Dikkat Eksikligi.indb
advertisement
Yaşam Boyu DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU ve Eşlik Eden Durumlar Prof. Dr. Nahit Motavalli Mukaddes NOBEL TIP KİTABEVLERİ Prof. Dr. Nahit Motavalli Mukaddes Salmas-İran’da doğdu. 1980 de Türkiye’ye yerleşti. 1987 yılında İstanbul Tıp Fakültesinden mezun olduktan sonra aynı fakültede Psikiyatri uzmanlık eğitimine başladı ve 1992 yılında Psikiyatri uzmanı oldu. 1992-1994 yıllarında Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Üst ihtisası eğitimini tamamlayarak 1994 yılında öğretim görevlisi olarak İstanbul Tıp Fakültesinde çalışmaya başladı. 1995 yılında Doçent; 2001 yılında Profesör ünvanı almıştır. 1995 yılında “Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu” polikliniği ve 1996 yılında “Otizm” Polikliniğini İstanbul Tıp Fakültesinde kurmuş ve akademik alandaki çalışmalarının önemli kısmını bu iki alanda yürütmüştür. Harvard Tıp Fakültesi ve Michigan Üniversitesinde davetli öğretim üyesi olarak çalışmış ve ortak etkinlikler ve araştırmalarda bulunmuştur. Daha önce yayınlanmış bir kitabı, pek çok kitap bölüm yazarlığı, 100’ün üzerinde uluslararası ve ulusal kaynaklarda yayınlanmış makalesi mevcuttur. Bilimsel araştırmaları uluslararası kaynaklarda 1500’ün üzerinde site edilmiştir. 1994-2013 yılları arasında İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Psikiyatrisi ana bilim dalında eğitimci, araştırmacı ve idareci olarak pek çok görev üstlenmiştir. Şu anda akademik ve klinik çalışmalarını kendi kurumunda yürütmektedir. <DüD\DFDù×PVUHER\XQFD EDQD\HWHFHNNDGDUUHQNOLYHV×FDNDQ×ODUE×UDN×SJLGHQDQQHPH« © 2015 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Yaşam Boyu DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU ve Eşlik Eden Durumlar Prof. Dr. Nahit Motavalli Mukaddes ISBN: 978-605-335-120-7 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hande Dalsaldı Çaçur Kapak Tasarım : Özkan Kaya Kapak Resmi : Cavit Mukaddes Baskı Tarihi : Şubat 2015 - İstanbul ÖNSÖZ Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) sık görülen bir nörogelişimsel bozukluktur. Çoğunlukta uzun yıllar sürmektedir ve bireyin, yakınlarının ve toplumun yaşantısını olumsuz etkilemektedir. DEHB basit bir ruhsal sorunun ötesinde, uygun biçimde tedavi edilmediği takdirde pek çok ek soruna ve hatta toplumsal boyutta problemlere yol açabilen bir durumdur. Uzun yıllar farklı meslek grupları arasında DEHB’nin “tanısal geçerliliği” tartışılmıştır ancak artık genom çalışmaları, nöroanatomik araştırmalar, uzun süreli takip çalışmaları ve çok sayıda yayınlanmış tedavi çalışmalarının sonuçları bu klinik tanının geçerliliği tartışmalarını anlamsız hale getirmiştir. Türkiye’de psikiyatrlar ve diğer ruh sağlığı uzmanları tarafından son yıllarda pek çok kitap DEHB alanında yazılmıştır. Bu kitapların önemli bir kısmı aileler, öğretmenler, psikologlar ve hekimler için önemli başvuru ve bilgi kaynağı olmuş ve bu alanda mesleki ve toplumsal farkındalık artışına önemli katkıları sağlamıştır. Dolayısı ile DEHB alanında Türkçede yayınlanmış kitap konusunda bir eksiklik hissedilmemektedir. Mevcut kitabı yazmaya beni motive eden önemli etken, daha çok psikiyatrik bakış açısı ve yaklaşımın gerekliliğini vurgulamaktadır. Son zamanlarda hasta muayenelerinin kısa sürede gerçekleşme zorunluluğu, pek çok alanda olduğu gibi DEHB’li bireylerinde psikiyatrik değerlendirmesi ve takibinde kalitatif yetersizliklere yol açmıştır. DEHB tanılı bireylerle artık ayrıntılı psikiyatrik görüşme yapılmadığı, “ölçekler” ile bu bireylerin değerlendirildiği, ve onlara “ölçekteki belirtileri“ taşıyan kişi muamelesi yapıldığı izlenimi edinilmektedir. DEHB tanısı alan bireylerin çok boyutlu değerlendirilmesi ve desteklenmesi gereken pek çok problemi olduğu çoğu kez göz ardı edilmektedir. Bu kitap bu yaklaşımın ötesine geçerek, DEHB’li bireylerin psikiyatrik değerlendirmesi ve takibinin “ölçek doldurtma” ve “ilaç yazmanın” ötesinde olması gereklililiğini vurgulamak için yazılmıştır. Bu kitapta klinik deneyimlerimi, güncel araştırma verileri ile birleştirerek, yaşamın çeşitli evrelerine ve farklı yaşam alanlarına ışık tutmaya ve farklı problemleri olan bireylerde gerekli tedavi yaklaşımlarını gündeme getirmeye gayret ettim. DEHB alanında çalıştığım 20 yıldan fazla sürede pek çok genç meslektaşımla bu konu üzerinde birlikte çalıştık. 1995’de İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi ana bilim dalında DEHB polikliniği kuruluşunu takiben başlayan “Pazartesi DEHB toplantılarında” her dönemin genç asistanları ile birlikte DEHB’ yi tartışma ve öğrenme şansımız olmuş ve klinik birikimim bu ortak çalışmalar sayesinde artırmıştır, bu alanda birlikte çalışmak ve öğrenmekten mutluluk duyduğum meslektaşlarımın hepsine içten teşekkürlerimi sunarım. Uzun yıllar takip ve tedavilerini sürdürdüğüm, çocukluktan yetişkinliğe geçişte her aşamada zorlukları, mücadeleleri ve başarılarını izleme şansını bana veren bütün DEHB tanılı bireyler ve ailelerine minnettarım. DEHB alanında kitap yazmam için, beklentilerini sık dile getiren ve beni motive eden bütün meslektaşlarıma çok teşekkür ederim. Uzun yıllardan beri DEHB ile ilgili çalışmalarda ve en son kitap yazımı aşamasında fikir alışverişinde bulunduğum, değerli meslektaşım Prof. Dr. Eyüp Ercan’a, yayınlanmış yeterli bilimsel veri olmayan alanlarda klinik deneyimlerini cömertçe benimle paylaşan ve kitapta yer vermeme izin veren değerli meslektaşlarım Dr. Sandra Kooij ve Prof. Dr. Hasan Herken’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. v vi ÖNSÖZ Yaşamımın zor bir döneminde kitabın son kısımlarını toparlarken duyarlılığı ve sıcak desteği sebebiyle sevgili eşim Cavit’e, ayrıca bu dönemde yanımda olup beni motive eden canlarım Saide, Nilüfer ve Laden ve diğer aile bireylerime çok minnettarım. Kitabın yazım aşamasında kaynakları temin etme konusunda değerli katkılarından dolayı sevgili meslektaşlarım Doç. Dr. Ayşe Kılınçaslan ve Dr. Deniz Tutkunkardaş’a, kitabı titizlikle gözden geçirerek görüşlerini benimle paylaşan sayın Derya Önder’e, verdiği teknik destekten dolayı sevgili asistanım Yasemin Apaydın’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Kitabın basımını üstlenen Nobel Tıp Kitabevleri özellikle sayın Ersal Bingöl, Erol Biroğlu, Hande Çaçur ve Özkan Kaya’ya değerli çalışmalarından dolayı teşekkür ederim. Nahit Motavalli Mukaddes Nişantaşı-İstanbul Ocak 2015 İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1 GENEL BİLGİLER ...................................................................................................................................................1 Tarihçe .................................................................................................................................................................1 Tanım .....................................................................................................................................................................2 