Bilişsel İşlevler Bipolar Affektif Bozuklukta Bilişsel İşlevler
advertisement
1 Bipolar Affektif Bozuklukta Bilişsel İşlevler Dr.Ümit Gökhan MERİÇLİ 19.02.2010 2 Sunum Planı • Prefrontal Korteks • Bilgi İşleme Süreçleri • Bilişsel İşlevler ve Değerlendirilmesi • Bipolar Bozuklukta Bilişsel İşlevler 3 Prefrontal Korteks • İnsan beyni, bütün hayvanlardaki özellikle prefrontal korteksi en gelişmiş olanıdır. Prefrontal korteks tüm korteksin %29’unu oluşturmaktadır. • Frontal kortekste birincil motor ve premotor korteksinin önünde yer alan prefrontal korteks yürütücü işlevlerden sorumlu olan dorsolateral prefrontal korteks; dürtü ve duyguların düzenlenmesinde yer alan orbitofrontal korteks ve dikkat güdülenme ve bellek gibi süreçlerde yer alan ön singulat bölgelerden oluşmaktadır. 4 Prefrontal Korteks-2 • Prefrontal korteks, bütün diğer kortikal ve subkortikal alanlarla sıkı bağlantıları iletişim yolları bulunan bir bölgedir. • Bu bölge beyne değişik kaynaklardan gelen uyaran girdilerini taramak, ayıklamak, seçmek, birleştirerek değerlendirmek, anlam vermek, yeni düşünce, tasarım ve kararlar oluşturmak gibi yürütücü işlevlerin bütünleştirildiği ve eyleme geçirildiği bir beyin alanıdır. 5 Prefrontal korteksin işlevlerinin anlaşılmasında katkısı olmuş olgulardan birisi, Phineas Gage olgusudur. 6 Prefrontal Korteks-4 • Bir demiryolu işçisi olan Phineas Gage’nin frontal korteksine bir demir çubuğu girmiş ve bu kaza sonrası belirgin kişilik değişiklikleri gözlenmiştir. • Kaza öncesinde planlama yeteneği, kişilerarası ilişkileri iyi olarak belirtilen Phineas Gage, kaza sonrasında engelleme eşiği düşük bir insan haline gelmiştir. • Bu hastada dil, bellek ile duyusal ve motor işlevler göreceli olarak sağlam kalırken, planlı düşünme kişilik ve davranışta dramatik bozukluklar gözlenmiştir. 7 Prefrontal Korteks-5 • Prefrontal korteksin orbital bölgesinin tahrip edilmesiyle öfori, aşırı hareketlilik, dürtüsellik ve topluma aykırı davranışlar ortaya çıkabilirken; dorsolateral bölgenin tahrip edilmesiyle apati, ilgisizlik, hareket ve eylem azlığı ve bilişsel yetişlerde bozulma görülebilmektedir. • DLPFK yürütücü işlevlerden sorumludur ve farklı örüntülerde elde edilen duyusal ve motor bilginin bir araya getirilmesinde ve davranışsal yanıtın planlanmasında rol alır. 8 Diğer Psikiyatrik Hastalıklar Prefrontal bölge • OKB de prefrontal korteksin orbitofrontal bölgesinde etkinlik artışı olduğu gözlenmiş, tedavi sonrasında etkinliğin normale döndüğü bildirilmiştir. • Depresyon hastalarında yapılan çalışmalarda, DLPFK’de kanlanma azalması, orbitofrontal korteks ve ön singulatta kanlanma artışı olduğuna dair bulgular vardır. • Şizofrenide belirtilerin boyutları ile frontal bölgedeki kanlanma azalması arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmalarda negatif belirtiler ile hipofrontalite arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. 9 Bilgi İşleme Süreçleri 10 Bilgi İşleme Süreçleri-1 • Günümüzde zihin ve biliş, psikolojinin bilişsel psikoloji olarak adlandırılan alt dalının uğraş alanına girmektedir. Bilişsel psikoloji dalının 1956’da kurulduğu kabul edilir; bu tarih Miller’in, kısa- süreli bellek (KSB) kapasitesini 7 +- 2 olarak ölçtüğü araştırmasının yayım tarihidir. • Bilişsel psikolojinin kurulmasını izleyen 50 yılı aşkın yoğun araştırma faaliyeti sonucu, tekrarlanabilir nitelikteki güvenilir bulgulara ulaşılmıştır. 11 Bilgi işleme süreçleri-2 • Bilgi işlemedeki ilk basamağın işlevi; uyarıcının sıklık, şiddet, süre ve karmaşıklık gibi fiziksel özelliklerin kodlanmasıdır. • Duyu organı ile serebral korteks arasında yer alan bu sistemde, uyarıcının fiziksel özellikleri kodlanır. Bu kodlar sinirsel faaliyetteki zamansal örüntüler (pattern) ve faaliyetlerin beyindeki yeri şeklinde, özel duyusal kodlar (specific sensory code) niteliğindedir. • Bu aşamada uyarıcıya ilişkin “bilgi”, sadece elektrofizyolojik ve biyokimyasal faaliyetler düzeyindedir. Söz konusu sistem çevrede tüm uyarıcılarla etkilenmektedir. 12 Bilgi işleme süreçleri-3 • Ancak, bilgi işleme sistemine paralel olarak giren ve uyarıcıdan sonraki ilk 100 milisaniye içinde oluşan bu süreçler; otomatik, dikkatten- bağımsız ve bilinç dışıdır. Kişi tarafından kontrolü olanaklı olmayan bu süreçlerin ve yol açtığı etkinliklerin büyük kısmı, sinirsel işleyiş ilkeleri doğrultusunda, milisaniyeler içinde silinerek ortadan kalkar. • Bilgi işleme sistemindeki ikinci işlem basamağı duyusal kayıt sistemince (sensory register), sağlanmaktadır. Duyusal kayıt sisteminin ilk işlevi, özel duyusal kodları açmak( decode) ve uyarıcıların fiziksel özellikleri konusunda bilgi sağlamaktır. • Bu sistemin işleyişi sonucu elde edilen duyusal izler (sensory trace) duyu organında uyarıcının oluşturduğu faaliyetin tam bir kopyasıdır. 13 Bilgi işleme süreçleri-4 • İşitsel iz örüntüleri eko, görsel iz örüntüleri ise ikon olarak adlandırılmaktadır. • Duyusal kayıt sistemi, serebral hemisferlerdeki duyusal alanlardan oluşmaktadır • Yine duyusal sistemde olduğu gibi, kayıt sistemince sağlanan kod açma işlemi ve bunun sonucunda oluşan duyusal izin taşıdığı bilgi, adlandırma-öncesi (presemantik) niteliktedir. • Bu doğrultuda sistemin sağladığı bilgi, dikkattenbağımsız ve otomatiktir. 14 Bilgi işleme süreçleri-5 • Duyusal kayıt sisteminin ikinci işlevi, duyusal izi, 100 milisaniye ile 2 saniye arası depolamaktır. Daha ileri bilişsel işlemlere tabi tutulabilmesi için, duyusal bellekteki (DB) bu izler, bilinç-öncesi (preconscious) nitelikte korunur. • Bilinç öncesi izler; kişinin bilincinde olmadığı, ancak belli bir gayretle bilinçli hale getirebildiği izlerdir. Birey, gerçekleştikleri sırada bilinç-öncesi izlerin farkında olmamıştır. • Ancak, daha sonraki bir zamanda bunları bilincine getirebilir yani farkına varabilir. Bilince getirme işlemi, duyusal izin ‘okunması’ (readout) olarak bilinir; buna bir örnek “kokteyl parti fenomeni”dir. 15 Bilgi işleme süreçleri-6 • Bilgilerin farkına yani bilincine varılması için KSB’ye geçmeleri gerekir. • Bilgiler KSB’ye iki şekilde geçer; Aktif dikkat ve pasif dikkat yolu ile. Aktif dikkat DB’deki bilgiler arasında bazılarının, bireysel nedenler veya görevin bir gereği olarak seçilmesini ve KSB’ye getirilmeyen bilgi ise 100 milisaniye ile 2 saniye gibi bir sürenin sonunda pasif olarak silinir (pasive decay) veya bir başka izin yerine geçmesi suretiyle ( interference) aktif olarak ortadan kalkar. 