Hacer Arıkan - Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

1
T.C.
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ
GLOKOMDA TANI VE MEDİKAL TEDAVİ
Hazırlayan
Hacer ARIKAN
Danışman
Yrd. Doç. Dr. M. Betül YERER AYCAN
Eczacılık Fakültesi
Bitirme Ödevi
Mayıs 2012
KAYSERİ
2
T.C.
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ
GLOKOMDA TANI VE MEDİKAL TEDAVİ
Hazırlayan
Hacer ARIKAN
Danışman
Yrd. Doç. Dr. M. Betül YERER AYCAN
Eczacılık Fakültesi
Bitirme Ödevi
Mayıs 2012
KAYSERİ
i BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK
Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde
edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranışların gerektirdiği gibi, bu
çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve
referans gösterdiğimi belirtirim.
Hacer ARIKAN
ii “Glokomda Tanı ve Medikal Tedavi” adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi
Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak hazırlanmış ve
Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul
edilmiştir.
Hazırlayan
Hacer ARIKAN
Danışman
Yrd. Doç. Dr. M. Betül YERER AYCAN
Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı
Yrd. Doç. Dr. M. Betül YERER AYCAN
ONAY:
Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın……....…tarih ve…..……sayılı kararı
ile onaylanmıştır
………. /……../ ………
Prof. Dr. Müberra KOŞAR
Dekan
iii TEŞEKKÜR
Bu çalışmanın ortaya çıkmasında bilgi ve tecrübesiyle yardımlarını esirgemeyen
danışman hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. M. Betül YERER AYCAN’a,
Çalışmamın başlangıcından bitimine, bütün safhalarında hoşgörüsü ve sabrıyla desteğini
eksik etmeyen Uzm. Dr. Mücellâ ARIKAN YORGUN ve Uzm. Dr. Hikmet
YORGUN’a,
Ve her daim yanımda olan aileme ve arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Hacer ARIKAN
iv GLOKOMDA TANI VE MEDİKAL TEDAVİ
Hacer ARIKAN
Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Bitirme Ödevi, Mayıs 2012
Danışman: Yrd. Doç. Dr. M. Betül Yerer AYCAN
ÖZET
Glokom, optik sinir başı harabiyeti, spesifik görme alanı bozuklukları ile karakterize,
multifaktöryel nörodegeneratif bir hastalıktır. Tanı, tonometri, gonyoskopi, perimetri,
optik koherens tomografi (OCT), Heidelberg retina tomografisi (HRT) gibi yöntemlerle
elde edilen veriler ışığında konmaktadır.
Glokom en sık açık açılı glokom ve kapalı açılı glokom olarak sınıflandırılmaktadır. En
çok görülen tipi primer açık açılı glokom(PAAG)’dur.
Glokom tedavisi için, şu anki bilgilerimiz ve imkanlarımız dahilinde müdahale
edebildiğimiz tek risk faktörü göz içi basıncı(GİB)’dır. GİB’in düşürülmesi indirekt bir
nöron koruma olarak da değerlendirilebilir.
GİB’i düşürme amacıyla laser tedavisi, cerrahi tedavi ve medikal tedavi uygulanabilir.
Günümüzde
kullanmakta
olduğumuz
antiglokom
ilaçları
beta-blokerler,
sempatomimetik ilaçlar, parasempatomimetik ilaçlar (Kolinerjik ilaçlar), hiperosmotik
ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, karbonik anhidraz inhibitörleri ve prostaglandin
analoglarıdır.
Anahtar Kelimeler: Glokom, Primer Açık Açılı Glokom, Glokom Tedavisi
v DIAGNOSIS AND MEDICAL TREATMENT OF GLAUCOMA
Hacer ARIKAN
Erciyes University, Faculty of Pharmacy
Thesis, May 2012
Advisor: Yrd. Doç. Dr. M. Betül Yerer AYCAN
ABSTRACT
Glaucoma is a neurodegenerative disorder which is characterized by optic nevre damage
and specific loss of vision. The diagnosis of glaucome is made by tonometry,
gonioscopy, perimetry, optical coherence tomography (OCT) and Heidelberg retina
tomography(HRT).
Glaucoma is classified as angle closure glaucoma and open angle galucoma. The most
common form is primary open angle glaucoma.
Currently, intraocular pressure (IOP) is the single most important risk factor which can
be modified with treatment.
Reduction of IOP is acepted as an indirect way of neuron production. Reduction of IOP
can be achieved by several methods including laser treatment, surgical and medical
treatment. Antiglaucoma theraphy includes beta blockers, sympathomimetic and
parasympathomimetic drugs, hyperosmotic drugs, calcium channel blockers and
prostaglandin analogues.
Key Words: Glaucoma, Primary Open Angle Glaucoma, Glaucoma Treatment
vi İÇİNDEKİLER
BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK .................................................................................. i
KABUL VE ONAY ......................................................................................................... ii
TEŞEKKÜR ...................................................................................................................iii
ÖZET............................................................................................................................... iv
ABSTRACT ..................................................................................................................... v
İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. vi
TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ .....................................................................................viii
KISALTMALAR ........................................................................................................... ix
1. GİRİŞ VE AMAÇ ....................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 3
2.1. GÖZ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ.................................................................. 3
2.2. GLOKOM ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ ........................................................ 4
2.2.1. OSB Anatomisi ................................................................................................ 4
2.2.2. Humör Aköz .................................................................................................... 4
2.3. GLOKOM NEDİR? GLOKOM TİPLERİ VE TERMİNOLOJİSİ ........................ 8
2.3.1. Glokom Nedir .................................................................................................. 8
2.3.2. Glokomun Sınıflandırması............................................................................. 11
2.4. HASTA MUAYENESİ VE TANI KOYMA ....................................................... 18
2.4.1. Göz İçi Basıncı .............................................................................................. 18
2.4.2. Gonyoskopi .................................................................................................... 20
2.4.3. Perimetri ........................................................................................................ 21
2.4.4. Optik Sinir Başının Değerlendirilmesi .......................................................... 22
2.5. GLOKOM EPİDEMİYOLOJİSİ VE ETİYOPATOGENEZİ.............................. 22
2.5.1. Epidemiyoloji ................................................................................................ 22
2.5.2. Etiyopatogenez .............................................................................................. 23
vii 2.6. GLOKOMDA TEDAVİ ....................................................................................... 25
2.6.1. Tedavinin Genel Amaç ve İlkeleri ................................................................. 25
2.6.2. Laser Trabeküloplasti .................................................................................... 27
2.6.3. Cerrahi Tedavi ............................................................................................... 27
2.6.4. Medikal Tedavi .............................................................................................. 27
2.6.4.1. Beta Blokerler ......................................................................................... 29
2.6.4.2. Sempatomimetik İlaçlar .......................................................................... 31
2.6.4.3. Parasempatomimetik İlaçlar .................................................................... 32
2.6.4.4. Hiperosmotik İlaçlar................................................................................ 34
2.6.4.5. Kalsiyum Kanal Blokörleri ..................................................................... 35
2.6.4.6. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri ............................................................. 35
2.6.4.7. Prostaglandin Analogları......................................................................... 41
2.6.4.8. Kombine İlaç Preparatları ....................................................................... 44
2.6.5. Gebelerde ve Emzirenlerde Glokom İlaçlarının Kullanılması ....................... 47
2.6.6. Hasta Uyumu.................................................................................................. 47
2.6.7. Medikal Tedavide Başarısızlık Sebepleri ...................................................... 47
3. TARTIŞMA VE SONUÇ.......................................................................................... 48
4. KAYNAKLAR .......................................................................................................... 50
ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................... 59
viii TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 2.1. Gözün yapısı ..................................................................................................... 3
Şekil 2.2. Normal Optik Sinir Başının Yapısı .................................................................. 4
Şekil 2.3. Humör Aköz Dolaşımı...................................................................................... 5
Şekil 2.4. Aköz Dışa Akım Fizyolojisi ............................................................................. 7
Şekil 2.5. Schötz Tonometresi ........................................................................................ 19
Şekil 2.6. Goldmann Aplanasyon Tonometresi .............................................................. 19
Şekil 2.7. Görme Alanı Test Sonucu Örneği .................................................................. 21
Şekil 2.8. Topikal GİB Düşürücü İlaçların Kullanıma Sunulduğu Yıllar....................... 28
Şekil 2.9. Gözde İyon Transferleri.................................................................................. 37
Tablo 2.1. Antiglokom İlaç Ailesinin Temel Özellikleri ............................................... 43
ix KISALTMALAR
AAK : Akut Açı Kapanması Glokomu
GA
: Görme Alanı
GİB
: Göz içi Basıncı
HRT : Heidelberg Retina Tomografisi
İTT
: İridotrabeküler Temas
KMÖ : Kistoid Makula Ödemi
OCT : Optik Koherens Tomografi
OHT : Oküler Hipertansiyon
OSB : Optik Sinir Başı
PAAG : Primer Açık Açılı Glokom
PAKG : Primer Açı Kapanması Glokomu
RGH : Retina Gangliyon Hücreleri
SAAG : Sekonder Açık Açılı Glokom
SKK : Santral Korneal Kalınlık
1 1. GİRİŞ VE AMAÇ
Göz hastalıkları içerisinde körlüğe sebep olma oranı en yüksek hastalık olan glokom,
geçmişte göz içi basınç (GİB) yüksekliği ile eş anlamlı kullanılıyorduysa da
günümüzde, gangliyon hücre kaybının ve optik diskte ekskavasyonun görüldüğü, sinir
lifi demeti tipinde görme alanı defektleriyle karakterize, kronik, ilerleyici,
multifaktöriyel bir optik nöropati olarak tanımlanmaktadır (1,2).
Tanı, tonometri, gonyoskopi, perimetri, OCT, HRT gibi yöntemlerle elde edilen veriler
ışığında konmaktadır.
Klinik olarak glokom (3), yaşa göre (infantil, juvenil, erişkin), humör aköz(HA)’ün dışa
akım tıkanıklık bölgesine göre (pretrabeküler, trabeküler, posttrabeküler), etkilenen
dokuya göre (örn. lense bağlı oluşan glokom) veya nedene yönelik (örneğin; santral ven
okluzyonuna bağlı neovasküler glokom) olarak sınıflandırılabilir. Ancak en sık açık
açılı glokom ve kapalı açılı glokom sınıflandırması kullanılmaktadır (4).
Glokomun en çok görülen tipi primer açık açılı glokom(PAAG)’dur ve görülme sıklığı
yaşla birlikte artar.
Glokom tedavisinin amacı hastanın görme fonksiyonunu ve bu bağlamda yaşam
kalitesini sürdürülebilir bir maliyet ile korumaktır. Bunun için, şu anki bilgilerimiz ve
imkanlarımız dahilinde müdahale edebildiğimiz tek risk faktörü GİB’dir. GİB’in
düşürülmesi indirekt bir nöron koruma olarak da değerlendirilebilir.
GİB’i düşürme amacıyla laser tedavisi, cerrahi tedavi ve medikal tedavi uygulanabilir.
Medikal tedavide kullanabileceğimiz ilaç çeşitliliği her yıl artmaktadır. Bugün
kullanmakta olduğumuz antiglokom ilaçlarını şu şekilde gruplayabiliriz: Beta blokerler,
Sempatomimetik ilaçlar, Parasempatomimetik ilaçlar (Kolinerjik ilaçlar), Hiperosmotik
ilaçlar, Kalsiyum kanal blokerleri, Karbonik Anhidraz inhibitörleri, Prostaglandin
analogları.
2 Bu çalışmada, glokom hastalığı, nedenleri, tanı ve tedavisi ve bu alanda yapılan
çalışmalar hakkında bilgi edinilmesi amaçlanmıştır.
3
3 2. GENEL BİLGİLE
ER
2.1. GÖZ ANATOM
MİSİ VE FİİZYOLOJİİSİ
Glokomunn
nasıl
oluştuğunu
o
anlamak
için
öncce
gözün
yapısını
tanımamızz
gerekmekttedir(Şekil 1). Gözün ççevresi sklera denen beeyaz, dayanııklı bir zarla çevrilidir..
Işık, gözüün ön kısmıındaki sayddam kornea tabakasınd
dan gözün iiçine girer. Bu korneaa
tabakasınıın arkasındaa göze rengiini veren iriis tabakası, otomatik ollarak açılıp kapanarak,,
gözün içinne giren ışık
k miktarını aayarlar. İrisin arkasındaki göz merrceği ışığın gözün arkaa
duvarındaaki retina tabakasında
t
a fokus yap
pmasını saağlar. Retinna tabakasındaki sinirr
liflerinin bir
b araya geelmesinden oluşan görrme siniri (o
optik sinir),, gözün dev
vamı olarakk
beyine ulaaşır. Göz sin
niri, retina ttabakasının algıladığı görüntüleri,
g
tanınmak üzere
ü
beynee
ulaştırır (55).
G
yapıssı
Şekil 2.1. Gözün
4
4 2.2. GLOKOM ANA
ATOMİSİ V
VE FİZYO
OLOJİSİ
2.2.1. OSB
B Anatomisi
Santral sinnir sistemin
nin bir parçaası olan opttik sinir, Retina ganglioon hücrelerii (RGH) aitt
yaklaşık 1,2
1 milyon aksonun bbir araya gelmesi
g
ile oluşur. inttraoküler, İntraorbital,
İ
,
intrakanaliküler ve intrakranial
i
olmak üzeere dört bö
ölümden oluusur. Optik
k sinir başıı
(OSB) intrraoküler kıssma verilen isimdir (6).
Normal Opttik Sinir Baaşının Yapıssı
Şekil 2.2. N
2.2.2. Hum
mör Aköz
Gözün ön ve arka kam
marasını doolduran sıvıdır. Korpuss siliarenin ppigmentsiz epitelindenn
salgılanaraak arka kam
maraya dökkülür. Buray
yı doldurduk
ktan sonra pupilla araccılığıyla önn
kamaraya gelir. Dah
ha sonra irridokorneal açıdan gö
özü terkedeer (Şekil 3).
3 Göz içii
basıncındaa en büyük değişken huumör aközd
dür. Humör aköz oluşum
mu ve dışarrı akışı aktiff
ve devam
mlı bir süreççtir ve gözz sağlığı içiin bu oluşu
um ve dışaarı akış den
nge halindee
olmalıdır (7).
(
5
5 Şekill 2.3. Humö
ör Aköz Dolaşımı
Aköz Üreetiminin Fizzyolojisi
1- Aktif Sekresyon: Aközün yyaklaşık %8
80’i pigmen
ntsiz silyer eepitel tarafından, baştaa
–Na+ iyonnlarının arkaa kamaraya sekresyonu
unu sağlayan- Na+/K+ A
ATPaz pom
mpası olmakk
üzere bir dizi
d enzimattik sisteme bağlı bulun
nan aktif birr metabolik sürecin neticesi olarakk
üretilir. Hipoksi
H
ve hipotermi gibi aktif metabolizm
mayı inhibee eden faktörler aközz
sekresyonnunu da azaaltırlar ama salınım, gö
öz içi basın
ncı seviyesiinden bağım
msız olarakk
gerçekleşiir.
2- Pasif Sekresyon: Aközün geri kalan %20’lik kısmı
k
–siliye
yer kapillerllerdeki kann
basıncı, plazma
p
on
nkotik basınncı ve gö
öz içi basıncı seviyeelerine bağ
ğlı olarak-ultrafiltrassyon ve difffüzyon meekanizmalarrı ile üretiliir. Göz içi basıncı çok
k yükseksee
buna bağlıı olarak akö
öz sekresyonn oranı da azalacaktır.
a
Aynı şekildde aşağıdakiiler de aközz
sekresyonnunu azaltırllar:
a) Beta-bblokerler, seempatomim
metikler ve karbonik
k
anh
hidraz inhibbitörleri gibii ilaçlar.
b) Sikloddestrüktif prrosedürler.
c) Siliyerr cismin deevre dışı kkalması; siliiyer cisim ayrışması, iridosiklit ile birliktee
bulunacakk şekilde salgılayıcı siliyer ep
pitelin inflaamasyonu ve retina dekolmanıı
sebepleriyyle meydanaa gelebilir.
6 Aköz Dışa Akımının Anatomisi
1. Trabekulum: Aköz humörün %90’ının içinden geçerek gözü terkettiği kevgiri
andıran yapıdır. 3 ayrı bölümden meydana gelir:
a) Uveal Ağ
b) Korneoskleral Ağ
c) Endotelyal (jukstakanaliküler) Ağ
2. Schlemm Kanalı: Septumlarla birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre
dolanan bir kanaldır. Kanalın iç duvarı dahili girintiler ihtiva eden, düzensiz, mekik
şeklinde endotelyal hücreler döşenmiş bir yapıdır. Dış duvarında ise düzgün dizilmiş
yassı hücreler yer alır; ayrıca –oblik açılarla Schlemm kanalını terkederek, doğrudan ya
da dolaylı şekilde episkleral venlere bağlanan- toplayıcı kanalların ağızları da burada
bulunmaktadır.
