilettikleri yönündedir. Bu yakõnmalar, hafif bedensel ifadelerden, büyütülmüş bedensel duyumlara, aşõrõ değerlendirilmiş fikirlerden somatik hezeyanlara kadar değişmektedir. Somatik hezeyanlarõn şizofrenide somatizasyonun en patolojik şekli olduğunu öne süren görüşler mevcuttur(36,160) Genel anlamda yaşantõlanan sõkõntõ ile ilişkilendirilen somatizasyon, şizofreni hastalarõnda da duygusal huzursuzluğun ve sõkõntõnõn bir ifadesi olarak kabul edilmektedir(36, 62,64). Karşõ taraftan bakõldõğõnda ise somatik belirtilerin sayõsõ ve şiddeti arttõkça somatizasyonda şizofreni prevelansõ ve şizofreni riskinin de arttõğõ görülmüştür(141,142). Literatürde şizofreni ve somatizasyon birlikteliğini araştõran çalõşma yok denecek kadar azdõr. Bu çalõşmada şizofreni hastalarõnda somatik belirtilerin şiddeti ve bunlarõn yarattõğõ sõkõntõnõn şizofrenide huzursuzluğu ve sõkõntõyõ etkileyen psikotik belirtiler, genel psikopatoloji, hastalarõn içgörü düzeyi, ilaç yan etkileri, bedensel duyumlarõ büyütme eğilimi, gözlenen ve hastalarõn ifade ettikleri depresif yakõnmalar, ailelerde dõşavurulan duygulanõm düzeyi ve hastalarõn sosyal işlevsellik düzeyi ile ilişkisinin karşõlaştõrõlmasõ amaçlanmõştõr. 6 1. BEDEN ve ZİHİN (BODY and MIND) Tüm canlõlar dõş dünyayla ve birbirleriyle iletişim ve etkileşim halindedir. Bu etkileşim sõrasõnda kullanõlan en önemli iki öğe beden ve dildir. Evrimin en üst basamaklarõnda yer alan “dil” iletişimin en karmaşõk formudur (1). Beden diliyle iletişim, yani sözel olmayan dil, sözel dile göre çok daha eskilere dayanõr ve en temel psikofizyolojik iletişim yoludur (2,3). Bebeklikte dürtüsel ağlamalarla başlayõp, giderek işaretler, sosyal sinyaller ve “söz”e dönüşen anlatõ repertuarõ aracõlõğõyla mesajlar üretilmektedir(4,5). Maymunlardan insansõ maymunlara ve insanlara uzanan evrimsel çizgide, yüz kaslarõnda belirgin bir artõş olmuştur. Yüz, giderek karmaşõklaşan sosyal ilişkiler ağõnda bir iletişim aracõ olarak görev yapmaya başlamõştõr. Afrika yerlilerinden İzlandalõlar’a kadar tüm insanlarõn sevinçli ve hüzünlü durumlardaki yüz ifadeleri benzer olduğu, korku ve şaşõrma gibi durumlardaki vokal tonlarda da benzerliğin söz konusu olduğu söylenmektedir. İletişimde kullanõlan yaklaşõk 80 kadar farklõ yüz kasõ kombinasyonundan bahsedilmektedir(6,7). Yüz kaslarõnda belirgin artõşa rastlanan Homo erectustan itibâren “mimetik zekâ” dönemi başlar. Mimetik zekâ, sağõr-dilsiz bireylerin veya henüz konuşmaya başlamamõş çocuklarõnkine benzer bir kognisyon türüdür. Ortada grameri olan veya kelime içeren bir dil yoktur ancak belirli vokal ve mimiklerle sosyal iletişim kurulabilmektedir (7). Duygularõn yüz ifadeleriyle aktarõmõnõn kültürler arasõnda belirgin farklõlõk göstermediği ve kalõtõmõnõn ortak olduğu düşünülmektedir. İnsanlarõn iletişim kurarken karşõdakinin yüz ifadesini taklit etmeye ve bu taklit sonrasõnda bu yüz ifadesine denk gelen duygulanõmõ hissetme eğilimi olduğu gösterilmiştir. Doğuştan gelen bu duygusal empati yeteneği şüphesiz evrimsel açõdan, grup yaşamõna uyum ve hayatta kalma yolunda avantajlar sunmuş olabilir (2). Hipotalamusun sorumlu olduğu sempatik-parasempatik sinir sistemlerinin denge oranõ, savunmacõ-saldõrgan-kaçõngan veya rahat-girişken-huzurlu olmamõzõ etkileyerek affektif hayatõn temel belirleyicilerinden birini oluşturur(7,8). Memelilerde ventral vagal sistemin kalp ve iç organlarõ inerve ederken, aynõ zamanda emosyonel dõşavurumda gerekli olan yüz kaslarõnõ ve vokal kaslarõ da inerve etmektedir(9). Bazõ yazarlar sözel veya bedensel olsun her türlü iletişiminin benzer nöro-anatomik bileşenleri olduğunu düşünmektedir(1). Evrimsel nöro-anatomi ile ilgili araştõrmalar, sözel olmayan dil ile sözel dilin beynin aynõ bölgeleri tarafõndan kontrol edildiğini öne sürmektedir. 7 Örneğin, doğuştan sağõrlõk halinde el hareketleriyle iletişim öğrenilir. Beyindeki dil merkezlerini ilgilendiren serebro-vasküler olaylarda nasõl ki sözel iletişim kuranlarda afaziler ortaya çõkmaktaysa, duyma özürlülerde aynõ şekilde el dilinin duyusal ya da motor bileşenlerinin bozulduğu gözlenmiştir (10,2). Doğum öncesi fetusun çeşitli uyaranlara beden diliyle tepkiler verdiği bilinmektedir. Kör ve sağõr olarak doğan 6 aylõk bebeklerde yapõlan bir çalõşmada, bu bebeklerin duygularõnõ sağlõklõ bebeklerle aynõ yüz ifadeleriyle aktardõklarõ gösterilmiştir(1). Bu çalõşmalar beden dilinin genetik olarak aktarõlabileceği şeklinde yorumlanabilir (2). Bebekler mental motor gelişimin ilk aşamalarõnda duygularõnõ bedensel olarak ifade ederler. Somatik ve psişik yaşantõlarõ ayõrd etme becerileri henüz gelişmemiştir. Duygularõ bedenseldir. Fakat çocuğun doğal gelişimi sürecinde affektif yaşantõlarõn fizyolojik bileşenleriyle duygular ayrõşõr [ayrõşmalõdõr(desomatizasyon)] ve duygusal durumlarõ sembolik sözel temsillerle ifade etme becerisi gelişir(11,12). Yüz ifadeleri ile duygu aktarõmõnõn evrenselliğine karşõ, diğer beden bölümlerinin dile katõlõmõ için durum biraz farklõdõr. Örneğin, Arap kültüründe iletişimin yükü batõ toplumlarõndan farklõ olarak sözel olmayan lisanõn üzerindedir ve göz temasõ batõ toplumlarõndan daha fazladõr (2). Geleneksel toplumlarda özellikle çocuklarõn, düşüncelerini büyüklerin yanõnda sözel olarak ifade etmeleri desteklenmez. Japonya’da duygularõn toplum içinde dõşa vurumu hoş görülmemektedir. Genellikle negatif duygular ya da acõ içeren ifadeler bir gülümsemeyle maskelenir. Göz göze temas batõ toplumlarõna göre daha kõsõtlõdõr ve fiziksel temastan kaçõnõlõr. Mimik ve jest kullanõmõ yaygõndõr(2). Japonlarõn sözel olmayan iletişim yöntemlerinin İngiliz denekler tarafõndan tanõnmadõğõ gösterilmiştir (13). 11 aylõk bebeklerle yapõlan bir çalõşmada farklõ etnik kökenlerden gelen bebeklerin oyuncaklarõnõn saklanmasõna verdikleri sözel olmayan tepkilerin birbirinden farklõ örüntüleri olduğu gözlenmiştir (14, 2). Bedensel ifadelerdeki benzerlikler ve farklarõn yanõsõra, farklõ kültürlerin bedene yaklaşõmõ konusunda da değişken bir tutum mevcuttur. Beden kavramõ pek çok kültürde ruhun içine girmek zorunda kaldõğõ, sõnõrlõ bir yapõ olarak tanõmlanõr ve bedene acõ çektirmek o kültürün bir parçasõdõr (15). ‘Asetizm’, pek çok inanõşta karşõmõza çõkan, dini ve kültürel bir öğe olarak bedensel ihtiyaçlarõn insanõ kutsal varlõğa yaklaşmaktan alõkoyduğu ve ruhun yükselişi için bedenin acõ ile terbiye edilmesi gerektiği anlayõşõdõr (16). Bazõ kültürlerde ise bunun tam tersine beden kavramõ hayat enerjisiyle özdeş ve yüce sayõlõr. Örneğin, PapuaYenigine yerlilerinden olan Hu yerlileri hayat enerjisinin beden sõvõlarõnda saklõ olduğuna inanõr ve idrar, dõşkõ, tükürük gibi bedensel atõklarõnõ bu enerjinin genç nesillere aktarõlmasõ 8 amacõyla çocuklarõna sürerler. Hu erişkinleri öldükten sonra çocuklarõ ve genç akrabalarõ ölü beden üzerinde kalan enerjiyi bünyelerine alabilmek için ölü bedeni pişirerek yerler (2). 1.1. Beden, duygular ve davranõşlar Duygular evrimsel süreç içerisinde organizmanõn çevresel uyaranlara ve engellere karşõ hazõr olmasõnõ sağlamak amacõyla gelişmiş kompleks sistemleridir(17). Duygularõn davranõşsal ve ekspresif, subjektif/deneysel, bilişsel ve fizyolojik bileşenleri mevcuttur. Bu bileşenler pekçok durumda belli bir uyum içerisinde çalõşõrlar. Bu senkronizasyon uyuma yönelik düzenleyici ve motive edici işlevlere hizmet etmektedir(17,18). Uyaranlarõn algõlanmasõ, değerlendirilmesi, motive edici yanõtlarõn organizasyonu, davranõşsal düzenleme ve başa çõkma, bu tür işlevlere örnektir. Buna ek olarak, adaptif iletişimsel işlevler, motivasyonel durumlarõ ve davranõşsal eğilimleri de içerir(18,19). Emosyonlar genel olarak hayatta kalmak üzere programlanmõş davranõş kalõplarõdõr. Sahnesi bedendir. Emosyon sadece iç ortamdaki değişikliklerden ibaret olmayõp hissedilmeye başlandõğõnda, yani emosyonel uyaran ile, emosyonel vücut hali arasõndaki bağõn farkõna varõldõğõnda hisler oluşmaktadõr(19,20,21). Darwin, emosyonlarõ bir hayvanõn iç dünyasõnõn o andaki durumunu diğerine iletme sinyali olarak tanõmlamõştõr. Emosyonlar, diğer insanlara iç dünyamõzõn durumunu sözel olmayan ve dolaysõz yoldan aktardõğõmõz bir iletişim biçimi olarak da düşünülebilir(7,22,23). Yaşantõlanan tüm emosyonel davranõşlarõ tanõmlamak oldukça zor bir iştir, ancak bir emosyonel yaşantõnõn birbirinden farklõ 3 görüngüsü olabileceğinden bahsedilebilir(7,22): 1) Otonom sinir sisteminin görev aldõğõ fizyolojik bileşenlerin(kan basõncõ, ter bezleri, sindirim sistemi ve deri iletkenliğindeki değişiklikler gibi) dõşa vurumu, 2) Hüzün, öfke, yakõnlõk, sevgi gibi duygularõ yansõtan yüz ifadesi, el hareketleri, vücut postürü gibi davranõşlar, 3) Belli bir andaki emosyonla ilgili öznel duygulanõmlar (korku, öfke, nefret, sevgi, huzur vb). Bu emosyonlarõn bir kõsmõ temel hayatta kalma dürtülerinin yansõmalarõ olup, tüm memelilerde hatta yüksek omurgalõlarda ortaktõr (açlõk, susuzluk, şehvet, acõ ve saldõrganlõk gibi). Geri kalanlar büyük oranda insana özgüdür ve kõskançlõk, mutluluk, açlõk, nefret, kibir gibi muhtemelen insanõn kendine has yaşam ve iletişim biçimleriyle ilişkili emosyonlardõr(9). Evrim ilerledikçe ensefalizasyon süreciyle, merkezi karar alma organõnõn organizmanõn baş bölgesine yerleştiği (sefalizasyon) ve gangliyonlarõn yerini tek bir ana sinir merkezinin aldõğõ görülür (ensefalon). 9 MacLean en gelişmiş canlõlar olan memelilerde beynin, işlevsel devamlõlõk ve bütünlük arz eden üç tane içiçe geçmiş tabakadan oluştuğunu söylemiş ve buna triune adõnõ vermiştir. Triune ensefelizasyonun son halidir: en içte ve ilkel olan sürüngen beyni (proreptilian brain:R complex). Bazal nükleuslarõ (Striatal complex) ve sürüngenlik aşamasõndan kalma yapõlarõ içerir; günlük rutinlerden, subrutinlerden ve birtakõm prosemantik (pre-linguistik) işlevlerden sorumludur. Onun üzerinde eski memeli beyni (paleomammalian brain: limbik veya viseral beyin) bulunur ve annelik ilgisi ve oyun oynama gibi sürüngenlerde bulunmayan davranõşlarõ düzenler. En dõşta ise, yeni memeli beyni (neomammalian brain:neokortikal beyin) yer alõr; duyusal analiz motor koordinasyon, hafõza ve çağrõşõmlarõ düzenlenmesi yanõ sõra, insanda dil yoluyla iletişimi sağlar (24,25). Williams James’in 1884 yõlõnda yazdõğõ “Emosyon nedir?” başlõklõ makalesinden beri duygularõn kaynağõ, oluşumu, çeşitleri, evrimsel gelişimleri, anatomik yerleşimleri, davranõşsal bileşenleri, ifade edilmeleri vb. alanlarda pekçok yeni görüş ortaya atõlmõştõr. Hipotalamus, talamus ve serebral korteks üçgenini duygusal yaşantõlarõn merkeze yerleştiren Cannon ve Bard’tan sonra Papez 1937 yõlõnda emosyonlarõn nöral substratõ konusunda bugün bile önemini koruyan teorisini ortaya atmõştõr. Papez, Cannon- Bard gibi, emosyonel uyaranlarõn önce talamusa ulaştõğõnõ, oradan hipotalamus ve kortekse projekte edildiğini ileri sürmüştür. Hipotalamustan çõkan uyaranlar vücutta davranõşa ait fizyolojik belirtileri meydana getirmekte, kortekse ulaşan uyaranlar ise emosyonlarõn hissedilmesine yol açmaktadõr. Papez hipotalamustan anterior talamusa ve singulat kortekse giden bir seri bağlantõyõ göstermiş, emosyonel cevaplarõn, singulat korteksin duyusal korteks ve hipotalamustan gelen impulslarõ birleştirdiğinde ortaya çõktõğõnõ düşünmüştür. Ayrõca singulat korteksten çõkan impulslarõn, hipokampus üzerinden hipotalamusa geri dönmesiyle serebral korteksin emosyonlarõ kontrol edebildiğini ileri sürmüştür. Korteks ile subkortikal yapõlarõ bağlayan bu hayali devreye Papez halkasõ denmiştir. Papez halkasõ, limbik sistemin ilk nüvelerini oluşturmuştur (19,20,21,26,27). Broca araştõrmalarõnda limbik sistemin anatomik lokalizasyonunu tanõmlamõş ama duygular üzerindeki etkisinden bahsetmemiştir. Broca ve Papez’in tanõmladõğõ yapõlarõn benzerliği gözönüne alõnarak beynin emosyonlarla ilgili bu bölgesine “limbik sistem” adõ verilmiştir. Ancak limbik sistem kavramõnõ popüler hale getiren Amerikalõ fizyolog Paul MacLean olmuştur. McLean limbik sistemin gelişiminin, canlõlarõn beyin sapõ tarafõndan dikte edilen streotipik davranõşlardan kurtulmalarõna, emosyonlarõnõ yaşantõlmaya ve ifade etmeye yaradõğõnõ iddia etmiştir(26,28). 10 Damasio (1994), birincil emosyonlarõn limbik sistemle bağlantõlõ ve doğumsal olduğunu ancak, ikincil emosyonlarõn birey büyürken sosyal etkileşim yoluyla öğrenildiğini iddia etmiştir. Doğuştan varolan, önceden düzenlenmiş cevaplar olan primer emosyonlar, başta amigdala ve anteriör singulatõn bulunduğu limbik devrelerden kaynaklanõr. Primer emosyonel cevabõn amacõ bedeni, kaç ya da savaş durumuna hazõrlamaktõr. Primer emosyonlarõn oluşumunda çevreden veya organizmanõn içinden gelen uyaran, önce amigdalayõ harekete geçirir. Ardõndan amigdala, hipotalamus ve diğer bölgelere outputlar göndererek bedende iç tepkiler için fizyolojik bir cevabõn oluşumunu sağlar(29). Nesne ve durum kategorileri ile primer emosyonlar arasõndaki bağlantõlar kurulmaya başlandõğõ andan itibaren sekonder emosyonlar ortaya çõkmaya başlar. Limbik sistem yapõlarõ, artõk sekonder emosyonlarõ desteklemek için yeterli değildir. Uyaran hala amigdala tarafõndan işlenmekle beraber, prefrontal, somatik-duyusal korteksler ile Ventromedial korteks de devreye girmelidir. Sekonder emosyonlar, primer olanlardan farklõ olarak, bilinçli ve sistemli fikirlerle başlar. Bu fikirler, düşünce sürecinde zihinsel imgeler olarak ifade bulur ve ilişkinin bilişsel değerlendirilmesi yapõlõr. İmgelerin bir kõsmõ verbal, bir kõsmõ nonverbaldir. Bilinçdõşõ düzeyde, prefrontal kortekste bulunan devreler, imgelerin işlenmesi sonucu ortaya çõkan sinyallere istem dõşõ cevap verirler. Bu prefrontal karşõlõk, daha önceki deneyimlere ait bilgiyi içeren yönlendirici temsillerden kaynaklanõr. Bunlar doğuştan değil, sonradan edinilmiş yönlendirici temsillerdir. Prefrontal yönlendirici temsillerin verdiği cevap, amigdala ve ön singulata sinyaller halinde ulaştõrõlõr. Sonuçta, o emosyonu oluşturan uyarana karşõlõk gelen bir bedensel durum ortaya çõkar. Görüldüğü gibi, daha kompleks olan sekonder emosyonlar, primer emosyonlarõn mekanizmalarõnõ kullanmaktadõr(21,29). Sekonder emosyonlar birden fazla primer emosyonun bir araya gelmesi ile ortaya çõkar. Bunlar örneğin; utanç, kõskançlõk, suçluluk gibi sosyal emosyonlardõr. Limbik sistemdeki bir hasar primer emosyonlarõn işlenmesine zarar verirken, prefrontal bölge lezyonlarõ sekonder emosyonlarõn işlenmesine hasar vermektedir. (29). Emosyonlarla ilgili olarak son 15 yõl içinde çõğõr açan bir keşif olmuştur. Daha önceki bütün görüşlerde emosyonel uyarõnõn önce talamus yoluyla kortekse ulaştõğõ, burada işlenerek beynin ve ve vücudun diğer bölgelerine gönderildiği genel kabul görmekteydi. Ancak Joseph LeDoux isimli araştõrmacõ o güne kadar bilinmeyen yepyeni bir yol keşfetti. Talamusa gelen bir emosyonel uyaran daha kortekse ulaşmadan önce Talamo-Amigdaloid yol ile amigdala’ya ulaşmakta, amigdalanõn uyarõlmasõ ile de, uyaranõn cinsine bağlõ olarak türe özgü, doğuştan gelen önceden programlanmõş set davranõş kalõplarõ, (uyaran daha bilince ulaşmadan önce) vücutta belli bir içortam değişikliğine neden olmaktaydõ. LeDoux’ un bulduğu bu yol, 11 özellikle emosyonlarõn biyolojisi ile ilgili birçok görüşün yeni baştan düzenlenmesine yol açmõştõr(20,28). Beden ve ruhun (body and mind) birbirinden ayrõ iki varlõk olduğunu düşünen Descartes’e göre beden yani fiziksel dünya ile ruh arasõnda hiçbir benzerlik söz konusu değildir. Madde ve beden mekanik ilkelerine göre faaliyette bulunan mekanik oluşumlardõr. Oysa ruh yayõlmaz, serbesttir ve maddesi yoktur. Bir makine gibi çalõşan bedenin aksine, maddesel olmayan ruh düşünce ve bilince hakimdir. Ruh düşünebilir, isteyebilir ve algõlayabilir(30). Ruh ve bedeni iki ayrõ kavram olarak ele alan kartezyen beden-ruh dualizmi, artan bilgi birikimimiz karşõsõnda olgularõ açõklamada yetersiz kaldõğõndan bir paradigma değişikliğine gereksinim duyulmaktadõr. Hastalõk sağlõk, ruh-beden, psikojenik-organik ayrõmõ giderek işlevselliğini yitirmektedir. Örneğin, psikiyatrik hastalõğõn tõbbi hastalõk karşõtõ olarak tanõmlanmasõ özellikle genel olarak somatizasyonun, psikosomatik hastalõklarõn, somatoform bozukluklarõn ve dissosiyatif bozukluklarõn anlaşõlmasõnõ güçleştirmektedir. Bedenle zihni birbirinden ayrõ mekanizmalar şeklinde düşünme alõşkanlõğõmõz bizi somatizasyon bozukluğu gibi net olmayan bir tanõma götürmektedir(5,30, 31,32). Tekrarlayan yaşantõlar ve ödül-ceza mekanizmalarõ aracõlõğõyla bireye özgü gerçeklik mekanizmalarõ oluşmaktadõr. Kõsaca birey ne düşünüyorsa “o”dur. Hastalõklarõn iyileşme sürecinde beden ve ruh, bedensel düzeydeki iyileşme için birlikte çalõşõrlar. Duygu yarattõğõ “his” aracõlõğõyla fiziksel bir duyuma yol açar, böylelikle beden-ruh bağlantõsõ sağlanmõş olur. Korku filmi seyretmenin sebep olduğu korku tüm vücutta yaygõn bir titreme yaratabilir. Bu durumda görsel ve işitsel olumsuz duyusal algõ, korku duygusu oluşturarak bedende (fiziksel olarak) titremeye neden olur. Diğer yandan olumlu temsiller olumlu duygular aracõlõğõyla bedende olumlu fiziksel hisler oluşturur. Beden düşüncelere çeşitli yollarla tepki verir. Psikolojik/duygusal durumlar endokrin sistemi etkiler. Örneğin korku adrenalinle ilişkilidir(33). Otonomik sinir sisteminin merkezi olarak kabul edilen hipotalamus, duygularõn fiziksel ifadelere dönüşümünü sağlamakta etkilidir. Kimyasal mesajcõlar olan hormon nöropeptitler aracõlõğõyla beden ve ruh arasõnda duygularõn iletimi gerçekleşir. Beynin algõlarõ, organ sistemleri, hormonlar ve hücresel etkinlik ile bedene bağlanõr. Böylelikle beden ve ruhun tek bir ünite olarak çalõştõğõ görülmektedir(33). 12 2. SOMATİZASYON 2.1. Giriş “Somatizasyon” kavramõ ilk kez 1925 yõlõnda Stekel’in kitabõnõn İngilizce çevirisinde yanlõş bir ifadeyle, “Organsprache” sözcüğünün karşõlõğõ olarak kullanõlmõştõr. Kitabõn çevirmeni J.van Teslaar, orijinal metindeki “Organsprache” sözcüğünü neolojistik bir yaklaşõmla “Somatizasyon” olarak tercüme etmiş ve “emosyonel durumlarõn fizik belirtilere dönüştürülmesi” şeklinde tanõmlamõştõr. Bu tanõm, “Organsprache” kavramõnõ Freud’un konversiyon kavramõna indirgemekte, somatizasyon ve konversiyonun eş anlamlõ kavramlar olduğunu öne sürmektedir. Bundan on yõl sonra 1935’te, Steckel “Rüyalarõn yorumu” isimli kitabõnõn gözden geçirilmiş yeni baskõsõnda “Somatizasyon” sözcüğünü ilk defa kendisi kullanmõştõr. Ona göre “Somatizasyon”, psişik çatõşmalarõ ifade eden fiziksel belirtileri tanõmlamaktadõr(34,35). Görüldüğü gibi gündeme gelişinin ilk on yõlõnda “Somatizasyon” için iki farklõ tanõm ortaya çõkmõştõr. Kullanõldõğõ ilk günden itibaren kavram kargaşasõna ve tartõşmalara yol açan “Somatizasyon”un tanõm ve sõnõflandõrmalarõ üzerinde halen görüş birliğine varõlabilmiş değildir. Bazõ yazarlar tarafõndan somatizasyon, psikolojik sõkõntõnõn bedensel bulgular biçiminde yaşanmasõ ve iletilmesi olarak tanõmlanmaktadõr(36,37,38). Somatizasyonun psikolojik sõkõntõnõn farkõndalõğõna veya ifadesine karşõ bir savunma olduğunu öne süren yazarlar da vardõr(37,39). Katon ve ark’õ, somatizasyonu, psikososyal ve emosyonel (duygusal) sorunlarõn bedensel belirtiler üzerinden açõğa vurulduğu bir sõkõntõ ifadesi olarak tanõmlarken(40) Ford, aynõ terimi bedensel belirtilerin psikolojik amaçlar ya da bireysel kazançlar için bilinçdõşõ düzeyde kullanõldõğõ durumlar olarak açõklamaktadõr(41,42). Kleinman ve Kleinman, somatizasyonda kişisel ve sosyal huzursuzluğun bedensel yakõnmalarla ifade edildiğini ve bu yakõnmalar için tõbbi yardõm arayõşõna gidildiğini söylemişlerdir(41,43). Bridges ve Goldberg, somatik yakõnmalarõ olan hastalarõn sõk sõk tõbbi yardõm arama eğiliminde olduklarõ gözleminden yola çõkarak, somatizasyon için somut ölçütler öne sürmüşlerdir; hasta somatik belirtilerini bedensel bir hastalõğa atfeder, ancak sorun psikiyatriktir ve psikiyatrik tedaviye yanõt verir(44). Başka yazarlarõn görüşlerini de göz önüne alan Kirmayer(1986), somatizasyonun tek başõna bağõmsõz klinik bir tablo olmadõğõnõ ve tek bir patolojik süreçle 13 açõklanamayacağõnõ söylemiş, bu durumun farklõ tanõ kategorileriyle ilişkili olduğu sonucuna varmõştõr(43) Bütün tanõmlamalar içerisinde kullanõlan ortak ifade somatizasyonun bedensel bir hastalõk ile açõklanamayan fizik belirtilerle seyrettiğidir. Psikososyal veya emosyonel (duygusal) sorunlar bedensel belirtilerle ifade edilir ve bu belirtiler bedensel bir hastalõğa atfedilerek tõbbi yardõm aranõr(42). Somatizasyon kişinin acõ çekmesine, ailesiyle olan ilişkilerinin, sosyal ve mesleki işlevselliğinin bozulmasõna neden olur. Lipowski, somatizasyonu olan kişiler için “somatizör” kavramõnõ kullanmõştõr(45). Ona göre somatizörler sõk sõk psikiyatri dõşõ tõbbi yardõm talebinde bulunarak, hastalõk araştõrmasõ ve tedavisi için büyük ölçüde zaman kaybõna ve ekonomik külfete sebep olmaktadõrlar. Lipowski, önemli bir halk sağlõğõ sorunu olarak gördüğü somatizasyonu “tõbbõn çözülmemiş problemi” olarak tanõmlamaktadõr(41,45). Genel olarak “somatizasyon” kavramõ, psikolojik ve/veya psikiyatirk kökeni olan patolojilere gönderme yapar. Psikiyatrik bir morbiditeyi (hastalõğõ) tanõmladõğõ ve genel tõbbi bir durumun illüzyonunu ortaya koyduğu için somatizasyon, tanõmsal olarak belirsizliğe ve karmaşõk açõklamalara gebedir(46). Somatizasyonla ilgili kuramsal yazõlarda konversiyon, psikosomatik hastalõk ve somatizasyon arasõndaki farklõlõk açõk ve net olmamakla birlikte, modern psikiyatri temel kitaplarõnda ve tanõ el kitaplarõnda bu kavramlarõn ayrõmõ yapõlmaya çalõşõlmaktadõr(43). Klasik psikosomatik teori, duygularõn direkt fizyolojik etkileriyle, psikolojik çatõşmalarõn sembolik süreçler aracõlõğõyla bedensel belirtilere çevrildiği konversiyon etkilerini birbirinden ayõrmõştõr(47). Çoğul somatik belirtilerle karakterize olan bir sendrom üzerinde çalõşan ilk kişi olan Briquet, bu sendromu histeri olarak adlandõrmõştõr. Briquet’ye karşõlõk Freud, her ikisi de somatik semptomlarla seyreden nörasteni ve konversiyon histerisinin birbirinden farklõ olaylar olduklarõnõ öne sürmüştür. Bir psikonöroz olan konversiyon histerisinde ruhsal bir çatõşmanõn, bilinçdõşõ bir savunma süreci sonucu bedensel bir belirtiye (motor ya da duyusal) dönüşmesi söz konusudur. Yani konversiyon histerisi temelde psişiktir ve belirtileri infantil cinsel dürtülerin ifadesi olarak yorumlanabilir. Diğer yandan nörasteni, aktüelnöroz olarak değerlendirilir ve çözümlenmemiş cinsel gerilimin o andaki boşalõmõndan kaynaklanõr(48, 49,50). Briquet’nin histeri kavramõ Purtell ve ark tarafõndan geliştirilmiş, Perley ve Guze, histeride pek çok somatik belirtiyle birlikte depresyon ve anksiyetenin de görüldüğünü ortaya koymuşlardõr. Histeri bu şekilde kavramlaştõrõlarak, tanõ kriteleri DSM-IV’te tanõmlanmõş olan Somatizasyon Bozukluğu’nun (SB) öncülü olmuştur. Ne var ki anksiyete ve depresyon 14 SB tanõ kriterleri arasõnda yer almaz (48,51). DSM-IV’te yer alan ve “Konversiyon (bozukluğunu)”u da kapsayan somatoform bozukluklar kavramõ, belirgin ve inatçõ bedensel huzursuzluk (sõkõntõ) ve semptomlardan oluşan psikiyatrik durumlarõ içerir. Genel tõp ve psikiyatri kliniklerinde sõk rastlanan bu durumlarda, hastalarõn problemlerinin psikiyatrik olduğu konusunda ikna edilmelerinin zor olduğu bilinmektedir(46,52,53). 1948 yõlõnda Ruesch analitik terapiye aldõgõ psikosomatik hastalarda yaptõğõ gözlemlerde, bu hastalarõn diger nevrotiklerden farklõ olarak duygularõnõ ve rahatsõzlõklarõnõ sözel yada sembolik olarak ifade edemediklerini belirtmiştir. Psikosomatik şikayetlerle gelen bu kişilerin duygularõnõ veya gerilimlerini ifade etmelerinin tek yolu bedensel tepkiler aracõlõğõyla olmaktadõr. Ruesch bu özellikleri psikosomatik hastalõklarõn temelinde yatan asõl sorun olarak görmüş ve bu özellikleri “çocuksu kişilik (infantil personality)” olarak kavramsallaştõrmõştõr. Ona göre çocuksu kişilik yapõsõ, psikosomatik hastalõklarõn temelinde yatan sorunun özünü oluşturmaktadõr (12,54). Kõsa bir süre sonra 1949 yõlõnda Mac Lean bir makalesinde psikosomatik hastalarõn duygularõnõ söze dökmekte zihinsel bir yetersizlikleri olduğundan bahsetmistir. Mac Lean psikosomatik kişilerde duygularõn, neokortekse ulaşõp sözel yolla simgesel anlatõm bulamadõğõnõ, “otonom” yollarla ifade edildiğini, yani “organ diline” çevrilerek bedensel belirtiler olarak kendini gösterdiklerini vurgulamõştõr. Yani psikosomatiklerde yaşanan duygular hipotalamus’dan geçerek neokorteks’e ulaşamamakta, amigdalada takõlõp kalmaktadõr(20, 55,56). Freedman ve Sweet duygularõnõ sözel olarak ifade edemeyen psikosomatik hastalarõ “duygu cahilleri” (emotional illiterates) olarak tanõmlamõşlardõr. Bu kimseler kaygõlarõnõ bedenselleştirdiklerinden dolayõ duygusal yaşantõlarõnõn da farkõnda değildirler(56,57). Bilimsel yayõnlarda somatizasyon kavramõ ilk kez, “derinde yatan bir nörozun belirteci olarak ortaya çõkan bedensel bir bozukluk” tanõmõyla Stekel tarafõndan kullanõlmõştõr(34). Somatizasyonun erken dönemdeki tanõmlarõ bize psikodinamik kökleri hatõrlatmaktadõr. Lipowski 1968’deki ilk tanõmõnda somatizasyonu psikolojik durumlarõ ya da içerikleri, bedensel duyumlar, işlevsel değişiklikler veya somatik (bedensel) metaforlar şeklinde kavramlaştõrmaya, yaşantõlamaya veya iletmeye yatkõnlõk şeklinde açõklamõştõr. 19 yõl sonra bu tanõmõnõ “psikolojik huzursuzluğu somatik belirtiler şeklinde yaşantõlamaya ve iletmeye ve bunlar için tõbbi yardõm aramaya yatkõnlõk” olarak değiştirmiş, ancak temelde psikolojik huzursuzluk(ve sõkõntõ) ile somatik belirtilerin ilişkisine olan inancõnõ korumuştur. Bridges ve Goldberg benzer çizgide görüşlerini bildirmişler ve somatizasyonun DSM-IV Eksen-I’deki bir 15 psikiyatrik hastalõğõn ifadesi olduğunu öne sürmüşlerdir. Stekel, Lipowski, Bridges ve Goldberg’i takiben pek çok yazar psikodinamik etkenleri ön planda tutarak somatizasyonu, psikolojik gerilimin ya da bir Eksen-I bozukluğun bedensel göstergesi olarak değerlendirmişlerdir(36, 44,58) . 1988’de yaptõğõ tanõmlamada Lipowski, bedensel belirtilerin mutlaka psikolojik gerilime bağlõ olmasõ gerektiği fikrinden uzaklaşarak somatizasyonu “herhangi bir fiziksel patolojiyle açõklanamayan somatik huzursuzluğu ve belirtileri, yaşantõlama ve iletmeye, bu belirtileri bedensel bir hastalõğa atfetmeye ve bunlar için tõbbi yardõm aramaya yatkõnlõk” olarak daha deskriptif(tanõmalyõcõ) bir biçimde açõklamõş ve somatize etme eğiliminin genellikle psikososyal stres ile açõğa çõktõğõnõ eklemiştir(48). Yani somatizasyonda, somatik (bedensel) huzursuzluğu ön plana çõkarmõştõr. Yine deskriptif bir yaklaşõmla Mayou, kavramõn klinik özgüllüğünün olmamasõ nedeniyle “somatizasyon” yerine “organik olmayan fizik belirtiler” veya “tõbben açõklanamayan belirtiler” gibi daha genel terimler kullanõlmasõnõ önermiştir(48,59,60,61). Bunca farklõ açõklama ve bilgi bombardõmanõnõn ardõndan “somatizasyon nedir?” sorusuna hala net bir cevap verilemediği görülmektedir. Bu noktada Kellner’in kapsamlõ ve sade “somatizasyon” tanõmõna başvurulabilir. Kellner, DSM-III-R’de “Ayrõşmamõş Somatizasyon” olarak adlandõrõlan bozukluğun tanõ ölçütlerinden yola çõkarak bu ölçütlere paralel ve diğer somatoform bozukluk ölçütlerinden biraz farklõ bir somatizasyon tanõmõ oluşturmuştur. Buna göre somatizasyonda bir ya da daha fazla bedensel yakõnma mevcuttur (örn. halsizlik, gastrointestinal veya üriner yakõnmalar) ve a) ayrõntõlõ muayene ve tekiklerde, bu bedensel yakõnmalarla ilişkili herhangi bir patoloji veya patofizyolojik mekanizma tespit edilemez veya b) edilse de, yakõnmalar ve sebep olduklarõ yetiyitimi nesnel fiziksel bulgulara göre abartõlõdõr(43). Somatizasyon geniş yelpazede, artan somatik belirtilerin, huzursuzluk ve sõkõntõ düzeyindeki değişimin, altta yatan bilinç dõşõ çatõşmalara karşõ bir savunmanõn, yetiyitiminin ve uyumsuz hastalõk davranõşõnõn göstergesi olduğu bir süreklilik olarak değerlendirilmektedir(36, 62,64). Bu bilgilere ek olarak somatizasyon “tõbben açõklanamayan belirtiler”, “işlevsel bedensel belirtiler” gibi söylemlerle kavramsallaştõrõlmakta, somatize eden hastalarõn belirtileri “psikosomatik”, “işlevsel”, “psikojen” ve “somatoform” olarak tanõmlanmaktadõr(36). 16 2.2. Prevelans (yaygõnlõk) ve süre Sağlõklõ bireylerin yaklaşõk %80’inin herhangi bir hafta içerisinde en az bir somatik(bedensel) belirti yaşadõğõ söylenmektedir. Bedensel huzursuzluk, sağlõklõ bireyleri de etkileyebildiğinden her somatik belirtiyi “patolojik” olarak değerlendirmek yanlõş olacaktõr(38,58, 64). Birinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran hastalar değerlendirilerek, somatizasyon prevelansõnõ araştõran onlarca çalõşma yapõlmõştõr. Çoğu çalõşmada, somatik yakõnmasõ olan hastalarõn oranõ %10-30 arasõnda bulunmuş(43,65), takip eden 1 yõl içerisinde, birinci basamak sağlõk hizmetlerinden faydalanan bu hastalarõn %30’unda tanõ konabilecek psikiyatrik bir tablonun ortaya çõtõğõ görülmüştür(58,66). Tanõlarõn çoğunluğunu, depresyon ve anksiyete oluşturmaktadõr. Depresyon veya Anksiyete tanõsõ almõş hastalarõn %50-80’inin ilk sağlõk hizmeti başvurularõnõn somatik belirtilerle olduğu saptanmõştõr(44). Dünya Sağlõk Örgütü’nün, 15 farklõ ülkenin birinci basamak sağlõk hizmetlerinde yürüttüğü uluslararasõ bir çalõşmanõn sonuçlarõ da bu yüksek prevelansla uyumlu bulunmuş, somatik yakõnmalarõn depresyon ve anksiyeteyle güçlü ilişkisi olduğu ortaya konmuştur(65,67). Birinci basamakta somatizasyonla ilgili bu çalõşmalar, çoğul somatik yakõnmalar bildiren, depresyon ve anksiyetenin somatik belirtilerini gösteren veya hipokondriyak kaygõlar yaşayan hastalarõn, “Tõbben Açõklanamayan Belirtiler” başlõğõ altõnda toplanabilecek üç ayrõ grup oluşturduklarõ fikrini desteklemektedir(65). Kirmayer ve ark. 1991’de, Garcia-Campayo ve ark. ise 1998’de birinci basamak sağlõk hizmetlerinde görülen bu üç ayrõ somatizasyon grubunu tanõmlamõşlardõr(65,68,69). 2400 kişinin katõldõğõ bir toplum araştõrmasõnda, katõlõmcõlarõn %10.5’i bir önceki yõl içinde en az bir tõbben açõklanamayan belirti yaşadõğõnõ bildirmişlerdir. En fazla görülen “tõbben açõklanamayan belirtiler” kas-iskelet sistemi ağrõlarõ, kulak-burun-boğazla ilgili yakõnmalar, gastrointestinal belirtiler, karõn ağrõsõ, halsizlik ve sersemlik olarak bildirilmiştir(65). Sağlõklõ bireylerde de somatik belirtiler, duygusal belirtilerden daha sõktõr. Herhangi bir tanõsõ olmayan bireylerle yapõlan araştõrmada, genel toplumun % 4’ünden fazlasõnõn çoğul süreğen işlevsel (multipl kronik fonksiyonel) somatik(bedensel) belirtileri olduğu iddia edilmiştir(70,77,78). DSM-III sõnõflandõrmasõndan önce yapõlan prevelans(yaygõnlõk) çalõşmalarõnõn sonuçlarõ, DSM-III sonrasõ çalõşmalarla uyumludur. 1985 yõlõnda yapõlan bir çalõşmada birinci basamak sağlõk hizmetlerinde somatizasyon prevelansõ %26 bulunmuştur. Bu bulgular 17 somatizasyonun batõ toplumlarõnda bile huzursuzluğun (sõkõntõnõn) ifadesinde sõkça kullanõldõğõnõ göstermektedir(44). Carson ve ark.’nõn 2000 yõlõnda İskoçya’da nöroloji kliniğine ilk defa başvuran 300 hasta üzerinde yaptõklarõ çalõşmada; tõbben açõklanamayan belirtilerin oranõ önceki çalõşmalarla uyumlu olarak %30 bulunmuştur(71,72). İngiltere’de ikinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran hastalarõn dosyalarõnõn geriye dönük incelenmesi sonucunda somatizasyon prevelansõ %52 gibi oldukça yüksek bir oranda saptanmõştõr(71,73). Somatik belirtiler ciddi sosyal ve mesleki işlevsellik kaybõna yol açarak hastalarõn 1 ayõn ortalama 1.3-1.9 gününü yatakta geçirmelerine sebep olmaduğu iddia edilmektedir(74). DSM-IV’te “Somatoform Bozukluklar” başlõğõ altõnda sõnõflandõrõlan Somatizasyon Bozukluğu temel olarak somatizasyonla seyretse de tanõ ölçütleri oldukça geniştir. Somatik belirtilerle başvuran hastalarõn çoğu Somatizasyon Bozukluğu tanõ ölçütlerini doldurmadõğõndan, Escobar Somatizasyon Bozukluğu tanõ ölçütlerini “özetleyerek”, “Kõsaltõlmõş, Özetlenmiş(Abridged) Somatizasyon” kavramõnõ önermiştir(75). Buna göre erkekler için SSI’de (Somatik Semptom Envanteri) yer alan 4, kadõnlar için ise 6 somatik belirti somatizasyon tanõsõ için yeterlidir. “Abridged Somatizayon” insidansõ genel toplumda %4.4, birinci basamak sağlõk hizmetlerinde %22’dir. Buna karşõlõk Somatizasyon Bozukluğu’nun prevelansõ ile ilgili farklõ bilgiler mevcuttur. Prevelans genel toplumda yaklaşõk %0.03-0.38 arasõnda hesaplanmõştõr (76). “Abridged Somatizasyon”un genel toplumdaki prevelansõ somatizasyon bozukluğundan, 50-150 kat daha fazladõr. Oysa her iki durumda da, benzer sosyodemografik özellikleri, sõk tõbbi yardõm arama davranõşõ ve yüksek oranda yetiyitimi mevcuttur(75,77,78). Somatizasyon herhangi bir yaşta görülebilir, ancak en sõk görüldüğü yaş aralõğõ 2060’tõr. Genel kanõnõn aksine yaşlõlarda gençlerden daha fazla görülmez. Son yõllarda, yaşlõlarda alexitimi ve somatizasyon eğiliminin daha fazla olduğu ve bu yaş grubunda görülen depresyon bulgularõnõn böylelikle baskõladõğõ yönünde çalõşmalar yapõlmõştõr(43,58,79,80,81) ancak çalõşma sonuçlarõ çelişkilidir. Somatik yakõnmalarla başvuran gençler hastalõk fobisi veya bedensel (somatik) belirtilerle aşõrõ uğraş biçiminde bir hastalõk davranõşõ sergilerken, daha yaşlõ olgularõn belirtilerini ve yakõnmalarõnõ “ ‘kötü’ bir hastalõkla ilişkilendirmek” gibi bir hastalõk davranõşlarõ olduğu ortaya konmuştur (79,82). Cloninger ve ark’õ. somatizasyonun kadõnlarda daha sõk olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ancak, bu görüşü destekleyen çalõşmalar olduğu gibi(71,83), somatizasyonun cinsiyet ayrõmõ olmaksõzõn herkeste görülebileceğini ortaya koyan çalõşmalar da mevcuttur(58). Bu çelişki, 18 bazõ kültürlerde erkeklerde farklõ, kadõnlarda farklõ somatik belirtilerin öne çõkmasõndan kaynaklanõyor olabilir(58,75). Çevik ve Aysev(1988), Türkiye’de somatik şikayetlerle başvuran vakalarõn çoğunluğunu kadõnlarõn oluşturduğunu öne sürmüşlerdir. Başka bir çalõşmada ise, erkeklerin depresif epizod sõrasõnda kadõnlardan daha fazla çoğul somatik yakõnma ilettikleri sonucuna ulaşõlmõştõr(84). Somatizasyonu, medeni durum (boşanmõş, dul) ve düşük sosyoekonomik düzey, etnik grup, sosyal ve toplumsal faktörler ile de ilişkilendiren araştõrmalar mevcuttur(37,43,58,70,85). Geleneksel doğu toplumlarõnda özellikle Doğu Asya ve Afrika’da sõkõntõnõn bedensel ifadelerle anlatõmõ batõ kültürlerine göre daha sõk olduğu bilinmektedir. Ancak, son dönem karşõlaştõrmalõ etnokültürel çalõşmalar somatizasyonun herzaman heryerde görülebileceğini iddia etmektedir(2,38,86). Türkiye’de omatizasyonla ilgili çalõşmalar sõnõrlõ olmakla birlikte Almanya, Danimarka ve Hollanda’da yaşayan Türk göçmenlerde yapõlan araştõrmalar, göç eden Türkler’de depresif yakõnmalarõ somatik ifadelerle anlatma eğiliminin arttõğõnõ ortaya koymuştur(87,88). Dünya Sağlõk Örgütü’nün somatizasyonla ilgili araştõrmasõnõn Ankara ayağõnda depresyon bozukluğu tanõ ölçütlerini dolduran hastalarõn %95’inin sadece somatik (bedensel) yakõnmalarla doktora başvurduklarõ görülmüştür(37,39). 2.3. Klinik özellikler Somatizasyon belirgin bir bozukluk ya da tanõ kategorisinin ötesinde, belli hastalõklarõ işaret eden belirtilerden bir tanesi, geçici bir stres reaksiyonu, çeşitli psikiyatrik hastalõklara eşlik eden ya da psikiyatrik hastalõğõn ana belirtisi olarak ortaya çõkan tanõmsal bir kavram olarak değerlendirilmelidir(36,58). Psikolojik gerginliği bedensel ifadelerle yaşama ve iletme eğilimi tüm kültürlerde yaygõndõr. Dolayõsõyla bu eğilim patolojik olarak değerlendirilemez ve tõbbi veya psikiyatrik bir sorun oluşturmaz. Bununla birlikte, kişi somatik (bedensel) belirtilerini fiziksel bir hastalõğa atfetmeye başlayõp, bu belirtiler için tanõ ve tedavi arayõşõna girerse artõk klinik bir sorun oluşmuş demektir(58,86). Klinik uygulamada somatizasyon kavramõnõn, yaşantõsal, kognitif(bilişsel) ve davranõşsal olmak üzere üç bileşeni göze çarpmaktadõr. Hastalarõn subjektif olarak ağrõ ya da başka bir somatik(bedensel) rahatsõzlõk olarak algõladõklarõ duyumlar yaşantõsal, bu duyumlarõn yorumlanarak ciddi bir bedensel hastalõğa bağlanmasõ bilişsel bileşeni oluşturur. 19 Kişinin bu algõlarõyla ilgili hareketleri ve iletişim şekli, yani sürekli ağrõlarõndan bahsetmesi ve tõbbi yardõm arayõşõna girmesi ise davranõşsal bileşendir(58). Kirmayer’e göre en sõk görülen bedensel belirtiler kas-iskelet sistemi ağrõlarõ, kulakburun-boğazla ilgili yakõnmalar, gastrointestinal belirtiler, karõn ağrõsõ, halsizlik ve sersemliktir (65). Katon ve arkadaşlarõ ise toplumda en sõk görülen bedensel belirtileri baş ağrõsõ, yorgunluk ve karõn ağrõsõ olarak bildirmişlerdir(71,89). Reid ve arkadaşlarõ sõk hastane başvurusu olan 361 hastanõn kayõtlarõnõ incelemişler ve %27’sinde çok sayõda konsultasyona rağmen belirtilerin tõbbi olarak açõklanamadõğõnõ göstermişlerdir. Bu grupta karõn ağrõsõ, gögüs ağrõsõ, baş ağrõsõ ve sõrt/bel ağrõsõ açõklanmadan kalan belirtileri oluşturmaktadõr(71,83). Somatizasyonu olan hasta, vücudun herhangi bir bölümünde veya herhangi bir organ sisteminde belirtilerden yakõnabilir(58,90,91,92). Ağrõ, özellikle göğüs ve karõn ağrõsõ, başağrõsõ, sõrt ağrõsõ, yaygõn ağrõlar en sõk karşõlaşõlan yakõnmalardõr(41,58,93). Sersemlik, halsizlik ve nefes darlõğõ ağrõdan sonra sõklõkla görülen belirtilerdir(45). Bu belirtiler, bariz bir fizyolojik işlev bozukluğuyla ilgili olabilir veya olmayabilir. Bunlarõn bazõlarõ tamamen subjektiftir ve hastanõn bedensel huzursuzluğunu (sõkõntõ) veya çatõşmalarõnõ temsil eden metaforlardõr. Fibromiyalji, gerilim tipi başağrõsõ veya irritabl barsak sendromu gibi diğerleri ise, etkilenen vücut bölümünde veya sisteminde varolan işlev bozukluğunun belirtileridir. Bu tip durumlar “psikosomatik hastalõklar” olarak tanõmlanmõştõr. Bazõ durumlarda ortaya konabilen organik bir hastalõk mevcuttur, ancak hastanõn belirtileri tanõmlanan hastalõk için abartõlõdõr(43,58,71,73). Bununla birlikte, somatizasyonun herhangi bir fiziksel hastalõğõ maskeliyor olabileceği, somatik yakõnmalarõn bedensel bir hastalõkla tetiklenebilecekleri veya bu hastalõğõn belirtisi olabilecekleri akõlda tutulmalõdõr. Bu nedenle somatize ettiği düşünülen vakalarda psikojen nedenler belirginse bile, mutlaka organik tetkiklerin yapõlmasõ gerekir(45). Klinik uygulamada, psikofizyolojik bozukluklarõn belirtileriyle, somatizörlerin ilettiği yakõnmalar arasõnda net bir ayrõm yoktur. İrritabl barsak sendromu, gerilim-tipi başağrõsõ ve fibromiyalji gibi pekçok açõklanamayan ve psikofizyolojik(pskosomatik) bozukluklar olarak tanõmlanan klinik durumlarõn, fiziksel belirtileri etkileyen psikolojik bileşenleri DSM’de Eksen-I’de yer alõrken, hastalõğõn fiziksel bileşeni Eksen-III’te yer alõr. Bu sendromlarõn veya benzer klinik durumlarõn, kõsmi veya atipik belirtilerini gösteren somatizasyon ise aynõ fizyolojik mekanizmaya rağmen DSM’de Somatoform Bozukluklar tanõ ölçütleri arasõnda Eksen-I’de sõnõflandõrõlmaktadõr. DSM’nin, somatoform bozukluklarõn (dolayõsõyla da 20 somatizasyonun) ne olduğundan çok ne olmadõğõ ile ilgilenmesinin (dõşlama kriterleriyle tanõ), böyle bir karmaşaya yol açtõğõ düşünülmektedir(43,71,94,96). 2.3.1 Sõnõflandõrma Klinikte pratik uygulamalar amacõyla “somatizasyon” için farklõ sõnõflandõrma şekilleri önerilmiştir. 1. Escobar (1987) DSM tanõ kriterleriyle ilişkili 4 somatizasyon sõnõfõ tanõmlamõştõr; a) Birincil somatizasyon: DSM-III somatizasyon bozukluğu, DSM-III diğer somatoform bozukluklar, kronik somatizasyon b) Eşlik eden somatizasyon: şizoaffektif bozukluğa, anksiyete bozukluklarõna c) Gizli somatizasyon: maskeli depresyon, depresyon eşdeğerleri d) Kişilik özelliği olarak somatizasyon (41,77,78). 2. Kirmayer ve Robbins 1991’de birinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran hastalardan yola çõkarak somatizasyon için üç farklõ hasta grubu belirlemişlerdir; a) İşlevsel somatizasyon; kadõnlarda organik bir nedene bağlanamayacak en az 6, erkeklerde en az 4 çoğul somatik yakõnma bildirenler, b) İkincil Somatizasyon; depresyon ve anksiyetenin temel belirtisi olarak bedensel yakõnmalarõ olanlar, c) Hipokondriyak somatizasyon; hekimlerin desteğine ve güvencesine rağmen bedensel yakõnmalarõn altõnda ciddi bir hastalõğõn olduğu yolunda hipokondriyak kaygõlar yaşayanlar (65,68). 3. Belirti sayõsõ ve yetiyitimi düzeyi temel alõndõğõnda iki farklõ somatizasyon tipinden sözedilmektedir; a) Diversiform somatizasyon; farklõ sistemlere ait çok sayõda yakõnmayõ içerir ve sõklõkla psikiyatrik bir bozukluğa eşlik eder. b) Yüksek frekanslõ somatizasyon; en çok karõn ve sõrt bölgesini tutan az sayõda fiziksel belirti ve daha fazla yetiyitimi ile karakterizedir, hipokondriyasis ile benzer klinik özellikler taşõr(41,95). Bu sõnõflama, Kirmayer ve Robbins’in 1993 yõlõnda somatizasyonu iki farklõ klinik fenomen olarak ele almalarõyla benzerlikler gösterir. “Presenting somatizasyon”, en sõk depresyon ve anksiyete olmak üzere psikiyatrik bir bozukluğun somatik prezentasyonu (belirtisi,ifadesi), “Fonksiyonel (işlevsel) somatizasyon” ise farklõ fizyolojik sistemlerde tõbben açõklanamayan pekçok belirtinin varlõğõ şeklinde tanõmlanmõştõr(41,48). 4. Somatizasyonun şiddeti ve gidişatõyla ilgili sõnõflamaya göre, 21 a) Geçici somatizasyon, stresli bir yaşam olayõna veya duruma akut tepki olarak ortaya çõkan hafif şiddette somatik belirtilerin olduğu bir reaksiyon, b) Sürekli somatizasyon ise kronik, belki hayat boyu süren, tekrarlarla giden, sağlõk hizmetlerine önemli yük oluşturan, yetiyitimine yol açan bir problemdir(41,43,45,58) 5. Son olarak somatizasyonun klinik tabloda ön plana çõktõğõ durumlar DSM-IV’te “Somatoform Bozukluklar” olarak sõnõflandõrõlmõştõr. Somatizasyon, somatoform bozukluklarõn temel semptomudur(58,96). 2.4. Etiyoloji Somatizasyonun etiyolojisine dair teori ve hipotezler de en az tanõmõ kadar çeşitli ve karmaşõktõr. 2.4.1. Stresle şiddetlenen fizyolojik aktivite Yazarlar somatizasyonu, emosyonlarla (duygularla) şiddetlenen fizyolojik aktivitenin algõlanmasõ olarak değerlendirmektedir. Pek çok çalõşmada; somatik belirtiler, periferik fizyolojik değişikliklerle ilişkili bulunmuştur. Örneğin, kafatasõndaki kaslarõn kasõlmasõ, gerilim tipi başağrõsõ yaparken, ağrõlõ kaslarõn elektromiyografik potansiyelleri, diğer kaslara göre daha yüksek bulunmuştur(97). Strese bağlõ somatik belirtilere neden olan bir başka fizyolojik aktivite de gastrointestinal sistemdeki kaslarõn kasõlarak, gastrik yakõnmalara, ösefagus motilitesi ile göğüste yanma hissine yol açmasõdõr. Duygulanõmlar sõrasõnda endokrin aktivitede değişiklikler meydana gelebilir. Korku adrenal fonksiyonlarõ etkilerken, korku ve anksiyeteyle ortaya çõkan hiperventilasyon, biyokimyasal değişikliklerle alkaloza neden olur ve somatik belirtileri tetikler(43,98). (Açõklanamayan) Somatik belirtilerin bedenin sol yarõsõnda daha fazla görülmesinin de fizyolojik işlev bozukuluklarõ ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir(41,99). İşitsel uyarõlmõş potansiyellerle yapõlan çalõşmalar ve uyarõlmõş potansiyellerle bölgesel beyin kan akõmõnõn birlikte değerlendirlidiği bazõ araştõrmalar somatizasyonda bedensel duyumlarõn hatalõ algõlanmasõ ve değerlendirilmesi ile sonuçlanan seçici dikkat artmasõ ve bilişsel zayõflõklar olduğunu göstermiştir. Distraktibilite (dikkatin çelinebilirliği), tekrarlayan uyaranlara alõşma becerisinin yokluğu, kavramlarõn izlenimsel bir temelde toplanmasõ, kõsmi veya çevresel bağlantõlar, seçiciliğin olmamasõ bazõ çalõşmalarda bildirilmiş bulgulardõr. Kõsõtlõ sayõda araştõrma, frontal lobda ve baskõn olmayan hemisferde metabolizma yavaşlamasõndan söz etmektedir. Son dönmede immün sistemde görevli interlökin, interferon ve tümör nekrotizan faktör gibi sitokinlerin somatizasyon fizyolojisinde etkili olduğunu iddia eden ancak yeterince kanõt ortaya koyamayan çalõşmalar yapõlmõştõr(100). 