16 Bilgi işleme süreçleri-7 • KSB ve çalışma belleği (ÇB; working memory)bilgi işlemede ki bir diğer işlem aşamasıdır. KSB/ÇB’nin işlevleri, bilgiyi depolamak ve depolanmış bilgilerin üzerinde işlemler yapmaktır. Depolama ve bilgi işlemenin yerine getirilmesi için; öncelikle, işleme tabi tutulacak bilgiye karar verilmesi gerekmektedir. • Zira KSB’nin kapasitesi sınırlıdır. ( S Karakaş, Yalın ve Irak,1999; S Karakaş, Yalın, Irak ve Erzengin, 2002; Miller 1956). Karar verme işlemi ise bireyin bilinçli ve istemli (voluntary) olarak yaptığı bilişsel bir davranıştır. • KSB/ÇB’de bilgiler yeniden kodlanır (recode). Yeniden kodlama, duyusal kayıt sistemine özgü kodların bir başka kodlama sistemine dönüştürülmesidir. KSB’deki bu kodlama öncelikle akustiktir; insan çoğu durumda sessel (phonetic) veya sözel (verbal) olarak kodlar. 17 Bilgi işleme süreçleri-8 • Telefon defterinde belirlediğimiz bir numarayı akılda tutmak için bunu, sözel olarak tekrar ederiz (articulatory loop). Bazı uyarıcılarda ise, sessel-sözel kodlama yapılamaz; örneğin insan yüzleri ancak görsel olarak kodlanabilir. Bilginin bellekte kalımı ise KSB’de yürütülen temrin işlemleri (rehearsal ) yoluyla sağlanır. • Tekrarlama suretiyle temrin ( repetitive rehearsal), bilginin kısa süreler için hatırlanmasını sağlar. Yukarıdaki örnekte telefon numarasını kısa bir süre için hatırlamamız gerekiyorsa bunu üst üste tekrarlarız. Bu şekilde hatırlanmaya çalışılan bilgilerin çoğunda olduğu gibi, numarayı çevirdikten sonra da unuturuz. 18 Bilgi işleme süreçleri-9 • Ezberleyerek yapılan öğrenmede tekrarlayıcı temrin yapılmaktadır. Öte yanda özümseyici temrin (elaborative rehearsal ) bilginin bellekte uzun süreler boyunca kalmasını sağlar. • Özümseyici temrinde, uzun-süreli bellekteki (USB)bilişsel bilgiler, kural ve stratejiler KSB’ye getirilir; işlem görmekte olan bilgi USB’den gelen bu öğeler doğrultusunda öğrenilir ve bu şekilde öğrenilmiş olan bilgiler USB’ye geçer. • Bilgilerin düzenlenerek, sınıflandırılarak, ilişkilendirilerek ve anlamlandırarak öğrenip belleğe atılması, özümseyici temrin sürecini ifade etmektedir ( S Karakaş 1999) 19 Bilgi işleme süreçleri-10 • KSB/ÇB, gerek bilgilerin seçimi gerekse bunların ileri işleme tabi tutulması bakımından dikkat ve bilişsel çabayı gerektirir. • Buna göre, evrimsel olarak insanda en üstün halini alan frontal lob ve ayrıca hippokampus işlevselliğinin bir sonucu olan KSB/ÇB, bilgi işlemedeki darboğazdır. • Aktif veya pasif dikkat yoluyla bu darboğazı geçen bilgiler, insanın bilinçli olarak farkında olduğu deneyimlerdir. • Ancak KSB/ÇB’nin kalım süresi 2 saniye ile dakikalar arasında olduğundan; bu süre içinde USB’ye aktarılmamış olan bilgiler pasif olarak veya aktif süreçler sonucu ortadan kalkar yani unutulur. 20 Bilgi işleme süreçleri-11 • Bilgi işlemedeki son işlem basamağı USB süreçlerini içerir. Bu belleğin işlevi bilgileri, öncelikle, uzun-süreli depolanmaya uygun olacak şekilde özümseyerek kodlamaktır (encode). • Özümseyerek kodlama, yeni bilginin, bireyin daha önceki bilgileriyle özümsenmesini sağlayarak, bilgilerin yeniden organize edilerek zenginleştirilmesini, depolanmasını sağlar • USB deki sözel ve anlamsal bilgiler anlamsal belleğe(semantik bellek) ; anolojik olarak kodlanan bilgilerde imgesel veya epizodik belleğe yol açar. İmgesel bellek çoğunlukla görsel imgelere ilişkin bellektir. 21 Bilgi işleme süreçleri-12 • Anlamsal bellek dünya hakkındaki bilgilerin ve kavramların bilgisini içerirken, episodik bellek belirli yer ve zamanda oluşan otobiyografik belleği içerir. • USB’nin kapasitesi çok büyük, bilgilerin kalım süresi ise teorik olarak daimidir. Ancak yinede öğrenilmiş olan bir bilgi hatırlanamayabilir. • Hatırlayamama çeşitli nedenlerden kaynaklanır. Bunların arasında bilginin kullanılmaması nedeniyle aşınması, bozucu etkiler nedeniyle ortadan kalkması bulunur. Ya da bilgi depoda olduğu halde geri çağırma (retrieval) işlemleri bunu bilince getiremez. 22 Bilişsel İşlevler 23 Yönetici işlevler: Bir nöropsikolojik kavram • Bilişsel sistem; uyarıcının sadece duyumsanıp algılanmasını, öğrenilip belleğe yerleştirilerek gerektiğinde hatırlanmasını, sağlayan bir sistem değildir. • Etkili bir bilişsel sistem şema ve kurulumları koruyabilmeli, gerektiğinde değiştirip düzenleyebilmeli, onları yeniden oluşturabilmeli, bozucu etkilere(interference) karşı koyabilmeli, zaman ve mekan üzerinde olayları bütünleştirebilmeli, belleği tarayabilmeli, stratejiler kurup değiştirebilmeli, planlar yapabilmelidir. • Kısaca bütünüyle zihinsel faaliyetleri yönetebilmelidir.(HM Karakaş 2000, Welsh ve Penningtob 1998) 24 Yönetici işlevler-2 • İnsan bilgi işlemesinde sürdürülen bu işlemlerin tümüne yönetici işlevler(executive function) denir. • Yönetici işlevler; bir amaca ulaşmak için uygun problem çözme kurulumunun korunması olarak tanımlanabilir. • Ancak detaylandırıldığında yönetici işlevler kavramsallaştırma, perseverasyon, kurulumu sürdürme, başarısızlık ve öğrenme gibi, soyutlama yeteneğine ilişkin alt yetenek alanlarını içerir. (Heaton 1981, Lezak 1995) • Yönetici işlevler, ayrıca akıl yürütme problem çözme, zihinsel esneklik yaratıcılık karar verme, planlama bozucu etkiye karşı koyabilme ve tepki ketlemesi (response inhibition) yapabilmeyi içerir.(Solso 1995) 25 Yönetici işlevler-3 • Yönetici işlevler algılamadan sonra ve davranıştan önce mutlaka gerçekleşiyor olmalıdır. • Pennigton ve Ozonoff 1996 yılında yaptığı literatür taramasında yönetici işlevler kapsamına giren özelliklerin altı farklı sınıfta toplanabileceğini söylemişler: • • • • • • Kurulumu koruma ve değiştirebilme Planlama Bağlamsal (contextual) bellek Ketleme (bozucu etkiye karşı koyabilme) Zaman ve mekanda olayları bütünleştirebilme Çalışma belleği 26 Yönetici işlevler-4 • Barkley’in (1997) sınıflamasında ise yönetici işlevler, çalışma belleğinin yanında , güdü, duygulanım ve genel uyarılmışlık durumunun düzenlenmesi, davranışın analiz ve sentezini içerir. • Barkleye göre bütün bu yönetici işlevlerde ortak olan bunların oluşumuna meydan hazırlayan unsur ketlemedir. Ketlemenin çeşitlerini ise potansiyel bir davranışı ketleme, süregiden bir davranışı ketleme ve bozucu tepkinin kontrolü olarak belirlemiştir. • Bu çalışmalar yönetici işlev örüntüsünde iki işlevin kritik olduğunu göstermektedir.; ketleme ve çalışma belleği 27 Yönetici işlevler-5 • Yürütücü işlevler, prefrontal loblar ve birbirleri arasındaki bağlantılar yönetsel işlevleri kontrol etmede önemli bir rol oynar. • Muriel Lezak tarafından kavramlaştırılmış olan bu yürütücü işlevler, amaç belirleme, (Ör. Bir hedefin formulasyonu, bu hedefe ulaşmadaki motivasyon ve birinin bu hedefe ulaşma becerisinin farkında olması) planlama, hedefe yönelik hareketler (tepki başlangıcı, süreklilik) ve yönetme ki bu kişinin kendini monitorize etmesini ve düzeltmesini, aynı zamanda zaman-mekansal olarak tepkinin kontrolünü gerektirir. 