Epidemiyoloji ....................................................................................................................................................5 Genel Epidemiyolojik Veriler ..................................................................................................................5 DEHB ve Cinsiyet ........................................................................................................................................6 DEHB ve Zekâ Düzeyi ................................................................................................................................7 Etyopatogenez .................................................................................................................................................8 Genetik Faktörler ........................................................................................................................................8 Nörokimyasal Faktörler ............................................................................................................................9 Nöroanatomik Faktörler...........................................................................................................................9 Nöropsikolojik Veriler .............................................................................................................................10 Nörofizyolojik Veriler ..............................................................................................................................12 Çevresel Risk Faktörleri ..........................................................................................................................12 BÖLÜM 2 KLİNİK ÖZELLİKLER Temel Belirtilerin Tanımı ..........................................................................................................................15 Dikkat............................................................................................................................................................15 Hiperaktivite...............................................................................................................................................16 Dürtüsellik...................................................................................................................................................17 Yürütücü İşlevlerdeki Yetersizlikler ....................................................................................................17 Planlamada Sorunlar ...............................................................................................................................17 Odaklanma Problemleri .........................................................................................................................18 Aşırı Dikkat Dağılması .............................................................................................................................18 Uyanıklığı Sağlamada Problem ...........................................................................................................18 Zihnin Çalışma Hızında Problem ........................................................................................................18 Engellenme ile Baş Etmede Problem ................................................................................................18 Çalışan Bellekte Sorun ............................................................................................................................18 Özdenetimde Sorun ................................................................................................................................19 DEHB’nin Farklı Alt Tiplerinde Klinik Özellikler .............................................................................19 DEHB-Bileşik Tip........................................................................................................................................19 vii viii İÇİNDEKİLER DEHB-Dikkat Eksikliği Baskın Tip ........................................................................................................19 DEHB-Hiperaktivite/Dürtüsel Tip........................................................................................................19 Farklı Yaşam Evrelerinde Klinik Özellikler ........................................................................................19 0-3 yaş arası ................................................................................................................................................20 Okul Öncesi Dönem ...............................................................................................................................21 Okul Çağı .....................................................................................................................................................23 Ergenlik ........................................................................................................................................................25 Erişkinlik .......................................................................................................................................................30 İşlev Bozukluğu Olan Alanlar .................................................................................................................39 Çocuklarda ve Ergenlerde İşlev Bozukluğu Alanları ....................................................................39 Akademik hayat ........................................................................................................................................39 İnsan İlişkileri..............................................................................................................................................39 Erişkinlerde İşlev Bozukluğu Alanları .................................................................................................40 İş Hayatı .......................................................................................................................................................40 İnsan ilişkileri..............................................................................................................................................41 Eş/Partner ile İlişki ....................................................................................................................................41 Ebeveynlik ve DEHB ................................................................................................................................42 Cinsellik ve DEHB .....................................................................................................................................42 Trafikte DEHB .............................................................................................................................................43 Kadınlarda DEHB ..........................................................................................................................................43 Morbidite ve Mortalite ...............................................................................................................................44 Gidiş ....................................................................................................................................................................44 BÖLÜM 3 KLİNİK DEĞERLENDİRME VE TANI KOYMA Çocuklukta ve Ergenlikte Klinik Değerlendirme ...........................................................................49 Çocukla Görüşme ve Gözlem...............................................................................................................51 Ebeveynle Görüşme ................................................................................................................................52 Çocuk ve Ergenlerde Davranışsal ve Nöropsikolojik Değerlendirme....................................55 Medikal Durum Değerlendirmesi .......................................................................................................59 Erişkinlik Döneminde Klinik Değerlendirme ...................................................................................60 Erişkin DEHB’lilerde Tanısal Değerlendirmede Kullanılan Araçlar ..........................................62 Nöropsikolojik Testler .............................................................................................................................64 Medikal İnceleme .....................................................................................................................................65 Ayırıcı Tanı ........................................................................................................................................................66 Özel Öğrenme Bozukluğu (ÖÖB)........................................................................................................66 Depresyon ..................................................................................................................................................67 Zihinsel Yetersizlik ...................................................................................................................................67 Depresyon ..................................................................................................................................................67 Bipolar Manik/Hipomanik Faz .............................................................................................................66 İÇİNDEKİLER ix Anksiyete Bozuklukları ...........................................................................................................................68 Dürtü Kontrol ve Kişilik Bozuklukları .................................................................................................68 Madde Kullanım Bozukluğu .................................................................................................................69 Uyku Bozukluğu........................................................................................................................................69 Tepkisel Bağlanma Bozukluğu (TBB) .................................................................................................69 BÖLÜM 4 EŞLİK EDEN PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Yıkıcı, Dürtü Kontrolü ve Davranım Bozuklukları .........................................................................72 Karşıt Olma Bozukluğu (KOB) ..............................................................................................................72 Davranım Bozukluğu (DB).....................................................................................................................74 DEHB ve Suçluluk .....................................................................................................................................78 Cinsel Suçlar ve DEHB .............................................................................................................................79 Fiziksel Taciz ve DEHB.............................................................................................................................80 Madde Kullanım Bozuklukları (MKB)...................................................................................................80 İnternet Oyunları Bozukluğu...................................................................................................................83 Uyku Bozuklukları.........................................................................................................................................85 Kaygı Bozuklukları........................................................................................................................................89 DEHB ve Ayrılık Kaygısı...........................................................................................................................94 DEHB ve Sosyal Anksiyete Bozukluğu (Sosyal Fobi) ....................................................................94 Obsesif Kompulsif ve İlgili Bozukluklar .............................................................................................95 Travma ve Stresörlerle İlgili Bozukluklar ..........................................................................................97 DEHB ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB).........................................................................98 DEHB ve Cinsel Taciz ............................................................................................................................ 100 Tepkisel Bağlanma Bozukluğu (TBB) ve DEHB ............................................................................ 101 Duygudurum Bozuklukları .................................................................................................................... 104 DEHB ve Depresyon ............................................................................................................................. 105 Bipolar Bozukluk ve DEHB ................................................................................................................. 108 İntihar .............................................................................................................................................................. 113 DEHB ve İntihar Girişiminde Tedavi Yaklaşımı ............................................................................ 114 DEHB İlaçları ve İntihar Riski .............................................................................................................. 114 Otizm Spektrum Bozuklukları (OSB)................................................................................................. 115 Özel Öğrenme Bozuklukları (ÖBB)..................................................................................................... 