SECOND GASTROINTESTINAL CLINICAL UPDATE MEETING

advertisement
YAŞLI KANSER HASTASINDA
İLAÇ ETKİLEŞİMİ
MEDİKAL ONKOLOJİ PERSPEKTİFİ
PROF.DR.ŞUAYİB YALÇIN
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
MEDİKAL ONKOLOJİ BÖLÜMÜ
YAŞLILIK VE KANSER
• Tüm kanser vakalarının %50’si 65 yaş üzerinde
görülür.
• Kanser, 65 yaş üzeri ölüm nedenleri arasında
kardiyak nedenlerden sonra 2. sıradadır.
• 65 yaşındaki bir bireyin yaşam beklentisi 17-20
yıldır
• 85 yaşındaki bir kadında ortalama yaşam beklentisi
7 yıl, erkekte 5.5 yıldır.
65 yaş üzerinde en sık görülen kanserler
• Solid tümörler
• Hematolojik tümörler
– Meme
– AML
– Akciğer
– KLL
– Kolorektal
– Prostat
– Myeloproliferatif
hastalıklar
– Pankreas
– Lenfoma
– Baş/boyun
– Multiple myeloma
– Mesane
– Over
Yaşlılarda Daha Yüksek Sıklıkta Kanser
Görülmesinin Nedenleri
– Karsinojen ajanlara daha uzun süre maruziyet
– DNA hasar akümülasyonu
– Hücresel tamir mekanizmalarında bozukluk
– Tümör supresor gen kaybı
– Onkogen aktivasyonu
– İmmünitede zayıflama
70 yaş üzerindeki kanser hastalarının
%50’ sinde en az 3 komorbidite vardır
• İşitme azlığı
• Hafıza bozukluğu
• Görmede azalma
• Bilişsel bozukluk
• Artrit
• Halsizlik/yorgunluk
• Konstipasyon
• Urinasyon zorluğu
• Efor kapasitesinde
azalma
• Depresyon
• Osteoporoz
• Hemoroid
YAŞIN FARMAKOKİNETİK ÜZERİNDE
ETKİSİ
•
Azalmış emilim
Mide motilitesi 
Salgılar 
Splanik kan akışı 
Emilim yüzeyi 
•
Azalmış dağılım hacmi (suda eriyen ilaçlar için önemli)
Su miktarı 
Serum albümin 
•
Azalmış hepatik ilaç metabolizması
Karaciğer hacmi 
Hepatik kan akışı 
•
Safra atılımı muhtemelen değişmemiş
•
Azalmış renal atılım
Glomerular filtrasyon hızı 
YAŞLILIK VE KEMOTERAPİ
• Hiçbir ilaç kontrendike değildir
• Ancak bazı modifikasyonlar gerekebilir
• Kemoterapi ajanlarının çoğu yaşlılarda spesifik
olarak araştırılmamıştır
• Yaşlılarda organ fonksiyonları değişkenlik gösterir
• Yaşlı hastaların çoğu eş zamanlı başka ilaçlar
kullanır
– Biyoyararlanım
– Dağılım hacmi
– İlaç klirensi etkilenir
• Yaşlı hastalarda myelotoksisite HBFlerine yanıt verir
• Bulantı-kusma daha az görülür ancak görüldüğünde tolerans
daha azdır
• Susuzluk hissi azaldığı için erken dehidratsyon görülür
• Ağrı ve bulantı-kusma için kullanılan ilaçların yan etkileri daha sık
ve önemlidir
• NSAİİ BFT’ni bozabilirler
• Narkotik, benzodiazepin, ve antikolinerjikler yan etkileri:
– Delirium
– Dengesizlik ve düsme
– Üriner retansiyon
– Görme bulanıklığı
– Konstipasyon
Yaşlı hastalarda kemoterapi
ajanına göre spesifik öneriler-1
Metotreksat
Doz CrCl=60 şeklinde ayarlanmalıdır
Bleomisin
AC toksisitesi artmış. BFT’ye göre doz
ayarlanmalı
Vinkristin
Daha fazla nörotoksisite ve kabızlık
Taksanlar
Yaşlılarda toksisite artışı yok
Sisplatin
BFT’de bozulmaya ve ototoksisiteye dikkat
edilmeli
5-fluorourasil
Mukozit ve diyare sıklığı artmıştır
İnterferon
Daha çok nörotoksisite ve yorgunluk
Yaşlı hastalarda kemoterapi
ajanına göre spesifik öneriler-2
İrinotekan
Geç diare artmıştır. 70 yaş üzerinde ve PS
düşükse doz azaltılmalı
Oksaliplatin
Periferal nörotoksisite daha sık
Temozolamid
70 yaş üzerinde daha fazla nötropeni ve
trombositopeni görülür
Etoposit
Daha fazla myelosupresyon ve mukozit. Düşük
BFTde doz azalt
Vinorelbin
Yaşa bağlı toksisiste artışı yok
Karboplatin
BFT göre Kalvert formülü uygulanır