22 Sharpe ve Bass’a göre, tõbben açõklanamadõğõna inanõlan pek çok belirti fizyolojik süreçle ilişkilidir. Beyin, bedenin tüm kõsõmlarõndan ve bizzat kendi içinden gelen uyarõlarõ gözden geçirir, ayõklar, şiddetini artõrõr ya da azaltõr, yorumlar ve en sonunda da yaşanan deneyimi açõklayan mesajlar üretir ve yayõnlar. Uyarõlmõş potansiyel çalõşmalarõ, somatizasyon bozukluğu olan bireylerin ilişkisiz periferal uyarõlarõ yeterince filtre edemediklerine işaret etmektedir (41,98). Yoğun anksiyetesi olan ve daha çok somatik belirtilerden yakõnan hastalarda, fizyolojik değişiklikler de fazladõr ve belirtiler fizyolojik değişikliklerle doğru orantõlõdõr. Oysa yoğun anksiyetesi olan ve primer olarak psikolojik şikayetler ileten hastalarda, bedensel belirtilerin fizyolojik değişikliklerle ilişkisinin zayõf olduğu ortaya konmuştur. Çalõşma sonuçlarõna göre somatizasyona sebep olan fizyolojik aktivite değişiklikleri idiosinkratiktir ve stres zamanlarõnda şiddetlenme eğilimindedir. Diğer yandan, strese karşõ oluşan fizyolojik yanõt bazõ kişilerde kullanõlan stresörün özelliğinden bağõmsõz olarak sabit kalmaktadõr(43). Streste meydana gelen hormonal değişiklikler ve sinir sistemi aktivitesine rağmen somatizasyondan sorumlu Santral Sinir Sistemi (SSS) süreçleri ile ilgili bilgilerimiz sõnõrlõdõr. İkinci somatosensoriyal bölgenin (SII), somatik duyumlarõn algõsõndaki psikofizyolojik dinamiklerden sorumlu olduğu düşünülmektedir(43,101). Somatik belirtiler limbik sistemde, noradrenalin ve serotonin işlevlerinde, adrenal, tiroit ve büyüme hormonu dizgelerinde ortaya çõkan biyolojik değişikliklerle ilişkilendirilebilir. Biyolojik aminlerin dengesindeki işlevsel değişikliklerin ağrõyla ilgili olabileceği düşünülmektedir. Serotoninin affektin ağrõ üretmesinde önemli bir rol oynadõğõ belirtilmektedir. Diensefalonda limbik sistemde, talamus ve hipotalamusta ortaya çõkan değişikliklerin depresyon ve ağrõ arasõndaki ilişkide bağlantõsal bir rol oynadõğõ varsayõlmaktadõr. Periferik kas gerginliği retiküler sistemin uyarõlmasõ sonucu ortaya çõkan anksiyete ile ilişkili bulunmuştur(102). Günlük stresin ve yaşlanmanõn yõpratõcõ etkilerinin getirdiği ortak fizyolojik düzensizlikler, somatik belirtilere zemin hazõrlar. Çeşitli bilişsel-algõsal süreçler, semptom şiddetini, eşlik eden huzursuzluğu ve yetiyitimini arttõrarak, somatik belirtilerin büyütülmesine neden olabilir. Bu psikolojik faktörler, kaynağõ ne olursa olsun tüm somatik (bedensel) belirtiler için etkilidir ve bazõ hastalarda veya bazõ sorunlarda ayõrtedici özelliklerin ortaya çõkmasõ görecelidir. Aynõ mekanizmalar depresyon ve anksiyeteye eşlik eden somatik belirtilerin sayõsõnda ve şiddetinde de geçerlidir(65). 23 2.4.2. Genetik faktörler Somatizasyon teoriği tartõşõlõrken genetik faktörlerin rolü küçük olmakla birlikte, son yirmi yõlda somatizasyon genetiği ile ilgili bazõ bilgiler ortaya konduğu da bir gerçektir. Erişkin hastalar üzerinde yapõlan ikiz çalõşmalarõ somatizasyonun genetik bölümü ile ilgili kesin sonuçlar vermese de(43,103), somatik anksiyetenin genetik faktörlere bağlõ olduğuyla ilgili bulgular mevcutur(43,104). Evlat edinme çalõşmalarõndan elde edilen sonuçlar, “yüksek frekanslõ somatizör” (temel yakõnmalarõ başağrõsõ, sõrt ağrõsõ ve gastrik sõkõntõ olan hastalar) kadõnlarõn babalarõnõn saldõrgan suçlar işlemiş olduklarõnõ, “diversiform somatizör”(daha az yetiyitimi olup,daha çeşitli semptomlarõ olan hastalar) kadõnlarõn babalarõnõn ise sõklõkla alkol bağõmlõlõğõ olduğunu ortaya koymaktadõr(105). İsveçte yapõlmõş bir evlat edinme çalõşmasõnda, evlat edinilen kadõnlarda evlat edilmeyenlere göre daha sõk somatizasyon tespit edilmiş, biyolojik ebeveynleri antisosyal veya alkolik olanlarda bu sõklõğõn arttõğõ görülmüştür(58,106). Şimdiye kadar edinilen bilgiler, somatizasyonun bazõ sendromlarõnda genetiğin etkili olduğu, diğerlerinin ise çevresel stresleri de içeren farklõ etkenlerle ilişkili olduğu yönündedir. 2.4.3. Depresyon, Depresyon Eşdeğeri, Anksiyete ve Depresyon belirtisi Pek çok çalõşmada depresyonun somatizasyonla ilişkisi üzerinde durulmuştur. Çalõşma sonuçlarõ, depresif hastalarõn depresif olmayanlara göre daha fazla somatik belirtiler gösterdikleri, somatizörlerin, tanõmlanmõş organik bir hastalõğõ olanlardan daha depresif olduklarõ, depresif ve somatik belirtiler arasõnda doğru orantõlõ bir ilişki olduğu yönündedir(37,39,43). Depresif bozukluğu olan hastalarõn önemli bir bölümü hekime somatik(bedensel) yakõnmalarla başvurmaktadõr(79). Depresif bireylerde olumsuz ve kötümser bilişsel şemalarõn hastalõk anõlarõnõ taze tuttuğu, kişinin sağlõk durumunu olumsuz olarak algõlamasõna zemin hazõrladõğõ ve böylece kişinin hoş olmayan bedensel yaşantõlara daha duyarlõ hale geldiği düşünülmektedir(107,108). Fizyolojik özelliklerin, psikiyatrik bozukluklara eşlik ettiği bilinmektedir. Hasta, içinde bulunduğu durumun emosyonel (duygusal) boyutu yerine somatik belirtilere odaklanarak, genelleşmiş anksiyete bozukluğunda terleme ve kas gerginliğinden, majör depresyonda ise mide kramplarõndan ya da cinsel fonksiyon bozukluğundan yakõnabilir(42). Somatizasyon hakkõnda genel görüş, depresyon ve anksiyetenin özel bir görüngüsü olabileceği yönündedir(79,109). Literatürde depresyon ve somatizasyon arasõnda nasõl bir ilişki olduğuna dair üç görüş göze çarpar: 24 1- Somatizasyon depresyon eşdeğeri olabilir; bu konuyla dair açõk kanõtlar bulunmamaktadõr. Somatizasyon ve depresyon arasõnda hangisinin birincil, hangisinin ikincil olduğu tartõşmasõnõn pratik bir yararõ yoktur. Süregen ağrõ yakõnmasõnõn depresyon beliritisi olabileceği gibi, ağrõnõn kendisi de bireyin işlevselliğini ve sosyal yaşantõsõnõ etkileyerek depresyona yol açabilir(79) 2- Somatizasyon depresyon ve anksiyetenin özel bir formudur; ağrõ ve diğer somatik yakõnmalarõn ve belirtilerin ön planda görüldüğü, hipokondriyak uğraşlarla karakterize olan maskeli depresyonun(84), göreceli olarak yaşamõn geç dönemlerinde ortaya çõktõğõ ve bu kişilerde depresyon şiddeti ile somatik belirtilerin arttõğõ bildirilmiştir. Maskeli depresyon kavramõ tanõmladõğõ durumun belirsizliği nedeni ile tartõşmalara sebep olmuş(104,110), bu tartõşmalar hala sonlanmamõştõr. 3- Somatizasyon depresyonun esansiyel (temel) özelliklerinden biridir ve depresyon tanõ ölçütleri arasõnda yer almalõdõr(43). Hamilton depresyonda somatik belirtilerin büyük çoğunluğunun anksiyeteye bağlõ olarak ortaya çõktõğõnõ ileri sürmüştür(79,111). Diğer yandan, depresif duygudurum, anksiyete sonucu yaşanan bedensel strese duyarlõlõğõ arttõrmaktadõr(110). Anksiyetenin somatizasyonla ilişkisi en az depresyon kadar nettir. Nörotik hastalarla yapõlan karşõlaştõrmalõ bir çalõşmada, somatik belirtilerle anksiyete ilişkisinin, somatik beliritlerin depresyonla olan ilişkisine göre daha güçlü olduğu gösterilmiştir. Psikofizyolojik araştõrmalar ve klinik çalõşmalar, çarpõntõ, terleme ve hiperventilasyon gibi somatik belirtilerin anksiyeteye, anoreksi ve yorgunluk gibi belirtilerin ise depresyona özgü olduklarõnõ öne sürmektedir. Diğer yandan gastrointesitnal belirtiler gibi fonksiyonel somatik belirtiler her iki durumda da görülebilir(43). Anksiyete de depresyon gibi sõklõkla somatik beliritlerle ortaya çõkar ve bu grupta da sõk sõk tõbbi yardõm isteme davranõşõ mevcuttur(37,71,112). Bedensel beliritiler bu tip durumlarda bir tür “bilet davranõşõ” işlevi görürler. Somatik (bedensel) yakõnma bir hekimden yardõm talep etmek için uygun ve etiketlenme olasõlõğõnõ en aza indirecek bir neden olarak görülür. Kişi hastalõğõnõn sosyal ve psikolojik nedenlerinin farkõnda olsa bile bedensel yakõnmayõ daha meşru bulur(63,71). Birinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran ve depresyon/anksiyete tanõsõ alan hastalarõn %80’inin başvuru yakõnmasõ somatiktir(37). Bu anlamda somatik yakõnmalarla sağlõk hizmetlerine başvuran hastalarõn ayrõntõlõ sorgulanarak altta yatan asõl patolojinin atlanmamasõ önemlidir. Nitekim pek çok ilaç çalõşmasõnda anksiyete ve depresyonun tedavisiyle, somatik belirtilerin ortadan kalktõğõ 25 görülmüştür. Bu da bize, somatizasyonun anksiyete ve depresyon gibi emosyonel (duygusal) durumlarõn yerine geçmediğini, sadece sürece entegre olduğunu anlatmaktadõr(43). 2.4.4. Aleksitimi Sayar ve ark.’õ depresyonu olan hastalarda somatizasyon belirtilerini yordayan üç etken olarak anksiyete, bedensel duyumlarõ büyütme ve aleksitimiyi bildirmişlerdir(107,113). Nemiah ve Sifneos tarafõndan tanõmlanan alexitimi, önceleri sadece psikosomatik hastalõklara özgü bir kişilik özelliği olarak ele alõnõrken, Parker ve ark.’õ aleksitiminin depresyon gibi ruhsal bozukluklarda görülebilen uyumsal bir gerileme tepkisi olabileceğini öne sürmüşlerdir(12,114,115). Aleksitimi duygularõ tanõma ve ayõrt etme zorluğunun yanõ sõra düşlem yaşantõsõndaki fakirlik olarak da tamõmlanmaktadõr. Sorunlarõnõ bedenselleştiren (somatize eden) hastalarõn, gelişim dönemlerinde saplanõp kalma, patolojik savunma düzenekleri kullanma, bilinçdõşõ çatõşmalar ve örseleyici yaşam olaylarõ nedeniyle duygularõnõ sözelleştiremedikleri düşünülmektedir(116). Aleksitimide ise beden duyumlarõnõn ayõrt edilmesinde güçlük, duygularõ dile getirememe, fantezi dünyasõnda kõsõtlõlõk ve somut, dõşa dönük düşünmeye eğilim özellikleri bir arada sergilenmektedir(117). Krystal’e göre bazõ bireyler çocukluk çağõ travmatik yaşantõlarõ nedeniyle gelişimin ilk dönemine saplanõp kalmõş ya da gerilemiş olabilirler. Duygularõn henüz farklõlaşmadõğõ ve bedensel olduğu döneme regresyon nedeniyle duygusal yaşantõlarõ söze dökme yeteneği kõsõtlanõr. Bazõ aleksitimikler çocuklukta geçirdikleri olumsuz olay ve yõkõcõ ilişkiler nedeniyle duygusal gelişimlerini tamamlayamamõş, duygusal gelişimin ilk dönemine gerilemiş veya bu dönemde saplanmõşlardõr. Aleksitimide sözelleştirilemeyen duygular bedensel belirtilerle fade edilmektedir(43,56,79). Duygu regülasyonu, otonomik aktivite, aleksitimi ve negatif affektivite ilişkisinin karşõlaştõrõldõğõ bir çalõşmada, duygularõn regülasyonunda ciddi eksiklik yaşayan aleksitimiklerin çevresel taleplerden bağõmsõz olarak, kronik/subjektif (süreğen/öznel) bir negatif affektivite (olumsuz duygulanõm) gösterdikleri ortay konmuştur(118). Negatif affektivite-olumsuz duygulanõm- olarak tanõmlanan kişilik özelliğinde; nevrotik yapõ, kaygõ, karamsarlõk, çevreye uyumsuzluk, içe dönüklük, yetersizlik ve kusurlarõnõ büyütme, bedene artmõş duyarlõlõk gibi özellikler olduğu belirtilmiş, bu kişilik örüntüsünde bedenselleştirmeye yapõsal bir yatkõnlõk olduğu düşünülmüştür(116,119). Aleksitimi ve somatizasyon ilişkisini araştõran çok fazla çalõşma yoktur. Bazõ ampirik çalõşmalarda aleksitimi somatizasyon ve psikosomatik hastalõklarla eşleştirilmiş ancak 26 psikiyatrik hastalõklar kadar fiziksel hastalõklara da eşlik ettiği ortaya konmuştur(43). Aleksitimi ve somatizasyonun teorik ilişkisinin bilimsel araştõrmalarla desteklenmesi gerekmektedir. 2.4.5. Psikanalitik kuram Psikojen nitelikteki bütün somatik değişikliklere konversiyon denilmemesi gerektiği, çünkü bunlarõn hepsinin bazõ özel fantezilerin “beden diline” çevirisi olmadõğõ söylenmektedir. Bazõ bilinçdõşõ içgüdüsel tutumlar, ortaya çõkan değişikliklerin belli bir ruhsal anlamõ olmaksõzõn da, organik fonksiyonlarõ fizyolojik biçimde etkileyebilirler(50). Somatizasyon, bilinçdõşõ çatõşmalarõn sempatik ve parasempatik sinir sistemi ile uyarõlan beden kõsõmlarõndaki artmõş somatik duyumlar ile temsil edildiği nevrotik bir savunmadõr(40). Savunma mekanizmalarõ içerisinde değerlendirildiğinde somatizasyon, psişik ifadeler yerine somatik ifadelerin kullanõmõyla tanõmlanan immatür bir savunma mekanizmasõdõr. Gelişimsel süreçte infantil somatik ifadelerin yerini düşünce ve affeksiyonun aldõğõ desomatizasyonun, çözülmemiş içsel çatõşmalar nedeniyle regresif bir güdüyle resomatizasyona dönüşümüdür(120). Bütün duygularõn motor veya salgõsal değişiklikler aracõlõğõyla kendini gösterdiği bilinmektedir. Belirli duygularõn özel fizik anlatõmõ, buna karşõlõk özel bir mental yaşantõ olmaksõzõn, yani kişi bunlarõn duygusal anlamõnõn bilincinde olmaksõzõn meydana gelebilir. Bilinç dõşõnda ifade edilmeyen ve sözel olarak paylaşõlmayan duygular sonuçta çatõşmalar, gerilimler ve somatik yakõnmalar ile anlatõm yolu bulur. Cinsel uyarõm ve anksiyetenin yerini, barsaklarda, solunum veya dolaşõm sistemlerindeki duyumlar alabilir. Bu “duygu eşdeğerleri”nin tam olarak yaşanmõş duygulara oranla daha az deşarj değeri olmasõ, duygusal durumun kronikleşmesiyle sonuçlanabilir. Freud ve Bleuler, bunlara “boğulmuş duygular” ismini vermiştir(12,50). Bilinçdõşõ içgüdüsel çatõşmalardan kaynak alan alõşõlmadõk bir tutum, belirli bir duygu veya davranõşõn nedeni olabilir, bu davranõş da dokularda somatik değişimlere yol açabilir. Bu değişimler doğrudan doğruya psikojen olmasa da değişikliklerin başlatan duygunun/davranõşõn kaynağõ psikojendir. İç gerilimin giderilmesi pahasõna somatik bir semptom ortaya çõkmõştõr(50). Bilinçdõşõ çatõşmalara bağlõ tutumlar kuşkusuz hormonal fonksiyonlarõ etkileyebilir ve böylece umulmadõk somatik belirtiler meydana getirebilirler. Bilinçdõşõ bir arzunun peptik ülserde mide salgõsõ üzerine yaptõğõ etkinin aynõsõnõ diğer bazõ arzular (örn. karşõ cinsle identifikasyon) metabolizmayõ düzenleyen hormonlar üzerinde gösterebilirler(49). 27 Psikodinamik kurama göre psişik enerjinin muhafazasõ metaforlar aracõlõğõ ile olmaktadõr.Yüksek düzeyde sembolik süreçlerin yetersiz kaldõğõ durumlarda neokortikal merkezlerin aktivitesine yerleşmiş karşõlaştõrõlabilir miktarda psişik enerji limbik sistem aracõlõğõyla daha aşağõdaki merkezlere dağõtõlarak fizyolojik bir uyarõlma yaratõr. Buna bağlõ olarak düzenleyici işlevlerde meydana gelen bozulma, peptik ülser, dispepsi gibi yapõsal lezyonlar oluşturabilir veya bazen sadece özgül olmayan bedensel belirtilere neden olabilir(38). Güncel nevrozlarõn bedensel belirtilere ve bozukuluklara, psikonevrozlarõn ise ruhsal belirtilere ve histerik konversiyonlara yol açtõğõnõ ileri süren Freud; zihinsel süreçler ve dille ifade edilemeyen duygulanõmlarõn nörasteni, kaygõ nevrozu ve hipokondri gibi güncel nevrozlarda, çabucak bedensel yola saptõklarõnõ söylemiştir. Freud’a göre doğrudan boşalõm yolu bulan dürtüler, histeri nevrozundaki gibi sembolik bir anlam taşõmamaktadõr. Freud’un somatizasyon(bedenseleştirme) ile ilgili görüşleri pekçok psikanalist tarafõndan ele alõnmõş, geliştirilmiş ve psikosomatik kuramlara katkõ sağlamõştõr. Ferenczi (1873-1933), 1917’de, Freud’un organik hastalõklarda libidinal yatõrõmõn nesnelerden çekilerek benliğe yatõrõldõğõ narsizm görüşünden yola çõkarak, nesnelerden çekilen libidinal enerjinin benliğin hasta bölümüne yatõrõldõğõnõ, böylelikle somatik(bedensel) belirtilerin artõşõna neden olduğunu ileri sürer. Ferenczi bu görüşünü geliştirerek ileride organ nevrozu terimini ortaya atacaktõr(49). “Objelere libidinal enerji yatõrõmõ”(object cathexis) terimi bir kimsenin başka birisi için duyduğu duygu ve fikirlerin toplamõnõn “objenin intrapsişik bir temsilcisi”ni oluşturduğu ve bu temsilciye özel bir mental enerji yüklendiği anlamõna gelir. Benzer şekilde kişinin kendi vücudu ve organlarõ da intrapsişik olarak duyumlarõn anõlarõ ve bunlarõn ilişkileriyle temsil edilebilir. Yani “intrapsişik organ temsilcileri” de mevcuttur. Böylece yaratõlan “vücut imajõ”nõn Ego gelişimindeki önemi büyüktür. Vücut imajõ gerçek vücutla eş anlamlõ değildir. Giysiler, kesilmiş organlar, hatta otomobiller vücut imajõna girebilirken, “yabancõlaşmõş organlar” vücut imajõndan çõkarõlabilir. “Narsisistik içe çekilme” libidonun, obje temsilcilerinden, organ temsilcilerine transferini belirtir(50,121). Wilhelm Reich (1897-1957), psikonevrozlarda libidinal enerjinin düşlemsel etkinlik sayesinde bağlõ kaldõğõnõ ve bireyin ruhsal semptomatolojiyle kaygõdan kurtulduğunu, ancak enejiyi bağlayan karakter olduğunda, fizyojen değişikliklerle somatik (bedensel) belirtiler ortaya çõktõğõnõ öne sürmüştür. Paris psikosomatik okulundan Pierre Marty, Michel Fein ile birlikte başağrõsõ çeken hastalar üzerinde yaptõğõ çalõşmalar sonunda, bu hastalarda başağrõsõnõn zihinsel tutukluk (inhibisyon) ile birlikte ortaya çõktõğõ ve tüm dürtüsel enerjinin boşalõmõ için tek bir yolun 28 kaldõğõ yorumunu yapmõştõr. Zihinselleştirme (mentalization) yoluyla boşalma olanağõ bulamayan dürtüsel güçler, bedenselleştirmenin (somatization) yolunu seçmek zorunda kalmaktadõr(122). Fizyolojik etmeni henüz bilinmeyen “Hipokondriyazis” te bazõ psikolojik etmenlerin, yani blokaj halinin ve narsisistik bir içe dönüklüğün veya daha çok bir blokaj haline narsisistik bir içe dönme ile tepki gösterme yatkõnlõğõnõn, hipokondriyak duyumlara yol açan organik değişiklikler yarattõğõ varsayõlmaktadõr. Yani; 1)uygun deşarj eksikliğine bağlõ organik süreçler, bazõ organlarda gerilimi arttõrõr ve bu artõş kendini õstõrap verici durumlarla hissettirir, 2)objeye yatõrõlan enerji yüklerinin çekilmesi, mental (ruhsal-zihinsel) ekonomiyi değiştirir; öyle ki normalde obje fikirleriyle bağlanan libido miktarlarõ, şimdi kendi organlarõna ilişkin fikirleri şiddetlendirmektedir(50, 122,123,124). Bir blokaj haline karşõ kimyasal ve sinirsel tepkiler bazen organ temsilcilerine intrapsişik aşõrõ bir enerji yüklenmesini kolaylaştõrabilir. Bazõ vakalarda ise aynõ süreç ters yönde gelişir. Narsizme regresyon, sekonder olarak organlarõn fizik koşullarõnõ değiştirmektedir. Bu duruma, şizofrenik sürecin başlangõcõndaki hipokondriak duyumlarda rastlanõr. Organizmanõn varlõğõnõ sürdürmesinin koşulu, bir miktar libidinal enerji yükünün organ temsillerine bağlanmasõdõr. Tausk her organõn bir “libidinal tonusu” olduğundan söz eder. Psikozlarda olduğu gibi, hipokondride de var olan patolojik “libidinal hipertonus”un etkileri psikotik ve hipokondriyak vakalarla yapõlan çalõşmalarda ve klinik gözlemlerde ortaya konmuştur(50). 2.4.6. Öfke ve düşmanlõk Hoşa gitmeyen duygularõn bastõrõlmasõ(repression) ve inkarõ (denial) somatizasyonla ilişkilendirilmiştir. Bastõrõlmõş duygular otonomik uyarõma neden olabilir. Öfke ve düşmanlõk, özellikle bastõrõlmõş düşmanlõk, somatizasyonda oldukça önemli faktörlerdir(58,71). Farklõ popülasyonlarda yapõlan bir çalõşmada somatik belirtilerin, özbildirim öfkedüşmanlõk ölçek puanlarõyla pozitif, dostça duygularla ise negatif bağõntõ gösterdiği ortaya konmuştur. Bununla birlikte aynõ çalõşmada somatik belirtilerin, depresyon ve anksiyete belirtileriyle, hostilite belirtilerine göre daha güçlü ilişki içerisinde olduğu görülmüştür.(43, 66). Öfke ve saldõrganlõğõn fizyolojik aktivite artõşõna neden olarak somatizasyonu tetiklediği düşünülmektedir. Ancak öfke ve saldõrganlõğõn depresyona eşlik edebileceği ve depresif duygudurum nedeniyle somatizasyonla ilişkili gibi görünüyor olabileceği de akõlda tutulmalõdõr. 29 Koh(2003), depresif bozuklukta somatizasyonun (bedenselleştirmenin) öfke dõşavurumu, anksiyete bozukluklarõnda ise anksiyetenin bastõrõlmasõyla ilişkili olduğunu iddia etmiş, ancak bu iddiasõ farklõ çalõşmalarla desteklenmemiştir(107,125). 2.4.7. Kişilerarasõ ilişkiler, bağlanma ve öğrenilmiş yanõtlar Çocukluk çağõ travmalarõ, suistimal ve ihmal gibi olumsuz çocukluk yaşantõlarõ,çocukluk döneminde bir aile üyesinin ağrõ çekmesi veya ciddi fiziksel bir rahatsõzlõk geçirmesi erişkin dönemde anksiyete ve depresyon riskini arttõrmakta bu da bedensel belirtileri alevlendirmektedir(36,43,71). Düşük sosyokültürel düzeyden gelen ve eğitimsiz kişilerde somatizasyon riskinin yüksek olduğu söylenmektedir. Strese yatkõnlõğõ fazla olan, benlik saygõsõ düşük, anksiyete ve depresyon eğilimi yüksek kişiler sõklõkla somatik yakõnmalar iletirler. Stresli yaşam olaylarõ, bedensel ilgiyi arttõrarak bazõ vakalarda somatik belirtileri alevlendirmektedir(43,58). Kronik hastalõk, çocuğun bedensel bütünlük ve yeterli-kendilik algõsõnõ bozarak, ilgiye ve bakõma muhtaç bir kendilik modeli oluşturmasõna sebep olur. Ebeveynin, sadece hastalõk dönemlerinde çocuğa yakõn ilgi göstermesi, diğer bakõm gereksinimlerine ve bağlanma davranõşõna ilgisiz kalmasõ çocuğun sadece bedensel acõ için bakõm verilen, ilgi gösterilen bir model yaratmasõna neden olur(126). Craig ve ark.’õ erişkin somatizörlerin çoğunun çocukluk döneminde geçirilmiş fiziksel hastalõklardan yakõndõklarõnõ öne sürmüştür. Murphy ve Bass’õn üzerinde çalõştõklarõ somatize eden hastalarõn%20’si 16 yaşõndan önce geçirilmiş ciddi bir hastalõk bildirmişlerdir(126). Stuart ve Noyes’in ana hatlarõnõ oluşturduklarõ kişilerarasõ modele göre, somatize edenler, ailelerinden ve hekimlerden ilgi görmek için sürekli bir çaba içerisindedir(45,123,129). Bu tür bir ilgi arama davranõşõnõn temeli, bakõm verenlerle erken dönem ilişkilerden kaynaklanan, “güvensiz bağlanma”dõr(123,126). Bağlanma kuramõnõ geliştiren Bowlby’ye göre, kişiler bakõm verenle olan erken dönem yaşantõlarõnõ içselleştirerek ilişkilere dair, sabit kognitif şemalar oluştururlar. Bu kognitif şemalar, kişinin “kendisi”ni ilgilenilmeye değer olarak algõlayõp algõlamamasõnõ (“kendilik” modeli), “diğerleri”nin ise ilgi göstermek konusunda güvenilir olup olmadõklarõ(“öteki” modeli) konusundaki düşüncelerini şekillendirir. Bu kognitif şemalar kişinin gelecekte diğerleriyle olan ilişkilerini etkiler. Bowlby’nin araştõrmalarõndan yola çõkan Bartholomew ve Horowitz; güvenli tip ve güvensiz tip bağlanmayõ tanõmlamõşlardõr. Bartholomew hasta-hekim ilişkisinin kişilerarasõ toplumsal bir iletişim olduğunu ve “güvensiz 30 bağlanan” kişilerin, bağlanma ihtiyaçlarõnõ indirekt olarak bedensel yakõnmalarla ifade ettiklerini öne sürmüştür(36,43,71,123,126). Kişilik özelliklerinin de somatizasyonun ortaya çõkmasõnda rol oynadõğõ düşünülmektedir(34). Birinci basamak sağlõk hizmetlerinden yönlendirilen somatizasyon vakalarõnõn %61’inde Rost ve arkadaşlarõ bir kişilik bozukluğu tanõmlamõşlardõr. En sõk görülen bozukluklar sõrasõyla kaçõngan, paranoid ve obsesif kompulsif kişilik bozukluklarõdõr. Histrionik kişilik bozukluğu vakalarõn sadece %13’ünde, antisosyal kişilik bozukluğu ise %7’sinde gözlenmiştir. Ancak farklõ çalõşmalarda somatizasyonun kişilik bozukluklarõyla özgül olmayan bir ilişkisi olduğu ve her tür kişilik yapõsõnda ortaya çõkabileceği belirtilmiştir(89,127,130). Artmõş somatik (bedensel) belirtilerin yüksek nörotisizm, zarardan kaçõnma ve negatif affektivite (olumsuz duygulanõm) gibi kişilik örüntüleriyle ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür(71,86,127). Gray’e göre bu kişiler cezalandõrõlmaya karşõ oldukça hassastõr. Yüksek negatif affektivitesi olan hastalar doyumsuz, benlik saygõsõ düşük, kötümser, negativist, içe dönük, başarõsõzlõklarõnõ fazla önemseyen kişilerdir ve bedenlerine karşõ çok duyarlõ olduklarõndan, bedensel duyum eşikleri düşüktür. Bütün bu nedenlerle bedenselleştirme eğilimleri yüksektir(128,129,130). Somatize eden zor hastalar, öfkeli, güvensiz, alõngan, çabuk gücenen, çekingen ve anksiyeteli olarak tanõmlanabilir(71,130). Lipowski, somatize eden hastalarõ ailesinin veya akrabalarõnõn ilgisini üzerinde tutmak isteyen, bağõmlõ, duygusallõktan yoksun, kolay früstre olan (kolayca hayal kõrõklõğõ yaşayan), çabuk gücenen kişiler olarak tarif etmiştir(45,126). Kişilik bozukluğu olan hastalar yaşam stresleriyle başa çõkmakta güçlük çekebilir, sõkõntõlarõnõ ve çaresizliklerini bedensel belirtiler aracõlõğõyla ifade edebilirler. Bazõ çevrelerde bedensel belirtiler aile üyelerinin desteğini almanõn ve güç sahibi olmanõn en uygun yoludur(71,89,128). 2.4.8. İkincil kazançlar Somatizasyonu olan vakalar, hasta rolünü benimser böylelikle işlevsel, ailevi ve sosyal yükümlülüklerinden kurtulabilirler. Bağõmlõ kişilikler, benlik saygõsõ düşük olanlar, mesleki veya sosyal becerileri olmadõğõnõ düşünenler için hasta olmak avantajlõ görülebilir. Hasta olmak, aynõ zamanda başkalarõnõn dikkatini çekmeyi ve onlardan ilgi görmeyi sağlar. Bu ve benzeri psikososyal ve ekonomik kazançlar kişinin hasta rolünü uzun vadeli sürdürmesi için neden oluşturur(43,71,126). 31 Somatizörler bedensel belirtiler aracõlõğõyla içsel çatõşmalarõn yarattõğõ gerilimden kurtularak primer kazanç sağlarken, sosyal ve mesleki sorumluluklardan uzaklaşarak ikincil kazanç elde etmektedirler(45). 2.4.9 Kültürel ve sosyolojik faktörler Her ne kadar modern tõp “zihin(ruh)” ve “beden”in pineal bezde bir arada bulunduklarõ (commune) nosyonunun gerçekliğini artõk kabul etmese de Decartes’in beden ve ruhun dualizmi hakkõndaki fikirleri “hastalõklarõn biyolojik model”inde yer bularak gelişimini sürdürmektedir. “Somatizasyon bozukluğu” terimi, fiziksel hastalõkla, aklõn hastalõğõnõ ayõrtederek Decartes’in hipotezini desteklemektedir. Somatizasyon bozukluğunun DSM-IV tanõ kriterler,i hekimi hastalõğõn “gerçek”mi (yani fizyolojik temelleri olan), yoksa “psikosomatik”mi olduğu konusunda bir yargõya varmaya zorlar. (96,126). Somatizasyon kavramõ, kökenini Batõ tõbbõnõn dualistik ontolojisinden alõr. Fabrega’ya göre hastalõklarõn somatik ve psikolojik olarak ayrõmõ batõ tõbbõna özgüdür(38,46,47). Bu ayrõmõn iki tarihsel kökeni vardõr. Birincisi Descartes’in zihin-beden dikotomisi, diğeri ise Antikçağ Yunan-Roma tõbbõndan kaynaklanan hastalõk (disease) ve hastalõk yaşantõsõ, rahatsõzlõk (illness) ayrõmõdõr(2,46,85) . Bu dualistik yaklaşõm, bedensel belirtileri olsun olmasõn psikiyatrik hastalõklarõn mental, bedensel hastalõklarõn da -psikyatrik yakõnmalar eşlik etse bile- sadece fizyolojik süreçlere bağlõ olduğunu iddia eder. Somatik durumlar ikisinin ortasõnda, sõnõrda yer almaktadõr(85). Bedensel huzursuzluk ve sõkõntõnõn büyütülmesi ve bunun klinik görünümü ile somatik belirtiler dünyada yaygõn olarak duygusal sõkõntõyõ ifadenin en sõk görülen şekli olarak kabul edilmiştir(38). Bununla birlikte zihinsel(ruhsal) ve bedensel hastalõk ayrõmõ olmayan toplumlarda somatizasyon kavramõ anlamsõzdõr. Ayuverdik ve geleneksel Çin tõbbõnda rahatsõzlõk ve hastalõk ayrõ kategoriler değildir. Değişik etnokültürel gruplarõn yaşadõğõ Kuzey Amerika’da da fizyolojik, psikolojik hastalõk ayrõmõ yoktur(32,46,47). Somatizasyon kavramõyla ilgili bilgilerimiz Antik Yunan’da Galenistik ve Hippokratik teorilere dayanõr. Somatizasyon problemleri ve diğer psikiyatrik hastalõklarõn o dönmelerde tanõnabildiklerine dair ipuçlarõ olmasõna rağmen, Antik Batõ tõp bilimlerine göre, tüm hastalõklar humoral ve post-humoral fizyolojiyle bütünleşmiş organizmik totaliteden kaynaklanmaktaydõ. M.S 2.yy.’da, Yunanlõ Aristides’in yazõlarõnda bazõlarõ mental, duygusal ve/veya psikosomatik olarak nitelindirilebilecek somatik semptomlar göze çarpmaktadõr. 32 Modern çağda psikiyatrik hastalõk ve genel tõbbi duruma bağlõ hastalõk ayrõmõ yapõlmõşsa da beden-zihin dikotomisine bağlõ kavram kargaşalarõ günümüze kadar ulaşmõştõr(46). İlkel toplumlarda rahatsõzlõk kavramõ hem sembolik hem de somut bir rol oynamaktadõr. Rahatsõzlõk sadece kişisel değil, toplumsal bir sorun olarak değerlendirilir. İnsanõ beden ve zihin ikilisinden oluşan otonom ajanlar olarak değerlendiren Batõ kültürünün aksine ilkel toplumlarda varoluşsal ve sosyal problemlerin ve sõkõntõnõn bedensel belirtiler üzerinden ifadesi doğal bir süreç olarak kabul edimiştir. Kişinin farklõlaşmõş beden algõsõ ve işlevleri, ancak kültürel zeminde rahatsõzlõk olarak değerlendirilecek davranõş değişikliklerine yol açtõğõnda hastalõk oluşmuş demektir. Bu toplumlarda beden ve bozukluklarõ sembolik bir anlam ifade eder ve somatik atõflar “idioms of distress”in önemli öğeleridir(22,46). Bedensel ifadeler, sadece bir rahatsõzlõk sürecinin değil, aynõ zamanda sosyal ve varoluşsal problemlere bağlõ kaygõlarõn, huzursuzluğun iletimidir, yani birey “kültürel ve sosyolojik” olarak somatize etmektedir. İletişim için kulanõlan bedensel dilin semantiği kendilik, kişilerarasõ ilişkiler, doğa ve doğaüstünü içerir ve toplumsal yaşamõn sosyal dinamiklerinde rol oynayarak, toplumun davranõşsal çerçevesinin çizilmesinde önemli rol oynar(46, 85,86). Fabrega somatizasyonun batõ tõbbõnõn kültürel ve tarihsel gelişimi süreci içerisinde psikiyatrik hastalõğa karşõ tõbbi hastalõk kavramõnõn gelişmesiyle ortaya çõktõğõnõ ileri sürmektedir(46,85). Bedensel bulgularõn belirgin olduğu somatizasyon, tõbbi psikoloji, psikanaliz, davranõşsal tõp ve psikosomatik geleneği ile yakõndan ilişkilidir. Batõ toplumlarõnda sõkõntõnõn somatize edilmesinin (bedenselleştirilmesinin) infantil, regresif, ilkel ve hiç sofistike olmayan bir tutum olduğu görüşü ağõrlõktadõr(46). Oysa Kirmayer ve Young’a göre stresin somatik olarak ifade edilmesi ruh sağlõğõ hizmetlerinin çok gelişkin olmadõğõ yerlerde kaçõnõlmazdõr ya da psikiyatrik bozukluklarõn stigmatize edildiği topluluklarda akõllõ bir tercih bile olabilir (38,63,86). Bu tür toplumlarda sõkõntõnõn somatize edilmesi sosyal çevre ile uyumu ve sosyokültürel destek alõnmasõnõ sağladõğõ için daha gelişkin ve daha uyuma yönelik bir mekanizma bile olabilir. Bu toplumlarda somatizasyon hem sosyal desteği sağlar hem de hastayõ, sosyal ilişkilerini zedelemeden hoş görülebilir bir zemine yerleştirir. Pek çok yazar geleneksel kültürlerde sosyal uyumsuzluğun ya da duygu durumu bozukluğunun somatik belirtilerle ortaya çõktõğõnõ belirtir (2,32,38,46). Bunun yanõsõra Escobar ve ark. bazõ kültürlerde, semptomlarõn bedensel ifadesinin, psikolojik semptomlarõ tarif edecek sözcük ve kavramlarõn yetersiz olmasõndan kaynaklanabileceğini öne sürmüşlerdir. Dolayõsõyla psikopatolojinin, yaşantõlanan fakat bilişsel olarak açõklanamayan semptomlarõ, toplumda kabul gören fiziksel terimlere dönüşerek açõğa çõkabilmektedir(13, 131). 33 Hofstede (2003), kültürün psikopatolojiyi yordayan özelliklerini araştõrmõş ve sõnõflandõrmõştõr. Buna göre somatizasyon, bireysel kültürlerden çok kollektivist kültürlerde, kişilerarasõ etkileşimin egosantrik temellere oturtulduğu Batõ toplumlarõndan ziyade, ilişkilerin uzun dönemli olmaya yöneldiği konfüçyan öğeler taşõyan sosyosantrik toplumlarda, kendiliğin kaçõngan, az verbalize edildiği sezgiselliğin ağõr bastõğõ toplumlarda daha sõk gözlendiğini öne sürmüştür(2,132). Her kültürün yaşadõğõ zorluklarõ ifade etmek ve iletişimde bulunmak üzere kullandõğõ kendine özgü sembolleri, değişik anlatõm biçimleri ve sosyal ritüelleri vardõr(79,86133). Kişinin bedensel semptomlar bildirmesi, hastalõğõn kültürel modelinin bir şifresi veya huzursuzluk ifadesi(idioms of distress) olarak anlaşõlabilir. Kültürel modeller, semptomlara özgü kelime haznesi oluşturur ve bunun ötesinde semptomlara ve onlara bağlõ acõlara açõklamalar getirir(38). Huzursuzluğun somatik söylemi, somatik, emosyonel ve sosyal anlamlar taşõmaktadõr. Good, İran’da “kalpte sõkõntõ” söyleminin, kayõp ve yas sürecinin kişisel ve sosyal boyutlarõyla ilgili, kültürel, ortak bir ifade yolu olarak anlaşõlabileceğini göstermiştir(38). Ortadoğu’da kalbe sõkça yapõlan atõflar, potansiyel bir hastalõk belirtisinden çok, çeşitli duygularõn doğal metaforlarõdõr. Danimarka’da, 75 göçmen Türk kadõnõ üzerinde yaptõğõ bir çalõşmada Mirdal, göçmen kadõnlarda somatizasyona bir meyil olduğunu söylemiştir. “Göğüste sõkõşma”nõn en belirgin somatik yakõnma olduğu öne sürülmüş, kas ağrõsõ, baş ağrõsõ, boğazda şişlik, nefes darlõğõ ve boğulma hissini de bu grupta sõk rastlanan belirtiler olarak sõralanmõştõr(2,134). Hollanda’da 563 kadõn, 262 erkek Türk göçmen üzerinde yapõlan bir araştõrmada da minör psikiyatrik bozukluklarõn göçmenlerde normal popülasyona göre daha sõk görüldüğü saptanmõş, özellikle“göğüste sõkõşma”gibi yakõnmalar iletildiğinde somatizasyon ve altta yatan stres faktörleri açõsõndan daha detaylõ sorgulama yapõlmasõ önerilmiştir(135). Benzer olarak Baarnheim ve Ekbland(2000), Stockholm’de yaşayan Türk göçmen kadõnlarda da somatizasyon eğiliminin sõk olduğunu söylemişler ve bu grup tarafõndan sõkõntõnõn “yürek kalkmasõ” şeklinde tarif edildiğini göstermişlerdir. Bu sonuçlarõn, somatizasyonun yaşama alanõndan çok kültür ile ilişkili olduğu şeklinde yorumlanabileceği belirtilmiştir(79,133,136). Göç olayõnõ psikoanalitik açõdan yorumlayan Grinberg ve Grinberg’e (1999) göre, göçmenin güvensizliğini, “bilinmeyenle” karşõlaşma anksiyetesi ve bu anksiyeteye eşlik eden çatõşmalar ve regresyon belirlemektedir. Bu çatõşmalar onda yabancõlaşma ve karmaşa yaratõrken, kimliğinin değişik yönleri arasõnda çatõşmalar kaçõnõlmaz olabilir, yalnõzlõk, 34 izolasyon duygularõ depresif eğilimleri çoğaltõr ve şiddetlendirir. Bu güçlüklerle başa çõkamadõğõ zaman çatõşmalar yer değiştirebilir, psikosomatik bozukluklar ortaya çõkar, örneğin sindirim sistemi bozukluklarõ göç eyleminin iyi hazmedilmediğini gösterir. Bu durumda tabloya hipokondriyak uğraşlar, fanteziler egemen olabilir (88). Diğer yandan dil ve iletişimle ilgili sorunlar, kendini ifade etme yolunda değişik arayõşlara yol açmakta ve duygu dõşavurumu sözel iletişimden farklõ bir yöne, bedene kaydõrõlmaktadõr(87). Afyon’un Emirdağ ilçesinden Belçika’ya göç eden Türkler üzerinde yapõlan bir çalõşmada, Çevik (1999), bu toplumun geleneklerini, göreneklerini Türkiye’deki yakõnlarõndan daha sõkõ bir şekilde sürdürdüklerini ve dini kimliklerini daha etkin bir şekilde ortaya koyduklarõnõ göstermiştir. Yine aynõ çalõşmada, bu toplumda psikosomatik belirtilerin de çarpõcõ bir şekilde yüksek oranlarda görüldüğü gösterilmiştir(2,137). Sõkõntõ ve huzursuzluğun çoğunlukla bedensel belirtilerle ifade edildiği Türk kültüründe, sõkõntõyõ dile getirirken “kalbim sõkõşõyor, kalbim ağrõyor, göğsüm daralõyor” gibi söylemlerle sõkça kalbe atõf yapõldõğõ çeşitli çalõşmalarda gösterilmiştir(134,136,138). Ancak 2003 yõlõnda, Urfa civarõnda karõnda atma/çarpõntõ hissi gibi kalple ilgili olmayan somatik belirtilerle psikiyatrist olmayan hekimlere başvuran ve kendilerinde "Hafirgan” olduğunu söyleyen vakalar görülmüş ve kültüre bağlõ bir sendrom olarak tanõmlanmaya aday bir belirtiler bütünü ortaya konmuştur (138). “Hafirgan Sendromu” olarak adlandõrõlan bu semptomlar bütününde, sözel olarak ifade edilemeyen anksiyetenin, somatik dil aracõlõğõyla bedenin karõn bölgesi üzerinden anlatõm yolu bulduğu öne sürülmüştür(138). Kültürel, kültürlerarasõ ve sosyolojik farklõlõklarõn diğer psikiyatrik bozuklukarõn belirtileri gibi somatizasyonun özelliklerini de etkilediği açõktõr. Pekçok kültürel gelenek, etnofizyolojik teorilere dayalõ sosyosomatik teoriler geliştirerek, sosyal durumlarõ bedensel belirtiler ve hastalõk yaşantõsõyla bağlantõlandõrmõş, böylelikle hastalara belirtilerini açõklayabilecekleri ortak kültürel bir yol açmõştõr. Bu açõklamalarõn biyomedikal nosyonlara uygun olma zorunluluğu yoktur(65). Bununla birlikte, bu alanda yapõlan araştõrmalarõn sonucunda somatizasyonun farkõ kültürlerdeki klinik ve genel görünümü, sõnõflandõrõlmasõ, tanõsõ, gidişatõ ve sonlanõmõ üzerinde fikir birliğine varõlamamõştõr. Araştõrmalarõn genellikle psikiyatrik görüşme için başvurmuş psikopatolojisi fazla olan, dolayõsõyla toplumu temsil etmeyen örneklemler üzerinde yapõlmasõ, kültüre özgü semptomlara ve sõkõntõyõ ifede etme şekline duyarlõ olmayan yöntem ve gereçlerin kullanõmõ, standart tanõ ölçeklerinin eksiliği, birçok çalõşmada objektif bulgularla, çõkarsama ve spekülasyonlar arasõndaki sõnõrõn belirsizliği, çalõşmalarõn sonuçlarõnõ etkilemektedir(38,41,86). 35 Çeşitli toplumlarda psikiyatrik bozukluklarõ stigmatize etmeye olan eğilim, hastalõk davranõşõnõ ve yakõnmalarõn ifade şeklini etkiler. Bhugra ve Mastroianni (2004), her an heryerde ortaya çõkabilen ve pekçok mental hastalõğõn belirtisi olabilen somatizasyonu doğru değerlendirmenin erken tanõda faydalõ olabileceğini öne sürerken stigmatizasyonun etkilerini hafife almõşlardõr (Bhui, 1999). Nitekim birçok yeni ve etkin tedavi yöntemine rağmen batõ toplumlarõnda “etiketlenmek”ten endişe eden hastalar depresyon için tedavi talebinde bulunmamaktadõrlar. “Stigma”nõn etkisinin net olarak anlaşõlmasõ hem hastalõk yaşantõsõnõn ve anlamõnõn kültürel boyutlarõnõ ele almada hem de kültüre uygun ve etkili tedavi stratejileri geliştirmede oldukça önemlidir. Hindistan Dangalore’de Rugram ve ark.(1996), depresyon yaşantõsõnõ değerlendirmek için yaptõklarõ bir çalõşmada, hastalarõn“stigma” algõlarõnõ araştõrmõşlardõr. Sonuç olarak depresyon şiddetinin stigma skorlarõyla doğru orantõlõ olarak arttõğõ, somatizasyonun ise daha az stigmatizasyonla ilişkili olduğu bulunmuştur. Hastalarõn öyküleri, depresyonu sosyal bir dezavantaj olarak algõladõklarõnõ somatizasyona ise böyle bir anlam atfetmediklerini ortaya koymuştur. Somatizasyonun daha az stigmatize edici olmasõ, belirtilerin hasta olmayan popülasyonda da zaman zaman ortaya çõkmasõyla ilgilidir. Görüldüğü gibi psikiyatrik bozukluklarda stigmatizasyon sadece batõ toplumlarõnda değil, doğu kültürlerinde de rahatsõzlõklarõ ve hastalõklarõn ifadesinde önemli rol oynamaktadõr. Ancak duygusal sõkõntõlarõnõ somatize ederek ifade edebilen doğu toplumlarõnõn aksine batõ toplumlarõnda somatizasyon hala bir muammadõr(139). Bununla birlikte, yakõn zaman kadar tipik olarak sadece Afrika ve Asya toplumlarõ gibi batõlõ olmayan kültürlerde görüldüğü ididia edilen somatizasyonun son dönemde yapõlan çalõşmalarda “herzaman ve heryerde” ortaya çõkabildiği gösterilmiştir(38,70,140). Bu çalõşmalara dayanarak, batõ toplumlarõnda da somatizasyona sõklõkla rastlandõğõ, somatoform bozukluk tanõ grubu içinde yer bulan somatizasyonun, stigmatize edilen kavramlar arasõnda yer aldõğõ dahi söylenebilir. Psikiyatrinin tarihsel gelişim sürecinde, Avrupa ve Anglo-Amerikan kültürlerde psikolojize etme(psychologization) eğilimi ağõr basmõş, depresyon, anksiyete bozukluklarõ gibi kavramlar psikiyatrideki yerlerini sağlamlaştõrõrken, histeri nöroloji ile nöropsikiyatri sõnõrõnõn belirlenmesinde bir miktar rol oynamõş, ancak hiçbir zaman majör depresyon veya şizofreni gibi bozukluklar kadar tipik psikiyatrik bir olgu olarak görülmemiştir(41,46). Gerek Avrupa ve Güney Amerika’daki Latin ülkelerinde gerekse Kuzey Amerika’daki Latin kökenliler de fiziksel bir rahatsõzlõğa bağlõ olmayan somatik yakõnmalara Anglo-sakson kökenlilere göre daha sõk rastlanõr(38). Peru’lu depresyon hastalarõnõn A.B.D’deki depresyon 36 hastalarõyla karşõlaştõrõldõğõ bir çalõşmada, Peru’lu grupta diğer gruba göre anlamlõ olarak daha fazla somatik yakõnma olduğu gösterilmiştir(2,141,142). Zaten Porto Riko ECA (Epidemiologic Catchment Area) çalõşmalarõnda da genel popülasyonda somatizasyonun Porto Rikolular’da A.B.D’li popülasyondan 10 kat daha fazla görüldüğü ortaya konmuştur. Escobar ve arkadaşlarõ’nõn 1983 yõlõnda Kolombiya’lõ depresyon hastalarõyla A.B.D’li hastalarõ karşõlaştõrdõklarõ çalõşmada, depresyonun Kolombiya’lõ grubta somatik yakõnmalar, Amerika’lõ grupta ise anhedoniyle ortaya çõktõğõnõ bulmuşlardõr(38,141). Latin ülkelerini kendi aralarõnda kõyaslayan çalõşmalarda Porto-Riko’da somatik belirtilerin Meksika’dan daha fazla görüldüğü saptanmõş(143) ve bu farklõlõğõn Porto Riko’nun geleneksel Hispanik kültürün sürdürüldüğü bir ada olmasõna karşõn Meksika’da daha şiddetli bir akültürasyon süregelmesinden kaynaklandõğõ iddia edilmiştir(2,143). Bu görüşü destekleyen diğer bir çalõşmada Amerika’da yaşayan yaşlõ Meksikalõ kadõnlarda gençlere göre daha yüksek oranlarda somatizasyon olduğu gösterilmiştir(70,75,77,78). Porto Rikolu, Amerika doğumlu Meksikalõ kökenli Amerikalõlar’õ, Meksika doğumlu Meksika kökenli Amerikalõlar’õ ve Hispanik olmayan beyazlarõ içeren bir çalõşmada, Portro Rikolu kadõnlarõn Somatik Semptom Endeksi(SSI) kriterlerine göre en yüksek, Hispanik olmayan beyaz kadõnlarõn ise en düşük puanõ aldõklarõ görülmüştür. Cinsiyet açõsõndan değerlendirildiğinde Porto Rikolu kadõnlarla erkekler arasõnda somatizasyon skorlarõ açõsõndan anlamlõ bir fark bulunmamõştõr. Bunun nedeni Porto Rikolular’õn akõl hastalõklarõnõ stigmatize etmeye meyilli olmalarõ, emosyonel dõşavurumlarõn erkekler tarafõndan zayõflõk olarak görülmesi, psikolojik zihinliliğin yeterince gelişmemiş olmasõ ve fizksel semptomlar nedeniyle sağlõk hizmetlerine başvurmanõn daha meşru ve daha kolay olmasõ gibi kültürel etmenlerle ilgilidir(75,93). İzlem sõrasõnda eldeki veriler değerlendirildiğinde bu vakalarõn, yüksek oranda affektif/anksiyete bozukluğu, daha düşük oranlarda affektif bozukluk, anksiyete ve somatizasyon bozukluklarõ dõşõnda kalan primer psikiyatrik hastalõk veya daha da düşük oranda somatoform bozukluk tanõsõ aldõklarõ görülmüştür. Bununla birlikte eşlik eden gerçek bedensel bir hastalõğõn varlõğõnda, bu kronik bedensel hastalõk tedavi edildikten veya kontrol altõna alõndõktan sonra bile SSI’den yüksek puan alanlarõn, düşük puan alanlara göre anlamlõ olarak daha fazla yetiyitimi yaşadõklarõ gözlenmiştir(38,78, 93). Endüstrileşmiş toplumlarda ise somatizörlerin daha çok alt sosyo-ekonomik sõnõftan, eğitim seviyeleri düşük kişiler olduklarõ ve varoşlarda yaşayan dindar kesimde somatizasyon eğiliminin daha fazla olduğu inancõ yaygõndõr(2,38,43). Multi-etnik gruplarõn yaşadõğõ Kanada Montreal’de birinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran Anglophone Kanada-doğumlu, Francophone Kanada-doğumlu, 37 Karayip doğumlu, Vietnamlõ ve Filipinliler’in karşõlaştõrõldõğõ bir araştõrmada, göçmenlerle Kanada doğumlularõn birinci basamak sağlõk hizmetlerini kullanma oranlarõ arasõnda farklõlõk saptanmamõş, ancak göçmen gruplarõn akõl sağlõğõ ile ilgili merkezlere başvurma oranlarõnõn Kanadalõlar’a göre düşük olduğu görülmüştür. Vietnamlõ erkeklerin diğer gruplara göre daha fazla somatik yakõnma belirttiği bu çalõşmada Filipin etnik grubunda da somatik skorlar yüksek bulunmuştur. O halde denebilir ki aynõ gelişmiş şehirde yaşayan ve aynõ sõklõkta sağlõk hizmeti alan etnokültürel gruplarõn bazõlarõ sadece bedensel belitiler için sağlõk merkezlerine başvurma eğilimindedirler ve psikososyal sõkõntõlarõ için çare aramazlar. Diğer yandan tüm etnokültürel gruplarda emosyonel sõkõntõlarla somatik sõkõntõlar hemen herzaman ilşkilidir ve an fazla somatik yakõnmasõ olan, dolayõsõyla en fazla tõbben açõklanamayan belirtilerden söz eden grup aynõ zamanda emosyonel huzursuzluğun en yüksek düzeyde olduğu gruptur(38). Zihin-beden dualizminin olmadõğõ doğu toplumlarõnda ve Kuzey Amerika’nõn bazõ etnokültürel gruplarõnda(38), somatik ve psikolojik semptomlarõ birarada tanõmlayan hastalõk tanõlarõ hala popülerdir. DSM-IV’te Kültüre Bağlõ Sendromlara yer verilmiş olmasõ bu popülariteyle ilşkilendirilebilir(144). Kültüre-bağlõ sendrom (KBS) tanõmõ, daha çok ruh hastalõğõnõn halk tarafõndan anlaşõlma ve kavramlaştõrõlma biçimlerini yansõtmaktadõr. KBS’larõn belirli kültürlere, aynõ veya yakõn coğrafi bölgelerde yaşayan topluluklara has olduğu ve tanõmlanmõş bazõ insan gruplarõnda daha yaygõn olarak görüldüğü varsayõlmaktadõr(145,147). Bu sendromlarõn çoğunda temel belirtiler somatik olup, bu belirtiler sõklõkla duygusal (emosyonel) bir sõkõntõyla beraberdir veya bu duygusal (emosyonel) durumun ifadesidir Kültüre bağlõ sendromlar(KBS), bedenle ilgili etnofizyolojik düşüncelerin kültüre özgü semptom ve yakõnmalarõn ortaya çõkõşõnda nasõl etkili olduklarõnõ gösterir(38,145,146). Bazõ durumlarda sõkõlõkla kültüre özgü davranõşlar ve duygusal dõşavurumlar söz konusudur. Kültüre bağlõ sendromlar(KBS), belirtilerin değişik kültürlerde farklõ nedenlere bağlandõğõ genelleşmiş somatizasyon örnekleri olarak kabul edilmektedir. Örneğin, Güney Asya’da özellikle Hindistan’da görülen Dhat sendromunda, idrarla birlikte semen kaybõ nedeniyle yaşamsal cevherin giderek azaldõğõna dair hipokondriyak uğraşlar ve tükenme korkusu hakimdir. Sõkõlõkla depresyonun eşlik ettiği, ancak sadece fiziksel belirtilerin dile getirildiği bir durumdur. Panik atak benzeri belirtileri olan ve kişinin genital organlarõnõn karnõna doğru geri çekildiği hissiyle birlikte aniden ölüm korkusunun başladõğõ bir sendrom olan koro (ya da suo-yang), daha çok Güney ve Doğu Asya ülkelerine özgüdür(147,148). Koreliler’de görülen hwa-byung, bastõrõlmõş kõzgõnlõk ve öfkenin somatik ifadesi olarak kabul edilmektedir(2,146). 