üriner enfeksiyonlar - Prof. Dr. Önder Yaman

Doç.Dr. Önder Yaman ,
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilimdalı
ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI
Tıp pratiğinde infeksiyonlar arasında en yaygın görülenlerden birisi de
üriner sistem enfeksiyonlarıdır. ABD’deki istatistiklere göre üriner sistem
enfeksiyonları
hastane koşullarında edinilen infeksiyonların başında gelir.
Enfekte üriner sistem bakteriyemi ve sepsisin en önemli kaynağıdır.
Üriner sistemin normalde bakteriyel flora bulunan tek bölümü üretradır.
Üreterovezikal bileşkenin proksimalinde idrar steril olup assendan olarak
mesaneye ulaşan bakteriler de mukozal savunma mekanizmaları ve idrar
akışının mekanik temizleme etkisi ile uzaklaştırılır.
Epidemiyoloji
Üriner sistem infeksiyonlarının prevalansının bazı faktörlerden etkilendiği
görülür. Hasta yaşı, cinsiyeti,sorumlu patojenin özellikleri , üriner sistemdeki
yapısal veya anatomik anomalilerin varlığı, self kateterizasyon veya kalıcı sonda
kullanımı ve üriner taş hastalığı varlığı bunların başlıcalarıdır.
ÜSİ
üriner sistemin fonksiyonel - anatomik patolojileri ve/veya
anomalileri ile beraber bulunabilir ve bu durumda komplike üriner enfeksiyonu
tanımı kullanılır. Non-komplike infeksiyonlar ise üriner sistemi tamamen normal
olanlarda görülür ve erkeklerde nadirdir.
ÜSİ ‘ler insanlarda tüm yaşlarda en sık görülen bakteriyel infeksiyondur.
Yenidoğan dönemde ÜSİ prevalansı %1 olup erkek çocuklarda daha
sıktır(E/K=1.5/1) Okul öncesi dönemde ise ÜSİ kızlarda daha fazla görülür. Bu
1
yaş grubunda infeksiyon sıklığı %2-3 dür ve erkek/kız oranı 1/10’dur. Okul
çağında kızların ise %5’i bir veya birkaç kez ÜSİ geçirir.
Erişkin yaşta ÜSİ kadınlarda evlilik ve seksüel aktivite ile birlikte artar.
Gebelerde ÜSİ prevalansı %4,7 iken, gebe olmayanlarda %1-5’dir. Erişkin
reprodüktif kadınlarda ÜSİ erkeklere oranla daha fazladır(E/K= 1/50). Bu oran
65 yaşa doğru E/K= 1/2’ye düşer. Yaşın ilerlemesi ile birlikte infeksiyon
sıklığındaki artış; eşlik eden sistemik hastalık (DM,KBY,KC Parankim Hastalığı
vb) sıklığının artması, hastane ve kronik bakım evlerinde kalış oranının artması
ve yaşla orantılıdır.Yapılan bir çalışmada 65 yaşüstü olup bakımevi veya
hastanede yatanlarda ÜSİ sıklığı evde yaşayanlardan 1.5 kat daha fazla
bulunmuştur. Erişkin erkeklerde prevalans %0,1 civarındadır.Yaşlı (65 yaş üstü)
erkeklerde %10 ve kadınlarda %20 oranında bakteriüri görülür. Erkeklerde
yaşla birlikte ÜSİ’nin artması infravezikal obstrüksiyona (BPH) ve prostatta
antibakteriyel aktivitenin azalmasına bağlıdır.
ÜSİ’yi bir kadın hastalığı yapan faktör üretranın anatomik yapısıdır.
Kadın üretrası kısa olup (4 cm) bakterilerin yoğun şekilde kolonize olduğu vulva
çok yakındır. Bu nedenle bakterilerin mesaneye girişi daha kolay olur. Ayrıca
reprodüktif dönemde üretranın vaginaya yakın oluşu özellikle cinsel ilişki ve
doğum sırasında üretrayı travmaya açık bırakır. Bu yüzden non-komplike ÜSİ
kadınlarda seksüel aktivite ve doğum olayı ile çok yakın ilişkilidir. Genç
kadınlarda seksüel aktivitenin başladığı dönemde görülen balayı sistiti ve
rahibelerde ÜSİ’nin çok nadir görülmesi bunlara örnek olarak gösterilebilir.