28 Martha Denchla, yürütücü işlevleri zayıf olan bir hastayı tanımlamaktadır. Belirli bir yemeği yapacak olan, yemek kitabındaki tarifi okuyabilen, raflarında gerekli tüm malzemeleri ve iyi donatılmış bir mutfağı olan birini düşünün. Buna karşın, raflardan tarif ile ilgisi olan tüm malzemeleri almamaktadır. Fırını tarifteki ısıya ulaşabilmesi için zamanında açmamaktadır ve ana malzemesinin buzunu çözmemektedir. Bu kişinin raflar arasında gidip geldiği, tarifte belirtilen bir sonraki baharatı aradığı, etin buzunu çözmekte telaşlanıp fırını yaktığı ve buna benzer şeyleri yaptığı görülebilir. Tüm gereçleri, malzemeleri ve tarifi olduğu halde, bu istekli ve dağınık aşçı yemeği büyük olasılıkla istenen vakitte sofraya getiremeyecektir. Bu resim yürütücü işlevleri zayıf olan bir hastaya aittir. 29 Yönetici işlevler-7 • Yönetici işlevler testlerinin başında Wisconsin Kart Eşleme Testi (Wisconsin Cart Sorting TestWCST) gelmektedir. (Baddeley,1990, Lezak,1995). • Wisconsin Kart Eslestirme Testi, kavram olusturma, zihinsel esneklik ve davranislarin çevreden gelen uyarilara göre düzenlenmesi yeteneklerinin degerlendirilmesinde kullanilmaktadir (Weintraub, 2000). 30 Wisconsin Kart Eslestirme Testi • Testte üzerinde farkli renkte (kirmizi, sari, yesil,mavi), farkli sayida (1, 2, 3,4) ve farkli geometrik sekiller (üçgen, yildiz, arti, daire) bulunan 64 kartlik 2 deste kart kullanılmaktadır. • Bu kartlardan her üç özelliği birbirinden farklı olan 4 kart şablon(referans) kartı olarak test süreci boyunca deneğe gösterilir. 31 32 WCST-3 • Denekten kendisine teker teker gösterilen diğer kartların (cevap kartları) şablon kartlarından biriyle eşleştirmesi istenir. • Deneğin her seçiminin ardından test yürütücüsü seçimin doğruluğuna bir açıklama yapmaksızın yalnızca “doğruyanlış” kelimelerini kullanarak deneğe bildirir. • Deneğin amacı mümkün olduğunca fazla sayıda doğru eşleştirme yapmaktır. • Deneğin doğru eşleştirme yapabilmesi için eşleştirmede kullanılan kriteri, kendisine daha önceki seçimleri için verilen cevapları göz önünde bulundurarak ortaya çıkarması gereklidir. • Şekil 1’de bir örnek olarak üzerinde 2 kırmızı artı bulunan cevap kartı, eşleştirme kuralı olarak rengin kullanılması durumunda 1.referans kartı ile; sayı kullanılması durumunda 2. referans kartı ile; şekil durumunda ise 3. referans kartı ile eşleşmektedir. 33 34 WCST-5 • Deneğin eşleştirmenin rastlantısal olarak yapıldığını ya da karmaşık bir kuralın eşleştirmede kullanıldığını düşünmesi durumlarında ise cevap kartını 4. referans kartı ile eşleştirmesi söz konusu olabilmektedir. • Yapılan doğru eşleştirmeler belli bir sayıya ulaşınca, eşleştirme kriteri deneyin yürütücüsü tarafından deneğe haber verilmeden değiştirilir. • Bu durumda deneğin önceki seçimlerde kullandığı kriter hatalı eşleştirmeye neden olur ve denek artık “yanlış” cevapları alır. • Bu durumda denekten farklı kriterleri denemesi beklenir. 35 WCST-6 • Sağlıklı denekler birkaç denemeden sonra doğru kriteri yakalamayı başarır. Ancak, PFC hasarlı denekler, “yanlış” cevaplarına rağmen kendi kriterlerinde ısrar ederler (Lezak, 1983) • PFC hasarları deneklerde soyut düşünme, zihinsel esneklik ve dışarıdan gelen uyarılara göre davranışlarını düzenleme konusunda problemlere neden olduğu için, bu tür deneklerde perseverasyon olarak adlandırılan ısrarcı davranışlar gözlenmektedir. WCST-7 • Perseverasyon WCST ile ölçülmeye çalışılan en belirgin davranış bozukluğudur. • Bazı hastalar ise seçimleri doğru olduğu halde zihinsel dağınıklıkları nedeniyle yakaladıkları kriteri koruyamaz ve doğru cevaplara rağmen kriterlerini değiştirirler. 36 37 Stroop Testi • Stroop tarafından 1935 yılında deneysel bir görev olarak geliştirilmiştir. • Stroop etkisi, kelimenin yazılışında kullanılan renk ile kelimenin ifade ettiği renk farklı olduğunda elde edilmektedir. • Stroop bozucu etkisi (interference), ketleme yapamamaktan; renk isimlerini söylemenin, renkleri ifade eden kelimeleri okumadan daha uzun zaman almasından kaynaklanmaktadır. 38 Stroop Testi-1 • Stroop testi, algısal kurulumu değişen talepler doğrultusunda ve bir “bozucu etki” altında değiştirebilme becerisini; alışılmış bir davranış örüntüsünü bastırabilme ve olağan olmayan bir davranışı yapabilme yeteneğini ortaya koyar (Spreen ve Straus, 1991). • Bilgi işlemedeki hızı, otomatik süreçlerin bozucu etkisine karşı koyabilme ve dikkat edilen uyarıcılarla edilmeyen uyarıcıları paralel olarak işleme yeteneğini ölçer. • Dikkat sürecini de ölçer; puanları dikkat için bir “altın standart”tır (MacLeod, 1992). 39 Stroop Testi-2 • Prefrontal korteksin en önemli özelliklerinden birisi amaca yönelik davranış geliştirme özelliğidir (Fuster, 1997). Bu özelliğin sağlanabilmesi için, davranış boyunca amacın bozucu etkenlere karşı korunabilmesi gerekmektedir. Bu bozucu etkenler dışarıdan kaynaklanabileceği gibi, otomatik olarak yapılan ancak o anki davranışa uygun olmayan eğilimlerden de kaynaklanabilir. • Böyle durumlarda, PFC otomatik davranışları aktif hale getiren etkileri bastırmak durumunda kalır. • Stroop testi bu gibi durumlarda PFC’nin gerçekleştirdiği bastırma (inhibition) yeteneğini ölçmeyi amaçlamaktadır (Weintraub, 2000). 40 Stroop Testi-3 • Stroop testinde üzerinde bir takım renk isimlerinin yazılı olduğu ve renkli kutucukların bulunduğu kartlar kullanılır. • Testte deneğin test performansını etkileyeceği düşünülen okuma ve renk söyleme hızlarının ölçüldüğü üç karttan farklı olarak, renk kelimelerinin anlamlarından farklı renkteki mürekkepler ile yazıldığı bir kartda kullanılmaktadır. Bu kart PFC’nin bastırma yeteneğinin ölçüldüğü karttır. Denekten önce bu kartta bulunan renk kelimelerini (24 kelime) okuması istenir ve bu aşama için geçen süre kaydedilir. 