38 Başta Çin olmak üzere Uzak Doğu kültürlerinde somatizasyon psikiyatrik bozukluğun önde gelen sunumudur. Bazõ çalõşmalar, Çin’de depresyonun hayat boyu yaygõnlõğõnõn Kuzey Amerika’dan yüzlerce kat daha az olduğunu göstermiştir. Dünya Sağlõk Örgütü’nün aynõ bölgede yaptõğõ çalõşmada benzer sonuçlar elde edilmiş ve yine benzer sonuçlar Tayvan’da da bildirilmiştir(38). Bu sonuçlara göre ya Doğu Asya insanõnõn depresyona karşõ genetik bir koruma altõnda olduğu ya da Doğu’da depresyonun Batõ’dan farklõ özelliklerle seyrettiği öne sürülebilir. Hsu ve Folstein’õn açõklamasõ “Çinliler’in Batõlõlar’a göre bedenleriyle daha meşgul olduklarõ ve somatizasyonu anhedoniye göre daha kolay ve rahat olarak değerlendirdikleri” yönündedir(2). Nitekim Tseng (1975) Tayvan’da psikiyatri hastanelerinde yatan hastalarõn %70’inin somatik belirtiler gösterdiğini, Parker ve arkadaşlarõ (2001) depresif hastalarõn Batõ’da %13’ünün, Çin’de %60’õnõn somatik yakõnmalar sergilediğini göstermiştir(146,148). Depresyon tanõsõ almõş Türk ve İngiliz hastalarõ karşõlaştõrdõğõ bir çalõşmada Uluşahin(1994), Türk hastalarõn sõklõkla somatik anksiyete, irritabilite, hipokondriak meşguliyetler ve histerik yakõnmalar ilettiklerini, İngilizler’de ise keder, ilgi, istek kaybõ ve depresif mizacõn tabloya hakim olduğunu görmüştür(37, 148,149). KBS’larõn dünya çapõnda çeşitlemelerinin bulunduğu öne sürülmekle birlikte, bu işlev bozukluklarõnõn klinik görünümlerine kültürün verdiği renk çok belirgindir ve etiyolojilerine, klinik görünümlerine yönelik açõklamalar, belirli kültürler için, benzeri olmayan birtakõm etkenleri vurgulamaktadõr(2,146). Hekimlerin tanõmlayamadõğõ bedensel belirtileri olan vakalarõn genellikle bu belirtiler için kendi kültürlerine ait açõklamalarõ vardõr. Bu açõklamalar, biomedikal teorilerle uyumlu olamayacaklarõna göre, kişinin sõkõntõsõnõ ifade etmeye ve sağlõk hizmeti alma hakkõ kazanmasõna hizmet ederek, rahatlatõcõ ve tedavi edici rol oynarlar(63,65). Hastalarõn yakõnmalarõnõ değerlendirirken, kültürel ve sosyal etkilerin göz ardõ edilmesi veya bu konuda yeterli bilgiye sahip olunmamasõ, sõklõkla ruhsal sõkõntõnõn bir ifadesi olabilen bedensel belirtilerin, klinisyen tarafõndan yanlõş yorumlanmasõna, buna bağlõ gereksiz arayõşlara ve yanlõş tedavilere neden olabilir(63,65). Şekil 1.’de; fizyolojik, psikolojik ve sosyokültürel faktörlerin somatizasyona etkisi ve somatizasyonun bütüncül bir şemasõ görülmektedir(38). 39 Fiziksel hastalõk, fizyolojik değişiklikler Fizyososyal stress, psikiyatrik bozukluklar Fizyolojik Düzensizlik Duygusal Uyarõlma Kişilik özellikleri nörotisizm, B Bedensel duyumlara yönelen dikkat Psikolojik mekanizmalar A Duyumlarõn hasta olma durumuna atfedilmesi Geçmiş hastalõk yaşantõsõ Hasta olma endişesi, katastrofize edilmiş moral bozukluğu Yardõm arama C E Kişilerarasõ iletişim Huzursuzluk, İnkar & Yetiyitimi Aile, sağlõk hizmetleri, çalõşma durumu ve koşullarõ, yetiyitimi, sosyal güvence sistemi D Sosyal Yanõt Tutarsõz ve düzensiz aktivite ve sosyal etkileşim Şekil 1. Bütüncül somatizasyon modeli: Fizyolojik, psikolojik, kişiler arasõ ve sosyokültürel faktörler, tõbben açõklanamayan ve yetiyitimine sebep olan kõsõr bir semptom büyütme döngüsünü etkiler. A-Hasta olma endişesi ve kötümser düşünceler, duygusal uyarõlõmõ tetikleyerek anksiyeteye sebep olur ve otonomik aktivasyon sonucu hiperventilasyona bağlõ somatik belirtileri oluşturur. B-Hasta rolü ve aktiviteden kaçõnma, fizik kondisyonda azalmaya, uyku bozukluklarõna ve benzer düzensizliklere sebep olur. C ve DHastalõk rolünün kültürel boyutlarõ, duyumlarõ patolojize etme eğilimini destekleyerek huzursuzluğu ve yetiyitimini arttõrõr. E-Hastalõk rolü, kişilerarasõ ilişkilerde bozulmaya ve çatõşmaya neden olarak duygusal 2.5. Semptom Atfetme (Atõf teorisi) uyarõlmayõ arttõrõr. 40 Somatizasyon kavramõnda anahtar elemanlardan biri olan “semptom atfetme” de kültürel faktörlerle şekillenir(32,47). Toplumun, duygularõ ifade etmeye açõk veya kapalõ olmasõ ve beden-zihin ayrõmõ konusundaki inançlarõ gibi kültürel faktörler bu anlamda etkilidir(47). Robbins ve Kirmayer (1991), bedensel belirtilere yapõlan nedensel atõflarõ, “bedenselleştirme (somatization)”, “ruhsallaştõrma (psychologization)” ve “normalleştirme (normalization)” olarak belirlemişler ve bu atõflarõn değerlendirilebilmesi için Belirti Yorumlama Ölçeği (SIQ)’ni geliştirmişlerdir(68,116). Kessler ve arkadaşlarõ (1999), birinci basamağa başvuran 305 hastayla yürüttükleri araştõrmada, normalleştiren atõflarõn hekimler tarafõndan önemsenmediğini ve bu açõklama tarzõnõn depresyon ve anksiyetenin tanõnma oranlarõnõn düşmesinde önemli etkisi olduğunu belirtmişlerdir(107). Bower ve arkadaşlarõ (2000) ise daha büyük bir grupla yürüttükleri bir çalõşmda, hastalõk şiddeti ve yaşõn, ruhsal hastalõğõ tanõmada belirleyici olduğunu, ruhsal hastalõğõ olan kişilerde daha fazla “ruhsal” atõf kullanmanõn, pratisyen hekimlerce tanõnmayõ kolaylaştõrdõğõnõ göstermişlerdir. Batõlõ toplumlarda duygularõn bedensel ifadelerinin “zihinde bulunduğu” ve dolayõsõyla “gerçek” olmadõğõ varsayõmõ ve akõl hastalõklarõna yapõştõrõlan “suç” yaftasõ, duygularõn bedensel belirtilerle ifadesinin fiziksel bir hastalõk olarak yorumlanmasõnõ desteklemektedir(47). Bedenselleştirme konusundaki çalõşmalara sõklõkla dayanak oluşturan Atõf Kuramõ’na göre, belirtilerin atfedilmesinde en temel nedensel ayrõm, durum (situation) ve kişisel eğilim (disposition) bağlamõndadõr (32,68). Bu kurama göre, önemsiz bedensel belirtiler yaşadõğõnda kişi bunlarõ, ya uykusuzluk, beslenme düzensizliği, yorgunluk, aşõrõ egzersiz, çevresel uyaranlar gibi durumsal etkenlere atfetme yoluyla normalleştirmekte ya da bu müphem belirtileri, normal olmayan ruhsal veya bedensel özelliklere atfederek sorunlu(patolojik) algõlamaktadõr(68). Depresyon ve Somatoform bozukuluk tanõsõ almõş 30 kişilik iki grup hastanõn belirtilerini atfetme şekilleri ile ilgili bir çalõşmada, depresyon tanõsõ olanlarõn “ruhsallaştõrma”, somatoform bozukluk tanõsõ almõş olanlarõn ise “bedenselleştirme” puanlarõ yüksek hesaplanmõş, daha fazla belirtisi olan somatoform bozukluk tanõlõ hastalarõn atõf oranlarõnõn da arttõğõ ve bu kişilerin bedensel belirtiler ve hastalõkla ilgili yoğun zihinsel meşguliyetlerinin olduğu, ciddi bir hastalõk geçirme korkusu yaşadõklarõ ortaya konmuştur. (150). "Olumsuz duygulanõm”õ (Negative Affectivity) olan kişilerin nevrotik yapõlarõ, kaygõ, karamsarlõk, çevreye uyumsuzluk, içedönüklük, yetersizlik ve kusurlarõnõ abartma eğilimi gibi özellikleri ve artmõş bedensel duyarlõlõklarõ nedeniyle “bedenselleştirme”, yani 41 yakõnmalarõ için bedensel atõflarda bulunma olasõlõklarõnõn yüksek olduğu söylenmektedir (116). Diğer yandan hafif ve geçici belirtileri önemsizleştirmekte yetersizlik gösteren ve bu geçici belirtiler için bedensel hastalõk atõflarõnõ daha kolay ve õsrarla kullanan hipokondriyak hastalarõn, bedensel atõflarda bulunmaya meyilli diğer somatizörler gibi duygularõnõ tanõmada zorluk çektikleri iddia edilmiştir(107,116,151). “Duygusal uyarõlma- bedene yönelen dikkat - yaşantõlanan semptomlarõn atfedilmesi ve bilişsel değerlendirme” kõsõr döngüsünü içeren somatik amplifikasyon(büyütme) süreci çoklu işlevsel sistemlerde yoğun somatik(bedensel) sõkõntõya neden olur. Bu psikolojik süreçler, belirti atõflarõnõ “patolojize etme”yi ve “hasta olma”yõdestekleyen kişilerarasõ ve daha yaygõn olarak sosyal, toplumsal, kültürel değerlerle güdülenmektedir(38). “Bedenselleştirme” kavramõ prevelans ve spesifik özellikler açõsõndan kültürlerarasõ faklõlõklar gösterse de bedensel duyumlar üzerinde yoğunlaşma, bu duyumlarõ amplifiye etme(büyütme) ve somatik sõkõntõnõn klinik ifadesine dönüştürülmesi süreci tüm kültürlerde benzerdir(38, 86). 2.6. Bedensel (somatik) duyumlarõn büyütülmesi (Somatosensory amplification) Bedensel duyumlarõn büyütülmesi kavramõnõ ilk kez ortaya atan Barsky ve ark.’dõr(151). Barsky’ye göre, bazõ bireyler, normal bedensel duyumlarõnõ yoğun, zararlõ ve rahatsõz edici biçimde algõlama eğilimindedir(152). Bedensel duyumlarõn büyütülmesi; bu duyumlara yoğunlaşan artmõş dikkat (veya hipervijilans), nadir görülen hafif bedensel duyumlarla seçici olarak meşgul olma eğilimi ve sonuç olarak bu duyumlara özgü (onlarõ daha da yoğunlaştõran ve rahatsõz edici kõlan affektifkognitif tepkilerle karakterize) abartõlõ bir algõ tarzõdõr(153,154). Bu algõ tarzõnõn somatizasyona, (bedenselleştirmeye) yatkõnlõk oluşturduğu ve bedenselleştirme sürecinde rol oynadõğõ öne sürülmüştür(155). Bazõ selim bedensel duyumlarõn büyütülmesi aslen hipokondriyak hastalarda görülmekle birlikte, sadece hipokondriyasisle bağlantõlandõrõlamaz. Çeşitli çalõşmalar, hafif somatik duyumlarõ büyütmenin daha yaygõn bir somatizasyon süreciyle ilgili olduğunu ortaya koymuştur(108,151,152). Barsky, büyütme (amplifikasyon) kuramõnda bedenselleştirmenin, kortekste bedenselduyusal girdilerin işlenmesi esnasõnda, bu girdilerin bilgiyi işleyen bölgelerde abartõlõ veya çarpõtõlmõş olarak algõlanmalarõndan kaynaklandõğõnõ belirtmiştir (154,155). Bedensel duyumlarõn büyütülmesinin, çocukluk döneminde öğrenilmiş veya doğuştan gelen bir “kişilik özelliği” olabileceği gibi, bazõ kişilerin duyumlarõ, çevresel faktörlere, 42 duygudurumlarõna ve uyarõlmõşlõk düzeylerine göre “durumsal” olarak büyütmelerinin de söz konusu olduğu öne sürülmüştür(154). Çevreye uyumsuzluk, çekingenlik, içe dönüklük, yoğun bir iç gözlemle ilişkili olan “Olumsuz duygulanõm”(negatif affectivity) burada da karşõmõza çõkmaktadõr. Tek başõna kendine yönelik ilginin dahi somatik yakõnmalarõ arttõrdõğõ düşünülmektedir. “Negatif affektivite”nin özellikleri göz önüne alõndõğõnda, bedene yönelik dikkatin artmasõyla, ağrõ ve diğer hoş olmayan duyumlarõn eşiğinin düştüğü, buna bağlõ olarak da bedensel duyumlarõn abartõlõ algõlandõğõ öne sürülmüştür. EKG değişikliği olmadan göğüste ağrõ yakõnmasõ iletenlerin (TPQ ile değerlendirilen) negatif affektivite puanlarõnõn, EKG’sinde iskemik değişikliği olup da göğüs ağrõsõ iletenlerden daha yüksek olduğu gözlenmiştir(80,119). Duygularõ tanõma ve bedensel duyumlardan ayõrt etmede güçlük, duygularõ ifade etmede zorlanma ve dõşa dönük, somut düşünme gibi özelliklerle tanõmlanan aleksitimide, düşlem ve fantazi dünyasõnda fakirlikle beraber sözelleştirilemeyen duygularõn bedensel ifadelerle anlatõmõ söz konusudur(37,116). Aleksitimik bireyler, duygusal canlanmalarõnõ yanlõş değerlendirerek, bedensel bir hastalõğa atfederler(80). İçsel psişik çatõşmalarõn yarattõğõ gerginliği, bilinçdõşõ fantazilerle bağlayamayan aleksitimik bireyler, duygusal uyarõlmadan kaynaklanan bedensel duyumlarõ büyüterek yoğun somatik sõkõntõ ve/veya bedensel bir hastalõk belirtisi olarak algõlama eğilimindedirler(37,80). Aleksitimik bireylerde yüksek negatif affektivite göz önüne alõndõğõnda bu eğilim daha iyi anlaşõlmaktadõr. Aleksitimik bireylerin somatik duyumlarõ büyütme eğilimi, bu kişilerde psikosomatik hastalõlarõn ortaya çõkõşõnõ tetikler(43,49). Barsky ve ark.’nõn 1988 yõlõnda bedensel duyumlarõ değerlendirmek için üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmekte olan 115 hastayla yaptõklarõ bir çalõşmada, “bedensel duyumlarõ büyütme”nin depresyon, öfke, disfori, anksiyete, hastalõk yaşantõsõ ve yetiyitimi ile ilişkili olduğu gösterilmiş, öznel bedensel algõlarõn ve disforinin, hastalõk semptomatolojisini, hastalõkla ilgili huzursuzluğu ve yetiyitimini belirlemede, hekim tarafõndan değerlendirilen nesnel (medikal) morbidite şiddetinden daha etkin olduğu öne sürülmüştür. Sonuç olarak üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmekte olan bir hastanõn kendisini ne kadar hasta hissettiğinin, kişinin algõlama tarzõ, disfori düzeyi ve kõsmen hastalõğõn şiddeti ile ilgili olduğu bildirilmiştir(154). Spinhoven ve ark’õ(1997), “bedensel duyumlarõ büyütme”nin somatizasyona olan etkisini araştõrmak için depresyon ve panik bozukluk tanõsõ almõş vakalardan oluşan 2 grubu kendi aralarõnda ve kontrol grubuyla karşõlaştõrmõştõr. Her iki grubun da SCL-90 somatizasyon puanlarõ, bedensel duyumlarõ büyütme puanlarõ kontrol grubuna göre yüksek 43 bulunmuş, panik bozukluğu olan hastalarõn somatizasyon ve bedensel duyumlarõ büyütme puanlarõnõn iki grupla da karşõlaştõrõldõğõnda anlamlõ olarak yüksek olduğu görülmüştür. Eski literatüre uygun olarak depresyon ve özellikle de panik bozukluğu (anksiyetenin) hastalarõnõn bedensel duyumlarõ büyütme ve somatize etme oranlarõnõn genel popülasyona göre yüksek olduğu ortaya konmuştur. Aynõ çalõşmada, SCL-90 somatizasyon alt skorlarõyla, bedensel duyumlarõ büyütme arasõnda anlamlõ ilişki saptanmõştõr(156). Wise ve Mann, depresyon ve anksiyeteden bağõmsõz olarak bedenselleştirme ve bedensel duyumlarõ büyütme arasõndaki ilişkinin varlõğõndan söz etmiştir. Yüz psikiyatri hastasõyla yürüttükleri çalõşmada Wise ve Mann depresyon ve anksiyeteden bağõmsõz olarak “bedensel duyumlarõ büyütme” ile bedensel belirtilere “ruhsal atõf” ta bulunmanõn bağlantõlõ olduğunu belirlemişler ve aynõ çalõşmada, aleksitimi ve bedensel duyumlarõ büyütmenin yalnõzca kadõn hastalarda anlamlõ bağlantõ gösterdiğini ortaya koymuşlardõr(153). Fonksiyonel dispepside, aleksitimi ve bedensel duyumlarõ büyütmeyi değerlendirmek amacõyla yaptõklarõ çalõşmada Michael P. Jones ve ark.’õ(2004) dispepsisi olan hastalarõn bedensel duyumlarõ büyütme ve aleksitimi skorlarõnõ kontrol grubuna göre anlamlõ olarak yüksek bulmuşlar, ancak aleksitimi ile bedensel duyumlarõ büyütme arasõnda bir korelasyon saptamamõşlardõr. Diğer yandan bedensel duyumlarõ büyütme skorlarõ ile SCL-90 somatizasyon alt ölçek puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fakat sõnõrlõ bir ilişki bulunmuştur(80). Aleksitiminin, bedenselleşme sürecinin bilişsel içeriğine katkõda bulunduğu, bedensel duyumlarõ büyütmenin de duyusal faktör olarak sürece dahil olduğu öne sürülmüştür(80,153). Sayar ve ark.’õ ayaktan tedavi gören 100 depresyon hastasõnda bedenselleştirmenin yordayõcõlarõnõ araştõrmõşlar, somatizasyonun (SCL-90 modifiye edilmiş somatizasyon altölçeği) depresyon, anksiyete, bedensel duyumlarõ büyütme, hipokondriyak kaygõlar ve aleksitimi ile bağlantõlõ olduğunu saptamõşlar, depresyonda somatizasyonun eşlik eden anksiyete, bedensel sõkõntõyõ büyütme eğilimi ve emosyonel huzursuzluğu tanõmlama ve iletmede güçlük ile ilişkili olduğunu sonucuna varmõşlardõr. Aynõ çalõşmada bedensel duyumlarõ büyütmenin, depresif hastalarda, anksiyete, aleksitimi ve depresyondan bağõmsõz olarak bedensel belirtilerin yordayõcõsõ olduğu söylenmiştir(113). Barsky ve arkadaşlarõ bedensel duyumlarõ büyütme ile depresyon arasõnda kuvvetli(154), Muramatsu ve arkadaşlarõ ise zayõf bir ilişki olduğunu saptamõşlardõr(260). Güleç ve arkadaşlarõnõn bir çalõşmasõnda, depresif grubun bedensel duyumlarõ büyütme skorlarõ, kontrol grubuyla karşõlaştõrõldõğõnda anlamlõ bir fark bulunmamõştõr(37,107,153). 44 Sayar ve arkadaşlarõ (2003), depresyondaki bedenselleştirmenin, bedensel duyumlarõ büyütme ile doğru, eğitim seviyesi ile ters orantõlõ olduğunu tespit etmişlerdir(107,113). Bedensel duyumlarõ büyütme özelliğinin antidepresan tedavi ile azalõp azalmadõğõnõ değerlendirmek için Sayar ve ark.’õ (2005) fibromiyalji tanõsõ almõş hastalarla, depresif hastalarõn bedensel duyumlarõ büyütme puanlarõnõn antidepresan tedaviye verdikleri yanõtõ karşõlaştõrmõşlardõr. Depresif hastalarda antidepresan tedavi ile depresyon ve bedensel duyumlarõ büyütme azalõrken, fibromiyaljili hastalarda tedavinin sadece depresyonu azalttõğõ bedensel duyumlarõ büyütme üzerinde etkisi olmadõğõ saptanmõştõr(157). Bedensel duyumlarõ büyütme ile somatizasyon arasõndaki ilişki çeşitli çalõşma sonuçlarõyla ortaya konduğu gibi çelişkilidir. Bu noktada somatizasyonu ve somatik duyumlarõ değerlendirmede ölçeklerin kõsõtlõlõğõ, kültürel, sosyal, ailesel, kişilerarasõ ve bireysel özelliklerin hem somatik belirtileri, hem de somatik duyumlarõ algõlamada etkili olmalarõ, somatik belirtilerin psikolojik yordayõcõlarõnõ tanõmlayamamanõn getirdiği belirsizlik gibi faktörlerin rol oynadõğõ düşünülmektedir. 2.7. Somatizasyonun ölçülmesi ve tanõ Somatizasyonun belirgin bir bozukluk ya da tanõ kategorisinin ötesinde, belli hastalõklarõ işaret eden semptomlardan bir tanesi, geçici bir stres reaksiyonu, çeşitli psikiyatrik hastalõklara eşlik eden ya da psikiyatrik hastalõğõn ana belirtisi olarak ortaya çõkan tanõmsal bir kavram olarak değerlendirlebileceği açõktõr. Bu nedenle, somatizasyonun direkt tanõsõna yönelik gereçlerden çok, somatizasyonun şiddetini ölçen, yordayõcõlarõnõ tanõmlayan, başka psikiyatrik durumlar veya duygularla ilişkisini değerlendiren, kişilerin bedensel duyumlarõnõ nasõl yorumladõklarõnõ veya neye atfettiklerini sorgulayan ölçekler mevcuttur. Bu ölçekler; SCL-90, BSI: Belirti tarama listesi ve onun kõsaltõlmõş versiyonu olan Kõsa semptom envanterinin somatizasyon alt ölçekleri, SSAS:Beden duyumlarõnõ büyütme/abartma ölçeği BYÖ:Belirti yorumlama ölçeği, SSI-5, SSI 4/6:Somatik semptom envanteri, MMPI (hipokondriya alt ölçeği) ve DIS’tõr. Farklõ çalõşmalarda bu ölçeklerin belirti tarama veya tanõ için geçerli ve güvenilir olduklarõ gösterilmişse de, somatizasyonun tanõsõ herşeyden önce, belirtilerin etiyolojisinin ayrõntõlõ ve ayõrõcõ sorgulamasõnõ, bununla birlikte subjektif bedensel yakõnmalarla, objektif medikal bulgularõn ve laboratuar tetkiklerinin birlikte değerlendirilmesini gerektirir(159). 45 2.8. Tedavi Somatizasyonun tedavisi hastanõn fiziksel, psikiyatrik ve psikososyal değerlendirilmesini içerir. Çalõşmalar psikiyatrik danõşmanlõk altõnda yürütülen birinci basamak sağlõk hizmeti maliyetinin daha düşük olduğunu göstermektedir. Harcamalardaki azalmalar daha çok hastaneye yatõşlardaki azalmaya bağlõdõr(36). Ayrõntõlõ bir öykü ve genel tõbbi değerlendirme mutlaka gereklidir. Eldeki verilerle hastalõk tanõsõ konamõyorsa hastaya çok da kesin olmayan, yumuşak ifadelerle psikiyatrik değerlendirmenin gerekli olduğu anlatõlõr. Psikiyatrik muayenede özellikle, sõklõkla somatik yakõnmalarla ifade edildiği bilinen depresyon ve anksiyete belirtilerine dikkat edilmelidir. Yeni başlamõş bir tablo söz konusuysa stresör faktörler sorgulanõr, gerekirse aile üyeleriyle görüşülür. Somatizasyona yatkõnlõk yarattõğõ bilinen kişilik özellikleri araştõrõlõr(18,36,45). Çeşitli çalõşmalar tedavi ile ilgili üç önemli hedefi ortaya koymaktadõr: 1. Hastayla sõkõ bir terapötik ortaklõk kurulmalõdõr. Böyle bir ortaklõk kurmada ilk adõm hekimin, hastanõn acõ ve õzdõrabõnõ kabul etmesidir. Hastanõn tõbbi öyküsünü ve tõbbi kayõtlarõnõ dikkatli bir şekilde incelemek genellikle yeni başlayan terapötik bağlarõ güçlendirir. Bu tutum hastaya hekimin onu anlamak için zaman ayõrõp çaba harcamaya istekli olduğunu gösterir. 2. Hastayõ somatizasyonun özellikleri ile ilgili olarak bilgilendirmek gereklidir. Cloninger (1986) hastayõ ayrõntõlõ olarak bilgilendirmeyi önermiştir. Hastaya "deli" olmadõğõnõ, tõbbi olarak bilinen bir hastalõğõ olmasõna karşõn bu durumun süregen bir ruhsal veya fiziksel yõkõma veya ölüme yol açmayacağõnõ açõklamak onu rahatlatõr. Ancak klinisyen hastalõğõn gidişi, hedefler ve tedavi planlarõnõ tartõşma noktalarõnda dikkatli bir denge kurmalõdõr(105). 3. Tutarlõ güvenceler sağlamak gereklidir. Somatize eden hastalar sõklõkla hekimin yeterli bir değerlendirme yapmadõğõ konusunda kaygõlõdõr ve bu nedenle farklõ bir hekimden yardõm isteyebilirler. Bu durumda ortaya çõkarõlamayan fiziksel hastalõklarõn düzenli olarak değerlendirildiği konusunda hastaya güven verilmeli, yakõnmalarõnõ açõklayacak hiçbir fiziksel neden olmadõğõ, ancak yakõnmalarõn "stres" ile bir bağlantõsõ olabileceği, kişilerarasõ, toplumsal ya da mesleki sorunlarla bir ilişkisi olduğu anlatõlmalõdõr. Bu tip ilişkilerin tartõşõlmasõ, hastaya böyle sorunlarõn somatik ya da psikolojik belirtileri ortaya çõkartabileceği konusunda içgörü kazandõrõr(41,58). Somatizasyonun tedavisi, geçmişte çeşitli nedenlerle hakettiğinden daha az değer ve ilgi görmüştür. Son zamanlarda konuyla ilgili araştõrmalar tüm somatize eden hastalarõ kapsayan tek bir tedavi yöntemi olmadõğõnõ ortaya koymuştur. Klinik çalõşmalar somatik belirtilerin çoğunlukla birkaç hafta ile birkaç ay arasõnda sürdüğünü ve pekçok hastanõn 46 sadece destekleyici terapi veya semptomatik izlem ile düzelebileceğini öne sürmektedir(43,61). Bazõ çalõşmalar anksiyetede ve depresyonda somatik belirtilerin antidepresan ve anksiyolitik tedavi ile hafiflediğini söylese de bunun sadece anksiyete ve depresyonun gerilemesiyle ilişkili olduğunu öne süren araştõrmalar da mevcuttur(36,41). Antidepresanlarõn kronik ağrõ sendromunda etkili olabileceğine ilişkin çalõşmalar vardõr; ancak kronik yorgunluk, fibromyalji ve diğer yaygõn klinik sorunlarda belirgin major depresif belirtiler olmadõğõ zaman kullanõmlarõ ve etkileri kõsõtlõdõr(18,61,65). Kroenke ve Swindle (2000) somatize eden hastalarda psikoterapinin etkinliğini değerlendirmişlerdir. Bu hasta grubunda en yaygõn terapiler davranõşçõ ve bilişsel-davranõşçõ tedavilerdir. Bu tedaviler hastalõğõ besleyen inanç ve tutumlarõ değiştirerek hastaya yardõmcõ olmaktadõr. Gözden geçirilen randomize klinik bir çalõşmanõn %70’inde, bilişsel davranõşçõ tedaviler, belirtileri azaltma açõsõndan karşõlaştõrõldõğõ diğer tedavilere üstün bulunmuştur(71). Somatizasyonda farmakoterapi bilinçli kullanõlmalõ bu hastalarõn ilaçlarõ uygunsuz biçimde kullanabilecekleri,ilaç bağõmlõlõğõ geliştirebilecekleri, intihar girişimi amacõyla yüksek doz ilaç alabilecekleri unutulmamalõdõr. Özellikle sedatif hipnotikler ve anksiyolitikler temkinli kullanõlmalõdõr(158). Somatizasyonun tedavisinde amaç belirtilerin ortadan kaldõrõlmasõ değil, bu belirtilerle başa çõkma yetisinin geliştirilmesi olmalõdõr. Ortada herhangi bir yapõsal hastalõk olmadõğõndan, hekimin hastanõn “hasta olma gereksinimini” ortadan kaldõracak bir ilaç olmadõğõnõ aklõnda tutmasõ gerekir(5). Son olarak; Somatizasyon söz konusu olduğunda herhangi bir bakõş açõsõna dayalõ tanõmlama yeterli olmayacaktõr. Somatizasyonu, “beden”e karşõ “zihin”, “hastalõk”a karşõ “sağlõk”, “hasta olma haline” karşõ “iyilik hali”, “organik”e karşõ “psikojenik” dikotomilerine sõğdõrmak olasõ değildir. Hem bedeni hem zihni ilgilendirir ve “gerçek” hastalõğõn simülatörü olarak ne bir iyilik halini ne de meşru bir hasta olma halini yansõtõr. Huzursuzluğu ve sõkõntõyõ yaşantõlamanõn ve iletmenin, bireyin sosyal, psikolojik kazançlar elde etmesini sağlayan, somatik şeklini temsil eder. Bu yönüyle yaşamõn yükü ve hayal kõrõklõklarõyla başa çõkma stratejisi olarak değerlendirilebilir. 47 3. ŞİZOFRENİ 3.1. Giriş ve Tarihçe Şizofreni psikiyatrinin paradigmatik hastalõğõdõr. Düşünceyi, algõyõ, duyguyu, hareketi ve davranõşõ etkileyen, değişken fakat oldukça yõkõcõ psikopatolojiyi içeren klinik bir sendromdur. Semptomlarõn görünümü kişiden kişiye ve zaman içerisinde değişiklik göstermekle birlikte hastalõğõn kümülatif etkisi her zaman ağõr ve kalõcõdõr (162). Şizofreninin sifilize benzer karmaşõk ve çok yönlü özellikleri göz önüne alõndõğõnda, Sir William Osler’in ünlü, “Sifilizi bilen hekim, tõbbõ bilir” sözüne gönderme yaparak, “Şizofreniyi bilen psikiyatrist, psikiyatriyi biliyor demektir” gibi bir iddia ortaya atõlabilir. Dünya Sağlõk Örgütü’nün (WHO), prematür mortalite ve yetiyitimi açõsõndan şizofreninin, tüm tõbbi durumlar arasõnda beşinci sõrada yer aldõğõnõ açõklamasõ “şizofreniyi bilme”nin önemini bir kez daha hatõrlatmõştõr(163). Psikiyatristlerin ve sağlõk hizmeti verenlerin yüz yüze kaldõğõ onlarca mental ve davranõşsal bozukluk içinde hiçbirisi şizofreni kadar uğraştõrõcõ ve zor değildir. Hastalõk, kişileri hayatlarõnõn en işlevsel döneminde yakalamakta ve pek çok vakada tekrarlayõcõ, kronik bir seyir izleyerek onlarõ üretim dõşõna itmekte, çevresiyle önemli uyumsuzluk ve çatõşmalar yaşamasõna yol açmaktadõr (163, 164). Akõl hastalõklarõnõn en yõkõcõsõ olarak kabul edilebilecek olan şizofreni bir anlamda kişileri insan yapan “öz”ü, yani kişilik ve aklõ etkilemektedir. Bu sebeplerle şizofreni prototipik akõl hastalõğõ olarak değerlendirilebilir(163). Şizofreni geçen yüzyõldan beri ruh hekimliğini uğraştõrsa da, bugün bile çeşitli yönleri tam açõklanabilmiş değildir. 19.yüzyõldan kalma bir etki ile, halk arasõnda korku uyandõran ve “erken bunama” diye bilinen bu hastalõk, genç yaşta başlayan, insanõn kişilerarasõ ilişkilerden ve gerçeklerden uzaklaşarak, kendine özgü içekapanõm dünyasõnda yaşadõğõ; düşünce, duygu ve davranõşlarda önemli bozulmalarõn görüldüğü ağõr bir ruhsal bozukluktur(165). Psikiyatrik bozukluklar arasõnda belki de “adõ” en ürkütücü olan klinik tablo şizofrenidir. Bunda hastalõğõn belirtileri ve klinik gidişatõ dõşõnda, şizofreni tanõsõnõn neden olduğu damgalamanõn da (stigmatizasyon) önemli rolü vardõr. Şizofreni kavramõyla ilgili önyargõlar ve bunlarõn neden olduğu damga yalnõzca hastalarõ değil yakõnlarõnõ ve tedaviyi üstlenen profesyonelleri de olumsuz etkilemektedir. Damga ayõrõmcõlõğa yol açar. Hastalar kendilerine şizofreni tanõsõ konduğu için iş bulmakta zorlanõr, sağlõk hizmetine ulaşmakta, başkalarõyla yakõnlaşmakta ve kendilerini ifade etmekte ek güçlükler yaşarlar. Çünkü şizofreni stigmasõ bireyleri bazõ hak ve yararlardan yoksun bõrakmaktadõr(166). 48 Şizofreninin tarihi insanlõk kadar eskidir. Şizofrenik durumlarõn çok eski tarihlerde de tanõndõğõna ilişkin birçok yazõlõ belge vardõr. İ.Ö. 1400 yõllarõndan kalmõş Hint Veda yazõlõ metinlerinde bugün şizofreni olarak nitelendirilebilecek bir takõm olgular ayrõntõlõ olarak anlatõlmõştõr. Yine eski çağlara ait Çince metinlerde, Tevrat ve Talmut’ta, eski Yunan mitoloji metinlerinde de şizofrenik davranõşlardan bahsedildiği görülmektedir(167). Carlsson(2003) eski Pharanoic Mõsõr yazõlarõnda(M.Ö.2. millenium), depresif, demansif ve şizofrenik durumlara dair bilgiler olduğunu ve o dönemde bu durumlarõn “kalp” ve “rahim”le ilgili semptomlar olarak düşünüldüğünü öne sürmektedir. Hipokrat, mizacõ vücut salgõlarõnõn niteliği ile tanõmlamõş, akõl hastalõklarõnõ mizaç özelliklerinin aşõrõlõğõ olarak açõklamõştõr. Eski Mõsõrda da benzer bir görüşün benimsendiği düşünülmektedir(163). M.S. I. ve II. yüzyõlda eski Yunan hekimleri tarafõndan yazõlan yazõlarda, kendini gerçek dõşõ biçimde büyük gören, diğer insanlardan kötülük göreceği korkusu içinde yaşayan, kognitif işlevlerinde ve kişiliklerinde yõkõm belirtileri gösteren insanlardan söz edilmekte, bu insanlarõ anlama ve onlara yardõm etme yollarõ aranmaktadõr(168). Ortaçağ Avrupasõ’na girerken metinlerde sözü edilen yardõm çabalarõnõn yerini korkunun ve düşmanca duygularõn aldõğõ görülmektedir(168). Bu dönemde kilise tarafõndan şeytanõn esiri ve cadõ olarak nitelenen insanlar için yapõlan tanõmlamalar, şizofreni semptomlarõyla büyük ölçüde örtüşmektedir(162,168). Bununla birlikte sözü edilen belirtilerin hiçbiri sadece şizofreniye özgü olmadõğõndan, eski yazõlarda, Ortaçağ Avrupasõ’nda ve takip eden dönemlerde tanõmlanan davranõşlarõn bugün “şizofreni” diye adlandõrõlan durumla ilişkili olduğu kesin değildir. Bu da şizofreni tarihçesi ile ilgili farklõ fikirlerin ortya atõlmasõna neden olmuştur. Londra’daki Bethlem Royal Hastanesi’nden Hare(1988) şizofreninin yeni bir hastalõk olduğunu ileri sürerek, 1800’lü yõllardan önce benzer bozukluklarla ilgili tanõmlamalarõn çok az olduğunu söylemiştir. Hare’ye göre “delilik” prevelansõ, batõ toplumlarõnda 19., diğer toplumlarda 20. yüzyõlda artmaya başlamõştõr ki bu düşünce “şizofreni”nin modern batõ uygarlõğõnõn bir ürünü olduğu görüşünü doğurmaktadõr. Fuller Torey(1980) de şizofreninin Avrupa Endüstri Devriminden önce var olduğu ile ilgili şüphelerini dile getimiştir(163). Farklõ yazarlar şizofreninin yeni ortaya çõkmõş bir akõl hastalõğõ olduğu düşüncesini desteklemektedir(162,169). Şizofreninin araştõrõlmaya ve tedavi edilmeye değer tõbbi bir durum olarak değerlendirilmesi ancak Avrupa’da kilise otoritesinin zayõflamaya başladõğõ, aydõnlanma devrinin ivmelendiği 18. yüzyõlda gerçekleşmiştir(162,163). 17. yüzyõlda Willis(1672), belirgin bir neden olmaksõzõn kognitif yõkõmla seyreden, “juvenile dementia praecox” benzeri tablolar tanõmlarken, Pinel(1745-1826) ilk kez Fransa’da akõl hastalarõnõ zincirden kurtarmõş, 49 akõl hastalarõ arasõnda dolaşmõştõr. Şizofreniyle ilgili ilk tanõmlamalardan en çok bilineni Pinel tarafõndan yapõlmõş olandõr. Pinel ruhsal bozukluklarõ beş kategoride sõnõflandõrmõş, modern şizofreni ölçütlerini karşõlayabilecek birçok hastayõ tanõmlamõştõr.(163,170,171). İskoç Psikiyatrist Cullen “paranoya” terimini İngiliz literatürüne sokarken, 1784’te muhakeme yetisindeki bozulma için “vesania” terimini kullanmõştõr(163). 1810 yõlõnda John Haslam “Deliliğe Dair İllüstrasyonlar” adlõ kitabõnda 13 yõldõr Bethlem akõl hastanesinde yatmakta olan “Mathews” adlõ bir hastadaki psikozun renkli görünümünü detaylõ olarak sunmuştur(170). “Mathews”un hastalõğõnõn uzun ve habis seyri, düşünce bozukluğu, bizar düşünceleri modern kriterlerle değerlendirildiğinde “şizofreni” tanõsõna uygun düşmektedir(163). Günümüzde bazõ İngiliz psikiyatristler şizofreniyi PinelHaslam hastalõğõ olarak da nitelendirmektedir(171). Bilimsel anlamda şizofreniyi ilk olarak Morel tanõmlamõştõr(172). 14 yaşõnda entellektüel fonksiyonlarõ hõzla yõkõlmõş olan bir erkek çocukta hastalõğõ ayrõntõlõ olarak incelemiş ve 1860 yõlõnda “Dementia Praecox” terimini ilk kullanan olmuştur. 1863’te Karl Ludwig Kahlbaum “Paraphrenia Hebetica” terimini kullanmõş(173), öğrencisi Ewald Hecker de(1871), uygunsuz, saçma manyerizmler, aşõrõ derecede regresif davranõşlar ve anlamsõz saçma düşünceyle seyreden psikotik tablolarõ “Hebefreni” olarak adlandõrmõştõr. Kahlbaum, ruhsal hastalõklarõn karakteristik özelliklerini tanõmlamak için yaptõğõ uzunlamasõna bir çalõşmada, katõ postür ve mutizmle karakterize bir durum olarak 1874’te “Katatoni” tanõmõnõ yapmõştõr(171). 1896 yõlõnda tanõnmõş Alman ruh hekimi Kraepelin bu iki klinik tabloya paranoid ve basit tipleri de eklemiş, bunlarõn büyük olasõlõkla metabolik kökenli bir hastalõğõn farklõ görünümleri olduğunu ileri sürerek hepsini “Dementia Praecox” başlõğõ altõnda toplamõştõr. Kraepelin bu hastalõğõn kişide bilinç, afekt ve irade alanõnda tam bir yõkõma neden olacak şekilde kronik seyirli olduğunu bildirmiş, bundan 110 yõl önce dementia praecox’u, katatonik, hebefrenik ve paranoid olmak üzere üçe ayõrmõştõr. Bu ayrõm günümüzde de az çok geçerliliğini korumaktadõr(167,172,173). İsviçreli Eugen Bleuler, “Dementia Preacox” terimini yeniden ele alarak genişletmiş ve değiştirmiştir. 1911’de yayõnladõğõ “Dementia Praecox veya Şizofreniler Grubu” adlõ kitabõnda Bleuler, Kraepelin’in sandõğõ gibi hastalõğõn erken yaşlarda başlamasõnõn ve demans benzeri kötüleşmenin zorunlu olmadõğõnõ göstermiştir. Bu hastalõkta, kişinin ruhsal hayatõndaki yarõlmaya (schisme) önem vererek Yunanca’da zihin bölünmesi, yarõlmasõ anlamõna gelen “schizophrenia” adõnõ önermiş ve bu hastalõğõn temel semptomlarõnõn; otizm, ambivalans, anormal çağrõşõm, anormal duygulanõm (“4A” belirtisi) olduğunu söylemiştir. 50 Bleuler’e göre şizofrenide temel problem çağrõşõmlarõn bozulmasõdõr, hezeyan ve halüsinasyonlar bu çağrõşõm bozukluğuna sekonder olark ortaya çõkar(171,173). Psikobiyoloji okulunun kurucusu olan Adolf Meyer, şizofreni ve diger mental bozukluklarõn fizik ve psişik nedenlerden kaynaklanmadõğõnõ öne sürerek, bu bozukluklarõ kişinin geçmişinde yaşadõğõ toplumsal, psikolojik ve fiziksel stresörlere karşõ tepki olarak değerlendirmiş ve bu sendroma “şizofrenik reaksiyon” adõnõ vermistir. Kişilerarasõ (interpersonal) psikoanalitik okulun kurucusu olan Harry Stuck Sullivan, sosyal izolasyonun, şizofreninin hem nedeni hem de semptomu olduğunu vurgulamõştõr(162,171) . Gabriel Langfeldt ise kuramsal formülasyonlara gitmektense ampirik deneyimlerden yola çõkarak birtakõm ölçütler belirlemiş ve bu bozuklugu, “gerçek sizofreni” ve “şizofreniform psikoz” olarak ikiye ayõrmõştõr. Gerçek sizofreniyi tanõmlarken; sinsi başlangõç, otizm, duygusal küntlük, depersonalizasyon ve derealizasyon yaşantõlarõ üzerinde durmuştur. Langfeldt’den sonra araştõrmacõlar gerçek şizofreniyi; “çekirdek şizofreni”, “süreç (process) şizofreni’’ veya “remisyona girmeyen şizofreni” olarak da adlandõrmõşlardõr(162,174). Bleuler’den sonra şizofreninin klinik tanõsõna önemli katkõlarda bulunan Alman psikiyatr Kurt Schneider, 1930’larda Şizofrenide “Birinci Sõra Semptomlar” olarak kabul edilen “Schneiderian Semptomlarõ” tanõmlamõştõr. Bunlar; tartõşan, yorum yapan, emir veren işitsel halüsinasyonlar, kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme, bedensel edilgenlik, düşünce çekilmesi, düşünce sokulmasõ, düşünce yayõlmasõ, düşünce okunmasõ, hezeyanlõ algõlama, duygu ve davranõşlarõn başkalarõnõn etkisi altõnda olduğu yaşantõsõdõr. Schneiderian bulgular DSM tanõ sistemini büyük ölçüde etkilemiştir. Kurt Schneider, bu semptomlarõn şizofreniye özgü olmaktansa, tanõ koymada pragmatik değer taşõdõklarõnõ belirtmiştir(162,175,176). 1960’lõ yõllarda Schneider’in “birinci sõra belirtileri” Avrupa’da yaygõn kullanõm bulurken, Amerikalõlar Bleuler’in şizofreni tanõmõna göre tanõ koyuyorlardõ. Ancak 1980’li yõllarda DSM-III’ün yayõnlanmasõyla Amerikan psikiyatrisinde rakipsiz bir egemenliğe sahip olan Bleulerci yaklaşõm yerini Kraepelinci deskriptif yaklaşõma bõrakmõş, tanõmlayõcõ düzeyle sõnõrlõ bir şizofreni kavramõ ön plana çõkmõştõr. Bununla birlikte Timothy Crow’un aynõ yõllarda yayõmlanan ve şizofreninin pozitif ve negatif olmak üzere iki ayrõ tipi olduğunu öne süren makalesi büyük ilgiyle karşõlanmõştõr. Pozitif ve Negatif belirtilerin Kraeplin döneminden beri bilinmesine rağmen şizofrenin belki de ilk kez biyolojik karşõlõğõ bulunan klinik alt gruplara ayrõmõ, pozitif-negatif ya da tip 1-tip 2 tanõmlamalarõyla gerçekleşmiştir. Negatif şizofreni kavramõ ilk kez Crow(1980) tarafõndan ortaya atõlmamõşsa da, kabul etmek 51 gerekir ki Crow’un “şizofrenide iki sendrom”u tanõmlamasõyla bu kavram psikiyatri literatüründe kalõcõlõk kazanmõştõr. Negatif belirtilerin şizofren hastalarõn toplumsal yaşantõya uyum sağlamalarõnda önemli olduğunun fark edilmesiyle birlikte Bleuler’in şizofrenide asõl belirtilerin ambivalans ve otizm (bugünkü terminolojide negatif belirtiler) olduğu görüşü yeniden değer kazanmaya başlamõştõr (164,171,177). Sonuç olarak, DSM-III tanõ ölçütleri dõşõna itilen Bleulerci kavramlar daha ayrõntõlõ tanõmlamalarla araştõrma ölçeklerine dönüşerek klinik değerlendirme sürecine geri döndüler. 1994 yõlõnda yayõmlanan DSM-IV tanõ ölçütleri negatif belirtilere de yer vererek bu dönüşü resmileştirmiştir(176). 3.2. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Şizofreni tüm dünyada büyük oranda kişisel ve ekonomik sorunlara yol açan en önemli halk sağlõğõ sorunlarõndan biridir(162). Tüm hastane yataklarõnõn %25’inin işgal edilmesine, üretkenliğin yitimi ve sağaltõmla ilişkili olarak yüksek maliyete, %20 daha kõsa yaşam beklentisi ve %10-15 intihar oranõna yol açmaktadõr(162). Şizofreninin görülme sõklõğõ (incidence) üzerine yapõlan araştõrmalardan elde edilen sonuçlar %0.4-%0.7 arasõnda değişmektedir. Dünya Sağlõk Örgütü (WHO) verilerine göre Avrupa’da ve A.B.D’de ortalama sõklõk oranõ %0.85’tir. Yaşam boyu hastalanma riski (morbidity risk) yani 15-45 yaş arasõndaki nüfusta şizofreni olasõlõğõ %1 dolaylarõndadõr(172). Yapõlan çalõşmalar tüm toplumlarda ve kültürlerde şizofrenik bozukluklarõn görece benzer sõklõkta ve benzer belirtilerle görüldüğünü göstermiş, son 180 yõldõr insidansõnõn önemli oranda değişmediğini ortaya koymuştur(178). Şizofreninin yaşam boyu prevalansõ %0.5 ile %1 arasõnda değişmektedir(162,179). Prevalans ölçümlerine, şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik bozukluğu, şizoaffektif psikoz, atipik psikoz ve hezeyanlõ bozukluk gibi şizofreni spektrum bozukluklarõ dahil edilecek olursa etkilenen kişi sayõsõ artmaktadõr. Şizofreni spektrum bozukluklarõ kavramõ, şizofreni tanõsõ almõş kişilerin 1. derece akrabalarõnda gözlenen psikopatolojik belirtilerden kaynak alõr(162). Prevalans açõsõndan erkeklerle kadõnlar arasõnda fark yokken; en sõk ortaya çõktõğõ yaş dönemi erkeklerde 15-25, kadõnlarda ise 25-35 yaşlarõdõr. Bu yaşlar her iki cinsin de potansiyel olarak üretken olduğu ve hastalõğõn üretkenliği en kötü etkilediği dönemdir. Erkek hastalarõn %61.6’sõnda, kadõn hastalarõn %47’sinde hastalõk semptomlarõ 25 yaşõna kadar ortaya çõkmakta(180) ve erkek şizofreni hastalarõnõn yarõsõndan çoğu, kadõn sizofreni hastalarõnõn ise üçte biri ilk kez 25 yaşõndan önce bir psikiyatri kliniğine yatõrõlmaktadõr(162,181,182). Şizofreni, genellikle 45 yaşõn altõnda ortaya çõkma eğilimi 52 göstermekle beraber, son yõllarda yapõlan araştõrmalar geç başlangõcõn da sanõldõğõ kadar ender olmadõğõnõ ortaya koymaktadõr. Toplumda %1 olan şizofreni prevelansõ ebeveynlerinden birinde şizofreni hastalõğõ olan çocuklarda %12, her iki ebeveyni şizofreni olan çocuklarda %40, ikiz olmayan kardeşlerde %8, dizigot ikizlerde %12, monozigot ikizlerde %47 olarak belirlenmiştir. Şizofreni hastalarõnõn birinci derecede biyolojik akrabalarõnda hastalõk gelişme olasõlõğõnõn topluma oranla yaklasõk 10 kat daha fazla olduğu belirtilmektedir(11). Sosyoekonomik düzeyi düşük olan bireylerde daha yüksek olduğu bildirilen prevalansõn evlilerde, bekar ve dullardan daha düşük olduğu ve evliliğin hastalõğa karşõ koruyucu bir faktör oldugu ileri sürülmektedir. Göç, viral enfeksiyonlar, doğum mevsimi, stres verici yaşam olaylarõ da risk etkenleri arasõnda sayõlmaktadõr(162,165,173). Şizofreni hastalarõnõn hipokampus ve entorinal kortekslerinde, gelişimin ileri evrelerine rastlayan genç nöron göçünün hatalõ olmasõnõn hücre yapõlanmasõnda potansiyel olarak hatalõ gelişime sebep olacağõ, bunun hastalõk etiyolojisinde önemli bir noktayõ oluşturduğu, temporal ve frontal loblarõn beyaz cevherlerindeki nöronlarõn dağõlõmõnda oluşan değişikliklerin hatalõ göçe veya programlanmõş hücre ölümündeki değişikliklere bağlõ olduğu bildirilmektedir(173,177). Hastalarõn yarõsõnda hastalõğõ başlatõcõ tek bir neden gösterilemezken, bir yakõnõn ölümü, okul ya da iş hayatõnda başarõsõzlõk, beklenmedik yaşam olaylarõ gibi psikososyal birtakõm faktörlerin varlõğõnõn hastalõğõn ilk epizodunu tetikleyebileceği ya da var olan hastalõğõn alevlenmesine yol açabilecegine dair kanõtlar vardõr(173). Türkiye’de şizofreni epidemiyolojisiyle ilgili çalõşmalar son derece yetersizdir. Doğan ve ark. 1995 yõlõnda Sivas’ta şizofreni yaygõnlõğõ ile ilgili yaptõklarõ bir araştõrmada, şizofreninin bir yõllõk ve yaşam boyu prevelansõ %0.5 olarak hesaplanmõş, bu oran dünyadaki diğer prevelans çalõşmalarõnõn sonuçlarõyla uyumlu bulunmuştur(183). 3.3. Tanõ Şizofreni tanõsõ için çoğunluk tarafõndan kabul edilmiş olan Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM-IV tanõ kriterleri kullanõlmaktadõr. DSM-IV’e göre şizofreniye özgü patognomik belirtiler yoktur, ancak şizofreni üç tanõsal grupta değerlendirilir. Bunlardan birincisi sanrõlar, varsanõlar, çağrõşõmda ve duygulanõmda bozukluklar ile dezorganizasyon belirtilerinin varlõğõdõr. İkincisi bu olgularda okul iş, kişilerarasõ ilişkiler ve kendine bakõmda yõkõm olmasõdõr. Üçüncü koşul ise en az 6 aylõk bir sürenin olmasõdõr. Diğer ölçütler ise diğer tanõ gruplarõ ile ilişkileri belirtir. 53 3.3.1. DSM-IV şizofreni tanõ ölçütleri A- Karakteristik semptomlar: Bir aylõk dönem boyunca (başarõyla tedavi edilmişse daha kõsa bir süre), bu sürenini önemli bir kesinde aşağõdakilerden ikisinin ya da daha fazlasõnõn bulunmasõ; hezeyanlar (sanrõlar), halüsinasyonlar (varsanõlar), dezorganize (karmaşõk) konuşma (örn. çağrõşõmlardaki dağõnõklõk-sõk sõk konu dõşõ sapmalar gösterme ya da enkoherans), ileri derecede desorganize ya da katatonik davranõş, -negatif semptomlar (duygulanõmda donukluk –tekdüzelik-, avolisyon, aloji…) Not: Hezeyanlar bizar ise ya da hallüsinasyonlar kişinin davranõş ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbiriyle /birbirleriyle konuşmasõndan olusuyorsa A Tanõ Ölçütünden sadece bir semptomun bulunmasõ yeterlidir. B- Toplumsal, mesleki işlev bozukluğu : İş, kişiler arasõ ilişkiler yada kendine bakõm gibi önemli işlevsellik alanlarõndan bir ya da birden fazlasõ, bu bozukluğun başlangõcõndan beri geçen sürenin önemli bir kesiminde , bu bozukluğun başlangõcõndan önce erişilen düzeyin belirgin olarak altõnda kalmõştõr (başlangõcõ çocukluk ya da ergenlik dönemine uzanõyorsa, kişilerarasõ ilişkilerde, eğitimle ilgili ya da mesleki başarõda beklenen düzeye erişilememiştir). C- Süre: Bu bozukluğun süregiden belirtileri en az 6 ay süreyle kalõcõ olur. Bu 6 aylõk süre, en az bir ay süreyle (başarõyla tedavi edilmişse daha kõsa bir süre) A tanõ ölçütünü karşõlayan semptomlarõ kapsamalõdõr; prodromal ya da rezidüel semptomlarõn bulunduğu dönemleri kapsayabilir. Bu bozukluğun belirtileri, prodromal ya da residüel dönemlerde, sadece negatif semptomlarla ya da A tanõ ölçütünde sõralanan iki yada daha fazla semptomun daha hafif biçimleriyle (örn. acayip inanõşlar, olağandõşõ algõsal yaşantõlar) kendilerini gösterebilir. D- Şizoaffektif bozukluğun ve duygudurum bozukluğunun dõşlanmasõ: Şizoaffektif bozukluk ve psikotik özellikler gösteren duygudurum bozukluğu dõşlanmõştõr; çünkü ya (1) aktif evre semptomlarõ ile birlikte aynõ zamanda majör depresif, manik ya da mixt epizodlar ortaya çõkmamõştõr ya da (2) aktif evre semptomlarõ sõrasõnda duygudurum epizodlarõ ortaya çõkmõşsa bile bunlarõn toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kõsa olmuştur. E- Madde kullanõmõnõn/genel tõbbi durumun dõşlanmasõ: Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanõlan bir ilaç, tedavi için kullanõlan ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel bir tõbbi duruma bağlõ olarak ortaya çõkmamõştõr. F- Bir yaygõn gelişimsel bozuklukla ilgisi: Otistik bozukluk ya da diğer bir yaygõn gelişimsel bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle (başarõyla tedavi edilmişse daha 54 kõsa bir süre) belirgin hezeyan ya da halüsinasyonlar da varsa şizofreni ek tanõsõ konulabilir(E,108 ). Dünya Sağlõk Örgütü tarafõndan geliştirilen ICD-10 tanõ kõlavuzu DSM-IV’e büyük oranda benzemekle beraber, DSM-IV’ten farklõ olarak; şizofreni tanõsõ için psikotik belirtilerin bir aydõr devam ediyor olmasõnõn yeterli olduğunu öne sürer, 6 aylõk süre koşulunu koymaz. Ancak, tipik şizofreni belirtileri ortaya çõkmadan önce prodromal bir dönemin olabileceğini kabul eder. ICD-10’da işlevsellikte bozulma şizofreni için bir tanõ ölçütü değildir (sosyal ya da mesleki performansta belirgin bozulma oluşturan basit şizofreni dõşõnda)(184). DSM-IV şizofreniyi; Paranoid Şizofreni, Dezorganize Şizofreni, Katatonik Şizofreni, Farklõlaşmamõş Şizofreni, Rezidüel Şizofreni olarak 5 klinik alt tipe ayõrõken, ICD-10’da; Paranoid Şizofreni, Hebefrenik Şizofreni, Katatonik Şizofreni, Ayrõşmamõş Şizofreni, PostŞizofrenik Depresyon, Rezidüel Şizofreni, Basit Şizofreni, Başka Şizofreni ve Şizofreni belirlenmemiş olarak 9 alt tip tanõmlanmaktadõr (184,185). 