Nörolojik Muayeneye Yaklaşım 30 Eylül 2016 Doç. Dr. Elif Kocasoy Orhan NM-KURALLAR • • • • • • • • Muayene anamnezin devamıdır NM sıralaması değişebilir Mutlaka kaydedilmeli Özetlenmeli Olası klinik sendrom Lokalizasyon Ayırıcı Tanı İnceleme planı NM-2 Diğer sistem muayeneleri i.Kalp, kan basıncı, radyal nabız ritmi ve sayısı ii.Diğer periferik arter nabızlar iii.Kranyumun stetoskopla dinlenmesi iv.Baş-boyun damarlarının palpasyon ve oskültasyonu • Hastayı dinledikten sonra nesi olduğunu anlamadıysanız muayene ettikten sonra da ANLAMAYACAKSINIZ Merritt • YAKINMA (başlayış şekli, kronolojik sırası, anatomik lokalizasyonu----etyoloji) • Hekim yakınma tam anlaşılmadan muayeneye GEÇMEMELİDİR • Anamnez alınamayacak hastalar olabilir • Stupor –koma • Sokakta tek başına bulunan bilinci kapalı hasta • Demans (bunama) motor Bilinci açık hasta Motor yanıt Ağrılı uyaran Bilinci kapalı hasta Kalorik test Meningeal irritasyon bulguları • Nörolojik muayene hastanın KAPIDAN girişi ile başlar • YÜRÜYÜŞ • Hemiplejik (bir taraf kol bacakta felç)---kol gövdeye yapışık,bacağını oraklayarak atar • Parkinson hastası maske yüzü, sallanmayan kollar, fleksör postür • Kas distrofileri karnı öne çıkık, badi badi yürür • Serebellar sendromu sarhoşvari yürür-konuşur • Akut --------Kronik (ZAMANSAL GELİŞİM!!!) Yürüyüş Sol hemiparezili hasta (İnme) Parkinsonlu hasta Nörolojik Muayene • • • • • • Mental Muayene Kranial Sinirler Motor Sistem Duyu Sistemi Refleksler Serebellar Sistem Mental durum muayenesi • • • • • • • • • Adı soyadı, yaşı, hangi yılda nerede doğduğu Evinin adresi Kişi, yer ve zaman oryantasyonu Genel bilgiler Dikkat muayenesi (sayı menzili) Kısa süreli bellek Uzun süreli bellek Muhakeme (atasözü, matematik işlemler, *) Soyutlama Mental Muayene Serebral fonksiyonlardaki yeterliliği gösterir Mental durum, Bellek, Konuşma – Bilinç düzeyi (Konfüzyon, somnolans…) – Kooperasyon – Oryantasyon – Dikkat ve konsantrasyon – Anlık, kısa, uzun bellek, – Akıcılık, anlama, tekrarlama, isimlendirme, okuma, yazma Nörolojik Muayene • • • • • • Mental Muayene Kranial Sinirler Motor Sistem Duyu Sistemi Refleksler Serebellar Sistem • • • • • • • • • • • • KRANİAL SİNİRLER Olfaktor Sinir (I) Optik Sinir (II) Okülomotor Sinir (III) Troklear Sinir (IV) Trigeminal Sinir (V) Abdusens Siniri (VI) Fasyal Sinir (VII) Vestibülokoklear Sinir (VIII) Glossofaringeal Sinir (IX) Vagus Siniri (X) Aksesuar Sinir (XI) Hipoglossus Siniri (XII) N. Olfaktorius (CN I) • Olfaktor mukozadaki bipolar nöronların santral aksonlarından oluşur • Koku duyusunu taşır • Bulbus tractus ve stria olfaktorius aracılığıyla temporal lobdaki primer koku alanına ulaşır • Burun mukozasına tahriş etmeyen kokular (nane, limon vb) • Lezyonunda anosmi olur (hiposmi, kokosmi, parosmi) – Burun mukoza enfeksiyonları – Kafa travması (bilateral anosmi) – Olfaktor oluk menenjiomu – Menenjit – Kokain alışkanlığı – Nevroz N. Optikus (CN II) – Görme uyarılarının iletilmesi – Işık refleksinin afferentidir Muayene •– Görme keskinliği; Snellen ve Jaeger kartları •– Görme alanı; dört kadran •– Göz dibi muayene N. Optikus - Hastalıklar Amorozis fugax • – Tek gözde ani, geçici görme kaybı • – Genelde karotid arterden kopan embolinin retinal areterleri tıkamasına bağlı (baş-boyun oskültasyonu!) Papil ödemi • – Papilla kenarlarının ve damarın silikleşmesi, optik çukurun