41 Stroop Testi-4 • İkinci aşamada kelimelerin renklerini söylemesi istenir ve aynı şekilde yine süre kaydedilir. • Testin bu bölümünde alışılagelmiş kelime okuma işlevinin, alışık olmadığımız ancak istenen renk söyleme işlevi lehine bastırılması gerekmektedir. Bu bastırma işlemi yüzünden sağlıklı denekler de testin renk söyleme kısmını kelime okuma kısmından daha uzun sürede tamamlamaktadır. Ancak bu farklılık prefrontal hasarlı deneklerde daha da artmaktadır. 42 Stroop Testi-5 • Bazı prefrontal hasarlı denekler bastırma işini ilk seferde başaramayıp önce sözcüğü okumakta, daha sonra ise hata yaptığını fark ederek sözcüğün rengini söylemektedir • Prefrontal hasarlı deneklerde rastlanılan bir başka davranış biçimi ise hatalarını fark etmeyerek hızlıca testi tamamlamalarıdır 43 Bölümler Uyarıcılar Uyarıcı Kartın Kapsamı 1.Bölüm 1. Kart Siyah basılmış renk isimleri Renk isimlerini okuma 2. Bölüm 2. Kart Farklı renkte basılmış renk isimleri Renk isimlerini okuma 3. Bölüm 3. Kart Renkli basılmış daireler Rengi söyleme 4. Bölüm 4. Kart Renkli basılmış nötr kelimeler Rengi söyleme 5. Bölüm 2. Kart Farklı renkte basılmış renk isimleri Rengi söyleme Görev 44 Stroop Testi TBAG Formu 1. Kart mavi sarı kırmızı yeşil yeşil mavi sarı kırmızı yeşil kırmızı mavi sarı kırmızı yeşil sarı mavi sarı kırmızı yeşil mavi kırmızı mavi sarı yeşil 3. Kart 2. Kart ve 5. Kart mavi sarı kırmızı yeşil yeşil mavi sarı kırmızı yeşil kırmızı mavi sarı kırmızı yeşil sarı mavi sarı kırmızı yeşil mavi kırmızı mavi sarı yeşil 4. Kart kadar zayıf ise orta orta kadar zayıf ise orta ise kadar zayıf ise orta zayıf kadar zayıf ise orta kadar ise kadar zayıf orta Test.. • 1. Kart • 2. Kart • 3. Kart • 4. Kart • 2. Kart sabit sırasında uygulanmaktadır. 45 46 Sözel Akıcılık Testi • Kontrollü Kelime Çağrışım Testi (Controlled Word Association Test) • Bu testin amacı verilen bir harfle başlayan sözcüklerin öngörülen zaman içinde geri çağrılmasını değerlendirmektir. • En sık F, A, S harfleri kullanılır, ülkemizde yapılan standardizasyon çalışmasında K, A, S harfleri kullanılmıştır (Umaç 1997). • Bu çalışmada toplam hatırlanan sözcük sayısı değerlendirilmeye alınmıştır. • Sözel akıcılık testi birçok araştırmacı tarafından frontal lob ve yürütücü işlevleri araştırmak için kullanılmaktadır. • Ancak yapılan çalışmalarda bu testlerin temelinde birden fazla sürecin bulunduğu dikkat çekmektedir. Performans puanları özellikle sözel bilginin depolanması(semantik bellek), bilgi işlem hızı, bilginin geri çağırılmasında kullanılan stratejiler gibi bilişsel süreçlerden etkilenmektedir. 47 BELLEK • Bellek (hafıza / memory) beyinde depolanan bilgilerin daha sonra bilince çağrılmasıdır. • Bir başka tanımla bellek kazanılmış bilgilerin, yaşantıların zihinde saklanması, gereğinde anımsanması, geçmişle ilgi ve bağlantı kurulmasıdır. • Bellek birbiriyle sıkı bağlantı gösteren şu süreçlerden oluşur : 1.Fixation : Algılama sonucu kazanılan izlerin tutulması, tespiti, kaydı 2.Recognation : Yeni algıların eski bellek izleri ile birleştirilmesi, tanınması 3.Conservation : Bunların muhafaza edilmesi 4.Recall : Bellekteki izlerin, anıların canlandırılması, anımsanması 5.Location : Bellekteki izlerin, anıların beyinde belirli bölgelere yerleştirilmesi 48 Bellekle ilgili serebral yapılar : • Hipotalamik-Diensefalik bölge ve hipokampal bölge bellek ile yakından ilişkilidir. Bu bölgelerin lezyonlarında algılanan materyalin sağlam bir şekilde kayıt edilmesi bozulur. • Dominant hemisferdeki temporal lob lezyonlarında, sözlü materyalin öğrenilmesi ve muhafaza edilmesi engellenir. • Non-dominant temporal lob lezyonlarında, sözel olmayan materyalin anımsanması bozulur. • Kodlama, hipokampal işlevlerde özellikle de entorhinal korteksle ilişkilidir. • Bellekte olan diğer alanlar amigdalayı (duyusal bellek) ve mamillariyi içerir. 49 50 Bellek-4 • Özel bellek problemleri, hafıza modelinde, bilgi işlemenin herhangi bir aşamasında oluşan yıkımdan kaynaklanabilir. Bu aşamalar; Dikkat aracılığıyla materyalin kaydedilmesi Materyalin kısa süreli bellek ile başlangıçta işlenmesi Uzun süreli bellekte materyalin kodlanıp depolanması Geri çağırma sürecinde materyalin uzun süreli bellekten bilince doğru ilerlemesi 51 Hızlı Unutma YENİ BİLGİ Alzheimer Hast. Amnestik Bozukluk Dış Uyaranlar Dikkat Dağınıklığı Görsel İşitsel Duyusal Stres Depresyon Anksiyete Kısa Süreli Bellek Uzun Süreli Bellek Dikkat İşlem Belleği Depolama Bilinç İç Uyaranlar Düşünceler Duygular Alışkanlıklar Saklama 7 + veya - 2 Kodlama Kayıt Tekrarı İşlememe Yüksek Düzeyde Soyutlama Geri Çağırma (Hatırlama) 52 Üç tür bellekten söz edilebilir : • 1.İmmediate (Ultrashort) bellek (Anlık Bellek / Çok yakın bellek / Fixation) : Klinikte kayıt işleminin bozukluğu anlamına gelir. Hastaya birkaç sözcük söyleyip HEMEN yinelemesi istenir. • 2.Recent memory (Current memory / Yakın bellek) : Kayıt işleminin yanı sıra consolidation (pekiştirme) işlevi de gerektirir ve bellek depolanır. Hastaya birkaç sözcük söylenir, bir süre sonra bunları yinelemesi istenir. • 3.Remote memory (Uzak geçmiş belleği) : Kişinin bütün yaşamı boyunca anımsadığı materyalin bellediğidir. Anıların günler, seneler boyu muhafaza edilmesi halidir. Son birkaç ay içinde olan olayların hatırlanması bu başlık altında yakın geçmiş olarak değerlendirilebilir. 53 54 Sayı Dizisi Öğrenme Testi • Zangwill tarafından 1943'te geliştirilmiştir. (SDÖT; Serial Digit Learning Test) • SDÖT’te, belirli bir sayı dizisinin doğru olarak tekrarlanması için gerekli tekrar sayısı ölçülmektedir. 55 SDÖT-2 • Bir kez sunulan sayı dizisine ilişkin anlık hatırlama ölçülmektedir.(sayı uzamı) • SDÖT'te:Sayı dizisinin iki kere arka arkaya doğru olarak söylenmesi için gereken tekrar sayısı belirlenmektedir. • SDÖT’te bellek söz konusudur; ancak SDÖT’ün ayırt edici özelliği, öğrenme yeteneği’ni de ölçüyor olmasıdır. • SDÖT medial temporal alan, hippokampus ve diğer limbik sistem yapılarının hasarına duyarlıdır 56 SDÖT-3 SAYI DİZİSİ ÖĞRENME TESTİ SDÖT9 FORMU İÇİN SEÇENEK DİZİLER: (1) 6-1-3-5-2-8-7-4-9 (2) 3-9-7-4-8-5-2-6-1 (3) 8-5-2-9-4-1-7-3-6 SDÖT8 FORMU İÇİN SEÇENEK DİZİLER: (1) 9-1-8-5-2-6-7-4 (2) 3-6-5-9-2-7-8-4 (3) 4-7-3-8-2-9-1-6 SDÖT performansıyla ilişkilendirilen beyin sistemleri • Hippokampus yeni bilginin uzunsüreli belleğe atılması yani bellek izlerinin sağlamlaştırılmasından sorumlu bir yapıdır (H.M. Karakaş, 2000b; Kolb ve Whishaw, 1996; Penfield ve Milner, 1958); • Hippokampal hasarlarda eski bellek izlerinin sağlam kaldığı, yeni öğrenmelerin yapılabildiği, ancak bunların uzun-süreli belleğe atılamadığı Scoville ve Milner (1957) ile Penfield ve Milner'ın (1958) klasik makalelerinden beri bilinmektedir. • Bu bulgular bütünü,öğrenme yeteneğini ölçen SDÖT’ün, hippokampus ve medial temporal alan işlevselliğiyle ilgili olması gerektiğini açıkça ortaya koymaktadır (Lezak, 1995). 