3.4. Gidiş, Prognoz ve Sonlanõm Şizofreni, klasik olarak kronik tabloya akut alevlenmeler ve remisyonlarõn eşlik etmesiyle seyreder. Kişilik değişikliklerinin görülebildiği, kişinin yavaş yavaş içine kapanmaya, kendine özgü bir dünyaya girmeye başladõğõ, çok sayõda olgunun ise özellikle adolesan dönemde yoğun prepsikotik anksiyete belirtileri gösterdiği, kendi bedeni ile yoğun uğraş sergilediği, öz bakõm ve kişilerarasõ ilişkilerini ihmal edilebildiği prodromal bir dönemin ardõndan; bazõ hastalarda hastalõk yõllarca sinsi ve yavaş bir seyir sürerken arada aktif hastalõk dönemleri, akut alevlenmeler ortaya çõkabilir. Bu dönemler kendiliğinden ya da tedaviyle yatõşõr. Bundan sonra, gene çok yavaş ilerleyen ve daha çok negatif belirtilerin baskõn olduğu, rezidüel şizofreni türüne dönüşebilir (165). Bazõ hastalarda adölesan dönemde, oldukça kõsa sürede ağõr, renkli psikotik tablolar ortaya çõkar ve haftalarca, aylarca sürebilir. Bu dönem düzeldikten sonra uzun süre iyi uyum dönemi olabildiği gibi, negatif belirtilerin baskõn olduğu, kronik rezidüel şizofreniye dönüşebilir. Bazen aktif pozitif belirtiler yõllarca sürebilir (kronik paranoid şizofrenide olduğu gibi)(162,174). Şizofreninin gidişi konusunda yapõlan çalõşmalar, kullanõlan tanõ ölçütlerinin zaman içinde değişmesi, uzun ve yeterli izlemin yapõlamamasõ, üzerinde anlaşmaya varõlmõş global bir iyileşme tanõmõnõn olmayõşõ gibi sebeplerden dolayõ farklõ sonuçlar vermektedir. Huber 1980 yõlõnda yaptõğõ bir çalõşmada %22 şizofreni hastasõnda tam remisyondan söz ederken, 55 Westmeyer ve ark. 1984’te hastalõğõn başlangõcõndan 10 yõl sonra hastalõk belirtilerinin görülmediği hasta oranõnõ %25, sosyal bütünleşmenin iyi olduğu hastalarõn oranõnõ ise %30 olarak bulmuşlardõr. Shepherd ve ark.’nõn 1989 yõlõnda yõlõnda yayõnlanan 5 yõllõk izlem çalõşmalarõnõn sonuçlarõna göre; hastalarõn %13’ü tek bir epizod geçirip 5 yõl içerisinde bir daha hastalanmamõş, %30’unda hastalõk, arada tamamen sağlõklõ döneme dönen ya da minimal düzeyde bozukluk gösteren ataklarla seyretmiş, hastalarõn %10’unda ise hastalõk ilk epizottan sonra hibir zaman tamamen sağlõklõ döneme dönmemiştir. Hastalarõn %47’sinde ise hastalõk her seferinde şiddetleri daha da artan belirtilerle giden epizodik bir seyir izlemiştir. (171). Çeşitli çalõşma ve yayõnlarda; hastalõğõn başlangõç yaşõ, cinsiyet, medeni durum, aile yaşamõ,sosyal çevre, ilk ataktaki hastalõk belirtileri, mesleki ve toplumsal uyum, hastalõk öncesi işlevsellik, hastaneye yatõş sayõsõ ve süresi, bilişsel yetiler, psikotik ataklarõn süresi ve sayõsõ, genel sağlõk ve intihar girişimi gibi faktörler şizofreni prognozunu etkileyebilir.( 162,171,174). Hastaneye yatarak tedavi görmüş ilk epizot şizofreni hastalarõn taburcu edildikten sonra düzenli antipsikotik tedaviye rağmen, ilk yõl içinde ikinci bir nöbet geçirme riskleri yaklaşõk %35-%40’tõr (186). Nöbet sayõsõ arttõkça kronikleşme olasõlõğõ artar. Hastalõğõn gidişi ve sonlanõşõnõ önceden kestirmek hemen hemen olanaksõzdõr. Hastalõğõn ancak, ilk tanõ sonrasõ 5 yõllõk seyri hastanõn gidişatõyla ilgili ipuçlarõ verir(120).Yõllarca ağõr şizofrenik bozukluk gösterenler arasõnda, normale yakõn sosyal ve iş uyumu yapabilecek denli iyileşenler az değildir. İzleme çalõşmalarõ şizofreni hastalarõnõn en az %30-40’õnõn, orta ve iyi derecede düzeldiklerini, aile iş ve sosyal uyum yapabildiklerini göstermektedir (162,174). 20-40 yõllõk izlem çalõşmalarõ, şizofreni hastalarõnõn yaklaşõk %55’inde, hastalõğõn olumlu yönde seyrettiği, %45’inde ise daha ağõr sonuçlar görüldüğü hesaplanmõştõr(162). Diğer yandan, bazõ izlem çalõşmalarõnda, ilk hospitalizasyon sonrasõ şizofreni tanõsõ almõş hastalarõn sadece %10-%20’sinin iyi bir sonlanõmõ olduğu, %50’sinde semptomlarda alevlenme, mükerrer hastane yatõşlarõ, majör mood bozukluğu epizotlarõ ve intihar girişimleri ile birlikte kötü olarak tanõmlanabilecek bir seyir gözlendiği iddia edilmektedir. Aynõ çalõşmalarda remisyon oranlarõnõn %10 ile %60 arasõnda değiştiği, hastalarõn ortalama %20%30’nun toplumsal normlara uygun bir yaşam sürebildikleri, %40-%60’sõnõn ise hastalõğõn yõkõmla giden etkisi altõnda sosyal ve mesleki yetiyitimi yaşadõklarõ öne sürülmüştür(120). Eldeki çalõşmalarõn farklõ sonuçlarõnõ da göz önüne alarak, Hafner ve Heiden (2003) yaptõklarõ araştõrmada; Şizofreninin, Kraepelin’in “dementia praecox”u gibi sadece progresif yõkõmla giden ağõr bir seyri olmadõğõ gibi, belirtilerde düzelme ve sadece geç dönemlerde 56 nöro-bilişsel bozulma gösteren basit bir gidişi de olmadõğõnõ ileri sürmüşler, şizofrenide ilk epizottan sonra, nörobilişsel bozukluklar ve negatif belirtilerin ortaya çõktõğõnõ, sonrasõnda da hastadan hastaya değişmekle birlikte çoğunlukla hastalõğõn stabil bir döneme girdiğini ortaya koymuşlardõr(171,187). Son yõllarda yapõlan çalõşmalarda hastalõğõn gidiş ve sonlanõş belirteçleri daha net belirlenmiştir: 3.4.1. Olumlu prognoz göstergeleri Dünya Sağlõk Örgütü’nün, farklõ kültürlerde sosyal belirteçlerin hastalõğõn gidişatõ üzerine etkilerini incelediği bir araştõrmada, şizofreninin gelişmekte olan ülkelerde, gelişmiş olanlara göre daha iyi bir seyir izlediği sonucu ortaya çõkmõştõr. Bu farkõn, şizofreni etiyolojisinde kültürlerarasõ değişiklilerden değil, şizofreni seyrinde psikososyal faktörlerin etkisinden kaynaklandõğõ anlaşõlmaktadõr. Hastalõğõn yaşam boyu prevelansõ ve insidansõ farklõ kültür ve uluslarda benzerdir. Bununla birlikte, gelişmekte olan ülkelerin sosyosantrik yapõlarõ, gelişmiş toplumlardaki egosantrik yapõyla karşõlaştõrõldõğõnda, gelişmekte olan ülkelerde kişisel performans beklentilerinin daha az olmasõnõn, etiketlemenin daha az görülmesinin ve destekleyici bir sosyal ortamõn varlõğõnõn hastalõğõn gidişatõ üzerine olumlu etkisinin olduğu düşünülmektedir (120,162). Hastalõğõn geç yaşlarda, akut ve renkli pozitif belirtilerle başlamasõ, olumlu prognozu düşündürür. Gözle görülür stres yaratõcõ olaylar ya da olumsuz yaşam olaylarõ gibi tetikleyici etkenlere bağlõ olarak ortaya çõkan hastalõk tablolarõnda gidiş ve sonlanõmõn daha iyi olduğu görülmüştür. Hastalõk öncesinde işlevselliğin iyi olduğu, toplum, iş ve seks yaşamõna göreceli olarak iyi uyum yapmõş olan vakalarda prognoz olumludur. Düzenli aile ortamõ, ailenin tedaviye destek vermesi, duygu dõşavurumunun düşük oluşu prognoza olumlu etki yapabilir. Kadõn cinsiyeti ve evli olmak, orta ve yüksek sosoyo-ekonomik düze gibi faktörler de olumlu prognozla ilişkilendirilmektedir. Hastalõk başlangõcõnda konfüzyonun ve atipik belirtilerin varlõğõ, negatif belirtilerin, bilişsel işlevlerde kaybõn ve dezorganizasyonun olmamasõ olumlu ölçütler olarak kabul edilse de, bu görüşü desteklemeyen araştõrmalar da mevcuttur. Depresif belirtiler gibi affektif bilgilerin varlõğõ olumlu olarak kabul edilmekle birlikte bu tartõşmalõ bir konu olup, bazõ yazarlar bunun tersini ileri sürmektedir. 57 Katatonik veya Paranoid Şizofrenini diğer alt tiplerden daha iyi gidişlidir. Ancak, yeni çalõşmalarda antipsikotik tedavi ile kötü prognozlu olarak bilinen alt tiplerin de, olumlu gidişat gösterdikleri ortaya konmuştur. Ailede şizofreni öyküsü olmamasõ, psikiyatrik hastalõk varsa bunun affektif bozukluklardan biri olmasõ olumlu gösterge olarak kabul edilir. Prenatal komplikasyolarõn bulunmamasõ, yapõsal beyin anomalisinin olmamasõ olumlu ölçütlerdir. Tedaviye erken dönemde başlanan, tedavi uyumu iyi olan, hastaneye yatõş sayõsõ ve süresi az olan hastalarda, prognoz daha olumlu görünmektedir.(162,165,171,173). 3.4.2. Olumsuz prognoz göstergeleri Hastalõğõn erken yaşta herhangi bir stresör olmaksõzõn başlamasõ, belirtilerin sinsi ve yavaş gelişmesi, olumsuz prognoz göstergesidir. Hastalõk öncesi kişiliğin şizoid ya da şizotipal oluşu, hastalõk öncesi işlevselliğin,çevreye uyumun bozuk olmasõ, sağlõksõz ve dengesiz duygusal yaşam, kötü prognoz olasõlõğõnõ artõrõr. Hastaneye yatõş sayõsõnõn çok, yatma sürelerinin uzun olduğu, iyileşme dönemlerinin kõsa olduğu oranda prognoz kötüdür. Düşük sosyoekonomik durum, erkek ve bekar olmak kötü prognozla ilişkilidir. Prenatal komplikasyonlar, yapõsal beyin anomalileri, nörokognisyonda bozulma olumsuz prognoz nedenleridir. Negatif belirtilerin baskõn olduğu hastalar tedaviden daha az yararlanõr ve prognozlarõ daha kötüdür, bunula birlikte obsesif kompulsif beliritlerin varlõğõ, dezorganizsyonun olmasõ, hastalõk öncesi veya hastalõk döneminde eşlik eden alkol kullanõmõ da kötü prognoza işaret eder. Tedavisine geç başlanan, tedavi uyumu bozuk hastalarda prognoz kötüdür Ailede şizofreni öyküsü varlõğõnda ise kronikleşme olasõlõğõ yüksektir. Aile ortamõnõn bozuk oluşu, ailenin hastaya, hastalõğa ve verilen tedavilere reddedici tutumu, duygu dõşavurumunun yüksek oluşu, prognoza olumsuz etki yapabilir. Hastanõn kendisinden ve ailenin hastadan beklentilerinin yüksek olduğu durumlarda prognoz kötüdür(162,165,171,173,187). 58 3.5. Şizofrenide sosyal etkileşim ve iletişim; Kabaca, “başkalarõnõn niyetlerini, düşüncelerini, duygusal ve sosyal durumlarõnõ algõlayabilme yeteneği ve kapasitesi” olarak tanõmlanan sosyal kognisyon kavramõ, kişinin kendisi, başkalarõ, sosyal durumlar ve sosyal etkileşimlerle ilgili düşüncelerinde etkili olan bilişsel süreçleri içerir. Şizofrenide sosyal kognisyon kavramõnõn eksikliği, sosyal etkileşimi ve iletişimi de sekteye uğratmaktadõr. (163,189). Hastanõn psikotik yaşantõlarõnõn ve gerçekliği çarpõtmasõnõn ayõrdõnda olmamasõ sosyal etkileşimini olumsuz etkilemektedir. İçgörü eksikliği öznel yaşantõlarõn ifadesinde azalma ile ilişkilendirilmiştir (190). Şizofreni hastalarõnõn iç ve dõş uyaranlarõ farklõ algõladõklarõ ve farklõ anlamlandõrdõklarõ için toplumun diğer bireyleriyle aynõ gerçeklikte buluşamadõklarõ düşünülebilir. Kendisini korumak ve yaşamõn güçlükleriyle başa çõkmak için geliştirdiği savunmalar şizofreni hastasõnõn başkalarõna uzaklõğõnõ, yabancõlõğõnõ arttõrmaktadõr. Tehdit edici, düşmanca algõladõğõ bir dünyada benlik saygõsõnõ koruyabilmek için kötülük görme sanrõlarõ geliştiren hastanõn(121,161), diğer insanlarõn niyetlerini anlama, iletişim sõrasõnda "ötekinin perspektifini düşünme"de yetersizlik yaşamasõ nedeniyle sanrõlarõ güçlenmekte ve bağlantõsõz konuşmalarõ olmaktadõr(188) Hastalõğõnn belirtileri bireyin sosyal etkinliğini azaltõrken, olumsuz kişilerarasõ etkileşimler de hastalõğõnn alevlenmesine neden olabilmektedir. Şizofreni ataklarõ sõrasõnda belirtilerin dalgalanma göstermesine neden olan iki temel etken olarak duygusal ve fiziksel belirtiler ile kişilerarasõ etkileşim bildirilmektedir(100,188). Sosyal ortamlarda etkili davranõşta yetersizlik, sosyal anksiyete ve damgalanmadan kaçõnma isteği sosyal geri çekilmeye neden olabilmektedir. Birey dõş dünyasõnõ küçülterek ayakta durmaya çalşõr. Ayrõca negatif şizofrenide, dõş uyaran yokluğunda "istemli eylem" geliştirebilme ve uygun olmayan davranõşõ baskõlayabilme yetisindeki bozukluk nedeniyle sosyal işlev ileri derecede azalma eğilimi göstermektedir(189). Hastalõğõn başlangõcõndaki sanrõlõ, varsanõlõ renkli seyir bireyi giderek tüketmekte ve geride bireyin sõğ ve künt maskesini bõrakmaktadõr(188). Duygulanõmda, duygularõn ifadesinde ve diğer insanlarõn duygularõnõn anlaşõlmasõndaki bozukluk da şizofrenili bireyin sosyalleşmesine önemli derecede ket vurmaktadõr. Sözel anlatõmõn yanõ sõra, iletişimin duygusal tonunu düzenleyen, düşmanca olmayan bir sosyal iletişimin kurulmasõnõ sağlayan sözel olmayan davranõşlarda, özellikle yüz ifadesinde, bakõşta, jest ve mimiklerde, duruşta uygunsuzluk, duygu dõşavurumunda azalma da iletişimi güçleştirmektedir (Walker ve ark. 1993). 59 Gülümseme, göz iletişimi, baş sallama gibi sosyal iletişime davet etme ya da ilişkiyi arttõrma isteğini belirtme gibi sosyalleşme gereği davranõşlarõn azlõğõ ve diğer sosyal ipuçlarõnõn ifadesindeki sõnõrlõlõk şizofreni hastasõ olan bireyle etkileşimde bulunanlarõn empati kapasitesini azaltmakta, iletişimde karşõlõklõlõğõn sürdürülmesine engel olmaktadõr (17,191). Sosyal etkileşim açõsõndan değerlendirildiğinde, duygularõn algõsõ ve ifadesi psikopatolojinin “duygusal imza”sõ olarak değerlendirlebilir. Kişinin bu duygusal imzasõ, etkileşimde bulunduğu insanlarda olumlu veya olumsuz çeşitli tepkiler oluşturur. Sonuç olarak bu tepkiler, hasta bireyin sosyal ortamõnõn oluşumunda ve idamesinde, sosyal ilişkilerinin düzenlenmesinde rol oynar(17). Şizofreni sürecinin bireyin duygularõnõ, düşüncelerini, isteklerini, acõ çekme ve ümit etme kapasitesini azalttõğõ inancõ(192), son yõllarda künt maskenin ardõnda sanõldõğõnõn aksine duygularõn yaşandõğõnõ gösteren çalõşmalarla değişmeye başlamõştõr. Bu çalõşmalar şizofreni hastalarõnõn duygu yaşamakta değil, belki duygularõ dõşavurmakta sõnõrlõlõklarõ olduğunu öne sürmektedir(12,17,188). 3.6. Şizofrenide duygular ve duygularõn ifadesi Duygusal(emosyonel) bir bozukluk olarak tanõmlanmasa da şizofreniyle ilgili ampirik çalõşmalar şizofreni seyrinde farklõ duygusal bozukluklar ortaya koymuştur. Şizofreni hastasõnõn duygusal yaşantõlarõ, genel olarak diğer duygusal bozukluklarõ açõklamada kullanõlan yaklaşma-geriçekilme çerçevesinde yorumlanmamõştõr. Fowles (1994), Davranõşsal İnhibisyon ve Davranõşsal Aktivasyon Sistemleri’ndeki aktivitenin, şizofreniye genetik yatkõnlõkta ve pozitif ve negatif semptomlarõn oluşumunda özgül olmayan bir rol oynadõklarõnõ öne sürmektedir(17). Şizofrenide en çok göze çarpan duygusal bozukluk, duygularõn ifadesinde azalma (diminished expression of emotion) dõr. Yakõn dönemde yapõlan araştõrmalarda, Bleuler(1911/1950) ve Kraepelin’in(1904) şizofreni hastalarõnõn geniş kapsamlõ duygular yaşõyor gibi göründükleri, ancak bunlarõ dõşarõya yansõtmadõklarõ görüşüne paralel fikirler ortaya atõlmõştõr. Buna göre şizofreni hastalarõ belli uyaranlar karşõsõnda karşõlaştõrõldõklarõ sağlõklõ gruplarla eşit yoğunlukta duygular bildiriken, daha az, gözlemlenebilen yüz ifadeleri (mimikler) sergilemektedirler(17,193). Psikiyatrik hastalõk tanõsõ olmayan 15 kişilik bir grupla 30 şizofreni hastasõnõn seyrettirilen kõsa bir canlandõrma sonrasõ yaşantõladõklarõ duygusal yoğunluğun benzer düzeyde olduğu, ancak şizofreni hastalarõnõn duygularõnõ jest ve mimikleri ve bedensel ifadeleriyle diğer grup kadar dõşa vuramadõklarõ görülmüştür(194). Duygularõn 60 ifadesindeki bu azalma nöroleptik yan etkisine bağlõ olmadõğõ gibi belli bir duyguya özgü de değildir. Şizofreni hastalarõnda duygusal dõşavurum yüz ifadelerinden tamamen yoksun değildir. Hatta duygusal filmlere, farklõ yüz-mimik ifadelerine, hoş ve hoş olmayan olaylarõn anlatõmõna, sağlõklõ bireylere benzer mimikler veya mikro-ekspresif yüz ifadeleriyle (elektromiyografi (EMG) ile ölçülmüş) tepki verdikleri öne sürülmektedir(194). O halde şizofreni hastalarõnõn açõkça var olan duygusal ifedeleri bir şekilde azal(tõl)makta veya az yansõmaktadõr. Bu durumda öne sürülen iddia, şizofreni hastalarõnõn açõkça gözlemlenebilen mimik ve jestler sergilemeleri için, belli bir eşiğin aşõlmasõ gerektiği, yani bu eşiği aşacak yoğunlukta uyaranlara ihtiyaç olduğudur(17). Anhedoninin şizofreni için çekirdek özelliklerden biri olduğunu vurgulayan yazarlara göre şizofrenin hastalarõnõn bazõ mutluluk verici duygularõ yaşama yetisi azalmõştõr. Fowles(1994), deperesyonda rol oynayan Davranõşal Aktivasyon Sistemindeki aksamanõn şizofrenide de etkin olduğunu öne sürmüştür. Davranõşal Aktivasyon Sistemi olumlu duygulanõm (pozitif affekt) ile ilişkili olduğuna göre, anhedonik şizofrenik bireylerin bu sistemin aksamasõna bağlõ olarak azalmõş olumlu duygulanõm (pozitif affekt) sergilemeleri beklenir. Bu öngörü, şizofreni hastalarõnõn sağlõklõ bireylerle karşõlaştõrõldõklarõnda daha fazla olumsuz duygulanõm (negatif affekt) ve daha az olumlu duygulanõm (pozitif affekt) örüntüsü sergilediklerini ortaya koyan çalõşmalarla uyumludur(195). Şizofreni hastalarõnõn sağlõklõ gruplara oranla daha çok nörotisizm ve daha az dõşadönüklük (extraversion) sergilediklerini açõklayan bir meta analizi de bu görüşleri desteklemektedir(17). Yaşlõ şizofreni hastalarõnõn duygularõ yaşama ve ifade etme düzeylerinin (yüz ve sesle ilgili) az olduğu çeşitli çalõşmalarla ortaya konmuş, ancak bunun duygularõ algõlamaya özgü olmadõğõ düşünülerek daha genel bir algõ bozukluğuna atfedilmiştir (17,194). Bellack ve ark.’õnõn çalõşmasõnda şizofreni hastalarõnõn duygusal algõlarõnda bir eksiklik saptanmamõş(195), başka bir çalõşma ise antipsikotik tedavinin, akut şizofreninin algõ bozukluklarõnda, duygu algõlarõnõ da içerecek şekilde genel bir toparlanma sağladõğõnõ ancak kronik hastalar için böyle bir verinin olmadõğõnõ ortaya konmuştur(196). Farklõ araştõrmalar õşõğõnda şizofreninin sadece bazõ alt tiplerinde duygularõ algõlama ve ifade etme sorunlarõ olduğu öne sürülmüştür. Frontal korteks ve limbik yapõlarda işlev bozukluğunun ortaya çõkardõğõ defisit semptomlarõnõn ayrõ bir şizofreni alt tipi olarak değerlendirilebileceği, defisit semptomlarõnõn yoğun olduğu hastalarda duygularõ algõlama ve ifade etmenin yanõ sõra duygularõ yaşantõlamada da belirgin azalma olduğu öne sürülmüştür(17). 61 3.7. Şizofreni ve kültür Şizofreninin farklõ kültürlerde farklõ klinik tablolarla ortaya çõktõğõ ve farklõ bir seyir izlediği bilinmektedir(197). Geçtiğimiz yüzyõlda katatonik ve hebefrenik şizofreninin batõ toplumlarõnda giderek azaldõğõ, farklõlaşmamõş ve paranoid alt tiplerin görülmeye başladõğõ gözlenmiştir. Diğer yandan Japonya gibi geleneksel uzakdoğu ülkelerinde hebefrenik ve dezorganize şizofreninin sõklõğõnõ koruduğu bilinmektedir. Katatonik alt tip de Hindistan’õn dõşõnda giderek azalmaktadõr. Hindistan-Madras’ta yapõlan bir çalõşmada her 4-5 şizofreni hastasõndan birinin katatonik özellikleri olduğu saptanmõştõr. Nüfus şehirleştikçe katatonik alt tipin kaybolmaya yüz tuttuğu gözlenmektedir(145,198) Daha az endüstrileşmiş Batõ-dõşõ toplumlarda psikozun daha akut ve sõnõrlõ olduğu, katõ tanõ ölçütlerini karşõlayan hastalarõn dahi daha iyi bir gidiş gösterdiği bulunmuştur. Diğer yandan sosyopolitik etkenlerin psikiyatri hastalarõnda semptom oluşumunu önemli ölçüde etkilediği unutulmamalõdõr. Örneğin göç edenlerde, kişilerin aşinasõ olmadõklarõ kültürel ortamlarda yaşanmaya zorlanmalarõ durumunda paarnoid düşüncelerin arttõğõ bildirilmektedir(87,88,197). Totaliter rejimlerde, izlenme ve zarar görme korkusunun bu tür rejimler altõnda yaşayan hastalarda paranoid hezeyanlarõ arttõrabileceği bildirilmiştir(12). Japonya’da şizofreni hastalarõnda daha fazla fobik kaygõlar ve kendilerini suçlama eğilimi saptanmõş, Çin ve Asya kökenli psikotik hastalarõn semptomlarõnõ somatize etme eğiliminde olduklarõ bildirilmiştir. Hezeyanlarõn ardõndaki kültürel inanõşlarõ ihmal eden klinisyenler şizofreni tanõsõnõ gereğinden çok koyabilirler. Bunun gibi, kültürel etkilere çok fazla anlam yükleyen ve hastalõğõn özgül bulgularõnõ kültürel olarak kabul edilebilir davranõşlar sayan klinisyenlerin de tanõyõ atlama riski vardõr (197,198). Sudan ve Habeşistan’da cinler tarafõndan ele geçirildiğine inanan ve bunu söyleyen kadõnlar o güne kadar ifade edemedikleri arzularõ ifade edebilmekte, duyduklarõ sõkõntõyõ bu yaşantõ aracõlõğõyla dõşa vurabilmektedirler. Bu durum kadõnlarõn sõkõntõlarõnõ ifade etmesi için toplumsal açõdan kabul edilebilir bir imkan olmaktadõr. ‘Ölü bir kişi tarafõndan kontrol edilmek’ Batõlõ eğitimden geçmiş klinisyenlerin çoğu tarafõndan ‘bizar hezeyan’ olarak değerlendirilebilir. Ancak bunun evrensel geçerliliği yoktur çünkü pek çok geleneksel Batõdõşõ toplumlarda ölen kişinin ruhunun hâlâ canlõ olduğuna ve yaşayanlarla etkileşip onlarõ ele geçirebileceğine inanõlmaktadõr (11,198). 62 Hekimin kendi kültürel yaşantõsõ dõşõndaki vakalarõ değerlendirmesi sõrasõnda Şizofreninin bu tür inanõşlarõ ve transa bağlõ geçici psikozlarõ içeren kültürel boyutu göz önünde tutulmalõ, tanõ ve tedavi stratejileri buna göre geliştirilmelidir. 63 4. ŞİZOFRENİ VE SOMATİZASYON 4.1. Somatizasyon ve Diğer Psikiyatrik Bozukluklar Birincil olarak yapõsal bedensel bozukluklarla değil, zihinsel süreçlerle şekillenen bedensel belirtilerin, geniş kapsamlõ klinik görüngüsü olan “somatizasyon”, pekçok psikiyatrik hastalõğõn gelip geçici yakõnmasõ veya temel belirtisi olabileceği gibi, kültürel ve sosyal boyutlardan etkilenen bedensel bir stres ifadesi, öğrenilmiş bir davranõş biçimi, organik bir bozukluk belirtisinin abartõlõ söylemi, bazõ kişilik özelliklerinin temsili de olabilir(38,79,199). Hastalõk davranõşõ kişinin bedensel belirtilerini algõlama biçimi, bu belirtileri nasõl değerlendirdiği ve buna bağlõ olarak sergiledikleri (veya sergilemedikleri) fiziksel tepkiler sürecidir. Dolayõsõyla bir belirti farklõ kişilerde farklõ yoğunlukta ve şiddette ortaya çõkarken, aynõ hastalõk farklõ kişilerde pekçok farklõ belirti gösterebilir (82,200). Pilowsky tarafõndan tanõmlanan anormal hastalõk davranõşõ, genel olarak somatizasyonun çeşitli formlarõna gönderme yapar(201). Anormal hastalõk davranõşõnda kişiler, hastalõk yaşantõlarõnõ(illness), objektif bulgulara oranla ya çok abartõrlar ya da çok küçümserler(42). Somatizasyon davranõşõ çeşitli psikiyatrik bozukluklarla ilişkilidir. Ayrõ ayrõ ele alõnan bu bozukluklarõn sõnõrlarõ geçirgen olduğundan ve sõklõkla eştanõlõ olabildiklerinden somatik semptomlarla bağlantõlarõ konusunda kesin ayrõmlar yapmak mümkün değildir(42,46). 4.2. Somatize eden (bedenselleştiren) sendromlar 4.2.1. Depresyon (Bedenselleştirilmiş depresyon) Majör depresyonun duygudurum bozukluğu beliritleri yerine somatik yakõnmalarla ortaya çõkmasõ sõk rastlanan bir durumdur(39,42). Pekçok araştõrmada, kronik yorgunluk, pelvik ağrõlar, göğüs ağrõsõ, kronik sõrt ağrõsõ, kulak çõnlamasõ, irritabl barsak sendromu gibi tõbben açõklanamayan (yön değiştirmiş-aversif) belirtileri olan vakalarõn 2/3’ünde tekrarlayan majör depresif bozukluk öyküsüne rastlanmõştõr(42,110,127). Bununla birlikte tõbben açõklanamayan belirtileri olan birçok vakada, değerlendirildikleri dönemde belirtiler DSM majör depresif bozukluk tanõ kriterlerini doldurmasa da, ölçeksel sorgulamada, anksiyete, depresyon ve somatizasyona bağlõ huzursuzluk saptanmõştõr. Tekrarlayan anksiyete ve affektif bozukluğu olan hastalarõn psikolojik belirtileri ataklar arasõnda da devam eder(127,128). 64 Akiskal, somatik belirtilerle ortaya çõkan depresyonun toplumda en sõk görülen affektif bozukluk türü olduğunu öne sürmüştür (110,202). Hagel ve Rorsman İsveç-Lundby çalõşmasõnda izlenen 200 hastanõn verilerine dayanarak 1978 yõlõnda, depresyon, intihar ve somatizasyonla ilişkisiyle ilgili yazdõklarõ yazõda, psikotik özellikli depresyon tanõsõ almõş vakalarõn %60’õnda bedensel belirtiler saptandõğõnõ ve bu hastalarõn %20’sinin ilk doktor başvurularõnõ bedensel yakõnmalarõ nedeniyle yaptõklarõnõ iletmişlerdir(203). Başka bir çalõşmada ise psikiyatri kliniklerinde yatmakta olan veya ayaktan izlenen depresyon tanõsõ konmuş hastalarõn %10-%30’unun ilk başvurularõnda bedensel şikayetler tanõmladõklarõ ortaya konmuştur(110). İspanya Zaragoza’da 8 farklõ sağlõk merkezinde 1559 hasta üzerinde yapõlan bir araştõrmada, somatizörlerin prevelansõ %9.4 (vakalarõn%34.5) olarak hesaplanmõş ve bunlarõn %68.7’sinin DSM-IV tanõ kriterlerine göre anksiyete ve/veya depresyon tanõsõ aldõğõ görülmüştür. Depresyon şiddeti hastalarõn büyük çoğunluğunda orta düzeyde tespit edilirken, %66.6’sõnõn kronisite gösterdiği, hastalarõn %71.4’ünde en sõk iletilen yakõnmanõn sõrt ağrõsõ olduğu saptanmõştõr(79). Birçok çalõşma, yöntemlerinden bağõmsõz olarak, depresif hastalarõn, depresif olmayanlara göre daha fazla somatik belirtiler gösterdiklerini, somatize edenlerin ise tanõsõ konmuş bedensel hastalõğõ olanlara göre daha depresif olduklarõnõ ortaya koymuştur(39,43,90). Bu tür belirtilerin müphemliği nedeniyle depresyon tanõsõ zorlaşmakta, birinci basamak sağlõk hizmetlerine somatik yakõnmalarla başvuran (ve aslõnda majör depresyon tanõsõnõ hak eden) hastalarõn ancak yarõsõndan azõ doğru ve uygun tedavi alabilmektedir(36). Yine Lundby çalõşmasõna bağlõ olarak araştõrmacõlar, 25 yõl boyunca izlenen 3000 vaka içerisinde endojen depresyon nedeniyle intihar girişiminde bulunanlarõn büyük bir çoğunluğunun ilk defa depresyon belirtilerini maskeleyen somatik yakõnmalarla sağlõk hizmetlerine başvurduklarõnõ bulmuşlardõr(110,203). Bedensel yakõnmalar bazen depresyonun en önde gelen belirtileri olabilir. Vücutta ağrõlar ve sõzõlar, barsak düzensizlikleri ve sindirim sorunlarõ sõk görülür. Primer sağlõk hizmetlerine başvuran depresif hastalar, hüzün ve çökkünlük yerine sõklõkla başağrõsõ, epigastrik ağrõ, göğüste baskõ hissi gibi bedensel yakõnmalarõndan bahsederler(204-205). “Depressio sine depressione” veya “Maskeli depresyon”(204), olarak nitelenen bu tablo, bedenselleştirme ile depresyonun üç şekilde kesiştiğini öne süren görüşe göre, bedenselleştirmenin depresyon ve anksiyetenin özel ve özgün bir alt-tipi olarak kabul edildiği ilk grup içerisinde değerlendirilir(79,107). Diğer ikisi ise 1.depresyon ve somatizasyonun birbirlerinin eşdeğeri olduğu ve 2.bedenselleştirmenin depresyonun temel belirtilerinden birisi 65 olduğu ve DSM-IV depresyon tanõ kriterleri içerisinde yer almasõ gerektiği, şeklinde özetlemiştir(110). Depresif kişilerin kendilik algõlarõndaki bozulma, düşük benlik saygõsõ, kendilerine olan güven eksikliği, kendilerini eksik ve hasarlõ(damaged) olarak değerlendirmeleri bedensel duyumlarõ abartõlõ algõlamalarõna, hastalõk ve acõ çekme beklentilerine neden olur(110,176). Depresif kişinin kendine yönelik dikkati artar ve kendisi(bedeni) ile ilgili zihinsel meşguliyeti, önemsiz, basit fizyolojik değişiklikleri dahi abartõlõ algõlayarak bedensel bir hastalõk belirtisi olarak yorumlamasõna yol açar (79,155). Depresyon ile bedensel duyumlarõ büyütme arasõnda belirgin bir ilişki olduğu iddia edilmektedir(37,156) Bibring’e göre sevilen, iyi ve seven, güçlü ve üstün olma gibi narsisistik ihtiyaçlarõnõ doyurmak isteyen ideal kendilik, beklentileri gerçekleşmediğinde früstre olur(hayal kõrõklõğõ yaşar) ve depresyon tetiklenir. Bu kişilerin ilgi ve sevgi ihtiyaçlarõnõ doyurmak için hasta rolünü benimsedikleri, sõk sõk bedensel rahatsõzlõklardan yakõndõklarõ gözlenmektedir(204). Depresyondaki olumsuz ve kötümser bilişsel şema, geçmiş hastalõk yaşantõlarõ ile ilgili anõlarõ taze tutar, kişinin sağlõk durumu ve gidişatõ(prognozu) ile ilgili olumsuz yargõlarõnõ tetikler ve böylelikle hoş olmayan duyumlara olan farkõndalõğõnõ arttõrarak basit bedensel duyumlarõn bile büyütülerek hastalõğa atfedilmesine(bedenselleştirmeye) yol açar(107,155). Bedenselleştirme, kişinin yaşadõğõ bedensel duyumlarõ nasõl yorumladõğõ ve neye atfettiği ile yakõndan ilgilidir (154,157). Depresyonda en sõk görülen somatik belirtiler ağrõ, halsizlik, yorgunluk, sersemlik hissi, nefes darlõğõ, çarpõntõ, gastrointestinal yakõnmalar, vücudun çeşitli yerlerinde karõncalanma ve cinsel işlev bozukluğu olarak ileri sürülmüşse de depresyona veya herhangi bir psikiyatrik bozukluğa özgü somatik bir belirti olmadõğõ unutulmamalõdõr(36,41,110,128). Bununla birlikta “ağrõ” ile depresyon ilişkisi üzerinde çalõşõlmayõ hak eden bir konudur. Depresif hastalarõn ortalama %54’ünde başağrõsõ tespit edilmiştir. “Kronik idiopatik ağrõ”da depresyon prevelansõ farklõ araştõrmalara göre %10-%100 arasõnda bildirilmiş, ancak son çalõşmalarda, %30 ile %60 arasõ prevelansõn daha doğru olduğu belirtilmiştir(107,110). Somatik depresif hastalarõn bir çoğunda görülen ağrõ ve sõklõkla eşlik eden hipokondriyak ilginin, depresyonunu mazoistik eğilimleri, içe yönelik öfke ve saldõrganlõk gibi özellikleriyle ilişkili olduğu düşünülmektedir(36,110,130) Depresyona farklõ kültürlerde yüklenen anlam farklõdõr ve klinik görünüm de buna bağlõ olarak değişkenlik gösterir. Az gelişmiş toplumlar sõkõntõlarõnõ toplumun desteğini ve onayõnõ alarak bedenselleştirerek yansõtõrken gelişmiş batõ toplumlarõnda ruhsallaştõrma daha yaygõndõr. Bununla birlikte batõ toplumlarõnda da bir akõkl hastalõğõnõn stigmatizasyonundan 66 kaçõnmak için hastalõğõn daha meşru şekli olarak düşünülen bedensel belirtilere bağlõ tanõ talebi artma eğilimindedir(2,38,43,150) ‘‘Çökkün” sözcüğü kimi kültürlerin dilinde mevcut değildir. Ancak bu yokluk onunla ilgili duygulanõmõn olmadõğõ anlamõna gelmez(133,145,148). Meksika ve İran toplumlarõnda depresif hastalõğõn sõnõrõnõ belirleyen şey, çökkün duygulanõmdan ziyade aile üyelerine karşõ hostilite ifadeleridir (145). Somatizasyon ve depresyon komorbiditesi ile ilgili önemli kanõtlar, somatik semptomlarõn sayõsõyla, duygudurum semptomlarõnõn doğrusal olarak bir “şiddet spektrumu”nda ilişkilendirilebileceğini öne sürmektedir(206). Depresyon ve somatizasyon bağlantõsõnõ inceleyen az sayõda prospektif araştõrmadan birinde Zweigenbaum ve arkadaşlarõ çok sayõda somatik belirti tanõmlayan adölesanlarõn(13-16 yaş) takip eden dört yõl içinde depresyon geçirme riskinin belirgin olarak arttõğõnõ göstermişlerdir(206). Bridges ve Goldberg’e (1985) göre anksiyete veya depresyon tanõsõ konmuş hastalarõn %50 ile %80’i başlangõçta bedensel belirtilerle hekime başvurmaktadõrlar(44). 4.2.2. Anksiyete (Bedenselleştirilmiş anksiyete) Anksiyete bozukluklarõ, önemli bir halk sağlõğõ sorunudur. Aile hekimliğine başvuran geniş bir popülasyonda yapõlan bir çalõşmada, 80 başvurudan biri anksiyeteyle ilişkili bulunmuştur. Ancak gerçek insidansõn daha yüksek olduğu düşünülmektedir(42). Latince’de “ango” ve “anxio” sözcükleriyle ifade edilen anksiyete, Roma’da “anxietas” sözcüğü ile süregelen bir korkuyu, “angor” ile de bugünkü panik bozukluk benzeri tabloyu tanõmlamak için kullanõlmõştõr. Angor “bedensel olma” anlamõnõ vurgulamakta olup “angina” sözcüğünün de kökenini oluşturur(205). Anksiyete, kişinin sağlõğõyla ilgili olumsuz bilişsel değerlendirmelere yol açar. Bedensel belirtilerin daha tehlikeli, uyarõcõ, uğursuz olarak değerlendirilmesine sebep olur. Anksiyöz kişiler bedensel duyumlarõ katastrofize ederek (felaketleştirerek), nedeni belirsiz müphem ve şüpheli semptomlarõ ciddi fiziksel hastalõklara atfederler. Anksiyete aynõ zamanda kişinin kendisine olan ilgisini ve dikkatini arttõrarak daha önce de var olan belirtilerin abartõlmasõna veya daha önce farkõnda olunmayan duyumlarõn bilinç düzeyine çõkarõlmasõna neden olur. Deneysel çalõşmalarda anksiyetenin, ağrõ gibi hoş olmayan duyum ve semptomlarõn eşiğini düşürdüğü ve bu duyumlara toleransõ azalttõğõ ortaya konmuştur(155). Anksiyete bozukluklarõ hipokondriyasis, depresyon ve somatizasyonla ilişkilidir, hatta somatizasyonla içiçe geçmiştir(36). Öyle ki aslõnda panik bozukluk veya genelleşmiş anksiyete bozukluğu DSM tanõ kriterleri çoğul somatik belirtiler içerir. Genelleşmiş anksiyete 67 bozukluğunda, kas ağrõlarõ, halsizlik, ishal, sersemlik hissi ve midede şişkinlik gibi belirtiler görülürken, panik bozukluğun tipik belirtileri nefes darlõğõ, göğüste sõkõşma ve ağrõ hissi, terleme, boğulma hissi ve çarpõntõdõr(185,205). Panik bozukluğu tanõsõ almõş hastalarla yürütülen bir çalõşma, hastalarõn sadece %11’inin psikososyal problemlerle doktora başvurduğunu, geri kalanlarõn taşikardi, göğüs ağrõsõ, düzensiz kalp atõmõ, epigastrik huzursuzluk gibi somatik şikayetler ilettiklerini, en sõk yakõnmanõn %81 oranõnda görülen ağrõ olduğunu ortaya koymuştur(42). Anksiyete ve depresyonun sõklõkla eştanõlõ olmalarõ, anksiyete somatizasyon ilişkisini değerlendirmede karõşõklõğa sebep olur. Bununla birlikte çeşitli çalõşmalar nörotik hastalarda somatik belirtilerin anksiyete ile bağlantõsõnõn depresyondan daha güçlü olduğunu ortaya koymuştur(43). Mumford ve arkadaşlarõ Bradford Somatik Envanteri’ni kullanarak yaptõklarõ çalõşmada, birinci basamak sağlõk hizmetlerine bedensel belirtilerle başvuran majör depresyon veya anksiyete bozukluğu tanõlõ hastalarõn prevelansõnõ %70-%80 olarak hesaplamõşlardõr (37,104). Somatizasyonu olan Asya’lõ ve Kafkasya’lõ hastalarõn karşõlaştõrõldõğõ bir çalõşmada somatik belirtilerin anksiyete ve depresyon skorlarõyla ilişkili olduğu, özellikle anksiyeteyle daha güçlü bir bağlantõnõn varlõğõ saptanmõştõr (32,37,86). Anksiyete bozukluklarõnda özellikle panik bozuklukta (somatik belirtilere de bağlõ olarak) hasta olmakla ilgili inanõş ve korku oldukça fazladõr(43,205). Bu durum bazõ araştõrmacõlarõn hipokondriyasisi, anksiyetenin yoğun sağlõk hizmeti talebinden sorumlu tanõsal bir özelliği olarak değerlendirmelerine sebep olmuştur(36). Hamilton, depresif bozuklukluğu olan bireylerde somatik belirtilerin çoğunluğunun anksiyeteye bağlõ olduğunu söylemiştir(79,111). Depresif duygudurumun anksiyete sonucu yaşanan bedensel huzursuzluğa duyarlõlõğõ arttõrdõğõ düşünülmektedir. Bridges ve arkadaşlarõ somatizörlerin daha anksiyöz, psikolojize edenlerin ise depresif olduklarõnõ öne sürmüştür(44). Eğer bedensel belirtiler altta yatan anksiyetenin görüntüsü ise bu, bedene yönelik ilgiyi ve korkuyla harekete geçen seçici algõlarõ tetikleyerek, daha fazla anksiyeteye, bunun sonucunda somatik belirtilerin sõklõğõnda ve yoğunluğunda artmaya sebep olur, kõsõr bir döngü yaratõr (37). Ancak, erken ve etkili tedaviyle anksiyete bozukluğunda somatik belirtiler geriler, genel sağlõk hizmeti talebi azalõr. Oysa somatize eden depresif hastalarda somatizasyona meyil ve sağlõk hizmeti talebi süreğen özellikte ve tedaviye daha dirençlidir(36,45,58). Bununla birlikte göğüste sõkõşma ve ağrõ yakõnmalarõyla “kalp hastasõ” olduğuna inanan anksiyete bozukluğu vakalarõnda seyir daha çok somatik depresif hastalarõnkine benzemektedir. 68 Diğer yandan anksiyete bozukluklarõnõn birçok organik hastalõkla ilişkili olduğu veya anksiyetenin birçok organik hastalõğõn belirtisi olabileceği unutulmamalõdõr. Nörolojik hastalõklar, tiroid hastalõklarõ ve kardiyovasküler hastalõklarla birlikte alkol veya benzodazepin yoksunluğu, ilaç entoksikasyonlarõ da anksiyeteye sebep olur(207). Depresyonda olduğu gibi anksiyetede de, bedensel duyumlarõn büyütülmesi, bedenselleştirmede rol oynar(154). 4.2.3. Hipokondriyasis Hipokondriyasis, genel sağlõk hizmetlerine başvurularõn %3-13’ünü oluşturmaktadõr(42). Somatizasyonun bu türünde, üstünde durulmasõ gereken nokta somatizasyonun obsesif özelliğidir. Hastalara fiziksel bir hastalõklarõ olmadõğõ konusunda tekrar tekrar güvence verilmeli ve her defasõnda hastalarõn kõsa bir süre sonra yine endişelenmeye başlayacaklarõ ve fiziksel bir hastalõklarõ olduğu düşüncesiyle doktora başvuracaklarõ unutulmamalõdõr(42,123). Hipokondriyasis, bedensel bir hastalõğõn yokluğuna rağmen ciddi bir hastalõğõ olduğu inancõ ve korkusuyla aşõrõ zihinsel meşguliyet şeklinde tanõmlanõr(36). Kronik bir gidişatõ vardõr ve sõklõkla çoğul nadiren de tek somatik yakõnmayla genel sağlõk hizmetlerine başvuruyla karakterizedir. Akut stres sonucu ortaya çõkan geçici bir reaksiyon olabileceği gibi, tek bir hastalõk veya depresyona sekonder bir tablo olabilir. Depresyona sekonder hipokondriyasis daha çok yaşlõlarda görülür. Yüzyõllardõr depresyonla olan bağlantõsõ ve örtüşen yanlarõ bilindiğinden(42), ayrõ bir hastalõk olarak ele alõnõp alõnmamasõ uzun zamandõr tartõşõlmaktadõr(36). Hipokondriyasisin tek başõna bir bozukluk olarak değil, somatoform bozukluklarõn ve birçok mental hastalõğõn eşlik eden boyutu olarak değerlendirilmesi daha gerçekçi gibi görünmektedir(124). Hipokondriyasis, mazoistik eğilimler, suçluluk ve karamsarlõkla ilişkilidir. İçe yönelmiş agresyon, bu suçluluk duygularõna ve karamsarlõğa bağlanabilir. Bu kişilik özellikleri hipokondriyasis ve ağrõya zemin oluşturur(123,130). Psikodinamik bakõşla, nadiren izole bir nevroz olarak ortaya çõktõğõ öne sürülen hipokondriyasis daha çok başka bir psikopatolojik durumun klinik tablosunu karõştõran bir etmen gibi görülür. Çoğu kez akut anksiyete veya nevrastani ile birliktedir. Daha hafif derecesinde kompülsiyon nevrozlarõnõ komplike eden bir durum, daha ileri derecesinde ise bütün psikozlarda özellikle başlangõç dönemlerinde önemli bir komplikasyondur. Hipokondriyasis organ temsillerinin primer bir aşõrõ yüklenmesiyle (psikozlar) veya bir blokaj 69 halinin bilinmeyen primer organik belirtileriyle (aktüel nevrozlar) meydana gelmiş olabilir(50,121). Bedensel duyumlarõn büyütülmesi hipokondriyasise yatkõnlõğõ arttõrõr. Barsky ve arkadaşlarõnõn hipokondriyak hastalar üzerinde yaptõklarõ 4-5 yõllõk bir izlem çalõşmasõnda tedaviyle hipokondriyak ve somatik belitiler azalõrken bedensel duyumlarõ büyütme konusunda herhangi bir gerileme olmadõğõ görülmüştür. Dolayõsõyla tama yakõn iyileşen hipokondriyasis hastalarõnda veya somatizörlerde bile bedensel duyumlarõ büyütme eğilimi sabit kaldõğõndan relaps riski yüksektir(124). Hipokondriyak hastalar çoğunukla bireyin sadece bir hastalõk söz konusu olduğunda dikkat ve ilgi görebildiği duygusal iletişimi kõsõtlõ ailelerden gelir. Görmezden gelinen duygusal ihtiyaçlar ve fiziksel semptomlara seçici bir ilgi çocukluktan erişkinliğe uzanan bedensel yakõnmalara neden olur(123). Hastalar, bedensel rahatsõzlõklarõyla ilgi çekebileceklerini düşünür ve doktorlarõyla da böyle bir ilgi beklentisi üzerinden ilişki kurarlar(42). 4.2.4. Somatizasyon bozukluğu/Briquet’s sendromu: DSM-IV’te Somatoform Bozukluklar başlõğõ altõnda yer alan Somatizasyon Bozukluğu(SB) 30 yaşõndan önce başlayan, yõllarca süren ve tõbben açõklanamayan çoğul bedensel belirtilerle karakterize klinik bir sendromdur(102,185). Somatizasyon bozukluğu Briquet’s Sendromu’nun gözden geçirilmesiyle DSM’te yerini almõş, ancak tanõ kriterleri, eş tanõlarõ ve hastalõk yaygõnlõğõ ile ilgili tartõşmalar bitmemiştir(75,208,209). Somatizasyon Bozukluğunun DSM tanõ ölçütlerine göre; Somatik yakõnmalar 30 yaşõndan önce başlamalõ ve yõllarca sürmelidir (DSM-IV’ün A ölçütü). En azõndan 4 farklõ bölge (örn. baş, sõrt, eklemler, ekstremiteler, göğüs, rektum) ya da işlevle (örn. menstrüasyon, cinsel ilişki, idrar yapma) ilişkili ağrõ öyküsü olmalõdõr (B1 ölçütü). Ağrõ dõşõnda en az iki gastrointestinal belirti öyküsü bulunmalõ(B2 ölçütü), en azõndan bir cinsel ya da üreme ile ilgili belirti eşlik etmelidir(B3 ölçütü). Son olarak ağrõ dõşõnda nörolojik bir durumu gösteren en azõndan bir belirti bulunabilir(koordinasyon ya da denge bozulmasõ, paralizi ya da lokal zayõflõk, yutma güçlüğü ya da boğazda düğümlenme, afoni, idrar retansiyonu, varsanõlar, dokunma ya da ağrõ duyusunun kaybõ, çift görme, körlük, sağõrlõk ya da nöbetler gibi konversiyon belirtileri; amnezi gibi dissosiyatif belirtiler; bayõlma dõşõnda bilinç kayõplarõ) (B4 ölçütü). Çoğul somatik yakõnmalar bilinen herhangi bir tõbbi durum ile açõklanamõyor olmalõ ya da bir maddenin doğrudan etkileri sonucu oluşmamõş olmalõdõr. Bunlar genel bir tõbbi duruma eşlik ediyorsa,fiziksel yakõnmalar ve bunun sonucu olarak ortaya çõkan 70 toplumsal ya da mesleki bozulmalar öykü, fizik muayene veya laboratuvar testlerden beklenenden daha fazla olmalõdõr (C ölçütü). Somatizasyon bozukluğundaki açyklanamayan belirtiler istemli olarak taklit edilemez, ya da ortaya çõkarõlamaz (yapay bozukluk ya da temaruzda olduğu gibi) (D ölçütü)(51,185). SB’nun bu deskriptif, kapsamlõ beliritler kümesi, aslõnda genel tõp ve psikiyatri pratiğinde daha sõk karşõlaşõlan bedensel yakõnmalara tanõ açõsõndan kõsõtlõlõk getirmekte ve SB prevelansõnõn kadõnlarda %0.2 ile %2, erkeklerde ise %0.2’den az olduğu söylenmektedir. Genel sağlõk hizmetlerinde olduğu gibi psikiyatride de somatoform bozukluk tanõsõ, altta yatan fiziksel bir hastalõğõn varlõğõyla ilgili şüpheler nedeniyle az konmaktadõr(45,53,75). Bunun yerine daha çok, fibromiyalji, irritabl kolon, idiopatik kronik ağrõ gibi psikosomatik tanõlar tercih edilir. Oysa tõbben açõklanamayan belirtiler sõklõkla depresyon, distimi, özellikle panik bozukluk ve fobik bozukluk gibi anksiyete bozukluklarõ ve hatta şizofreniye eşlik eder. Bütün bu kõsõtlõlõklarõ ve doğru tanõ konmamasõ nedeniyle ortaya çõkan dirençli somatik belirtileri göz önüne alarak Escobar kapsamlõ Somatizasyon Bozukluğu tanõsõ yerine kadõnlar için 6, erkekler için 4 somatik belirtinin varlõğõnda tanõsõ konabilen “abridged(kõsaltõlmõş) somatizasyon” kavramõnõ ortaya atmõştõr. Escobar ve ark.’õ A.B.D. ECA(Epidemiologic Catchment Area) ve Porto Riko ECA çalõşmalarõnõ gözden geçirerek “abridged somatizasyon” prevelansõnõ A.B.D ECA’ya göre %12, Porto Riko ECA’ya göre %20, hastalõklara göre değerlendirildiğinde şizofrenide %22, kronik ağrõ sendromlarõnda ise %50 olarak hesaplamõşlardõr(70,75). SB’nun %0.2-%2’lik prevelansõ ile karşõlaştõrõldõğõnda, benzer sosyodemografik özelliklerle, benzer hastalõk davranõşlarõ ve sağlõk hizmeti talebiyle belirli iki sendromun yaygõnlõk açõsõndan bu kadar farklõ olmasõ şaşõrtõcõdõr. Escobar ve arkadaşlarõnõn 1987 yõlõnda yaptõklarõ bir çalõşmada da abridged somatizasyon prevelansõ SB’nun 50-150 katõ arasõnda bulunmuştur(45,75). Cloninger'e göre (1986), SB’nun ayõrõcõ tanõsõnda dikkatli bir şekilde ele alõnmasõ gereken üç psikiyatrik bozukluk vardõr; anksiyete bozukluklarõ (özellikle panik bozukluk), duygudurum bozukluğu ve şizofreni(51,95,105). En çok sorun yaratan ayrõm anksiyete bozukluklarõ ile SB arasõnda olur. Yaygõn anksiyete bozukluğu olan kişilerde sõklõkla SB hastalarõnda da bulunan çeşitli fiziksel yakõnmalar olabilir, fakat anksiyete ve kaygõ odağõ fiziksel yakõnmalarla sõnõrlõ değildir. Anksiyete bozukluğu olan bireylerde SB'da da olan hastalõk kaygõlarõ ve hipokondriyak yakõnmalar olabilir. Benzer şekilde SB olan hastalar sõklõkla panik ataklar bildirirler. Panik bozukluğunda da çoğul somatik belirtiler olabilir, fakat bunlar özellikle panik ataklar sõrasõnda olur. Histriyonik kişilik özelliklerinin varlõğõ, konversiyon ve disosiyatif belirtiler, 71 cinsel ve menstrüasyonla ilgili sorunlar ve toplumsal ilişkilerdeki bozulmalar SB tanõsõnõ destekler(36,42). Duygudurum bozukluğu olan bireyler (depresyon ya da mani, fakat özellikle depresyon) somatik yakõnmalar dile getirebilirler. Sõk olarak temel yakõnma baş ağrõsõ, gastrointestinal bir bozukluk ya da açõklanamayan bir ağrõdõr. Bu belirtiler duygudurum bozukluğunun tedavisi ile iyileşirken, SB'daki fiziksel yakõnmalar devam eder. Diğer taraftan SB olan kişiler sõklõkla depresif yakõnmalardan bahsederler. Majör depresyonun eşlik ettiği SB olgularõnda majör depresyon ve bazõ somatik yakõnmalarõn birlikte olduğu hastalardan daha fazla depresif yakõnma olur. SB olan hastalarõn daha fazla suçluluk, konsantrasyonda azalma, karmaşõk düşünce, kendine güvende azalma, ölüm düşünceleri, özkõyõm planõ, özkõyõm girişimi ve iştah artõşõ bildirdikleri ve daha çok madde kötüye kullanõmõ ve antisosyal belirtiler gösterdikleri bulunmuştur(42). Özellikle kadõnlarda görülen SB’da varsanõlarõn sõklõkla ortaya çõkabileceği unutulmamalõdõr. Ayrõntõlõ psikiyatrik muayene halüsinasyonlarõn psikotik bir bozukluğa değil SB’na ait olduğunu ortaya koyar. Bununla birlikte, şizofreni hastalarõnda somatizasyon blirtileri bazen SB tanõ kriterlerini doldurur. Böyle olduğu takdirde her iki tanõ da koyulabilir. SB şizofreni veya SB psikotik semptom birlikteliğinin azõmsanamayacak kadar sõk olduğu tespit edilmiştir(51,59,127,208). ECA’nõn Piedmont kõsmõnda SB tanõ kriterlerini dolduranlarõn aynõ zamanda hayat boyu ve geçmiş döneme ait depresyon, anksiyete veya psikotik semptomlar ilettikleri görülmüştür. Yani hastalarõn %78’i SB dõşõnda bir DSM-III tanõsõ almaktadõr. Bu tanõlar sõrasõyla %65 majör depresyon, %38 şizofreni, %38 panik bozukluk ve %35 bipolar bozukluktur(209). Yine ECA programõndan SB tanõsõ almõş 15 hasta üzerinde Swartz ve arkadaşlarõnõn yaptõklarõ bir araştõrmada, %70 basit fobi, %64.8 majör depresyon, %64 agorafobi, %51.6 obsesif kompulsif bozukluk, %42.5 panik bozukluk ve %38.1 şizofreni komorbiditesine rastlanmõştõr(142). Swartz ve arkadaşlarõ SB olan hastalarda risk oranlarõnõ da karşõlaştõrmak amacõyla 25 hastayõ değerlendirmiş, SB’la en çok ilişkili olan bozukluklarõ, panik (risk oranõ 24.84), şizofreni(21.89), mani(17.83), obsesif-kompulsif bozukluk(11.88) ve majör depresyon olarak sõralamõşlardõr(142,208). Aile hekimlerince ayaktan izlenen 13 somatizasyon bozukluğu hastasõnda Oxman ve Barrett %75 oranõnda depresyon belirtileri ve ağrõ yakõnmalarõ tespit etmişler, somatizasyona genetik yatkõnlõkla ilgilenen Torgersen ise bir ikiz çalõşmasõnda somatizasyon bozukluğunda %29 oranõnda anksiyete bozukluğuna özellikle de genelleşmiş anksiyete bozukluğuna rastlamõşlardõr(208). Brown ve arkadaşlarõ çoğul bedensel yakõnmayla birinci basamak sağlõk 72 hizmetlerine başvuran ve SB tanõ kriterlerini dolduran 119 hastayla, başka bir çalõşmada genel popülasyon arasõndan seçilen ve SB tanõ kriterlerini dolduran hastalarõ karşõlaştõrmõş, birinci basamak sağlõk hizmetlerinde SB-şizofreni(%10.1) veya SB-obsesif kompulsif bozukluk(%17.6) komorbiditesini psikiyatrik tanõsõ olanlara göre anlamlõ olarak daha düşük bulmuşlardõr. Risk oranlarõnõ ise panik bozukluk(16.25), majör depresyon(9.41), şizofreni(7.77), obsesif-kompulsif bozukluk(5.25), madde kötüye kullanõmõ(0.83) şeklinde sõralanmõştõr(208). Somatizasyon bozukluğunun somatik belirtilere ek olarak sõklõkla başka psikiyatrik bozukluklarla eş tanõlõ olmasõ bozukluğun “somatoform”a ek olarak “psikoform” olarak da sõnõflandõrõlmasõ gerektiğini düşündürmektedir(209). Somatize eden hastalarõn birinci derece akrabalarõnda da tüm psikiyatrik bozukluklarõn genel topluma oranla daha fazla olduğu belirtilmiştir. En sõk görülen bozukluklar depresyon ve alkol kullanõm bozukluklarõ olarak bildirilmiş, somatizasyon bozukluğu tanõ kriterlerini dolduranlarõn akrabalarõnda da antisosyal kişilik bozukluğunun sõk olduğu söylenmiştir (210). Deneysel nöropsikolojik testler SB’u olan bireylerin dikkat ve bellek ile ilgili sorunlarla ilişkili olarak bilgi işlemede güçlük yaşadõklarõnõ göstermektedir. Flor Henry ve arkadaşlarõ (1981) SB olan hastalarõn nöropsikolojik işlevlerini araştõrmõş ve bunlarõ sağlõklõ kontrol grubuyla, depresif hastalarla ve şizofreni hastalarõyla karşõlaştõrmõştõr. Sağlõklõ kontrollerle karşõlaştõrõldõğõnda SB olan bireylerde frontal lob işlev bozukluğunu gösteren iki taraflõ simetrik bozukluklar saptanmõştõr. Yazarlar SB’da aynõ zamanda baskõn olmayan hemisfer işlev bozukluğu da bulmuşlar, arka bölgelerin aksine ön bölgelerde bozukluğun daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. SB olan hastalarda sağlõklõ bireyler ve depresif kişilere göre baskõn hemisfer bozukluğu daha fazladõr. Bununla birlikte şizofreni hastalarõnda baskõn olmayan hemisfer bozukluğu SB olanlara göre daha fazladõr(51). 