Çeşitli ülkelerde 15-50 yaşındaki bayanlarda yapılan incelemelerde bu
kadınların %4-6’sında herhangi bir zamanda anlamlı bakteriürinin bulunduğunu
2
gösterilmiştir. Bu da kadınların çoğunun hayatlarında en az birkez de olsa ÜSİ
geçirdiklerini gösterir. Anlamlı bakteriürisi bulunan vakaların yaklaşık yarısı
semptomatiktir.
Komplike ÜSİ’ları üriner sisteme ait fonksiyonel ve/veya anatomik bazı
anomaliler ve üriner sistemle ilgili her türlü tanısal ve terapötik girişim sonucu
görülür.Ayrıca
altta
yatan
sistemik
hastalıklardan
hangisinin
komplike
infeksiyona neden olduğu ile ilgili fikir birliği olmamasına rağmen DM,AIDS gibi
hastalıklar sorumlu tutulmaktadır. Bu enfeksiyonlar kadın ve erkeklerde hemen
hemen eşit oranda görülür. Risk faktörleri ; Obstrüktif üropati, VUR , voiding
disfonksiyon , konjenital anomaliler , ürolojik enstrümantasyon , geçirilmiş
ürolojik cerrahi vb. sayılabilir. Hastanede yatan hastalarda infeksiyon riski
yüksektir. Gebelik önemli bir faktördür. Düşük sosyo-ekonomik durumlarda ÜSİ
daha sıktır. Yapılan doğum sayısıda ÜSİ sıklığını artırır.
ÜRİNER SİSTEMDE İNFEKSİYONU ÖNLEYİCİ ETKENLER
Üriner sistemin anatomik ve fizyolojik bütünlüğü en önemli savunma
düzeneğidir.
a) Üroepitel ile döşeli renal pelvis, üreter, mesane ve üretranın idrar ile
devamlı yıkanması bakterilerin tutunmasını zorlaştırır.
b) Üroepitel yüzeyindeki mukopolisakkaridler bakteriyel tutunmayı önler.
c) Üretra epiteli anatomik olarak engel oluşturur. Erkek üretrası uzunluğu ve
prostat antibakteriyel faktör varlığı bu savunma etkinliğini daha da artırır.
Kadın
üretrasının
kısalığı,
sistitin
görülmesinde önemli faktördür.
3
erkeklere
oranla
daha
çok
d) Lökositlerin
fagositik
etkinliği,
özgül
immunoglobulin
yapısındaki
antikorların varlığı, invazyona karşı kompleman aktivitesinin gelişmesi
gibi immunolojik savunma etmenleri infeksiyonu önlemede önemli
faktörlerdir.
Ayrıca üriner sistemin idrarla devamlı yakınması, mesanenin engelsiz sık
boşalması da önemli etkendir. İmmunolojik tablo,yaş,cinsiyet ve endokrinolojik
özellikler de önemli belirleyici faktörlerdir.
Son yıllarda mesane yüzeyinde glukozaminoglikan bir tabaka bulunduğu,
ve bunun baktteriyel tutunmayı engellediği bildirilmektedir. Glukozaminoglikan
bol miktarda su çekerek epitel yüzeyi ile idrar ve bakteri arasında bir tabaka
oluşturur. Bu tabakanın yüzeyde azaldığı olgularda hem infeksiyon sık
görülmekte hem de rekürrens oranı yükselmektedir.
Üriner infeksiyonlarını hazırlayan patolojik mekanizmalar:
a)Üriner obstrüksiyon ve staz: Üriner obstrüksiyonlar ve üriner staz
bakterilerin üriner sistemde yerleşmesine olanak hazırlar.Anatomik ve fizyolojik
işlevi normal olan üriner sisteme bakteriler hematojen veya assendan yoldan
gelseler
dahi
yerleşmeye
fırsat
bulmadan
idrarla
atılırlar.
Üriner
obstrüksiyonlarda (supravesikal, vesikal veya infravesikal), bakteriler kolaylıkla
yerleşir ve çoğalma fırsatı bulur. Obstrüksiyon yapan üriner taş hastalığı,
üreteropelvik ve üreterovesikal darlıklar, nörojen mesane, mesane boynu
darlığı, BPH, prostat karsinomu, üretra darlıkları vs. gibi obstrüksiyonlarda
üriner staz gözlenir ve infeksiyon sık görülür. Mesane işlev bozuklukları,
rezidüel idrar varlığı, mesane içi basınç yükselmesi de üriner infeksiyonu
kolaylaştırır.