57 58 DİKKAT • Dikkat bir deneyim alanına odaklanmak için harcanan çaba düzeyi; kişinin bir aktivite üzerinde odaklanmasını sürdürebilme; konsantre olabilme yeteneğidir. • Araştırmalarda dikkat işlevini Odaklanmış dikkat: Bireyin belirlenmiş göreve ilişkin uygun uyaranları uygun olmayanlarının arasından seçmesi ve bunlara yanıt vermesidir. Dolayısıyla algıda ve yanıtta seçiciliği gerektirmektedir. Bölünmüş dikkat: Birden fazla görevin aynı anda yapılmasını gerektiren durumlarda sınırlı olan kaynakların bu görevlere bölünmesidir. Sürekli dikkat: Bireyin genellikle uzun bir süre içinde gösterilen uyaranlar arasından tanımlanan hedefi yakalaması ve buna yanıt vermesi ile ölçülür. Devamlı bir uyanıklık ve yoğunlaşma düzeyinin gerekliliği sürekli dikkat yetisinin birçok bilişsel sürecin temelinde yatan işlevlerden biri olduğu kabul edilmesine yol açmıştır 59 Sürekli Performans Testi (SPT): • Dikkatin sürdürülebilme yetisini ölçen bu test uyaran akışı içinde rastgele meydana gelen değişikliklerin izlenebilmesi esasına dayanır. • Araştırmada kullanılan SPT bilgisayar monitöründe görünüp kaybolan harflerle gerçekleştirilmektedir. Örneğin Hedef uyaran olarak her “Z” harfinden sonra gelen “A” harfi seçilmiştir. • SPT’nin değerlendirilmesinde elde edilen parametreler şunlardır: 1. Doğru yanıt sayısı: doğru yanıt verilen hedef uyaran sayısını verir. 2. Atlama (omission) hata sayısı: kaçırılan hedef uyaran sayısını verir. 3. Hatalı basma sayısı (comission): hedef uyaran dışındaki uyaranlara verilen yanıt sayısını göstermektedir. 4. Doğru yanıt latansı: deneğin hedef uyaranı saptaması ile yanıtın verilmesi arasındaki ortalama süreyi belirtir. 5. Hatalı basma latansı: deneğin hatalı yanıtlarının ortalama süresini verir. 60 • Genel olarak atlama skorları dikkatsizlik, hatalı basma skorları ise kontrolsüzlük (impulsivite) ile ilişkili olarak değerlendirilmektedir. • Düşük test sonuçları dikkatin sürdürülebilmesi ve konsantrasyon için gerekli temel yapıya ait bir bozukluğu gösterebilir, ancak, dikkatin dağınık olması ya da hedef olmayan uyaranlara uygunsuz tepkinin baskılanmamasından da etkilenir. • Bu testin süresi, uyaranlar arası süre, uyaranların görülme sıklığı ve süresi, uyaranın basit ya da karmaşık oluşu gibi özelliklerin testin duyarlılığında önemli olduğu belirtilmektedir. 61 İşaretleme Testleri (Cancellation Tests) • Bir sayfaya sıralı ya da gelişi güzel yayılmış harfler veya şekiller arasından,hedef harfin/şeklin üzerini ya da çevresini çizmek şeklinde uygulanır. • Sürekli dikkat, • Görsel tarama, • Tepki hızı, • Aceleci tepkilerin oluşması ve ketlenmesi , • Görsel-motor hız ve uyumu ölçmektedir. (Kurt ve Karakaş 2000, Karakaş 2007) 62 Çok sayıda işaretleme testi vardır.. a e p z n z s u a h p m i b i b k l a s l s m n t d g y z r v b e k ü h s e y p h b k s d y d a e o y e r z h e z s e g f s v y i t d h m l n i e k e d e k t l u z u g i z i f o u d v h y p n b p p v r l n t y o r z n e p h t e r a k y g s o i v a i n a r e k u ı s g u l e g v y b o k o r v s e m k l m a b f o u o e u f e f k a d v r l f g m k f z d n y t g t e d f u m a f l v u t n n g r y m z i o i m h o d b f p h g r l p e t e m v h 63 İT performansı 3 aşamada değerlendirilebilir: 1. 2. 3. Duyusal bileşen Motor bileşen bulunması Güdüsel bileşen ilgilidir. : Algısal hatalar : Uyarıcıların taranması ve : Duygudurumu özellikleri ile Tüm bu özellikleri ile: Görsel seçicilik ve görsel motor uyum açısından önemlidir. Sürekli dikkati (sustain attention) ölçmektedir. 64 İz Sürme Testi( A ve B formları) • Dikkat, yanıtlama hızı, motor kapasiteler, zihinsel esneklik ve görsel tarama yetilerini ölçen bu testler iki bölümden oluşmaktadır. • A formunda bir sayfa üzerine rastgele çizilmiş ve içlerinde 1den 25 e kadar sayılar olan daireler, sıra ile bir çizgi ile birleştirilmesi istenir. • B formunda ise 25 adet dairenin içinde sayılar(1-13) ve harfler (A-L) bulunmaktadır. Denek bu diziyi bir sayı bir harf olacak şekilde (1-A, 2-B) çizgilerle birleştirir. • Tamamlama zamanı performans puanı olarak hesaplanır. • Yapılan çalışmalarda özellikle B formunun dikkatin yanı sıra hızlı görsel tarama, görsel-mekansal sıralama ve bilişsel esnekliği ölçtüğünü göstermektedir 65 • İşaretleme Testleri; - görsel tarama stratejileri, - hızlı tepkilerin uyarılması ve ketlenmesi, - dikkatin sürdürülmesi gibi çok sayıda zihinsel işlevin değerlendirilmesi için kullanılır. • Bu testlerden düşük puan alınması; - dikkatin bozulmasından, - genel bir tepki yavaşlamasından kaynaklanabilir. (Lezak 1995; Spreen ve Strauss 1991); 66 Görsel Mekansal İşlevler • Yapılandırma işlevleri; görsel-algısal işlevler, mekan ilişkisi ve motor işlevlerin bütünüdür. • Klinik değerlendirmede iki ya da üç boyutlu şekilleri kopyalama, nesnelerin yerini belirleme, karmaşık şekiller arasındaki farklılıkları ortaya koyabilme, mekanda yön belirleme gibi çeşitli yöntemlerle değerlendirilir. Yüksek bilişsel düzeyde gerçekleşen bu görsel-algısal yetiler genellikle temel duyu-motor problemlerinden farklı olarak ele alınırlar. • Çoğunlukla sağ hemisfer işlevleri olan bu yetiler: • Görsel-Algısal:Görsel nesneyi tanıma, görsel analiz ve sentez, yüz tanıma, renk ayrıştırma • Görsel-Mekansal: Mekanda yerleştirme, yön ve uzaklık algıları • Görsel-Yapılandırma: Parçaların bir araya getirilmesi ve nesnelerin çizimi olarak üç grupta toplamışlardır. 67 Görsel Mekansal İşlevler • Karmaşık geometrik şekilleri çizmede sağ ve sol hemisfer hasarına bağlı olarak hatalar olabilir. • Sağ hemisferde lokalize hasar varlığında bozulmuş performans sıklıkla hastanın bir çizimdeki global özellikleri kabul etme becerisindeki yetersizlikle ilgilidir. • Buna karşın sol hemisferdeki bir hasarda bu çizimin iç detayları bozulmuş bir biçimde oluşturulmasına neden olur. 68 Model Sağ Hemisfer İnmesi Sol Hemisfer inmesi 69 Çizgi Yönünü Belirleme Testi • ÇYBT; Benton, Varney ve Hamsher tarafından 1978'de geliştirilmiştir. • ÇYBT’nin, görsel-mekansal algılamayı (visuospatial perception) ölçtüğü kabul edilmektedir. • Bunun temel ögeleri ise yönlenim ve görselleştirme olarak belirlenmiştir (McGee, 1979). 