4.2.5. Kronik ağrõ bozukluklarõ Kronik ağrõ bozukluğu somatizasyonun sõk karşõlaşõlan bir şeklidir. Tanõ ölçütleri net olmadõğõndan tek başõna kesin tanõsal bir sõnõf yerine, hipokondriyasis veya somatizasyon bozukluklarõyla yakõndan ilişkili bir sendromlar kümesi olarak değerlendirilmektedir(36,42). Hastalarõn büyük çoğunluğunda eşlik eden depresif belirtiler mevcuttur ve ağrõ psikolojik sõkõntõnõn bir ifadesidir. Diğer bir varsayõm da depresyonun ağrõya ikincil olduğu şeklindedir. Tedavi nedensel faktörler gözetilmeksizin antidepresan ilaçlarla yapõlõr. Birincil hipokondriyasisle ilişkili kronik ağrõ bozukluklarõnda aleksitimik özellikler hakimdir ve obsessif olarak ağrõyla aşõrõ zihinsel meşguliyet söz konusudur(110,209,211) . 73 Ağrõnõn, 1.Sensoriyel-diskriminatif(duyusal-ayõrtedici), affektif(duygusal-duygulanõmsal), 2.Emosyonel- 3.Kognitif-davranõşsal(bilişsel-davranõşsal) yönlerinden bahsedilebilir. “Ağrõ affekti” ağrõ yaşantõsõ karşõsõnda ortyaya çõkan duygusal uyarõlma ve rahatsõzlõğõ ifade eder ve çoğu zaman “ağrõ şiddetiyle” aynõ değildir. Ağrõ eşiği, bir kişinin ağrõ hissini duyduğu en hafif uyaran düzeyini ifade eder. Ağrõ toleransõ ise, bir kişinin dayanabileceği en düşük ağrõ derecesini tanõmlar. Kronik ağrõ bozukluklarõnda kas kasõlmasõ gibi doğal bir fizyolojik bir uyaran kişi tarafõndan, kalp krizini haber veren bir duyum olarak algõlanmakta (duyusal boyut), bundan dolayõ acõ ve dehşet yaşantõlanmakta (duygusal ve yaşantõsal boyut), kişi sõk sõk sağlõk hizmeti talebinde bulunmaktadõr(davranõşsal boyut) (211). Kronik ağrõ bozukluklarõnda ağrõ, kişilerarasõ iletişim ve manipülasyon şekli olarak kullanõlõr. “Kronik ağrõ hastasõ” rolüyle kişi bastõrmõş olduğu çatõşmalarõn yarattõğõ gerginlikten kurtulur (birincil kazanç) veya sağlõklõ görünmekten kaçõnarak (kaçmayõ öğrenme), bağõmlõlõk ihtiyaçlarõnõn doyurulmasõnõ sağlar (ikincil kazanç). Çeşitli çevresel ve sosyal pekiştiricilerle de (pozitif pekiştirme) bu rol iyice benimsenmektedir(36,43,211). Somatik Tip Hezeyanlõ Bozukluğun kimi yazarlarca “Monosemptomatik hipokondriyasis” veya “monosemptomatik hipokondriyak psikoz” denen tipinde, ağrõ tek yakõnma olup, somatik bir halüsinasyon özelliği taşõmaktadõr. Somatoform Ağrõ Bozukluğu, Beden Dismorfik Bozukluğu ve Obsesif Kompulsif Bozukluk ile ayõrõcõ tanõsõ bazen çok güç, hattâ imkansõzdõr ve obsesif belirsizlikten aşõrõ değerlendirilmiş fikirlere, hezeyanlõ düşünceye uzanan bir devamlõlõk söz konusudur(36,132,160). 4.2.6. Konversiyon Bozukluğu Genel toplumda sõkça görülen konversiyon, sembolize edilen ve sözel olarak ifade edilemeyen bilinçdõşõ çatõşmalarõn veya fantazilerin beden diline çevirisidir(50). Farley ve Woodruff(1968) toplumda her üç kadõndan birinin en az bir konversiyon bozukluğu atağõ atlattõğõnõ öne sürmüşlerdir(42). Konversiyon bozukluğunda, bu durumla bağlantõlandõrõlabilecek psikofizyolojik mekanizmalar olmaksõzõn, duyu veya motor fonksiyonlarõn istemsiz kaybõ veya farklõlaşmasõ söz konusudur. Bedensel belirtiler psikolojik bir çatõşmanõn veya ihtiyacõn ifadesidir, dolayõsõyla sadece bu belirtilerin nasõl algõlandõğõ ve neye atfedildiği ile açõklanamaz(36,100). Hemen her zaman bireyin yaşantõsõnda bir sorunun veya olayõn belirteci olduğu, sõklõkla da depresyon, şizofreni ve somatizasyon bozukluğuna eşlik ettiği için tanõsal bir kavram yerine semptom olarak değerlendirilmesi tercih edilmektedir(36,42,49). 74 Çeşitli çalõşmalar geleneksel konversiyon tanõmõndaki güzel aldõrmazlõk(la belle in différence) ve histrionik kişilik özelliklerinin evrensel bir geçerlilik taşõmadõğõnõ öne sürmektedir(42,43). Konversif hastalarõn geçici bir uyum sorunu yaşõyor olabilecekleri düşünülmektedir. Ancak, bütün bu bilgilere ek olarak konversif belirtilerle başvuran ve psikiyatrik tanõlarla değerlendirilen vakalarõn 1/3’üne, izlemleri sõrasõnda sõklõkla nörolojik olmak üzere organik bir hastalõk tanõsõ konduğu unutulmamamlõdõr(41). 4.2.7. Temaruz ve Yapay Bozukluk Uzun bir süre histeri, temaruz ve hipokondri gibi terimler temel psikiyatri kitaplarõnda “açõklanamayan belirtileri” tanõmlamak için kullanõlmõştõr(41,75,93). Temaruz olarak değerlendirilen vakalarõn, zaman zaman “histeri” olarak nitelendirilebilecek kadar kolay etki altõna alõnmalarõ ve karşõlõğõnda konversif hastalarõn da bir dereceye kadar asõl sorunun tamamen “görünen” olmadõğõyla ilgili belli belirsiz farkõndalõklarõnõn olmasõ, temaruz ile konversiyonun aynõ spektrumdaki devamlõlõğõ (sürekliliği) ile ilgili görüşleri desteklemektedir (42). Ne var ki, temaruzun görünen yüzü bazen yanõltõcõ olabilir. Bazen altta yatan daha habis bir patolojiyi saklamak için temaruzun kullanõldõğõ durumlar bildirilmiştir(42). Belirli ikincil kazançlarla ilişkili olan temaruz sadece sağlõklõ olduğu düşünülen bireylerde değil, her tür psikiyatrik bozuklukta görülebilir. Ancak sõklõğõnõn sosoyopatik kişilik örüntülerinde arttõğõ düşünülmektedir(58,102,130). Yapay bozuklukta hastalar, doktor ve aile bireylerinden gizlice, bir hastalõk durumu ortaya koyan, bilinçli ve kasti davranõşlar örüntüsü sergilerler. Temaruzda hastalõk rolü motivasyonu dõşõnda belirli ikincil kazançlarõn olmamasõ, yapay bozuklukla ayõrõcõ tanõsõnda önemlidir(42,130,185). Bu hastalarda, aslõnda sadece kendilerinin tanõsõnõ ve tedavisini bildikleri bir sorun için sürekli tõbbi yardõm ve tedavi arayõşõ paradoksal bir durum oluşturmaktadõr. Çoğunlukla histrionik, sosyopatik ve borderline kişilik bozukluklarõyla birlikte görülür. Yapay bozukluk hastalarõnõn somatizasyon bozukluğu ve Münchausen sendromu tanõsõ almõş hastalarla benzer yaşam özellikleri ve tõbbi öyküleri olduğu düşünülmektedir(42). Hastalõk durumuyla bir kimlik edindiklerine inanan yapay bozukluk vakalarõ hem hekimleri yanlõş yönlendirme kapasiteleriyle gizli bir “güç” sahibi olduklarõ hissine kapõlõrlar hem de bağõmlõlõk ihtiyaçlarõnõ gidermiş olurlar(58,127). 75 4.2.8. Kişilik bozukluklarõ, kişilik özellikleri Somatizasyonun negatif affektivite veya nörotisizm gibi kişilik özellikleriyle ilişkili olduğu birçok çalõşmada ortaya konmuştur(127). Yüksek oranda nörotik özellikleri olan kişiler, endişe, gerginlik, kendine olan güvende azalma, düşük benlik saygõsõ, suçluluk duygularõ, utangaçlõk ve karamsarlõk tanõmlarlar. Lipowski’ye göre somatizörler bağõmlõ, kolay kõrõlan, alõngan, ilgi ihtiyacõ yüksek kişilerdir(45). Gray, yüksek nörotizmi olanlarõn cezalandõrmaya karşõ daha duyarlõ olduklarõnõ ve engelleyici uyaranlarla karşõlaştõklarõnda daha fazla negatif affektivite (olumsuz duygulanõm), yani depresyon, anksiyete, öfke, suçluluk gibi olumsuz duygular geliştirmeye meyilli olduklarõnõ söylemiştir. Bu negatif affektif durumlar fiziksel yakõnmalarõ arttõr. Cloninger geliştirdiği Üç boyutlu Kişilik Anketi’nde, cezalandõrõlmaya duyarlõlõğõn belirgin olduğu kişilik örüntüsünü “zaradan kaçõnma” şeklinde tanõmlamõştõr(127,129,130). Russo ve arkadaşlarõ 1993 yõlõnda yaptõklarõ bir araştõrmada, endişe/kötümserlik ve dürtüsellik gibi kişilik özelliklerini tõbben açõklanamayan belirtilerle ilişkili bulmuşlar, zarardan kaçõnmanõn ise anksiyete ve affektif bozukluklarla birlikte tõbben açõklanamayan belirti sayõsõ için risk faktörü oluşturabileceğini, zarardan kaçõnmanõn somatizasyon şiddetiyle doğru orantõlõ olduğunu öne sürmüşlerdir(127). 2001 yõlõnda Noyes ve arkadaşlarõ, somatoform bozukluk, depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi psikiyatrik bozukluklara atfedilen somatik belirtilerle birinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran hastalarõn hemen hemen yarõsõnõn, bir ya da daha fazla DSM-IV kişilik bozukluğu tanõ ölçütlerini doldurduğunu ortaya koymuşlardõr(130). Katon ve arkadaşlarõnõn 1984 yõlõnda somatik belirtilerle psikiyatri konsültasyonuna yönlendirilen 100 hasta üzerinde yaptõklarõ araştõrmada somatize edenlerin %51’inde, etmeyenlerin ise %27’sinde anormal kişilik örüntüleri veya kişilik bozukluklarõ saptanmõştõr(40,52). Pekçok farklõ çalõşma bu sonuçlarõ desteklemektedir. Somatize eden hastalarla somatize etmeyenlerden oluşan kontrol grubu karşõlaştõrõldõğõnda somatize edenlerde depresif, kendine zarar veren ve negativistik kişilik özellikleriyle, kötümserlik, suçluluk ve kendini küçümseme gibi mazoistik eğilimler daha fazla saptanmõştõr. Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğunun somatizasyonla en fazla ilişkili kişilik bozukluğu olduğu, ancak şizotipal, paranoid, borderline ve şizoid kişilik bozukluklarõnõn da sõklõkla somatizasyona eşlik ettikleri öne sürülmüştür(89,130). Ancak somatizasyonu sõklõkla histrionik kişilik bozukluğu, antisosoyal kişilik bozukluğu ile ilişkilendiren çalõşmalar da mevcuttur. B kümesi kişilik bozukluklarõnõn klinik görünüm ve özellikleri açõsõnda somatizayon bozukluğu ile büyük oranda benzerlik gösterdiğini öne süren 76 yazarlar, ikisini de semptom sayõsõ açõsõndan bazõ psikiyatrik hastalõlarla ilişkilendirmiştir(209). Somatize eden hastalarda, özellikle ağrõ ve hipokondriyasiste sõklõkla mazoistik eğilimler mevcuttur. Bazõ vakalarda MMPI skalalarõnda paranoya ve şizofreni skalalarõnda yükselme tesbit edilmiştir(100). Yaşamsal sorunlarõyla baş etmekte güçlük çeken kişilik bozukluğu vakalarõ yaşadõklarõ sõkõntõyõ ve gerginliği bedensel belirtilerle ifade etme eğilimindedirler(71,89). Somatizasyon ebeveynlerdeki kişilik patolojileriyle de ilişkilidir. Somatize eden vakalarõn biyolojik babalarõnda alkol bağõmlõlõğõ, suç işleme ve antisosyal kişilik bozukluğu oranlarõ genel topluma göre yüksek bulunmuştur(43,105). 4.2.9. Bedensel bozukluklar Somatizasyonun herhangi bir bedensel hastalõğa eşlik edebileceği veya onu maskeleyebileceği, bazen de bedensel bir hastalõkla tetiklenebileceği unutulmamalõdõr. Bu gerçekten somatize eden veya somatize ettiği düşünülen tüm vakalarõn ayrõntõlõ tõbbi değerlendirilmesini zorunlu kõlar(45). Pekçok çalõşma, fiziksel hastalõklarla psikiyatrik hastalõklarõn bağlantõsõnõ ortaya koymuştur(58). Multipl Skleroz ve Sistemik Lupus Eritematosus gibi birçok kronik hastalõk, somatizasyonu tetikleyen veya somatizasyonun maskelediği değişken, müphem, belirtilerle başlayabilir. Ana belirtileri yorgunluk, kas ağrõlarõ ve sõzõlarõ, kõrõklõk hissi ve depresyon olan postviral asteni sendromu(EBV’nin, coxsackie B virüslerinin etken olduğu düşünülmektedir) yerine sõklõkla –yanlõş olarak- somatoform bozukluk tanõsõ konmaktadõr. Mental bozukluklarla tõbben açõklanamayan belirtiler arasõndaki bağlantõyla ilgili birkaç mekanizma olduğu düşünülmektedir. Psikolojik ve bedensel belirtiler, altta yatan aynõ fizyolojik anormallikten kaynaklanabilir. Nörofizyolojik işlev bozukluğu ve otonomik sinir sisteminde buna bağlõ ortaya çõkan düzensizlik, panik bozukuk ve affektif bozukluklara neden olurken, irritabl kolon, başağrõsõ, hiperasidite ve epigastrik huzursuzluk, labil hipertansiyon ve mitral valve prolapsusu gibi somatik belirtileri de tetikler. Bu işlev bozukluğu anjina pektoris gibi önceden de var olan kronik organik bir hastalõğõn belirtilerinin kötüleşmesinde de rol oynar(128). Kronik fiziksel hastalõklar da, direkt santral sinir sistemi üzerinden veya dolaylõ olarak bedensel huzursuzluk ve aktivitelerde kõsõtlama gibi etkilerle psikolojik belirtiler oluşturur. Sosyal çekilme, yetiyitimi gibi faktörlerle psikolojik huzursuzluk tetiklenebilir veya alevlenir(66). 77 Yani somatizasyonu olan hastada hem psikiyatrik hem de organik bir bozukluk var olabileceğinden ayrõntõlõ ve kapsamlõ bir değerlendirme yapõlmalõdõr(58). Bazõ durumlarda ayrõntõlõ fizik muayene ve laboratuar tetkikleri hayat kurtarõcõ olabilir. Son olarak; aynõ tanõyõ almõş hastalarõn bedensel belirtilerinin yoğunluğu,sayõsõ ve doğasõ kişiden kişiye büyük farklõlõklar gösterebilir. Peptik ülser, kronik eklem ağrõsõ gibi tanõlar doku patolojisinin derecesindense kişinin hastalõğa yaklaşõmõ, hastalõğõ algõlamasõ, yorumlamasõ ve hastalõğa ilişkin inançlarõyla ilgilidir. Astõm hastalarõnda nefes darlõğõnõn şiddeti ile havayolu obstrüksiyonunun derecesi arasõnda zayõf bir bağlantõ söz konusuyken, hafif-orta düzeyde anemide semptomlar hemoglobin düzeyiyle uyumlu değildir(155). Bu tür durumlarda hastalõğõn şiddetini fiziksel hastalõğõn beklenen objektif bedensel belirtileri değil, hastanõn belirtileri neye atfettiği ve somatik duyumlarõ ne derecede büyüttüğü belirlemektedir. Özetle, Barsky ve arkadaşlarõnõn dedikleri gibi “somatik belirtiler”, duygusal huzursuzluğun, psikiyatrik bozukluklarõn ve organik patolojilerin ifade edilebildiği ortak bir çõkõş yoludur ve kişinin sağlõk merkezlerine başvurma davranõşõnõ belirler(36,154). 4.3. Somatizasyon ve Şizofreni-Somatizasyon ve Psikoz Psikotik özellikli majör depresyonda, şizofrenide, somatik tip hezeyanlõ (paranoid) bozuklukta, fiziksel bir hastalõğõn, bedensel bir değişikliğin, deformitenin veya işlev bozukluğunun var olduğuna dair somatik veya hipokondriyak hezeyanlar bulunabilir. Bu hezeyanlarõn bazõlarõ, parazitos, dismorfoz ve halitozda olduğu gibi tek bir tema üzerinde yoğunlaşmaktadõr(42,43,66). DSM-IV, somatoform bozukluklarla somatik hezeyanlarõ olan durumlarõ birbirinden ayrõ tutar ancak ilk anda böyle bir ayrõm yapmanõn kolay olmadõğõnõ da vurgular(36,185). Bu tür hezeyenlar somatizasyonun en patolojik formu olarak kabul edilebilir. Bununla birlikte, psikotik bir hasta da hezeyanlarõndan bağõmsõz olarak ağrõ, güçsüzlük gibi organik temeli olmayan bedensel semptomlar için tõbbi yardõm talebinde bulunabilir. Pekçok şizofreni hastasõnõn bu tür bedensel yakõnmalarõ olabileceği unutulmamalõdõr(36,110,128). Yoğun somatik belirtilerin varlõğõ çeşitli psikiyatrik hastalõk tanõlarõ ve ruhsal belirtilerle ilişkilidir. Liskow ve arkadaşlarõ Briquet’s sendromu tanõsõyla hastanede yatmakta olan hastalarda ortalama 3.7 oranõnda ek DSM-III tanõsõ tespit etmiş, bu hastalarõn %93.8’inin Majör depresyon, %37.5’inin şizofreni ve %37.5’inin de bipolar bozukluk tanõ kriterlerini doldurduklarõnõ söylemişlerdir(160,208,209). Yine Liskow ve arkadaşlarõ ayaktan izlenen 78 Briquet’s sendromlu hastada ortalama 3.3 oranõnda ek bir psikiyatrik hastalõk tanõsõ tespit etmiş, en sõk görülen hastalõklarõn majör depresyon(%87.2), panik bozukluk(%44.9), 78 şizofreni(%26.9) ve alkol kullanõmõ(%23.1) olduğunu söylemişlerdir(160,208). MMPI puanlarõnõn karşõlaştõrõldõğõ iki araştõrmada, Briquet’s sendromu tanõsõyla izlenen hastalarõn çok sayõda farklõ psikopatolojik yakõnma ilettikleri ve MMPI-paranoya ve şizofreni puanlarõnõn diğer psikiyatrik vakalara göre yüksek olduğu tespit edilmiştir(209,212). 1988 yõlõnda Moore ve arkadaşlarõ MMPI şizofreni ölçeğinden yüksek puan alan 73 kronik ağrõ hastasõyla, herhangi bir psikiyatrik hastalõk tanõsõ olan 50 psikotik ve 87 nonpsikotik hastanõn Harris ve Lingoes şizofreni altölçeklerinden aldõklarõ puanlarõ karşõlaştõrmõşlardõr. Kronik ağrõ hastalarõ bizar duyusal yaşantõlar subskalasõ dõşõnda tüm Harris ve Lingoes şizofreni altölçeklerinden düşük puan almõşlardõr. Yazarlar buna bağlõ olarak kronik ağrõda şizofreni ölçeklerinin yükselmesini, bu hastalarõn altölçeklerdeki depresyon ve eylemsizlik itemlerine gönderme yapan yoğun somatik semptomlar bildirmelerine bağlamõşlardõr. Diğer yandan psikotik hastalarõn çoğunlukla bizar ve dezorganize düşünce, sosyal yabancõlaşma, inhibisyon sorunlarõnõ yansõtan maddelerden yüksek puan aldõklarõ, psikotik olmayanlarõn ise depresyon, hayal kõrõklõğõ, sosyal yabancõlaşma ve düşüncelerde dezorganizasyon puanlarõnõn yükseldiği görülmüştür. Buna göre kronik ağrõda yükselen şizofreni puanlarõnõn ağõr psikopatolojiyi değil, fiziksel sorunlarõn semptomlarõnõ ve sonuçlarõnõ yansõttõğõ iddia edilmiştir. Bu iddia, bedensel belirtileri sadece somatik huzursuzlukla ilişkilendirmekte, somatizasyonun ve somatizasyon bozukluklarõnõn somatoform özellikler kadar psikoform özelliklerle de bağlantõlõ olduğu sonucuyla çelişmektedir (212). Katon ve arkadaşlarõ, somatik yakõnmalarla sağlõk merkezlerini sõkça meşgul eden 119 vakayla yürüttükleri çalõşmada, somatik belirti sayõsõyla anksiyete bozukluğu, majör depresyon, panik bozukluk, alkol bağõmlõlõğõ ve distimik bozukluğu (tanõlar DSM-III DIS ile değerlendirilmiştir) karşõlaştõrmõş, somatik belirtilerin sayõsõyla somatizasyonun davranõşsal ve klinik özelliklerinin ve psikiyatrik hastalõk komorbiditesinin arttõğõnõ söylemişlerdir. Somatizasyon bozukluğunun sõklõkla başka psikiyatrik hastalõklarla eş tanõlõ olmasõ, bu şekilde açõklanabilir(128). Somatizasyon bozukluğu görülen genel psikiyatirk semptomlarõ inceleyerek, B kümesi kişilik bozukluklarõ, şizofreni, bipolar bozukluk ve alkol kullanõmõ semptomlarõyla karşõlaştõran Lenze ve ark.’õ, somatizasyon bozukluğunda pekçok psikiyatirk hastalõk belirtisi görülebileceğini, hatta bu belirtilerin nicel olarak primer hastalõğõn belirtilerinden anlamlõ olarak farklõ olmadõğõnõ iddia etmişlerdir. Bu çalõşmada SB hastalarõ psikotik semptom sayõsõ açõsõndan şizofreni hastalarõndan farklõ bulunmamõş, bipolar bozukluk hastalarõyla da benzer sayõda manik veya depresif yakõnma ilettikleri tespit edilmiştir. Konuyla ilgili farklõ araştõrmalar yapõlmadõğõndan, bu ilginç sonuçlara karşõ çõkan 79 veya destekleyen bulgular yoktur(209). Sõk sõk birinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran 87 “inatçõ somatizör(persistent somatizer)”ün dahil edildiği başka bir çalõşmada ise en yaygõn eştanõlarõn sõrasõyla %54 anksiyete durumlarõ, %30 depresyon, %20 psikoz ve %18 fobiler olduğu görülmüştür(213). Somatizasyon bozukluğu şizofreni komorbiditesi farklõ çalõşmalarda farklõ oranlarda bildirilse de, sõk olduğu bilinmektedir. %20 ile %40 arasõnda değişen oranlar mevcuttur(70,75,93,208). Bununla birlikte, Brown ve ark.’õnõn çalõşmasõnda SB-şizofreni birlikteli %10.1 olarak hesaplanmõş, daha sonraki çalõşmalarda oranlar daha da düşük bulunmuş veya bu konuyla ilgili fazla araştõrma yapõlmamõştõr(160). Somatizasyon-şizofreni veya şizofreni-somatizasyon birlikteliği ve bu birlikteliğin özellikleriyle ilgili araştõrma sayõsõ az, bu konudaki bilgilerimiz sõnõrlõdõr. Somatizasyonun bilişsel modeli, bedensel belirtilerin algõlanmasõnda ve yorumlanmasõnda psikolojik huzursuzluğun etkisini vurgular. Huzursuz kişiler bedensel belirtileri olduklarõndan daha şiddetli algõlar ve abartõlõ yorumlarla ciddi fiziksel bir bozukluğa atfederler(36,64). Bedensel belirtilerin büyütülerek algõlanmasõ somatizasyona zemin oluşturur. Bedensel duyumlarõn büyütülmesi, hipokondri, irritabl kolon, kronik yorgunluk gibi spesifik bozukluklarda patojenik bir rol oynarken, somatoform bozukluklar, anksiyete bozukluğu, depresyon ve şizofreni gibi psikiyatrik bozukluklara eşlik edebilir, ama bu hastalõklardan herhangi birine özgü değildir(155). Bedensel duyumlarõn büyütülmesinin bu psikiyatrik durumlardaki etki mekanizmasõ net değildir. Somatizasyonun kişilik bozukluklarõyla ilişkisini araştõran Noyes ve ark.’õ şizofreni spektrumuna dahil edilen Şizoid ve Şizotipal kişilik bozukluklarõnõn somatize eden hastalarda etmeyenlerden daha fazla görüldüğünü, özellikle şizotipal kişilik bozukluğuyla somatizasyonun güçlü bağlantõsõ olduğunu ortaya koymuşlardõr(130). Somatizasyonu olan hastalarda birçok psikiyatrik semptom ortaya çõkabilir. Her ne kadar fiziksel hastalõklarõn ayõrõcõ tanõsõnda somatizasyon ve ilişkili sendromlara dikkat ediliyorsa da psikiyatrik bozukluklar söz konusu olduğunda somatizasyon genellikle ihmak edilmektedir. Örneğin mani veya şizofreni tanõsõ konan hastalarda çoğunlukla somatizasyon değerlendirilmez veya ayõrõcõ tanõda somatik bozukluk sõklõkla atlanõr. Bunun nedeni, somatizasyonun şizofreni veya maninin DSM-IV tanõ kriterleri arasõnda yer almamasõ, ayõrõcõ tanõda somatoform bozukluklardan söz edilmemesidir. Bununla birlikte bir şekilde hastaya somatizasyon bozukluğu tanõsõ konursa, bu tetikleyici bir durum olarak değil eştanõ olarak kabul edilir. Martin’e göre “tanõ kriterleri dõşõnda kalan yakõnmalarõ hastalõk sürecinin bir parçasõ olarak değerlendirmedeki yetersizlik, etkili bir tedaviyi tehlikeye atabilir”(209). 80 4.3.1. Şizofreni ve Somatizasyon Farklõ kültürlerde şizofreni semptomatolojisiyle ilgili etnokültürel çalõşmalar sayõlmazsa şizofreni-somatizasyon ilişkisine dair araştõrma sayõsõ yok denecek kadar azdõr. Somatik belirtilerin şizofreniye eşlik ettiği bilinmekle beraber, bu belirtilerin sõklõğõ, özellikleri, nasõl ve neden ortaya çõktğõna dair bilgilerimiz sõnõrlõdõr. Hastalõğõn başlangõcõnda poliform ağrõ, halsizlik, hazõmsõzlõk gibi yakõnmalar dile getirilebilir ancak şizofreniye özgü somatik bir belirti tanõmlanmamõştõr. Kreapelin şizofrenide, polidipsi, ağrõ duyarlõlõğõnda azalma ve düşük beden õsõsõ gibi somatik belirtiler öne sürmüşse de bunlar son yõllarda gelişen dopamin hipotezinin gölgesinde kalmõş, unutulmaya yüz tutmuştur(216). Başlangõç döneminde somatik belirtiler tabloya hakim olabilir. Akut alevlenme dönemlerinde, uyku bozukluklarõ, iştahsõzlõk, pupillalarda genişleme, avuç içlerinde terleme, õlõmlõ taşikardi ve kan basõncõ yükselmesi ortaya çõkabilir. Öte yandan, ağõr psikopatolojinin var olduğu durumlarda hasta bazõ önemli bedensel hastalõklarõn (anjina pektoris, akut apandisit gibi...) belirtisi olabilecek yakõnmalarõ dõşa vuramayabilir ve bu nedenle gerekli sağaltõmõn yapõlmasõ gecikebilir(164). Şizofrenide açõklanamayan somatik belirtiler dikkatli ve ayrõntõlõ bir psikiyatrik muayene ile değerlendirildiğinde bunlarõn altta yatan halüsinasyon, hezeyan ve/veya formel düşünce bozukluğunun ifadesi olduğu görülebilir. Bununla birlikte psikotik tablodan bağõmsõz olarak da şizofreni hastalarõ ağrõ, yorgunluk, gastrik huzursuzluk gibi bedensel yakõnmalar iletirler. Nadiren somatik belirtiler SB ölçütlerini karşõlayacak yoğunlukta olabilir. Somatik belirtiler tanõmlayan ve o an psikozu olmayan bir hastada daha sonra şizofreni tablosu gelişebileceği akõlda tutulmalõdõr(79). Somatizasyon genel bir huzursuzlukla ilişkili olduğundan şizofreni hastalarõnõn yaşam kalitesini etkiler. 148 şizofreni hastasõ taburculuk sonrasõ 16 ay boyunca izlenmiş, izlem sürecinde algõlanan yaşam kalitesi değişimi ve yaşam kalitesinin yordayõcõlarõ değerlendirilmiştir. Şizofrenide yaşam kalitesindeki düzelmenin psikopatolojideki değişimden çok, paranoid belirtelerde ve somatizasyon, obsesyon gibi huzursuzluk(distress) belirtilerindeki azalmaya bağlõ olduğu öne sürülmüştür(214). Depresyon, şizofreni, anksiyete durumlarõ, hipokondriyasis, temaruz, konversiyon bozukluklarõ gibi primer psikiyatrik tanõlara bağlõ psikolojik huzursuzluğun sõklõkla somatik şikaytelerle sağlõk hizmetlerine başvurduklarõ ve hekimin asõl tanõyõ atlamasõna sebep olduklarõ bilinmektedir. İşlevselliği(dysfunctional family) bozuk ailelerin “tanõmlanmõş hasta”larõ ve “gizli gündem”i olan hastalar böyle bir somatizasyon sürecine örnektir (215) 81 Şizofrenide somatik belirtileri, somatizasyonun yordayõcõlarõnõ, prognoza olan etkisini araştõran çalõşmalar yok denecek kadar azdõr. Şizofrenide deskriptif yaklaşõmlarõn dõşõna çõkan, daha geniş ve farklõ semptom yelpazesi, prognoz belirteçleri sunan etnokültürel ve transkültürel çalõşmalar, göçmenlerde, farklõ kültürlere adapte olmaya çalõşanlarda, doğu ve güneydoğu Asya toplumlarõnda, LatinAmerikan, Hispano-Amerikan, Afrikalõ Amerikan toplumlarda şizofrenide somatizasyon belirtilerinden söz eder(70,75,131,143,197). Escobar, özellikle şizofreni veya depresyon gibi psikiyatrik tanõlarla izlenen Hispanik ve Anglo-Amerikan hastalarõ karşõlaştõrmõş, Hispanikler’in, Anglo(Avrupa kökenli)-Amerikanlar’a göre çok daha yüksek düzeyde somatik yakõnmalar ilettiklerini ortaya koymuştur. Ancak Escobar’a göre bu kültürel farklõlõk DSM-III tanõ kriterleriyle ortaya konamaz. DSM-III’te somatoform bozukluklar için belirlenmiş sõnõrlayõcõ tanõ kriterleri, pek çok vakada eşlik eden somatizasyonun atlanmasõna, gerekli tedavi stratejileri belirlemede güçlüklere yol açmaktadõr. Escobar somatizasyon için “somatizasyon örüntü”sü başlõğõ altõnda daha kapsamlõ bir tanõmlama gerektiğini önermektedir(70). Şizofreni tanõsõ almõş Anglo-Amerikalõlar’la, Meksikalõ-Amerikalõlar karşõlaştõrõldõğõnda ise, öne sürülen hipoteze uygun olarak, Meksikalõlar’da bedensel belirtiler Anglo grubuna göre, Anglo-Amerikalõlar’da ise affektif küntleşme, perseküsyon hezeyanlarõ ve gerginlik gibi psikiyatrik belirtiler Meksikalõlar’a göre daha fazla bulunmuştur. Yine beklentilere uygun olarak Anglo-Amerikalõlar’da künt affekt ve özbakõmda azalma sõklõğõ yüksek saptanõrken, konuşmanõn fakirleşmesi açõsõndan anlamlõ fark tespit edilmemiştir. Bu bulgu, Crow’un negatif belirtileri yapõsal beyin anomalilerine dayandõran ve pozitif semptomlardan farklõ olarak tüm dünyada benzer sõklõkta ve içerikte olmasõ gerektiğini savunan hipoteziyle çelişmektedir(131.)Bununla birlikte beklenenin tersine Anglo-Amerikalõlar’da gerginlik Meksikalõlar’a göre yüksek saptanmõş, Meksikalõlar’da yüksek olmasõ beklenen mistik hezeyanlarõn sõklõğõ açõsõnda iki grup arasõnda anlamlõ fark tespit edilmemiştir Yazarlar, şizofreni gibi patofizyolojisinde biyolojik faktörlerin etkisinin yoğun olduğu durumlarda bile kültürel faktörlerin şekillendirici etkisini tartõşmaktadõr(131). Yine Escobar ve arkadaşlarõnõn(1986), şizofreni tanõsõ almõş Hispanik askerlerle, Hispanik olmayan Anglo-Sakson askerlerin şizofreni belirtilerini karşõlaştõrmak amacõyla yaptõklarõ çalõşmada, her iki grupta psikotik belirtiler açõsõndan fark saptanmamõş,ancak Hispanik grupta baş ağrõsõ, nefes darlõğõ, eklem ağrõlarõ, ellerde ve ayaklarda uyuşma, halsizlik gibi somatik bulgulara daha sõk rastlandõğõ ortaya konmuştur(77,78,217). Escobar tüm psikiyatrik rahatsõzlõklarda, Latin gruplarda Anglo gruplara göre daha yüksek somatik 82 yakõnmalara rastlandõğõnõ ve bu kültürel farklõlõklarõn DSM-III tanõ kriterleriyle ortaya konamadõğõnõ söylemiştir. DSM-III’te somatoform bozukluklar için belirlenmiş sõnõrlayõcõ tanõ kriterlerinin, pek çok vakada eşlik eden somatizasyonun atlanmasõna neden olduğunu ve gerekli tedavi stratejileri belirlemede güçlüklere yol açtõğõnõ düşünen Escobar, psikopatolojinin varlõğõndan ve türünden bağõmsõz olarak bazõ toplumlarda hayat boyu ortaya çõkan somatik belirtilerin çokluğunu tanõmlamak için “somatizasyon trait” kavramõnõ ortaya atmõştõr(41). Latin-Amerikalõlar’õn düşük duygusal dõşavurumlarõ ve akõl hastalõklarõna gösterdikleri hoşgörülü yaklaşõm, psikiyatrik sorunlarõ somatik terimlerle tanõmlama eğilimiyle bağlantõlandõrõlabilir. Bazõ araştõrmacõlar, Latin kökenlilerin psikiyatrik belirtileri Anglo-Amerikalõlar’a oranla daha çok bedensel veya organik terimlerle ifade etme eğilimlerinin, “suç”u hastanõn üzerinden aldõğõnõ ve primer olarak “somatik” olarak algõlanan sorunun hastanõn kişisel kontrolünün dõşõnda olduğuna inandõklarõnõ iddia eder. Böylelikle aile üyeleri kişinin gerçekten “hasta” olduğuna inanõr ve onu semptomlarõ için suçlamaz(38,131,140). Psikodinamik ve psikofizyolojik teorilerin iddiasõ, duygusal ve sosyal problemlerin somatik ifadesinin bireysel bir patolojiyi yansõttõğõ yönündedir. Kuzey Amerika birinci basamak sağlõk hizmetlerinde somatizasyon, affektif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarõ, şizofreni, bipolar bozukluk, madde kullanõmõ gibi psikiyatrik bozukluklarõn klinik görünümü olarak akrşõmõza çõkmaktadõr(38). Escobar bazõ kültürlerde psikolojik sorunlarõ tanõmlayacak sözcüklerin ve kavramlarõn yetersizliği nedeniyle, psikopatolojinin yaşantõlanan fakat bilişsel olarak açõklanamayan belirtilerinin şekil değiştirerek o kültüre uygun bedensel ifadelerle dõşa vurulduğunu öne sürer(131). Afrika kökenli Amerikalõlar’õn ve Latino Amerikalõlar’õn coşkulu ve heyecanlõ olduğu bilinmektedir. Diğer yandan Anglo-Amerikalõlar’õn jestleri, mimikleri ve yüz ifadeleri kõsõtlõdõr(131). Kültürel çalõşmalar dõşõnda, Türkiye’de de 2001 yõlõnda Öner ve ark.’nõn 60 şizofreni hastasõyla yaptõklarõ bir çalõşmada somatizasyon değerlendirilmiştir. Psikiyatrik tanõsõ olmayan 30 kadõn ve 30 erkek ile şizofreni tanõsõ konmuş 30 kadõn ve 30 erkek hastaya somatizasyon şiddetinin belirlenebilmesi için SCL-90-R uygulanmõş, veriler karşõlaştõrmalõ olarak incelenmiştir. Demografik özellikler ve SCL-90-R puanlarõ arasõndaki korelasyon incelendiğinde, hasta grubunda cinsiyet ile SCL-90-R somatizasyon puanõ ve GSİ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ bir korelasyon bulunmuştur. Hasta grupta somatizasyon puanlarõ ile kontrol grubu puanlarõ arasõndaki bu anlamlõ farkõn kadõn şizofreni hastalarõnõn etkisinden kaynaklandõğõ iddia edilmiştir. Kontrol grubunda kadõn ve erkeklerde somatizasyon puanõ 83 ortalamalarõ düşük ve hemen hemen aynõ hesaplanõrken (0,50-0,51), şizofreni hastalarõnda ortalama puan kontrol karşõlaştõrõldõklarõnda ise grubuna göre kadõnlarda(1,81) daha yüksek, erkeklerden(0.73) hastalar kendi anlamlõ olarak içlerinde yüksek bulunmuştur. GSİ (Genel semptom endeksi) şizofreni tanõlõ grupta daha yüksek çõkmõş, şizofreni hastasõ kadõnlarõn psikiyatrik belirtilerden duyduğu huzursuzluğun diğer erkek şizofreni hastalarõna ve tanõsõ olmayan gruba göre daha fazla olduğu görülmüştür. Erkek şizofreni hastalarõyla kontrol grubunun GSİ puanlarõ karşõlaştõrõldõğõnda var olan anlamlõ farkõn, SCL-90-R somatizasyon puanlarõ söz konusu olduğunda belirgin olarak azaldõğõ görülmektedir(160). 2003 yõlõnda yayõnlanan ve şizofreni hastalarõnda somatizasyonun özelliklerini(attribution of somatization) araştõran 12 aylõk kapsamlõ bir izlem çalõşmasõna 237 şizofreni hastasõ dahil edilmiş, şizofreni hastalarõnda somatizasyon görülme sõklõğõ, bu sõklõğõn ve somatizasyon şiddetinin zaman içerisindeki değişimi, sosyodemografik özelliklerle hastalõğa bağlõ ve psikososyal etmenlerin şizofreni şiddeti ile ilişkisi değerlendirilmiştir. Çalõşma başlangõcõnda 237 olan hasta sayõsõ 12 ay içerisinde 148’e düşmüştür. SSI-5(her iki cinsiyet için de 5 somatik belirtinin varlõğõ tanõ için yeterlidir) ile değerlendirilen hastalarda somatizasyon sõklõğõ %27.4 bulunmuştur. Bayõlma veya sersemlik hissi(%56), bulantõ(%48), vücudun belli bölgelerinde hissizlik(%41.1) en sõk görülen somatik yakõnmalar olarak tespit edilmiş, yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, hastalõk süresi gibi demografik verilerle somatik belirtiler arasõnda anlamlõ ilişki bulunmamõştõr. Şizofrenide somatik yakõnmalarla en çok bağlantõlandõrõlan kavram, şizofreni hastalarõnõn yüksek duygusal huzursuzluğudur. İlk değerlendirmelerde duygusal huzursuzluğun ve ilaç yan etkilerinin somatizasyon şiddetine etkisi sõrasõyla %37 ve %26 olarak hesaplanmõş, duygusal huzursuzluk alt skalalarõndan duyarlõlõk, anksiyete ve paranoid düşünce puanlarõ yüksek bulunmuştur. İzlem grubunda duygusal huzursuzluk ve ilaç yan etkisinin somatizasyonla bağlantõsõnõn sabit kaldõğõ, ancak huzursuzluk alt skalalarõnõn duyarlõlõk ve depresyon lehine değiştiği görülmüştür(62). Aynõ araştõrmada ilaç yan etkilerinin varlõğõna atfedilen huzursuzluğun somatizasyon şiddetini arttõrdõğõ, depresyonun somatizasyonla direkt anlamlõ bir ilişkisi olmadõğõ saptanmõş, şizofreni alt tipi, PANSS puanlarõ açõsõndan da şizofreni ile somatizasyon arasõnda bağõntõ tespit edilmemiştir(62). İçgörü ve benlik saygõsõ puanlarõ arttõkça somatik belirtilerin azaldõğõ görülmüş, içgörünün ve benlik saygõsõndaki artõşõn somatizasyona karşõ koruyucu olabileceği öne sürülmüştür(62). 84 Şizofrenide nüksün önemli bir yordayõcõsõ olarak kabul edilen (algõlanan) duygusal dõşavurumun somatizasyona etkisi izlem grubunda %7.3’lük bir fark ortaya çõkarmõştõr. Farklõ literatür bulgularõ õşõğõnda izlem grubunun ev yaşantõlarõnõn etkisi de göz önünde bulundurularak, duygusal dõşavurumun somatizasyona yatkõnlõkta rol oynayabileceği ama bu rolü nasõl oynadõğõnõn açõk olmadõğõ belirtilmiştir(62). Sonuç olarak Ritsner; somatizasyonun genel popülasyonda olduğu gibi sürekli hasta olan(persistently ill) şizofreni vakalarõnda da yaygõn ve önemli bir sorun olduğunu, somatik şikayetlerle, psikopatoloji, ilaç yan etkisi, içgörü ve dõşavurulan duygulanõma atfedilen duygusal huzursuzluk arasõnda önemli ve güçlü bir ilişki olduğunu, içgörü ve benlik saygõsõnõn somatizasyon riskini azalttõğõ vurgulamaktadõr(62). 4.4. Şizofrenide Bedensel Hislerin Psikolojisi Şizofreninin en sõk görülen ve en önemli belirtileri arasõnda bedensel hisler önemli bir yer tutar(hipokondriyak şikayetler, “somatik hezeyanlar”vb.). Psikanalitik kuram açõsõndan şizofrenide bedensel belirtiler, ego hizmetinde bir içe dönüşün(introversion) ifadesi ve buna bağlõ olarak ilginin dõş dünyadan(diğerleri), bedene(kendilik) dönmesidir. Pek çok şizofrenik süreç hipokondriyak belirtilerle başlar ve iyileşme dönemlerinde yine hipokondriyak belirtiler gösterir. Arada kalan dönemde hebefrenik veya katatonik davranõşlarõn görüldüğü zamanlar olabilir. Yani ego bedene oryante olabildiği ve yaşantõlarõnõ bu eksende organize edebildiği sürece ya hastalõğõn başõnda ya da iyileşme dönemindedir. Bu dönemlerde daha tutarlõ ve gerçekle daha çok bağlantõlõdõr. Objelerden çekilerek bedene yatõrõlan libidinal enerji bedende libidinal tonus artõşõna neden olarak hipokondriyak duyumlar yaratõr. Temelde narsisizm ve megalomani ile ortak olan bu süreç aslõnda psikotik tablolarda meydana gelen bir durumdur(121,161,218). Buna en iyi örneklerden biri Freud’un Schreber vakasõdõr. Schreber’in bedensel kaygõlar ve hipokondriyak uğraşalarla başlayan hastalõğõ, yoğun halüsinasyonlar, hipokondriak hezeyanlar, katatonik stupor tablolarõ, eksite ve saldõrgan davranõşlarla sürmüş, hastalõğõn iyileşme sürecine girdiği iddia edilen dönemde yine hipokondriyak uğraşlarõnõn başladõğõ görülmüştür. Ne var ki sözü edilen bu iyileşme düşünce içeriğinde değil, sosyal anlamdadõr ve Schreber’in şizofrenisinin başlangõcõndaki hipokondriyak düşünceler, iyileşme dönemindekiyle bir değildir(121). Egonun bedenle bütünleşmesi obje sevgisinden narsizme bir regresyondur. Şizofrenide bedensel hislere büyük ölçüde regrese olmuş şizofrenik egonun etkisi olduğu görüşü yaygõn olarak kabul görmekle birlikte, bu hisleri bebeklik ve erken çocukluk dönemi ego 85 yaşantõlarõnõn bir tekrarõ olarak değerlendirmek tek başõna yeterli değildir. Thomas Szasz’a göre bedensel hislerin oluşum mekanizmasõ, hisleri yaşantõlama şeklinin bunlarõn içerik ve anlamõ üzerinde etkili olduğu görüşüyle ilişkilidir. Thomas Szasz’a göre şizofrenide bedensel hislerin oluşumu birkaç basamakta gerçekleşir(218): 1. Objeyi kaybetme endişesi: Bu prepsikotik(prehipokondriyak) durumda, ego hala kişisel objelere yönelmiş duurumdadõr. 2. Obje kaybõ: Kayõp travmasõ, genel anlamda bir yas reaksiyonuna neden olur veya paranoid bir mekanizmayõ tetikler. Yaşanan hayal kõrõklõğõyla ego tüm objelerden çekilebilir(regresyon). Böylelikle ego, “beden”i bağlantõ kurabileceği ve az çok güvenle yatõrõm yapabileceği tek obje olarak alõr. Artõk beden libidinal yatõrõm yapõlmõş olan eski objelerin yerini almõş, ego için tek obje olmuştur. 3. Bedene transferans: Bu noktada artõk daha önce objelere has tavõrlar, fantaziler, hisler vb., yön değiştirerek bedene taşõnõr. Buna bağlõ olarak, bugün -hasta tarafõndan hissedilen ve “beden dilinde” dõşa vurulan- bedenle ilgili yaşantõlarõn erken dönem objelere ait latent anlamlarõ olabilir. 4. “Beden”i kaybetme endişesi: Ego’nun varlõğõnõ (kendilik yaşantõsõnõ) sürdürebilmesi için tek dayanağõ olan bedeni kaybetme endişesi bedene yönelik ilgiyi arttõrarak farklõ yollarla ifade edilen hipokondriyak uğraşlarõn doğmasõna sebep olur. Beden’i kaybedeceği endişesiyle ego sürekli bedenle sürekli bir etkileşim içinde olmak ihtiyacõndadõr. Bu da ancak gürültülü (“ağrõlõ”) belirtiler aracõlõğõyla sağlanabilir. Egonun bedene ilgisi yani hipokondriyak aşõrõ uğraşlarõ “bedenimi veya bir parçasõnõ kaybedebilirim” uyarõsõna karşõ-“bedenimi hissediyorum, o halde onu kaybetmiş olamam”teminatõ olarak açõklanabilir. Ağrõ veya diğer bedensel hisler, yaralanmõş veya kaybedilmiş olsa bile ihtiyaç duyulan nesnenin (beden bölümünün) devam eden varlõğõnõn güvencesidir. Bedensel belrtilerin oluşumu bu şekilde açõklanõrken bazen şizofreni hastalarõnda bedensel uğraşlarõn ilerleyebileceği unutulmamalõdõr. 5. Obje kaybõ süreci ileriye gidebilir: Beden’i kaybetme endişesi egoya o kadar dayanõlmaz gelir ki, bedenden veya parçalarõndan vazgeçer. Ego duygusal yatrõmõnõ bedenden çeker. Bu durum, bedenle ilgili ikili bir kavram oluşmasõna yol açar; bedenin geçmişte kalan varlõğõ ve şu anki yokluğu. Korkulan obje kaybõ endişesine “Onu kaybettim, o halde artõk endişe etmeme gerek yok, kötü birşey 86 olma olasõlõğõ yok” şeklinde bir çözüm üretilir. Buna karşõlõk beden kaybõyla uygun olarak affektif yatõrõm bedenden çekilmiş, bedenin hipokondriyak uğraşalara neden olan hipercathexisi sona ermiştir. 6. Self mutilasyon: Egonun, bedeni güncelleme, yani psişik olarak ampüte edilmiş yeni beden imajõna uyumlu hale getirme ihtiyacõ hastanõn bedenin bazõ parçalarõnõ bir yolla bedenden ayõrmasõna yol açar. Zaten var olmayan bir beden bölümü söz konusu olduğundan, ampütasyon işlemi acõsõzdõr. Vakalarõn hepsinde ampütasyon sonrasõ bir rahatlama görülür ve hiç pişmanlõk bildirilmemiştir(218). Tyler, şizofrenide görülen bedensel belirtileri sinir sisteminin gelişimi sõrasõnda nöral yolaklarõn oluşmaya ve şekillenmeye başladõğõ evrede geçirilmiş viral bir enfeksiyona bağlamaktadõr. Hücre membranõ patolojisiyle ilişkilendirdiği somatik belirtileri değerlendirmek amacõyla Kraepelin’in şizofreni için öne sürdüğü somatik belirtilerden yola çõkarak hazõrladõğõ anketi kullanarak 889 şizofreni hastasõnõ sorguladõğõ araştõrmada ağrõya duyarsõzlõkla gürültüye hassasiyet, abartõlõ su içme isteği ile õsõya duyarsõzlõk arasõnda anlamlõ ilişki olduğunu, somatik yakõnmalarõn şizofrenide sõkça görüldüğünü ortaya koymuştur. Tyler, hastalõğõn başlangõcõnda var olan ancak tedaviyle daha da belirginleşen somatik belirtilerin şizofreninin ayrõ bir alt grubu olarak değerlendirilmeyi hak ettiğini öne sürmektedir(216). 87 YÖNTEM VE GEREÇLER Araştõrmaya Mart 2007-Ağustos 2007 tarihleri arasõnda, Bakõrköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ Egitim ve Araştõrma Hastanesi Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştõrma Merkezi’ne başvuran ve DSM-IV tanõ sõnõflandõrmasõna göre şizofreni tanõsõ konmuş 105 hasta alõnmõştõr. Daha çok şizofreni olmak üzere herhangi bir psikotik bozukluk tanõsõ konmuş hastalar sõk aralõklarla izlendiği bu merkezde, ilaç tedavisinin yanõsõra destekleyici ve bilgilendirici görüşmeler, aile görüşmeleri yapõlmaktadõr. Gelişigüzel seçilen hastalara öncelikle çalõşmanõn amacõ ve yöntemi anlatõlarak, katõlõmlarõ için sözel onaylarõ alõnmõştõr. Çalõşmaya katõlmayõ reddetme veya görüşmeyi herhangi bir noktada sonlandõrma hakkõna sahip olduklarõ açõklanmõs, kayõtlarõnõn gizli tutulacağõna dair güvence verilmiştir. Gereçlerde özbildirim ölçeği bulunduğu için okur yazar olma koşulu aranmõştõr. 18-60 yaş arasõndaki kadõn ve erkek şizofreni hastalarõ gelişigüzel seçilerek çalõşmaya dahil edilmiş, seçim gelişigüzel yapõldõğõndan cinsiyetler arasõndaki sayõsal farklõlõk dikkate alõnmamõştõr. Rutin fizik ve nörolojik muayenelerinde ve laboratuar tetkiklerinde herhangi bir patolojik bulgu saptanmayan, çalõşma ile ilgili bilgilendirildikten sonra katõlõm için gönüllü olan vakalar çalõşmaya alõnmõştõr. Mental retardasyon, demans ya da genel tõbbi duruma bağlõ bir psikiyatrik hastalõğõn varlõğõ, alkol-madde bağõmlõlõğõ, son üç ay içerisinde elektro konvülsif tedavi uygulanmõş olmasõ ve (son altõ ay içerisinde) henüz yeni tanõsõ konmuş bedensel bir hastalõğõn varlõğõ çalõşmaya alõnmama kriterleri olarak belirlenmiştir. Diabetus Mellitus, hipotiroidi, hipertansiyon gibi kronik hastalõklarõ olduğu bilinen vakalarda somatizasyon değerlendirilirken, mevcut hastalõğõn beklenen belirtilerine göre abartõlõ görünen veya var olan hastalõkla ilişkilendirilemeyen yakõnmalar dikkate alõnmõştõr. Sosyodemografik ve klinik özelliklerle ilgili bilgi alabilmek için gerektiğinde hasta yakõnlarõ ile de görüşülmüştür. Özbildirim ölçekleri hastalar tek başlarõna bir odada kalacak şekilde görüşmenin sonunda uygulanmõştõr. Sorularõ anlamakta ve cevaplamakta güçlük çekebilecekleri düşünüldüğünden hastalara özbildirim ölçekleri detaylõ olarak anlatõlmõştõr. Görüşmeler en az 40 dakika en uzun ise bir buçuk saat sürmüştür. Gereçler; Çalõsmaya dahil edilen hastalar; 1-Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştõrma Merkezi Polikliniği sosyodemografik ve klinik veri toplama formu, 88 2-Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), 3-Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği(ADÖ-CŞDÖ)), 4- İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği, 5- UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği, 6- Beden Duyumlarõnõ Büyütme/Abartma Ölçeği(SSAS-BDBÖ) 7-Dõşavurulan Duygulanõm Düzeyi Ölçeği(LEE) 8-Belirti Tarama Listesi-90 (SCL-90-R) 9-Sosyal İşlevsellik Ölçeği(SİÖ) ile değerlendirilmişlerdir. I-Psikotik Bozukluklar Tedavi Egitim ve Arastõrma Merkezi Poliklinigi sosyodemografik ve klinik veri toplama formu; Hastalarõn sosyodemografik özelliklerini, hastalõklarõnõn geçmiş ve güncel durumunu, aldõklarõ tanõlarõ ve tedavi uygulamalarõnõ, eştanõlõ durumlarõ, aile öykülerini, yasal sorunlarõ değerlendirmek için kullanõlan, Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştõrma Merkezi’nde izlenen her hasta için ilk görüşmede doldurulan 55 itemlik bir form olup, görüşmeci tarafõndan uygulanmõştõr. II-Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçegi (PANSS); Şizofrenide pozitif ve negatif belirtiler ile genel psikopatolojiyi değerlendirmek ve bu belirtilerin düzeyini ölçmek amacõyla Kay ve arkadaşlarõ tarafõndan geliştirilen(219), 30 maddelik yarõ yapõlandõrõlmõs bir görüşme ölçeğidir(221). PANSS kapsamõnda değerlendirilen 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif sendrom altölçeğine, yedisi negatif sendrom altölçeğine ve geri kalan on altõsõ genel psikopatoloji altölçeğine aittir. Her madde için yedi puanlõ şiddet değerlendirmesi (0:hiç yok7:çok ağõr) içeren ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalõşmasõ Kostakoğlu ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlmõştõr(220). III-Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği (CŞDÖ-ADÖ); Şizofreni hastalarõnda depresif belirtilerin düzeyi ile şiddet değişimini ölçmek amacõyla Addington ve arkadaşlarõ tarafõndan geliştirilen Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği (Calgary Depression Scale for Schizophrenia(CDSS)) (224,225), dörtlü Likert tipinde değerlendirilen ve 0-3 arasõnda puanlanan 9 maddeden oluşmaktadõr. Bu maddeler depresif duygudurum, umutsuzluk, değersizlik duygusu, suçlulukla ilgili alõnma düşünceleri, patolojik suçluluk, sabah depresyonu, erken uyanma, özkõyõm ve gözlenen depresyon belirtilerini içerir 89 ve değerlendirme uygulayõcõnõn gözlemlerine dayanõr. Ölçeğin Türkçe’de geçerlik ve güvenilirlik çalõşmasõ Aydemir ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlmõştõr(222,223). CŞDÖ’nin, şizofreni hastalarõnda depresyonu, pozitif ve negatif belirtiler ya da ekstrapiramidal yan etkiler gibi psikopatolojinin diğer boyutlarõndan bağõmsõz olarak değerlendirmesi hedeflenmiş ve bunu sağladõğõna dair çalõşmalar yapõlmõştõr. Depresif bozukluğun eşlik ettiği şizofreni için ölçeğin Türkçe versiyonunun kesme puanõ 11/12 olarak belirlenmiştir(223). Çalõsmamõzda da kesme puanõ 11 olarak uygulanmõştõr. IV-İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği(İÜBDÖ); David(1990), içgörünün var ya da yok şeklinde değerlendirilemeyeceği düşüncesiyle, tedaviye uyum, hastalõğõn farkõnda olma, psikotik yaşantõlarõ doğru olarak tanõma gibi üç bileşenden yola çõkarak, klinisyen tarafõndan uygulanan ve içgörüyü niceliksel olarak değerlendiren “İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçegi”ni (Schedule for assesing the three components of insight) geliştirmiştir(226). 