4
b)Üriner yabancı cisim: Üriner taş hastalığı var ise
obstrüksiyon
yapmasa da infeksiyon gelişebilir. Yapılan bir çalışmada taşların merkezi
kısımlarında bakteri saptanmıştır. Taş infeksiyona neden olduğu gibi üreyi
parçalayan bakterilerden gelişen infeksiyonlar da üriner taş hastalığına neden
olmaktadır. Struvite ve Apatitte gibi infeksiyon taşları görülmektedir. Sonda,
kateter ve tüp gibi yabancı cisimler de infeksiyona yol açmaktadır. Üriner
enstrümentasyon, endoskopik girişimler mukozal iskemi, kontüzyon ve erozyon
yaparak
mukozal
devamlılığı
bozup
bakterilerin
yerleşmesine
olanak
vermektedirler.
c)Genel durum düşkünlüğü: Diabet, KBY, KC parankim hasarı, anemi,
dehidratasyon, maligniteler , SLE-RA gibi immunolojik hastalıklar ,geçirilmiş
serebrovaskülar patolojiler , kronik yorgunluk vücudun genel direncini
azaltmakta ve infeksiyon riskini artırmaktadır.
d)Bakteriyolojik virülans: Üriner patojen bakterilerin virülansının
artması ve üriner sistemin üst bölümlerine ulaşması ile infeksiyon gelişebilir.
Travma ve obstrüksiyondan sonra normal flora bakterileri de patojenite
kazanabilir.
e)Mesane
savunma
mekanizmasının
bozulması:
Üroepitelin
bakterilere karşı savunma düzeneği vardır. Mesane tam olarak boşalırsa,
rezidüel idrar kalmazsa infeksiyon çok seyrek görülür. Yabancı cisim varlığında
ve mesane işlevinin yetersizliğinde mesane yüzeyinin antibakteriyel etkinliği
zayıflamaktadır. Epitelde metaplazik değişiklikler, infeksiyon zemininde geliştiği
gibi infeksiyona da yol açmaktadır. Ayrıca bazı maddeler ve metabolitleri yüzey
polisakkaridleri inhibe ederek bakteriyel yapışmayı artırmaktadırlar.
5
BAKTERİLERİN ÜROGENİTAL SİSTEME GİRİŞ YOLLARI
Üriner sistem infeksiyon etkenleri sisteme pekçok yoldan gelebilir ve bu
giriş herzaman belirgin bir şekilde izlenemeyebilir. Bakterilerin üriner sisteme
geliş yolları:
a)Assendan yol: Perine ve vulva bakterilerinin üriner sisteme giriş
yoludur. Üretral mea’dan giren bakteriler üretra, mesane, üreter ve pelvis renalis
yoluyla böbrek parankimine kadar ulaşır. Kadınlarda yaygın görülen sistitlerin ve
erkeklerde genital sistem infeksiyonlarının en sık görülen bulaş yoludur. Gram
(-) basiller ve en sık da E.coli bu yoldan yayılır. Üriner sistem infeksiyon
insidansının yaş ve cinsiyete göre değişiklik göstermesi assendan yolun
anatomik ve fizyolojik özelliklerindeki değişikliklerle ilgilidir.
Kadınlarda üretranın kısa (4 cm) oluşu, intestinal bakterilerin sıkça perine
ve vagen ağzında kolonize olması özellikle seksüel aktif çağda üriner infeksiyon
riskini artırmaktadır. Üretranın, perine ve vulva gibi ısı ve nem bakımından
bakteri üremesini kolaylaştıran yapılara yakınlığı seksüel temasta periüretral
bölgede bakterilerin kolonize olmasına ve sonradan üretra ve mesaneye
geçmesini sağlar.
