(www.kdigo.org) Akut böbrek hasarı tanımı 48 saat içinde serum

Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı
(Tanım ve Değerlendirme)
Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Uzmanı
Liv Hospital-İSTANBUL
1 Haziran 2013
Plan
 Tanım
 Erken tanı
 Glomerüler filtrasyon değeri
 Hastanın değerlendirilmesi: Akut böbrek
hasarı, akut böbrek hastalığı ve kronik
böbrek hastalığı
 Özet
Tanım
 RIFLE
 AKIN
 KDIGO (www.kdigo.org)
Akut böbrek hasarı tanımı
 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥
0.3 mg/dl yükselmesi veya
 Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥
1.5 kat yükselme veya
 İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5
ml/kg/saat olması
2 parametre var
 Kreatinin
 İdrar miktarı
Bazal kreatinin
Bilinmiyorsa ne yapalım?
Neden kreatinin?
 Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en
iyi yansıtan madde
GFD İÇİN KULLANILAN
MADDELER
 İNÜLİN: Ekzojen verilmeli

99m Tc
DTPA: Ekzojen verilmeli
 KREATİNİN: Kısmen tübüler sekresyona uğrar
 ÜRE: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına bağlı,
üretim hızı değişebilir
 SİSTATİN-C: Tamamına yakını proksimal tubülide geri
emilir
 DİĞER: B12 vitamini, sodyum iothalamate, sodium
diatrozate, 51 Cr EDTA....
Erken tanı: Diğer tubüler hasar
göstergeleri (idrarda)
 Beta2 mikroglobülin
 Alfa2 makroglobülin
 NAG
 KIM 1
 NGAL
Serum kreatinin düzeyi
 Tanıda önemli ama dikkatli
değerlendirilmeli
 Takipte tek başına yetersiz kalabilir
 Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en
iyi yansıtan test
GFD ölçümü (Pratikte)
 BUN
 Serum kreatinin
BUN ve kreatinin etkileyen faktörler
Plasma kreatinin düzeyini arttıran
faktörler
 Artmış kas kitlesi
 Akut kas hasarı
 Fazla et içeren öğün
 Cimetidine
 Triamterene, Spironolactone, Amiloride
 Probenecid
 Trimethoprim
 Diğer ilaçlar (Barbitüratlar, sefalosporinler, askorbik asit)
 Pirüvik asit
 Ketonlar (Diyabetik ketoasidoz, alkol zehirlenmesi)
Plasma kreatinin düzeyini azaltan
faktörler
 Azalmış kas kitlesi (yaşlılık, atrofi,
malnütrisyon, çocuklar)
 Gebelik
 Uygunsuz ADH sendromu
 Fazla kan tx
 Sepsis
 Karaciğer hastalığı
 Fazla sıvı verilmesi
Kreatinin klirensi
Kreatinin klirensi
formülleri
 24 saat idrar toplayarak
 Sadece serum kreatinin değerine bakarak
Kreatinin klirensi
(ml/dakika)
idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml)
Serum kreatinin (mg/dl) X 1440
24 saat idrar toplayarak
Kreatinin klirensi
(ml/dakika)
(140-Yaş)(ideal kilo)
Serum kreatinin (mg/dl) X 72
Sadece serum kreatinine bakarak
(Cockcroft-Gault formülü)
MDRD
GFD= 186 X ([Scr] -1.154) X ([Yaş] -0.203) X (0.742
kadın ise)
GFD: mg/ml/1.73 m2
[Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl
Not: Zencilerde bulunan değer 1.21 ile çarpılmalıdır.
GFD Hesaplama
 Qx calculator uygulaması (hem android
hem apple uygulaması)
 http://www.nephron.com/
Vücut yüzey alanı düzeltmesi
 Bir hasta GFD 70 ml/dakika ve vücut yüzey
alanı 1.5 m2 olsun
70 ml/dak x 1.73 m2 = 80.7 ml/dakika/1.73 m2
1.5 m2
 Vücut yüzey alanı düzeltmesi çok küçük
veya iri hastalarda gerekebilir
Serum kreatinine dayalı formüllerin
kullanılamayacağı durumlar
 Uç yaşlar, uç beden boyutları
 Şiddetli malnütrisyon
 İskelet kas hastalıkları, Parapleji veya
quadripleji
 Vejetaryen diyet
 Hızlı değişen böbrek fonksiyonları (ABH)
 Serum kreatininini etkileyen diğer durumlar
Sistatin C’li formüller
 Sadece sistatin C
 Sistatin C + Kreatinin birlikte
ABH tanı ve takibinde
hangi formülü kullanalım
 24 saat idrar toplayalım
 Sadece serum kreatinin değerine
bakalım
Akut böbrek hasarında
 24 saat idrar toplamak pratik değil
 Serum kreatinin düzeyine dayalı formüller
hiç mümkün değil
 Nasıl değerlendirelim?