8 sorudan oluşan ve klinisyen tarafõndan uygulanan yarõ yapõlandõrõlmõş bir ölçektir. İlk 7 sorunun en yüksek toplam puanõ 14’tür. Sekizinci soru hipotetik olarak sunulmuştur, bu sorunun sorulmasõ görüşmeciye bõrakõlmõştõr. Bu soru ile birlikte en yüksek toplam puan 18’dir. Hastanõn yüksek puan almasõ yüksek içgörü düzeyini gösterir. Bu ölçegin Türkçe’de güvenilirlik ve geçerlilik çalõşmasõ Arslan ve arkadaşlarõ tarafõndan 2001 yõlõnda yapõlmõştõr(227). Çalõşmamõzda ölçeğin 8. yani son sorusu değerlendirmeye dahil edilmemiştir. V-UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçegi; UKU(Udvalg for Kliniske Undersegelser) Yan Etki Değerlendirme Ölçeği terapötik dozlarda kullanõlan psikotrop ilaçlara bağlõ ortaya çõkan klinik yan etkilerin değerlendirilmesi amacõyla Lingjaerde ve arkadaşlarõ tarafõndan geliştirilmiştir (228). Psikolojik, nörolojik, otonomik ve diğer yan etkiler olmak üzere toplam 48 maddelik dört altölçekten oluşmaktadõr. Her bir madde dört seçenekli olup ‘0’ yan etki olmadõğõnõ ‘3’ ise yan etkinin şiddetli olduğunu göstermektedir. Türkçe geçerlilik güvenilirlik çalõşmasõ henüz yapõlmamõş olduğundan, halen çevirisi kullanõlmaktadõr. VI-Beden Duyumlarõnõ Büyütme Ölçeği (BDBÖ-SSAS); Barsky ve arkadaşlarõ, hipokondriyak hastalarda bedensel duyumlarõn "gerekenden" fazla bozulduğu hipotezinden yola çõkarak bu hastalarõn, hastalõğa özgü olmayan fakat 90 rahatsõzlõk veren hafif bedensel deneyimlerine olan duyarlõlõk yanõtlarõnõ değerlendiren bir kendini değerlendirme ölçeğinin zorunlu olabileceğini düşünmüş ve harekete geçmişlerdir(152) Bedensel Duyumlarõ Büyütme Ölçeği(Somato-sensory Amplification Scale(SSAS)), kişinin, fiziksel bir hastalõkla ilgisi olmayan olağan bedensel duyumlara veya bir hastalõğõn belirtisi olmayan nötral ve hoş olmayan uyaranlara karşõ duyarlõlõğõnõ ölçmek için Barsky ve arkadaşlarõ(1988) tarafõndan geliştirilmiştir(154,155). Bedensel duyumlarõn büyütülmesini değerlendiren, Likert tipi, 1-5(bazõ ölçeklerde 0-4) arasõ puanlanan ve bir hastalõğa işaret etmeyen bir dizi rahatsõz edici bedensel duyum içeren 10 maddeden oluşmuş bir özbildirim ölçeğidir. Toplam puan, büyütme/abartma puanõ olarak değerlendirilir. Türkçe güvenilirlik çalõşmasõ Sayar ve arkadaşlarõ tarafõndan 2003 yõlõnda yapõlmõş(229), 2007 yõlõnda yayõnlanmõştõr(153). Bedensel Duyumlarõ Büyütme veya Bedensel Duyumlarõ Abartma Ölçeği olarak Türkçeleştirilmiştir. VII-Belirti Tarama Listesi( BTL;SCL-90 R); Genel olarak psikiyatirk belirtileri, bireyin maruz kaldõğõ zorlanmayõ, yaşadõğõ olumsuz stres tepkisini, huzursuzluğu ve sõkõntõyõ ölçmek için Derrogatis L.R.(1977) tarafõndan geliştirilmiştir. Bir tarama ölçeği olan SCL-90 R tanõ koymak için kullanõlmamakta, ancak sayõsal olarak şiddeti 1’in üzerinde çõkan parametreler genel ortalamadan yüksek olarak değerlendirilmektedir(230). 90 maddeden oluşan, 5 dereceli Likert tipi bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Her soru belirtinin şiddetine göre 0 ile 4 arasõnda puanlanõr. Buna göre herbir sorudan 0-4 arasõnda bir puan elde edilir. Hiç seçeneğiyle işaretlenenler hariç diğer maddelerin hamsayõ toplamõyla Pozitif Belirti Toplamõ(Positive Symptom Total/PST;0-90), “hiç” olarak işaretlenenler haricindeki maddelerin dereceleme puanlarõ toplamõnõn PST’ye bölünmesiyle Pozitif Belirti Düzeyi(Positive Symptom Distress Index/PSDI) elde edilir. Testin tamamõndan alõnan toplam puanõn boş bõrakõlanlar hariç tüm maddelere bölünmesiyle elde edilen Genel Belirti Düzeyi (Global Symptom Index/GSI) puanõ psikiyatrik belirtilerden duyulan sõkõntõnõn artõşõna işaret eder ve ölçeğin en güvenilir parametresi olarak kabul edilir. Tarama amacõyla kullanõldõğõnda genel belirti düzeyinin kesme puanõ sõklõkla 1 puan olarak alõnmaktadõr. Alt ölçekler için de o alt ölçeği oluşturan tüm sorularõn toplamõndan elde edilen puanõn soru sayõsõna bölünmesiyle elde edilen değer kullanõlõr. 91 PST’deki artõş bireyin kendisinde ne kadar çeşitli psikiyatrik belirti algõladõğõnõ, PSDI ise bireyin kendisinde varolduğunu algõladõğõ belirtilerden duyduğu sõkõntõnõn ağõrlõklõ ortalamasõnõ verir(221). Ölçeğin 1978 yõlõnda Gökler tarafõndan bir araştõrmada kullanõlmak üzere psikiyatrist ve klinik psikologlarca yapõlan Türkçe çevirisi pekçok çalõşmada kullanõlmõş, ölçek 1991 yõlõnda İhsan Dağ tarafõndan Türkçe’ye uyarlanmõştõr(231,232). Ölçeğin tamamamõ çalõşmamõza dahil edilen hastalara uygulanmõş, somatizasyon şiddetini değerlendirmek için ölçeğin somatizasyon alt ölçeği puanlarõ, hastalarõn belirtileriyle ilgili genel sõkõntõlarõnõ ölçmek için de GSI kullanõlmõştõr. VIII-Dõşavurulan Duygulanõm Düzeyi Ölçeği(LEE); Yüksek dõşavurulan duygulanõmõ olanlarla, düşük dõşavurulan duygulanõmõ olanlarõn benzer durumlarda farklõ tavõrlar sergiledikleri, farklõ tepkiler gösterdikleri düşüncesinden yola çõkarak, kişilerarasõ ilişkilerde hasta tarafõndan algõlanan dõşavurulan duygulanõm düzeyini değerlendirmek amacõyla Cole ve Kazarian tarafõndan 1988 yõlõnda geliştirilen Dõşavurulan Duygulanõm Düzeyi Ölçeği (DD-LEE), ‘doğru-yanlõş’ olarak cevaplanan 60 maddeden oluşmaktadõr(233). Türkçe'ye geçerlilik ve güvenilirliği Berksun ve ark.’õ (1993) tarafõndan yapõlmõştõr(234). Hasta yakõnlarõnõn hastaya olan tutumlarõnõ ve hastalarõn bu tutumu nasõl algõladõklarõnõ inceleyen ölçek, hastalar tarafõndan, birlikte yaşadõklarõ ve zamanlarõnõn önemli bir bölümünü birlikte geçirdikleri bir aile üyesi (anahtar akraba) için son 3 aydaki durum göz önüne alõnarak doldurulur. 'Doğru-yanlõş' şeklinde doldurulan ölçekte puanlar doğru sorular için 1, yanlõşlar için ise 0 olarak puanlanmaktadõr. 30 soruda 'doğru' yanõtõna, 30 soruda ise 'yanlõş' yanõtõna 1 puan verilmektedir. Ölçeğin, her biri 15 maddeden oluşan, müdahalecilik (intrusiveness), duygusal tepki (Emotional Response), hastalõğa karşõ tutum (attitude toward illness), hoşgörü-beklenti (tolerance-expectation) başlõklõ dört alt ölçeği mevcuttur. Ölçeğin toplam puanõ 0-60, her bir alt ölçeğin puanõ da 0-15 arasõnda değişir(235). Değerlendirme için çoğunlukla alt ölçeklerin toplam puanlarõyla, ölçeğin genel toplam puanõ kullanõlmaktadõr. Bu durumda puanlar ne kadar yüksekse DD düzeyi o kadar yüksek demektir(236). Bazõ araştõrmacõlarsa hastalarõ, aldõklarõ puanõnõn ortalama DD puanõnõn altõnda ve üstünde olmasõna göre duygu dõşavurumu yüksek ve düşük olarak iki gruba ayõrmakta ve 92 buna göre karşõlaştõrmaktadõrlar(235,236). Çalõşmamõzda kullanõlan LEE, hastanõn algõladõğõ duygu dõşavurum düzeyini ölçmektedir. IX- Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ-The Social Functioning Scale/SFS ), kişinin bütün sosyal rol işlevlerini ele alan, temel yetileri, sosyal davranõşõ nicel olarak değerlendiren ve performans düzeyi ile yeterlilik düzeyini ayõran karşõlaştõrmalõ çalõşmalarda kullanõlmasõ uygun bir ölçektir. Max Birchwood ve arkadaşlarõ tarafõndan 1990 yõlõnda geliştirilmiş (237), Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Yaprak Erakay tarafõndan 2001 yõlõnda yapõlmõştõr(238). Ölçeğin içeriği, başarõlõ bulunan psikososyal girişim programlarõndan alõnan bilgiler ve yetiyitimi değerlendirme ölçeği ile yapõlan çalõşma sonuçlarõ õşõğõnda düzenlenmiş yedi alt alandan oluşur: Sosyal uğraşõ/sosyal çekilme, kişilerarasõ işlevsellik, öncül sosyal etkinlikler, boş zamanlarõ değerlendirme, bağõmsõzlõk düzeyi-yetkinlik, bağõmsõzlõk düzeyi-performans, iş/ meslek. Alt-ölçeklerdeki maddeler olumsuzdan olumluya doğru 0-3 arasõnda puanlanõr. Sosyal çekilme alt ölçeğinden en düşük 0 en yüksek15, kişilerarasõ işlevsellik alt ölçeğinden en düşük 0 en yüksek 9, öncül sosyal etkinlikler alt ölçeğinden en düşük 0 en yüksek 66, boş zamanlarõ değerlendirme alt ölçeğinden en düşük 0 en yüksek 45, bağõmsõzlõk düzeyiyetkinlik alt ölçeğinden en düşük 0 en yüksek 39, bağõmsõzlõk düzeyi-performans alt ölçeğinden en düşük 0 en yüksek 39 puan alõnabilir. İş meslek alt ölçeği için iki madde doldurulur, ancak hasta 6 aydõr çalõşmõyorsa bu bölüm atlanõr. Alt ölçeklerden alõnan toplam puanõn yüksek olmasõ, işlevsellikte olumluya doğru gidişin göstergesi olarak kabul edilir(221). İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME: Bu çalõşmada istatistiksel analizler NCSS 2007 © (NCSS- Statistical Data Analysis and Graphics Software, Kaysville, Utah, ABD) paket programõ ile yapõlmõştõr. Verilerin değerlendirilmesinde tanõmlayõcõ istatistiksel metotlarõn (ortalama,standart sapma) yanõ sõra çoklu gruplar arasõ karşõlaştõrmalarda tek yönlü varyans analizi, alt grup karşõlaştõrmalarõnda Tukey çoklu karşõlaştõrma testi, ikili gruplarõn karşõlaştõrmasõnda bağõmsõz t testi, nitel verilerin karşõlaştõrmalarõnda ki-kare testi, değişkenlerin birbirleri ile ilişkilerini belirlemede Pearson korelasyon testi kullanõlmõştõr. Sonuçlar, anlamlõlõk p<0,05 ve p<0,01 düzeyinde değerlendirilmiştir. 93 BULGULAR Çalõşmaya, Bakõrköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştõrma Merkezi tarafõndan, düzenli olarak takip edilen şizofreni tanõlõ 105 hasta dahil edilmiştir. Hastalarõn cinsiyet yönünden dağõlõmõ, 26 kadõn (%24.8) ve 79 erkek (%75.2) şeklindedir (Şekil 2). Hastalar gelişigüzel seçildiğinden, cinsiyet dağõlõmõ arasõndaki sayõsal fark dikkate alõnmamõştõr. 120 100 80 Hasta Sayõsõ (N) 60 Yüzde (%) 40 20 0 Kadõn Erkek Toplam Şekil 2. Hastalarõn cinsiyet yönünden dağõlõmõ Çalõşmaya alõnan hasta grubunun 21-56 arasõnda yaş dağõlõmõ gösterdiği saptanmõştõr. Minumum yaşõn kadõnlarda 22, erkeklerde 21, maksimum yaşõn ise kadõnlarda 52, erkeklerde 56 olduğu tespit edilmiştir. Genel yaş ortalamasõ 35.08 yõl olup, kadõnlarõn yaş ortalamasõnõn 35.77 yõl, erkeklerin yaş ortalamasõnõn 34.85 yõl olduğu görülmüştür (Tablo 1). Tablo 1. Çalõşmaya alõnan hastalarõn yaş ortalamalarõ Kadõn Hasta Sayõsõ (N) 26 Minimum yaş 22 Maksimum yaş 52 Ortalama yaş 35,77 Standart Sapma 8,30 Erkek 79 21 56 34,85 8,33 Toplam 105 21 56 35,08 8,29 94 Hastalarõn eğitim durumlarõ sekiz yõllõk kesintisiz zorunlu eğitim uygulamasõna göre sõnõflandõrõlmõştõr. İlköğretim mezunu ve ilköğretimini tamamlayamamõş hasta sayõsõ 50 (%47.6) iken, lise veya lise dengi okul mezunu hasta sayõsõ 35 (%33.3), üniversite mezunu hasta sayõsõ ise 20 (%19) olarak hesaplanmõştõr (Tablo 2). Tablo 2. Genel hasta grubundaki hastalarõn eğitim durumlarõ Hasta Sayõsõ (N) 50 35 20 105 İlköğretim ve altõ Lise Üniversite Toplam Yüzde (%) 47,6 33,3 19,0 100,0 Toplam eğitim yõlõ açõsõndan, tüm hastalarõn eğitim yõlõ ortalamasõ 10.07 yõl olarak bulunurken, kadõnlarda toplam eğitim yõl ortalamasõ 10.12 yõl, erkeklerde 10.05 yõl olarak saptanmõştõr. Genel hasta grubu içerisinde en az eğitim süresinin 3 en fazla eğitim süresinin ise 19 yõl olduğu gözlenmiştir (Tablo 3). Tablo 3. Genel hasta grubundaki hastalarõn toplam eğitim yõlõ ortalamalarõ Hasta Sayõsõ (N) Minimum Maksimum Ortalama Standart sapma 4.37 Kadõn 26 5 19 10,12 Erkek 79 3 19 10,05 4.07 Toplam 105 3 19 10,07 4.12 Medeni durum dağõlõmõna bakõldõğõnda, genel hasta grubunda bekar olanlarõn sayõsõ 81 (%77.1), evli olanlarõn sayõsõ ise 16 kişi (%15.2) olarak bulunmuştur. Dul-boşanmõş hasta sayõsõ, hasta grubumuzda en az oranõ oluşturmakta olup 8 kişidir (%7.6) (Tablo 4). Tablo 4. Genel hasta grubunda medeni durum dağõlõmõ Evli Hasta Sayõsõ (N) 16 Yüzde (%) 15,2 Bekar Dul-Boşanmõş Toplam 81 8 105 77,1 7,6 100,0 95 Hastalarõn çalõşma yaşamlarõ araştõrõldõğõnda, hasta grubunun büyük çoğunluğunun görüşme yapõldõğõ sõrada çalõşmadõğõ (69 hasta (%65.7)), 20 kişinin (%19) halen çalõşmakta veya öğrenci olduğu, 6 kişinin (%5.7) ise evhanõmõ olduğu tespit edilmiştir. Hasta grubu içerisinde normal çalõşma sürecini tamamlayarak emekli olan tek bir hasta olduğundan o da 10 kişiden oluşan (%9.6) malulen emekli grubuna dahil edilmiştir (Tablo 5). Tablo 5. Genel gruptaki hastalarõn çalõşma yaşamlarõ Hasta Sayõsõ (N) 20 69 10 6 105 Çalõşõyor-öğrenci Çalõşmõyor Malulen emekli Evhanõmõ Toplam Yüzde (%) 19,0 65,7 9,6 5,7 100,0 Hastalardan 78’inin (%74.3) anne, baba ve kardeşten oluşan çekirdek aile içinde yaşadõğõ, 12’sinin (% 11.4) yalnõz, 10’unun (%9.5) ise eş ve çocuklarõyla birlikte yaşadõğõ görülmüştür. Anne, baba, eş ve çocuklardan oluşan geniş aile içinde yaşayan hasta sayõsõnõn 5 (%4.8) olduğu bulunmuştur (Tablo 6). Tablo 6. Genel hasta grubunun birlikte yaşanõlan kişiler açõsõndan dağõlõmõ Hasta Sayõsõ (N) 12 78 10 5 105 Yalnõz Anne-baba-kardeş Eş-çocuk Anne-baba-eş-çocuk Toplam Yüzde (%) 11,4 74,3 9,5 4,8 100,0 96 hastanõn (% 91.4) sosyal güvencesi varken, 9 hastanõn (% 8.6) herhangi bir sosyal güvenceye sahip olmadõğõ görülmüştür (Tablo 7). Hastalarõn büyük çoğunluğu ebeveynlerinden herhangi birisine ait sosyal güvenceden faydalanmaktadõr. Tablo 7. Hastalarõn sosyal güvence durumlarõ Sosyal güvencesi olan Sosyal güvencesi olmayan Toplam Hasta Sayõsõ (N) 96 9 105 Yüzde (%) 91,4 8,6 100,0 96 Çalõşmanõn amacõ doğrultusunda, somatizasyon şiddetini değerlendirmek amacõyla uygulanan SCL90-R somatizasyon alt ölçeği puan ortalamasõ 1.13±0.68, hastalarõn psikiyatrik belirtilerden duyduklarõ sõkõntõyõ değerlendirmek için hesaplanan GSI ortalama puanlarõ ise 1.12±0.63 bulunmuştur (Tablo 8). En düşük SCL90-R somatizasyon alt ölçeği puanõ 0,00 olup, sadece iki hastanõn ölçekteki 12 somatik yakõnmadan birini işaretlemediği ve 0,00 puan aldõğõ görülmüştür. Tablo 8: SCL90-R somatizasyon, GIS, PST, PSDI puan ortalamalarõ Hasta Sayõsõ (N) 105 Minimum Maksimum Ortalama ,00 3,42 1,13 Standart sapma ,68 GSI 105 ,11 3,52 1,12 ,63 PST 105 7,00 86,00 49,37 18,23 PSDI 105 1,00 3,77 1,93 ,55 SCL90-R som SCL90-R Somatizasyon altölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn cinsiyetlerine göre değerlendirilmesinde; erkekler ile kadõnlar arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõş (Tablo 9), şizofrenide somatizasyonun cinsiyetler arasõnda farklõ olmadõğõ görülmüştür. Tablo 9. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn cinsiyetlerine göre değerlendirilmesi Cinsiyet Erkek (n:79) Kadõn (n:26) t p SCL90-R som 1,14±0,68 1,13±0,69 0,092 AD GSI 1,09±0,6 1,19±0,71 -0,699 AD PST 48,66±18,51 46,65±18,56 0,479 AD PSDI 1,96±0,57 2,08±0,55 -0,953 AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) 97 Hastalarõn yaşlarõyla SCL90-R Somatizasyon altölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõ arasõnda anlamlõ bağõntõ saptanmamõştõr (Tablo 10). Tablo 10. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn yaşlarõ ile karşõlaştõrõlmasõ Yaş SCL90-R som GSI PST PSDI r 0,016 0,089 0,041 -0,011 p AD AD AD AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) Bekar olanlarda somatizasyon puanlarõnõn daha yüksek olduğu görülmekle birlikte, bekar ve evli hastalar arasõnda SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõştõr (Tablo 11). Tablo 11. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn medeni durumlarõna göre değerlendirilmesi Medeni Durum Evli (n:16) Bekar (n:81) t p SCL90-R som 1,08±0,64 1,12±0,67 -0,187 AD GSI 1,1±0,62 1,13±0,64 -0,208 AD PST 48,63±17,35 48,8±18,5 -0,037 AD PSDI 1,83±0,47 2,02±0,6 -1,413 AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõ hastalarõn eğitim süresiyle de ilişkili bulunmamõştõr (Tablo 12). Tablo 12. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn eğitim yõllarõ ile karşõlaştõrõlmasõ Eğitim Yõlõ SCL90-R som GSI PST PSDI r 0,057 -0,149 -0,191 -0,051 p AD AD AD AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) 98 Çoğunluğu çekirdek aile içerisinde yaşayan hastalarõn somatizasyon puanlarõ anne,baba ve/veya kardeşleriyle yaşayanlarda diğer gruplara göre yüksek bulunmuşsa da istatistiksel olarak anlamlõ düzeye ulaşmamaktadõr. Birlikte yaşadõklarõ kişiler açõsõndan farklõ olan hastalar arasõnda Somatizasyon, GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark saptanmamõştõr (Tablo 13). Tablo 13. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn birlikte yaşadõklarõ kişiler açõsõndan değerlendirilmesi SCL90-R som Yalnõz Anne,Baba,Kardeş Eş,Çocuk Anne,Baba,Eş,Çocuk GSI Yalnõz Anne,Baba,Kardeş Eş,Çocuk Anne,Baba,Eş,Çocuk PST Yalnõz Anne,Baba,Kardeş Eş,Çocuk Anne,Baba,Eş,Çocuk PSDI Yalnõz Anne,Baba,Kardeş Eş,Çocuk Anne,Baba,Eş,Çocuk AD: Anlamlõ değil (p>0.05) Hasta sayõsõ (N) 12 78 10 5 12 78 10 5 12 78 10 5 12 78 10 5 Ortalama± Standart sapma 0,97±0,53 1,21±0,71 1,04±0,59 0,6±0,59 1,28±0,89 1,11±0,58 1,03±0,57 0,99±0,85 47,08±17,95 48,5±18,63 48,6±11,65 44,6±31,03 2,33±0,77 1,98±0,53 1,82±0,56 1,77±0,43 F p 1,667 AD 0,396 AD 0,084 AD 2,04 AD Çalõşan ve çalõşmayan şizofreni hastalarõnõn somatize etme davranõşlarõ açõsõndan farklõ olmadõklarõ görülmüştür. Bununla birlikte GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan da çalõşan, çalõşmayan ve emekli olmuş gruplar arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõştõr (Tablo 14). 99 Tablo 14. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn çalõşma durumuna göre değerlendirilmesi Hasta sayõsõ (N) 20 69 10 6 20 69 10 6 20 69 10 6 20 69 10 6 Halen Çalõşõyor Çalõşmõyor SCL90-R som Malulen Emekli Ev Hanõmõ Halen Çalõşõyor Çalõşmõyor GSI Malulen Emekli Ev Hanõmõ Halen Çalõşõyor Çalõşmõyor PST Malulen Emekli Ev Hanõmõ Halen Çalõşõyor Çalõşmõyor PSDI Malulen Emekli Ev Hanõmõ AD: Anlamlõ değil (p>0.05) Ortalama± Standart sapma 1,15±0,8 1,14±0,65 1,1±0,7 1,03±0,76 0,95±0,4 1,14±0,67 1,14±0,77 1,27±0,51 46,6±13,46 48,46±19,59 44,9±22,3 55,33±13,63 1,82±0,51 2,04±0,6 1,98±0,54 2,02±0,32 F p 0,066 AD 0,618 AD 0,453 AD 0,761 AD Şizofrenide somatizasyonun ve hastalarõn psikiyatrik belirtilerden duyduklarõ sõkõntõnõn hastalõk süresiyle bağlantõlõ olmadõğõ, SCL90-R somatizasyon altölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn hastalõk süreleri ile istatistiksel olarak anlamlõ ilişkisinin bulunmadõğõ saptanmõştõr (Tablo15). Tablo 15. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn hastalõk süreleri ile karşõlaştõrõlmasõ Hastalõk Süresi SCL90-R som GSI PST PSDI r -0,067 0,166 0,076 0,122 p AD AD AD AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SCL90-R Somatizasyon altölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn tedavi süreleri ve yatõş sayõlarõyla karşõlaştõrõlmasõnda; GSI, PST ve PSDI puanlarõ ile hastalarõn 100 tedavi süreleri arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmazken, somatizasyon puanlarõ ile hastalarõn yatõş sayõlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ negatif korelsyon saptanmõştõr (Tablo 16). Buna göre, somatizasyon şiddeti arttõkça yatõş sayõsõ azalmakta veya yatõş sayõsõ arttõkça somatizasyon azalmaktadõr. Tablo 16. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn tedavi süreleri ve yatõş sayõlarõyla karşõlaştõrõlmasõ Tedavi Süresi Yatõş Sayõsõ r p r p AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SCL90-R som -0,131 AD GSI 0,121 AD PST 0,076 AD SCL90-R som -0,209 0,032 GSI -0,007 AD PST 0,06 AD PSDI 0,091 AD PSDI -0,103 AD Somatizasyon şiddetini, şizofrenide psikotik tablonun ve genel psikopatolojinin durumuyla karşõlaştõrmak amacõyla SCL90-R Somatizasyon alt ölçeğinin, PANSS puanlarõ ile ilişkisine bakõlmõş ve somatizasyon puanlarõyla PANSS pozitif, PANSS negatif, PANSS genel ve PANSS toplam puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ilişki bulunmamõştõr (Tablo 17). Buna göre en azõndan bizim örneklem grubumuz için, şizofrenide somatizasyonunun hastalõğõn diğer belirtilerinden ve bu belirtilerin yarattõğõ sõkõntõdan bağõmsõz olarak ortaya çõktõğõ söylenebilir. Tablo 17. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeğinin PANSS skorlarõ ile karşõlaştõrõlmasõ SCL90-R som -0,028 PANSS r pozitif AD p -0,022 PANSS r negatif AD p 0,021 PANSS r genel AD p -0,011 PANSS r total AD p AD: Anlamlõ değil (p>0.05) 101 SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn şizofreni alt tiplerine göre değerlendirilmesinde; paranoid ve paranoid olmayan şizofreni hastalarõ arasõnda Somatizasyon, GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunamamõştõr (Tablo 18). Bununla birlikte paranoid grupta somatizasyon puanlarõnõn paranoid olmayan gruba göre biraz daha yüksek olduğu görülmüştür. Tablo 18. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn şizofreni alt tiplerine göre değerlendirilmesi Şizofreni Alt Tipi Paranoid (n:66) Nonparanoid (n:39) t p SCL90-R som 1,17±0,71 1,07±0,64 0,751 AD GSI 1,08±0,58 1,17±0,71 -0,697 AD PST 48,55±18,93 47,51±17,86 0,276 AD PSDI 1,95±0,52 2,07±0,63 -1,036 AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SCL90-R Somatizasyon puanlarõyla Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ilişki saptanmõştõr (Tablo 19). Hastalarõn depresif yakõnmalarõ somatik yakõnmalarõyla paralel olarak artmakta veya azalmaktadõr. Depresif yakõnmalarõn yarattõğõ sõkõntõ somatizasyonu tetikleyebilir veya somatik belirtiler hastanõn genel algõlarõnõ etkileyerek depresyonu arttõrabilir. Tablo 19. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği ile Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği puanlarõnõn karşõlaştõrõlmasõ Calgary SCL90-R som GSI r 0,565 0,638 p 0,0001 0,0001 102 Çalõşmaya alõnan hastalar, Calgary Şizofenide Depresyon Ölçeği kesim noktasõna (11) göre, depresyonu olan ve olmayanlar şeklinde iki gruba ayrõlmõştõr. Hastalarõn %25.7’sinin (N=27), depresyonu olan grup içerisinde yer aldõğõ görülmüş; depresyonu olan grupta somatizasyon puanlarõnõn ve SSAS(Bedensel duyumlarõ Büyütme) puanlarõnõn belirgin olarak yüksek olduğu tespit edilmiştir. Somatizasyon ve SSAS puanlarõ açõsõndan iki grup arasõnda, istatistiksel olarak anlamlõ fark saptanmõştõr (Tablo 20). Bu bulgular şizofrenide somatizasyonun şizofreni hastalarõnõn gözlenen depresyonuyla güçlü bir bağõntõsõ olduğunu ortaya koymaktadõr. Tablo 20. Depresyonu olan ve olmayan grupta SCL-90 R ve SSAS puanlarõnõn karşõlaştõrõlmasõ SCL-90R som Calgary Hasta Sayõsõ (N) Ortalama Standart sapma >= 11,00 27 1,63 ,74 < 11,00 78 ,95 ,579 >= 11,00 27 30,22 6,18 p 4,88 0,0001 3,16 SSAS 0,002 < 11,00 SCL90-R t somatizasyon 78 alt 25,55 ölçeğinin SCL90-R 6,73 diğer alt ölçekleri ile karşõlaştõrõldõğõnda somatizasyon alt ölçeğinin diğer tüm alt ölçeklerle istatistiksel olarak anlamlõ ilişkisi olduğu saptanmõştõr (Tablo 21). Bu bulgulara göre şizofreni hastalarõnõn somatik belirtileri nedeniyle yaşantõladõklarõ sõkõntõ ve huzurszluğun, genel psikiyatrik belirtileri nedeniyle yaşadõklarõ sõkõntõyla güçlü bir bağlantõsõ mevcuttur. Diğer yandan sadece gözlenen depresyonun değil hastanõn ilettiği depresif yakõnmalarõn da şizofrenide somatik tabloyla pozitif korelasyon gösterdiği görülmektedir. 103 Tablo 21. SCL90-R Somatizasyon alt öçeğinin SCL90-R dğer alt ölçekleri ile karşõlaştõrõlmasõ SCL90-R obsesyon-kompülsiyon r p r p r p r p r p r p r p r p SCL90-R kişilerarasõ duyarlõlõk SCL90-R depresyon SCL90-R anksiyete SCL90-R hostilite SCL90-R fobik-anksiyete SCL90-R paranoya SCL90-R psikotizm SCL90-R som 0,693 0,0001 0,602 0,0001 0,664 0,0001 0,693 0,0001 0,667 0,0001 0,583 0,0001 0,535 0,0001 0,616 0,0001 SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği puanlarõyla Bedensel Duyumlarõ Büyütme Ölçeği (BDBÖ / SSAS) puanlarõ arasõnda statistiksel olarak anlamlõ, güçlü bir bağlantõ saptanmõştõr (Tablo 22). Bedensel duyumlarõnõ abartõlõ algõlayan ve yorumlayan şizofreni hastalarõnõn, daha fazla bedensel yakõnma iletmeye meyilli olduklarõ düşünülmektedir. Bununla birlikte bedensel belirtilerden duyulan sõkõntõ, hafif ve anlamsõz fizyolojik değişikliklere duyarlõlõğõ arttõrarak bunlarõn abartõlõ lagõlanmasõna neden olabilir. Tablo 22. SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği’nin Bedensel Duyumlarõ Büyütme Ölçeği (BDBÖ / SSAS) ile karşõlaştõrõlmasõ SCL90-R som SSAS r 0,466 p 0,0001 SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği’nin, İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği ile karşõlaştõrõlmasõnda, hastalõk içgörüsü ile şizofrenide somatizasyon arasõnda herhangi bir ilişki saptanmamõştõr (Tablo 23). 104 Tablo 23. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği’nin İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği(İÜBDÖ) ile karşõlaştõrõlmasõ SCL90-R som İçgörü r -0,007 p AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği ile karşõlaştõrõldõğõnda, antipsikotik tedavinin yan etkileri arttõkça somatizasyon şiddetinin de arttõğõ veya somatik belirtiler arttõkça antipsikotik tedavinin (algõlanan) yan etkilerinin de anlamlõ olarak arttõğõ görülmüştür (Tablo 24). Tablo 24. SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği’nin UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği ile karşõlaştõrõlmasõ UKUruhsal UKUnörolojik UKUotonomik UKUdiğer UKUtotal r p r p r p r p r p SCL90-R som 0,351 0,0001 0,283 0,003 0,285 0,003 0,331 0,001 0,410 0,0001 Çalõşmaya dahil edilen hastalarõn çoğunluğu atipik veye kombinasyon (atipik+tipik)tedavisi kullanmaktayken sadece 8 tanesinin tedavisinin tipik antipsikotiklerle sürdürüldüğü saptanmõştõr. Farklõ tedavi uygulanan hastalar arasõnda Somatizasyon, GSI ve PST puanlarõ açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõştõr. Ancak, PSDI puanlarõnõn tipik antipsikotik tedavi kullananlarda atipik ve kombinasyon tedavisi alanlara göre anlamlõ olarak yüksek olduğu görülmüştür. Bununla birlikte özellikle genel belirti düzeyi(GSI) ve somatizasyon puanlarõnõn da tipik antipsikotik kullananlarda daha yüksek olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlõ sõnõra ulaşmadõğõ görülmüştür (Tablo 25). 105 Tablo 25. SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn tedavi çeşitleri açõsõndan değerlendirilmesi SCL90-R som Tipik Atipik Kombinasyon GSI Tipik Atipik Kombinasyon PST Tipik Atipik Kombinasyon PSDI Tipik* Atipik* Kombinasyon* AD: Anlamlõ değil (p>0.05) N 8 55 42 8 55 42 8 55 42 8 55 42 Ort±SS 1,25±0,42 1,05±0,73 1,22±0,66 1,52±0,91 1,08±0,61 1,09±0,58 53,63±13,55 47,05±18,99 48,57±18,71 2,47±0,69 1,94±0,55 1,97±0,54 F P 0,883 AD 1,81 AD 0,455 AD 3,178 0,046 Ailede hastanõn algõladõğõ dõşavurulan duygulanõm düzeyi ile SCL-90 R somatizasyon alt ölçeği puanlarõ arasõnda anlamlõ ilişki olduğu, Dõşavurulan Duygulanõm Düzeyi(LEE) alt ölçekleri değerlendirildiğinde ise somatizasyon ile LEE müdahalecilik ve LEE duygusal tepki puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ bir bağlantõ bulunduğu görülmüştür (Tablo 26). Şizofrenide olumsuz prognoz göstergesi ve nüksün önemli bir yordayõcõsõ olarak kabul edilen LEE ile somatizasyon arasõndaki bu pozitif korelasyon somatizasyonun da şizofrenide olumsuz prõgnoza etki edip etmediği düşüncesini akla getirmektedir Tablo 26. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeğinin Dõşavurulan Duygulanõm Düzeyi Ölçegi(LEE) ile karşõlaştõrõlmasõ LEE total LEE müdahalecilik LEE duygusal tepki LEE hastalõğa karşõ tavõr LEE hoşgörü/beklenti r p r p r p r p r p SCL90-R som 0,290 0,003 0,308 0,001 0,245 0,012 0,182 AD 0,177 AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) 106 Somatik belirtilerin genel popülasyonda önemli oranda yetiyitimine ve kişilerarasõ ilişkilerde dalgalanmalara yol açtõğõ bilininmektedir. Şizofreni hastalarõnda somatizasyon ile sosyal işlevsellik arasõndaki nasõl bir bağlantõ olduğunu değerlendirmek için SCL90-R somatizasyon alt ölçeği Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) ile karşõlaştõrõlmõş, somatizasyon puanlarõyla SİÖ toplam puanlarõ ve alt ölçek puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ilişki olmadõğõ görülmüştür(Tablo 27). Tablo 27. SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği’nin Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) ile karşõlaştõrõlmasõ SCL90-R som 0,15 SİÖ-Ç r AD p 0,053 SİÖ-KAİ r AD p -0,069 SİÖ-ÖSE r AD p -0,003 SİÖ-BZD r AD p -0,036 SİÖ-B-y r AD p -0,003 SİÖ-B-p r AD p -0,011 SİÖ Total r AD p Geçmiş hastalõk yaşantõlarõnõn somatizasyonun oluşumuna etkisi bilindiğinden geçirilmiş hastalõk öyküsü olanlarla olmayanlar Somatizasyon, GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan karşõlaştõrõlmõş ancak beklenenin aksine istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunamamõştõr (Tablo 28). Hatta geçirilmiş hastalõk öyküsü olanlarda ilginç olarak somatizasyon puanlarõ geçirilmiş hastalõk öyküsü olmayanlara göre daha düşük bulunmuştur. Tablo 28. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn geçirilmiş hastalõk öykülerine göre değerlendirilmesi Geçirilmiş Hastalõk Öyküsü (+) n:25 1,03±0,72 Geçirilmiş Hastalõk Öyküsü (-) n:69 1,21±0,65 t p -1,185 AD GSI 1,24±0,72 1,09±0,63 0,983 AD PST 50,84±23,26 47,16±17,79 0,814 AD PSDI 2,13±0,56 1,96±0,55 1,349 AD SCL90-R som AD: Anlamlõ değil (p>0.05) 107 SCL90-R Somatizasyon alt Ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn intihar öykülerine göre değerlendirilmesinde; intihar öyküsü olanlarla, intihar öyküsü olmayanlar arasõnda Somatizasyon puanlarõ açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõş ancak, GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan iki grup arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark olduğu görülmüştür (Tablo 29). Tablo 29. SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn intihar öykülerine göre değerlendirilmesi İntihar Öyküsü İntihar Öyküsü (+) (n:38) 1,12±0,67 İntihar Öyküsü (-) (n:67) 1,14±0,69 t P -0,147 AD GSI 1,31±0,69 1±0,57 2,33 0,023 PST 52,76±17,41 45,55±18,65 1,988 0,05 PSDI 2,15±0,6 1,9±0,53 2,093 0,04 SCL90-R som AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn kendilerine zarar verici davranõşlarõna göre değerlendirilmesinde; kendisine zarar verici davranõşõ olanlarla, olmayanlar arasõnda Somatizasyon, GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõştõr (Tablo 30). Tablo 30. SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn kendilerine zarar verici davranõşlarõna göre değerlendirilmesi Kendine zarar verici davranõş (+) ( n:13) 1,01±0,66 Kendine zarar verici davranõş (-) (n:92) 1,15±0,69 t p -0,729 AD 1,42±0,69 1,07±0,61 1,869 AD PST 57,31±16,22 46,87±18,46 1,934 AD PSDI 2,13±0,67 1,97±0,55 0,911 AD SCL90-R som GSI AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn aile öykülerine göre değerlendirilmesinde; ailede psikiyatrik hastalõk öyküsü olanlarla olmayanlar 108 arasõnda somatizasyon, GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõştõr (Tablo 31). Tablo 31. SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn aile öykülerine göre değerlendirilmesi Aile Öyküsü Aile Öyküsü (+) (n:40) 1,20±0,73 Aile Öyküsü (-) (n:65) 1,10±0,66 t P 0,731 AD 1,11±0,6 1,11±0,65 0,001 AD PST 47,65±16,08 48,48±19,89 -0,222 AD PSDI 2,01±0,57 1,98±0,57 0,223 AD SCL90-R som GSI AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SCL90-R Somatizasyon alt Ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn tedavi uyumlarõna göre değerlendirildiğinde; tedavi uyumu olan hastalarõn somatizasyon puanlarõnõn daha yükek olduğu ancak tedavi uyumu olanlarla olmayanlar arasõnda Somatizasyon, GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan farkõn istatistiksel olarak anlamlõ düzeye ulaşmadõğõ saptanmõştõr (Tablo 32). Tablo 32. SCL90-R Somatizasyon Alt Ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn tedavi uyumlarõna göre değerlendirilmesi Tedavi Uyumu (+) (n:87) 1,16±0,73 Tedavi Uyumu (-) (n:18) 1,01±0,4 t p 0,863 AD GSI 1,12±0,66 1,08±0,45 0,221 AD PST 47,59±19,52 50,94±12,06 -0,701 AD PSDI 2,02±0,59 1,87±0,43 0,992 AD SCL90-R som AD: Anlamlõ değil (p>0.05) Eşlik eden hastalõk öyküsü olanlarla olmayanlar arasõnda Somatizasyon, GSI, PST ve PSDI puanlarõ açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõştõr (Tablo 33). 109 Tablo 33. SCL90-R Somatizasyon alt ölçeği, GSI, PST ve PSDI puanlarõnõn hastalarõn eşlik eden hastalõk öykülerine göre değerlendirilmesi Eşlik Eden Hastalõk Öyküsü (+) (n:78) 1,13±0,72 Eşlik Eden Hastalõk Öyküsü (-) (n:10) 1,22±0,49 t p -0,367 AD GSI 1,02±0,55 1,4±0,72 -1,959 AD PST 46,26±18,23 53,9±19,99 -1,235 AD PSDI 1,91±0,53 2,22±0,52 -1,782 AD SCL90-R som AD: Anlamlõ değil (p>0.05) Şizofreni hastalarõnda bedensel duyumlarõn büyütülmesiyle(SSAS) bazõ değişkenlerin karşõlaştõrõlmasõ; SSAS Ölçeği’nin, SCL-90 R somatizasyon, Genel Belirti Düzeyi (GSI), Pozitif Belirti Toplamõ (PST) ve Pozitif Belirti Düzeyi (PSDI) puanlarõ ile karşõlaştõrõlmasõnda; istatistiksel olarak anlamlõ ilişki bulunmuştur (Tablo 34). Şizofreni hastalarõnõn psikiyatrik belirtilerden ve genel hastalõk tablolarõndan duyduklarõ sõkõntõ arttõkça bedensel duyumlara olan duyarlõlõklarõnõn da arttõğõ düşünülmüştür. Tablo 34. SSAS puanlarõnõn SCL90-R somatizasyon alt ölçeği, Genel Belirti Düzeyi (GSI), Pozitif Belirti Toplamõ (PST) ve Pozitif Belirti Düzeyi (PSDI) puanlarõ ile karşõlaştõrõlmasõ SSAS SCL90-R som GSI PST PSDI r 0,466 p 0,0001 r 0,499 p 0,0001 r 0,464 p 0,0001 r 0,324 p 0,001 110 SSAS puanlarõ ile PANSS poz, PANSS neg ve PANSS tot puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõş, PANSS gen ile istatistiksel olarak anlamlõ ilişki bulunmuştur (Tablo 35). Tablo 35. SSAS puanlarõnõn PANSS skorlarõ ile karşõlaştõrõlmasõ SSAS PANSSpozitif PANSSnegatif PANSSgenel PANSStotal r 0,037 p AD r 0,063 p AD r 0,208 p 0,034 r 0,132 p AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SSAS puanlarõ ile Calgary puanlarõ arasõnda da istatistiksel olarak anlamlõ ilişki saptanmõştõr (Tablo 36). Tablo 36. SSAS puanlarõnõn Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği ile karşõlaştõrõlmasõ SSAS Calgary r 0,375 p 0,0001 SSAS puanlarõ ile şizofrenide hastalõk içgörüsü arasõnda herhangi bir ilişki olmadõğõ görülmüştür(Tablo 37). Tablo 37. SSAS puanlarõnõn İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği ile karşõlaştõrõlmasõ SSAS İçgörü r 0,045 p AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) 111 SSAS puanlarõ ile UKU ruh ve diğer puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunamamõştõr. Ancak, UKU nör, UKU oto ve UKU tot puanlarõyla istatistiksel olarak anlamlõ bir ilişki bulunmuştur (Tablo 38). Tablo 38. SSAS puanlarõnõn UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği ile karşõlaştõrõlmasõ UKUruh UKUnör UKUoto UKUdiğer UKUtot SSAS 0,179 AD 0,194 0,047 0,261 0,007 0,099 AD 0,225 0,021 r p r p r p r p r p AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SSAS puanlarõ ile toplam Dõşavurulan Duygulanõm Düzeyi puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ilişki bulunmamõş, LEE müdahalacilik alt ölçeği ile anlamlõ bağõntõ tespit edilmiştir (Tablo 39). Tablo 39. SSAS puanlarõnõn Dõşavurulan Duygulanõm Düzeyi Ölçegi ile karşõlaştõrõlmasõ SSAS r 0,171 p AD r 0,241 p 0,013 r 0,178 p AD r 0,083 p AD LEE r hoşgörü/beklenti p 0,06 LEE total LEE müdahalecilik LEE duygusal yanõt LEE hastalõğa karşõ tutum AD AD: Anlamlõ değil (p>0.05) 112 SSAS puanlarõ ile SİÖ-ÖSE puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ilişki bulunmuş ancak, diğer SİÖ alt ölçek puanlarõyla istatistiksel olarak anlamlõ ilişki saptanmamõştõr (Tablo 40). Tablo 40. SSAS puanlarõnõn Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) ile karşõlaştõrõlmasõ SİÖ-Ç r p SİÖr KAİ p SİÖr ÖSE p SİÖr BZD p SİÖ-B- r y p SİÖ-B- r p p SİÖ r Total p AD: Anlamlõ değil (p>0.05) SSAS -0,124 AD -0,159 AD -0,25 0,01 -0,151 AD -0,047 AD -0,09 AD -0,177 AD 113 TARTIŞMA VE SONUÇ Çalõşmamõza BRSHH Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştõrma Merkez’inde izlenen ve rastgele seçilen 105 hasta dahil edilmiştir. Hastalarõn 26’sõ (%24.8) kadõn, 79’u (%75.2) erkektir. Bu oran daha çok erkek hastalarõn tedavisinin sürdürülmekte olduğu Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Arastõrma Merkez’i genel cinsiyet dağõlõmõ ile uyumludur. Daha önce bu birimde yürütülmüş olan iki ayrõ çalõşmada da erkek şizofreni hastalarõnõn kadõn şizofreni hastalarõna oranõ sõrasõyla %69.2’ye %30.8 ve %71’e %29’dur(56, 172). Hastalar rastgele seçildiği için cinsiyetler arasõndaki sayõsal farklõlõk dikkate alõnmamõştõr. Çalõşmaya alõnan hastalarõn en genci 21, en yaşlõsõ 56 yaşõndadõr. Genel yaş ortalamasõ, 35.08(standart sapma 8.29) olarak bulunmuş kadõn hastalarõn yaş ortalamasõ 35.77(standart sapma 8.30), erkek hastalarõn yaş ortalamasõ ise 34.85(standart sapma 8.33) olarak hesaplanmõştõr. Eğitim durumlarõna bakõldõğõnda, hastalarõn toplam eğitim yõlõ ortalamasõnõn 10.07(standart sapma 4.12) yõl olduğu görülmüştür. Hastalarõn %47.6’sõnõn ilkögretim mezunu olduğu, ancak azõmsanmayacak bir kõsmõnõn da üniversite veya dengi bir egitim kurumunu bitirmiş (%19) olduklarõ belirlenmiştir. Literatürle uyumlu olarak bekâr olanlarõn oranõ(%77.1) evlilere, çalõşmayanlarõn oranõ (%69) çalõşanlara göre çok daha yüksek bulunmuştur. Çalõşma bulgularõ, hastalarõn ülkemiz kültürüne paralel olarak genellikle çekirdek aile içerisinde yaşamlarõnõ devam ettirdiklerini, yalnõz yaşama oranlarõnõn(%12) çok düşük olduğunu göstermektedir. Kore kökenli Amerikalõlar’da şizofreni karakteristiklerini araştõrmak amacõyla 4 farklõ etnik grup üzerinde yürütülen bir çalõşmaya dahil edilen şizofreni hastalarõnõn sosyodemografik özellikleri incelendiğinde; 4 etnik grupta da erkek hastalarõn kadõn hastalara göre daha fazla olduğu(%57.5 ile %85.7 arasõnda değişen yüzdelerle), hastalarõn ortalama yaşlarõnõn 29,8 ile 39,4 arasõnda değiştiği, ortalama eğitim sürelerinin 11 yõl civarõnda olduğu, yine çoğunluğunun bekar olduğu(%67.5-%89.3) ve yalnõz(%2-%14) yaşama oranlarõnõn düşük olduğu görülmüştür(197). Şizofrenide somatizasyonun ele alõndõğõ, literatürde ulaşabildiğimiz tek araştõrmaya dahil edilen şizofreni hastalarõnõn %79.3’ü erkek, %20.7’sini kadõn, %63.3’ü bekar, sdece %18’i evlidir. Hastalarõn ortalama yaşõ 37.9, ortalama eğitim süreleri 10.2 yõl ve ortalama hastalõk süreleri 14.3 yõldõr(62). Çalõşmamõzdaki sosyodemografik veriler, bu özelliklerle uyumlu bulunmuştur. 114 Çalõşmanõn amacõ doğrultusunda, somatizasyon şiddetini değerlendirmek amacõyla SCL-90 R somatizasyon alt ölçeği puanlarõ, hastalarõn psikiyatrik belirtilerden duyduklarõ sõkõntõyõ değerlendirmek amacõyla da GSİ’i hesaplanmõş, çeşitli değişkenlerle karşõlaştõrõlmõştõr. Çalõşmaya dahil edilen hastalarõn SCL-90 R somatizasyon alt ölçeğinden aldõklarõ puan ortalamasõ 1.13(standart sapma 0.68), GSİ puan ortalamasõ 1.12(standart sapma 0.62) bulunmuştur. Hastalarõn SCL-90 R puanlarõ en az 0.00 en fazla 3.42’dir. SCL-90 R somatizasyon alt skalasõndan 0.00 puan alan iki hasta 12 somatik belirtiden hiçbirini işaretlememiş, sadece 1 somatik belirti bildiren üç hastadan birinin şiddetli olmayan başağrõsõ, diğerinin midede nahoş duygular ve bulantõ, üçüncüsünün ise hafif bel ağrõsõndan yakõndõğõ görülmüştür. Öner ve ark.’õ, 30 erkek ve 30 kadõn yatan şizofreni hastasõnõn SCL-90 R somatizasyon puanlarõnõ, sağlõklõ 30 erkek ve 30 kadõndan oluşan kontrol grubuyla karşõlaştõrdõklarõ bir çalõşmada, erkek ve kadõn şizofreni hastalarõnõn SCL-90 R somatizasyon alt ölçeği puan ortalamasõnõ 1.27(standart sapma 0.95), GSİ puan ortalamasõnõ 1.48(standart sapma 0.74) olarak hesaplamõşlardõr(160). Bu puanlar çalõşmamõzda elde edilen sayõsal değerlerle benzerdir. Cloninger ve ark.’õ somatizasyonun kadõnlarda daha sõk olduğunu ileri sürmüşler, bazõ çalõşmalarda bu görüş desteklenmiş(71,105,239), ancak bazõlarõnda somatizasyonun cinsiyet ayrõmõ olmaksõzõn herkeste görülebileceği ortaya konmuştur(58,128). Somatizasyonun cinsiyet dağõlõmõnõn farklõ kültürlerde farklõ olduğu iddia edilmektedir. 5 farklõ etnik grupla yürütülen bir çalõşmada genel popülasyonda Vietnam’lõ erkeklerin kadõnlara göre anlamlõ olarak daha fazla somatik belirti iletmeye meyilli olduklarõ gösterilmiştir(65). Yunanistan’da da Briquet’s sendromunun erkeklerde kadõnlardan daha sõk görüldüğü ortaya konmuştur(95,105). Çalõşmamõzda, SCL-90 R somatizasyon puanlarõnõn ve GSİ puanlarõnõn kadõn ve erkek şizofreni hastalarõnda anlamlõ olarak farklõ olmadõğõ görülmüştür. Yine Öner ve arkadaşlarõnõn şizofrenide somatizasyon belirtilerinin herhangi bir psikiyatrik bozukluğu olmayanlara göre artmõş olup olmadõğõnõ araştõrdõklarõ çalõşmalarõna bakõlacak olursa şizofreni tanõsõ almõş kadõnlarõn SCL-90 R somatizasyon puanlarõ 1.81 olarak hesaplanmõş, bu değer hem hasta erkeklere hem de kontrol grubuna göre anlamlõ olarak yüksek bulunmuştur. Bu araştõrmanõn çalõşmamõzdan farkõ eşit sayõda kadõn ve erkek şizofreni hastasõnõn SCL-90 R somatizasyon puanlarõnõn eşit sayõda sağlõklõ erkek ve kadõn deneklerden oluşan kontrol grubuyla sadece sosyodemografik özellikler açõsõndan karşõlaştõrmasõdõr(160). 115 Aynõ çalõşmada, yaş ile SCL-90 R somatizasyon puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõş, eğitim süresi arttõkça somatizasyon puanlarõnõn azaldõğõ tespit edilmiştir. Somatize etme eğiliminin yaşla birlikte arttõğõ görüşü (43,240), son dönemlerde yapõlan çalõşmalarla terk edimeye yüz tutmuştur. Kirmayer ve ark.’