Erkeklerde üretranın uzun (16-18 cm) ve perineal bulaşmanın daha az
oluşu assendan yayılımı güçleştirmektedir. Ayrıca erişkin erkeklerde prostat
antibakteriyel faktör etkinliği de koruyucu özellik göstermektedir. Ancak 50 yaş
ve üzerinde insidans artmaktadır. Bu yaşlarda infravesikal obstrüksiyon ve
rezidü idrar varlığı üretral patojenlerin böbreğe kadar çıkıp parankimal
infeksiyon yapmasınada neden olabilir.
6
Her iki cinste de hangi etyolojik etkene bağlı olursa olsun vesikoüreteral
reflü bakteriyel tutunma(E.coli – p fimbria) assendan böbrek infeksiyonu
yoludur.
b)Hematojen
sisteme
yol:Ürogenital
hematojen
yolla
yayılım
nadirdir.Ancak tonsillit, osteomiyelit, endometrit, otit ve fronkül gibi infeksiyon
odaklarından bakteriler bakteriyemi ile ürogenital infeksiyon oluşturabilir. Bu
yolla daha çok akut piyelonefrit, böbrek absesi, perinefritik abse, akut prostatit,
a.epididimit gelişir. Hematojen yoldan gelen bakterilerin böbreğe yerleşmesinde
obstrüktif üropatinin önemi büyüktür. Hastalığın gelişmesi ve yerleşmesinde
bakteri sayısı ve virülansı da önemlidir. Bakteriyemi de obstrüktif üropatinin
önemli bir komplikasyonu olabilir.
c)Lenfojen yol: Bakteriyel patojenlerin rektal veya kolonik lenfatiklerden
prostat ve mesaneye , uterus çevresi lenfatiklerle kadın ürogenital sistemine
giriş olduğu yolunda çokta kesin olmayan görüşler vardır.
d)Komşu organlardan direkt yayılım: Özellikle inflamatuar bağırsak
hastalığıyla, kadınlarda fulminant PID, paravezikal apseler ve ürogenital yol
fistülleri( vezikovajinal , vezikointestinal ) ile birlikte görülen İntraperitoneal
infeksiyonlar direkt yolla üriner sistemi infekte eder.
7
Ürogenital Sistem İnfeksiyonlarının Patogenezi
Patogenezi etkileyen faktörler; Bakterilere ait olanlar, kişiye ait olanlar ve
çevreye ait olanlar olarak sınıflandırılırlar.
Bakterilerin üriner sistemdeki etkinliği iki temel görüşe dayanmaktadır.
A)Bakterilerin hücre yüzeyine yapışma mekanizmalarıi :
Üriner patojenlerden yüksek virülansa sahip olanlar skuamöz epitele
daha kolay yapışmaktadırlar. Virülansı yüksek olanların düşük olanlara oranla
hızlı ve kolay yapışmaları konağı da ilgilendirmektedir. Alt üriner sistem
anatomik ve fizyolojik patolojisi olanlarda bu daha kolay gerçekleşmektedir.
Kadınlarda özellikle menstruasyon döneminde, ayrıca postmenapozal dönemde
de yapışmanın hızlı olması östrojenin hormonal etkisine bağlanmaktadır.
Vagina pH’sının alkalizasyonu yapışmayı hızlandırmaktadır. Birçok araştırmada
yapışma hızı ve kolaylığı ile infeksiyon arasında koşutluk gösterilmiştir.
Tekrarlayan inatçı infeksiyonlarda ise bakterilerin aynı yapışma özelliğini
gösterdikleri tespit edilmiştir.
ÜSİ’de %80 etken olan E.coli “üropatojen E.Coli” olarak isimlendirilmiştir.
Bu suşlarda:
-Üroepitelyal hücrelere yapışma özelliği,
-Serum bakterisidal aktivitesine direnç,
-Hemolizin üretimi,
-Hemaglutinasyon yapma gibi virülans etkilere sahiptir.
8
Yapılan çalışmalarda adhesif özellik oldukça önemlidir. Bunun bakteri
çeperindeki
fimbriyalarda
olduğu
gösterilmiştir.
Proteus
mirabilis
ve
Klebsiella’larda da böyle fimbriyalar saptanmıştır.
Değişik araştırıcılar E.coli’deki Tip-1 fimbriaların mesane ve diğer üriner
sistem mukozası kolonizasyonunda ve üriner sistem infeksiyonunda rol
oynadığını göstermişlerdir. E.coli Tip-1 fibrialar ile üroepitele yapıştıktan sonra
fimbriasız hale geçmekte ve böylece fagositozu önlemektedirler.