Aköz Dışa Akımının Fizyolojisi
Arka kamaradan ön kamaraya doğru olan aköz akışı pupilla üzerinden gerçekleşir ve
aşağıdaki iki farklı yolla drene edilir (Şekil 4):
1- Trabeküler (Konvansiyonel) Yol: Aköz dışa akımının yaklaşık %90’ından
sorumludur. Aköz, trabekulum yoluyla Schlemm kanalına geçer ve bu noktadan itibaren
episkleral venler üzerinden drene olur. Burası, bir bütün olarak akım basıncına hassas
bir yol olup, basıncın zirve noktasındaki artış dışa akımı da artıracaktır. Bazı ilaçlar
(miyotikler, sempatomimetikler vs), laser trabeküloplasti ve trabekülektomi, trabeküler
dışa akımı artırabilirler.
2- Uveoskleral (konvensiyonel) olmayan yol: Aköz akımının geri kalan %10’luk
bölümünden sorumludur. Aköz, siliyer cisim üzerinden suprakoroideal boşluğa geçer ve
siliyer cisim, koroid ve skleradaki venöz sirkülasyon yoluyla drene olur. Bir kısım aköz
ise iris yoluyla drene olmaktadır. Miyotikler, uveoskleral dışa akımın azalmasına sebep
olurlarken atropin, sempatomimetikler ve prostaglandinler artmasını sağlarlar (8).
7
7 a- Konvansiyone
K
el dışa akım
b- Uveo
oskleral dışa akım
a
c- İris dışa ak
kımı
Şekil 2.44. Aköz Dışaa Akım Fizy
yolojisi(8)
Hümör Aköz
A
Farma
akolojisi
Günümüzdde GİB’i dü
üşürmek içiin kullanılan
n ilaçlar ya HA üretimi
mini baskılay
yarak, ya daa
HA çıkışınnı arttırarak
k etki etmekktedirler. Bu
u amaçla kullanılan ilaççlar şunlardır:
1) Kolinerrjikler
2) Adrenooreseptör ag
gonistleri
3) Karbonnik anhidrazz inhibitörleeri
4) β-adrennoreseptor antagonistler
a
ri
5) Prostogglandin anallogları
HA salınım
mını α2 adrrenoreseptörrler azaltırk
ken, β adrenoreseptörlerr arttırır.
Siliyer uzzantıların stromal
s
daamarlarını çevreleyen ve noraddrenerjik yapıda olann
myelinsiz sinir liflerri damar çaapına etkilidir. Siliyer gangliyonuun uyarılm
ması ile HA
A
s
uçlarınndan siliyeer stromayaa
üretimi arrtar. HA saalınımındakki adrenerjiik etkiler sinir
doğru sallınan nörottransmitterleer ve dolaaşımda bullunan katekkolaminler vasıtasıylaa
8 gerçekleşir. Hem α-1 antagonist hemde α-2 agonist özellikleri olan Klonidin, oküler kan
akımını ve HA üretimini azaltır. Epinefrin HA üretimini β-adrenoreseptörler yoluyla
arttırırken,α-2 adrenoreseptörler yoluyla azaltır. Apraklonidine ve Brimonidine gibi α-2
adrenerjik agonistler başlıca HA üretimini azaltma yoluyla GİB’i düşürürken aynı
zamanda üveaskleral dışa akımıda arttırlar. Selektif α-1 antagonist ve nonselektif βreseptör blokeri olan Amosulalol de aynı şekilde hem HA üretimini azaltır, hem de
üveaskleral dışa akımı arttırarak GİB’i düşürür.
Kolinerjik agonistler siliyer kas üzerine etkileriyle trabeküler yol boyunca HA dışa
akımını arttırırken,üveoskleral yoldan dışa akımı azaltırlar.Bu durum insanlarda artmış
net dışa akım neticesinde azalmış GİB ile sonuçlanmaktadır.
Prostoglandin analogları trabeküler dışa akımı düzenledikleri gibi, aynı zamanda
üveoskleral dışa akımıda arttırırlar. Bu sonucun PGF-2α etkisiyle gelişen siliyer kas
gevşemesi ve takip eden kas lifleri arasındaki konnektif dokuda yer alan tip 1 ve tip 3
kollajenin çözülmesi yoluyla geliştiği sanılmaktadır.
Karbonik anhidraz inhibitörleri sistemik ve topikal olarak HA üretimini azaltarak GİB
düşüşü sağlarlar.
Endojen kortikosteroidlerin günlük HA akış ritmi üzerine hemen hemen hiç etkisi
yoktur. Glokomlu hastaların plazma kortizol düzeyleri normal bireylere göre daha
yüksek bulunmuştur. Duyarlı bireylerde hangi yolla uygulanırsa uygulansın
kortikosteroid tedavisiyle dışa akımda azalma oluşarak GİB’te artış gelişebilmektedir.
Bu etki, HA dışa akım sistemlerindeki hücre ve dokularda yer alan karbonhidrat,
protein, hyalüronik asit ve kollajen gibi yapıların dağılımının etkilenmesi yanı sıra,
tedaviye bağlı prostaglandin üretimini baskılanması, fagositoz ve proteaz aktivitesinin
azalması, gen ekspresyonu ve hücresel konfigürasyonun bozulması neticesinde
gelişebilir (4, 9, 10).
2.3. GLOKOM NEDİR? GLOKOM TİPLERİ VE TERMİNOLOJİSİ
2.3.1. Glokom Nedir
Yunanca kökenli ve ‘bulanık’ anlamına gelen glokom, Hipokrat döneminden beri
bilinmektedir. Ancak glokoma yönelik bilgi birikimi özellikle son 100 yıl içinde
9 şekillenmiştir (11). Geçmişte glokom göz içi basınç (GİB) yüksekliği ile eş anlamlı
kullanılırken günümüzde, gangliyon hücre kaybının ve optik diskte ekskavasyonun
görüldüğü, sinir lifi demeti tipinde görme alanı defektleriyle karakterize, kronik,
ilerleyici, multifaktöriyel bir optik nöropati olarak tanımlanmaktadır (1,2).
Glokom gelişmekte olan ülkelerde önlenebilen körlüğün önemli nedenlerindendir
(1,12). Dünyada yaklaşık olarak 100 milyondan fazla insanın göz içi basınçlarının
yüksek olduğu ve 2,4 milyon insanda her yıl primer açık açılı glokom geliştiği tahmin
edilmektedir (13).
Glokom ve Göz İçi Basıncı
Gözün şeklini ve optik özelliklerini muhafaza edebilmesi için yeterli ve devamlı bir iç
basınca sahip olması gerekmektedir. Bunu siliyer cisimden salınıp ön segment içini
dolduran HA sağlamaktadır. HA devamlı olarak salgılanıp yenilenmekte ve hem salınım
hızı hemde gözden çıkışındaki ayarlamalar yoluyla göz içi basıncı düzenlenmektedir
(14).
Normal göz içi basıncın aşağıdaki üç faktör tarafından sağlanmaktadır:
1) HA sekresyon hızı
2) Dışa akım kanallarında karşılaşılan direnç
3) Episkleral venöz basınç seviyesi
HA’nın dışa akım hızı -episkleral venöz basınç çıkarıldıktan sonra- GİB ile doğru
orantılıdır. Bu üç faktör arasındaki ilşki aşağıdaki gibi ifade edilebilir:
Po=(F/C)+Pe
Bu durum aynı zamanda F=C(Po-Pe) olarak da ifade edilebilir, bu noktada:
Po: mm Hg cinsinden göz içi basıncını
F: HA’nın dışa akım hızını(normali 2 μlt.⁄dak)
C: HA’nın dışa akım kapasitesini(normali her bir mm-Hg değeri için 0,2mm/dak)
10 Pe: Episkleral venöz basıncı göstermektedir.
GİB’in normal nüfus yapısı içindeki dağılımı 11 mm-Hg ile 21 mm-Hg arasında
değişmektedir(ortalama 16±2,5mmHg).Kesin bir çizgiyle ayırma imkanı bulunmasa da
21 mm-Hg değerinin normalin üst sınırı olduğu kabul edilmekte ve bu değerin
üzerindeki seviyelerin kuşkuyla karşılanması gerekmektedir. Bununla birlikte bazı
hastalarda glokomatöz hasar 21 mm-Hg’nin altındaki göz içi basıncı değerlerinde
çıkarken(Normal tansiyonlu glokom), bazı hastaların 30 mm-Hg’ye kadar olan
basınçlarda hasar görmeden kaldıkları bilinmektedir(Oküler hipertansiyon).
Normal göz içi basıncı günün içinde değişen zamanlara(diürnal varyasyon), kalp
atımına, kan basıncı seviyesine ve solunuma göre değişiklik göstermektedir.
Göz içi basıncı diürnal eğri paternleri normal ve glokomlu gözlerde (basınçta sabahları
artış, öğleden sonraları ile akşam üzeri azalış şeklinde) birbirinden farklılık gösterirler.
Normal gözlerdeki diürnal GİB dalgalanmalarının değişim ortalaması 5 mm-Hg olup,
primer açık açılı glokom ve oküler hipertansiyon hastalarında bu değerin üzerinde
seyretmektedir. Normal tansiyonlu glokom hastalarındaki dalgalanmalar normal
bireylerdeki gibidir. Bundan dolayı, GİB özellikle ikindi üzeri geç saatlerde ölçüldüğü
zaman, bir tek ölçümün yanlış olabileceği ve günün diğer saatlerinde farklı ölçümler
yapmanın gerekebileceği açıktır. Hastaların %80’i saat 8-12 arasında zirve değerlerine
ulaştıklarından, klinik uygulamada sabah saatlerinde yapılan ölçümler yeterli
olabilmektedir(8).
GİB ve Santral Korneal Kalınlık
Kornea, saydam ve esnek yapısı olan damarsız dokudur. Ortalama kalınlığı merkezde
yaklaşık 500–550 μm olup, bu kalınlık perifere doğru 700–900 μm arasında
değişmektedir. Normal gözlerde ortalama SKK 544 μm’dir.
Kornea üzerinde düzleştirme ile yapılan aplanasyon tonometresi gibi GİB ölçüm
yöntemleri santral kornea kalınlığından (SKK) önemli oranda etkilenmektedir. İnce
kornea düşük GİB ölçümüne neden olarak olarak glokom tanısını geciktirebilirken,
kalın kornea yüksek ölçüme sebep olarak gereksiz tedaviye neden olabilir(15).
11 Oküler hipertansiyon çalışma grubunun sonuçlarında SKK bir risk faktorü olarak
belirlenmiş olup ince korneası olan grubun kalın kornealı gruba göre PAAG oluşturma
yönünde bir risk faktorü olduğu bildirilmiştir (16). SKK’nın aplanasyonda yanlış
ölçümlere yol açabildiği, her 100 mikronluk artışın GİB’de 2 ile 7.5 mm-Hg fazla
basınç değeri ölçülmesine yol açabileceği gösterilmiştir (17).
Yaşlanma ve Göz İçi Basıncı
Yeni doğan döneminde GİB 6-8 mm-Hg iken, doğuştan 12 yaşına kadarki çocukluk
döneminde her iki yılda bir GİB’te 1 mm-Hg’lık bir basınç artışı gelişmekte ve 12 yaş
civarında 12±3 mm-Hg’ye ulaşmaktadır.
Cinsiyet farkı olmaksızın yaşlanmayla birlikte HA üretimi yaklaşık %30 civarında
azalmaktadır.
Yaşlanmayla HA dışa akım kolaylığı azalmakta, yaşlı ve glokomatöz gözlerde
trabeküler ağ ve ekstrasellüler materyalde artış ve buna bağlı olarak trabeküler ağ
hücrelerinde kayıp gelişerek dışa akım direnci artmaktadır(18).
2.3.2. Glokomun Sınıflandırması
Klinik olarak glokom birçok şekilde sınıflandırılmaktadır(3). Bunlar yaşa göre (infantil,
juvenil, erişkin), HA’nın dışa akım tıkanıklık bölgesine göre (pretrabeküler, trabeküler,
posttrabeküler), etkilenen dokuya göre (örn. lense bağlı oluşan glokom) ve nedene
yönelik (örneğin; santral ven okluzyonuna bağlı neovasküler glokom) olarak ayrılabilir.
Tüm bu sistemler içinde en sık açık açılı glokom ve kapalı açılı glokom sınıflandırması
kullanılmaktadır (4).
A. PRİMER KONJENİTAL GLOKOMLAR
1. Primer Konjenital Glokom / Çocukluk Çağı Glokomu
2. Konjenital Anomalilerle ile İlişkili Glokom
a. Gonyodisgenezi (Axenfeld-Rieger sendromu, Peter’s anomalisi)
b. Sturge-Weber Sendromu
12 c. Aniridi
d. Norofibromatozis
e. Marfan Sendromu
f. Pierre Robin Sendromu
g. Homosistinuri
h. Lowe Sendromu
i. Mikrosferofaki (Weill-Marchesani)
j. Mikrokornea
k. Rubella
l. Kromozomal Anomaliler
m. Genis basparmak sendromu
n. Persistan hiperplastik primer vitreus
B. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR (PAAG)
1. Primer Juvenil Glokom
2. Primer Açık Açılı Glokom/Yüksek Basınçlı Glokom (PAAG/YBG)
3. Primer Açık Açılı Glokom/Normal Basınçlı Glokom (NBG)
4. Primer Açık Açılı Glokom Şüphesi (PAAG Şüphesi)
5. Oküler Hipertansiyon (OHT)
C. SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR (SAAG)
1. Oküler Hastalıktan Kaynaklanan Sekonder Açık Açılı Glokomlar
a. Eksfoliyatif Glokom
13 b. Pigmenter Glokom
c. Lense Bağlı Sekonder Açık Açılı Glokom
d. İntraoküler hemorajiyle ilişkili glokom
e. Uveitik Glokom
f. İntraoküler tümörlere bağlı glokom
g. Retina dekolmanı ile ilişkili glokom
h. Oküler travmaya bağlı açık açılı glokom
2. İyatrojenik Sekonder Açık Açılı Glokomlar
a. Kortikosteroid tedavisine bağlı glokom
b. Oküler cerrahi ve lasere bağlı glokom
3. Göz Dışı Sebeplerin Neden Olduğu Sekonder Açık Açılı Glokomlar
a. Artmış episkleral venöz basınca bağlı glokom
D. PRİMER AÇI KAPANMASI
1. Primer Açı Kapanması (PAK)
a. Akut Açı Kapanması (AAK)
b. İntermittan Açı Kapanması (IAK)
c. Kronik Açı Kapanması (KAK)
d. Post Akut Açı kapanması Atağı
2. Kapanabilir Açı (Açı Kapanması Riski)
14 E. SEKONDER AÇI KAPANMASI
1. Pupil Bloğu ile Birlikte Sekonder Acı Kapanması
2. Pupil Bloğu Olmaksızın Öne “Çekme” Mekanizmalı Sekonder Açı
Kapanması
3. Pupil Bloğu Olmaksızın Arkadan “İtme” Mekanizmalı Sekonder Açı
Kapanması
a. Aköz yanlış yönlenme (Siliyer blok glokomu, malign glokom)
b. İris ve siliyer cisim kistleri, göz içi tümörleri
c. Vitre boşluğuna silikon yağı veya gaz verilmesi
d. Uveal efüzyon
e. Prematüre Retinopatisi (Evre V)
f. Sekonder glokom ile ilişkilendirilebilen konjenital anormallikler
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM
Açık ön kamara açısıyla birlikte glokomatöz optik sinir başı hasarı ve görme alanında
anormallikle karakterize, erişkinlerde görülen kronik, bilateral sıklıkla asimetrik bir
hastalıktır. Retina ganglion hücrelerinde progresif ölüm, nöroretinal rimde incelme,
görme alanı kaybı, 21 mm-Hg üzerinde intraoküler basınç anahtar özelliklerdir.
Risk Faktörleri ve Beraberlikleri:
– Göz ici basıncı: Artmış GİB glokom icin major risk faktorüdür. Baltimore
calışmasının sonucu yükselen GİB ile PAAG prevalansının arttığını göstermektedir
(19).
– Yaş: Gösterilen prevalans ve insidans şekilleri artan yaşın glokom için önemli bir risk
faktorü olduğunu gösterir.
15 – Irk: Afrikalı, Afrikalı-Amerikalı ve Afrikalı-Karayipli kişiler daha yüksek PAAG riski
taşımaktadır.
– Cinsiyet: Yapılan çalışmalar göz önüne alındığında, PAAG gelişimi için cinsiyetin
major bir risk faktörü olduğu söylenemez.
– Genetik: Aile hikayesi pozitif kişilerde prevalans oranı 5-20 kat artmaktadır.
– Myopi: Uzun zamandan beri PAAG ile artmış bir risk faktörü olarak
ilişkilendirilmiştir (20).