kaybolması, retinal venlerin kalınlaşması ve pulsasyonların kaybolması • – KİBAS en sık rastlanan nedenidir (İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Arşivinden) II. Kranial Sinir Muayenesi 3-4-6. kranial sinirler (okülomotor, troklear, abdusens) M L Hastanın başını sabit tutması istenir Gözlerin tüm kadranlardaki hareketine bakılır Troklear sinir felcinde çift görmeye engel olmak için başını karşı tarafa doğru eğer En çok kitap okurken ve merdivenden aşağı inerken (+) Okülo-motor Sinirler (CN III, IV, VI) • Göz küresi hareketleri, göz kapağı, pupilla değerlendirilir, varsa nistagmus not edilir • • N. Abducens (CN VI) • – Göze lateral deviasyon yaptırır ( m. rectus lateralis) • – Lezyonunda göz dışa bakamaz • • N. Trochlearis (CN IV) • – Medial deviasyondaki gözü aşağı çeken m. Obliqus süperioru inn eder • – Lezyonunda göz aşağı ve içe bakamaz (merdiven inemez) Okülo-motor Sinirler (CN III, IV, VI) • • • • • • • • • • N. Oculomotorius – Geri kalan oküler kasları innerve eder – Üst göz kapağını kaldıran m. levator palpebra – Pupili daraltan m. constrictor pupillaya parasempatik innervasyon verir (IR efferenti) – Lezyonunda • Göz aşağı, yukarı ve içe bakamaz • Ptozis görülür • IR alınamaz • Gözler midriatiktir Trigeminal sinir 1-Yüzün Duyusundan sorumlu (dokunma, ağrı, ısı) 2-Motor- masseter ve temporal kasları innerve eder 3-kornea refleksi (getirici (aff) 5. sinir, götürücü (eff) 7. sinir) 4-çene refleksi (getirici (aff) ve götürücü (eff) 5. sinirdir) N. Trigeminus (CN V) • • • • • Patolojik belirti ve bulgular – Yüzde hipoestezi – Kornea refleksi kaybı – Trigeminal motor bozukluk – Trigeminal nevralji N. Fasialis (CN VII) • Yüzün mimik kaslarının innervasyonu • Parotis dışındaki tükrük bezlerine (sublingual ve submandibuler), gl. lakrimalise ve ağızburun mukozasındaki bezlerin parasempatik innervasyonu • Dil 2/3 ön tat duyusu • Kornea refleksinin eff Santral fasial paralizi • Yüzün bir yarısını alt kısmında kuvvet azlığı • Aynı taraf nazolabial oluk silik, ağız sağlam tarafa kaymıştır • Gözünü kapatır, sıkar • Her zaman aynı tarafta hemiparezi ile birliktedir Periferik fasial paralizi • • • • • • • • Yüzün bir yarısının tamamında kuvvet azlığı Kaş kaldıramaz Alın çizgileri silinmiş Göz kapatılamaz Nazolabial oluk silik Ağız sağlam tarafa kaymış Islık çalamaz Paralitik taraf gözyaşı salgısı ve dilin tad duyusu azalabilir N. Statoacusticus (CN VIII) • • • • İşitme ve dengeden sorumlu Muayene işitme için rinne ve weber testi Rinne (hava ve kemik yolu arasında gap yoktur), Weber (bir tarafa lokalize ise ya lokalize olduğu tarafta iletim tipi ya da karşı tarafta sensorinöral kaybı) Scwabach (kısa ise sensorinöral) • Vestibular fonksiyonlar için serebellar testler • Duruş, yürüyüş, nistagmus ve denge testleri, kalorik testler • Santral ve periferik vertigo Akustik sinir (vestibulokoklear) Normal iletim tipi İşitme ve dengeden sorumludur sinirsel tipi Glossofarengial (IX) ve Vagus (X) Glossofarengial sinir Farenks, tonsilla, yumuşak damağın duyusunu sağlar Dilin arka 1/3 duyusundan sorumlu Stilofarengial kas ile farenks yukarı kalkar Parotisin parasempatik innervasyonunu yapar Vagus siniri Dış kulak yolunda küçük bir alanının duyusu Farenksin diğer ve ses tellerinin motor siniridir Göğüs ve abdomenin parasempatik inn Konuşmasına dikkat edilir (nazone, burundan konuşma) Aaaa demesi istenir