Son çalışmalarda belirli hastalarda ve dokularda çeşitli adhezinler
bulunmuştur. Özellikle P fimbrialar ile olan bakteriyel adhezyon sonucu
hastalarda sistit, prostatit ve pyelonefrit geliştiği çeşitliği araştırmalarca
gösterilmiştir. Üriner sistem infeksiyonlarına olan yatkınlığın ailesel olabileceği
de düşünülmektedir. Hamileliği sırasında bakteriürik annelerin yenidoğan
bebeklerinin sık üriner sistem infeksiyonunan yakalandıkları ve sık piyelonefrit
geçirdikleri bilinmektedir. Hamileliliği sırasında bakteriürisi olmayan annelerin
çocukları ise nadiren üriner sistem infeksiyonuna yakalanmaktadırlar.
Mannoz dirençli E.coli’lerde üst üriner sistem infeksiyonu, mannoz
duyarlı E.coli’lerle de alt üriner sistem infeksiyonu gelişmektedir. Bakteriyel
adezyonu bozan bazı üriner maddeler de vardır. Üromukoid bunlardan en
önemlisi olup üriner sistemin infeksiyona direnç sisteminde önemli bir yere
sahiptir.
Bakterilerin
epitelyal
tutulmalarında
özel
kan
grubu
antijenleri
sorumludur. Üriner infeksiyon yapan E.coli fimbriaları tutunma bakımından fekal
E.coli fimbriyasına oranla 8-10 kat daha fazladır. Üriner infeksiyonunun değişik
9
anatomik lokalizasyonuna göre E.coli fimbriya (P-pili) oranları şöyledir: Akut
piyelonefrit %92-100, sistit %19 ve asemptomatik bakteriüri %14’dür.
B)Mesanenin antibakteriyel savunma sistemi:
Üretral mukoza dışında normalde üriner sistem bakteri yerleşmesine
dirençlidir. Mesaneye kadar ulaşan mikroorganizmalar değişik savunma
düzenekleri ile atılırlar. Bunda idrarın antibakteriyel aktivitesininrolü büyüktür.
İdrarda yüksek üre konsantrasyonu ve düşük pH bakteri üremesine engeldir.
Sistemin normal çalışmaması (obstrüksiyon, anomali, gebelik, VUR, nörojen
mesane vs.) ÜSİ patogenezini etkiler.
Mesane mukozasının infeksiyona direnç düzeneğinde en önemli etken
mukozal bakterisid etki göstererek intrensek faktördür. Ayrıca idrar yıkaması,
mesanenin sık boşalması yanında mesane mukozasının bakteri yapışmasına
karşı savunma düzeneğininde olduğu bilinmektedir.
Mukozanın bakteri yapışmasına karşı savunma düzeneği özgün
antikorlarla sağlanmaktadır. IgA antibakteriyel defans düzeneğinde önemlidir.
Mesanede adhezyona karşı bazı sekresyonların varlığı deneysel olarak
gösterilmiştir. Bu madde glikozaminoglikan karekterinde bir poliskkariddir.
Ayrıca ekzojen heparin ve pentosanpolisülfat’da hidrofilik niteliklerinden dolayı
anti-adherans etki göstermektedirler. İdrar epitel ile bakteri, kristal, karsinojenler
arasında bir sınır oluşturur ve teması önler. Sakkarin, karsinojenler, siklamat ve
triptofan metabolitleri polisakkaridleri inhibe ederek bakteriyel tutunmayı
kolaylaştırırlar.
10
ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDA GÜNCEL SINIFLAMA ve TEDAVİ
YAKLAŞIMLARI
1 ) Akut nonkomplike ÜSE
2) Akut nonkomplike pyelonefrit,
3) Akut komplike pyelonefrit
4) Özel formlar
- primer üretrit (sıklıkla seksüel yolla bulaşır)
- prostatit
- epididimit ve orşit
1) Akut nonkomplike üriner sistem enfeksiyonu (akut sistit) :
Çoğunlukla kadınlarda görülür ve dizüri, pollaküri, pyüri,bakteriüri ile
seyreder.Erişkin kadınların %20-30'u yılda bir ya da daha fazla dizüri atağı
yaşarlar ve bunların çoğu ÜSE'na işaret eder. Tekrarlayan üriner sistem
enfeksiyonu olan hastalarda, adezyona daha fazla eğilim ve vajinal
kolonizasyonun yüksek prevalansı gibi intrensek risk faktörleri ve/veya
özellikle spermisitle beraber diafram kullanımı gibi ekstrensek risk faktörleri
bulunabilir. Bazı kadınlarda seksüel aktivite ve 24-48 saat içinde başlayan
akut sistit arasında korelasyon vardır.