– Sistemik Hastalıklar: Diabetes Mellituslu hastalarda ve sistemik hipertansiyonda
PAAG sıklığı daha fazladır. Diabetli hastalarda optik sinir başı mikrosirkülasyonu,
sistemik hipertansiyonda ise perfüzyon bozulmuştur.
Klinik Belirti ve Bulgular
PAAG, sinsi ve yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Çoğu zaman asemptomatiktir. Duyarlı
kişilerde baş ağrısı ile kendini gösterebilir. Hafif kornea ödemine bağlı ışıktan rahatsız
olma, ışık etrafında renkli halkaların görulmesi ve geçici bulanık görüşe neden olabilir.
Bazı olgular da görme alanı kaybı ile başvururlar (21).
PAAG’da GİB 21mm-Hg’nın üzerindedir. Bazı olgularda 40mm-Hg, hatta 60mmHg’ya kadar çıkabilir. Optik disk çukurluğunda artış hastalık için karakteristiktir.
Çukur/disk oranının 0,5’in üzerinde olması glokom icin özellikli klinik bulgu kabul
edilir. Nöroretinal kenarda incelme, optik disk damarlarında nazala doğru kayma, bu
damarların disk üzerinde seyrederken kıvrılmaları ve dirseklenmeleri, optik disk
kenarında mum alevi tarzı kanamalar ve görme alanında glokomatoz defektler diğer
bulgulardır (22).
SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR
Sekonder açık açılı glokomda ön kamara açısı en az 270°de açıktır. Birçok sekonder
glokom tipinde, hem sekonder açık açı hem de açı kapanması glokomuna yol açan
patomekanizmalar birlikte görülür. Kombinasyon sayısı çok yüksek olduğu için, her
olguda bireysel değerlendirme gereklidir.
16 PRİMER AÇI KAPANMASI
Açı kapanması, iridotrabeküler temasın (İTT) varlığı ile tanımlanır. Gonyoskopi,
İTT’nin belirlenmesinde standart teknik olarak kullanılmaktadır. Primer Açı
Kapanması, ön segmentte yığılmanın bir sonucudur ve bu bağlamda, genellikle, ön
segment boyutları ortalamadan daha küçük olan gözlerde oluşur. Patolojik açı
kapanması, yükselmiş GİB ya da periferik arterior sineşi ya da her ikisiyle birlikte İTT
varlığı ile tanımlanır.
SEKONDER AÇI KAPANMASI
Sekonder açı kapanmasında patogenez birden fazla basamaklıdır ve altta yatan hastalığa
göre değişir. Tanım olarak, akut açı kapanmasında kamara açısı (geri dönüşlü olabilecek
şekilde) iridotrabeküler temas nedeniyle kapanır; buna karşılık, kronik sekonder açı
kapanması, periferik anterior sineşi nedeniyle geri dönüşlü değildir(3).
PRİMER KONJENİTAL GLOKOM/ÇOCUKLUK ÇAĞI GLOKOMU
İzole trabekülodisgenez primer konjenital glokomun en yaygın tipidir; ancak genel
olarak, yaklaşık 10.000 doğumda 1 olmak üzere, ender görülen bir hastalıktır. Ağır
görme yetersizliği yaygındır. Erken tanı ve uygun tedavi görme sonuçlarında çok büyük
fark oluşturabilir. Cerrahi tedavi gereklidir. (10)
OKÜLER HİPERTANSİYON
OHT tanımı, ilk kez 1924 yılında Elshnig tarafından yapılmıştır(23). Yapılan
muayenelerde, glokoma özgü OSB değişiklikleri veya görme alanı(GA) kaybı
olmamasına rağmen GİB’in farklı zamanlarda yapılan en az iki ölçümde 21 mm-Hg ve
üzerinde bulunması ve gonyoskopik incelemede açının açık olması ile tanı
konulmaktadır. Glokomatöz optik sinir hasarı ve retinal vasküler olay gelişimi için riskli
bir durumdur (24,25).
Glokomatöz hasar olmadan GİB’in yüksek ölçülmesi, 40 yaş ve üzerindeki
populasyonda %4-7 oranında değişmektedir. Çoğu yaş grubunda kadınlarda prevalans
daha yüksektir ve her iki cinste de yaşla prevalans artmaktadır. Her GİB yüksekliği,
glokomatoz değişikliğe neden olmayabileceği gibi, düşük GİB olmasına rağmen
17 antiglokomatoz ilaç kullanım gerekliliği ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle tanı
anındaki risk faktörleri ile takipte dikkat edilecek parametreler önem kazanmaktadır.
OHT’de, özellikle 30 mm-Hg’nın üzerindeki GİB düzeyleri optik sinir hasarı için
yüksek risk oluşturmaktadır. Demirel ve ark.’ları, OHT tanısı konmuş bireylerde
glokomatoz GA kaybının yıllık insidansının %1,2 olduğunu belirtmişlerdir (26).
Quigley ve ark.’ları ise yaptıkları prospektif bir çalışmada 647 OHT’li gözun 6 yıllık
takibi sonucunda PAAG gelişme insidansını %10,5 olarak bildirmişlerdir. İleri yaş, sinir
lifi tabakası hasarı, baslangıç GİB değerinin 30 mm-Hg’dan yüksek olması, disk
kresenti ve disk anormalliği varlığının glokomatoz görme kaybı ve GA hasarı için risk
faktörü olduğunu belirtmişlerdir (27).
OHT hastalarında glokomun ortaya çıkışını geciktirme veya önlemede topikal
antiglokomatoz ilaç tedavisinin etkinliğini belirlemek amacıyla tasarlanmış cok
merkezli, randomize, prospektif bir klinik çalışma olan ’Oküler Hipertansiyon Tedavisi
Çalışması’na (OHTS) 40-80 yaş arası 1636 hasta dâhil edilmiştir.’OHTS’ grubu
sonuçlarında, 24 mm-Hg ve üzerinde GİB’e sahip OHT olgularının 5 yıllık izleminde
antiglokomatöz ilaç kullananlarda %4,4, kullanmayanlarda %9 oranında PAAG geliştiği
ve tedavi edilenlerle kontroller arasındaki farkın zamanla arttığı görülmüştür. PAAG
gelişimiyle ileri yaş, daha büyük optik C/D oranı, GA testinde daha büyük patern
standart sapma (PSD) değeri ve daha yüksek GİB değeri ilişkili bulunurken, en güçlü
ilişki ince SKK ile kurulmuştur (28). Bu çalışmada, ileri yaş, Afrikalı Amerikan ırk,
erkek cinsiyet, hipertansiyon, kalp hastalığı varlığı PAAG gelişimi için risk faktörü
olarak belirtilirken, aile öyküsünün PAAG gelişmesi için risk faktörü olmadığı sonucu
ortaya çıkmıstır. Ancak yapılan farklı çalısmalarda, PAAG gelişimi için aile öyküsünün
önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (29,30).
Oküler hipertansif hastalarda, SKK’nın normal popülasyon ve glokomlu hastalara göre
daha yüksek olduğu bildirilmektedir (31,32). Goldmann aplanasyon tonometrisi ile GİB
ölçümlerinde kornea kalınlığına bağlı yanlış yüksek ya da düşük ölçümlere engel olmak
için ölçülen değerde kornea kalınlığına göre bir düzeltme önerilmektedir. Ancak, bu
düzeltme oranı çesitli calısmalarda farklılık göstermektedir. Doughty ve Zaman, SKK
535 μm’den her 50 μm fark icin 2-3 mm-Hg düzeltme yapılmasını önerirken, Ehlers ve
18 ark.’ları bu oranı 70 μm’de 5 mm-Hg olarak belirtmişlerdir (33,34). Teorik olarak
Goldmann aplanasyon tonometrisi, 520 μm’de doğru ölçüm vermektedir.
David ve ark.’larının glokom hastalarında 4 yıllık periyotta retinal ven tıkanıklığı
insidansını değerlendirdikleri prospektif çalışmada oküler hipertansif hastaların retinal
ven tıkanıklığı insidansı, glokomlu hastalarınkine benzer ve normal populasyondan
belirgin olarak yüksek bulunmuştur (35).
Optik sinir başı fotoğrafları ile takip daha objektif bir değerlendirme sağlamaktadır.
HRT ve OCT gibi cihazlar, hastaların takibi ile glokom ilerleyişini saptamada yardımcı
olmaktadır.
2.4. HASTA MUAYENESİ VE TANI KOYMA
2.4.1. Göz İçi Basıncı
GİB ölçümleri, aletler arasındaki kalibrasyon ve kişisel ölçüm farklılıklarına, GİB’i
ölçülen kişinin o anki sistemik kan basıncı, kalp atım hızı, solunum ritmi, vücut
pozisyonu gibi birçok faktöre bağlı olarak değişkenlik göstermektedir (36). Görünüşte
çok basit gözüken GİB ölçümünün arkasında, elde edilen GİB rakamlarını ve buna bağlı
kararları değiştirebilecek pek çok önemli faktör yatar. Whitacre ve Stein -30mm-Hg’den
+24 mm-Hg’ya kadar değişebilen aralıkta, GİB değişkenliğinin 45 parametreden
etkilenebileceğini ileri sürmüşlerdir (37).
GİB ölçümünde kullanılan aletlerin güvenilirlikleri yanı sıra uygulama kolaylıklarına
sahip olmaları, standart pozisyon dışında da kullanılabilir özellik taşımaları, her yaş için
uygulanabilir olmaları, uygulayıcı deneyimine bağlı olmamaları, hasta uyumluluğunun
yüksek olması gibi özellikleri bulundurmaları arzu edilir.
GİB Ölçüm Yöntemleri
GİB ölçümüne “tonometri” bu amaç için kullanılan cihazlara da “tonometre” adı
verilmektedir(38). Günümüzde yaygın olarak bilinen tonometreler aşağıdaki gibidir.
Schötz Tonometresi: Bu tonometre hem ucuz, hem de kolay kullanımlı olup günümüzde
nadiren kullanılmaktadır(Şekil 5).
199 Şek
kil 2.5. Schö
ötz Tonomeetresi
Goldmannn Aplanasy
yon Tonom
metresi: Ap
planasyon tonometresii, birim alan
a
başınaa
uygulanann gücü ölçm
mektedir. B u cihaz ofttalmologlar tarafından kullanılan en popülerr
tonometree olup, en keesin ölçümleer yine bu tonometre
t
ille elde edilm
mektedir(Şeekil 6).
Şekil
Ş
2.6. G
Goldmann Aplanasyon
A
Tonometre si
Perkins Tonometresi
T
i: Taşınmassı kolay vee küçük ollan bu tonoometre yatalak ve yaa
anestezi allmış hastalaarın göz içi basınçlarınıın ölçülmessinde hayli kkullanışlıdırr.
Tono-Pen Tonometreesi: Elde tuttularak kulllanılan, pillee çalışan, kküçültülmüş, taşınabilirr
bir tonomeetredir.
Pnömatik Tonometree: Goldmannn aplanasy
yon prensib
bini kullanaan bir non-kontakt birr
cihazdır. Oküler
O
rijid
diteden etkillenmeyen, korneal
k
aneestezi ve floouresein uy
ygulamasınaa
20 gerek kalmadan göz içi basıncı ölçümü yapabilen pratik, risksiz ve güvenilir bir alettir.
Oftalmolog olmayanlar tarafından yapılan kitle taramalarında özellikle faydalıdır.
Pascal Dinamik Kontur Tonometri (DCT): Pascal DCT; biomikroskoba asılmış, GAT’a
benzeyen bir cihaz olup, göze sadece sabit bir kuvvetle (1 g/9.81 mN) temas eder.
Pulsatil GİB’i direkt ve sürekli yani dinamik olarak ölçer. Santral kornea kalınlığından
etkilenmez ya da bazı çalışmalarda bildirildiği gibi çok az etkilenir (39,40).
Manometri: Manometri invaziv bir girişimdir ve gözün içindeki basıncı ölçer. Gerçek
değeri verir ve bu değer kornea ve sklera gibi gözün duvarlarındaki özelliklerden
etkilenmez. Diğer bir alternatif ise vitreus içinde ölçümdür. Günlük pratikte kullanımı
imkansızdır denebilir (41).
2.4.2. Gonyoskopi
Gonyoskopi, kapsamlı yetişkin göz muayenesinin önemli bir parçasıdır ve glokom
hastası olduğundan şüphelenilen ya da glokom hastası olan kişiler için zorunludur. (42,
43). Gonyoskopinin amacı ön kamara açısının topografisini belirlemektir.
Ön kamara açısı içinde onden arkaya doğru 4 temel yapı ayırt edilmektedir.
1-Schwalbe hattı: Bu yapı descement zarının periferik sonlanmasıdır.
2-Trabekülum: Bu süngerimsi doku aköz dışa akımının esas yolunu oluşturur.
3-Sklera mahmuzu: Skleranın iç yapısında dairesel liflerin izdüşümü tarafından
oluşturulur.
4-Siliyer cisim bandı: Sklera mahmuzunun hemen arkasında yerleşmektedir.
Açı detaylarının iyi seçilebilmesi için biyomikroskopik indirekt gonyoskopi en uygun
yöntemdir. En sık kullanılan kontakt lensler Goldmann’ın üç aynalı kontakt lensi ve
Zeiss’ın dört aynalı kontakt lensidir. Goldmann lensinin küçük aynası 360 derece
çevrilerek tüm açı incelenebilir. Zeiss gonyolensinin dört aynası ile aynı anda tüm açıyı
incelemek mümkündür (44).
21 2.4.3. Perimetri
Görme allanı testi, glokom teedavisinde tanı ve izzleme aşam
malarının zorunlu
z
birr
parçasıdır. Görme fon
nksiyonu kaaybı yaşam
m kalitesindee kayıpla iliişkilendirilm
mektedir vee
bu nedenlle, her hastaanın görme alanı kayb
bının bilinm
mesi her zam
man gereklidir. Büyük,,
kontrollü, randomizee glokom teedavisi çalışmalarında,, hastalığın ilerlemesin
nin, normall
göz içi baasıncı düzey
ylerinde bille yaygın olduğu
o
gösterilmiştir. B
Bu nedenle tek başınaa
tonometri,, GİB ne olursa olsun, glokom hastalarının izzlenmesi içiin asla yeterli değildir;;
aynı zamaanda perimeetri de yapılm
malıdır (45)).
Glokom tedavisinde
t
statik bilggisayarlı peerimetri terccih edilmellidir. Hump
phrey Alann
Analizörüü ve Octopus perim
metresi Avrrupa’da en
n yaygın oolarak kullanılan ikii
SOP(standdart Otomattik Perimetrri) perimetreesidir.
Şekil 2.7. Görme Alaanı Test Son
nucu Örneğii
22 2.4.4. Optik Sinir Başının Değerlendirilmesi
OSB’ nin Oftalmoskopik Olarak Değerlendirilmesi
OSB’ nin oftalmolojik muayenesi en iyi stereoskopik olarak, mümkünse pupillada
midriyazis sağlanarak biyomikroskopta direkt ya da indirekt fundus lensleriyle yapılır.
OSB ve retinal sinir lifi tabakasının oftalmoskopik klinik değerlendirmesinde:
 Nöroretinal rimin şekli ve genişliği
 Retinal sinir lifi tabakasının değerlendirilmesi
 Optik disk hemorajileri
 Optik disk boyutu (Dikey disk çapı)
 Rim genişliği
 Retinal Sinir lifi tabakası kalınlığı gözden geçirilmelidir (3, 46-48).
OSB’nin Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler
1. Heidelberg Retina Tomografisi (HRT): Lazer taramalı bir konfokal oftalmoskoptur.
Optik sinir başının 3 boyutlu yüzey topografyası ile birlikte niceliksel optik sinir başı
ölçümü sağlar.(49, 50)
2. Sinir Lifi Analizoru (NFA): Lazer taramalı bir polarimetredir.
3. Optik Koherens Tomografi (OCT): OCT, dokuların kesitsel görüntülenmesinde
yüksek çözünürlük sağlayan bir yöntemdir. Görüntülemelerin fiziksel temeli çeşitli
dokuların ince yapıları arasındaki optik yansıma farklılıklarına dayanır.
2.5. GLOKOM EPİDEMİYOLOJİSİ VE ETİYOPATOGENEZİ
2.5.1. Epidemiyoloji
Glokom RSLT hasarı ile OSB’ de ilerleyici çukurlaşma yapan GA defektleri ile
karakterize bir grup kronik optik nöropatidir.
Dünyada yaklaşık 66,8 milyon kişinin glokom hastalığı vardır ve bunların yaklaşık
%10’ u veya 6,6 milyonun kör olabileceği tahmin edilmektedir (51). PAAG en sık
görülen formudur ve dünyada 33,1 milyon kişi bu hastalıktan etkilenmektedir(52).
23 Glokom geri dönüşümsüz körlüğün önde gelen sebeplerinden birisidir ve tüm
körlüklerin %14’ ünden sorumludur (53). Glokom tüm dünyadaki körlük nedenleri
arasında diabetten sonra ikinci sıradadır (51). Gelişmiş ülkelerde dahi glokomlu
kisilerin sadece %50’sinin tespit edilebildiği gösterilmiştir (54).