70 GÖRSEL-UZAYSAL ALGILAMA GÖRSEL ALGILAMA Görsel algılama "nesne merkezli“ (allocentric) algılamadır. Yani görsel algılama bir nesnenin büyüklüğü, şekli ve rengi hakkındaki bilgiyi ifade etmektedir. Görsel-uzaysal algılama ise "kişi merkezli"(egocentric) algılamadır. Yani görsel-uzaysal algılama kişinin pozisyonuna göre değişmektedir. Görsel-uzaysal algılama mekandaki nesneler arasındaki ilişkiyi, nesnenin alt bileşenleri ve nesneler arasındaki mesafe yani derinlik algısını, nesne ve olaya ilişkin içsel temsili yani imgeleri (image) ifade etmektedir. 71 Görsel-Uzaysal Süreçler: Uzaysal Biliş • • • • • • Görselleştirme İmgeleme Yönelim Tarama Tepki Hızı Ataklık (İmpulsivite) Dikkat 72 Yapılan çalışmalar primat görme korteksinde birbirinden bağımsız fakat birbirine parelel iki görsel sistemin bulunduğunu ortaya koymuştur. Oksipital lobdan inferior temporal kortekse projekte olan "ventral" sistem. Ventral sistem şekil, renk ve nesne algılama süreçleriyle ilişkilidir. Oksipital lobdan posterior parietal kortekse projekte olan "dorsal“ sistem. Dorsal sistem ise nesnelerin görsel uzaydaki yeri ve yönelim gibi uzaysal özelliklerin algılanmasından sorumludur. 73 Parietal lob Oksipital lob İnferior temoporal 74 75 Bipolar Affektif Bozuklukta Bilişsel İşlevler 76 • Bilişsel işlevler deyiminden; dikkat, bellek, algılama, konuşma ve yürütücü işlevler gibi nöropsikolojik işlevler kastedilmektedir. • Şizofreni hastalarının bilişsel işlevlerinde yetersizlikler olduğu Kraepelin ve Bleurer’in gözlemlerine kadar uzanmasına karşın, klasik bilgilerimiz bipolar bozuklukta bilişsel işlevlerde yetersizlikler olmadığı yönündeydi. • Bilgi işleme kuramlarında ki ve ilaç endüstrisindeki gelişmelere paralel olarak bipolar bozuklukta da bilişsel işlevler araştırılmaya başlandı. 77 • Bu araştırmalar bipolar bozukluğun sadece aktif hastalık dönemlerinde değil, remisyon dönemlerinde de bilişsel işlevlerde yetersizlikler olduğuna işaret etmektedir. • Hatta, bu yetersizliklerin hastalık öncesi dönemde de bulunduğu ile ilgili kanıtlar elde edilmektedir. Bu yetersizliklerin yaygınlığı ise henüz bilinmemektedir. • Bununla birlikte hastaların sosyal ve mesleki işlevselliğini bozduğunu, relapslara zemin oluşturduğu tahmin edilmektedir. 78 Dikkat: • Dikkat tüm bilişsel süreçlerin temelini oluşturduğundan, dikkat alanında meydana gelen bir bozulma öğrenmeyi, belleği ve diğer alanları da etkilemektedir. • Bipolar bozuklukta, özellikle seçici dikkatte ve dikkati sürdürmede yetersizlikler görülmektedir. • Seçici dikkat, çevrede başka uyaranlar olduğu halde, kişinin sadece belirli uyaranlara odaklanmasıdır. • Seçici dikkatteki bozukluk hastalığın aktif döneminde, özellikle de depresyon döneminde gözlenmektedir. • Bununla birlikte depresyonun klinik olarak iyileşmesinden 6 ay sonra dahi seçici dikkatteki bozukluğun devam ettiğini gösteren çalışmalarda vardır. 79 • Dikkat sürdürme çalışmaları, genellikle Sürekli Performans Testi (SPT) ile yapılmaktadır. • Manik hastaların dikkatlerini sürdürme zorluğunun sadece hastalık döneminde görüldüğü ve zaman içinde belirtilerle beraber iyileştiği düşünülmekteydi. • Ancak, SPT’nin daha hassas bir versiyonu olan SPTözdeş çiftler testi kullanılarak son zamanlarda yapılan bir çalışma, dikkati sürdürmedeki bozukluğun manik ya da depresyon dönemi ile ilişkili olmadığını ve süreklilik gösterdiğini kanıtlamaktadır. 80 • Dikkatle ilgili çalışmalarda bir çok etmen sonuçları etkilemektedir. Deneklerin en azından bazılarının ilaç kullanmaları ve yaş, cinsiyet ve hastalık süreleri gibi görece farklı örneklem gruplarında çalışılması araştırmaların değerlerini azaltmaktadır. • Yine de, seçici dikkatte ve dikkati sürdürmede bozukluk olduğu kabul edilmektedir. 81 Bellek ve öğrenme: • Bellek üzerinde çalışması en zor alanlardan biridir. Bunun en önemli nedenleri bellek alt tiplerinin yeterince iyi tanımlanamaması, öğrenme işlevini bellek işlevinden ayırt etmenin zorluğu, özellikle değerlendirme yöntemleri ve farklı örneklem grupları gibi yöntemsel sorunlardır. • Bipolar hastalarda, genellikle açık bellek işlevlerinde bozukluklar görülmektedir. • Açık bellek, yaşanan, kaybedilen ve bilinçli olarak anımsanan ve kelimelerle ifade edilebilen olayları veya zihinsel süreçleri içermektedir. 82 • Açık bellek bozukluklarının bir kısmı dikkat ve konsantrasyon yetersizlikleri nedeniyle bilginin kayıt edilememesinden, bir kısmı da bellek yetersizliği nedeniyle bilgilerin amaca yönelik düzenlenememesinden kaynaklanmaktadır • Anımsama( recall) ve tanıma ( recognition ) testlerinde bipolar depresyonu olan hastalarda, unipolar depresyonu olan hastalardan daha fazla bozukluk görülmektedir. 83 • Açık belleğin alt gruplarından olan sözel bellek, ötimik hastalarda sözel öğrenme testleri kullanılarak araştırılmış ve bu hastaların kontrol grubuna göre daha zor öğrendikleri ve anımsadıkları saptanmıştır. Aynı şekilde, görsel bellek alanında da bozukluklar olduğu dikkati çekmiştir. • Açık bellekteki sorunlara karşılık, örtük(implicit, nondenklaratif) bellekte herhangi bir bozukluk görülmemiştir. • Örtük belleğin bir bileşeni olan kavramsal öncülleme (priming) şizofrenlerde bozuk iken bipolar hastalarda normal olarak değerlendirilmiştir. İşlemsel (Procedural) öğrenme de ötimik bipolar hastalarda bozulmamıştır. 84 • Sonuç olarak, bipolar hastalar sağlıklı bireylere göre kısa ve uzun süreli anımsama gecikmeleri göstermekte, sözel öğrenmede zorluk yaşamaktadır. • Hastalar remisyonda olsalar dahi, bu sorunlar devam etmekte ve onların günlük işlevlerini olumsuz etkilemektedir. 85 Konuşma : • Manik hastalar, genelikle hızlı ve basınçlı konuşurken depresif hastaların konuşmaları yavaş ve ağırdır. • Önceleri, bipolar depresyonlu hastaların konuşma akıcılığının unipolarlara göre daha bozuk, şizofrenlere göre daha iyi olduğu düşünülmekteydi. • Ancak, gerek psikotik belirtileri dışlayarak, gerekse sağlıklı bireylerle yapılan karşılaştırmalı çalışmalar sonucunda bipolar hastaların konuşma akıcılığının normal olduğu gösterilmiştir. • Bununla birlikte, son yıllarda yayınlanan iki yazı, sonuçların birbiriyle çelişmesine karşın, bipolar bozukluk sözel akıcılıkta sorunlar olduğu yönünde dikkatleri çekmektedir.