Rekürren
ÜSE
olan
kadınların
özel
kan
grubu
antijenlerini
salgılamadıkları düşünülmüştür. Bununla birlikte rekürren enfeksiyonların %8090 kadarı relapstan çok perineal floradan reenfeksiyon şeklindedir. Akut
nonkomplike sistit hızlı ve bazen beklenmeyen başlangıcı ve pollaküri ve dizüri
11
nedeniyle normal sosyal hayatı etkilemesi sonucu hasta için çok rahatsız edici
olabilir.
Akut sistitte tedavinin amacı semptomların hızla giderilmesi, morbiditenin
azaltılması ve sık rekürrenslerin efektif profilaksisidir.
Geçmişte yapılan çalışmalar tek doz ya da 3 güne kadar olan kısa süreli
tedavilerin yeterli olduğunu ve daha fazla uzatmanın gerekli olmadığını
göstermiştir. Bu şekilde bir uygulamanın avantajları iyi hasta uyumu, düşük
maliyet, daha az yan etki ve periüretral, rektal ve vajinal florada rezistan
suşların gelişmesine neden olabilecek kolonizasyonun azaltılması olarak
sayılabilir. Sadece kısa dönem tedavinin başarısız olduğu hastaların ürolojik
açıdan ileri tetkiki gerekli olarak kabul edilebilir.
Non-komplike
üriner
sistem
enfeksiyonlarının
tedavisinde
izlenebilecek bir algoritma var mıdır?
Kadınlarda
non-komplike
akut
bakteriyel
sistit
ve
pyelonefritin
antimikrobiyal tedavisi için rehber oluşturmak amacıyla IDSA (Infectious
Diseases Society of America)'dan bir komite, literatürü 1999'a kadar sistematik
olarak taradı ve sonuçta kadınlarda akut non-komplike bakteriyel sistit ve
pyelonefritin anti-mikrobiyal tedavisi için rehber oluşturdu. Bu rehber enfeksiyon
hastalıkları uzmanları ve ÜSE'ları ile ilgilenen ürologlar tarafından değerlendirildi
ve AUA (American Urological Association) ve ESCMID (European Society of
Clinical Microbiology and Infections Diseases) tarafından onaylandı. Bu
yayınlanmış çalışmalarda aşağıdaki antibiyotikler kabul edildi: TMP-SMZ,
Trimetoprim, Trimetoprim-Sulfodiazin, Kinolonlar (Siprofloksasin, Florofloksasin,
12
Levofloksasin, Norfloksasin, Ofloksasin, Perfloksasin, Pipemidik asid, )
Nitrofurantoin, Beta laktamlar, Pivmecillinam, Ritipenem aksetil ve Fosfomisin
tremetamol. ve şu sonuçlara varıldı:
1)
Diğer açılardan sağlıklı, hamile olmayan kadınlarda, akut nonkomplike
sistitte tek doz tedavi genellikle aynı antibiyotiğin, daha uzun kullanılmasından
daha az etkilidir. Bununla birlikte üç gün süreyle verilen bir çok antibiyotik daha
uzun süreli tedaviler kadar etkilidir. Uzun tedavi sıklıkla daha yüksek oranda yan
etki ortaya çıkarır.
2) TMP-SMZ ile üç günlük tedavi standart tedavi olarak kabul edilebilir.
3) Florokinolonlar üç günlük tedavi şeklinde verildiğinde TPM-SMZ'a eşdeğer
ya da büyük oranda benzer etkinlik gösterir. Fakat Florokinolonlar TMP ve TMPSMZ'ye göre daha pahalıdır ve bu nedenle nonkomplike ÜSE'na neden olan
TPM'a dirençli üropatojenlerin %10'dan fazla olduğu toplumlar dışında ampirik
tedavide ilk seçenek olarak tercih edilmez.