Farklı toplumlarda yapılan çalışmalarda 40 yaş ve üzeri nüfusta primer açık açılı
glokom (PAAG) prevalansının beyaz ırkta %0,4 ile %3,3, siyah ırkta ise %4,7 ile %8,8
arasında değiştiği gösterilmiştir (56-58.). Açık açılı glokom gelişmiş ülkelerde 40 yaş ve
üzeri popülasyonun %1,7’sini etkilemektedir (59). 60 yaş altında %1 civarında görülme
sıklığı olan bu klinik durum, 60 yaş üzerinde daha yüksek oranlara çıkmakta ve 70 yaş
ve üzerinde olan insanların %5’ ini etkilemektedir (60).
PAAG’nin sıklığı yaşla birlikte artar. Melbourne çalışmasına göre 5 yıllık PAAG
insidansı 40-49 yas arası %0.5 iken, 80 yaş ve üstünde %11’e çıkmaktadır (61). Afrika
kökenli Amerikalılarda yapılan bir çalışmaya göre ise 40-49 yasları arasında %1.2 olan
prevalans, 80 yaş üstünde %11.3 olarak saptanmıştır (62).
2.5.2. Etiyopatogenez
Glokomatöz optik nöropati erken glokomatöz çanaklaşma, akson ve glial hücrelerin
kaybıyla oluşur. İlerlemiş glokomda doku harabiyeti artar, kribriform tabakanın
arkasına yayılır ve lamina arkaya doğru çöker. Optik sinirin iç ve dış faktörlerden
etkilenmesi sonucu glokomatöz optik nöropati oluşur. GİB yüksekliği glokomatöz optik
nöropati gelişiminde majör risk faktörlerinden birisidir. Fakat yapılan çalışmalarda
glokomatöz optik sinir harabiyeti görülen olguların %20’sinde hiçbir zaman GİB’in
normal değerlerin üzerinde olmadığı saptanmıştır. GİB artışı dışındaki faktörler de
glokomatöz hasara katkıda bulunmaktadır. Bu konuda çeşitli teoriler ortaya atılmıştır
(63).
Mekanik Teori
18. yüzyıl ortalarında Müller tarafından ortaya atılmıştır. Bu teoride glokomdaki nöron
ölümünün GİB artışı ile oluşan kompresyon nedeniyle gerçekleştiği savunulmuştur.
Lamina kribroza, optik sinir liflerinin içinden geçerek gözü terk ettiği porlar
içermektedir. Bu deliklerin çapları üst ve alt kutupta daha büyüktür ve daha az miktarda
24 kollajen bağ dokusu içerir. Yüksek GİB ile skleral duvarda gerilim oluşur ve skleranın
bir uzantısı olan lamina kribrozanın her bölgesi bu gerilime eşit yanıt veremez. Bu
nedenle glokomda artan basınca karsı direnç üst ve alt kutuplarda daha zayıftır ve sinir
harabiyeti önce bu bölgelerde baslar. Üst ve alt kutuplarda daha geniş olan deliklerden
geniş çaplı sinir lifleri geçmektedir ve bu bölgelerde kollajen desteği daha az olduğu
için lamina kribrosada distorsiyon gelişir ve çukurlaşma oluşur. Retinal gangliyon
hücrelerinin yaşaması için Brain Derivated Nörotropik Faktör (BDNF) gibi aksonal
büyüme faktörlerine direkt olarak ihtiyaç duyulmaktadır (64). Lamina kribrosada olan
baskı sonucu lateral genikulat nükleustan olan aksoplazmik retrograd akım bloke olur
ve bu büyüme faktörlerinin yokluğu söz konusu olur. Bu yoksunluk sonucu glokomatöz
optik atrofi gerçekleşmektedir (65-68). OSB’nin basınca olan duyarlılığının sinir
dokusunun yapısal karakterine bağlı olduğu belirtilmiş (69). Lamina kribroza strese
cevap verme yeteneği olan bir dokudur ve GİB’ in değişimine göre kollajen tipleri ve
elastin miktar ve yapısını sentez ve/veya parçalama ile değiştirir. Bu olayın artan GİB’ e
karşı koruyucu olduğu ve bu cevabın herkeste mevcut olmadığı gösterilmiştir (70). Bu
teori, neden değişik olguların farklı GİB değerlerinde, farklı hasarlar geliştirdiğini
açıklamaktadır.
İskemik Teori
Uzun süre mekanik teori kabul görmesine rağmen 1920’lerde vasküler teori, mekanik
teori ile açıklanamayan düşük tansiyonlu glokom olgularını açıklamak üzere gündeme
gelmiştir. Bu teoriye göre OSB’nin perfüzyonun bozulması, anormal vasküler rezistans,
sistemik hipotansiyon gibi faktörler glokomatöz optik nöropati gelişiminde etkili
faktörlerdir. Perfüzyon basıncı retinal arter ve venler arasındaki basınç farkını ifade
etmektedir, bu da pratik olarak sistemik arteryel basınç ile GİB arasındaki farka eşittir.
Perfüzyon basıncının artması oküler kan akımını arttırırken vasküler direncin artması
oküler kan akımını azaltmaktadır. Sistemik hipotansiyon durumlarında ise oküler
kanlanma azalmaktadır.
Retinal dokulardaki kan akımı, santral sinir sisteminde olduğu gibi sempatik sinir
sisteminden
bağımsız
olarak
otoregülasyon
adı
verilen
lokal
(nitrik
oksit,
prostoglandinler, endotelin ve renin-anjiyotensin sistemi) ve metabolik faktörlerle idare
edilir. Sağlıklı bir gözde GİB’ in 30-35 mm-Hg değerlerine kadar otoregülasyon normal
25 bir şekilde sürer (71). Retinal dolaşımda bu lokal faktörlerin başlıca üretim yerleri
kapiller endotel hücreleridir. Endotel hücreleri çeşitli trombosit ürünleri, hormonlar ve
otakoidler salarlar. Bunlar içinde endotelin-1, çok kuvvetli bir vazokonstrüktör olup,
fosfolipaz C’yi aktive ederek hücre içi kalsiyum miktarını arttırır. Endotelin-1,
perisitleri kontrakte ederek periferik vasküler direnci arttırır. Glokom olgularının migren
ve Reynaud Fenomeni gibi hastalıklarla sıklıkla beraber görülmesi, etiyolojide
vazospastik bir komponentin de rol oynayabileceğini düşündürmektedir (72).
Apoptozis
Glokomlu olgularda yapılan çalışmalarda gangliyon hücrelerinde programlanmış hücre
ölümü olan apopitoz gerçekleştiğini gösteren bulgular mevcuttur. Retina gangliyon
hücrelerinin büyüme faktörü korpus genikulum lateraladen gelen nörotropik faktördür.
Bu faktörün lamina kribroza düzeyinde bloke olması ve düzeyinin düsük olması
apoptozisi başlatır. Apopitozis oluşumunu sağlayan nörotoksinlerden bir tanesi olan ve
nöron gövdelerindeki kalsiyum kanallarının açılmasını sağlayan glutamat glokom
hastaların vitreusunda yüksek düzeylerde saptanmıştır (73). Glutamat aktivasyonu
sonucu N-Metil-D-Aspartat salınımı artar ve hücre içi kalsiyum, NO, serbest
radikallerin düzeyleri artarak hücre ölümü başlar (74-76).
Glokomda erken dönemde olan RSLT harabiyeti ve geç dönemdeki RGH ölümü
şimdiye kadar yukarıdaki mekanizmalarla açıklanmaya çalışılmıştır. Bu teorilere
dayanarak glokomu tedavi ederken GİB’ i kontrol etmenin yanı sıra esas olarak
apopitozisin önlenmesi ve sinir koruma (nöroproteksiyon) mekanizmasının etkili hale
getirebilmesiyle glokomatöz ilerleyiş belki de tamamen durdurulabilir. Şu an glokom
tedavisinde yukarıda bahsedilen 3 faktörden sadece birincisi uygulanırken, nitrik oksit
sentetaz enzimi ve caspase sistem inhibitörleri, dışarıdan verilecek nöroprotektif destek
ve NMDA antagonistleri araştırma aşamasındadırlar (77).
2.6. GLOKOMDA TEDAVİ
2.6.1. Tedavinin Genel Amaç ve İlkeleri
Glokom tedavisinin amacı hastanın görme fonksiyonunu ve bu bağlamda yaşam
kalitesini sürdürülebilir bir maliyet ile korumaktır. Güçlük, yan etkiler ve bunların yanı
26 sıra birey ve toplum açısından finansal sonuçlar bakımından tedavinin dikkatli bir
biçimde değerlendirilmesi gereklidir.
Glokom hastalarında tedavi yaklaşımları ve bu konudaki araştırmalar 3 noktada
yoğunlaşmaktadır.
1- Göz içi basıncının düşürülmesi
2- Oküler kan akımı bozukluklarının düzeltilmesi
3- Nöron korunması
4- Lokal ve ya sistemik yan etki hiç ve ya az olmalı
5- Hastalık ve hasta uyumu olmalı
Görme fonksiyonunu korumada etkili olduğu kanıtlanan tek yöntem GİB’in
düşürülmesidir (78-81).
Oküler kan akımı ve nöroproteksiyon dahil olmak üzere, diğer alanlar araştırılmaktadır.
Nöroproteksiyon, sinir hücresi hasarını doğrudan önlemeyi, engellemeyi ve bazı
durumlarda geri döndürmeyi hedefleyen “tedavi edici bir yaklaşım” olarak
tanımlanabilir. Glokom hastaları, GİB düzeyleri başarıyla kontrol edilse de kötüleşmeye
devam edebilecekleri için, GİB tedavisi dışındaki etkili tedavilere duyulan ihtiyaç
yaygın kabul görmektedir. Birkaç bileşik, deneysel glokom hayvan modellerinde
nöroprotektif olarak test edilmiş ve pozitif sonuçlar alınmıştır. Şimdiye kadar, hiç
biriyle ilgili –insanda nöroprotektif olarak değerlendirilebilecek ölçüde- yeterli bulgu
elde edilememiştir.
Nöroprotektif bir ilaç olan “memantin” ile yapılan, büyük ölçekli, uzun süreli,
randomize bir çalışmanın 2008 yılındaki analizi negatif sonuçlar vermiştir.
Topluma dayalı çalışmalardan elde edilen verilerin yanı sıra, perfüzyon basıncının
glokomla bağlantılı olabileceğini gösteren kuramsal veriler de bulunmaktadır(81-83).
GİB artışı perfüzyon basıncının azalmasına yol açar. Kan basıncı da glokom ile
bağlantılı olabilir (84). Ancak glokom hastalarında oküler kan akımı ya da kan basıncını
düzenleyerek perfüzyon basıncını artırma şeklindeki tedavi yaklaşımını destekleyen
yeterli bulgu mevcut değildir.
27 Glokomda tedavi;
‐
Medikal Tedavi
‐
Laser Trabeküloplasti
‐
Cerrahi Tedavi olarak sınıflandırılabilir.
2.6.2. Laser Trabeküloplasti
Argon laser trabeküloplasti ve selektif laser trabeküloplasti ilaçlarla tatmin edici göz içi
basıncı düşüşünün sağlanamadığı ya da yaşlılarda olduğu gibi medikal tedaviye uyumun
olmadığı hastalarda tercih edilebilir. Burada amaç humör aközün trabeküler ağdan dışarı
akımının arttırılmasıdır.
2.6.3. Cerrahi Tedavi
PAAG’un cerrahi tedavisinde en sık yapılan ameliyat trabekülektomidir. Son yıllarda
mitomisin-C ve 5-fluorourasil gibi antimetabolitlerin kullanıma girmesi ile yöntemin
başarısı yükselmiştir (84).
Trabekülektominin
postoperatif
hipotoni,
katarakt,
bleb
enfeksiyonu
gibi
komplikasyonlarından kaçınmak için derin sklerektomi ve viskokanalostomi gibi
nonpenetran cerrahi teknikler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerde humör aközün gözü terk
etmesi için klasik dışa akım yolları kullanılmaktadır. Ön kamaraya girilmemesi
trabekülektomi sonucu oluşan komplikasyonları önlerken göz içi basıncı düşüşü
trabekülektomi kadar sağlanamamaktadı(85).
Diğer cerrahi tedaviler ise suni drenaj shuntları (Ahmed valve, schocket implantı,
molteno implantı vs) ve siklodestrüktif prosedürlerdir(8).
2.6.4. Medikal Tedavi
İlaç tedavisi glokom tedavisinde genellikle ilk basamak olarak kullanılmaktadır.
Medikal tedavi ile kontrol altına alınan olgularda optik sinir başında çanaklaşma ve
görme alanı kaybı daha azdır.
Tedavi amacı ile topikal ve sistemik ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar tek başına, sabit
veya sabit olmayan kombinasyonlar halinde kullanılabilir. Tedavinin başarısını hastanın
288 tedaviye uyumu,
u
ilaç etkileşim
mleri, yan etkiler
e
ve birlikte
b
olan
an sistemik hastalıklarr
belirler.
875 yılında pilokarpinn’in keşfi ille başlayıp,,
Glokomdaa, medikal tedavinin ggelişimi 18
günümüzdde farklı etk
ki mekanizm
malarına sah
hip birçok ilaçla devam
m etmektedirr(3).
Şekil 2.8. To
opikal GİB D
Düşürücü İllaçların Kulllanıma Sunnulduğu Yılllar
Medikal teedavide kullanılan ajannlar 7 gruptaa toplanır:
1- Beta blokerler
b
2- Semppatomimetik
k ilaçlar
3- Paraseempatomim
metik ilaçlarr (Kolinerjik
k ilaçlar)
4- Hiperrosmotik ilaaçlar
5- Kalsiyyum kanal blokerleri
b
6- Karboonik anhidraaz inhibitörrleri
7- Prostaaglandin analogları
29 2.6.4.1. Beta Blokerler
Adrenerjik nöronlar, nöromüsküler sinir sonlanmalarında noradrenalin salgılarlar.
Adrenalin reseptörleri üç ana tipte bulunmaktadır:
1. Alfa reseptörleri arteryoller, pupilla dalatatörü ve Müller kasında yerleşmişlerdir.
Alfa stimülasyonu, hipertansiyon, midriyazis, kapak retraksiyonu ve aközün dışa akım
kapasitesinde artışa yol açar.
2. Beta-1 reseptörleri kalp kasında yer alır ve uyarılmalarıyla taşikardi oluştururlar.
3. Beta-2
reseptörleri
bronş
kaslarında
yerleşmiş
olup,
stimülasyonlarıyla
bronkodilatasyon meydana gelir.
Beta blokerler, katekolaminlerle yarışmaya girerek, beta agonistlerin beta reseptörleri
üzerindeki etkilerini tersine çeviren ajanlardır; bunlar ya non-selektif ya da
kardioselektifdirler. Non-selektif beta blokerler beta-1 ve beta-2 reseptörler üzerinde
eşit etkiye sahiplerken, kardioselektif blokerler beta-2 reseptörlerine nazaran beta-1
reseptörleri üzerinde daha etkilidirler. Halihazırda betaxolol glokom tedavisindeki
mevcut yegane kardioselektif beta blokerdir.
Tüm beta blokerler aköz sekresyonunu azaltarak GİB’i düşürürlerken; episkleral venöz
basınç, aközün dışa akım kapasitesi veya uveoskleral dışa akım üzerine çok az etkileri
vardır. Bu durumun kesin farmakolojik esası hâlâ tam manasıyla anlaşılabilmiş değildir.
Bununla birlikte genel nüfusun yaklaşık %10’u bu ilaçlara cevap vermezler. Timolol,
pilokarpin ile kombine edildiğinde –bu ikinci ilaç sadece günde iki kez kullanılıyor olsa
dahi- iyi bir ilâve etki sağlanabilir. Sempatomimetiklerin ilave etkisi, betoksolol ile
kombinasyonlarının muhtemel istisnai hali dışında, pek iyi değildir. Beta blokerler,
açının durumu ne olursa olsun glokomun bütün türlerinde fayda gösterirler. Sistemik
kontrendikasyonlarının bulunmadığı hallerde, primer açık açılı glokom için ilaç seçimi
yapılırken sıklıkla ilk tercihi teşkil ederler.
Topikal beta blokerlerin kullanımıyla ortaya çıkan en önemli güvenlik kaygısı ilacın
nazal mukoza yoluyla emilmesiyle oluşan beta blokajın görülmesidir. Sistemik yan
etkilerin çoğu ilacın kullanıma başlanmasından sonraki ilk hafta içinde görülme eğilimi
içindedirler(8).
30 Sistemik absorbsiyonu en aza indirmek şunlarla mümkün olabilir:
‐ En düşük konsantrasyonun mümkün olduğunca seyrek bir şekilde kullanılması
‐ Damla damlatıldıktan sonra yaklaşık 3 dakika boyunca gözleri kapalı tutup, lakrimal
kese üzerine parmaklı bası uygulayarak yapılan lakrimal oklüzyon. Bu sayede sadece
lakrimal drenaj engellenerek sistemik emilim azaltılmakla kalınmaz, aynı zamanda gözilaç temas süresi uzatılarak ilacın etkinliği artırılmış olur.