(Martinez ve ark. 2004,Kravariti va ark 2005) 86 Psikomotor işlev: • Depresif hastalarda sıklıkla psikomotor yavaşlama, manik hastalarda ise aşırı aktivite görülmesi karakteristiktir. • Unipolarla karşılaştırıldığında, bipolar-1 hastalarda psikomotor yavaşlamanın yanında ajitasyonunda yaygın olduğu bildirilmiştir. • Bipolar-2 melankolik majör depresyonla unipolar melankolik majör depresyon karşılaştırıldığında ise ajitasyon bipolar-2’de, retardasyon ise unipolarda daha yaygındır 87 • Bipolar-2 hastaların yaklaşık % 43’nde ajitasyon, unipolarların % 20’nde retardasyon saptanmıştır. • Hem bipolar-1’de hem de bipolar-2 depresyonlu hastaların kontrol grubuna göre psikomotor hızının azaldığı ve daha dürtüsel oldukları kabul edilmektedir. 88 • Depresyon dönemindeki bu yavaşlama döneme özgüdür. Psikomotor yavaşlamanın subkortikal yapılarla, endojen depresyonda görülen ruminatif düşüncelerle, motivasyonel etkenler ve kullanılan ilaçlar ilişkili olabileceği vurgulanmaktadır. • Manik hastalardaki çalışmalar ise çelişkilidir Manik hastaların dikkatlerini sürdürememeleri psikomotor işlevlerin ölçümünde kötü sonuç almalarına neden olmaktadır. 89 • İz Sürme Testi A ile yapılan çalışmalarda psikomotor aktivitenin ötimik hastalarda normal olduğu, atak sırasında yavaşladığı saptanmıştır. • Tepki oluşturma (reaksiyon ) zamanı: Bipolar hastaların dikkatlerini dağıtıcı durumlar sabit tutulduğunda, manik ve depresif ataklar sırasında tepki oluşturma zamanı normalden daha uzun bulunmuş ve tepki oluşturma zamanının aşırı yavaşlığının psikotik belirtilerle ilişkili olduğu belirtilmiştir. 90 • Manik hastaların dikkatlerini dağılması, onların uygulanan testleri daha yavaş yapmalarına neden olmakta ve bundan dolayı tepki oluşturma zamanı uzamaktadır. • Manik ve deprese hastalardaki tepki oluşturma zamanının yavaşlığı ötimik hastalarda da gösterilmiştir. 91 Yürütücü (executive)işlevler: • Hem şizofren, hem de bipolar hastaların yürütücü işlevlerinde sorunlar olmasına karşın, bipolar hastaların yürütücü işlevlerdeki performansları daha iyi bulunmuştur. • Kravariti ve ark.(2005), yürütücü işlevler açısından şizofreni ile bipolar bozukluk arasında farklılık olmadığını, dezorganize şizofrenlerin negatif belirtili şizofrenlere ve manik hastaların depresif hastalara göre daha kötü performans gösterdiklerini ileri sürmüştür. 92 Yürütücü (executive)işlevler-2 • Deprese bipolar hastalar, unipolar ve normal kontrol grubuna göre problem çözme testlerinde düşük puan almıştır. (Martinez ve ark. 2002) • Manik, deprese ve ötimik bipolar hastalar sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında yürütücü işlevler açısından kötü performans göstermektedirler. • Bu kötü performans, remisyon döneminde dahi, hastaların günlük işlevlerini dahi olumsuz etkilemektedir. 93 Etiyoloji • Bipolar bozuklukta bilişsel işlevlerin yetersizliğine doğrudan ya da dolaylı olarak yol açan bir çok etken vardır. • Gelişimsel eksiklikler: Bazı bilişsel işlevlerdeki yetersizliğin hastalığın başlangıcından önce olma olasılığı vardır. Ancak bu konuda yapılmış çalışmalar sınırlıdır. • Şizofreni ve affektif psikoz ( bipolar bozukluk, şizoaffektif bozukluk manik tip ve psikotik depresyon ) için yüksek risk grubunu oluşturan ergen ve genç erişkinlerin normal kontrol grubu ile karşılaştırıldığı bir çalışmada; şizofreni için yüksek risk oluşturan bireylerde tüm bilişsel testlerde, affektif psikoz riski olan bireylerde ise sadece sözel akıcılıkta yetersizlik görülmüş ve affektif psikozda genel olarak orta derecede nörobilişsel bir yetersizliğe eğilim olduğu iddia edilmiştir. 94 • Risk altındaki bireylerde yapılan bu çalışmanın dışında, bipolar bozukluğu olan veya olmayan tek yumurta ikizleri normal ikizlerle karşılaştırılmıştır. • Bipolar hastalar ve onların kardeşlerinde görseluzamsal işlevler ve sözel bellek alanlarında hafif yetersizlik saptanmıştır. • Benzer şekilde, bipolar bozukluk için yüksek ve düşük risk taşıyan monozigot ve dizigot ikizlerle de çalışılmıştır: Bipolar bozukluk riski taşıyanlarda epizodik bellekte bozukluk görülmüş eğitim seviyelerinin, mesleki statülerinin daha düşük olduğu ve işsizliğe eğilim gösterdikleri ve erken emekli oldukları ifade edilmiştir. 95 • Bipolar bozukluğu olan bireylerde bilişsel yetersizliğin hastalığa mı , ilaca mı bağlı olduğunu ortaya koymak için ilaç kullanmayan akut hastalık dönemindeki ve ilaç kullanan ötimik dönemdeki çocuklar, sağlıklı çocuklardan oluşan kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. • Çalışma sonucunda; ilaca ve hastalık durumuna bağlı olmaksızın dikkat, yönetsel işlevler, bellek ve sözel öğrenme alanlarında kontrol grubuna göre yetersizlikler saptanmıştır. • Bu sonuçlar bilişsel bozukluğun hastalık öncesinde bulunduğunu ve genetik geçiş gösterdiğini desteklemektedir. 96 • Hastalık süresi: Hastalık süresi uzadıkça yönetsel işlevlerin, psikomotor hızın, görsel-uzamsal bellek ve sözel belleğin bozulduğu gösterilmiştir. • Hastanede yatış süresi: Çalışmalar genel olarak değerlendirildiğinde hastanede yatış süresi bilişsel işlevleri; özellikle de yönetsel işlevleri, sözel akıcılık, bellek, psikomotor hız ve görsel belleği belirgin derecede kötüleştirmektedir.(Robinson ve ark. 2006) 97 • Hastalık dönemleri: Manik atakların sayısıyla bilişsel işlevler arasında olumsuz bir ilişki bardır.. Özellikle de, sözel bellek ve yönetsel işlevler olumsuz yönde etkilenmektedir. Depresif ataklarla bilişsel işlevler arasındaki ilişki de olumsuzdur; ancak, bu olumsuzluk manik ataklar kadar belirgin değildir. Depresyon yönetsel işlevleri , sözel öğrenmeyi, görsel-uzamsal belleği ve belleği etkilemektedir. • Uyku bozuklukları: Bellek işlevlerinin uyku bozukluklarından etkilendiği bilinmektedir. Uyku bozuklukları bipolar bozuklukta, hatta, hastalığın ötimik dönemlerinde dahi bulunmaktadır. 98 • Madde kullanımı: Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı bipolar bozuklukta oldukça yaygındır ve bunun bilişsel işlevlerde bozukluklara neden olduğu düşünülmektedir. Alkol bağımlılığı olan bipolar hastalarda, alkol kullanmayan bipolar hastalara ve sağlıklı kontrollere göre sözel bellekte ve frontal lob işlevlerinde bozulmalar saptanmıştır. • Ayrıca, alkol hastalığın şiddetini, hastalık süresini ve eş tanı durumlarını da olumsuz etkileyerek bilişsel işlevlerdeki yetersizlikleri artırmaktadır. 