õ 2004 yõlõnda genel popülasyonda yaptõklarõ 12 aylõk bir izlem çalõşmasõnda tõbben açõklanamayan belirtilerin, sadece Genel Sağlõk Anketi(GHQ) skorlarõndan etkilendiğini öne sürerek bu belirtileri psikolojik huzursuzlukla bağlantõlandõrmõşlar, yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi,medeni durum, çalõşma durumu, hatta göç eylemi gibi sosyodemogarfik özelliklerin somatizasyon için belirleyici olmadõğõnõ ortaya koymuşlardõr(65). Şizofreni hastalarõnda somatizasyon prevelansõnõn, hangi faktörlerle ilişkili olduğunu ve yordayõcõlarõnõ araştõrmak amacõyla Ritsner’in yaptõğõ yine 12 aylõk bir izlem çalõşmasõnda KSI(Kõsa Semptom Envanteri) ve SSI(Somatik Semptom Envanteri) ile ölçülen somatik belirtilerin şizofreni hastalarõnda hasta olmayan gruba göre anlamlõ olarak fazla olduğu, bu belirtilerden duyulan huzursuzluğun artmõş olduğu ancak bu somatik belirtilerin ve huzursuzluğun önceki bazõ çalõşmalarda bildirildiği gibi cinsiyet, yaş, eğitim düzeyi, medeni durum ve düşük sosyoekonomik düzey ile ilişkili olmadõğõ bildirilmiştir(36,62, 93). Bizim çalõşmamõzda da, somatizasyon puanlarõnõn yaş ile artmadõğõ veya azalmadõğõ, evlilerle bekarlar arasõnda somatizasyon puanlarõ açõsõndan anlamlõ bir fark olmadõğõ, somatizayon şiddetinin eğitim düzeyinden etkilenmediği görülmüştür. Şizofrenide somatik belirtilerin varlõğõ ile ilgili ampirik çalõşmalar ve klinik gözlemlere dayalõ bilgilerimiz olsa da şizofrenide psikotik belirtilerin şiddeti, şizofreninin tanõsal özellikleri, içgörü düzeyi ile somatik belirtilerin ilişkisini araştõran sadece bir literatüre ulaşõlabilmiştir. Bununla birlikte bazõ farklõ kültürlerde şizofreni görünümünü araştõran etnokültürel çalõşmalarda şizofreninin bazõ özelliklerinin somatizasyonla ilişkisi hakkõnda direkt bağlantõlõ olmayan yorumlar yapõldõğõ görülmektedir. Çalõşmamõzda PANSS pozitif puanlarõ ortalama 14.25(standart sapma 5.59), PANSS negatif puanlarõ ortalama 20.55(standart sapma 6.77), PANSS genel puanlarõ ortalama 33.80(standart sapma 9.23) ve total PANSS puanlarõ ortalama 68.71(standart sapma 18.66) olarak hesaplanmõştõr. Çalõşmanõn amacõna uygun olarak hastalarda somatizasyon şiddetini psikotik tablonun şiddetiyle karşõlaştõrmak amacõyla SCL-90 R somatizasyon alt skalasõ puanlarõyla PANSS pozitif, PANSS negatif, PANSS genel ve PANSS total puanlarõ karşõlaştõrõlmõş, PANSS puanlarõyla somatizasyon puanlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark tespit 116 edilmemiştir. Yine pozitif ve negatif psikotik belirtiler ve genel psikopatoloji ile GSİ arasõnda da istatistiksel olarak anlamlõ ilişki bulunmamõştõr. Simon ve Vonkorff’a(141) göre somatizasyon ile şizofreni birlikteliği sõktõr, ancak psikoz ile somatizasyon arasõndaki ilişki özgül olmayõp, psikozlarda ortaya çõkan somatizasyon ciddi herhangi psikiyatrik bir bozukluğun yarattõğõ sõkõntõyla bağlantõldõr. Barsky de somatik(bedensel) belirtilerin stres ve sõkõntõ durumlarõnda tetiklendiğini söylemiştir(154). Somatizasyonun yaşantõlanan sõkõntõ ve huzursuzlukla arttõğõnõ gösteren çalõşmalardan(62,241) yola çõkan Ritsner, şizofreni hastalarõnõn genel psikopatolojik beliritileri nedeniyle yoğun duygusal sõkõntõ yaşadõklarõnõ, dolayõsõyla somatizasyon için genel popülasyona göre daha fazla risk taşõdõklarõnõ öne sürmüş(242,243), ancak bu hipoteze göre kurguladõğõ çalõşmasõnda şizofrenide gözlenen psikopatoloji şiddetiyle, somatizasyon skorlarõnõn ilişkili olmadõğõnõ ortaya koymuştur(62). Bulgular õşõğõnda, şizofrenide somatizasyonun, psikotik belirtilerin ve genel psikopatolojinin neden olduğu huzursuzluktan bağõmsõz olduğu, başka faktörlerden etkilendiği öne sürülebilir. Ne var ki; şizofrenide somatik uğraşlarõn özellikle hastalõğõn başlangõç dönemlerinde ve iyileşme sürecinde ortaya çõktõğõnõn düşünülmesi, PANSS puanlarõyla somatizasyon puanlarõ arasõnda negatif bir korelasyon beklentisine yol açmaktadõr. Çalõşmamõzda böyle bir korelasyonun bulunmamasõ, şizofreni hastalarõnda iyileşmenin sadece psikotik belirtilerde gerilemeyle değerlendirilemeyeceği, çok faktörlü olduğu gerçeğiyle bağlantõlõ olabilir. Bununla birlikte somatizasyonun sadece hastalõğõn başlangõç ve iyileşme dönemlerine ait bir özellik olmadõğõ ve hastalõk sürecinde belli etkenlere bağlõ olarak ortaya çõkabileceği söylenebilir. Ayrõca somatik belirtilerin hastalõkta iyileşme dönemleriyle bağlantõsõnõn araştõrõlabilmesi için kesitsel çalõşmalar yeterli olmayõp, izlem çalõşmalarõ gereklidir. Ancak 12 aylõk izlem çalõşmasõnda Ritsner pozitif psikotik belirti ve genel psikopatoloji puanlarõnõn gerilediğini, ancak negatif psikotik belirti puanlarõnda artõş olduğunu, bunlarla birlikte somatizasyon puanlarõnõn de minimal bir azalma gösterdiğini ortaya koymuştur(62). Bu değişkenler arasõnda iststistiksel olarak anlamlõ ilişki saptanmamõştõr. Şizofreni tanõsõyla izlenen, Anglo-Amerikalõlar’la Meksika kökenli Amerikalõlar’õn karşõlaştõrõldõğõ bir araştõrmada, Meksika kökenlilerin Anglo-Amerikalõlar’a göre daha fazla somatik belirti sergilemelerine karşõn, Anglo-Amerikalõlar’õn daha çok pozitif ve negatif 117 psikotik yakõnma ilettikleri görülmektedir. Ancak bu çalõşmada psikotik belirtilerle somatik belirtilerin ilişkisiyle ilgili herhangi bir karşõlaştõrma yapõlmamõştõr(131). Yine Ritsner, hastalõğõn başladõğõ yaş, hastalõk süresi ve tedavi süresi ile somatik belirtiler arasõnda herhangi bir anlamlõ ilişki saptamamõştõr(62). Bizim çalõşmamõzda da somatizasyon şiddetinin hastalõk ve tedavi süresinden etkilenmediği görülmüştür. Çalõşmamõzda, ortalama hastalõk süresi 13.40(standart sapma 7.77), ortalama yatõş sayõsõ 4.39(standart sapma 5.22) bulunmuş, hastalarõn %4.8’inin(5 hasta) hiç hastane yatõşõnõn olmadõğõ, büyük bir çoğunluğunun ise 1(%23.8;25 hasta) veya 2 (%21.9;23 hasta) kere hastaneye yatmõş olduklarõ tespit edilmiştir. Şizofreni hastalarõnõn hastaneye yatmakla ilgili önemli derecede huzursuzluk ve endişe yaşadõklarõ bilinmektedir. Bu durumda hastaneye yatõş sayõsõndaki artõşõn somatik belirtileri arttõrmasõ beklenir. Diğer yandan somatizasyonun, eşlik ettiği psikiyatrik durumlardan bağõmsõz olarak tek başõna da sağlõk hizmeti kullanõmõnõ ve hastaneye yatõş oranõnõ arttõrdõğõnõ ortaya koyan çeşitli çalõşmalar mevcuttur(45,128,244). Bu çalõşmalardan birinde herhangi bir hastalõğa bağlanamayan bedensel belirtilerle hastaneye yatõrõlan vakalarõn %5.2’sinin bu belirtiler için tanõ konamadan taburcu edildikleri gösterilmiştir(245). Çalõşmamõzda ilginç olarak hastaneye yatõş sayõsõ ile somatizasyon skorlarõ arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ters bir ilişki saptanmõştõr(r=-0.209;p=0.032). Buna göre somatizasyon arttõkça yatõş sayõsõ azalmakta veya yatõş sayõsõ arttõkça somatik belirtiler azalmaktadõr. Literatürde şizofrenide somatizasyon ile hastaneye yatõş sayõsõ arasõnda bağlantõ saptamayan Ritsner’in çalõşmasõ dõşõnda bu konuda herhangi bir bilgiye rastlanmamõştõr. Bu bulgu, “somatik belirtilerin daha çok şizofreninin psikotik tablosunun durulduğu dönemlerde ortaya çõkmasõyla açõklanabilir mi?” veya “duygusal huzursuzluğun somatik belirtilerle ifadesi şizofrenide daha az hastane yatõşõ gerektiren ve daha hafif seyreden bir hastalõk tablosunun göstergesi midir?” sorularõnõ gündeme getirmektedir. Diğer yandan somatizasyonun diğer psikiyatrik hastalõklarda olduğu gibi şizofreni hastalarõnda da hastalõk belirtilerini maskeleyerek hastaneye yatmasõ gereken vakalarda yatõş endikasyonu koymayõ engellediği düşünülebilir. Somatizasyonun şizofreni hastalarõnda hastaneye yatõş sayõsõnõ, tedavi uyumunu, hastalõk gidişini nasõl etkilediği veya bu kavramlarla nasõl ilişkili olduğunun araştõrõlmasõ başka çalõşmalara bõrakõlmõştõr. Çalõşmamõza dahil edilen hastalar, paranoid ve non-paranoid şeklinde iki gruba bölünmüştür. Hastalarõn %62.9’u (N=69) paranoid şizofreni %37.1’i (N=36) ise non-paranoid grubunda yer almõştõr. 118 Paranoid şizofreni grubunun somatizasyon skoru ortalamasõ (1.17; standart sapma 0.71), paranoid olmayan şizofreni hastalarõna göre (1.07; standart sapma 0.64) daha yüksek bulunmuş ancak somatizasyonun şiddeti ve somatik belirtilerden duyduklarõ sõkõntõ açõsõndan iki grubun birbirinden anlamlõ olarak farklõ olmadõklarõ görülmüştür. Çalõşmanõn bu bulgularõ şizofreni alt tiplerinde somatizasyon özelliklerinin anlamlõ değişiklikler göstermediğini söyleyen Ritsner’in (62) çalõşma sonuçlarõyla paraleldir. Japonya’da, 183 şizofreni hastasõyla yapõlan 5 yõllõk bir izlem çalõşmasõnda şizofrenide hipokondriyak-senestopatik belirtilere vurgu yapõlmõş, bu tür belirtilerin şizofrenide bedenbilinciyle ilgili bir patolojiyi yansõttõğõ söylenmiştir. 183 hastanõn %44.3’ünde (N=81) hipokondriyak-senestopatik belirtiler tespit edilmiş, bedensel içerikli etkilenme hezeyanlarõ dõşlandõğõnda bu oranõn %27.9’a düşmüştür. Hipokondriyak-senestopatik grupta en sõk görülen bedensel belirtilerin (bu çalõşmada) başağrõsõ ve kolay yorulma olduğu, hipokondriyak olmayan senestopatik grupla karşõlaştõrõldõğõnda işitsel halüsinasyonlarõn tabloya daha fazla eşlik ettiği belirtilmiştir. Şizofreni alt tipi ile ilgili değerlendirmede hipokondriyak olmayan senestopatik grubun daha çok paranoid şizofreni hastalarõndan oluştuğu görülmüştür(246). Şizofreni ve depresyon psikiyatrik hastalõklarõn “nörotik” ve “psikotik” dikotomisini temsil eden iki temel tanõsõdõr. Çeşitli nedenlerle bu sõnõflama iş görse de, şizofreninin seyri esnasõnda gözlenen depresyon veya benzeri fenomenler açõsõndan kafa karõşõklõğõna yol açmaktadõr (247). Şizofreninin psikotik bir bozukluk olduğu kesin olmakla birlikte bu hastalarõn disforiden majör depresyona kadar değişen geniş bir yelpazede depresif belirtiler sergiledikleri bilinmektedir(163). Kreapelin ve Bleuler'den beri anhedoni ve duygulanõm bozukluklarõnõn şizofreninin önemli belirtileri arasõnda olduklarõnõn(248,249) bilinmesine rağmen, şizofrenide depresyonun özellikleri ve bunlarõn şizofrenideki prognostik önemi belirsiz kalmõştõr(250). Çalõşmalar şizofreninin seyri sõrasõnda depresyonun farklõ evrelerde ortaya çõkabileceğini, tedavisinin de farklõlaşabileceğini göstermektedir(251).Şizofrenide görülen depresyon, şizofreninin özellikle negatif belirtilerini taklit edebileceği gibi ilaç yan etkileri de yanlõşlõkla depresyon olarak tanõmlanabilmekte, depresif beliritler pozitif ve negatif belirtilerden bağõmsõz olarak şizofreni gidişatõnda ve yetiyitiminde olumsuz rol oynamaktadõr(250,252). Depresif belirtilerin sadece kronik şizofreninin gidişine bir tepki olarak ortaya çõkmadõğõ, ilk epizodu yaşayan hastalarda da depresif belirtilerin olarak ortaya çõktõğõ bilinmektedir. 119 Son zamanlarda yapõlan çalõşmalar, şizofrenide depresif belirtilerin sõk ve genellikle ciddi olduğunu, hastalõğõn gidişini değiştirerek, iyileşmeyi olumsuz etkilediğini ortaya koymuştur(249). Şizofrenide depresyon sõklõğõ ve yaygõnlõğõ ile ilgili çeşitli çalõşmalarda farklõ sonuçlar bildirilmiştir. Ulusal komorbidite çalõşmasõnda şizofreni hastalarõnda yaşam boyu depresyon riski %81, şizofrenide depresyonun nokta prevelansõ %10-%30 arasõnda bulunmuştur(163). Siris şizofrenide depresif belirtileri araştõran 30 çalõşmayõ gözden geçirmiş, şizofreni hastalarõnda depresif belirtilerin %7 ile %65 arasõnda ve ortalama %25 sõklõkla görüldüğünü bildirmiştir (253). Çalõşmamõza alõnan hastalarda depresyon görülme oranõ %34.6 (N=27) olarak saptanmõştõr. Bu sonuç literatürde bildirilen prevelans aralõğõ ile uyumludur. Ortalama depresyon puanlarõ ise 6.01± 4.21 olarak hesaplanmõştõr. Depresyon her türlü ruhsal bozukluk ya da bedensel hastalõk ile eş zamanlõ olarak ortaya çõkabilmekte, bu nedenle depresyonla diğer eştanõlõ durumlarõn ayõrõcõ tanõsõnõ yapmak hemen her zaman zor olmaktadõr. Şizofrenide ise, depresyon hastalõğõn boyutlarõndan biri olarak görüngüye eklenebileceği gibi, eştanõlõ ayrõ bir bozukluk olarak da bulunabilmektedir (254). Depresif hastalarõn sõklõkla bedensel belirtilerle birinci basamak sağlõk hizmetlerine başvurduklarõ bilinmektedir. Psikotik özellikli depresyon tanõsõ almõş 200 ardõşõk hastanõn alõndõğõ bir araştõrmada %60 oranõnda bedensel belirti tespit edilmiştir. Bu hastalarõn %20’sinin ilk kez doktora başvurma nedeninin bedensel yakõnmalar olduğu ortaya konmuştur(110). Son dönem çalõşmalarda, depresif hastalarõn %80’inin birinci basamak sağlõk hizmetlerinde değerlendirildiği ve büyük çoğunluğunun psikolojik değil fiziksel yakõnmalarla başvurduğu bildirilmiştir(79,110). Erkeklerin depresif epizod sõrasõnda ortaya çõkan çoğul somatik belirtilerden kadõnlara göre iki kat daha fazla yakõndõklarõnõ(176) öne süren bir çalõşmanõn varlõğõyla birlikte, kadõnlarda depresyona eşlik eden somatizasyon üzerinde daha fazla durulmuştur. Şizofrenide de özellikle prodromal dönemde ve psikotik tablonun henüz oturmadõğõ süreçte depresif yakõnmalar ve somatik veya hipokondriyak uğraşlarõn görüldüğü bilinmektedir. Hatta bu yakõnmalar henüz tanõsõ konmamaõş şizofreni hastasõnõn hekime başvurma nedeni olabilir. Çalõşmamõzda hastalõk başlangõcõndaki belirtilere yönelik detaylõ sorgulama ve geriye dönük araştõrma yapõlmadõğõndan bu konuyla ilgili bir bilgiye ulaşõlamamõş, ancak bu konunun daha sonra yapõlacak çalõşmalarda değerlendirilebileceği düşünülmüştür. 120 Depresyon ve somatizasyon ilişkisinin sõklõğõ somatizasyonun depresif hastalõklarõn önemli bir parçasõ olduğu ve depresyon tanõ kriterleri arasõnda yer almasõ gerektiği iddiasõnõ gündeme getirmiştir(110). Bununla birlikte depresyonda somatizasyon yordayõcõlarõnõ araştõran pekçok yazar, depresyonda ortaya çõkan somatik belirtilerden ve hipokondriyasiten psikolojik ve bedensel anksiyetenin sorumlu olduğunu iddia etmektedir(110,111). Genel popülasyonda depresyon-somatizasyon ve depresyon-şizofreni birlikteliği ile ilgili çalõşmalarõn sõklõğõna rağmen üçgenin üçüncü kenarõ olan şizofreni-somatizasyon ilişkisi görmezden gelinmiştir. Buna bağlõ olarak, şizofrenide depresif belirtiler veya şizofrenide depresyon ektanõsõ ile somatizasyon arasõnda nasõl bir bağlantõ olduğunu ortaya koyan literatür bilgisine de ulaşamadõk. Çalõşmamõzda depresyon puanlarõ ile somatizasyon puanlarõ(r=0.565; p=0.001) ve GSI(r=0.638; p=0.001)arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ilişki saptanmõştõr. Depresyonu olan ve olmayan şizofreni hastalarõ karşõlaştõrõldõğõnda ise depresyonu olan grupta somatik belirti şiddetinin depresyonu (SCL-90 R som:1.62± 0.74) olmayanlara göre (SCL-90 R som:0.95± 0.57) anlamlõ olarak yüksek olduğu görülmüştür(t=4.88; p=0.001). Beklenildiği gibi depresyonu olan grubun psikiyatrik belirtilerden duyduğu sõkõntõ ve huzursuzluk, depresif olmayan gruba göre belirgin olarak yüksektir(GSI- t=5.93; p=0.001). Somatizasyonda gözlemcinin tanõmladõğõ depresyon ile ilgili literatür bilgileri değişkendir. Bazõ yazarlar somatizasyonu depresif belirtilerle ilişkilendirmişlerse de(36,62,63), diğerleri arada anlamlõ bir ilişki bulmamõştõr(62,241). Ritsner’in çalõşmasõnda gözlenen depresyon -ki çalõşmamõzda Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği ile değerlendirilen depresyon gözlenen depresyondur- ile somatizasyon arasõnda zayõf bir bağõntõ tespit edilmiş, bu da şizofrenide somatizasyonun, genel popülasyondan veya diğer psikiyatrik hastalõklardan daha farklõ mekanizmalarla açõklanabileceği şeklinde yorumlanmõştõr(62). Şizofrenide depresyonun somatizasyonla ilişkisinin hastanõn çeşitli nedenlerle yaşadõğõ duygusal huzursuluktan kaynaklandõğõ, depresyonun da zaten bu huzursuzluğu arttõrdõğõ iddia edilmiştir . Nitekim çalõşmamõzda gözlenen depresyonla hastanõn psikiyatrik şikayetlerinden dolayõ bildiridiği huzursuzluk ve sõkõntõ arasõndaki ilişki kõsmen de olsa bu iddiayõ desteklemektedir. SCL-90 R’nin diğer altölçek puanlarõyla karşõlaştõrõldõğõnda somatizasyon puanlarõnõn depresyon ve anksiyete de dahil olmak üzere tüm alt ölçek puanlarõyla bağlantõlõ olmasõ şizofreni hastalarõnda somatizasyonun sadece gözlenen depresyonla değil hasta tarafõndan bildirilen depresif belirtilerle de ilişkili olduğunu göstermektedir. Diğer yandan somatizasyon puanlarõyla depresyon, anksiyete, obsesyon-kompülsiyon, kişilerarasõ duyarlõlõk, psikotizm, 121 fobik anksiyete gibi altölçek puanlarõndaki artõş, literatür bilgisiyle uyumlu olarak somatizasyonla huzursuzluk ve sõkõntõda artõş lehine yorumlanabilir (62,213). Katon ve arkadaşlarõ somatizasyonu en son noktasõnda somatizasyon bozukluğunun yer aldõğõ bir süreklilik olarak ele almõş, somatik belirtiler arttõkça eşlik eden psikiyatrik bozukluk oranõnõn, yetiyitiminin ve sağlõk hizmeti kullanõmõnõn da arttõğõnõ öne sürmüşlerdir. Sõk sõk sağlõk hizmeti talebi olan 251 hastayõ bazõ psikiyatrik tanõlar açõsõndan DIS(Diagnostic Interview Schedule) ile değerlendirmiş, somatik belirtileri de yine DIS ile taramõşlardõr. Diğer yandan karşõlaştõrma amacõyla hastalara özbildirim ölçeği olarak da SCL-90 R’nin somatizasyon, depresyon ve anksiyete alt ölçeklerini uygulamõş, bunlarla birlikte hastalarõn kendi bildirdikleri somatik belirtileri de göz önüne almõşlardõr. DIS ile belirlenen somatik belirtiler arttõkça, hastanõn kendi bildirdiği somatik belirtilerin, SCL-90 R somatizasyon, anksiyete ve depresyon puanlarõyla, gözlenen depresyon puanlarõnõn anlamlõ olarak arttõğõ, bu vakalarõn bedensel duyumlarõ daha fazla büyüttükleri görülmüştür. Kullanõlan gereçler açõsõndan çalõşmamõzla bazõ ortak özellikler taşõyan bu araştõrmada SCL-90 R somatizasyon alt ölçeği ile anksiyete, depresyon alt ölçekleri ve SSAS karşõlaştõrõlmamõştõr(128). Anksiyete bozukluklarõnõn somatizasyon ve tiroid hormonlarõyla ilişkisinin araştõrõldõğõ yeni yapõlmõş bir çalõşmada SCL-90 R anksiyete alt ölçeği puanlarõyla, SSAS puanlarõnõn SCL-90 R puanlarõ üzerinde etkili değişkenler olduklarõ gösterilmiştir(254). Kõsaca; bedensel herhangi bir duyumu yoğun ve şiddetli olarak algõlayõp, rahatsõzlõk verici ve kötü olarak yaşantõlamak şeklinde tanõmlanan bedensel duyumalarõ büyütme kavramõ pekçok farklõ çalõşmada somatizasyon ile karşõlaştõrõlmõştõr(37,154,155). Barsky’ye göre bedensel duyumlarõn büyütülmesi somatizasyon sürecinde rol oynamaktadõr. Disfori ve psikolojik sõkõntõlar bedensel duyumlarõn farklõ algõlanmasõna ve olumsuz yorumlanmasõna neden olur. Anksiyete, düşmanlõk, suçluluk ve depresyon gibi pekçok olumsuz duyguyu yaşantõlama ve bildirmeye yatkõn olma durumu “olumsuz duygulanõm (negatif affektivite)”veya “nörotisizm”olarak kavramlaştõrõlmõştõr. Negatif affektivitenin somatik belirtileri tetikleyen içe dönüklük, kendini inceleme ve artmõş kendilik bilinci gibi özelliklerle ilişkili olduğu bu nedenle negatif affektivitesi yüksek bireylerin çok somatik yakõnma ilettikleri çeşitli yayõnlarda ortaya konmuştur(154,155,156). Duygusal ve bedensel belirtilerin bu yakõn ilişkisi, bazõ bireylerin hem bedensel hem de psikolojik duyumlarõ daha fazla algõlamaya ve daha fazla iletmeye meyilli olduklarõ şeklinde açõklanabilir(155). Dispepside bedensel duyumlarõn büyütülmesini araştõran bir çalõşmada dispepsisi olan hastalarda SSAS ortalamasõ 29±6 olarak hesaplanmõş, bedensel duyumlarõn büyütülmesiyle SCL-90 R somatizasyon puanlarõ, GSI ve aleksitimi puanlarõnõn arttõğõ ortaya konmuştur(80). 122 Bu çalõşmada bedensel duyumlarõ büyütmenin ve aleksitimik özelliklerin somatizasyonla bir olmadõğõ, sadece somatizasyonun algõsal ve bilişsel yönünü temsil ettikleri yorumu yapõlmõştõr. Aynõ çalõşmada, SSAS puanlarõ en çok SCL-90 R ile ölçülen somatizasyon, anksiyete ve obsesif-kompulsif davranõş ile ilişkili bulunmuş, aleksitiminin ise en çok depresyon ve kişilerarasõ duyarlõlõk alt ölçekleriyle bağõntõsõ olduğu tespit edilmiştir. Ayaktan izlenen psikiyatri hastalarõyla yapõlan bir çalõşmada da, SCL-90 R somatizasyon altölçeği puanlarõ yaş, cinsiyet, bedensel hastalõk, anksiyete ve depresyon düzeyi gibi etkenlerden bağõmsõz olarak SSAS puanlarõ ile ilişkili bulunmuştur(156). Bizim çalõşmamõzda da, çalõşmaya dahil edilen 105 hastanõn ortalama SSAS puanlarõ 26.75±6.88 olarak hesaplanmõş, bedensel duyumlarõ büyütme eğilimi olan şizofreni hastalarõnda somatizasyon şiddetinin de anlamlõ olarak arttõğõ sonucuna ulaşõlmõştõr(r=0.466;p=0.001). Bununla birlikte bedensel duyumlarõ büyüten vakalarõn psikiyatrik belirtilerinden huzursuz olduklarõ veya daha fazla huzursuzluk ve sõkõntõ hissedenlerin bedensel duyumlarõ büyütmeye eğilimli olduklarõ görülmüştür. Bulgularõmõz literatür bilgileriyle uyumludur. Buna göre en azõndan bizim çalõşmamõza dahil edilen şizofreni hastalarõnda bedensel duyumlarõ büyütmede etkin mekanizmalarõn genel popülasyonda bedensel yakõnmalarõ olanlarõnkine benzer olduğu söylenebilir. SSAS’nõn SCL-90 R’nin diğer alt ölçekleriyle ilişkisi çalõşmamõzõn ana konusu dõşõnda kaldõğõndan değerlendirilmemiş, bu konunun tartõşmasõ daha sonraki araştõrmalara bõrakõlmõştõr. Barsky ve arkadaşlarõ (108,154,155) bedensel duyumlarõ büyütme ve depresyon arasõnda kuvvetli, Muramatsu ve arkadaşlarõ (260) zayõf bir ilişki saptamõşlardõr. Güleç ve arkadaşlarõ depresyonda bedensel belirtileri araştõrdõklarõ çalõşmalarõnda depresyonla bedensel duyumlarõn büyütülmesi arasõnda alamlõ ilişki bulmamõşlar, depresyon grubunu sağlõklõ kontrol grubuyla karşõlaştõrdõklarõnda büyütme puanlarõ arasõnda belirgin bir fark olmadõğõnõ görmüşlerdir(37). Başka bir çalõşmada ise Sayar ve arkadaşlarõ, depresyondaki bedenselleştirmenin, büyütme ile doğru, eğitim seviyesi ile ise ters orantõlõ olarak yordandõğõnõ ileri sürerken, depresyonda somatizasyonu belirleyen üç etkeni anksiyete, bedensel duyumlarõ büyütme ve aleksitimi olarak sõralamõşlardõr. Aynõ çalõşmada Sayar ve ark.’õ depresyon tanõsõ konmuş hastalarda bedensel büyütmenin (amplifikasyon) anksiyete, depresyon düzeyi ve hatta aleksitimiden bağõmsõz olarak somatik belirtileri yordadõğõnõ belirtmişlerdir(113). Kirmayer ve arkadaşlarõ bedensel ifadelerin somatik büyütmeden (amplifikasyon) çok semptomlarõn neye atfedildiğine ve duygusal sorunlarla ilgili endişenin yadsõnmasõna bağlõ olduğunu söylemişlerdir(104). 123 Sayar ve arkadaşlarõnõn 2005 yõlõnda yaptõklarõ bir araştõrmanõn sonuçlarõ ilginçtir. Bu çalõşmaya göre fibromiyaljili hastalarda antidepresan tedavinin SSAS skorlarõnõ etkilemediği ancak depresyon tanõsõ almõş grupta hastalarõn SSAS skorlarõnõ düşürdüğü görülmüştür. Bununla birlikte her iki grubta da depresif yakõnmalarõn azalmasõ depresyon, bedensel duyumlarõ büyütme ve psikosomatik hastalõklar ilişkisinin yeni çalõşmalarda ele alõnmasõ gereğine işaret etmektedir(157). Literatürde, bedensel duyumlarõ büyütmenin diğer psikiyatrik hastalõklarla bağlantõsõ konusunda nispeten çelişkili bilgiler mevcutsa da yazarlarõn anlaştõğõ nokta büyütmenin/amplifikasyonun hemen herzaman sõkõntõ, olumsuz duygulanõm, huzursuzluk ve bazõ aleksitimik özelliklerle birlikteliğidir(80,108,113,154,155,156). Çalõşmamõzda, şizofreni hastalarõnda bedensel duyumlarõn büyütülmesi, gözlenen depresyonla anlamlõ olarak ilişkili bulunmuş, depresyonu olan grubun bedensel duyumlarõ (ort:30.22±6.18) depresyonu olmayan gruba (ort:25.55±6.73)göre daha fazla büyüttüğü görülmüştür. Şizofreni hastalarõnda genel duygusal sõkõntõnõn ve huzursuzluğun bedensel duyumlarõn algõsõnõ ve yorumlanmasõnõ olumsuz yönde değiştirdiği, eşlik eden depresyonun yaşanan sõkõntõyõ arttõmada etkili olduğu düşünülebilir. Bununla birlikte, şizofrenide bedensel duyumlarõn nasõl büyütüldüğü, algõ bozukluklarõnõn somatik algõlarõ değiştirip değiştirmediği, bedensel büyütmenin şizofreni hastalarõnda genel psikopatolojiye, anksiyete ve depresyona etkisi, yine bu hastalarda somatizasyonla ilişkisi tartõşmaya açõk olup farklõ çalõşmalarõn araştõrma konusu olmaya adaydõr. Temel olarak, duygusal ve fiziksel huzursuzlukla ilişkilendirilen somatizasyonun (62,241,242,243) şizofrenide de huzursuzluğu ve sõkõntõyõ arttõran etkenlerle şiddetlendiği öne sürülebilir. Buna bağlõ olarak içgörü, sosyal destek, benlik saygõsõnda artõş, sosyal işlevsellikte zorlayõcõ olmayan olumlu gelişmelerin şizofrenide somatizasyon için koruyucu olmasõ beklenmektedir. İçgörü bozukluğu, şizofreni başta olmak üzere psikotik bozukluklarda en sõk rastlanan bulgulardandõr. Carpenter(1973), şizofreni hastalarõnõn % 80’inde hastalõğõn bir döneminde içgörünün bozulduğunu söylemiştir(256). Geçmişte içgörü kavramõ, hastalõğõn farkõnda olmak ya da olmamak şeklinde tek boyutla ve mutlak bir şekilde tanõmlanõrken, günümüzde içgörünün hastalõğõn ve semptomlarõnõn farkõna varma, hastalõğõn sosyal sonuçlarõnõn ve tedavinin etkisinin farkõnda olma gibi faktörleri içeren çok boyutlu bir kavram olduğu kabul edilmektedir(255). İçgörü bozukluğu, kişilerarasõ ilişkileri ve sosyal uyumu bozarak hastayõ olumsuz etkilediği, tedavi uyumunu bozduğu bilinmektedir. Yeterli içgörüsü olmayan bir çok hasta sadece aile üyelerinin baskõsõ nedeniyle, çok az bir kõsmõ da doktor tavsiyesiyle ilaçlarõnõ aldõklarõnõ söylemekte, hastaneye gitmekten ve ilaç kullanmaktan rahatsõz 124 olduklarõnõ dile getirmektedir(256). Şizofrenide aleksitimik özellikleri araştõran bir çalõşmada aleksitimik şizofreni hastalarõnda hastalõk içgörüsünün azalmõş olduğu ortaya konmuştur(56). Buna göre içgörü azaldõça hastalarõn duygularõnõ daha az fark edip daha az söze döktükleri söylenebilir. Bu durumda duygularõn ifadesi için “beden” in kullanõmõ söz konusu olabilir. Ritsner’in araştõrmasõnda hastalarõn içgörüsü iki ayrõ ölçekle değerlendirilmiş, hastalarõn öz-bildirim ölçeği ile bildirdikleri içgörü ile somatik belirtiler arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ters bir ilişki saptanmõştõr. Buna göre içgörünün hastalõkla ilgili huzursuzluğu azaltarak şizofrenide benlik saygõsõ ve sosyal destekle birlikte somatizasyona karşõ koruyucu rol oynadõğõ sonucuna ulaşõlmõş, ancak bulgularõn başka çalõşmalarla desteklenmesi gerektiği öne sürülmüştür(62). Çalõşmamõzda içgörü, İÜBDÖ ile değerlendirilmiş hastalarõn içgörü puanlarõ ortalamasõ 8.60±4.09 olarak hesaplanmõştõr. Somatizasyon ve SSAS puanlarõyla karşõlaştõrõldõğõnda hastalarõn hastalõklarõna karşõ içgörüleriyle somatize etme veya bedensel duyumlarõ büyütme eğilimleri arasõnda herhangi bir bağõntõ saptanmamõştõr. Bu durum bir noktaya kadar, hasta popülasyonunun büyük çoğunluğunun düzenli olarak psikotik bozukluklar merkezinde görüşmelere gelmelerine ve bu görüşmelerde içgörüye yönelik destekleyici konuşmalar yapõlmasõna, ancak somatik belirtilere çoğunlukla farmakoterapi uygulanmasõna bağlanabilir. Ancak bu noktada hastalarda içgörü gelişiminin tek başõna hastalarõn hastalõklarõyla ilgili sõkõntõlarõnõ gidermede yeterli olmadõğõ, dolayõsõyla başka faktörlerle birlikte değerlendirilmesi gerektiği yorumu da yapõlabilir. Yine duygusal huzursuzluk penceresinden bakõlacak olursa; ilaç yan etkilerinin de şizofreni hastalarõnda intihara kadar gidebilen yoğun sõkõntõ yarattõğõ bilinmektedir. Bununla birlikte ilaç yan etkileri hastalarda sadece duygusal değil, bedensel sõkõntõlar (epilepsi, akomodasyon bozukluklarõ, polidipsi/poliüri, kaşõntõ, hiperpigmentasyon, kilo alma vb...) da yaratmaktadõr. İlaç tedavileriyle ilgili çalõşmalar, şizofreni hastalarõnõn ilaç tedavisinin yan etki yüküyle ilgili algõlarõna veya bu yan etkilere bağlõ subjektif sõkõntõlarõna işaret etmektedir (62,257, 258). Ritsner ilaç yan etkilerinin, psikopatolojik tabloya bağlõ huzursuzluktan, psikososyal stres faktörlerinden ve duygusal sõkõntõdan bağõmsõz olarak şizofreni hastalarõnda somatizasyon düzeyini somatizasyondaki arttõrdõğõnõ değişimlerle ilaç ortaya koymuştur. yan etkilerindeki 12 aylõk değişimin izlem paralel sõrasõnda olduğu görülmüştür(62). Bizim çalõşmamõzda da, UKU yan etki ölçeği ile değerlendirilen ilaç yan etkilerindeki artõşõn, somatizasyon şiddetini arttõrdõğõ saptanmõştõr(UKU total için: r=0.410 p=0.0001). 125 Somatizasyon şiddetinin özellikle UKU-ruhsal alt ölçeği ile ileri derecede bağlantõlõ olmasõ, ilaç yan etkilerinin yarattõğõ “ruhsal”(psikolojik) sõkõntõlarõn somatizasyonu şiddetlendirdiği şeklinde yorumlanabilir. Karşõ taraftan bakõldõğõnda ise bu bulgu, zaten bedensel duyumlara karşõ hassas olan somatize eden hastalarõn, ilaçlarõn yan etkilerine karşõ da daha duyarlõ olduklarõ, dolayõsõyla bu yan etkileri subjektif olarak daha şiddetli algõladõklarõ ve yan etkilerden duyduklarõ sõkõntõyõ daha fazla dile getirdikleri şeklinde yorumlanabilir. Çalõşmaya dahil edilen hastalarõn çoğunluğu atipik(%52.3,N=55) veya kombinasyon [(atipik+tipik);%40,N=42]tedavisi kullanmaktayken, sadece %7.61’inin(N=8) tedavisinin tipik antipsikotiklerle sürdürüldüğü tespit edilmiştir. Antipsikotik tedavilerle ilgili literatür bilgilerimiz atipik antipsikotiklerin tipiklere oranla daha az yan etki yaptõklarõ, en azõndan daha az tedaviye bağlõ sõkõntõya neden olduklarõ yönündedir(259). Bu bilgi, atipik antipsikotiklerle tedavi edilenlerin somatizasyon puanlarõnõn daha az olmasõ beklentisini doğurmaktadõr. Ancak ne Ritsner’in izlem çalõşmasõnda, ne de bizim çalõşmamõzda atipik antipsikotiklerle tipikler arasõnda somatizasyon bağlamõnda anlamlõ fark tespit edilmemiştir. Bunun ötesinde Ritsner antipsikotik dozuyla somatik puanlar arasõnda anlamlõ bağlantõ saptamamõş bu çelişkinin de, somatizasyonu, tedavi yan etkilerinin şiddetinin değil, bu yan etkilere atfedilen huzursuzluğun yordanmasõyla açõklanabileceğini söylemiştir. Yani somatizasyon, yan etkilerin varlõğõndan çok, kişinin bu yan etkilere verdiği subjektif tepkiyle bağlantõlõdõr(62). Çalõşmamõzda genel belirti düzeyi (GSI) ve somatizasyon puanlarõnõn tipik antipsikotik kullananlarda daha yüksek olduğu bulunmuş ancak puanlar arasõndaki farkõn istatistiksel olarak anlamlõ düzeye ulaşmadõğõ görülmüştür. Hastalarõn kendilerinde var olduğunu hissettikleri belirtilerden duyduklarõ sõkõntõ artõşõnõn, tipik antipsikotik tedavi kullananlarda atipik ve kombinasyon tedavisi alanlara göre anlamlõ olarak yüksek olduğu görülmüştür. Bu bulgulara ek olarak, bedensel duyumlarõ büyütme eğilimi olan şizofreni hastalarõnda da ilaç yan etkilerinin daha fazla hissedildiği görülmüştür. İlaç yan etkilerinin şizofrenide tedavi uyumunu olumsuz etkilediği bilinmektedir. İlaç yan etkileriyle somatizasyon arasõndaki pozitif ilişki, şizofreni hastalarõnda somatizasyonun tedavi uyumunu bozabileceği ihtimalini akla getirmektedir. Ritsner’in antipsikotik ilaçlara atfedilen somatik ifadelerin daha özel araştõrõlmasõ gerektiğini söylemiştir(62). Şizofreni hastalarõnda ilaç yan etkilerinin somatizasyonla 126 etkileşimi gelecek çalõşmalarda farklõ etkenlerle birlikte daha ayrõntõlõ değerlendirilmeyi hak etmektedir. Şizofrenide hastalõk sürecinin ve nüks oranõnõn önemli bir yordayõcõsõ olduğu bilinen dõşavurulan duygulanõm psikiyatrik hastalõğõ olan bir aile üyesine karşõ akrabalarõ tarafõndan affektif tavõrlarõ ya da dõşa vurulmuş belirli duygu, tutum ve davranõşlarõn tümünü tanõmlamaktadõr(261,262). Hastanõn semptomlarõ aile içerisinde strese neden olur ve aile bireyleri bu stresle başa çõkabilmek için bir davranõş modeli geliştirirler. Bu davranõşlarõn bir kõsmõ var olan stresi daha da arttõrarak kõsõr bir döngüye neden olur(236). Diğer yandan şizofreni hastalarõnõn aile üyeleri hakkõndaki algõlarõ da önem taşõmaktadõr. Bazõ araştõrmalarda çok sayõda hastane başvurusu olan şizofrenili hastalarõn ailelerinde çatõşma düzeyinin yüksek olduğu ve aile ortamõnõn bireylerin kendilerini serbest olarak ifade etmelerine olanak vermediği ortaya konmuştur(263,264). Tüzer ve ark.’nõn yaptõklarõ bir çalõşmada, şizofreni hastalarõnõn aileleriyle ilişkileri değerlendirilmiş Aile Ortamõ Ölçeği kişilerarasõ ilişki puanlarõ ile LEE ölçeğinin duygusal tepki, hastalõğa karşõ tutum ve hoşgörü/beklenti alt ölçeği puanlarõ arasõnda negatif korelasyon saptanmõştõr. Hasta aile ortamõndaki ilişkileri çatõşmalõ olarak algõladõkça kendini açõk bir şekilde ifade etme hakkõnõn kõsõtlandõğõnõ düşünmektedir(263). Kendini açõkça ifade edemediğini ve aile içerisinde yeterince destek görmediğini düşünen hastanõn sõkõntõsõnõn artacağõ şüphesizdir(Kem53-85). LEE ölçeğinden alõnan puan arttõkça hastalarõn işlevsellik düzeylerinin de düştüğü belirtilmiştir(234). Çalõşmamõzda dõşavurulan duygulanõm puanlarõ ortalamasõ 21.20±10.25 olarak hesaplanmõş, alt ölçekler arasõnda ise en yüksek puanõn(7.18±3.20) müdahalecilik alt ölçeğine ait olduğu görülmüştür. (Algõlanan) Dõşavurulan duygulanõm düzeyi arttõkça çlõşmamõza dahil edilen hastalarõn somatizasyon şiddetinin de arttõğõ görülmüştür(r=0.290; p=0.003). En müdahaleci ailelerde hastalarõn daha fazla somatize etme eğilimi gösterdikleri saptanmõştõr(r=0.380; p=0.001). Bedensel duyumlarõ büyütmenin de yine müdahalecilik alt ölçeği ile istatistiksel olarak anlamlõ ilişkisi olduğu ortaya konmuştur(r=0.241 p=0.013) Ritsner de şizofreni hastalarõnõn izlemi sõrasõnda dõşa vurulan duygulanõmõn somatizasyon puanlarõndaki değişimi etkilediğini ortaya koymuş, şizofrenide somatizasyonun dõşavurulan duygulanõmla bağlantõlõ olduğu sonucuna ulaşmõştõr(62). Şizofreni etiyolojisinde yatkõnlõk-stres modeli başlõğõ altõnda değerlendirilebilecek olan “dõşavurulan duygulanõm”õn somatizasyonu nasõl şekillendirdiği ile ilgili literatür bilgisine ulaşõlamamõştõr. 127 Çalõşmamõzda şizofrenide somatizasyon ile şizofreni nüksünde önemli bir etken olduğu bilinen dõşavurulan duygulanõm arasõnda anlamlõ ilişki saptanmõş olmasõ somatizasyonun şizofreni için kötü prognoz etkenlerinden biri olarak değerlendirilebileceğini düşündürmektedir. Somatizasyonun genel popülasyonda önemli ölçüde yetiyitimine ve iş gücü kaybõna, zaman zaman sosyal iletişimde de bozulmaya yol açtõğõ (45,75,128,244) bilgisinden yola çõkarak şizofreni hastalarõnda somatizasyon şiddetinin sosyal işlevsellik üzerinde etkisine baktõğõmõzda, bulgularõmõz sosyal işlevsellik toplam puanlarõ ve alt ölçek puanlarõyla somatizasyon puanlarõ arasõnda anlamlõ ilişki olmadõğõnõ göstermektedir. Bedensel duyumlarõ büyütme eğilimiyle öncül sosyal etkinlikler arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ters bir ilişki saptanmõş olmasõ, bedensel duyumlarõ büyütmenin şizofreni hastalarõnda zaten var olan sosyal kaçõnmayõ arttõrdõğõ şeklinde yorumlanabilir. Literatür bilgileri genel popülasyonda ailede var olan hastalõk öyküsünün veya bireyin çocukluk dönemi hastalõk yaşantõsõnõn “hasta rol”ünü öğrenmede etkili olduğunu ve somatize etme eğilimini arttõrdõğõnõ öne sürmektedir(41,43,58). Ancak çalõşmamõzda geçirilmiş hastalõk öyküsü olan ve olmayan gruplar arasõnda somatik belirtiler açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark saptanmamõştõr. Bununla birlikte kendine zarar verici davranõş öyküsü olanlar ve olmayanlar, ailesinde psikiyatrik hastalõk öyküsü bulunanlar ve bulunmayanlar, tedaviye uyumlu ve uyumsuz hastalar arasõnda da somatik belirtiler ve somatizasyonun şiddeti açõsõndan, istatistiksel olarak anlamlõ fark tespit edilmemiştir. Çalõşmaya dahil edilen hastalarõn %36’sõnõn (N=38) en az bir kere intihar girişimi olduğu saptanmõş, bu hastalarõn genel belirtilerden ve psikiyatrik yakõnmalardan duyduklarõ sõkõntõnõn, intihar öyküsü olmayanlara göre fazla olduğu, ancak somatik belirtiler açõsõndan iki grup arasõnda istatistiksel bir bağlantõ olmadõğõ ortaya konmuştur. Yukarõda sözü edilen geçmiş hastalõk yaşantõlarõ ve ilişkili durumlarõn somatizasyon örüntüsünde önemli rol oynadõğõ bilinmekle birlikte, çalõşmamõzda geçmiş hastalõk öyküsü, çocukluk dönemindeki hastalõk yaşantõlarõ, intihar öyküsü, kendine zarar verici davranõş öyküsü ile ilgili bilgiler hastalardan, hasta yakõnlarõndan ve tõbbi kayõtlardan geriye dönük olarak belirlenmeye çalõşõlmõştõr. Bu yöntemin, doğru bilgiye ulaşmada bir takõm güçlükler ve şüpheler doğurmasõ, çalõşmamõzõn kõsõtlayõcõ özelliklerinden biri olup, şizofreni hastalarõnda somatizasyonun bu durumlarla bağlantõsõnõn daha farklõ çalõşmalarda ele alõnabileceği düşünülmüştür. 128 Sonuç olarak; 1) Şizofreni hastalarõnda somatizasyonun sadece klinik gözlemlerle sõnõrlõ bir kavram olmadõğõ, çalõşmamõza dahil edilen şizofreni hastalarõnõn çoğunun değişen oranlarda somatik yakõnmalar ilettikleri ve bu yakõnmalardan sõkõntõ duyduklarõ görülmüştür. 2)Şizofreni hastalarõnda somatizasyon şiddetinin cinsiyet, yaş, eğitim süresi, medeni durum, çalõşma yaşamõ, birlikte yaşanõlan kişiler gibi sosyodemografik özelliklerle ilişkili olmadõğõ sonucuna varõlmõştõr. 3)Somatizasyonla hastalõk süresi, ortalama tedavi yõlõ, tedavi uyumu, hastalõk alt tipi gibi şizofreni psikopatolojisiyle direkt bağlantõlõ etkenler arasõnda anlamlõ ilişki saptanmamõş, ancak somatik belirtiler arttõkça yatõş sayõsõnõn azaldõğõ (veya yatõş sayõsõ arttõkça somatik belirtilerin azaldõğõ) görülmüştür. Somatik belirtilerin yatõşõ gerektirmeyecek orta ve hafif şiddetli şizofreni tablolarõnda veya genelde hastalõğõn iyi seyrettiği dönemlerde ortaya çõktõğõ düşünülmüş, bu konunun daha kapsamlõ değerlendirilmesi gelecek çalõşmalara bõrakõlmõştõr. Diğer yandan somatik belirtilerin depresyon ve anksiyetede olduğu gibi şizofrenide de hastalõk belirtilerini maskeleyerek yatõşõ gerektiren hastalarda yatõş endikasyonlarõnõn fark edilmesini engelliyor olabileceği akla gelmektedir. 4) Bedensel duyumlarõ büyüten şizofreni hastalarõnda somatizasyon şiddetinin ve psikiyatrik belirtilerden duyulan sõkõntõnõn anlamlõ olarak arttõğõ görülmüştür. Büyütülen bedensel duyumlarõn direkt olarak somatizasyona etki edebileceği gibi, hastanõn genel huzursuzluğunu ve sõkõntõsõnõ arttõrarak somatik belirtileri arttõrabileceği de düşünülebilir. 5) Depresyonu olan hastalarda somatik belirti şiddeti depresyonu olmayan gruba göre belirgin yüksek bulunmuştur. Bununla birlikte depresif şizofreni hastalarõnõn bedensel duyumlarõ depresif olmayanlardan daha fazla büyüttükleri de saptanmõş, somatik belirtilerin ve bedensel duyumlarõ büyütme eğiliminin şiddeti ile depresif belirtilerin yoğunluğu arasõnda anlamlõ ilişki tespit edilmiştir. Bu bulgular majör depresyon tanõsõ konmuş vakalardaki somatizasyon özellikleriyle paralellik göstermektedir. Yani şizofreni hastalarõnda da depresyon negatif kognisyonlar ve olumsuz beklentiler nedeniyle bedensel duyumlarõn büyütülmesine, bedensel belirtilerin daha şiddetli hissedilmesine ve daha sõkõntõlõ yaşantõlanmasõna sebep olmaktadõr. Madalyonun öteki yüzünde ise artan somatik belirtilerin ve/veya bedensel duyumlarõ büyütme eğiliminin şizofrenide depresyonu tetikleyebileceği düşüncesi yer almaktadõr. Çalõşmamõzda somatizasyon puanlarõnõn sadece gözlenen depresyonla değil(Calgary ile ölçülen), hastanõn ilettiği depresyon şiddetiyle de(SCL-90 R depresyon ile ölçülen) ilişkili olduğu görülmüştür. 129 Her iki durumda da “Nevroz”-“psikoz” dikotomisinin bazõ noktalarda kesiştiği ve semptom oluşum mekanizmalarõnõn benzerlik gösterdiği öne sürülebilir. 6) Bizim örneklem grubumuzda somatizasyonun pozitif ve negatif psikotik belirtiler ve şizofreninin genel hastalõk psikopatolojisinden bağõmsõz bir kavram olduğu, bedensel duyumlarõn büyütülmesiyle de psikotik belirtiler ve şizofrenik patoloji arasõnda anlamlõ bağlantõ olmadõğõ saptanmõştõr. Hastalõğa karşõ geliştirilen içgörü düzeyi ile somatik belirtiler arasõnda da herhangi bir ilişki tespit edilmemiştir. İçgörü gelişimi ile şizofreni kliniğindeki değişimlerin somatizasyonla ilişkisinin karşõlaştõrõldõğ izlem çalõşmalarõnõn bu konuda daha kapsamlõ ve güvenilir bilgi vereceği düşünülmüştür. 7) Çalõşmamõzda incelenen şizofreni hastalarõnda somatizasyon şiddeti, ilaç yan etkileriyle ilişkili bulunmuştur. Bu bulgu somatize etmeye meyilli bireylerin ilaç yan etkilerini de daha fazla hissettikleri ve bunlarla ilgili daha fazla sõkõntõ yaşama eğilimi gösterdikleri şeklinde yorumlanmõştõr. Diğer yandan ilaç yan etkilerinini hastada yarattõğõ sõkõntõ da somatik belirtileri tetikleyebilir. Bedensel duyumlarõ büyüten hastalarõn da ilaç yan etkilerinden daha fazla yakõndõklarõ tespit edilmiştir. 8) Ailede dõşavurulan duygulanõmõn yüksekliği ile somatizasyon puanlarõ arasõnda anlamlõ ilişki saptanmõş bu durumun aile ortamõndaki tepkilerin şizofreni hastasõnõ etkilemesine ve yaşantõladõğõ sõkõntõyõ bedensel ifadelerle iletmesine neden olduğu şeklinde yorumlanmõştõr. 9) Şizofreni hastalarõnda somatik belirtilerin geçmiş hastalõk yaşantõsõ, ailede psikiyatrik hastalõk öyküsü gibi kavramlardan etkilenmediği görülmüş, ancak ailede yüksek duygu dõşavurumunun somatize etme eğilimini arttõrdõğõ saptanmõştõr. Şizofrenide geçmiş hastalõk yaşantõsõyla somatizasyon ilişkisinin başka çalõşmalarda daha detaylõ ve güvenilir bir değerlendirmeyi hak ettiği düşünülmektedir. Çalõşmanõn kõsõtlõlõklarõ ve öneriler; 1) Çalõşmamõzõn kesitsel bir tarama çalõşmasõ olmasõ, somatizasyonun hastalõk sürecine ve tedavi uyumuna etkisi veya psikopatolojik dalgalanmalarla bağlantõlõ olup olmadõğõ değerlendirilememiştir. İzlem çalõşmalarõnda somatizasyon şizofreni ilişkisinin daha kapsamlõ olarak ortaya konabileceği düşünülmektedir. 2) SCL-90 R somatizasyon alt ölçeği ile somatik belirtilerin varlõğõ ve şiddeti ele alõnmõşsa da somatik belirtileri objektif olarak değerlendiren, hatta bu bağlamda tanõ koyduran başka bir ölçek kullanõlmamõştõr. SCL-90 R somatizasyon altölçeğinden elde edilen bilgilerin başka ölçeklerle desteklenerek ele alõnmasõnõn daha güvenilir sonuçlar ortaya koyacağõ düşünülmektedir. 130 3) Somatizasyonunu temelinde sõkõntõyõ söze dökmekte güçlüğün yattõğõ, diğer yandan aleksitimik özelliklerin psikosomatik hastalõklarla ve bedensel duyumlarõn büyütülmesiyle ilişkili olduğu bilinmektedir. Araştõrmamõzda TAÖ(Toronto Aleksitimi Ölçeği) kullanõlmadğõndan şizofreni hastalarõnda somatizasyonun şiddeti ile “duygularõ tanõmada ve söze dökmekte güçlük” arasõnda nasõl bir bağlantõ olduğu değerlendirilememiş, aleksitimi somatizasyon ilişkisinin değerlendirilmesi başka çalõşmalara bõrakõlmõştõr. 4) Çalõşmamõzda incelenen hasta grubu benzer doktorlar tarafõndan tedavi edilen, genel olarak klinik tablolarõ daha stabil olan homojen bir gruptur. Bu örneklem grubunun genel özellikleri şizofreni literatürüyle uyumlu olmakla birlikte, şizofreni popülasyonunu temsil etme konusunda yeterli olup olmadõğõ sorgulanabilir. Diğer yandan örneklem grubundaki kadõn hastalarõn sayõca azlõğõ nedeniyle cinsiyetin şizofreni hastalarõnda somatizasyona etkisinin gelecek arştõrmalarda daha ayrõntõlõ değerlendirilebileceği düşünülmüştür. 5) Belirtileri atõf tarzõnõn sõkõntõyõ sözel dil yerine bedensel belirtilerle ifade etmede oynadõğõ rolün önemi düşünülecek olursa şizofrenide somatik atõflarõ değerlendirmek için BYÖ’nin de kullanõlabileceği çalõşmalar önerilmektedir. 6) Çalõşma, sadece bir grup hastayla gerçekleştirildiğinden karşõlaştõrmalõ bilgiler için kontrol grubu oluşturulmamõş, elde edilen bulgular genel literatür bilgileriyle karşõlaştõrõlmõştõr. Şizofreni hastalarõnõn somatik belirtilerinin, sağlõklõ bireylerin veya özellikle affektif bozukluk, anksiyete bozukluğu tanõsõ almõş hastalarõn belirtileriyle karşõlaştõrõlmasõnõn daha anlamlõ bulgular ortaya koyacağõ düşünülmüştür. 7) Somatizasyon genel anlamda huzursuzluk ve sõkõntõ ile ilişkilendirilmektedir. Hatta herhangi bir hastalõğa eşlik eden somatik belirtilerin hastalõğõn kendisiyle ilgili olmadõğõ duygusal sõkõntõ yaratan her tür hastalõkta somatizasyonun görülebileceği iddia edilmektedir. Gelecek çalõşmalarda şizofreni hastalarõnda duygusal huzursuzluğu da değerlendirmek anlamlõ olabilir. 8) Şizofrenide somatik hezeyanlar da somatizasyon başlõğõ altõnda mõ değerlendirilmelidir? Çalõşmamõzda somatik hezeyanlarõn somatizasyonla ilişkisi üzerine herhangi bir değerlendirme yapõlmamõştõr. Bu anlamda yapõlacak çalõşmalarda, somatik belirtiler, hipokondriyak uğraşlar, aşõrõ değerlendirilmiş somatik fikirler, somatik halüsinasyonlar ve somatik hezeyanlar ele alõnarak, birbirleriyle olan ilişkileri araştõrõlabilir. 9) Diğer yandan şizofreni hastalarõnda somatizasyonla ilgili yapõlmõş çalõşmalarõn eksikliği, bulgularõmõzõ yeterince literatür bilgisine dayandõramamamõza veya literatür bilgileri õşõğõnda tartõşmamamõza neden olmuştur. Konunun şizofreni hastalarõnõ farklõ bir bakõş açõsõndan 131 değerlendirebilmek yeni tanõ ve tedavi yöntemleri geliştirmek için farklõ çalõşmalarda ele alõnmayõ hak ettiğini düşünmekteyiz. 10) Bütün bunlara ek olarak şizofreni hastalarõnõn zaman zaman bedensel duyumlarõnõ yanlõş yorumladõklarõ, bedensel duyumlarõ büyüttükleri gibi küçültebildikleri de unutulmamalõdõr (265). Bu durum şizofrenide önemli genel tõbbi hastalõklarõnõn tanõsõnõ karmaşõklaştõrmaktadõr. Belki başka çalõşmalarda şizofrenide “Bedensel Duyumlarõn Büyütülmesi”nin karşõsõnda “Bedensel Duyumlarõn Küçültülme” kavramõnõn ele alõnabileceği düşünülmüştür. 