‐ Sadece üç dakika boyunca gözleri kapalı tutmak dahi sistemik emilimde takriben
%50 azalmaya sebep olacaktır.
Beta-bloker preparatları:
a. Timolol:
Bir non-selektif beta-1 ve beta-2 blokerdir. Etki süresi 30 dakikada başlar, 2 saatte zirve
noktasına ulaşır ve 24 saat boyunca devam edebilir. Günde iki kez %0,25 veya %0,5
dozajında kullanılır.
Timolol, başlangıçta GİB’de dramatik bir düşüş sağlasa da, takip eden günlerde bu
etkisi bazı hastalarda azalış gösterir. Bununla birlikte çoğu hastada ilaç aylar boyunca
etkili olsa da, GİB’de hafif bir yükselme eğilimi vuku bulabilir.
b. Timolol-LA:
Timolol’un günde bir kez kullanım için hazırlanmış uzun etkili preparasyonudur.
Yegane sakıncası 5 dakikaya kadar uzayabilen geçici görme bulanıklığı oluşturmasıdır.
c. Betaksolol:
Nisbi bir kardioselektif beta-1 blokeri olduğundan, akciğer hastalarında timolola
nazaran daha güvenle kullanılır.
İlaç 30 dakikada etki gösterir, etkisi iki saatte zirveye varır ve oniki saat süreyle devam
eder. Günde iki kez %0,5 dozajında kullanılır.
GİB’i düşürmede timolola nazaran hafifçe daha etkili olsa da GA’yı korumadaki etkisi
daha üstünmüş gibi görünmektedir.
d. Levobunolol:
Non-selektif beta-1 ve beta-2 blokeridir. Etkisi 1 saat içinde başlar, 2-6 saat arasında
zirveye ulaşır ve 24 saat süreyle devam eder.
GİB’i düşürmede timolol kadar etkili olup, genellikle günde birkez %0,5 dozajında
verilmesi yeterlidir.
31 e. Carteolol:
İntrensek sempatomimetik aktivite de sergileyen bir non-selektif beta blokerdir.
Kardiopulmoner sisteme nazaran göz üzerinde daha fazla selektif etki gösterdiği için
timolola göre daha az bradikardiye sebep olur. Verilişi ve etkinliği timolol ile aynıdır.
%1 ve %2 dozajlarında kullanılabilir.
f. Metipranolol:
Timolola benzer özelliklere sahip bir beta-1 ve beta-2 blokeridir. %0,1 ve %0,3
dozajlarında kullanılır.
2.6.4.2. Sempatomimetik İlaçlar
Sempatomimetik ilaçlar, beta agonist etkileriyle aköz dışa akımını artırarak GİB’i
düşüren alfa ve beta adrenerjik agonistlerdir.
a. Adrenalin:
Etkisini 1 saat içerisinde göstermeye başlar ve bu etki 12-24 saat daha devam eder; bu
yüzden kullanımı günde iki kezdir. Piyasada %0,5, %1 ve %2’lik preparatları
mevcuttur.
PAAG hastalarının yaklaşık %30’u adrenalin’e cevap vermez; irritasyon ve
konjonktival injection gibi lokal yan etkileri yaygın biçimde görülmektedir. Uzun süreli
kullanımında konjonktivada zararsız, siyah renkli, adrenokrom depositleri gelişebilir.
Afak hastalarda –kistoid maküler ödem oluşturma ihtimali sebebiyle- %2’lik
konsantrasyonundan kaçınmak icap eder.Adrenalinin yol açtığı midriyazisin açı
kapanması glokomunu ortaya çıkarabilmesi sebebiyle, kapanabilir açıları bulunan
hastalarda da bu ilaçtan kaçınılması yerinde olacaktır.
b. Dipivefrin:
Göz tarafından absorbe edildikten sonra adrenaline dönüşen bir ön ilaçtır. Kornea
penetrasyonu adrenalininkinden onyedi kat daha fazladır.
Bu ilacın etki mekanizması ve verilişi adrenalini andırır. %1’lik dipivefrinin oküler
hipotansif etkisi %1’lik adrenalininkiyle kıyaslanabilir niteliktedir.
Dipivefrin adrenaline göre nisbeten daha az sayıda yan etkiye sahiptir ve bu sebeple
adrenalini tolere edemeyen hastalarda kullanılabilir.
32 c. Brimonidin:
Bir tür selektif alfa-2 adrenerjik agonisttir; etkisi iki saatte zirve noktasına ulaşır ve
oniki saat devam eder. Bu yüzden günde iki kez verilir. Piyasada %0,2’lik preparatı
bulunmaktadır.
Aköz üretimi azaltıp, uveoskleral dışa akımı artırmak suretiyle GİB’i düşürmektedir.
Yegane sistemik yan etkileri ise hafif bir uyuşukluk hali ile kan basıncında –çoğunlukla
klinik açıdan önem taşımaksızın- hafif bir azalmadır. Ayrıca hastaların bazılarında
oküler irritasyona sebep olabilir.
d. Apraclonidin:
Bir alfa-2 adrenerjik agonist olup, genellikle laser trabeküloplasti ve YAG laser
iridotomi sonrasında görülen tonus artışlarını düzeltmek amacıyla kullanılmaktadır.
Yüksek oranlarda oküler yan etkilere sebep olması yüzünden uzun süreli kullanımdaki
yeri kısıtlıdır.
Piyasada %0,5 ve %1’lik preparatları bulunmaktadır. (8)
2.6.4.3. Parasempatomimetik İlaçlar
PAAG’da, kolinerjik stimülatörler aköz dışa akımını artırarak GİB’i düşürürler: İlaç
siliyer cismin longitüdinal kasında kontraksiyon oluşturur, böylece skleral mahmuz
üzerine bir çekiş gücü tatbik eder ve trabeküler ağda aköz dışa akımını artıracak tarzda
değişiklikler meydana getirir.
Miyotikler, AAG’daki GİB’i düşürmede hayli tesirli olup, diğer antiglikomatöz ilaçlarla
kömbine edildiklerinde iyi bir ilâve etkiye sahiptirler. Pilokarpin, bir beta-blokerle
kombine olarak kullanıldığında, günde iki kere verilse dahi iyi bir ilâve etki
oluşturabilmektedir.
PAKG’de, kolinerjik stimülatörler periferik irisi trabekulumun üzerinden çekecek
şekilde pupillada mekanik kontraksiyon oluşturup, açının açılmasını sağlar ve böylece
tonusu düşürürler.
Miyotiklerin lokal yan etkileri büyük önem taşır ve bu ilaçlara karşı düşük hasta
uyumunun da sebebini teşkil ederler.
33 a. Pilokarpin:
Bir parasempatomimetik muskarin agonistidir. İlacın etkisi 20 dakika içinde başlar, iki
saat zarfında zirve noktasına ulaşır ve altı saat boyunca devam eder.
Etki süresinin nisbeten kısa olmasına bağlı olarak bu ilacı, tek başına kullanıldığında
günde dört defalık uygulamalarla vermek gerekse de, bir beta-bloker ile kombine
edildiği zaman günde iki kez vermek yeterli olabilir.
PAAG
tedavisinde
pilokarpin,
en
az
beta-blokerler
kadar
güçlü
olup
sempatomimetiklerden daha etkilidir.
%4’ün üzerindeki konsantrasyonların, etki süresinde hafifçe uzama sağlayabilmelerine
rağmen, tonusu azaltmada ilâve etkileri yoktur.
b. Pilokarpin jel:
Plastik jele absorbe edilmiş %4’lük pilokarpinden oluşmaktadır; bu ilaç günde bir kez
yatmadan hemen önce verilir ve bu sayede oluşan miyopi ile miyozis sadece uyku
esnasında ortaya çıkar.
En büyük dezavantajı, bu ilacı kullananların %20’sinde –nadiren görme keskinliğini
etkilese de- yüzeysel diffüz korneal buğulanma meydana gelmesidir.
c. Pilokarpin geç salınım müstahzarı:
Adsorbe edilmiş pilokarpin içeren bir polimerdir; söz konusu pilokarpin sabit bir hızla
salınır.
Yumuşak kontakt lensi andıran bu membran üst fornikse yerleştirilerek, yedi gün
süreyle burada bırakılır. Piyasada bulunan Pilo-20’nin etkinliği %1’lik pilokarpin
damlalarına, Pilo-40’ın etkinliği ise %2-4’lük pilokarpin damlalarına eşittir.
d. Carbachol:
Aynı zamanda hafif bir kolinesteraz inhibitörü olan bir parasempatomimetik muskarin
agonistidir.
Etkisi 40 dakika içerisinde ortaya çıkar ve 12 saate kadar sürer.
Sahip olduğu nisbeten uzun etki süresi sebebiyle bu ilaç günde üç kez kullanılır.
Piyasada %3’lük müstahzarları bulunmaktadır.
Carbachol, pilokarpine dirençli veya tolerans gösteremeyen vakalarda iyi bir
alternatiftir.
34 2.6.4.4. Hiperosmotik İlaçlar
Osmotik basınç, solüsyon içindeki partiküllerin büyüklüğünden ziyade sayısına bağlıdır.
Bu sebepten ötürü, bir ilacın molekül ağırlığı ne kadar küçükse osmotik tedavide gram
başına etkisi o kadar büyük olacaktır.
Hiperosmoler ajanlar kanın osmolalitesini yükseltip, kan ve vitreus arasında bir osmotik
‘gradient’ yaratmak suretiyle vitreustaki suyun çekilmesini sağlayarak GİB’i düşürürler.
Gradient ne kadar yüksek olursa GİB o kadar fazla düşer.
Hiperosmoler ajanın etkili olması için kan-aköz bariyerini aşmaması gerekmektedir.
Penetrasyon gerçekleştiği takdirde, bir denklik hali meydana gelir ve başka bir etki
oluşamaz. Bu sebeple hiperosmoler ajanlar, kan-aköz bariyerinin sağlam olmadığı
inflamatuar glokomların tedavisinde sınırlı bir değere sahiptirler.
Hiperosmoler ajanlar, başka türlü temin edilememiş geçici tonus düşürmelerine ihtiyaç
duyulduğunda fevkalâde yarar sağlarlar. Bu durum özellikle akut açı kapanması
hastaları için de geçerlidir. GİB’in yüksek olduğu intraoküler cerrahi öncesinde de
faydalıdırlar. Bu preparatların hızlı bir şekilde verilmeleri ve akabinde hastaların
susuzluklarını gidermeleri amacıyla sıvı almalarına müsaade edilmesi gerekmektedir.
Hiperosmoler ajanlar kalp ve böbrek hastalarında dikkatle kullanılmalıdırlar. Ayrıca
üriner retansiyon, baş ağrısı, sırt ağrısı, bulantı ve mental konfüzyona da sebep olabilir.
a. Gliserol:
Tatlı bir oral ajandır. Bulantıya mani olmak için limon suyu eklenmesi gerekir.
İlacın dozu 1-2g/kg veya -%50’lik solüsyon kullanılıyorsa- 2-4 ml/kg olarak hesaplanır.
İlacın etkisi bir saat içinde zirveye ulaşır ve üç saat kadar sürer.
Gliserol, vücutta glikoza metabolize olsa da, iyi kontrol altında olmaları kaydıyla
diabetiklere de verilebilir.
b. İsosorbid:
Nane tadında bir oral ajandır. Metabolik yönden değişmeyen (inert) bir madde oldıuğu
için, insülin koruması olmaksızın diabetiklere verilebilir. Dozu, gliserolun aynısıdır.
35 c. Mannitol:
En yaygın kullanılan intravenöz hiperosmoler ajandır. Sudaki %20’lik çözeltisinin
veriliş dozu, 1-2 g/kg veya 5 ml/kg’dır. İlacın veriliş hızının 20-30 dakikalık bir süre
içinde 60 damla/dakikayı geçmemesi gerekmektedir. Etkisi 30 dakika içerisinde zirve
noktasına ulaşır ve altı saat kadar devam eder.
2.6.4.5. Kalsiyum Kanal Blokörleri
Kalsiyum kanal blokerleri günümüzde çeşitli kardiyovasküler ve vazospastik
hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Etkilerin hücre membranında voltaj bağımlı
Ca kanallarına bağlanarak ekstrasellüler kalsiyum hücre içine girişini engelleyerek
gösterirler. İlave olarak orta derecede oküler hipotansif etkilerinin olduğu da
görülmüştür. Kalsiyum kanal blokerleri üzerinde yapılan çalışmalar glokom açısından 2
noktada yoğunlaşmaktadır. Bunlar göz içi basıncı ve vazospazm(NTG ile ilişkili
olarak)’dır. Hayvanlarda topikal uygulanan kalsiyum kanal blokerleri GİB’de düşüş
sağlamıştır. İnsanlar üzerinde yapılan klinik çalışmalar da topikal uygulanan
verapamilin GİB’de genel olarak bir düşüş sağladığını göstermiştir. Hayvan deneyleri
ve klinik çalışmalar, sistemik uygulanan kalsiyum kanal blokerlerinin ise GİB’de bir
değişiklik oluşturmadığını göstermiştir (86,87).
Bu grupta en çok kullanılan ilaçlar Diltiazem, Nifedipin, Nimodipin ve Verapamil’dir.
Etkilerini humör aköz dışa akımını ve optik sinir kan akımını artırarak gösterirler (88).
Kısacası, topikal uygulandıklarında GİB’i düşürmeleri, sistemik uygulandıklarında
NTG’lu hastalarda progresyonu yavaşlatmaları bu grup ilaçların hem yükselmiş hem de
normal GİB’e sahip glokom hastalarında tedavide yeri olduğunu göstermektedir.
2.6.4.6. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri
Karbonik Anhidraz Enzimi
Enzimler, canlı organizmalarda kimyasal reaksiyonları hızlandıran ve hiçbir yan ürünün
oluşmasına fırsat vermeden spesifik olarak %100’e yakın bir ürün sağlayan biyolojik
katalizörlerdir. Enzimlerin, bazı bileşikler tarafından hem in vivo hem de in vitro olarak
aktivitelerinin azaltılması ve hatta yok edilmesi olayına inhibisyon adı verilir. Buna
366 sebep olann bileşiklerre de inhibiitör denilir.. Enzim ak
ktivitesinin inhibisyonu
u, biyolojikk
sistemlerdde başlı başşına bir koontrol mekaanizması olluşturur. Biir çok ilaçç ve zehirlii
bileşik, fonksiyonlarını bu yolla gerçekleştirrirler (89).
Karbonik anhidraz enzimi, vüücutta yayg
gın olarak bulunan C
CO2‘in hid
drasyon vee
dehidrasyoonunu sağlaayan reaksiyyonu katalizzleyen bir enzimdir.
Bu enzim
m etkin şekillde proksim
mal tubulusllarda ayrıcaa gözde, m
midede eritro
ositlerde vee
beyinde bulunur.
b
Ay
yrıca bu ennzim kan asitliğinin
a
düzenlenmes
d
sinde de yer
y alan birr
enzimdir (biyolojik
(
katalizör).
k
Bu enzim karbondiok
ksitle sudann proton ve bikarbonatt iyonlarını hızlı bir şeekilde üretirr
ve kullannımını sağllar. Karbonnik anhidraaz vücudum
muzun farkklı bölümlerinde sıvıı
dengesindde ve pH kon
ntrolünde an
anahtar rolü oynar(91).
Karbonik anhidraz gözde korpuus siliare’dee humör aközün oluşum
umunu sağlaar. Enziminn
inhibisyonnu humör ak
köz salgılannmasının azalmasına needen olur.
Karbonik
k Anhidraz Enziminin
n Gözdeki Mekanizma
M
ası
Enzim, vüücudun bazıı bölgelerinnde H+ ve HCO
H 3-‘ün geeçişini gerççekleştirir. Aynı
A
prosess
göz içindeeki korpus siliare
s
cismiinde de görrülmektedir.. Gözdeki hhücrelerden Na, HCO3iyonlarıylaa humör akö
öze taşınır. Bu olay osmotik basın
nçla olmaktaadır. Osmottik basıncınn
dengesini sağlamak için
i
su mollekülleri dee hücrelerdeen humör aaköze geçerrler. Bu ikii
mör aköz tarafında üretimine
ü
dayalı yükkselişten kaynaklanan
k
n
bölge araasında hum
dengesizliik olursa GİİB’de yükseelme olmakttadır. (92).
Karbonik anhidrazın başlıca 2 izoenzimi vardır.
v
Bun
nlardan izoeenzim I mide paryetall
hücrelerinnde ve izoen
nzim II böbrrek tubulus hücrelerind
de, gözde buulunur(93).
Bu enzim
mlerin işley
yişi tam oolarak bilin
nmemekle beraber
b
sisstemin basitleştirilmişş
uyarlamassı aşağıdaki şekilde verrilmiştir.(Şeekil 8) (94).