99 • İlaç kullanımı: Lityum antidepresanlar, benzodiazapinler, nöroleptikler ve antikolinerjikler deneysel çalışmalarda motor hızı ve belleği etkilemektedir. Yine de bu ilaçların bipolar bozukluğu olan hastaların bilişsel işlevlerini bozup bozmadığı açık değildir. Kombine tedaviler ve farklı dozlar nedeniyle bu durumun tam olarak değerlendirilmesi zordur. • Atipik antipsikotiklerin, genel olarak bilişsel yan etkilerinin olmadığı veya çok hafif olduğu kabul edilmektedir. Klasik antipsikotikleri kullananlar ise bilişsel testlerde atipik kullananlara göre daha kötü performans göstermektedirler. 100 • Antidepresanlar genellikle depresyon döneminde mizaç stabilizatörleri ile birlikte kullanılmaktadır. Bunların biliş üzerine etkileri ile ilgili çok az veri olmasına karşın, bilişsel işlevler üzerine masum gibi görünmektedir. • Antidepresanlar güçlü bir şekilde histaminerjik blokaj yaparak uyanıklık ve bilişi olumsuz etkilemektedir. SSRI ların etkileri ile ilgili veri yoktur. Tersine bu ilaçlardan Sitalopramın depresyonu olmayan gönüllülerde USB performansını arttırdığı saptanmıştır. 101 • Lityum psikomotor hızı yavaşlatmakta ve sözel belleği bozmaktadır. Bununla birlikte görsel uzamsal belleği ve dikkati bozmamaktadır. Antikonvulzan ilaçların bilişsel etkileri bipolar bozuklukta iyi çalışılmamıştır. • Antikonvulzan ilaçların bilgilerinin çoğu epileptik hastalarda edinildiği için Bipolar bozukluk için anlam çıkarmak zordur. 102 • Bu ilaçlardan Valproik asit epileptik hastalarda, dikkati görsel motor süreçleri ve genel performansı bozmaktadır. Sağlıklı gönüllülerde de karar vermede hafif bir gecikmeye neden olmaktadır. • Karbamazepin ise sağlıklı gönüllülerde duysal ve sözel belleği ve reaksiyon zamanını olumsuz yönde etkilemektedir. • Okskarbazepinin olumsuz bilişsel etkisi görece daha hafiftir. Genel olarak bakıldığında VA, KMZ ve Okskarbazepin arasında bilişsel işlevler açısından farklılık bulunmamaktadır. 103 FARMAKOLOJİK TEDAVİLER • Kısa süre öncesine kadar psikiyatrik tedavilerde bilişsel işlevlerden ziyade klinik belirtiler üzerine odaklanılmaktaydı. • Bilişsel işlevler üzerine olumlu etkili yeni ilaçların keşfi ile birlikte bu konu önem kazanmaya başlamıştır. • Lityum daha önce söz edildiği gibi psikomotor hızı yavaşlatmakta ve sözel belleği bozmaktadır. Lityumun bu yan etkileri birkaç yolla azaltılabilmektedir. • Bunlardan ilki dozu azaltmaktır. Çünkü serum lityum seviyesi yükseldikçe yan etkilerde artmaktadır.İkinci olaral Li ile birlikte kullanılan diğer ilaçların dozunun azaltılmasıdır. Ayrıca lityum tedavisine T3 eklenmesi bilişsel işlevlere olumlu katkı sağlayabilir. 104 • Va, KMZ ve Okskarbazepin’in bilişsel işlevler açısından eşit etkiye sahip olduğu ileri sürülmektedir. Lamotrijinin bilişsel açıdan olumlu etkileri vardır. • Lityum ve Va monoterapisi, bipolar hastalarda kontrollere göre anlık verbal hafıza bozukluğu ile ilişkili bulunmuş. (Şentürk ve ark. 2007) • Epileptik çocuklarda ve bipolar depresyon Lamotirijin tedavisi ile bilişsel olarak olumlu sonuçlar alınmıştır. . 105 • Lamotrijin Gabapentin ve Topiramatın karşılaştırıldığı bir çalışmada Lamotrijin ve Gabapentin sözel akıcılık dikkati sürdürme ve konsantrasyon testlerinde daha iyi performansa yol açmıştır • Sch hastalarında yapılan çalışmalarda atipik antipsikotiklerin biliş üzerine olumlu etkileri düşünülmektedir • Klasik antipsikotiklerle, sık olarak birlikte kullanılan biperiden gibi antikolinerjik ilaçların atipik ilaçlarla nadiren kombide edilmesi ve bu olumlu etkinin nedenleri arasında sayılmaktadır. 106 • Bundan yola çıkılarak atipik ilaçların bipolar hastaların bilişsel işlevleri üzerinde olumlu etki yapacakları düşünülmektedir. • Klozapin dikkat motor hız ve sözel akıcılık, Risperidon bellek, yönetici işlevler, USB ve dikkat; Olanzapin sözel öğrenme ve bellek, sözel akıcılık ve yönetsel işlevleri; Ketiapin sözel bellek, dikkat, yönetsel işlevler ve akıcılık işlevlerini olumlu etkilemektedir.(Martinez 2002, Macqueen G 2003, Sharma T 1999) 107 • Cognitive Function Across Manic or Hypomanic,Depressed, and Euthymic States in Bipolar Disorder (Anabel Martínez-Arán, Ph.D. (Am J Psychiatry 2004) Bipolar hastalarında kontrollere göre verbal hafızada ve yürütücü işlevlerde bozulma gözlenmiş. • Neurocognitive endophenotypes (Endophenocognitypes) from studies of relatives of bipolar disorder subjects: A systematic review Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2008 Sözel bellek/öğrenme ve sözel çalışma belleği BB'nin genetik çalışmaları için en uygun endofenokognitip gibi görünmektedir • A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder Lucy J. Robinson a, Jill M. Thompson (Journal of Affective Disorders (2006) Ötimik bipolar hastalarınında kontrollere göre verbal hafızada ve yürütücü işlevlerde bozulma gözlenmiş. Acta • Sustained attention as a potential endophenotype for bipolar disorder. Ancın I SantosJLPsychiatr Scand. 2010 Jan 25. 108 SONUÇ • Bipolar bozukluk hastalarında görülen bilişsel yetersizlikler genel olarak bellek, dikkat, yönetsel işlevler, psikomotor hız ve reaksiyon zamanını içermektedir. • Bilişsel bozukluk hastalığın gidişini kötüleştirmekte sosyal ve mesleki işlevselliğini bozmaktadır. Bazı bilişsel bozukluklar hastalıktan önceki dönemde de bulunmakta ve remisyon dönemlerinde de devam etmektedir. • Kullanılan bazı ilaçlar, hastalık ve hastanede yatma süresi, hastalık dönemleri bilişsel bozuklukları olumsuz olarak etkilemektedir. 109 • Bilişsel işlevler ile ilgili yakınmaları değerlendirirken kişinin tüm yaşamı göz önüne alınmalı hastalığın başlangıcından sonraki dönem kullandığı ilaçlar ve bunların nesnel ve öznel yan etkileri iyi değerlendirilmelidir. • Atipik APlerin Sch lı hastalarda bilişsel işlevleri olumlu etkiledikleri olduğu; bu ilaçların bipolar bozuklukta da faydalı olabileceği düşünülmektedir. • TSA ların yerine SSRI kullanılması ve Lamotrijin gibi bilişsel yapılar üzerine olumlu etki gösteren anti konvulzanların tercih edilmesi bilişsel işlevleri olumlu etkileyecektir. 110 • Ayrıca kullanılan ilaçların düşük dozlarda kullanılması yavaş titre edilmesi ve mümkün olduğu kadar kombine tedaviden kaçınılması da önemlidir. • Gelecek çalışmalarda, bazı bilişsel yapılardaki çelişkiler, hastalık öncesi dönem, önleme, geciktirme, tedavi ve hatta başlangıç bilişsel işlev yetersizliklerini iyileştirme üzerine odaklanılmalıdır. 111 Teşekkürler…