119 Motor Bozukluklar ..................................................................................................................................... 123 Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu.............................................................................................. 123 Stereotipik Motor Bozukluklar.......................................................................................................... 124 Tik Bozuklukları ...................................................................................................................................... 124 Zihinsel Yetersizlik .................................................................................................................................... 126 Kişilik Bozuklukları ve DEHB................................................................................................................. 128 x İÇİNDEKİLER BÖLÜM 5 FİZİKSEL HASTALIKLAR VE DEHB KOMORBİDİTESİ Obezite ............................................................................................................................................................ 133 Epilepsi ............................................................................................................................................................ 136 DEHB’de Tedavi Düzenlemesini Etkileyen Tıbbi Durumlar .................................................. 142 Kardiyak Problemler ............................................................................................................................. 142 Büyüme Gelişme Geriliği Olan Çocuklar ....................................................................................... 143 Tiroid İşlev Bozuklukları ve DEHB .................................................................................................... 144 Demir Eksikliği Anemisi ve DEHB .................................................................................................... 145 DEHB ve Ortopedik Durumlar........................................................................................................... 145 Glokom ..................................................................................................................................................... 146 Diğer Fiziksel Hastalıklar ve DEHB ................................................................................................... 146 Hamilelik .................................................................................................................................................. 146 DEHB ve Emzirme.................................................................................................................................. 147 BÖLÜM 6 DEHB’DE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI İlaç Tedavileri ............................................................................................................................................... 150 Psikostimulanlar (PSM) .......................................................................................................................... 150 Amfetaminler.......................................................................................................................................... 150 Metilfenidat ............................................................................................................................................. 151 Stimulan Dışı İlaçlar .................................................................................................................................. 153 Atomoksetin ........................................................................................................................................... 153 Alfa 2 agonistler ..................................................................................................................................... 155 Bupropion ................................................................................................................................................ 155 İmipramin................................................................................................................................................. 156 Venlafaksin .............................................................................................................................................. 156 Modafinil .................................................................................................................................................. 156 Atipik Antipsikotikler ........................................................................................................................... 156 Omega Yağ Asitleri ............................................................................................................................... 157 İlaç Dışı Tedaviler ....................................................................................................................................... 157 Çocuklarda Uygulanan Terapötik/Eğitsel Yaklaşımlar ............................................................ 157 Davranşçı Tedaviler .............................................................................................................................. 157 Ebeveyn Eğitim Programları ............................................................................................................. 159 Okulda Davranışçı Yaklaşımlar ......................................................................................................... 160 Eğitsel Destek ......................................................................................................................................... 160 Motor Kontrol İçin Eğitim ................................................................................................................... 161 Spor programları ................................................................................................................................... 161 İÇİNDEKİLER xi Ergenlerde Psikoterapi ve Eğitsel Tedaviler ................................................................................. 161 Bilişsel Davranışçı Tedaviler (BDT)................................................................................................... 161 Ergenlerde Ebeveyn Eğitim Programları ...................................................................................... 162 Erişkinlerde Psikoterapötik Müdahaleler ...................................................................................... 163 Bilişsel Davranışçı Terapiler (BDT) .................................................................................................. 163 Uygun Tedavi Seçimi ................................................................................................................................ 164 Etkin Biçimde Tedavi Yürütme ve Tedaviye Bağlılık ............................................................... 