377 Şekill 2.9. Gözdee İyon Transsferleri
Şekilde kaan, hücre vee lümende ggerçekleşen
n olay basit bir şekilde gösterilmişştir. Buradaa
iyonların hücre zarları arasındaaki bir den
ngeden kay
ynaklanabileecek geçişlleri olduğuu
görülmekttedir. Karbo
onik anhidrraz enzimi tarafından oluşan H+ ’nın çoğu kısmı kanaa
geçerek kanda
k
bulun
nan bazlar tarafından
n tutulurken
n diğer kıssmı da lüm
mene geçer..
Burada prroton NH3 ve
v ya diğer asidik tam
mponlar taraffından bağllanır. Böyleece ortamdaa
amonyum
m (NH4+) ve H3PO4 ve bbenzeri prottonlanmış zaayıf asitler ooluşturabilirler.
Glokom Tedavisinde
T
e Kullanılaan Karboniik Anhidraz İnhibitörrleri
Karbonik anhidraz in
nhibitörleri ssülfonamid,, sülfomat ve
v sülfamidd türevleri, antiglokom,
a
,
antiepilepsi, antiobezite ve antitüümor temsillcileri olarak
k aplikasyon
on gösterirleer.
i
i, kimyasall olarak sü
ülfonamitlerrin değişik türevlerinii
Karbonik anhidraz inhibitörleri
oluşturan ajanlardır. Doğrudan
D
kkarbonik anh
hidraz enzim
mini inhibee ederek ve daha küçükk
bir orandaa asidoz oluşturarak
o
humör akö
öz salgılanm
masını azalltmak surettiyle GİB’ii
düşürürlerr. Enzimin inhibisyonuu ile, siliyerr epitelinin salgı aktivi
vitesi %25-3
30 oranındaa
azalmaktaadır (95).
38 Karbonik anhidraz inhibitörleri, sistemik olarak verildiklerinde akut glokomların kısa
süreli tedavisinde fayda sağlasalar da, uzun süreli kullanımlarda genellikle yüksek
görme kaybı riski taşıyan hastalar için rezerve edilmiştir. Miyotiklerle kombine
edildiklerinde gayet iyi ilave etki oluştururlar (96).
Glokomda
kullanılan
diklorfenamid,
karbonik
metazolamid)
anhidraz
veya
lokal
inhibitörleri,
sistemik
(dorzolamid,
(asetazolamid,
brinzolamid)
olarak
sınıflandırılabilir.
1- Sistemik Karbonik Anhidraz İnhibitörleri: Bu ilaçlar hümör aköz yapımını
azaltarak göz içi basıncını azaltırlar. Kullanımlarını kısıtlayan durum, yüksek oranda
sistemik yan etkilere sahip olmalarıdır.
a. Asetazolamid:
Asetazolamid, Becker tarafından yaklaşık 50 yıl önce glokom tedavisine sunuldu.
Asetazolamid aköz hümörün üretimini yaklaşık olarak % 27 azaltır (97). Antimikrobiyal
etkinliği olmayan sentetik sülfonamid türevidir. Mide ve bağırsak kanalında kolaylıkla
absorbe edilirler. Salgılama suretiyle proksimal tübüllerden itrah edilerek elimine edilir.
Tübül hücrelerini humene bakan yüzlerinden etkiler, bu nedenle lumene salgılanması
etkinliği yönünden önemlidir.
Genellikle tablet formunda kullanılır. Maksimum etkinlik için günlük dozu 1000 mg'dır.
Her biri 250 mg olan tabletlerinden günde dört doz, veya her biri 500 mg olan iki yavaş
salınımlı kapsül (tablet bağırsakta içeriğini yavaş yavaş bırakır) olarak alınabilir. Yavaş
salınan kapsüllerin etkisi daha uzun sürer.
Tüm karbonik anhidraz inhibitörleri gibi asetazolamid göz içi basıncını aköz sıvı
yapımını azaltarak gösterir. Tüm glokom tiplerinde kullanımı vardır. Majör dezavantajı
yan etkileridir: bunlar rahatsızlık verici ve çok sayıdadır, ancak genellikle ilaç tedavisi
kesildikten sonra geri döner ve az zararlıdır. Yan etkileri parestezi (kol ve bacaklarda
iğnelenme gibi rahatsızlık), işitme güçlükleri, tinnitus (kulaklarda çınlama), iştah ve
libido kaybı, acı tat alma (özellikle karbonlu içecekler sonrası), bulantı, vs.dir. İlaç
hastanın kan potasyum düzeyini düşürür, ve potasyumdan zengin diyeti, bazen de
potasyum hap kullanımını gerektirir. Korkutucu ve ağrılı bir komplikasyonu
ürolityazistir (böbrek taşı). Bunun oluşumunu engellemek için hasta içebildiği kadar su
içmelidir.
39 Acil durumlarda, mesela GİB'nın çok fazla yükseldiği durumlarda bu ilaç intravenöz
verilebilir. Duruma göre günde 500 veya 1000 mg dozunda verilebilir. İlaç GİB'nı
oldukça iyi düşürdüğü ve tüm glokom tiplerinde kullanılabildiği için, glokom
tedavisinde halen en önemli acil ilaçtır. Çocuklara da verilebilir, ancak dozunun
ayarlanması gerekir.
b. Diklorofenamid:
Asetazolamit kullanımının yüksek oranda yan etkilere neden olması yan etkisi düşük
yeni karbonik anhidraz inhibitörleri bulma çabası doğurmuştur. Diklorofenamit bu
amaçla üretilmiştir.Fakat klinik çalışmalar ilacın asetazolamitten daha etkili olmadığını
ve hatta genellikle daha fazla yan etkiye sahip olduğu görülmüştür.Kullanımı
asetazolamite göre, özellikle potasyumun daha belirgin kaybı ile sonuçlanır.
Günde bir ile üç defa 50 mg dozda kullanılabilir. Etkisi 1 saat içinde başlar, 3 saatte
maksimuma ulaşır ve etki 12 saate kadar sürer. (92-94)
c. Metazolamid:
Bu ilaç da daha az yan etkisi olan karbonik anhidraz inhibitörleri bulma çabaları sonucu
geliştirilmiştir. Basınç düşürücü etkisi ile asetazolamid ile karşılaştırılabilir.
Asetazolamitin 500 mg dozu 5-6 mm-Hg’lık bir göz içi basıncı düşüşü yaparken
metazolamit düşük dozlarda 3 mm-Hg’lık düşüşler yapar (65).
Metazolamid asetazolamide kıyasla yağda daha çok çözünür ve plazma proteinlerine
daha az oranda (%55) bağlanır. Oküler dokulara daha iyi difüzyonu vardır. Ağır
yorgunluk, ve bazı olgularda depresyona yol açar.
Metazolamit 50 ile 100 mg arası dozlarda günde iki veya üç defa kullanılır.
d. Etoksozolamit:
Etoksozolamit in-vitro klinik çalışmaların da en etkili karbonik anhidraz inhibitörüdür.
Bununla beraber onun aktivitesi in-vivo çalışmalarda plazma proteinlerine yüksek
oranda bağlanması sebebiyle azalmaktadır.
125 mg etoksozolamit tabletinin alınmasından sonra göz içindeki basınç 2 saat içinde
düşmeye başlar, 1-5 saatlerinde minimuma ulaşır, 12 saatten sonra ise GİB temel haline
tekrar döner (72).
Sistemik karbonik anhidraz inhibitörlerinin önemli yan etkileri sebebi ile bu sınıf
ilaçların topikal formlarını geliştirmek gerekmiştir. Sistemik yan etkileri azalırken lokal
reaksiyonlarda artış görülmüştür (71).
40 2- Lokal Karbonik Anhidraz İnhibitörleri
Karbonik anhidraz enzimi inhibitörlerinin lokal kullanımı 1989 yılında ortaya atılmıştır
ve iyi tolore edildiği, GİB düşürmede etkili olduğu görülmüştür. 1954 yılından beri
sistemik yolla kullanılan asetazolamid, metazolamid, etokzolamid ve diklorfenamid
lokal bir etkiye sahip değildir.
Lokal etkili karbonik anhidraz inhibitörlerinde göz önüne alınması gereken bazı
güçlükler olmaktadır. Bunlar zayıf oküler penetrasyon, solüsyon içerisinde zayıf
solubilite, oküler irritasyon ve hiperemidir. Bir diğer lokal kullanılan karbonik anhidraz
inhibitörü Brinzolamid olup, l0mg/ml süspansiyon halinde %1'lik göz damlasıdır. Ph
7.5 olduğundan dorzolamidde olduğu gibi oküler irritasyon ve konjonktiva hiperemisi
görülmemektedir. Gözde yanma, batma hissi olmaz. Sabah akşam damlatmak göz içi
basıncını düşürmekte etkilidir. Gerekirse günde üç defa da kullanılabilir. Dorzolamid
damlatıldığı zaman ağızda acı metalik bir tad bırakır, fakat bu durum brinzolamid ile
görülmez (97).
a. Dorzolamid:
Sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri gibi CAII’ yi bloke ederek hümör aköz
prodüksiyonunu azaltır. Deneysel çalışmalara %2’lik konsantrasyonda maximum göz
içi basıncını düşürücü etkinin geliştiğini göstermiştir.
Dorzolamidin sistemik karbonik anhidraz inhibitörlerinde rastlanan majör sistemik yan
etkileri doğurmaması, iyi tolere edilmesi, pupil çapım etkilememesi, asit baz ve
elektrolit bozukluklarına neden olmaması, kan basıncı ve kardiyak nabızda değişiklik
yaratmaması önemli olumlu özellikleridir. Diğer olumlu özelliği, yapılan çalışmalarda
ilacın retina kan akımını arttırdığı gösterilmiştir.
Dorzolamidin timolol ile kombine kullanılmasında oldukça aditif bir etkinin gözlenmesi
(Dorzolamid %0,5’lik timolol ile kombine kullanıldığında göz içi basıncında 4,2 mmHg ek düşüş oluşuyor) bu iki ilacın birleştirilerek kullanılması düşüncesini
doğurmuştur. Timolol %0,5 ile dorzolamid %2’nin kombinasyonu 1998’de tedaviye
sunulmuştur.
Ayrıca topikal karbonik anhidraz inhibitörlerinin sistemik karbonik anhidraz
inhibitörleriyle kullanılması önerilmemektedir(98).
Dorzolamid, genellikle günde iki kez % 2’lik göz damlası olarak kullanılır. % 0.5-1-2
dozlarda 8 saat etkilidir. Orta düzeyde GİB düşüşü sağlar. Asetazolamid ile olduğu gibi
dorzolamidin oküler perfüzyonu arttırdığının belirtileri vardır. Bu bozuk kan akımının
41 olduğu olgularda özellikle faydalıdır. Uygulama sonrası hafif bir yanma olabilir, gözler
biraz kızarabilir. Kornea problemi olanlarda, durumlarında hafif bir bozulma olabilir.
Bazı hastalarda geçici acı tadı hissedilebilir, bu da damlanın bir kısmının göz yaşı
kesesinden gözü terk ederek buruna ve oradan ağza boşalması sebebiyledir. Anlamlı
sayıda alerjik reaksiyon da görülmüştür.
b. Brinzolamid:
1998’de %1’lik konsantrasyonda tedaviye sunulmuştur.
Dorzolamid gibi CAII izoenzimini bloke ederek humör aköz yapımını azaltan
sülfonamid türevi bir ilaçtır(99).
Brinzolamid %1 lik lokal konsantrasyonda günde iki defa damlatılır. GİB'i dorzolamid
kadar etkili düşürürken daha az yan etki bildirilmiştir(71).
Silver ve arkadaşlarının çaşılmalarında PAAG ve oküler hipertansiyon tanılı 572
hastada günde 2 ve 3 kez uygulanan %1’lik brinzolamid, günde 3 kez uygulanan
dorzolamid %2 ve günde 2 kez uygulanan timolol %0,50 ile karşılaştırılmıştır.
Hastaların bazal ve 3 aylık tedavi sonrasındaki GİB’leri ölçülmüştür. Ortalama
GİB’deki azalma günde 2 kez brinzolamid uygulanan hastalarda 3,8-5,6 mm-Hg
bulunuştur. Dorzolamid uygulananlarda 4,3-5,9 mm-Hg’lık ortalama bir düşüş
kaydedilmiştir. Bu üç sonuç arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmamıştır. Ancak
timolol uygulanan grupta GİB’deki düşüş 5,2-6,3 mm-Hg olarak ölçülmüş ve bu
düşüşün diğer uygulamalardan istatistiksel olarak daha fazla olduğu görülmüştür(99).
2.6.4.7. Prostaglandin Analogları
Glokom tedavisinde son yıllarda geliştirilmiş ajanlardır. Prostaglandin F2α’nın hayvan
modellerde uveaskleral dışa akımı artırarak GİB’i düşürdüğünün gözlenmesinden sonra
bu sahadaki araştırmalar yoğunlaşmıştır(100). Günde bir defa akşamları monoterapi
veya kombine tedavide kullanılırlar.
a. Unoprostone isopropyl:
Kullanıma sunulmuş ilk ajandır. %0,12 konsantrasyonda günde 2 defa kullanılır.
Latanoprost’a göre 100 kat daha zayıf bir FP-reseptör agonistidir. GİB düşürücü etkinin
timolol ile eşit olduğu ifade edilmektedir (101). Normal ve NTG olgularda hafif fakat
önemli ölçüde retroorbital kan akımını artırıcı etkisinin olduğu bildirilmiştir (102).
Konjonktival folliküller, yanma, hiperemi, iris pigmentasyonu, bulantı, kusma gibi yan
etkileri vardır (101).
42 b. Latanoprost:
Esterlenmiş, lipofilik bir pro-ilaçtır. Korneada enzimatik hidrolize uğrayana kadar
inaktif durumda kalır ve ondan sonra biyolojik olarak aktif latanoprost asidi oluşur
(103). Uveaskleral dışa akımı artıran latanoprost, uveaskleral dışa akımı bloke eden
pilokarpin ile additive etkiye sahiptir.
İriste renk değişikliği, konjonktival hiperemi, yanma ve batma, hipertrikosis ve
kirpiklerde hiperpigmentasyon, ön üveit ve arka kapsül perforasyonu olan gözlerde
kistoid makula ödemi(KMÖ) yapabilir (104).
c. Travoprost:
Bir ester pro-ilaç olan travoprost, korneal hidrolitik enzimler vasıtası ile asid forma
dönüştürülür. Diğer prostanoidler gibi uveoskleral dışa akımı artırarak GİB’i düşürür.
d. Bimatoprost:
Diğer prostamidler gibi bir pro-ilaç değildir.
Yapılan çalışmalar ilacın uveoskleral ve trabeküler dışa akımı artırarak etki ettiğini,
humör aköz yapımı üzerine etkisi olmadığını göstermiştir(105).
Konjonktival hiperemi, perioküler pigmentasyon, herpes simpleks reaktivasyonu ve
KMÖ gibi komplikasyonlar yapabilir(106).
433 Tablo 2.1. Antigllokom İlaç Ailesinin
A
Teemel Özelliikleri(3)
(*) Unoprosston: Günde 2 kez, % 20 GİİB azalması
(**) Tafluprrost (koruyucu
usuz prostaglaandin), ülkeyee bağlı olarak 2008
2
yazındann beri piyasad
da,
Sayısal değer
d
verilmeeyen yerlerde, 0 (minimun)//++++ (maksimum) ölçeği kkullanılmıştır.
44 Tıbbi Tedaviye Başlayış
İdeal şartlarda başlangıçta sadece gözlerden biri tedavi edilir ve bu sayede diğer göz
kontrol olarak kullanılabilir. Tedavi edilen gözün basıncındaki –dalgalanma ihtimaline
karşı ilaç tarafından sağlandığı belli olan- 4 mm-Hg ya da daha fazla bir düşüş anlamlı
olarak kabul edilir ve ardından diğer gözün tedavisine geçilebilir. Hâlihazırda başlangıç
tedavisi sıklıkla bir beta blokerle yapılmaktadır. Pulmoner hastalığı bulunanlarda
latanoprost, dorzolamide veya monidine kullanılabilir. Miyotikler, çok etkili antiglokom
ilaçları olmalarına rağmen oküler yan tesirleri sebebiyle başlangıç tedavisinde
kullanılmamaktadırlar. Göz içi basıncındaki azalma tatmin edici değilse aşağıdaki
tedavi tercihlerine başvurulabilir.
1- İlacın gücünü artırma: Mesela pilokarpin’in gücünü %1’den %4’e yükseltmek
fayda sağlayabilse de timolol’ü %0,25’ten %0,5’e yükseltmenin göz içi basıncını
ilaveten düşürmesi beklenmemektedir.
2- Başlangıçtaki ilacın kesilerek bir başkasıyla değiştirilmesi: Mesela beta-bloker
kullanımına son verilerek yerine latanoprost veya brimonidine verilebilir.