4) Betalaktamlar grup olarak daha öndeki ilaçlardan daha az etkilidir.
5) Nitrofurantoin akut nonkomplike sistitin kısa süreli tedavisi için uygun bir ilaç
olarak kabul edilemez.
Hangi hastalara profilaktik tedavi önerilmelidir?
6 ayda ikiden fazla ya da yılda 3 ve üzerinde gibi sık tekrarlayan
enfeksiyon durumlarında hastaya profilaktik tedavi önerilmelidir.
Antibakteriyel profilaksi içinde 3 seçenek vardır:
a) Uygun bir antibakteriyal ajanla devamlı günlük düşük doz tedavi örneğin,
nitrafurantoin 50 mg, TMP 50 mg, co-trimaksazol 40-200 mg, bir flurokinolon
13
veya adolesan hamile ya da emziren kadınlar için sefaleksin 250 mg gibi bir oral
sefalosporin
b) Rekürren ÜSE epizotlarının seksüel aktivite ile ilişkili olduğu durumlarda
post-koital doz uygun olabilir.
c) Çok sık tekrarlamayan rekürren ÜSE varlığında bazı hastalar klinik
semptomlar ortaya çıkar çıkmaz kendileri tedaviye başlamayı tercih ederler. Bu
durumda tedaviden bir iki hafta sonra idrar örneğinde bakteriyel eliminasyonun
gösterilmesi önerilir.
Postmenopozal kadınlarda ise 2 hafta süreyle her gece ve takiben 8 ay süreyle
haftada 2 kez östrojen kremi (0.5 mgr/g) ile periüretral ve intravajinal hormonal
destek rekürrenslerin sıklığını önemli ölçüde azaltabileceğinden, sonradan
eklenecek antibakteriyel proflaksiden önce önerilmelidir.
2) Akut nonkomplike pyelonefrit :
Ateş, yan ağrısı, piyüri, bakteriüri ve/veya alt üriner sistem semptomları
ile tanı konulan akut pyelonefrit vakalarında, renal parankimal hasar ve renal
skar gelişimini engellemek için özellikle çocuklarda ve adölesanlarda efektif
antibakteriyal tedavi mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Akut
pyelonefriti
nonkomplike
olarak
sımflandırabilmek
için,
üriner sistemde
fonksiyonel ya da anatomik anomaliler USG veya diğer uygun yöntemlerle
dışlanmalıdır. Özellikle akut nonkomplike pyelonefritin en sık nedeni olan E-coli
'ye karşı etkili olan antibiyotikler hastanın durumuna göre (bulantı, kusma vs.)
parenteral ya da oral yoldan kullanılır. Bu durumda 2. ya da 3. kuşak
Sefalosporinler,
Aminoglikozitler,
Florokinolonlar
14
veya
Beta
laktamaz
inhibitörleri ile birlikte Aminopenisilinler uygun olabilir. Başlangıç tedavisinin
parenteral olması durumunda mümkün olduğunca çabuk oral tedaviye
geçilmelidir.
Genellikle 5-10-14 günlük kürler yeterlidir. CRP, tedavi süresi için
rehber
kabul
edilebilir.
Genellikle
pyelonefrit
diffüzdür.
Bu
durumda
antibakteriyel tedaviye hızlı bir cevap beklenebilir.
Eğer fokal pyelonefrit ya da abse gelişimi BT ya da MG 3 sintigrafı ile gösterildi
ise, bu durumda 4-6-8 haftaya uzayan daha uzun süreli tedavi gerekebilir. Aksi
takdirde kısa aralıkla sık rekürrensler görülebilir.
3) Komplike üriner sistem infeksiyonları :
ÜSİ; üriner sistemde anatomik ya da fonksiyonel anomali varlığı, renal
parankimal hastalık veya altta yatan ÜSE'nuna zemin hazırlayan diğer
hastalıklar durumunda komplike ÜSE olarak sınıflandırılır. Komplike ÜSE'larının
tedavisinde amaç efektif antibakteriyal tedavinin yanında en kısa sürede normal
ürodinami
ve
böbrek fonksiyonlarının
sağlanmasıdır.
Bu
rekürrenslerin
engellenmesinin yanında ürosepsis gelişimini engellemek içinde önemlidir.