165 Farklı Yaş Dilimlerinde Tedavi Seçenekleri ................................................................................... 166 DEHB Olgularının Psikiyatrik Takip Planı ...................................................................................... 167 Tamamlayıcı ve Alternatif Tedaviler................................................................................................. 168 EEG Biofeedback (Neurofeedback) ................................................................................................ 168 Ağır metal Şelasyonu ........................................................................................................................... 169 Hiperbarik Oksijen Tedavisi ............................................................................................................... 169 Eleminasyon Diyeti ............................................................................................................................... 170 Demir Tedavisi........................................................................................................................................ 170 Omega Yağ Asitleri ............................................................................................................................... 170 Çinko ......................................................................................................................................................... 171 Sonuç ................................................................................................................................................................ 171 Kaynaklar ....................................................................................................................................................... 172 DIVA .................................................................................................................................................................. 191 İndeks............................................................................................................................................................... 211 Bölüm 1 GENEL BİLGİLER Tarihçe Dikkat Eksikliği Hiperaktivite bozukluğu (DEHB), dikkat süresi kısalığı/dağınıklığı, kaotik hareketlilik ve fevrilikle seyreden, belirtileri büyük oranda, hayat boyu süren nörogelişimsel bir bozukluktur (APA 2013). “Dikkat Eksikliği” ilk kez Rusya çariçesi büyük Katerina’nın doktoru olan Melchior Adam Weikard tarafından gündeme getirilmiştir. Dr. Weikard, 1770 yılında yazdığı bir tıp kitabında bölümlerden birini “dikkat eksikliği” konusuna ayırmıştır. Bunu takiben İskoçyalı hekim Crichton, 1790 yılında küçük çocuklarda dikkkat sorunlarını gündeme getirmiştir. 1845’te Hoffman, epilepsisi olan bir çocukta aşırı hareketliliği tarif etmiş ve onu takiben de 1902’de İngiliz pediyatrist George Still, çocuklarda “ahlaki yetersizlik” (Moral Defect) adlı bir klinik tablodan söz etmiştir. Dr. Still, bu klinik tablonun özelliklerinin, duyugu düzenleme sorunları (emotion dysregulation), hiperaktivite, dürtü kontrol sorunu ve konsantrasyon bozukluğu olduğunu bildirmiştir. Bu tanımlamadan sonra, bu belirtilerin daha çok Ensefalit Letarjika (Ensephalitis Letargica)geçiren ve düzelme aşamasında olan çocuklarda görüldüğü gündeme gelmiş ve dolayısıyla bu durumdan minimal beyin hasarı (minimal brain damage, MBD) olarak söz edilmeye başlanmıştır (Gillberg 2014). İngiliz araştırmacılar 1950’li yıllardan sonra MBD’nin bir tıbbi tanı olamayacağı düşüncesi ile yaptıkları farklı bir araştırma sonucunda, 1960’lı yıllarda MBD terimindeki D’nin içeriğini “hasar”dan (damage) “işlev bozukluğu”na 1 2 YAŞAM BOYU DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE EŞLİK EDEN DURUMLAR (Dysfunction) çevirdiler. Böylece “minimal beyin hasarı” yerine “minimal beyin işlev bozukluğu” terimi yerleşti. 1980’li yıllarda Sir Michael Rutter bu tanımın makul olmadığını belirtti. Pek çok çocukta herhangi bir beyin hasarı/veya tespit edilmiş işlev bozukluğu olmaksızın, bu belirtilerin görülebileceği bildirildi. Bu yaklaşım da dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğunun davranışsal biçimde tanımlanmasının başlangıcı oldu (Motavalli 1993). 1980’li yıllardan itibaren sınıflama sistemlerinde davranışsal bir bozukluk olarak tanımlandı. Uluslararası Sınıflama Sistemi (International Classification of Diseases, ICD) bu durumu, “Hiperkinetik Bozukluk” olarak adlandırırken, Amerika Psikiyatri Birliği (America Psychiatric Association) tarafından yayınlanan Ruhsal Bozuklukları Sınıflama Sistemi’nde (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), “Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu” terimi kullanılmaya başlandı. DEHB’nin tarihçesi kısaca gözden geçirildiğinde bu kavramın aslında yeni bir icat olmadığı, hatta 300 yıl önce bile bu konunun tıbbi literatürde tanımlanarak, bir kitap bölümü halinde yazıldığı görülmektedir. Tanım Dikkat Eksikliği Hiperaktivite bozukluğu (DEHB) dikkat süresi kısalığı/dağınıklığı, kaotik hareketlilik ve fevrilik ile seyreden, belirtileri büyük oranda, hayat boyu süren nörogelişimsel bir bozukluktur (APA 2013). DEHB, iki boyutta gelişimsel aksamalara yol açar; dikkat eksikliği (yürütücü ve meta-bilişsel yetersizlik) ve hiperaktif-dürtüsel davranışlar (yürütücü inhibisyon). DSM-V’te DSM-IV’te olduğu gibi “dikkat eksikliği” ve “hiperaktivitedürtüsellik” olarak iki belirti grubundan söz edilmektedir. Bu belirtiler Tablo 1’de verilmiştir. Çocuk ve ergenlerde her belirti grubundan 6şar belirti tanı için şarttır. 17 yaş üstü için DSM-V’te 6 madde yerine, 5 dikkat eksikliği veya hiperaktivite belirtisini karşılamak, tanı için yeterli bulunmuştur. DSM-V’te başlangıç yaşı ölçütü 12 yaş olarak belirlenmiştir. Yetişkinlerde bu kriterlere göre tanı konusu yine tartışmalıdır. DSM-IV kriterleri uygulanarak her boyuttan 6 belirti şartı konulduğu zaman, sadece olguların %1’i tanı almakta idi. DSM-V’in, erişkinlerde DEHB tanısı için her boyuttan 5 belirti görülmesinin gerekli olduğunu bildirmesi olumlu bir adımdır. Ancak daha önceki yıllarda yapılan çalışmalar erişkinlerde her boyuttan 4 belirtinin bulunmasının ayrıca işlev yetersizliğinin bulunması en iyi tanımlayıcı kriter olduğunu belirtmektedir (Kooij 2010). Gerek okul öncesi dönemde mevcut kriterlerle aşırı tanı alma riski, gerek erişkinlerde mevcut kriterlerle az tanı alma GENEL BİLGİLER TABLO 1. DSM-V DEHB Tanı Kriterleri A. A-1’de ve/veya A-2’de belirtilen işlevler ve gelişimi etkileyen süregiden dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite-dürtüsellik. 