132 ÖZET Klinik uygulamada bedensel yakõnmalar ileten şizofreni hastalarõna sõkça rastlansa da, şizofrenide belli bir fiziksel hastalõkla bağlantõlandõrõlamayan bedensel belirtilerle ilgili bilgilerimiz kõsõtlõdõr. Somatizasyonla ilgili bazõ etnokültürel çalõşmalarda şizofreni hastalarõnõn özellikle Batõlõ olmayan kültürlerde duygusal sõkõntõ ve huzursuzluğu sõkça bedensel ifadelerle iletme eğiliminde olduklarõ ortaya konmuştur. Bu çalõşmada şizofreni hastalarõnda somatizasyonun çeşitli sosyodemografik ve klinik değişkenlerle karşõlaştõrõlmõştõr. Çalõşmaya Mart 2007-Ağustos 2007 tarihleri arasõnda, Bakõrköy Ruh Sağlõğõ ve Hastalõklarõ Hastanesi Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştõrma Merkezi tarafõndan izlenen, DSM-IV tanõ ölçütlerine göre şizofreni tanõsõ konmuş 105 hasta dahil edilmiş, tüm hastalar çalõşma hakkõnda bilgilendirilerek sözel onaylarõ alõnmõştõr. Çalõşmaya alõnan hastalar için yaş aralõğõ 18-60 olarak belirlenmiş, çalõşma sõrasõnda özbildirim ölçekleri uygulanacağõndan okur yazar olma şartõ aranmõştõr. Çalõşmamõza dahil edilen hastalar, Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştõrma Merkezi Polikliniği Sosyodemografik ve Klinik veri toplama formu, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçegi, Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçegi, İçgörünün Üç Bileşenini Degerlendirme Ölçegi, UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçegi, Belirti Tarama Listesi-90 R(SCL-90 R), Bedensel Duyumlarõ Büyütme Ölçeği, Dõşavurulan Duygulanõm Ölçeği ve Sosyal İşlevsellik Ölçeği ile değerlendirilmişlerdir. Somatizasyonun şiddeti ve yoğunluğu ile medeni durum, çalõşma hayatõ, yalnõz yaşama, eğitim yõlõ gibi sosyodemografik veriler ve intihar girişiminde bulunma, eşlik eden hastalõk öyküsü, hastalõk süresi ve hastalõk alt-tipi gibi değişkenler açõsõndan herhangi bir ilişki tespit edilmemiş, hastaneye yatõş sayõsõyla somatizasyon puanlarõ arasõnda negatif korelasyon saptanmõştõr (r=-0.209). Şizofrenide somatizasyonun, hastalõğõn genel psikopatolojisinden, pozitif ve negatif psikotik belirtilerden bağõmsõz olduğu görülmüş, beklenenin aksine içgörü ile somatizasyon arasõnda herhangi bir bağlantõ saptanmamõştõr. Bununla birlikte gözlenen depresyon ve hastalarõn ilettiği depresif yakõnmalarõn şizofreni hastalarõnõn somatik belirtileriyle kuvvetli bir bağõntõsõ olduğu tespit edilmiştir (r=0.565, r=0.664). 133 İlaç yan etkileriyle somatik belirtilerin şiddeti arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ ilişki bulunmuş (r=0.410) ailede dõşavurulan duygulanõm arttõkça somatize etme eğiliminin de arttõğõ (r=0.290) saptanmõştõr. Bu bulgular şizofrenide somatizasyonun kötü prognoz etkeni olabileceği düşüncesini akla getirmektedir. Somatizasyon ile bedensel duyumlarõ büyütme arasõnda güçlü bağõntõ tespit edilmiş (r=0.466), somatize eden şizofreni hastalarõnda bedensel duyumlarõ büyütme eğiliminin arttõğõ veya bedensel duyumlarõn büyütülmesiyle bedensel yakõnmalarõn tetiklendiği sonucuna ulaşõlmõştõr. Bedensel duyumlarõ büyütme ile depresyon puanlarõ (r=0.365), ilaç yan etkileri (r=0.225), PANSS genel psikopatoloji puanlarõ (r=0.208) gibi değişkenler arasõnda da anlamlõ ilişki bulunmuştur. Sonuç olarak; somatizasyonun şizofreni hastalarõnda sõkça rastlanan yaygõn ve önemli bir sorun olduğu, şizofreninin farklõ özellikleriyle etkileştiği ve daha fazla araştõrmayõ hak ettiği düşünülmektedir. 134 SUMMARY Although many schizophrenia patients present with various somatic complaints in clinical settings, our knowledge concerning somatic symptoms that can not be accounted by a detectable somatic disorder in schizophrenia is limited. Some ethnocultural studies on somatic symptoms in various cultures have documented that somatization is a common way of expressing distress among schizophrenia patients especially in non-Western communities. This study aimed to explore the correlation of somatization in schizophrenia with some sociodemographic and clinical variables. Initial data concerning all adult patients consecutively admitted to Bakõrköy Mental Hospital Psycotic Disorders Treatment and Investigation Center were collected between March 2007-August 2007. Patients aged between 18-60 years, diagnosed as Schizophrenia according to the DSM-IV diagnostic criteria and educated enough to provide written information (since self report scales were applied) were included. Verbal informed consent was obtained from all patients before the study and those who were not volunteers were excluded. Data about patients included in the study was collected with the standart sociodemographic form of the Psycotic Disorders Treatment and Investigation Center. All patients were assesed with the Symptom Check List(SCL-90 R), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Calgary Depression Scale for Schizophrenics, Schedule For Assesment of Three Components of Insight, UKU Side Effect Rating Scale, Somatosensory Amplification Scale(SSAS), Level of Expressed Emotion Scale(LEE) and The Social Functioning Scale. In order to evaluate the association of demographic, illness related and psychosocial factors with the severity of somatization in schizophrenia, SCL-90 R somatization subscale points and the Somatosensory Amplification Scale points were correlated with a number of variables. Neither sociodemographic variables such as gender, age, marital status, occupational features, living alone or with others nor variables such as suicidal behaviour, history of physical disease and illness sub-type were found to be correlated with the severity of somatic symptoms. There was no difference in the somatization points with regard to the mean duration of illness and mean treatment time whileas the number of hospital admissions were 135 found to be negatively correlated with the number and severity of somatic symptoms(r=0.209). On the other hand somatization scores were positively correlated with the side effects of antipsychotic medications(r=0.410) increased level of expressed emotion in the family(r=0.290). These findings may indicate that somatization may have a negative effect on the prognosis of schizophrenia. No relationship was detected between positive-negative psychotic symptoms, general psychopathology of the disease, insight and somatization. Rater observed depressive symptoms as well as self-reported depression were both found to be positively correlated (r=0.565, r=0.664) with somatization scores. A strong correlation between somatization scores and somatosensory amplification (r=0.466) was detected, which means either somatizing schizophrenia patients have a tendency to amplify simple somatic sensations or amplifying somatic sensations finally leads to somatization in schizophrenia. We conclude that somatization is an important feature of schizophrenia effecting various aspects of the disease and needs to be further investigated. 136 KAYNAKLAR 1. Aboitiz F, Garcia VR. The Evolutionary Origin of the Language Areas in the Human Brain. A Neuroanatomical Perspective. Brain Res Brain Res Rev 1997; 25(3):381-96 2. Baskak B, Çevik A Somatizasyonun Kültürel Boyutlarõ. Türkiye’de Psikiyatri 2007; 9(1):50-57 3. Fitch WT. The Evolution of Speech:a Comparative Review. Trends Cogn Sci 2000; 4(7):258-267 4. Moerk EL. An Archeology of Meaning. J Experiment Analy of Behav 1997; 68:248-251 5. Ünal S. Anlatõm Tarzõ Olarak Bedenselleştirme. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002; 3(1):52-55 6. Ekman P, Davidson RJ. Voluntary Smiling Changes Regional Brain Activity. Psycholog Sci 1993; 4:342-345 7. Öztürk Ö, Eraslan D, Kayahan B. Emosyon ve Temel İnsan Davranõşlarõnõn Evrimsel Gelişimi. Yeni Symposium 2005; 43(1):14-19 8. Ohman A, Mineka S. Fears, Phobias, and Preparedness:Toward an Evolved Module of Fear and Fear Learning. Psychol Rev 2001; 108:483-522 9. Porges SW. Love: An Emergent Property of the Mammalian Autonomic Nervous System. Psychoneuroendocrinology 1998; 23:837-861 10. Ronnberg J, Soderfeldt B, Risberg J. The Cognitive Neuroscience of Signed Language. Acta Psychol (Amst) 2000; 105(2-3):237-54 11. Krystal HJ. Alexithymia and Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy 1979; 33(1):17-31 12. Stoudemire A. Somatothymia. Part 1 and 2. Psychosomatics 1991; 32(4):365-381 13. Kito T, Lee B. Interpersonal Perception in Japanese and British Observers. Perception 2004; 33(8):957-74 14. Camras LA, Meng Z, Ujiie T, Dharamsi S et al. Observing Emotion in Infants:Facial Expression, Body Behavior, and Rater Judgments of Responses to an Expectancy-Violating Event. Emotion 2002; 2(2):179-93 15. Favazza AR. The Coming of Age of Self-Mutilation. J Nerv Ment Dis 1998; 186(5):259-68 16. Fallon BA, Horwath E. Asceticism:Creative Spiritual Practice or Pathological Pursuit? Psychiatry 1993; 56(3):310-316 17. Kring AM, Bachorowski JA. Emotions and Psychopathology. Cognition and Emotion 1999; 13(5):575-599 18. Buck R. Social and Emotional Functions in Facial Expression and Communication: The Readout Hypothesis. Biological Psychology 1994; 38:95-115 19. Davidson RJ, Jackson DC, Kalin NH. Emotion, Plasticity, Context, and Regulation: Perspectives from Affective Neuroscience. Psychological Bulletin 2000; 126:890–909 20. LeDoux J. The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life (Türkçe’ye çeviren Arõcan Uysal) 1. baskõ. Pegasus Yayõnlarõ 2006 21. Savrun M. Emosyonel Sistem ve Stres. 47. İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Sürekli Tõp Eğitimi Etkinlikleri: Medikal Açõdan Stres ve Çareleri, 22-23 Aralõk 2005; 75-88 22. Doksat MK, Savrun M. Evrimsel Psikiyatriye Giriş. Yeni Symposium 2001; 39(3):131-150 23. Schultz DP, Schultz SE. Modern Psikoloji Tarihi (Türkçe’ye çeviren Yasemin Aslay) 1.baskõ. Kaknüs Yayõnlarõ 2007:215-226 24. Doksat MK. Evrimsel Psikiyatri: Psikiyatride Yeni Bir Yaklaşõm-I. Birinci Basamak İçin Psikiyatri 2004; 3(1):33-44 137 25. MacLean P. Cerebral Evolution of the Emotions. In Lewis M, Haviland JM(Eds.) Handbook of emotions. New York. Guilford Pres 1993:67-83 26. Kandel, Schwartz, Jessel. “Principles of Neural Science”, McGraw-Hill 2002 27. LeDoux J. The Emotional Brain:The Mysterious Underpinnings of Emotional Life. New York. Simon and Schuster 1996 28. Le Doux JE. The Synaptic Self, How Our Brain Become Who We Are. New York. Viking 2002 29. Damasio AR. Descartes’ Error:Emotion, Reason, and Human Brain. New York 1994; Putnam’s (Türkçeye çeviren Bahar Atlamaz), 1.baskõ. Varlõk Yayõnlarõ 1999 30. Schultz DP, Schultz SE. Modern Psikoloji Tarihi (Türkçe’ye çeviren Yasemin Aslay), 1.baskõ. Kaknüs Yayõnlarõ 2007:75-80 31. Kliger R. Somatization:Social Control and Illness Production in a Religious Cult. Culture, Medicine and Psychiatry 1994; 18:215-245 32. Kirmayer LJ, Young A, Robbins JM. Symptom Attribution in Cultural Perspective. Can J Psychiatry 1994; 39(10):584-595 33. Mackenzie L. Healing Power of The Mind and Visualization, JRSM 2000; 93:99-101 34. Mai F. Somatization Disorder: A Practical Review. Canadian Journal of Psychiatry 2004; 49: 652-662 35. Marin C, Carron R. The Origin of the Concept of Somatization. Psychosomatics 2002; 43:249-250 36. Lipowski ZJ. Somatization:The Concept and Its Clinical Application. Am J Psychiatry 1998; 145(11):1358-1368 37. Sayar K, Ak I. The Predictors of Somatization: A Review. Clinical Psychopharmacology Bulletin 2001; 11(4):266-271 38. Kirmayer LJ, Young A. Culture and Somatization: Clinical, Epidemiological and Ethnographic Perspectives. Psychosom Med 1998; 60:420-430 39. Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. An International Study of the Relation Between Somatic Symptoms and Depression. N Engl J Med 1999; 341:1329-1335 40. Katon W, Ries RK, Kleinman A et al. A Prospective DSM-III Study of 100 Consecutive Somatization Patients. Compr Psychiatry 1984; 25:305-313 41. Sağduyu A. Somatizasyon Nedir? Türk Psikiyatri Dergisi 1994; 5(4):257-264 42. Ford CV. The Somatizing Disorders. Psychosomatics 1986; 27(5):327-333 43. Kellner R. Somatization; Theories and Research. The Journal of Nervous and Mental Disease 1990; 178(3):150-160 44. Bridges KW, Goldberg DP. Somatic Presentation of DSM-III Psychiatric Disorders in Primary Care. J Psychosom Research, 1985; 29(6):563-586 45. Lipowski ZJ. Somatization: Medicine’s Unsolved Problem. Psychosomatics 1987; 28:294-297 46. Fabrega H. The Concept of Somatization as a Cultural and Historical Product of Western Medicine. Psychosomatics 1990; 52:653-672 47. McWhinney IR, Epstein RM, Freeman TR. Lingua Medica: Rethinking Somatization. Annals of Internal Medicine 1997; 126(9):747-750 48. De Gucht V, Fischler B. Somatization: A Critical Review of Conceptual and Methodological Issues Psychosomatics 2002; 43:1-9 49. Parman T. Psikosomatik Tarihi ve Çocuk Psikosomatiği. Baharlõk Kitap Dizisi 11Psikanaliz Yazõlarõ “Psikosomatik” 1.baskõ. Bağlam Yayõnlarõ 2005:13-31 50. Fenichel O. Nevrozlarõn Psikoanalitik Teorisi (çev. ed:Tuncer S). İzmir:Ege Üniversitesi Matbaasõ 1974:218- 245 51. Sevinçok L. Somatizasyon Bozukluğu. Psikiyatri Dünyasõ 1999; 1:5-10 138 52. Katon W, Ries RK, Kleinman A. Prevelance of Somatization in Primary Care. Compr Psychiatry 1984; 25:208-215 53. Fabrega H, Mezzich JE, Jacob R, Ulrich R. Somatoform Disorder in a Psychiatry Setting. J Nerv Ment Dis 1988; 176:431-439 54. Lesser IM. A Review of the Alexithymia Concept. Psychosomatic Medicine 1981; 43(6):531-543 55. Taylor GJ. Alexithymia Concept, Measurement and Implications For Treatment American Journal of Psychiatry 1984; 141(6):725-732 56. Yurt E. Şizofreni Hastalarõnda Aleksitimi:Negatif Belirtiler, İlaç Yan Etkileri, Depresyon ve İçgörü ile İlişkisi. Uzmanlõk tezi 2006, İstanbul 57. Freedman MB, Sweet BS. Some Specific Features of Group Psychotherapy and Their Implications for Selection Patients. International Journal of Group Psychotherapy 1954; 4:355-368 58. Lipowski ZJ. Somatization: a Borderland Between Medicine Psychiatry. CMAJ 1986; 135:609-614 59. Sharpe M, Mayou RA. Somatoform Disorders:A Help or Hindrance to Good Patient Care? British Journal of Psychiatry 2004; 184:465-467 60. Mayou RA. Medically Unexplained Physical Symptoms, BMJ 1991; 303:534-535 61. Mayou RA, Sharpe M. Treating Medically Unexplained Physical Symptoms, BMJ 1997; 315:561-562 62. Ritsner M. The Attribution of Somatization in Schizophrenia Patients:A Naturalistic Follow-Up Study. J Clin Psychiatry 2003; 64:1370-1378 63. Kirmayer LJ. Cultural Variations in the Clinical Presentation of Depression and Anxiety: Implications for Diagnosis and Treatment. J Clin Psychiatry 2001; 62(13):22-28 64. Simon GE, Gater R, Kisely S, Piccinelli. Somatic Symptoms of Distress:An International Primary Care Study. Psychosom Med 1996; 58:481-488 65. Kirmayer LJ, Groleau D, Looper KJ, Dao MD. Explaining Medically Unexplained Symptoms. Canadian Journal of Psychiatry 2004; 49(10):663-669 66. Kellner R, Slocumb JC, Wiggins RG et al. Hostility, Somatic Symptoms and Hypochondriacal Fears and Beliefs. J Nerv Ment Dis 1985; 173:554-561 67. Gureje O, Simon GE, Ustun TB, Goldberg DP. Somatization in Cross-Cultural Perspective:A World Health Organization Study in Primary Care. Am J Psychiatry 1997; 154:989-995 68. Kirmayer LJ, Robbins JM. Three Forms of Somatization in Primary Care: Prevalence, CoOccurence and Sociodemographic Characteristics. J Nerv Ment Dis 1991; 179:647-655 69. Garcia CJ, Lobo A, Perez EMJ, Campos R. Three Forms of Somatization in Primary Care Settings in Spain. J Nerv Ment Dis 1998; 186:554-560 70. Escobar JI. Cross-cultural Aspects of the Somatization Trait. Hosp Community Psychiatry 1987; 38(2):174-180 71. Sayar K. Tõbben Açõklanamayan Belirtiler. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(3):222-231 72. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J ve ark. Do Medically Unexplained Symptoms Matter? A Prospective Cohort Study of 300 New Referrals to Neurology Outpatient Clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 68:207-210 73. Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S. Medically Unexplained Symptoms:an Epidemiological Study in Seven Specialities. J Psychosom Res 2001; 51:361-367 74. Smith GR, Monson RA, Ray DC. Patients with Multiple Unexplained Symptoms: their Characteristics, Functional Health and Health Care Utilization. Arch Intern Med 1986; 146: 69-72 139 75. Escobar JI, Manu P, Matthews D et al. Medically Unexplained Physical Symptoms, Somatization Disorder and Abridged Somatization:Studies with the Diagnostic Interview Schedule. Psychiatric Developments 1989; 3:235-245 76. Allen LA, Gara MA et al. Somatization:a Debilitating Syndrome in Primary Care. Psychosomatics 2001; 42:63-67 77. Escobar JI, Burnam MA, Karno M et al. Somatization in the Community. Arch Gen Psych 1987a; 44:713-719 78. Escobar JI, Golding J, Hough RH et al. Somatization in the Community: Relationship to Disability and Use of Services. Am J Public Health 1987b; 77:837-840 79. Kesebir S. Depresyon ve Somatizasyon. Klinik Psikiyatri 2004; Ek 1:14-19 80. Jones MP, Schettler A, Olden K, Crowell MD. Alexithymia and Somatosensory Amplification in Functional Dyspepsia. Psychosomatics 2004; 45(6):508-516 81. Gutzmann H. Diagnosis and Therapy of Depression in Advanced Age. Ther Umsch 2000; 57:95-99 82. Chaturvedi SK, Bhandari S. Somatisation and Illness Behaviour. J Psychosom Res 1989; 33:147-153. 83. Reid S, Wessely S, Crayford T ve ark. Medically Unexplained Symptoms in Frequent Attenders of Secondary Health Care:a Retrospective Cohort Study.BMJ 2001; 322:1-4 84. Köroğlu E, Güleç C. Psikiyatri Temel Kitabõ, Cilt 1. 1’nci baskõ. Hekimler Yayõn Birliği, Ankara 1997:389-421 85. Horacio F. The Concept of Somatization as a Cultural and Historical Product of Western Medicine. Psychosomatic Medicine 1990; 52:653-672 86. Kirmayer LJ. Culture, Affect and Somatization. Transcult Psychiatr Res Rev 1984; 21:159-188; 237-262 87. Akbõyõk DI, Mendel EG, Önder ME, Cording C. Almanya’da Yaşayan Türkler’de “Göçmen Olma”nõn Depresyon ve Somatik Semptomlar Üzerine Etkisi”. Kriz Dergisi 1999; 7(2):25-29 88. Ekşi A. Sõğõnmacõ ve Göçmenlerde Psikopatoloji. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(3):215-221 89. Katon W, Sullivan M, Walker E. Medical Symptoms without Identified Pathology: Relationship to Psychiatric Disorders, Childhood and Adult Trauma, and Personality Traits. Ann Intern Med 2001; 134:917-925 90. Katon W. Depression:Relationship to Somatization and Chronic Medical Illness. J Clin Psychiatry 1984; 45:4-11 91. Wilson DR, Widmer RB, Cadoret RJ et al. Somatic Symptoms. A major feature of Depression in Family Practice. J Affect Dis 1983; 5:199-207 92. Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med 1999; 130:910-921 93. Escobar JI, Stipec MR, Canino G, Karno M. Somatic Symptom Index (SSI):A New and Abridged Somatization Construct. The Journal of Nervous and Mental Disease 1989; 177(3):140-146 94. Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G, Kroenke K, Sharpe M Somatoform Disorders: Time for a New Approach in DSM-V Am J Psychiatry, 2005; 162: 847 - 855. 95. Cloninger CR, Sigvardsson S, Bohman M et al. An Adoption Study of Somatoform Disorders; Identification of Two Discrete Somatoform Disorders. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:863-871 96. Amerikan Psikiyatri Birligi: Psikiyatride Hastalõklarõn Tanõmlanmasõ ve Sõnõflandõrõlmasõ Elkitabõ, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskõ (DSM-IV-TR) Amerikan Psikiyatri Birligi, Washington DC (Çeviri Editörü Köroglu E), Hekimler Yayõn Birligi, İstanbul 1998, “Somatofrom Bozuklular” 140 97. Sağduyu A. Somatizasyonun ve İlişkili Sendromlarõn Biyolojisi. Türk Psikiyatri Dergisi 2001; 12(3):211-224 98. Sharpe M, Bass C. Pathophysiological Mechanisms in Somatisation. Int Rev Psych 1992; 4:81-97 99. Barsky AJ. Somatoform Disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Kaplan HI, Sadock BJ (Ed), Cilt 1, 5. baskõ, 1989:1009-1013 100. Köroğlu E, Güleç C. Psikiyatri Temel Kitabõ.2’nci baskõ. Hekimler Yayõn Birliği, Ankara 2007:369-376 101. Miller L. Neuropsychological Concepts of Somatoform Dissorders. Int J Psychiatr Med 1984; 14:31-46 102. Köroğlu E, Güleç C. Psikiyatri Temel Kitabõ, 1.Cilt. 1’nci baskõ. Hekimler Yayõn Birliği, Ankara 1997, sf:572 103. Torgersen S. Genetics of Somatoforms Disorders. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:502-505 104. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the Recognition of Depression and Anxiety in Primary Care. Am J Psychiatry 1993; 150:734-74 105. Cloninger CR, Martin RL, Guze SB, Clayton PJ. A Prospective Follow-Up and Family Study of Somatization in Men and Women. Am J Psychiatry 1986; 143(7):873-878 106. Sigvardsson S, Knorring AL, Bohman M, Cloninger CR. An Adoption Study of Somatoform Disorders I. The Relationship of Somatization to Psychiatric Disability. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:853-859 107. Güleç H, Sayar K, Özkorumak E. Depresyonda Bedensel Belirtiler. Türk Psikiyatri Dergisi 2005; 16(2):90-96 108. Barsky AJ, Wyshak G. Hypochondriasis and Somatosensory Amplification. Br J Psychiatry 1990; 157:404-9 109. Clarke DM, Smith GC. Somatisation. What is it? Aust Fam Physician 2000; 29:109-113 110. Lipowski ZJ. Somatization and Depression. Psychosomatics 1990; 31(1):13-21 111. Hamilton M. Frequency of Symptoms in Melancholia (Depressive Illness). Br J Psychiatry 1990; 154:201-206 112. Katon W. Panic Disorder: Relationship to High Medical Utilization, Unexplained Physical Symptoms, and Medical Costs. J Clin Psychiatry 1996; 57(10):11-18 113. Sayar K, Kirmayer LJ, Taillefer S. Predictors of Somatic Symptoms in Depressive Disorder. Gen Hosp Psychiatry 2003; 25:108-14 114. Sifneos PE. Alexithymia, Past and Present. American Journal of Psychiatry 1996; 153 115. Parker JDA, Bagby MR, Taylor G. Alexithymia and Depression:Distinct or Overlapping Constructs? Compr Psychiatry 1991; 32:387-394 116. Duman ÖY, Usubütün S, Goka E. Belirti Yorumlama Ölçeğinin Tükçe Geçerlik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(1):26-40 117. Kirmayer LJ, Robbins JM. Cognitive and Social Correlates of the Toronto Alexithymia Scale. Psychosomatics 1993; 34(1):41-52 118. Connelly M, Denney DR. Regulation of Emotions During Experimental Stress in Alexithymia. J Psychosom Res 2007; 62(6):649-56 119. Costa PT, McCrae RR. Hypochondriasis, Neuroticism and Aging. Am Psychol 1985; 40:19-29 120. Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Ninth edition. New York:Lippincott Williams&Wilkins 2003; pg. 205-209 121. Freud S. Narsisizm Üzerine Bir Deneme ve Schreber Vakasõ (1914) (Türkçe’ye çevirenler Saffet Murat Tura, Banu Büyükkal), Ötekini Dinlemek. 1.baskõ. Metis Yayõnlarõ 1998 141 122. İkiz TT. Anne Çocuk İlişkisinde Kendini Sakinleştirme Yöntemleri. Baharlõk Kitap Dizisi 11-Psikanaliz Yazõlarõ “Psikosomatik” 1.baskõ.Bağlam Yayõnlarõ Sonbahar 2005: 77-88 123. Noyes R, Stuart S, Langbehn D et al. Childhood Antecedents of Hypochondriasis. Psychosomatics 2002; 43(4):282-289 124. Barsky AJ, Fama JM, Bailey ED, Ahern DK. A Prospective 4-to 5-Year Study of DSMIII-R Hypochondriasis Arch Gen Psychiatry 1998; 55:737-744 125. Koh KB. Anger and somatization. J Psychosom Res 2003; 55:113 126. Paul S, Ciechanowski MD, Walker EA, Katon JW et al. JE Attachment Theory: A Model for Health Care Utilization and Somatization 127. Russo J, Katon W, Sullivan M, Clark M, Buchwald D. Severity of Somatization and its Relationship to Psychiatric Disorders and Personality. Psychosomatics 1994; 35(6):546-556 128. Katon W, Lin E, Korff MV et al. Somatization:A Spectrum of Severity. Am J Psychiatry 1991; 148(1):34-40 129. Kirmayer LJ, Robbins JM, Paris J. Somatoform Disorders:Personality and the Social Matrix of Somatic Distress. J Abnorm Psychol 1994; 103:125-136 130. Noyes R, Langbehn DR, Happel RL et al. Personality Dysfunction Among Somatizing Patients. Psychosomatics 2001; 42(4):320-329 131. Weisman AG, Lopez SR, Ventura J et al. A Comparison of Psyciatric Symptoms Between Anglo-Americans and Mexican-Americans with Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2000; 26(4):817-824 132. Sadock BJ, Sadock V. Kaplan&Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins, 2000:1505-1533 133. Sayar K. Hüzün hastalõğõ. Depresyon, M Bekaroğlu (Ed), Trabzon, Karadeniz Ruh Sağlõğõ Derneği Yayõnlarõ 1995; s.471 134. Mirdal GM. The Condition of Tightness the Somatic Complaints of Turkish Migrant Women. Acta Psychiatr Scand 1985; 71:287-296 135. Leyla BA,Verhulst FC. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2002; 37(3) 136. Baarnheim S, Ekbland S. Turkish Migrant Women Encountering Health Care in Stockholm:A Qualitative Study of Somatization and Illnes Meaning. Cult Med Psychiatry 2000; 24:431-452 137. Çevik A. Avrupadaki Göçmen Türklerde Kimlik Sorunlarõnõn Reaktivasyonu ve Bunun Kliniğe Yansõmasõ:Yaş, Kimlik Sorunlarõ ve Somatizasyon, Türkiye Klinikleri Psikiyatri Dergisi 1999; 1(1):55-62 138. Yanõk M. Hafirgan: Kültüre Bağlõ Bir Sendrom mu, Yoksa Anksiyetinin Kültüre Özgü Bedensel İfadesi mi? Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003; 13:191-196 139. Raguram R, Weiss MW & Channabasavanna SM. Stigma, Somatisation and Depression, a report from South India. American Journal of Psychiatry Psychiatry 1996; 1043-1049 140. Zhang AY, Snowden LR. Ethnic Characteristics of Mental Disorders in Five U.S. Communities. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol 1999; 5(2):134-146 141. Simon GE, VonKorff M. Somatization and Psychiatric Disorder in the NIMH Epidemiologic Catchment Area Study. Am J Psychiatry 1991; 148(11):1494-1500 142. Swartz M, Blazer D, George L, Landerman R. Somatization Disorder in a Community Population. Am J Psychiatry 1986; 143(11):1403-1408 143. Canino IA, Rubio-Stipec M, Canino G, Escobar JI. Functional Somatic Symptoms:a Cross-Ethnic Comparison. Am J Orthopsychiatry 1992; 62(4):605-12 144. Amerikan Psikiyatri Birligi: Psikiyatride Hastalõklarõn Tanõmlanmasõ ve Sõnõflandõrõlmasõ El kitabõ, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskõ (DSM-4-TR) Amerikan Psikiyatri Birligi, Washington DC. (Çeviri Editörü Köroglu E) Kültüre Bağlõ Sendromlar. Hekimler Yayõn Birligi, İstanbul 1998 142 145. Sayar K. Psikiyatri ve Kültür: Hastalõk Bize Neyi Anlatõr? Yeni Symposium 1999; 37(3):46-51 146. Guarnaccia PJ, Rogler LH. Research on Culture-bound Syndromes:New Directions. Am J Psychiatry 1999; 156(9):1322-1327 147. Sadock BJ, Sadock V. Kaplan&Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins 2000:463-470 148. Kara H, Sayar K, Saygõlõ S. Kültürel Psikiyatri Açõsõndan Depresyon Kavramõ. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 1997; 7(1-4):42-51 149. Uluşahin A, Başoglu M, Paykel ES. A Cross-cultural Comparative Study of Depressive Symptoms in British and Turkish Clinical Samples. Soc Psychiatr Epidemiol 1994; 29:31-39 150. V Duddu SK, Chaturvedi MK. Amplification and Attribution Styles in Somatoform and Depressive Disorders, A Study from Bangalore, India Isaac Psychopathology 2003;36:98-103 151. Barsky AJ, Klerman GL. Overview: Hypochondriasis, Bodily Complaints, and Somatic Styles. Am J Psychiatry 1983; 14:273-83 152. Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL. The Somatosensory Amplification Scale and its Relationship to Hypochondriasis. J Psychiatry Res 1990; 24:323-334 153. Güleç H, Sayar K, Güleç MY. Bedensel Duyumlarõ Abartma Ölçeği Türkçe Formunun Geçerlilik ve Güvenilirliği. Düşünen Adam 2007; 20(1):16-24 154. Barsky AJ, Goodson JD, Lane RS, Cleary PD. The Amplification of Somatic Symptoms. Psychosom Med 1988; 50:510-519 155. Barsky AJ. Amplification, Somatization, and the Somatoform Disorders. Psychosomatics 1992; 33(1):28-34 156. Spinhoven P, Willem AJ. Somatization and Somatosensory Amplification in Psychiatric Outpatients:An Explorative Study. Comprehensive Psychiatry 1997; 38(2):93-97 157. Sayar K, Barsky JA, Güleç H. Does Somatosensory Amplification Decrease with Antidepressant Treatment? Psychosomatics 2005; 46:4 158. Maynard CK. Assesss and Manage Somatization. Holistic Nursing Practice 2004; 18(2):54-62 159. Schneider G, Wachter M, Dreisch G, Kruse A et al. Subjective Body Complaints as an Indicator of Somatization in Elderly Patients. Psychosomatics 2003; 44(2):91-100 160. Öner R, Tuğcu H, Özsan HH. Şizofreni Hastalarõnda Somatizasyon. Türkiye Klinikleri Psikiyatri Dergisi 2002; 3:1-5 161. Fenichel O. Nevrozlarõn Psikoanalitik Teorisi (çev. ed:Tuncer S). İzmir:Ege Üniversitesi Matbaasõ 1974:381-383 162. Sadock BJ, Sadock V. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins 2000:1159-1199 163. Lieberman JA, Stroup TS, Perkins DO. Textbook of Schizophrenia. 1st ed. Washington:American Psychiatric Publishing 2006 164. Köroğlu E, Güleç C. Psikiyatri Temel Kitabõ. 2. Basõm. Ankara:Hekimler Yayõn Birliği 2007:184-205 165. Öztürk O. Ruh Sağlğõ ve Bozukluklarõ, 7.Basõm. Ankara:Hekimler Yayõn Birliği 1997:175-419 166. Üçok A. Sizofreni: Damga, Mitler ve Gerçekler. Psikiyatri Dünyasõ 1999; 3: 67-71 167. Erkoç Ş, Aker T. Tarihçe. Editörler: Erkoç Ş, Oral T. Şizofreni Monograflarõ-I. İstanbul: Okyanus Yayõn 1998:6-21 168. Mete L. Şizofreni:En Uzak Ülke. İletişim Yayõnlarõ 1998, sf.43 169.Higgins ES, Kose S. Absence of Schizophrenia in a 15th-Century Islamic Medical Textbook. American Journal of Psychiatry July 2007, letter to the editor 170. Stefan M, Travis M, Murray MR. An Atlas of Schizophrenia. (Türkçe’ye çeviren Beril Tekin), 2002:12-13 143 171. Işõk E. Güncel Şizofreni. 1.Baskõ Ankara 2006:18-19; 248-252 172. Alantar Z. Hastalõk Sonrasõ Dönemde Çalõşan ve Çalõşmayan Şizofreni Hastalarõnõn Belirtileri, Yaşam Kaliteleri ve Benlik Saygõlarõnõn Karşõlaştõrõlmasõ. Uzmanlõk Tezi, İstanbul 2006 173. Ceylan ME. Arastõrma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, Sizofreni Cilt I, 2. Baskõ. 2001:1-40 174. Current Psikiyatri Tanõ ve Tedavi. “Current Diagnosis & Treatment in Psiychiatry”den çeviri editörleri: Birsöz S, Karaman T 1. Basõm. Ankara:Güneş kitabevi 2003:261-265 175. Andreasen NC, The Diagnosis of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1987; 13:9-22 176. Güleç C, Köroğlu E. Psikiyatri Temel Kitabõ. Cilt 1. Ankara:Hekimler Yayõn Birliği 1997:321-325; 390-392 177. Ceylan M.E. Arastõrma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, Şizofreni, Cilt I. 2. Baskõ. 2001:245 178. Hinterhuber H, Liensberger D. Epidemiology of Schizophrenic Disorders. Wien Med Wochenschr 1998; 148(11-12):253-258 179. Breier A. Sizofrenide Yeni İlaç Tedavileri. Çeviren Dr. Ömer Aydemir. Ankara: Hekimler Yayõn Birligi 1998 180. Jablensky A. The Epidemiology of Schizophrenia. Cur Opin Psych 1998; 6:43-52 181. Köroglu E. Şizofreni, Psikiyatri 1996; 239-272 182. Eaton WW. Epidemiology of schizophrenia . Epidemiology Review 1985; 7:105-126 183. Arõhan AG. Şizofreni Epidemiyolojisi. Editör:Yüksel N, Şizofreni Dizisi I(2) 1998:64-74 184. ICD-10 Ruhsal ve Davranõşsal Bozukluklar Sõnõflandõrmasõ Klinik Tanõmlar ve Tanõ Kõlavuzlarõ. Dünya Sağlõk Örgütü (çev ed. Öztürk O, Uluğ B) Ankara:Türkiye Sinir ve Ruh Sağlõğõ Derneği 1993 185. Amerikan Psikiyatri Birligi: Psikiyatride Hastalõklarõn Tanõmlanmasõ ve Sõnõflandõrõlmasõ El kitabõ, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskõ (DSM-4-TR) Amerikan Psikiyatri Birligi, Washington DC, Çeviri Editörü Köroglu E. İstanbul:Hekimler Yayõn Birliği 1998 186. Herz MI J, Lamberti S, Mintz J. A Program for Relaps Prevention in Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:277-283 187. Häfner H. Gender differences in Schizophrenia. Psychoendocrinology 2003; 28(2):17-54 188. Ünal S. Şizofrenide Öznel Yaşantõlar ve Duygularõn İfadesi. Klinik Psikiyatri 2000; 3:131-136 189. Penn DL, Corrigan PW, Bentall RP et al. Social Cognition in Schizophrenia. Psychol Bull 1997; 121:114-132 190. Peralta V, Cuesta MJ. Subjective Experiences in Psychotic Disorders:Diagnostic Value and Clinical Correlates. Compr Psychiatry 1998; 39(1):11-15 191. Troisi A, Spaletta G, Pasini A. Nonverbal Behavior Deficits in Schizophrenia:an Ethologic Study of Drug-free Patients. Acta Psychiatr Scand 1998; 97:109-115 192. Davidson L,Stayner D. Loss, Loneliness and the Desire for Love:Perspective on the Social Lives of People with Schizophrehia. Psychosocial Rehabilitation Journal 1997; 20:3-12 193. Kring AM, Kerr SL, Earnst KS. Schizophrenic Patients Show Facial Reactions to Emotional Facial Expressions. Psychophysiology 1999; 36:186-192 194. Aghevli MA, Blanchard JJ, Horan WP. The Expression and Experience of Emotion in Schizophrenia:a Study of Social Interaction. Psychiatry Research 2003; 119(3):261-270 195. Blanchard JJ, Mueser KT, Bellack AS. Anhedonia, Positive and Negative Affect, and Social Functioning in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1998; 24:413-424 196. Mueser KT, Doonan R, Penn DL, Blanchard JJ, Bellack AS, Nishith P, DeLeon J. Emotion recognition and social competence in chronic schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology 1996; 105:271-275 144 197. Bae SW, Brekke JS. Characteristics of Korean-Americans with Schizophrenia: A CrossEthnic Comparison With African-Americans, Latinos, and Euro-Americans. Schizophrenia Bulletin 2002; 28(4):703-717 198. Sayar K. Kültür ve Psikopatoloji. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 1998; 8(3):176-180 199. Bitzer J. Somatization Disorders in Obstretics and Gynecology. Archives of women’s mental health 2003; 6(2) 200. Mechanic D. The Concept of Illness Behavior:Culture Situation and Personal Predispodition. Psycho Med 1986;16:1-7 201. Pilowsky I. Abnormal Illness Behavior. Br J Med Psychol 1969; 43:347-351 202. Akõskal HS. Diagnosis and Classification of Affective Disorders:New Insights from Clinical and Labaratory Approaches. Psychiatr 1983 Dev 2:123-160 203. Hagnell O, Rorsman B. Suicide and Endogeneous Depression with Somatic Symptoms in the Lundby Study. Neuropsychobiology 1978; 4:180-187 204. Sadock BJ, Sadock V. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000:1320-1341 205. Köroğlu E, Güleç C. Psikiyatri Temel Kitabõ Anksiyete böl. 2. Basõm. Ankara:Hekimler Yayõn Birliği 2007:245-299 206. Terre L, Poston WSC, Foreyt J, Jeor ST (2003) Do Somatic Complaints Predict Subsequent Symptoms of Depression. Psychosomatics, 72(5):261-269 207. Gelenberg AJ. Psychiatric and Somatic Markers of Anxiety: Identification and Pharmacologic Treatment. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2000; 2:49-53 208. Brown FW, Golding JM, Smith GR. Psychiatric Comorbidity in Primary Care Somatization Disorder. Psychosom Med 1990; 52:445-451 209. Lenze EJ, Miller AR, Munir ZB, Pornnoppadol C, North CS. Psychiatric Symptoms Endorsed by Somatization Disorder Patients in a Pychiatric Clinic. Ann Clin Psychiatry 1999; 11(2):73-79 210. Golding JM, Rost K, Kashner TM, Smith GR. Family Psychiatric History of Patients with Somatization Disorder. Psychiatr Med 1992; 10(3):33-47 211. Doksat K. Psikiyatri ve Ağrõ. Psikiyatri Dünyasõ 1999; 1:23-31 212. Wetzel RD, Guze BS, Cloninger R, Martin RL. Briquet’s Syndrome is both a Somatoform and Psychoform Disorder: A Minnesota Multiphasic Personality Inventory Study, Psychosomatic Medicine 1994; 56:564-569 213. Fink P. Psychiatric Illness in Patients with Persistent Somatisation. The British Journal of Psychiatry 1995; 166:93-99 214. Ritsner M, Kurs R, Gibel A et al. Predictors of Quality of Life in Major Psychoses: A Naturalistic Follow-Up Study. J Clin Psychiatry 2003; 64(3):308-315 215. Anstett R, Collins M. The Psychological Significance of Somatic Complaints J Fam Pract 1982; 14(2):253-259 216. Tyler M. Somatic Symptoms in Schizophrenia. Schizophrenia Research 1995; 18:87-88 217. Escobar J. Symptoms of Schizophrenia in Anglo and Hispanic veterans. Hosp Community Psych 1987 218. Szasz TS. The Psychology of Bodily Feelings in Schizophrenia. Psycosomatic Medicine 1957; 19(1):11-16 219. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophrenia Bull 1987; 13:261-276 220. Kostakoglu AE, Batur S, Tiryaki A, Göğüş A. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeğinin (PANSS) Türkçe Uyarlamasõnõn Geçerlilik ve Güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1999; 14:23-32 221. Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride Kullanõlan Klinik Ölçekler. 1. baskõ. Ankara:Hekimler Yayin Birligi 2006:88-92 145 222. Aydemir Ö, Danacõ AE, Deveci A, İçelli İ. Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeğinin Türkçe Versiyonunun Geçerliliği ve Güvenilirliği. Nöropsikiyatri Arşivi 2000; 7:82-86 223. Aydemir Ö, Danacõ AE, Deveci A, İçelli İ. Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeğinin Türkçe Versiyonunun Duyarlõlõğõ ve Özgüllüğü. Nöropsikiyatri Arşivi 2000; 37:210-213 224. Addington D, Addington J, Maticka-Tyndale E. Reliability and Validity of a Depression Rating Scale for Schizophernics. Schizophr Res 1992; 6:201-208 225. Addington D, Addington J, Maticka-Tyndale E. Specificity of the Calgary Depression Scale for Schizophrenics. Schizophr Res 1994; 11:239-244 226. David A. Insight in Psychosis. Br J Psychiatry 1990; 156:798-808 227. Aslan S, Kõlõç BG, Karakõlõç H, Coşar B, Işõklõ S, Işõk E. İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği: Güvenirlik ve geçerlik çalõşmasõ. Türkiye’de Psikiyatri 2001; 17-23 228. Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P. The UKU Side Effect Rating Scale. Acta Psychiatr Scand 1987; 76 (334):1-96 229. Sayar K, Güleç H, Topbaş M ve ark. Bedensel Duyumlarõ Büyütme Ölçeğinin Güvenirliği. 39. Ulusal Psikiyatri Kongresi Kitabõ, 14-19 Ekim, Antalya 2003:660-661 230. Derogatis LR. SCL-90: Administration, Scoring and Procedure Manual-I for the Revised Version. Baltimore, MD: John Hopkins Univ School of Medicine, Clinical Psychometrics Unit 1977. 231. Dağ İ. Belirti Tarama Listesi (SCL-90-R)nin Üniversite Öğrencileri için Güvenilirliği ve Geçerliliği, Türk Psikiyatri Dergisi 1991; 2:(1) 5-12 232. Dağ İ. Rotter’in İç-Dõş Kontrol Odağõ Ölçeği’nin(RİDKOÖ) Üniversite Öğrencileri için Güvenilirliği ve Geçerliliği. Psikoloji Dergisi 1991; 7(26):10-16 233. Cole JD, Kazarian SS. The level of Expressed Emotion Scale: A new Measure of Expressed Emotion. J Clin Psychol 1988; 44(3):392-397 234. Berksun O. Şizofrenide Aile Faktörü: Expressed Emotion (EE) Ölçek Geliştirme ve Uyarlama Denemesi. Uzmanlõk tezi 1992, Ankara 235. Kocabõyõk A, Beştepe E, Karşõdağ Ç, Kükürt R, Alpay N. Bipolar Bozuklukta Duygu Dõşavurumunun Relaps Üzerine Etkisi. Düşünen Adam:Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2005; 18(1):4-12 236. Gerlsma C, Hale WW. Predictive Power and Construct Validity of the Level of Expresed Emotion (LEE) Scale. British Journal of Psychiatry 1997; 170:520-525 237. Birchwood M, Smith J, Cochrane R et al. The Social Functioning Scale. The Development and Validaion of a New Scale of Social Adjustment for Use in Family Intervention Programmes with Schizophrenic Patients. Br J Psychiatry 1990; 157:853-9 238. Erakay YS. Şizofreni Tanõlõ Hastalarda Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) Türkçe Formunun Geçerlilik ve Güvenilirliğinin Araştõrõlmasõ. Uzmanlõk Tezi 2001, İzmir 239. Reid S, Crayford T, Richards S ve ark. Recognition of Medicaly Unexplained Symptoms: Do Doctors Agree? J Psychosom Res 1999; 47: 483-485 240. Musetti L, Perugi G, Soriani A. Depression Before and After Age 65. Br J Psychiatry 1989; 155:330-336 241. Picinelli M, Simon G. Gender and Cross-cultural Differences in Somatic Symptoms Associated with Emotional Distress:an International Study in Primary Care. Psychol Med 1997; 27:433-444. 242. Ritsner M, Rabinowitz J, Slyuzberg M. The Talbieh Brief Distress Inventory: A Brief Instrument to Measure Psychological Distress Among Immigrants. Comprehensive Psychiatry 1995; 36(6):448-453 243. Ritsner M, Modai I, Ponizovsky A. Assessing Psychological Distress in Psychiatric Patients: Validation of the Talbieh Brief Distress Inventory. Comprehensive Psychiatry 2002; 43(3):229-234 146 244. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization Increases Medical Utilization and Costs Independent of Psychiatric and Medical Comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:903-910 245. Wallen J, Pincus HA, Goldman HH et al. Psychiatric consultations in short-term general hospitals Arch Gen Psychiatry 1987; 44:163-168 246. Kato S. Psychopathological Study of Hypochondriaco-Cenestopathic Symptoms in Schizophrenia. Seishin Shinkeigaku Zasshi 1994; 96(3):174-219 247. Akay Ö, Konuk N, Öztürk D,Kõran S, Kutadgu İ. Atipik Antipsikotik Tedavisi Altõndaki Şizofreni Hastalarõnda Depresif Belirtiler ve Semptomatoloji İle İlişkileri Türkiye’de Psikiyatri 2007; 9(1):5-11 248. Liddle PF. Depression and the Experience of Psychological Deficits in Schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1993; 88:243-247 249. Kayahan B, Veznederoğlu B. Şizofrenide Depresif Belirtilerin Önemi ve Psikofarmakolojik Sağaltõmõ. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16:52-62 250. Sevinçok L. Şizofrenide Depresyon. Şizofreni Dizisi 1998; 2:46-53 251. Bachdolf A, Schultze-Lutter F, Klosterkötter J. Self-experienced Vulnerability, Prodromal Symptoms and Coping Strategies Preceding Schizophrenic and Depressive Relapses. Eur. Psychiatry 2002; 17:384-393 252. Sands JR, Harrow M. Depression During the Longitudinal Course of Schizophrenia, Schizophrenia Bulletin 1999; 25(1):157-171 253. Siris SG. Diagnosis of Secondary Depression in Schizophrenia:Implications for DSMIV. Sch Bull 1991; 17:75-98 254. V. İnci. Anksiyete Bozukluklarõnda Somatizasyon ve Tiroid Hormonlarõyla İlişkisi. Uzmanlõk Tezi 2007, İstanbul 255. Bora E, Özdemir F, Özaşkõnlõ S. Akõl Hastalõğõna İçgörüsüzlük Ölçeği’nin Kõsaltõlmõş Türkçe Formunun Geçerlilik ve Güvenilirliği Psychiatry in Türkiye 2006:8(2) 256. Mintz AR, Dobson KS, Romney DM. Insight in Schizophrenia: a meta-analysis. Schizophrenia Research 2003; 61;75-88 257. Ritsner A, Ponizovsky A, Endicott J et al. The Impact of Side-effects of Antipsychotic Agents on Life Satisfaction of Schizophrenia Patients:a Naturalistic Study. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12:31-38 258. Healy D, Tranter R. Pharmacologic Stress Diathesis Syndromes. J psychopharmacol 1999; 13: 287-290 259. Barnes TRE, Joyce EM. Antipsychotic Drug Treatment:Recent Advances. Curr Opin Psychiatry 2001; 14:25-37 260. Muramatsu K, Miyaoka H, Muramatsu Y ve ark. The Amplification of Somatic Symptoms in Upper Respiratory Tract Infections. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24:172-5 261. Ebrinç S, Çetin M, Başoğlu C, Ağargün MY ve ark. Şizofren Hasta ve Ailelerinde Aile İşlevselliği, Sosyal Destek ve Duygu Dõşavurumunun İncelenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2001; 2(1):5-14 262. Sevinçok L. Şizofreni Etiyolojisinde Psikososyal Nedenler. Şizofreni Dizisi 2000; 1:5-10 263. Tüzer V, Zincir S, Başterzi AD, Aydemir Ç ve ark. Şizofreni Hastalarõnda Aile Ortamõ ve Duygu Dõşavurumunun Değerlendirilmesi Klinik Psikiyatri 2003; 6:198-203 264. Schnur DB, Friedman S, Dorman M ve ark. Assessing the Family Environment of Schizophrenic Patients with Multiple Hospital Admissions. Hosp Community Psychiatry 1986; 37:249-252 265. Reeves RR, Torres RA. Exacerbation of Psychosis by Misinterpretation of Physical Symptoms. South Med J 2003; 96(7):702-704 147