Topotekan
BFTye doz ayarlanır
Yaşlı hastalarda kemoterapi
ajanına göre spesifik öneriler-3
• Antrasiklinler
– Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu takip edilmeli
– Konjestif kalp yetmezliğinde kullanılmamalı
– KAH ve HT kontrendikasyon oluşturmaz
– Epirubisin, idarubisin, mitoksantron ve lipozomal
formulasyonların yan etkisi daha az
– İdarubisin dozu BFT’ye göre ayarlanmalıdır
Yaşlı hastalarda kemoterapi
ajanına göre spesifik öneriler-4
• Renal atılımı olan ancak yaşlılarda spesifik
öneriler olmayan ilaçlar
– Fludarabin
– İfosfamid
– Gemsitabin
– Kapesitabin
YAŞLILARDA ARTAN CİDDİ
KOMPLİKASYONLAR
• Myelosupresyon
• Mukozit
• Geç bulantı ve kusma
• Kardiyomyopati
• Periferik nöropati
• Merkezi nörotoksisite
KAPSAMLI GERİYATRİK DEĞERLENDİRME
Fonksiyonel
Performans durumu, günlük yaşam aktiviteleri,
enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri
Sağlık
Komorbidite sayısı
Bilinçsel
Mini-mental durum
Depresyon
Geriyatrik depresyon skalası
Beslenme
Mini beslenme değerlendirmesi
Farmakolojik
Polifarmasi
Sosyo-ekonomik durum
Gelir, öğrenim, yaşam koşulları, bakım
Geriyatrik Belirtiler
Demans, istemli kontrolün kalkması, saldırganlık,
ihmal
KAPSAMLI GERİYATRİK DEĞERLENDİRME
• Yaşam Beklentisi Öngörüleri:
– Fonksiyonel Durum
– Komorbidite sayıları
– Geriyatrik Sendromlar
– Bilinç, kavrama
– Depresyon
• KT komplikasyonları için yüksek risk hastalar:
– Günlük yaşamın herhangi bir enstrümantal aktivitesinde bağımlı olmak
– Zayıf sosyal destek (yalnız yaşamak veya daha yaşlı bir eş)
• KGD sonucu önceden belirlenmeyen medikal
problemler saptanabilir böylece kanser tedavisi
komplikasyonları minimize edilir.
• Kırılgan Hasta:
– > 85 yaş
– Herhangi bir günlük aktivitede bağımlılık
– > 3 komorbidite
– > 1 geriyatrik sendrom
• Kırılgan hastaların fonksiyonel rezervleri yoktur ve
herhangi belirsiz strese açıktırlar.
• Kırılgan hastalar başlıca palyasyon adaylarıdırlar.
KAPSAMLI GERİYATRİK DEĞERLENDİRME
• GRUP 1: Sağlıklı ve iyi PS
> Standart tedavi
• GRUP 2: Kısmi bağımlılık
iki veya daha az komorbidite
Kanser yaşam beklentisini kısaltmış ise
> Eğer tedaviyi tolere edebiliyorsa: Standart tedavi
> Eğer tedaviyi tolere edemiyorsa: Palyasyon
Kanser yaşam beklentisini kısaltmamış ise:
> Palyasyon
• GRUP 3: Tam bağımlılık, güçsüzlük, üç veya daha fazla
komorbidite veya bir geriyatrik sendrom:
>Palyasyon
YAŞLI HASTALARIN TEDAVİSİNE YAKLAŞIM
• İlk KT dozları renal ve hepatik fonksiyonlara göre
ayarlanmalıdır. Arttırılan dozlar gözlemlenen toksisiteye
göre değiştirilmelidir.
• Hemoglobin 12 g/dl civarında olmalıdır.
• Orta derecede toksik KT lerde G-CSF kullanılmalıdır (CPT11+5-FU). İlk kürde nötropeni görülmezse G-CSF
kesilmelidir.
– Yüksek grade NHL olan yaşlı hastalarda G-CSF etkinliği gösterilmiştir
(Zinzani et al Blood 1997; 89:3974)
• Palyasyon (kırılgan hastalarda amaç), KT seçeneklerinin
hafif olanlarını içerebilir (UFT, 5-FU CI, capecitabine, etc)
• Düşük doz ile başla, yavaş doz artımı stratejisi
– Toksisite yönünden güvenli
– Doz yoğunluğu düşük olması nedeniyle yanıt oranı düşük
– Erken direnç gelişimi olabilir
– ÖNERİ:
• Alternatif ilaç seçilebilir
– Cisplatin/karboplatin, adriamisin/epirubisin
• Hematopoietik büyüme faktörleri kullanılabilir
• Sitoprotektif ajan kullanılabilir
Download