1) Dikkatsizlik: Aşağıda belirtilen semptomlardan altı tanesinin veya daha fazlasının gelişimsel düzeye uymayacak biçimde ve sosyal, akademik/mesleki etkinlikleri olumsuz etkileyecek biçimde en az 6 ay süre ile görülmesi. a. Çoğu kez detaylara dikkat etmekte zorluk çeker veya okul ödevlerinde, işte ve diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar. b. Çoğu kez işlerine veya oyun aktivitelerine dikkatini vermekte güçlük çeker! c. Çoğu kez onunla konuşurken dinliyormuş gibi görünmez. d. Çoğu kez talimatları sırası ile izlemekte güçlük çeker ve uğraştığı ödevi, işi bitiremez. e. Çoğu kez görevlerini ve faaliyetlerini düzenlemekte güçlük çeker. f. Çoğu kez fazla odaklanma ve zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır veya bunları sevmez. g. Çoğu kez işleri ve faaliyetleri için gerekli şeyleri (malzemelerini) kaybeder. h. Çoğu kez etraftaki diğer şeylerden dikkati kolayca dağılır. i. Çoğu kez günlük faaliyetlerinde unutkandır. 2) Hiperaktivite ve dürtüsellik: Aşağıda belirtilen semptomlardan altı tanesinin veya daha fazlasının gelişimsel düzeye uymayacak ve sosyal, akademik/mesleki etkinlikleri olumsuz etkileyecek biçimde en az 6 ay süre ile görülmesi. a. Çoğu kez elleri ayakları kıpır kıpırdır veya oturduğu yerde kımıldayıp durur. b. Çoğu kez oturması istenildiğinde, yerini terk eder. c. Çoğu kez uygun olmadığı halde etrafta koşuşturur veya çevresindeki şeylere tırmanır. d. Çoğu kez sessizce oynamakta veya eğlenmekte güçlük çeker. e. Çoğu kez sürekli “hareket” halindedir veya “motor takılmış” gibidir. f. Çoğu kez aşırı konuşur. g. Çoğu kez sorular daha tamamlanmadan yanıtını verir. h. Çoğu kez grup faaliyetlerinde sırasını beklemekte güçlük çeker. i. Çoğu kez başka kişilerin faaliyetlerine müdahale eder. B. 12 yaştan önce dikkatsizlik ve hiperaktivite-dürtüselliğe dair bazı semptomların başlaması. C. Dikkatsizlik ve hiperaktivite-dürtüselliğin pek çok semptomunun en az iki ortamda görülmesi. D. Sosyal ilişkileri, okul ilişkilerini ve iş kalitesini bu belirtilerin bozduğuna dair açık kanıtların bulunması. E. Bu belirtilerin sadece şizofreni veya başka psikotik bozukluklar sırasında görülmemesi veya başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaması (Duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, dissosyatif bozukluk, kişilik bozuklukları, madde intoksikasyonu veya çekilmesi) Aşağıdakilerden hangisi olduğunu belirtiniz: Bileşik tip: Hem A, hem B kriterini son 6 ayda karşılıyorsa Dikkat eksikliğinin ön planda olduğu tip: Eğer A kriterini karşılıyor ama B kriteri son 6 ayda karşılanmıyorsa Hiperaktivitenin ön planda olduğu tip: Eğer B kriteri karşılanıyor ama A kriteri son 6 ayda karşılanmıyorsa Aşağıdaki durumları belirtiniz: Kısmi remisyon: Eğer eskiden tam belirtiler var ise ve son 6 ayda belirtilerin hepsi yoksa, ancak mevcut belirtiler halen sosyal, akademik hayatta ve iş hayatında yetersizliğe yol açıyorsa buna “kısmi remisyon” denir. Şu anki şiddetini belirtiniz: Hafif: Tanı için gerekli olan semptomlardan daha fazlası yok ise ve sosyal ve mesleki açıdan kısmi yetersizliğe yol açıyorsa. Orta: Hafif ve şiddetli arasında bir yetersizlik söz konusuysa. Şiddetli: Tanı için gerekli semptomdan daha fazlası veya özellikle şiddetli olan pek çok semptom varsa veya semptomlar sosyal veya mesleki işlevlerde belirgin bozulmaya yol açıyorsa. 3 4 YAŞAM BOYU DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE EŞLİK EDEN DURUMLAR riski, bu tanımlayıcı kriterlerin yaş ve gelişim evresine göre değişmesi gerektiğini göstermektedir. DSM sisteminde belirtilen kriterler daha çok ilkokul çocuğu ve kısmen ergenlik için geliştirilmiş kriterlerdir. DEHB tanısı ile ilgili en çok sorulan soru, bunun gerçekten bir psikiyatrik bozukluk olup olmadığıdır zira belirtilerin önemli kısmı “normal” bireylerde görülmektedir. Bu soruyu yanıtlamak için elimizdeki verilere ve mevcut sınıflama sisteminin kriterlerine dayanarak tanı konulan bireylerde görülen problemlerin gözden geçirilmesi gerekir. Son 20-30 yılda yapılan çaılşmalar, bu tanıyı alan kişilerde öğrenme sorunları, unutkanlık, finansal sorunlar, duygusal iniş çıkışlar, öfke patlamaları, risk arayışı, suça eğilim, iş problemleri, insan ilişkilerinde problemler ve uyku problemlerini bildirmiştir. DEHB’li bireylerde görülen bu problemler tanı konulmadığı ve tedavi edilmediği takdirde DEHB’lilere ait, enerjik, sevimli ve spontan yönleri görme şansımız olmayacaktır. Dolayısıyla diğer psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi normal ile kesin bir noktada ayırımdan ziyade, bu tanıyı belirtilerin şiddeti, kronisite ve en önemlisi yetersizliğe yol açıp açmadığına göre düşünmekteyiz. Eğer bir birey, bütün DSM-V’te sıralanan 18 belirtiyi karşılıyor ama hiçbir yetersizlik göstermiyorsa, akademik hayat, iş hayatı, ailevi hayatı onu yormaksızın iyi yürüyorsa, DEHB tanısı konulamaz. DEHB tanısı konulması işlev bozukluğuyla ve yetersizlikle ilgili olduğu için, belki de daha az gelişmiş, daha doğal ortamlarda yaşayan, kapitalizmin ağır koşullarının söz konusu olmadığı topluluklarda bu belirtiler yetersizliğe yol açmamaktadır. Gelişmiş toplumlarda zaman ayarı, organizasyon, iş ve akademik hayatta rekabetin ağır olması, bu belirtileri taşıyan bireylerde yetersizliğe yol açmaktadır. Rahat, esnek, belki de kapitalizmin gelişmediği çağlarda insanlar istedikleri zaman çalışıp, istedikleri zaman dinlenme şansına sahip olduklarında, çok fazla planlamaya ihtiyaç duyulmayan ve dakik biçimde zaman kavramına uyma zorunluluğu olmayan toplumlarda da bu belirtiler bir yetersizliğe yol açmamaktadır. • DSM sistemi DEHB’yi belirli sayıda belirtinin varlığı ve bu belirtilerin yetresizliğe yol açmasına dayalı olarak tanımlamaktadır. • DEHB’nin tek tek belirtilerinin, pek çok “normal” veya DEHB tanısı almayan kişide görülmesi bu tanının klinik geçerliğini sorgulamaya yol açmaktadır. • Spesifik olmayan belirtilerle seyreden bu klinik tanıda önemli olan, işlev bozukluğudur. • Son yıllarda çok fazla sayıda çalışma, DEHB’li bireylerde suçluluk, mesleki ve ailevi başarısızlık, madde bağımlığı görüldüğünü bildirmiştir. Bu durum da bu grubun tedaviye duyduğu ihtiyacın önemli bir kanıtıdır. GENEL BİLGİLER 5 Sonuç itibariyle günümüz toplumsal hayatın sıkı kuralları olduğundan, DEHB belirtileri yetersizliğe yol açmaktadır. DEHB, boyutsal bir bozukluktur ve farklı bireylerde farklı şiddetlerde seyreder. Bu tanıyı koymanın hastaya bir getirisi olup olmadığı gözden geçirildiğinde, küçük yaş grubunda daha ağır kayıplar olmadan akademik ve sosyal hayatlarını yürütmelerine yardımcı olduğu, ergen ve yetişkin hastalar, senelerce tembellik, sorumsuzluk damgası vurularak suçlandıktan sonra, bu tanıyı aldıklarında rahatlayarak ve en azından değişim için yapmaları gerekenleri öğrenme şansına kavuşmaktadırlar. • DEHB belirtileri daha çok kuralların ön planda olduğu modern toplumlarda işlev bozukluğuna yol açmaktadır. • Dolayısıyla daha az planlamaya gerek olan topluluklarda işlev bozukluğu daha az görüldüğünden, tanı ve tedavi ihtiyacı da azalmaktadır. Başlangıç yaşı: Genelde okul öncesi başlar, olguların yarısından fazlasında 7 yaş öncesi, %93’ünde 12 yaş öncesi, %98’in de 16 yaş öncesi başlamaktadır (Barkley 2014). DSM-V’te, DSM-IV’ten farklı olarak