NÖROTOKSİSİTE

NÖROTOKSİSİTE
Hem.Meral BAKAR
Hem. Ayfer TALU
ANEAH
Gündüz Kemoterapi Ünitesi
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com
Holden ve Felde 1987’de “Bireyleri periferal nöropati
konusunda eğitmedeki güçlüklerin çoğu doktor ve
hemşirelerin
bu
konudaki
bilgi
eksikliğinden
kaynaklanmaktadır” şeklinde ifade etmişlerdir Bu ifade
halen günümüzde doğrudur. Sinir sistemi onkoloji
hemşireleri için eğitim ya da çalışmalarının odağı
olmamaktadır. Bunun sonucunda ise hastaları eğitme
konusundaki yeteneği ve rahatlığı sınırlıdır. Tedaviye bağlı
diğer yan etkilerin kontrolündeki ilerlemeler sonucu
tedaviye bağlı periferal nöropati özellikle platin bileşikleri,
bitki/vinca alkaloidleri ve taksanlar gibi yaygın kullanılan üç
kemoterapetik ilaç grubunun doz sınırlayıcı bir toksisitesi
olmaktadır (Armstrong et al, 2005).
FİZYOPATOLOJİSİ
• Vücudun en karmaşık sistemi olan sinir sistemi, santral
•
•
sinir sistemi (SSS) ve periferal sinir sistemi (PSS) olmak
üzere iki bölümden oluşur.
Beyin ve spinal kortdan oluşan SSS mental durum, bilinç
düzeyi, motor gücü ve duyu, serebeller ve kranial sinir
fonksiyonlarından sorumludur.
Periferal sinir sistemi üç fonksiyonel bölümden oluşur; ---Duyu sinirleri :dokunma, ağrı, sıcaklık, duruş/pozisyon
-Motor sinirler: istemli hareket, kas tonusü ve
koordinasyonundan sorumlu
-Otonom sinirler: barsak hareketleri, kan basıncı ve
istemsiz kas hareketlerini kontrol eder
Nörotoksisite santral/merkezi sinir sistemi (SSS), periferal
sinir sistemi (PSS), kranial sinirler ya da üçünün herhangi
bir kombinasyonuna doğrudan ya da dolaylı hasar
sonucunda ortaya çıkabilir.
Kranial Sinir Hasarı: Beyin kökünden çıkan 12 kranial
sinirin herhangi birinin hasarlanması sonucu ortaya çıkabilir.
Bu hasarın sonuçları etkilenen sinire bağlıdır. Örneğin
kranial sinir hasarı şunları içerebilir:
• Olfaktor (KS1): koku kaybı ya da azalması
• Optik (KS2): görme keskinliğinin kaybı, optik
atrofi, görme alanı değişikliği
• Okulamator (KS3): Pitoz (göz kapağı düşmesi),
genişlemiş pupiller, göz kasları fonksiyonunda
değişme,
• Trokler (KS4): Göz kas fonksiyonunda değişme
Trigeminal (KS5): çiğnemede zayıf ve güçsüzlük,
Abdusens (KS6): Göz kas fonksiyonunda değişme nedeniyle nistagmus
Fasial (KS7): Fasiyal paralizi,
Akustik (KS8):işitme kaybı, vertigo, ataksi, bulantı ve/veya kusma
Glassofarengeal (KS9): tat hissinde değişme,
Vagus (KS10): Ses kısıklığı, öğürme refleksinde değişme, yutma
fonksiyonunda değişme
Spinal aksesuar (KS11): omuz kaslarında güçsüzlük,
Hipoglossal (KS12): Dilin anormal hareketi
Periferal Hasar: Sanstral sinir sisteminin dışında yer
alan ve otonom sinir sistemini de içeren duyusal ve motor
sinirlerin hasarı sonucu oluşur. Fonksiyonel hasar etkilenen
sinirin türüne göre değişir.
Periferal sinirler aynı zamanda anatomik olarak küçük lifli
ve geniş lifli olarak da iki alt gruba ayrılmaktadır. Periferal
hasarlar şunları içerebilir:
•
Duyusal sinir lifleri;
– Geniş lifler: dokunma ve pozisyon hissi algısında
simetrik azalma
– Küçük lif: sıcaklık ve ağrı (parestezi) hissinde
simetrik azalma
Ağrı hissi artabilir ya da azalabilir
– Genellikle distal ekstremitelerden başlar ve
proksimale doğru ilerler
Motor sinir lifleri:
Denge, güç, aktivite düzeyini etkileyebilen simetrik
jeneralize motor güçsüzlük, ayak ya da el bileği
düşmesi, myalji ve kas krampları
Derin tendon reflekslerinde azalma ya da
kaybı/yokluğu
Otonom sinirler: konstipasyon, paralitik ileus, üriner
retansiyon, inkontinans, erektil disfonksiyon,
ortostatik hipotansiyon
Santral Sinir Sistemi Hasarı: Çeşitli nedenlerden
kaynaklanabilir (metabolik dengesizlikler, kemoterapiye
bağlı koagülopati ya da myelosüpresyonla ilişkili infeksiyon
ya da intrakranial kanama, intratekal ya da intra-arterial
uygulama, yüksek doz tedavi). Oluşan hasar etkilenen
beyin bölgesine bağlıdır.
•
Akut ya da kronik ensefalopati: uykuya meyil ve laterji,
konfüzyon, oryantasyon bozukluğu, hafıza kaybı,
bilişsel fonksiyon bozukluğu, nöbet nadir görülür.