Yutma (katı sıvı gidalar) fonksiyonuna bakılır Öğürme refleksine bakılır N. Accessorius (CN XI) • M. SCM ve trapezius kasının üst kısmını innerve eder • SCM kası boyun üzerinde başa aynı tarafa doğru lateral fleksiyon ve karşı tarafa lateral rotasyon yaptırır • Birlikte çalıştıklarında başa fleksiyon yaptırır • M. trapezius omuz elevasyonunu sağlar N. Hypoglossus (CN XII) • • • • Dil kaslarını hareket ettiren motor sinirdir Tek taraflı lezyonlarda dilde atrofi Dil lezyon tarafına kayar Bilateral lezyonlarda atrofi ve her yöne hareket azlığı vardır Nörolojik Muayene • • • • • • Mental Muayene Kranial Sinirler Motor Sistem Duyu Sistemi Refleksler Serebellar Sistem Kas gücü muayenesi • 5/5 uygulanan kuvvete karşı tam direnç • 4/5 uygulanan kuvvete karşı gösterilen direnç yeniliyor • 3/5 yerçekimine karşı hareket var direnç(-) • 2/5 yerçekimi etkisi kalkınca hareket ediyor • 1/5 sadece kasılma görülüyor • 0/5 kasılma (-) • • • • Parezi kas kuvveti azalması Pleji kas kuvvetinde tam kayıp Hemipleji bir vücut yarısının tutmaması Monoparezi kol veya bacaktan sadece birisinin tutmaması • Triparezi • Kuadriparezi-tetraparezi • Parapleji/paraparezi her iki alt ekstremitenin tutmaması Kas zaafı • • • • 1-Birinci motor nöron 2-İkinci motor nöron 3-Sinir kas bileşkesi (Nöromusküler kavşak) 4-Doğrudan çizgili kas Birinci motor nöron • İstemli kasıyı başlatan ilk nörondur • Üst motor nöron (kortikospinal yol) • Motor korteks—medulla spinaliste çapraz---ön boynuzdaki ikinci motor nöronlara sinaps yapar • Tonus artar (spastisite), derin tendon refleksleri (DTR) artar, patolojik refleks(+) • Kas atrofisi yok, duyu kusuru yok İkinci motor • Alt motor nöron/ periferik motor nöron • Çaprazlaşmadan aynı taraftaki çizgili kasa giden periferik sinirlerle innervasyonu yapar • Tonus azalır (flask), DTR azalır/kaybolur, patolojik refleks yok, kas atrofisi var, • Ön boynuz lezyonu ise Fasikülasyon(+) (ALS) • Duyu kusuru ön boynuz lezyonu ise olmaz, periferik sinirde ise var Sinir kas bileşkesi • Motor sinirlerin çizgili kas ile sinaps yaptığı bileşkedir • Sinaptik aralıkta asetil kolin (Ach) (+) • Ach sinapsta olması ile kas kasılır • Ach asetil kolin esteraz enzimi ile parçalanır • Myastenia gravis* (yorulma testi) • Tonus ve DTR değişmez, Patolojik refleks, kas atrofisi, fasikülasyon ve duyu kusuru yok Çizgili kas • İstemli hareketin ortaya çıkabilmesi için son organın sağlam olması gerekli • Kas distrofileri, polimiyozit • Tonus ve DTR değişmez veya azalır • Patolojik refleks, fasikülasyon, duyu kusuru YOK • Kas atrofisi VAR • 1. motor nöron • Nöromusküler Kavşak • Tonus artar • Refleksler canlı • Patolojik refleks (+) • Tonus değişmez • Refleksler değişmez • Patolojik refleks yok – Atrofi yok – Duyu kusuru yok – Atrofi yok – Duyu kusuru yok • 2. motor nöron • Çizgili Kas • Tonus azalır • Refleksler kaybolur • Atrofi gelişir • Tonus değişmez, az • Refleksler değişmez • Atrofi VAR – Duyu kusuru +/– Patolojik refleks - – Patolojik refleks yok – Duyu kusuru yok NM-Motor Sistem • Muayenenin nasıl yapılacağı hastaya iyice anlatılmalı • Kas kuvveti hastanın yaşı ve kas yapısına göre değerlendirilmeli • Muayene sırasında kasın hareketini engelleyen ağrı, eklem deformitesi veya kas kontraktürü olup olmadığına dikkat edilmeli NM-Motor Sistem • Kas Kuvveti muayenesi i. Büyük kas gruplarının test edilmesi ii. Kasların