başlangıç yaşının en geç 12 olarak belirlenmesi oldukça uygun bir adımdır, zira önceki yıllarda yapılan pek çok çalışma aslında belirtileri 7 yaş öncesinde başlayan grup ile belirtilerin 7-12 yaş arası başladığı grup arasında ne semptomlar ne tedaviye yanıt açısından hehangi bir fark olmadığunu belirterek, 7 yaş sınırının bilimsel geçerliliği olmadığını ve geç başlangıç olan türün de bilimsel geçerliliği olduğunu göstermiştir. Epidemiyoloji Genel Epidemiyolojik Veriler Bu alanda pek çok araştırma yapılmıştır. Bu araştırmalarda DEHB sıklığına ilişkin birbirinden oldukça farklı sonuçlar elde edilmiştir. Yapılan pek çok çalışma, çocuklarda ve ergenlerde DEHB oranının %3-13 arası olduğunu bildirmiştir. Epidemiyolojik araştırmalarda DEHB’nin erkeklerde daha fazla görüldüğü tespit edilmiştir. Yetişkinlerle yapılan çalışmalarda ise bu oranın ortalama %3.4 olduğu (yüksek gelirli ülkelerde: %4.4, düşük gelirli: %1.9) bildirilmiştir (Lara 2009). Yetişkinlerle yapılan çalışmalarda ise, kadın erkek oranın birbirine daha yakın olduğu, sadece erkeklerde çok az düzeyde daha fazla görüldüğü tespit edilmiştir. Son yıllarda yapılan iki meta-analiz çalışmasında DEHB’nin tüm dünyadaki birleştirilmiş sıklığı (pooled prevalance) %5.29 (Polanczyk ve ark. 2007) ve %5.9- 6 YAŞAM BOYU DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE EŞLİK EDEN DURUMLAR 7.1 olduğu (Willcutt 2012) öne sürülmüştür. Çalışmalar arasındaki farklı sonuçların, sıklıkla metodolojik farklılıklardan kaynaklandığı söylenmektedir. Yaklaşık yirmi yıl önce İstanbul’da ilkokul çocukları arasında yapılan iki aşamalı epidemiyolojik nitelikteki, iki tür tanısal yaklaşım (kategorik ve boyutsal) temel alınarak ve iki bilgi kaynağından (ebeveyn ve öğretmen) bilgi edinilerek yapılan bir çalışmada, DEHB sıklığı ebeveynin boyutsal yaklaşımı ile %6.2, ebeveyn ile klinik görüşme ile %5, öğretmenlerin DSM-III-R kriterlerini değerlendirmeleri ile %10.6 olarak tespit edilmiştir (Motavalli 1994). Ercan ve ark (2013), ilkokul öğrencilerinde, DSM-IV tanı ölçütleri ve yarı yapılandırılmış tanı görüşmesi kullanarak (K-SADS), çocuklardan, ebeveynlerden ve öğretmenlerden bilgi alarak, DEHB prevalansını dört yıl boyunca değerlendirmişlerdir. DEHB prevalansı ilk yıl için %13.38, ikinci yıl için %12.53, üçüncü yıl için %12.22, ve dördüncü yıl için %12.91olarak saptamışlardır (Ercan ve ark. 2013). Yapılan epidemiyolojik araştırmalarda DEHB alt tipleri arasında dikkat eksikliği alt tipinin, en sık görülen alt tip olduğu ve onu takiben bileşik tip ve en son hiperaktivite- fevrilik alt tipinin görüldüğü tespit edilmiştir (Willcutt 2012). • DEHB’nin prevalansını değerlendiren çalışmalar çocukların ve ergenlerin %3-13 arasında DEHB tanısı aldığını belirtmiştir. • Yetişkinlerde DEHB oranı %3.4’tür. • Çocuklarda ve ergenlerde erkek/kadın oranı erişkinlere oranla daha yüksektir. DEHB ve Cinsiyet Klinik başvurulara bakıldığında erkeklerin daha fazla başvurduğu görülmektedir. Klinik başvurularda erkek DEHB’lilerin daha fazla başvurması, bazı özelliklerle ilgili olabilir; örneğin erkeklerde daha fazla bileşik tip DEHB görülmektedir ve bu özellikler çevreye rahatsızlık verdiğinden bu grupta başvuru daha sıktır, kadınlarda ise daha fazla dikkat eksikliği alt tipi görüldüğünden ve bu da çevreye rahatsızlık vermediğinden başvuru sık değildir. Ayrıca kızlarda daha çok kaygı ve depresyon gibi komorbid durumlar söz konusu olup tabloyu maskelemiş de olabilir. Sessiz, yavaş, ağır ve uyumlu olan bu kız çocukları, pek çok kültürde “hanım kız” olarak algılanıp, bu özellikleri makbul algılanarak dikkat sorunları önemsenmemiş olabilir. Dikkat eksikliği olgularının %50’si genelde tanı almadan atlanan vakalardır ancak hiperaktivitesi olanlarda tanı atlaması %5’tir (Kooij 2010). Bu durumda tedavisi ihmal edilmiş kızlarda, hak ettiklerinden daha düşük eğitim seviyesi görülmesi ve ileride mesleki yetersizlik yaşamaları söz konusudur. Aşağıdaki tablo, farklı yaş dilimlerindeki erkeklerde ve kadınlarda DEHB oranını göstermektedir (Kooij 2014, UKAAN’da sözel sunum). GENEL BİLGİLER 7 TABLO 2. DEHB tanılı bireylerde Erkek/Kadın oranı Çocuk ve Ergende Erkek/kadın Erişkinde Erkek/kadın Epidemiyolojik 2-3 1-1.5 Klinik 2-9 1-2 • Kızlarda daha fazla dikkat eksikliği alt tipi görüldüğünden, klinik başvuru az olmaktadır. • Anksiyete, depresyon gibi durumlarla başvuran kadınlarda süregiden ağırlık, unutkanlık gibi belirtiler varlığında DEHB değerlendirmesi yapılmalıdır. DEHB ve Zekâ Düzeyi DEHB her türlü zekâ düzeyindeki bireyde, düşük zekâlıdan, yüksek zekâlıya dek görülmektedir (Antshel 2008). Yapılan bir araştırma IQ ile DEHB tanısı arasında negatif bir korelasyondan söz etmiştir (Kuntsi 2004). Yani kısaca zihinsel engellilerde, daha fazla DEHB görülmektedir. Ancak parlak zekâlı olmak da bireyi DEHB’den korumamaktadır, parlak zekâlı DEHB’li bireylerde genelde uzun yıllar tanı ihmal edilmektedir, zira bu kişiler zaten ortalamanın üstünde performans göstermektedir. Bu bireyler okul yıllarında ciddi konsantrasyon ve organizasyon becerisine ihtiyaç duymadan, hep ortalamadan daha başarılı olmaktadırlar ancak bu başarı onların zekâ seviyesinden beklenilenin altındadır. Erişkin parlak zekâlı DEHB’li bireylerde ciddi davarnışsal sorunları olmadığı takdirde, çevreleri tarafından farklı davranışlarının bile kabul gördüğü izlenmektedir, bu alanda klinik uygulamada sık rastlanılan bir durum “parlak DEHB’li bireylerin öfkelerinin, dağınıklıklarının ve uygunsuz davranışlarının bile hoş görüldüğüdür. DEHB’li bireyler bu başarı için bazen ağır bedel ödemektedirler, pek çoğu işkolik durumdadır veya ancak aşırı zaman ayırarak yapacakları işleri bitirebilmekte veya konsantre olabilmek veya işi sürdürebilmek için özel çaba harcamaları gerektiğinden, daha çok gerilmektedirler. Örneğin çok başarılı DEHB’li bir işadamı, ilk kez 45 yaşında tanı konulup tedaviye başlandıktan, 2 ay sonra tedavinin en çok, fiziksel şikâyetlerini, kas ağrılarını dindirdiğini ve daha az işkolik olup, dinlenebilme becerisi kazanmaya başladığını ifade etti. Kısaca parlak zekâ, DEHB’nin yol açtığı kayıpları azaltmakta ancak fiziksel ve zihinsel yorgunluklara ve rahatsızlıklara karşı korumamaktadır. 