Örnek hasta
 25 yaşında, kadın hasta
 Doğum sonrası kanamaya bağlı şokta
 1 gündür idrar yok
 Serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl
 Formüllere göre 32 ve 34 ml/dk/1.73 m2
 İdrar yok, gerçekte GFD: 0
Örnek hasta
 35 yaşında, erkek hasta
 Kreatinin dün 2 mg/dl iken bugün 4 mg/dl,
Günde 2 litre yapıyor
 Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?
Yanıt
 24 saatlik idrarda kreatinin bakmak ve
klirens hesaplamak pratik değil
 Serum kreatinin düzeyine bağlı formülleri
kullanılamaz
 Pratik olarak 10 ml/dakikanın altındadır
Örnek hasta
 55 yaşında, kadın hasta
 Kreatinin dün 8 mg/dl iken bugün 6 mg/dl,
Günde 2 litre yapıyor
 Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?
Yanıt
 Formüllerle 10 ml/dakikanın altında
 Gerçekte iyileşme döneminde olan bir
böbrek
Kritik Hastada Akut
Böbrek Hasarı:
Değerlendirme
ABH: Nedenler
 Sepsis
 Kritik hastalık
 Dolaşım yetmezliği
 Yanıklar
 Travma
 Kalp cerrahisi (özellikle bypass)
 Major kalp dışı cerrahi
 Nefrotoksik ilaçlar
 Kontrast ilaçlar
 Zehirli bitki ve hayvanlar
ABH: Yatkınlık faktörleri
 Dehidratasyon veya hipovolemi
 İleri yaş
 Kadın cinsiyet
 Siyah ırk
 KBH
 Kronik hastalıklar (kalp, akciğer, karaciğer)
 Şeker hastalığı
 Kanser
 Anemi
Akut böbrek hasarı tanımı
 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥
0.3 mg/dl yükselmesi veya
 Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥
1.5 kat yükselme veya
 İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5
ml/kg/saat olması
Kronik böbrek hastalığı
nedir?
3 ay veya daha uzun süreli böbrek
hasarı veya glomerüler filtrasyon
değerindeki azalma olması
durumudur.
Böbrek hasarının belirtileri
nedir?
Proteinüri, idrarın mikroskopik
incelemesinde anormallik olması,
radyolojik olarak anormallik
saptanması.
Kronik böbrek hastalığı
evrelendirmesi
Evre
Tanımlama
-
Artmış risk
60 (risk faktörleri +)
1
Böbrek hasarı var ama
 90
GFD ml/dak/1.73 m2
GFD normal veya artmış
2
Böbrek hasarı var, GFD hafif azalmış
60-89
3
Orta derecede azalmış GFD
30-59
4
Şiddetli derecede azalmış GFD
15-29
5
Böbrek yetmezliği
 15
Kronik böbrek hastalığı sıklığı
20 yaş üstü nüfus 177.000.000
(ABD)
Evre
GFD ml/dak/1.73 m2
-
 60 (risk faktörleri +)
1
n
%
 90
5.900.000
3.3
2
60-89
5.300.000
3.0
3
30-59
7.600.000
4.3
4
15-29
400.000
0.2
5
 15
300.000
0.1
19.200.000
10.9
Toplam
KBH & Epidemiyoloji: TR
0.15
69
125 15-29 0.27
<15
N (x1000)
(%)
4.67
2.173
30-59
2.396
5.15
60-89
2.527
 90
5.43
CREDIT 2009
Akut-kronik böbrek hastalığı
ayırıcı tanısı (1)
ÖYKÜ
 Noktüri, poliüri, ödem, hematüri
 Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar
(örneğin nöropati)
 Altta yatan hastalık (DM, HT...)