3- Bir başka ilacın tedaviye eklenmesi: Pilokarpin ve ya dorzoolamid’in bir betablokerin yanına eklenmesi –sağlayacağı ilâve etkilerden ötürü- denenmeye değer.
Pilokarpin ve dorzolamid, bir beta-bloker ile kombine olarak kullanıldığı vakit günde
sadece iki kez verilse dahi etkili olabilmektedir. Birden fazla ilaç kombine olarak
kullanıldığında hastaya –ikinci damlanın birinciyi yıkayıp götürmemesi için- damlalar
arasında asgari beş dakika beklemesi öğütlenmelidir(3).
2.6.4.8. Kombine İlaç Preparatları
Glokom hastalarının %40-75’inde iki yıldan uzun süreli monoterapinin ardından
GİB’de tatmin edici düşüş elde edilememektedir. Monoterapinin GİB’i yeterli derecede
düşürmediği düşünülüyorsa, ikinci bir ilaç eklenmeden önce monoterapinin
değiştirilmesi düşünülmelidir. İlaç uyumunun sorun olma olasılığı yüksek olduğundan,
mümkünse çoklu topikal tedaviden kaçınılmalıdır. Açık açılı glokomda, önceden
uygulanmamışsa, laser trabeküloplasti de düşünülebilir.
Ancak bir hastada GİB’in istenen düzeye inmesinde tek bir ilacın yeterli olmadığı
durumlar vardır ve bu durumlarda ilave tedavi gerekmektedir. GİB’in düşürülmesinde,
45 beta-bloker preparatlarının prostaglandin/prostamid, karbonik anhidraz inhibitörü,
pilokarpin ya da brimonidin ile birlikte kullanımının bu ilaçların tek başına kullanıldığı
uygulamalara göre daha etkili olduğu gösterilmiştir(3).
‐
Antiglokom göz damlaları bir arada kullanılabilmekte, ayrıca laser ya da cerrahi
tedavilere de eklenebilmektedir.
‐
Aynı farmakolojik gruba dahil olan ilaçlar bir arada kullanılmamalıdır.
‐
Mümkün olduğunca, sabit kombinasyonlu ilaçlar, aynı ilaçlarla iki ayrı uygulama
yapılmasına tercih edilir; henüz kanıtlanmamış olmasına rağmen bu uygulama doz
uygulama sayısını azaltarak tedaviye uyumu artırabilir. Sabit kombinasyonlar ile
gözlerin maruz kaldığı günlük koruyucu miktarı azaltılabilir.
‐
Çoğu hastada ayrı şişelerde ikiden fazla ilacın kullanılması ya da sabit bir
kombinasyona birden fazla ilaç eklenmesi önerilmemektedir.
‐
Ek ilaç(lar), yalnızca hedef GİB’e ulaşmak için gerektiğinde kullanılmalıdır.
‐
İlaç kombinasyonlarının etkisi yalnızca GİB düşüşü açısından değerlendirilir.
‐
GİB
üzerindeki
etkilerinin
aynı
olduğu
varsayılmakta
ve
hiçbir
ilaç
kombinasyonunun OSB ve GA korunması bakımından diğerlerinden daha üstün olup
olmadığı bilinmemektedir.
‐
İlk seçenek tedavi etkili olmadıysa ya da taşifilaksi oluştuysa, başka bir ilaç eklemek
yerine ilk tedavi değiştirilir.
‐
Tavsiye edilen dozun yükseltilmesi GİB düşüşünü arttırmayacaktır ve sadece daha
fazla yan etkiye neden olacaktır.
Sabit Kombinasyonlu İlaç Preparatları
Sabit kombinasyonlu göz damlaları, tek bir şişe içerisinde iki terapötik ilaç
içermektedir. Başta hasta uyumunu artırma potansiyeli olmak üzere çeşitli avantajları ve
azaltılmış koruyucu düzeyi nedeniyle daha az yan etkileri bulunmaktadır. Kombine
ürünlerin ayrıca daha az oküler yan etkiye neden olduğu gösterilmiştir. Bütün bu sabit
kombinasyon göz damlaları beta-bloker içerdiğinden, yeni sabit kombinasyonlu ilaçlar
reçetelenirken
beta-blokerler
açısından
tüm
kontrendikasyonları
dışlamak
gerekmektedir. Etken madde miktarı iki katına çıkacağından ve buna bağlı olarak yan
etki olasılığı artacağından, iki sabit kombinasyonun kombine edilmesi önerilmez(3).
46 Günümüzde piyasada bulunan sabit kombinasyonlu preparatların içerikleri aşağıdaki
gibidir;
 Metipranolol %0,1 + Pilokarpin HCL %2
 Timolol %5 + Pilokarpin HCL %2-4
 Karteolol HCL %2 + Pilokarpin HCL %2
 Dorzolamid HCL %2 + Timolol maleat %0,5: 2X1 dozda kullanılmaktadır. GİB’nda
%30-35 oranında düşüş sağladığı gösterilmiştir.
Astım, KOAH, sinüs bradikardisi(<60 atım/dk), komplet AV blok, hiperkloremik asidoz
ve bileşenlere karşı hipersensitivite durumlarında kontraendikedir. Obstrüktif AC
hastalığı öyküsü ise rölatif bir kontraendikasyondur.
 Latanoprost %0,005 + Timolol maleat %0,5: Birlikte GİB’de %20-35’lik bir düşüş
sağlarlar. Sabit kombinasyon tedavisi sabah 1X1 dozda kullanılır.
Kontrendikasyonları astım, KOAH, sinüs bradikardisi(<60 atım/dk), komplet AV blok,
hiperkloremik asidoz ve bileşenlere karşı hipersensitivite durumlarıdır.
 Brimonidin %0,2 + Timolol maleat %0,5: GİB’de %20-25’lik bir düşüşe neden
olmaktadır.
Çocuklarda, MAO inhibitörü kullananlarda ve ciddi bronşial astımı, konjestif kalp
yetmezliği, ciddi bradikardisi, komplet AV bloğu bulunan hastalarda kullanılması
kontraendikedir.
 Bimatoprost %0,3 + Timolol maleat %0,5: GİB’nda %20’den fazla bir düşüş
sağlamaktadırlar. Fiks kombinasyon 1X1 dozda sabahları kullanılmaktadır.
Maküler ödem açısından risk faktörü olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Astım
varlığı veya hikayesi, ciddi obstrüktif akciğer hastalığı gibi reaktif hava yolu
hastalıklarında, sinüs bradikardisi, 2. ve 3. derece AV bloklarda ve kalp yetmezliği
durumlarında kontraendikedir.
 Travoprost %0,004 + Timolol maleat %0,5: GİB’de %25-30’luk düşüş sağlarlar.
Kombinasyon 1X1 dozda kullanılır.
Kesin kontraendikasyonları ciddi bronşial astım, konjestif kalp yetmezliği, ciddi
bradikardi ve komplet AV bloğudur.
 Brinzolamid %1 + Timolol maleat %0,5 (prezervan içermiyor.)(107).
47 2.6.5. Gebelerde ve Emzirenlerde Glokom İlaçlarının Kullanılması
Gebelerde ve emziren annelerde glokom ilaçlarının kullanılmasıyla ilgili çok az bilgi
bulunmaktadır. FDA, Brimonidin’i sınıf B, diğer glokom ilaçlarını sınıf C olarak
belirlemiştir. KAİ kemirgenlerde teratojeniktir, prostaglandin analogları uterus
kasılmalarını artırır. Elimizde insan verileri olmasa da KAİ doğurganlık çağındaki
kadınlarda ve hamilelerde kullanılmamalıdır. Beta-blokerler sütte 5 kat fazla konsantre
olduğundan kontrendikedir. İnfantlarda beta blokerler ve briminidinin etkilerinden
dolayı emziren annelerde kullanılmamalıdır. Genel olarak bu hastalarda medikal
tedaviyi mümkün olduğu kadar azaltmak önemlidir. Görsel kaybın önemli olduğu
hastalarda laser trabeküloplasti düşünülebilir(108).
2.6.6. Hasta Uyumu
Hasta uyumu glokomun medikal tedavisinde de büyük önem taşımaktadır. Hasta
uyumunu artırmanın ilk kuralı hastayı eğitmektir. Tedavinin önemini ve faydasını
anlayan hastanın uyumu daha iyi olacaktır. Görme yetersizliği, GİB değerlerine ilişkin
endişeler, preparatların genel ve bilhassa lokal yan etkileri, ilaç sayısı, ilaçların kullanım
sıklığı ve zamanı, ilaçların maliyeti, hastanın yaşı, kültür düzeyi, hastalığının bilincinde
olması da hasta uyumunu etkileyen diğer faktörlerdir(109).
2.6.7. Medikal Tedavide Başarısızlık Sebepleri
1- Hedeflenen değerin daha işin başında yetersiz tutulması: Göz içi basıncının
istatistiksel normal değerlerin üst kısmında seyretmesi halinde, nisbeten yaygın olarak
ilerleyici görme kaybı ortaya çıkmaktadır.
2- Tıbbi tedaviye uyumsuzluk, hastaların asgari %25’inde ortaya çıkar.
3- Tıbbi tedavi altındaki hastalarda göz içi basıncında geniş dalgalanmalar sıklıkla
vuku bulur(8).
48 3. TARTIŞMA VE SONUÇ
Geri dönüşümsüz körlüğün önde gelen sebeplerinden biri olan glokom tüm körlüklerin
%14’ ünden sorumludur (110). Tüm dünyadaki körlük nedenleri arasında ise diabetten
sonra ikinci sıradadır (51).
Early Manifest Glaucoma Trial ( EMGT), başlangıç GİB değerlerine göre GİB‘de %25
düşmenin, görme alanı progresyonunu %50 azalttığını bildirmektedir. Ayrıca bu
çalışmada, her 1 mm-Hg’lik GİB düşüşünün görme alanı progresyonunu %10 azalttığı
söylenmektedir (78).
1636 oküler hipertansiyon hastasında uygulanan Ocular Hypertension Treatment Study
( OHTS)’de, oküler hipertansiyon hastalarında başlangıca göre %20‘lik GİB düşüşünün
glokomatöz hasarı geciktirdiğini veya engellediğini göstermiştir (28).
Glokom sinsi bir hastalık olup tedavisi medikal ve cerrahi olarak yapılabilmektedir.
Günümüzde gelişen teknolojiyle birlikte tedavi seçenekleri de artmaktadır.
Advanced Glaucoma Intervention Study ( AGIS), 591 açık açılı glokom hastasında
yapılmış, prospektif, randomize bir çalışmadır (111). Hastalar iki tedavi grubuna
ayrılmıştır:
argon
lazer
trabeküloplasti
sonrasında
trabekülektomi
ve
tekrar
trabekülektomi uygulanan hastalar ve trabekülektomi sonrasında argon lazer
trabeküloplasti ve tekrar trabekülektomi uygulanan hastalar. GİB ve görme alanı
progresyonu ilişkisi hastalarda 6 yıl süreyle takip edilmiştir. Çalışmanın sonuçlarında;
ilk 2 senede, ortalama GİB 17,5 mm-Hg‘den yüksek olan gözlerde,1 mm-Hg‘ den
yüksek olan gözlere göre belirgin görme alanı progresyonu bildirilmiş ve görme alanı
kötüleşmesi 6 senede giderek artmıştır. Ayrıca 6 yıllık takip süresince GİB 18 mm-Hg
olan gözlerde görme alanı progresyonu gelişmemiştir.
Glokomun medikal tedavisi, monoterapi ve sabit kombinasyonlu tedaviler olmak üzere
2 şekilde değerlendirilir. Yapılan çalışmalarda, monoterapide aynı grup içindeki glokom
49 ilaçlarının etki mekanizmaları gibi GİB düşürücü etkinliklerinin de benzer olduğu
görülmüştür. Hastanın tedavisindeki dezavantajlar sebebiyle ilaç değiştirilmek
istendiğinde aynı grup içindeki ilaç değişimi, klinik olarak belirgin bir GİB düşüşüne
neden olmamaktadır. Yine de ilaca verilen yanıt her hastada değişmektedir ve bazen
grup içi ilaç değişimi istenen yanıtı almayı sağlamaktadır. Grup içi ilaç değişimi
genellikle yan etkileri azaltmak için tercih edilmektedir(107).
Monoterapinin sabit kombinasyonlu tedaviyle karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda sabit
kombinasyonlu preparatın ve kombinasyon bileşenlerinin ayrı ayrı kullanımları
karşılaştırıldığı zaman, GİB üzerindeki düşürücü etkilerinin benzer olduğu ancak sabit
kombinasyonun ayrı kullanıma göre konjonktival hiperemiye daha az neden olduğu
(sırasıyla %8.5, %18.9) ve bunun ayrı kullanıma göre bir üstünlük sağladığı
bildirilmiştir(112).
Yine de önceleri monoterapide yaşanan tercih karışıklığı, kombine tedavilerin
çoğalması ve yeterli çalışmaların henüz tamamlanamamış olması nedeniyle günümüzde
kombinasyon tedavileri için de yaşanmaya başlanmıştır. Bu sorunun çözülebilmesi için,
bu alanda daha çok çalışmanın yapılması gereklidir. Ancak yine de sonuç olarak,
monoterapinin yeterli olmadığı hastalarda, hasta uyumunun ve memnuniyetinin daha
üstün olması, ilaç etkinliğinin daha yüksek ve maliyetin düşük olması gibi avantajları
göz önünde tutulduğunda, sabit kombinasyonlar ikili kullanımlar karşısında günümüz
glokom tedavisinde yerlerini almışlardır.
50 4. KAYNAKLAR
1.
Quigley HA. Tielsch JM. Katz J. et al. Rate of progression in open-angle
glaucoma estimated from cross-sectional prevalence of visual field damage. Am J
Ophthalmol 1996; 122: 355-363.
2.
Heıjl A. One- and two-sessıon laser trabeculoplasty. A randomızed, prospectıve
study. Acta Ophthalmologica 1984; 62(5): 715-724.
3.
Europen Glaucoma Society, Glokom İçin Terminoloji ve Rehber. (2003).
4.
American Academy Of Ophtalmology. Glaucoma. 2007-2008
5.
Transplantation
of
Retinal
Pigmented
Epithelium
to
the
Relatively
Immunologically Privileged Subretinal Space.” G. Kozielec and C. Garcia.
University of Texas Medical School Award for Outstanding Research at Research
Bazaar 1991.
6.
Cibis G, Anderson RF, Ferris FL. Anatomy of orbit and adnexia. Fundamentals
and Principles of Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology Section
I, San Francisco, California 1990; 102-104.
7.
Erythrocyte deformability in high-tension and normal tension glaucoma - Ateş H,
Üretmen Ö., Temiz A., Andaç K. Int Ophthalmol 1998; 22:7-12.
8.
Jack J. Kanski: Clinical Ophthalmology third edition 1994. The Glaucomas. 150250.
9.
Türk Oftalmoloji Derneği Akademik Eğitim Programı,26.Ulusal oftalmoloji
kursu, Glokom,Nisan-2006
10.
Zimmerman R, Sakiyalak D, Krupin T, et al. Primary open-angle glaucoma. In:
Yanoff M, Duker JS, editors. Ophthalmology. St. Louis IL: Mosby, Inc; 2004.
11.
Iester M, Broadway D, Mikelberg FS, Drance SM. A comparison of healthy
ocular hypertension, and glaucomatous optic disc topographic parameters. J
Glaucoma 1997; 6: 363-370.
12.
Tylefors B, Negrel AD. The global impact of glaucoma. Bull WHO 1994; 72:323326.
51 13.
Preffered Practice Patterns Committe, Glaucoma panel,1996.
14.
Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physology 9nt ed. Philadelphia W.B.
Sounders 1996; xliii: 1148.
15.
Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal
thickness. Acta Ophthalmol 1975; 53: 34-43.
16.
Gordon MO, Beisler JA, Brandt JD, HEUER dk. The Ocular Hypertension
Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle
glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 714-20.
17.
Daughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular
pressure: a review and metaanalysis approach. Surv Ophthalmol 2000; 44: 367408.
18.
Toris CB, Yablonski ME, Wang YL, Camras CB. Aqueous humör dynamics in
the aging human eye. Am J Ophthalmol 1999; 127: 407-412.
19.
Sommer A, Tielsch JM, Katz J. Relationship between intraocular pressure and
primary open angle glaucoma among white and black Americans. Arch
Ophthalmol 1991; 109: 1090–1095.
20.
Perkins ES. The Bedford glaucoma survey: 1. Long term follow-up of borderline
cases. Br J Ophthalmol 1973; 57: 179–185
21.
Hoskins Jr. HD, Kass M: Primary open-angle glaucoma, Becker-Shaffers
Diagnosis and Therapy of the Glaucomas, Klein EA. Mosby, st. Louis 1989; 277301.
22.
Erturk H. Primer acık acılı glokom. Turaclı ME, Onol M, Yalvac SI (edit):
Glokom. SFN yayıcılık Ankara 2003; 69-76.