8 YAŞAM BOYU DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE EŞLİK EDEN DURUMLAR Etyopatogenez DEHB, nörobiyolojik bir bozukluktur. Tarihsel olarak bakıldığında ilk tanımlandığı yıllardan beri minimal beyin hasarı ve sonra beyin işlev bozukluğu bu nörobiyolojik temeli gündeme getirmiştir. Etyopatogenezde genetik, nöroanatomik, nörofizyolojik, nörokimyasal ve çevresel faktörlerin rolü incelenmiştir. Genetik Faktörler DEHB nin etyopatogenezinde temel sebebin genetik olduğuna dair kanıtlar artmaktadır. Bu alanda yapılmış İkiz çalışmaları (n:20) genetik geçişin %76 civarında etkili olduğunu bildirmektedir. Aile çalışmaları ise DEHB’nin aynı aile bireyleri arasında, özellikle kardeşler arasında yaygın olduğunu göstermektedir. Moleküler genetik çalışmaları, dopaminerjik ve noradrenerjik sistemin işlev bozukluğuna odaklanmıştır. DEHB’nin karmaşık genetik yapısı bilinmektedir. Bu alanda 8 gen tanımlanmış, bu genlerden DRD4, DRD5, Dopamin transporter 1 (DAT 1), dopamin beta hidroksilase enzim (DBH), serotonin transporter enzim (5-HTT), serotonerjik reseptör (HTR1B) ve synaptosomal–assosicated protein -25 KDA (WW-25) DEHB ile istatistiksel olarak anlamlı bağlantılı bulunmuştur (Faraone 2005). Dopamin beynin inhibisyon veya fren sistemini uyardığı varsayılmaktadır. Dolayısıyla genetik olarak belirlenmiş bir hipodopaminerjik geçişin, DEHB ile bağlantılı olduğu savunulmaktdır. Bağlantı çalışmalarında, ailede hem DEHB olan hem de olmayan bireylerde DNA işaretlerine bakılarak, genom taraması ile 5p13, 6q, 7p, 11q, 12q ve 17p DEHB ile bağlantılı bulunmuştur (Hebebrand 2006). Yeni bağlantı bulguları, hücre bölünmesi, hücre yapışması, nöronal migrasyon, nöral plastisite ile ilgili genlerle ilşikiyi gündeme getirmiştir.. Ancak henüz hiçbiri tam olarak anlamlı düzeyde değildir. Bazı çalışmalar, otizm ve şizofrenide görülen nadir kopya sayısı değişkenliği (Copy Number Variation, CNV) rolü olduğunu bildirmektedir (Asherson 2012). Pek çok çalışma, DEHB nin çok sayıda küçük ancak güçlü genin çevresel faktörler ile etkileşimi ile ortaya çıktığını bildirmiştir (Cortese 2012). • İkiz ve aile çalışmaları DEHB’nin genetik geçişini desteklemektedir. • DEHB’nin genetiği oldukça karmaşıktır. Çok sayıda küçük ancak etkisi güçlü genin rolü olduğu söylenmektedir. • DEHB’nin genetiğinde dopaminerjik sistemle ilgili genlerin önemli bir rolü vardır. GENEL BİLGİLER 9 Nörokimyasal Faktörler DEHB’nin nörokimyasal etyolojisini aydınlatmaya çalışan araştırmalar, bu konuda temelde Dopaminerjik sistem (DA) ve indirekt olarak Nöradrenerjik sistemin (NE) önemini gündeme getirerek, DEHB’nin katekolaminerjik işlev bozukluğu olduğunu ileri sürmüştür. Bunlara ek olarak bazı çalışmalar, serotonerjik sistemin(5-HT) agresyon ile arasındaki bağlantı sebebi ile DEHB ile de bağlantılı olabileceğini vurgulamaktadır. Nöroanatomik Faktörler Yapılan çalışmalar, bu bireylerin çocukluktan itibaren “normaller”e oranla beyin hacimlerinin daha küçük olduğu ve bu hacim azlığının genelde yürütücü işlevlerle ilgili bölümlerde görüldüğü yönündedir. Uzun süreli Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) takip çalışmaları, DEHB’de beyin hacminin küçüldüğünü, özellikle frontal lob, serebellum, korpus kallosumun bazı bölümleri ve bazal gangliyanın aynı yaş grubundaki DEHB’si olmayan bireylerden daha küçük olduğunu bildirmiştir. Bu hacim küçüklüğünün pubertede aynen devam ettiği ve olgunlaşmanın veya yaşıtlarını yakalamanın söz konusu olmadığı da ifade edilmiştir. DEHB’lilerin kardeşlerini de kapsayan çalışmalar, bu grupta daha küçük bir beyine genetik yatkınlık olduğunu ve bundan serebellum da etkilendiğini ortaya koymaktadır (Gillberg 2014). Bazal gangliyanın hacim küçüklüğü DEHB si olmayan aile bireylerinde de görülürken, serebellumda hacim azalmasının sadece DEHB’li bireyde görülmesi, DEHB ile serebellum arasında anlamlı bir bağlantıyı akla getirmektedir (Castellanous 2002, Durstone 2004). 11 fMRI (Functional Magnetic Resonans) çalışmasının regresyon metaanalizi, ilaç almamış DEHB’lilerde sağ dorsolateral prefrontal kortekste aktivasyonda azalma olduğunu ancak uzun süreli psikostimulan (PSM) ilaçları kullanan grupta aktivasyonun normal (kontrole kıyasla) olduğunu bildirmiştir. Böylece uzun süreli PSM kullanımının, prefrontal aktivasyonu normalleştirebileceği ileri sürülmektedir (Hart 2012, Gilberg 2014’ten). Prefrontal korteksin DEHB’deki önemi pek çok çalışmada saptanmıştır. Bu bölüm, beyinin yaklaşık üçte biri büyüklüğündedir. Beynin merkezi idari kısmı olarak görev yapar. Beynin farklı bölgeleri ile bağlantıda aşağıdaki görevleri yapmaktadır: • Duyusal mesaj alma • Hareketleri kontrol etme • Hafıza ile ilgili işlemler • Karar verme • Hareketleri kontrol etme • Hayati beden işlevlerini stabil tutma (2005 Brown) 10 YAŞAM BOYU DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE EŞLİK EDEN DURUMLAR fMRI çalışmaları, DEHB’de beynin iki network bölgesi (frontal-amigdalaocciptal ve frontal-temporal-occipital) arasındaki bağlantıda değişimden söz etmektedir. Bu bulgular da artık DEHB kavramının frontostriatal networkün ötesine geçilerek daha geniş bir şekilde ele alınması gerektiğini göstermektedir (Cocchi 2012). • DEHB’lilerde beyin hacmi normal kontrollerden küçüktür. • Bu hacim küçüklüğü, özellikle frontal, serebellum, korpus kallosumun bazı bölümleri ve bazal gangliya da daha barizdir. • fMRI çalışmaları sonucunda bu grupta prefrontal kortekste aktivasyonda azalma olduğu saptanmıştır. • Uzun süreli psikostimulan tedavisinin, prefrontal korteksteki aktivasyonu normale çevirdiği bulgulanmıştır. Nöropsikolojik Veriler Uzun yıllardan beri DEHB’nin bilişsel değerlendirmeleri yapılarak, farklı biçimlerde açıklanmaya çalışılmıştır. Bazen DEHB’nin temelinin “dikkat eksikliği” olduğu, bazen “inhibisyon bozukluğu” olduğu söylenmiş, bazen yavaş bilişsel yanıtları “çalışan bellek”te yetersizlikle açıklanmaya çalışılmış, bazen de “motivasyon bozukluğu” olarak ele alınmıştır. Son yıllarda daha çok gündeme gelen görüş ise DEHB’nin yürütücü işlev bozukluğu olduğudur. Yürütücü işlevler, aslında problemlere uygun çözümler bularak, gelecek hedeflere ilerleme becerileridir. Bunlar Barkley (1997) tarafından 5 boyutta tanımlanmıştır: İnhibisyon: Bireyin kendi eylemlerini denetlemesi. Kurulumu değiştirme (Set shifting): Gerektiğinde problemi çözebilmek için başka bir alana yönelebilme becerisi. Akıcılık (Fluency): Bir probleme çeşitli çözümler bulabilme becerisi. Planlama: Bir problemi çözebilmek için atılması gereken adımları planlama. Çalışan bellek: Bir işi yaparken gereken bilgileri kullanabilmek (Kooij 2010) Yürütücü işlev bozukluğu kuramı konusunda bile, kuramcılar arasında görüş ayrılığı vardır. Örneğin Barkley, DEHB’de yürütücü işlev bozukluklarında temelin “inhibisyonda bozukluk” olduğunu savunurken, Brown tek başına inhibisyon bozukluğunun yeterli olmadığını ve bu durumun sadece dikkat eksiklikleri ile seyreden olguları açıklayamadığını bildirmiştir. Yürtücü işlevlerde bozukluk, her ne kadar klinik tablonun önemli bir kısmını açıklasa da yürütücü işlevleri değerlendiren testler aracılığı ile DEHB’yi diğer psikiyatrik bozukluklardan ayırmak zordur. GENEL BİLGİLER 11 Frontal Korteks Pariyetal Korteks Tamamlayıcı Motor Korteks Akkumbens Nukleus Talamus Bazal Ganglia Serebellum Fronto-serebellar ağ Ödül ağı Fronto-striyatal ağ Yürütücü işlevler ağı Dikkat ağı ŞEKİL 1. Bu görsel Dr Diane Purper-Ouakil ve dergi editörünün yazılı izni ile basılmaktadır. Kaynak: Diane Purper-Ouakil, Nicolas Ramoz, Aude-Marie Lepagnol-Bestel, Philip Gorwood, Michel Simonneau: Neurobiology of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatric Research (2011) 69, 69R–76R; doi:10.1203/ PDR.0b013e318212b40f.