Akut-kronik böbrek hastalığı
ayırıcı tanısı (2)
OBJEKTİF BULGULAR
 Üremik kemik hastalığı
 Band keratopati veya konjuktival
kalsifikasyon
 Bilateral küçük böbrek
 Carbamylated hemoglobin
Böbrek boyutları küçülmemiş
KBH nedenleri
 Diyabetes mellitus
 Amiloidoz
 Hidronefroz
 Polikistik böbrek hastalığı
 İnfiltratif hastalıklar
Akut-kronik böbrek hastalığı
ayırıcı tanısı (3)
DAHA AZ HASSAS OLAN KISA SÜREDE
ABY’DE DE GELİŞEN BULGULAR
 Hipokalsemi
 Hiperfosfatemi
 Anemi
Akut böbrek hastalığı
ABH NEDENLERİ
 Prerenal
 Renal
 Postrenal
PRERENAL NEDENLER
 Sıvı kaybı
 Kalp atım hacminin azalması
 Renal kanlanmanın azalması: Sepsis,
siroz...
 İlaçlar: NSAİİ, ACEİ, siklosporin,
kontrast maddeler
RENAL NEDENLER
 İskemik ATN
 Nefrotoksik ATN
 Glomerülonefrit
 Vaskülit
 Tübülointerstisiyel nefrit
 Diğer vasküler: Kolesterol embolizasyonu,
trombotik mikroanjiopati, vasküler travma...
POSTRENAL NEDENLER
 Tümör
 Prostat büyümesi
 Nörojenik mesane
 Retroperitoneal fibrozis
 Nefrolitiyazis
 Papiller nekroz
 Kristalizasyon (renal nedenler?): Asiklovir,
ürik asit
ABH ayırıcı tanısı
 Obstrüksiyon var mı?
 Prerenal faktörler var mı?
 Vasküler hastalık var mı? Büyük damar,
küçük damar
 Glomerüler hastalık var mı?
 İnterstisiyel hastalık var mı?
 İntrarenal kristal depolanması var mı?
 Tüm sorulara yanıt hayırsa TANINIZ nedir?
ABH ayırıcı tanısında sık
karşılaşılan problemler
 Prerenal-renal ayırıcı tanısı
 Renal ABH ayırıcı tanısı
 USG’de dilatasyon olmadan postrenal ABH
 Retroperitoneal fibrozis
Bazal kreatinin
 Bilinmiyorsa MDRD formülüne göre 75
ml/dak/1.73 m2 kabul edilebilir
Kreatinin-hesaplanmış GFD
(75 ml/dak/1.73 m2 ve zenci olmayan)
Yaş
Erkek
Kadın
20-24
1.3
1.0
25-29
1.2
1.0
30-39
1.2
0.9
40-54
1.1
0.9
55-65
1.1
0.8
> 65
1.0
0.8
Tanı
Basal
1.gün
2.gün 3.gün 7.gün
1 ve 2
1.0
1.3
1.5
2.0
1.0
E/E
1.0
1.1
1.2
1.4
1.0
H/E
Basal
1.gün 2.gün 3.gün 7.gün
Evre
1.0
1.3
1.5
2.0
1.0
2
1.0
1.1
1.2
1.4
1.0
1
Böbrek hastalığı neden
önemlidir?
 Kardiyovasküler risk faktörü
 Maliyet
Böbreğin Önemi
 Böbrek kan akımı kan
akımının % 20’sini alır,
ağırlığın yaklaşık % 0.5’i
40 KAT FAZLADIR
 Diyaliz hastası sağlık
bütçesinin % 6’sını alır,
sıklığı toplumda % 0.1-0.2
30-60 KAT FAZLADIR
DÜNYA BÖBREK GÜNÜ
 Her Mart ayının 2. perşembesi
 İlk kez 2006 yılında kutlandı
2011 teması
BÖBREKLERİNİ KORUYAN
KALBİNİ DE KORUR
Özet
 Renal troponin yok
 Kreatinin değerinin normal sınırlar içinde
olması böbrek hastalığını ekarte ettirmez
 GFD’deki hafif azalmalar saptanmalı ve
hasta bilgilendirilmelidir
www.tekinakpolat.net