23.
Carins J.E: Glaucoma. Williams and Wilkins, USA;1986, Volume 2, s: 711 720.
24.
Argus WA. Ocular hypertension and central corneal thickness. Ophthalmology
1995; 102: 1810-1812.
25.
Medeiros FA, Sample PA, Weinreb RN. Corneal thickness measurements and
visual function abnormalities in ocular hypertensive patients. Am J Ophthalmol
2003; 135: 131-7.
26.
Demirel S, Johnson CA. Incidence and prevalence of short wavelength automated
perimetry deficits in ocular hypertensive patients. Am J Ophthalmol 2001; 131:
709-15.
52 27.
Quigley HA, Enger C, Katz J, et al. Risk factors for the development of
glaucomatous visual field loss in ocular hypertension. Arch Ophthalmol 1994;
112: 644–649.
28.
Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension
Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive
medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch
Ophthalmol 2002; 120: 701-13.
29.
Leske MC, Nemesure B, He Q, et al. Patterns of open-angle glaucoma in the
Barbados Family Study. Ophthalmology 2001; 108: 1015-22.
30.
Tielsch JM, Katz J, Sommer A. Family history and risk of primary open angle
glaucoma: The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 1994; 112: 69–73.
31.
Copt RP, Thomas R, Mermoud A. Corneal thickness in ocular hypertension,
primary open-angle glaucoma, and normal tension glaucoma. Arch Ophthalmol
1999; 117: 14-16.
32.
Singh RP, Goldberg I, Graham SL, et al. Central corneal thickness, tonometry,
and ocular dimensions in glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma 2001;
10: 206-10.
33.
Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular
pressure measures: A review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol 2000;
44: 367-408.
34.
Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal
thickness. Acta Ophthalmol 1975; 53: 34-43.
35.
David R, Zangwill L, Badarna M, Yassur Y. Epidemiology of retinal vein
occlusion and its association with glaucoma and increased intraocular pressure.
Ophthalmologica 1988; 197(2): 69-74.
36.
Costa VP, Moster MR, Wilson RP, Schmidt CM et al: Effects of topical
mitomycin C on Primary Trabeculectomies and Combined Procedures. Br J.
Ophth 1993; 77: 693-697.
37.
Whitacre MM, Stein RA, Hassanein K. The effect of corneal thickness on
applanation tonometry. Am J Ophthalmol 1993; 115: 592-596.
38.
Şimşek Ş. Göz Hastalıkları Cep Kitabı/Temel Öğreti, MN Medikal&Nobel, 2007:
99-105.
53 39.
Kaufmann C, Bachmann LM, Thiel MA. Comparison of dynamic contour
tonometry with Goldmann applanation tonometry. Invest Ophthalmol Vis Sci
2004; 45: 3118–3121.
40.
Doyle A, Lachkar Y. Comparison of dynamic contour tonometry with Goldmann
applanation tonometry over a wide range of central corneal thickness. J Glaucoma
2005; 14: 288–292.
41.
Yves CA. What do we measure with various techniques when assessing IOP?
Survey of ophthalmology 2007; 52(2): 105-108.
42.
Palmberg P. Gonioscopy. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T (eds). The
Glaucomas. St. Louis, Mosby 1996; 455-469.
43.
Spaeth GL. The normal development of the human chamber angle: a new system
of descriptive grading. Trans Ophthalmol Soc UK 1971; 91: 709-739.
44.
Alward WLM. Color atlas of gonioscopy. London, Mosby, 1994.
45.
Frisen L. High-pass resolution perimetry and age-related loss of visual pathway
neurons. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991; 69: 511-5.
46.
Apaydın A, Güllülü G, Ovalı T, ve ark. Temel Göz Hastalıkları. Aydın P, Akova
AY, editörler. Ankara: Günes Tıp Kitabevi; 2001.
47.
Jonas JB, Budde WM. Diagnosis and pathogenesis of glaucomatous optic
neuropathy: morphological aspects. Prog Retin Eye Res. 2000; 19(1): 1-40.
48.
Flammer J. Glaucoma. Verlag Hans Huber, Bern, 2001.
49.
Mirza GE, Karakucuk S, Temel E. Comparison of the effects of 0.5% timolol
maleate, 2% carteolol hydrochloride, and 0.3% metipranolol on intraocular
pressure and perimetry findings and evaluation of their ocular and systemic
effects. J Glaucoma 2000; 9: 45-50.
50.
Yaycıoğlu RA, Türker G, Akdöl S, Acunas G, Izgi B. The effects of beta-blockers
on ocular blood flow in patients with primary open angle glaucoma: a color
doppler imaging study. Eur J Ophthalmol 2001; 11: 37-46.
51.
Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol
1996; 80(5): 389–393.
52.
Goldberg I. How common is glaucoma worldwide in Weinreb RN, Kitazawa Y,
Krieglstein G (eds): Glaucoma in the 21st Century. London, Mosby International
2000; 3–8.
54 53.
Thylefors B, Negrel AD, Pararajasegaram R, et al. Global data on bilindness. Bull
World Health Organ 1995; 73: 115-121.
54.
Coffley M, Reidy A, Wormald R, et al. Prevalence of glaucoma in the west of
Ireland. Br J Ophthalmol 1993; 77: 17-21.
55.
Bourne RR, Sukudom P, Foster PJ, et al. Prevalence of glaucoma in Thailand: A
population based survey in Rom Klao District, Bangkok. Br J Ophthalmol 2003;
87: 1069–1074.
56.
Racette L, Wilson MR, Zangwill LM, Weinreb RN, Sample PA. Primary
openangle glaucoma in blacks: a review. Surv Ophthalmol 2003; 48: 295-313.
57.
Quigley HA, Vitae S. Models of open-angle glaucoma prevalence and incidence
in the United States. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 83–91.
58.
Yoshida M, Okada E, Mizuki N, et al. Age-specific prevalence of open-angle
glaucoma and its relationship to refraction among more than 60.000 asymptomatic
Japanese subjects. J Clin Epidemiol 2001; 54: 1151-1158.
59.
Krieglstein, GK. Erblindung durch Glaukom. [Blindness caused by glaucoma].
Ophthalmologe 1993; 90: 554-6.
60.
Baleanu D, Michelson G. Diagnostics and therapy for normal tension glaucoma.
Klin Monatsbl Augenheilkd 2005; 222: 760-771.
61.
Mukesh BN, McCarty CA, Rait JL, Taylor HR. Five year incidence of open angle
glaucoma, the visual impairment project glaucoma. Ophthalmology 2002; 109:
1047-1051.
62.
Tielsch JM, Katz J, Sommer A. Racial variations in the prevalence of primary
open angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA 1991; 266 (3): 369-374.
63.
Yalvaç IS: Glokom Açısından Gözün Embriyoloji, Anatomi ve Fizyolojisi. Temel
Göz Hastalıkları, Bölüm 35. Editör: Aydın P, Akova YA, Güneş Kitabevi, Ankara
2010; 457-463.
64.
Iwabe S, Moreno-Mendoza NA, Trigo-Tavera F, Crowder C, García-Sánchez GA.
Retrograde axonal transport obstruction of brain-derived neurotrophic factor
(BDNF) and its TrkB receptor in the retina and optic nerve of American Cocker
Spaniel dogs with spontaneous glaucoma. Vet Ophthalmol 2007; 10(1): 12-19.
65.
Shields MB: Textbook of glaucoma. Williams and Wilkins, third edition,1992,
84-125.
55 66.
Pease ME, McKinnon SJ, Quigley Ha, Kerrigan-Baumrind LA, Zack DJ.
Obstructed axonal transport of BDNF and its receptor TrkB in experimental
glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 764-74.
67.
Morrison JC, Dorman-Pease ME, Dunkelberger GR, Quigley Ha. Optic nerve
head extracellular matrix in primary optic atrophy and experimental glaucoma.
Arch Ophthalmol 1990; 108: 1020-1024.
68.
Quigley Ha, Addicks EM. Regional differences in the structure of the lamina
cribrosa and their relation to glaucomatous optic nerve damage Arch Ophthalmol
1981; 99: 137-143.
69.
Van Buskirk EM., Cioffi GA.: Predicted outcome from hypotensive therapy for
glaucomatous optic neuropathy. Am. J. Ophthalmol 1993; 116: 636-640.
70.
Hernandez MR.,Gong H.: Extracellular matrix of the trabecular meshwork and
optic nerve head. The Glaucoma, glaucoma theraphy, Vol. I, (Eds) ditch, R.,
Shields, M.B., Krupin, T., The Mosby Co., 2nd Edition, 1996; 213-249.
71.
FlammerJ, Orgul S, Costa VP, et al.The impact of ocular blood flow in
glaucoma.Prog Retin Eye Res 2002; 21: 359-393.
72.
Yalvaç I, Önal M. Glokom, Bölüm 11, Temel Göz Hastalıkları, 1. Baskı, Ed:
Aydın P, Akova YA, Ankara, Günes Kitabevi, 2001; 259 85.148.
73.
Dreyer EB, Zurakowski D, Schumer RA, et al.Elevated glutamate levels in the
vitreus body of human and monkeys with glaucoma.Arch Ophthalmol 1996; 114:
229-305.
74.
Hagen Thieme, Friederike Stumpff, Anna Ottlecz, Christine L. Percicot, George
N. Lambrouand Michael Wiederholt. Mechanisms of Action of Unoprostone on
Trabecular Meshwork Contractility. Invest Ophthalmol and Vis Sci 2001; 42:
3193-3201.
75.
Kim JH, Lee NY, Jung SW, Park CK. Expression of N-methyl-d-aspartate
receptor 1 in rats with chronic ocular hypertension. Neuroscience 2007; 23:
149(4): 908-916.
76.
Martus P, Jünemann A, Wisse M, Budde WM, Horn F, Korth M, Jonas JB.
Multivariate approach for quantification of morphologic and functional damage in
glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 1099-1110.
77.
Childlow G, Wood JPM, Casson RJ. Pharmological Neuroprotection for
glaucoma. Drugs 2007; 67 (5): 725-759.
56 78.
Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Hussein M et al. Reduction of
intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest
Glaucoma Trial. Archives of Ophthalmology 2002; 120(10): 1268-1279.
79.
Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA et al.
Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study
comparing
initial
treatment
randomized
to
medications
or
surgery.
Ophthalmology 2001; 108(11): 1943-1953.
80.
The Glaucoma Laser Trial (GLT): 6. Treatment group differences in visual field
changes. Glaucoma Lser Trial Research Group. American Journal of
Ophthalmology 1995; 120(1): 10-22.
81.
Gherghel D, Orgül S, Gugleta K, Gekkieva M, Flammer J. Relationship between
ocular perfusion pressure and retrobulbar blood flow in patients with glaucoma
with progressive damage. Am J Ophthalmol 2000; 130(5): 597-605.
82.
Grieshaber MC, Mozaffarieh M, Flammer J. What is the link between vascular
dysregulation and glaucoma Surv Ophthalmol. 2007;52(2): 144-154.
83.
Leske MC, Wu SY, Nemesure B, Hennis A. Incident open-angle glaucoma and
blood pressure. Arch Ophthalmol 2002; 120(7): 954-959.
84.
Collaborative
Normal-Tension
Gloucoma
Study
Group.
Comparison
of
glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension
glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J
Ophthalmol 1998; 126(4): 487-497.
85.
Chiselita D. Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculactomy in primary
open angle glaucoma. Eye 2001; 15: 197-201.
86.
Netland PA. Calcium channel blockers in glaucoma therapy. Ophthalmol Clin
North Am 1997; 10: 357-364.
87.
Kanellopoulos AJ, Erickson KA, Netland PA. Systemic calcium channel blockers
and glaucoma. J Glaucoma 1996; 5(5): 357–362.
88.
Netlland PA, Erickson KA: Calcium channel blockers in glaucoma management
Ophthalmology Clinics of North America 1995; (8): 327-324.
89.
Keha E, Küfrevioğlu İ., Temel Biyokimya, Nobel Yayın Dağıtım, Ankara 2000.
90.
Goodsell DT. Dutta S. Carbonic Anhydrase, 2004.
57 91.
Maren TH. The rates of movement of Na+, Cl- and HCO3- from plasma to
posterior chamber: effect of acetazolamide and relation to the treatment of
glaucoma. Invest Ophthalmol 1976; 15: 356.
92.
Kayaalp SO. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji Kayaalp, S.O. (ed.),
11.Baskı. Pelikan Yayıncılık, Feryal Matbaacılık San. Ve Tic. Ltd. Şti. Ankara,
2009; 816-836.
93.
Drance SM, Neufeld A, eds. Applied Pharmacology in the Medical Treatment of
Glaucoma. New York: Game & Stratton; 1984.
94.
Renzi G, Scozzafava A, Supuran CT. Carbonic anhydrase inhibitors: topical
sulfonamide antiglaucoma agents incorporating secondary amine moieties. Bioorg
Med Chem Lett 2000; 3: 10(7): 673-676.
95.
Kanski JK. Çev: Orağlı KM. Klinik Oftalmoloji, Nobel tıp kitabevleri, İstanbul
2001; 183–190.
96.
Steely HT, Browder SL, Julian MB, Miggans ST, Wilson KL, Clark AF. The
effects of dexamethasone on fibronectin expression in cultured human trabecular
meshwork cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33(7): 2242-2250.
97.
KUTAY,A, http:/Sayici.freeservers.glokom.htm, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
98.
Rosenberg LF, Krupin T, Tang LQ, Hong PH, Ruderman JM. Combination of
systemic acetazolamide and topical dorzolamide in reducing intraocular pressure
and aqueous humor formation. Ophthalmology 1998; 105(1): 88-93.
99.
Silver LH. Dose-response evaluation of the ocular hypotensive effect of
brinzolamide ophthalmic suspension (Azopt). Brinzolamide Dose-Response Study
Group. Surv Ophthalmol 2000; 44(2): 147-153.
100. Camras CB, Bito LZ. Reduction of intraocular pressure in normal and
glaucomatous primate (Aoutus trivirgatus) eyes by topically applied prostaglandin
F2α. Curr Eye Res. 1981; 1: 205-209.
101. Steward WC, Steward JA, Kapik BM. The effect of unoprostone isopropylate
0.12% vs timolol maleate 0.5% on diürnal IOP. J Glaucoma 1998; 7: 388-394.
102. Nishi A, Emi K, Ito Y, Uji Y. The change of ocular blood flow after topical
installation of unoprostane eye drops. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 778.
103. Stjernschantz J, Selen G, Sjoquist B, Resul B. Preclinical pharmacology of
latanoprost,
a
phenyl
substituent
PgF2α analogue.
Thromboxane Leukot Res. 1995; 23: 513-518.
Adv
Prostaglandin
58 104. Watson P, Stjernschantz J, the Latanoprost Study Group. A sixth month,
randomized, double-masked study comparing latanoprost to timolol in open-angle
glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 1996; 103: 126-137.
105. Brubaker RF. Mechanism of action of bimatoprost (LumiganTM). Surv
Ophthalmol. 2001; 5(4): 347-351.
106. Wand M, Gaudio AR. Cystoid macular edema associated with ocular hypotensive
lipids: Am J Ophthalmol. 2002; 133: 403-405.
107. Kurtulmuşoğlu MÖ, Önol M.:Glokom tedavisinde fiks kombinasyonlar. Glo-Kat
2007; 2: 149-156.
108. Brauner SC, Chen TC, Hutchinson BT, Chang MA, Pasquale LR, Grosskreutz
CL. The course of glaucoma during pregnancy a retrospective case series. Arch
Ophthalmol. 2006; 124(8): 1089-1094.
109. American Academy Of Ophtalmology. Glaucoma,2008-2009.
110. Thylefors B, Negrel AD, Pararajasegaram R, et al. Global data on bilindness. Bull
World Health Organ 1995; 73: 115-21.
111. The AGIS Investigators. The advanced glaucoma intervention study (AGIS) 7 the
relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.
Am JOphthalmol 2000; 130(4): 429–440.
112. Homer A; Ganfort Invstigators Group I: A double-masked, randomizd, paralel
comparison of a fixed combinationof bimatoprost 0.03%/timolol 0.5% with nonfixed combination use inpatients with glaucoma or ocular hypertesion. Eur J
Ophthalmol 2007; 17: 53-62.
59 ÖZGEÇMİŞ
KİŞİSEL BİLGİLER
Ad, Soyadı
: Hacer ARIKAN
Uyruğu
: Türkiye (TC)
Doğum Tarihi ve Yeri
: 05 Ağustos 1989, Kahramanmaraş
Medeni Durumu
: Bekar
E mail
: hacerarikan@yahoo.com EĞİTİM
Derece
Kurum
Lisans
E.Ü. Eczacılık Fakültesi
2006–……
Lise
K.Maraş Süleyman Demirel Fen Lisesi
2003–2006
İlköğretim
Özel Rabia ARIKAN İ.Ö.O.
1995–2003
YABANCI DİL
İngilizce
Mezuniyet Tarihi