•
Serebellar Disfonksiyon: Tronkal, bel ve denge ataksisi;
konuşma güçlüğü; yavaş ya da düzensiz konuşma;
nistagmus
GÖRÜLME SIKLIĞI
Kemoterapiye bağlı nörotoksisite:
Görülme sıklığı kesin bilinmemekle birlikte
yüksek doz tedavinin yaygın kullanımının
artması, bir ya da birden fazla nörotoksik ilacın
birlikte ya da ardarda kullanımı ve objectif ve
subjectif tanılama yöntemleri ile nörotoksisite
belirti ve bulgularının belirlenmesi gibi
nedenlerle görülme sıklığı artmaktadır.
Biyoterapiye bağlı nörotoksisite:
interferon tedavisi alan hastalarda % 70’e varan
oranlarda görülebildiği belirtilmektedir.
Biyolojik yanıtı değiştirici ajanlarla ilişkili
nörotoksisiteler verilen ajanın dozuna, süresine,
verilme şekline ve altta yatan hastalığa göre
değişebilir.
Ciddi semptomlar nadir görülür ve geriye
dönüşebilir özelliktedir.
RİSK FAKTÖRLERİ
•
Yüksek doz methotrexate, yüksek doz cytarabine,
vinblastine, vinorelbine, ifosfamid, vinkristin,
vindesin, sisplatin, karboplatin, paklitaksel,
docetaksel, oxaliplatin, 5-FU, ya da steroidleri
içeren rejimler
•
Intracarotid ya da intratekal radyasyon tedavisi
•
Eş zamanlı kranial radyasyon tedavisi
Yaş
1) -Cytarabine’in serebellar nörotoksisitesi yaşla
birlikte artar. Ancak cytarabine nörotoksisitesi
uygulama şekli ve doza bağlıdır
2) - Çocuklarda iç kulak gelişimi
tamamlanmadığından ototoksisite riski
erişkinlere göre daha fazladır.
3) - Erişkinlerle karşılaştırıldığında çocuklarda
kranial radyasyona bağlı nörotoksisite riski
daha fazladır. Özellikle 3 yaşın altındaki
çocuklar daha çok risk altındadır.
4) - Biyolojik ajanları alan yaşlı ve pediatrik
hastalarda nörotoksisite yönünden risk daha
fazladır
•
Vinka alkaloidleri, özellikle vinkristin
ve platin analogları, özellikle sisplatin ve taxanların
kümülatif dozları periferal nöropati nedenidir.
*Böbrek yetmezliği ya da bozukluğu
*Diüretik ya da aminoglikozid antibiyotiklerin
eşzamanlı ya da ard arda uygulanması:
sisplatine bağlı duyusal nöropati ve
ototoksisite riskini arttırabilir
cytarabine uygulamasına bağlı serebellar hasarı
arttırabilir.
• Steroid kullanımı: yaygın olarak kasgüçsüzlüğü anksiyete
ve “steroid psikozuna”neden olur.
•
Baş ağrısı, konfüzyon, uykusuzluk, nöbet ve koma gibi
semptomları içerir.
• Nörolojik değişiklikler belirlendiğinde steroid dozu hemen
azaltılmalıdır
• Önceden nöropatiye neden olabilen
durumların varlığı (diyabet, B12 vit eksikliği,
tiroid fonksiyon bozukluğu, kaşeksi, işitme kaybı gibi)
• Aşırı alkol kullanım öyküsü
• Destek tedavide kullanılan özellikle ağrı
kesici, antiemetik ve antidepresan türü
ilaçlar
TANILAMA
•
Kemoterapi ya da biyoterapi ajanlarını uygulamadan
önce öykü alma, şimdiki kullandığı ilaçları ve sistemleri
inceleme
•
Hastada nörotoksisite riskini arttıran faktörlerin
tanımlanması
•
Her kemoterapi/biyoterapi uygulaması öncesinde ya da
tıbbi izleminde kısa nörolojik değerlendirme yapma;
duyu ve motor fonksiyon, denge, hareket alanı
değerlendirilmeli
•
Tedavi öncesi ve sonraki izlemlerde hastanın
kendi kendini değerlendirebileceği soru
formlarını kullanarak nörolojik fonksiyonunu ve
yaşam kalitesini değerlendirme
•
Ototoksik kemoterapi (sisplatin, karboplatin gibi)
öncesi adyogram ile işitmeyi değerlendirme
•
Hasta ve ailesinin baş etme düzeyini değerlendirme
•
Fonksiyon bozukluğu durumlarında hastanın çevresi
güvenlik yönünden değerlendirilmeli
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com
Hasta ve Aile Öğretimi
• Hasta ve ailesine ilaçların nörolojik toksisite
•
•
•
•
•
•
potansiyeli ve olabilecek yan etkiler konusunda bilgi
verme
Güvenlik konularına dikkat çekme ve eğitim
materyalleri sağlama
Nörotoksisite belirti ve bulgularına ilişkin bilgi sağlama
ve bu belirtilerden herhangi birini tespit ettiğinde
doktor/hemşireyi hemen araması konusunda
bilgilendirme
Nörolojik semptomların görülme olasılığını arttırabilen
ilaçlar ve etkileri konsunda bilgi verme
Destek, uyum ve rehabilitasyon için gerekli kaynaklara
yönlendirme
Kaçınması gereken durumlar (alkol kullanımı) ya da
ilaçlar konusunda bilgi verme
Pediatrik hastalar için ailelerine çocuğun tekrar okula
başlaması ve girişimler konusunda bilgi sağlama