tek tek test edilmesi iii.Parezi testleri (üst ve alt ekstremitede) – Grasset-Gaussel testi – Mingazzini testi – Barré testi – Pronasyon testi Parezi testi Kas muayenesi-üst ekstremite • • • • • • • M. Deltoideus (C5-6) aksiller sinir M. Biseps (C5-6) muskulokutanöz sinir M. Triseps (C6-7) radyal sinir Ön kol fleksörleri (C7-8) medyan sinir Ön kol ekstansörleri (C7-8) radyal sinir Parmak ekstansörleri (C7-8) radyal sinir Parmak fleksörleri (C8-T1) medyan ve ulnar sinir Kas muayenesi-alt ekstremite • • • • • M. iliopsoas (L1,2,3) femoral sinir M. Quadriseps femoris (L2,3,4) femoral sinir Hamstring grubu (L4,5,S1) siyatik sinir M. Tibialis anterior (L4-5) peroneal sinir M. Gastrokinemius (S1,2) tibial sinir Gowers belirtisi Nörolojik Muayene • • • • • • Mental Muayene Kranial Sinirler Motor Sistem Duyu Sistemi Refleksler Serebellar Sistem Duyu Muayenesi • Subjektif yakınmalar kaydedilir • Kooperasyonu iyi olmalıdır • Duyu kusurlarının anatomik lokalizasyonlara uyup uymadığı belirlenmelidir !!! DM-Terminoloji • • Parestezi: Uyuşma, keçeleşme, karıncalanma, sızlama gibi görünür dış uyarım olmadan hissettiği duyum • • Dizestezi: Ağrısız bir uyarıyla hoş olmayan ağrılı duyum algılanması • • Hiperestezi: Uyarının normalden daha şiddetliymiş gibi hissedilmesi • • Hipoestezi: Duyu azlığı • • Anestezi: Duyu yokluğu • • Allodini: Ağrı oluşturmayacak bir uyaran ile ağrı hissedilmesi Duyu modaliteleri • • • • • • • • • • • • • • • Yüzeyel duyu muayenesi – Dokunma – Ağrı – Sıcaklık • Derin duyu muayenesi – Pozisyon – Pasif hareket – Vibrasyon – Romberg • Kortikal duyular muayenesi – Sterognazi – İki nokta ayrımı – Grafestezi – Taktil lokalizasyon Yüzeyel Duyu (dokunma, ağrı, ısı) Derin duyu -Pozisyon duyusu -Vibrasyon (diapazon) -Pasif hareket Kortikal duyu • • • • • Stereognozi İki nokta ayrımı Grafestezi Taktil lokalizasyon Taktil inatansiyon (sönme fenomeni) Nörolojik Muayene • • • • • • Mental Muayene Kranial Sinirler Motor Sistem Duyu Sistemi Refleksler Serebellar Sistem Refleks muayenesi • • Derin tendon • • Yüzeyel • • Patolojik • Yokluğu, asimetrik oluşu veya hiperaktif oluşu patolojiktir • Alt motor nöron lezyonlarında azalır/kaybolur • Üst motor nöron lezyonlarında artar ve patolojik refleksler ortaya çıkar Refleks Muayenesi • Refleks derecelendirme O: yok (-) 1: azalmış (hipoaktif) (+) 2: normal (++) 3: canlı (hiperaktif) (+++) 4: artmış, klonus (++++) Tendon refleksleri Çene refleksi Sytiloradial refleks Yüzeyel refleksler Kornea refleksi Öğürme refleksi (gag) Karın cildi refleksi Kremaster refleksi Anal refleks Patolojik refleksler -Babinski (taban derisi refleksi) -Babinski eşdeğerleri (oppenheim, gordon, schaeffer, chaddock) - Patella klonusu - Aşil klonusu Patolojik refleksler Hoffman Trömmer İlkel refleksler • • • • • Yakalama refleksi Emme refleksi Palmo mental refleks Snout refleksi Glabella refleksi Nörolojik Muayene • • • • • • Mental Muayene Kranial Sinirler Motor Sistem Duyu Sistemi Refleksler Serebellar Sistem Koordinasyon • • • • • • • Serebellar fonksiyonları değerlendirir Kas gücü ve derin duyu sağlam olmalıdır Ölçülü hareket testleri – Parmak burun testi – Diz topuk testi Ardısıra hareket testleri – Diadokokinezi-Disdiadokokinezi Serebellar muayene Parmak burun testi Diz topuk testi Serebellar testler Ardısıra hareket testi Hipotonisite Serebellar testler Rebound fenomeni