Hospitalizaston gereken veya komplike ÜSE da, nonkomplike sistit ya da
pyelonefritten çok daha geniş çeşitlilikte bakteriyel etkenler söz konusudur. Ecolinin yanında diğer enterobakteriler, Psödomonas spp, Enterokoklar ve
Stafilokoklar önemli rol oynar. Bununla birlikte bakteriyel spektrum hastaneden
hastaneye ve günden güne değişebilmektedir.
15
4) Özel Formlar :
 Üretritler
Patojenler içinde N.gonorea, Chlamydia trachomatis, Mycoplazma
genitalis ve Trichomonas vajinalis sayılabilir. Primer üretrit kateterizasyon
uygulanan ya da üretral striktür gibi durumlarda oluşabilen ve üropatojenler ve
staflokokların olduğu sekonder üretritlerden ayırt edilmelidir. Enfeksiyoz
nedenlerin
yanısıra
kimyasal
ve
mekanik
nedenler
de
göz
önünde
bulundurulmalıdır. Terapotik ve klinik açıdan bakıldığında gonore üretriti
nonspesifık üretritten ayırt edilmelidir. Değişik suşların sıklığı esas olarak
incelenen
popülasyona
bağlıdır.
Erkeklerde
trichomonas
nispeten
silik
semptomlarla seyreder. Gonore tedavisinde kullanılabilinecek antibiotikler
şunlardır: Siprofloksasin (500 mg tek doz); ofloksosin (400 mg tek doz);
seftriakson (250 mg im, tek doz). Gonore sıklıkla klamidyal enfeksiyonla birlikte
seyrettiğinden antiklamidyal tedavininde eklenmesi gerekebilir.
Klamidyal enfeksiyonlann tedavisinde doksisiklin ve azitromisin eşit
olarak etkin görülmektedir. Doksisiklin fiyatı daha makul olmakla beraber
tedaviye uyum gerektirir. Azitromisin ise kontrollü biçimde hızla uygulanabilir.
Eritromisin daha az etkilidir ve daha fazla yan etkiye neden olur. Ofloksasin ilk
tercih edilen ilaçlardan daha pahalıdır. Eğer tedavi başarısız olursa T. vajinalis
veya mycoplasma enfeksiyonları göz önünde bulundurulmalıdır ve bunlar
metronidazol (tek doz 2 mgr) ve eritromisin (7 giin günde 4 kez 500 mgr oral)
kombinasyonu ile tedavi edilebilir. Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarda
olduğu gibi, reenfeksiyonu engellemek için partner tedavisi mutlaka gerekir.
16
Üretriti olan hastalar tedavi süresince ve semptomlar devam ettiği sürece cinsel
ilişkiden uzak durmalıdır.
 Prostatit
Prostatit sendromu ürolojide tanısı ve tedavisi en güç durumlardan
biridir. Literatürde tüm erkeklerin %35-50'sinin hayatlarının bir döneminde bu
duruma maruz kaldığına dair bildiriler vardır. Prostatitin epidemiyolojisi,
patofizyolojisi, tanı ve tedavisindeki bilgi yetersizliğinden dolayı Amerikan Ulusal
Sağlık Örgütü (MH) uluslararası girişimlere başlamıştır. İlk planda ortak
çalışmalan kolaylaştırmak amacıyla prostatitin değişik türlerinde uniform
tanımlamaları sağlayan yeni bir sınıflandırma öne sürülmüştür. NIH/NIDDK
(Diabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Ulusal Birliği) aşağıda gösterilen
sınıflandırmayı 1995'te ortaya koymuş ve 1998'te yeniden düzenlemiştir. Buna
göre:
1. Kategori --Akut bakteriyel prostatit
2. Kategori --Kronik bakteriyel prostatit
3. Kategori --Kronik pelvik ağrı sendromu (KPPS)
3A
--KPPS.İnflamatuar
3B
--KPPS.Non-inflamatuar
4. Kategori --Asemptomatik inflamatuar prostatit
Tabidirki prostatit tedavisi de doğru konulmuş ve iyi kategorize edilmiş nedene
yöneliktir.
17
 Epididimit ve orşit
Epididimit, ağrı ve şişliğe neden olan epididimin inflamasyonudur. Hemen
daima tek taraflı olup başlangıcı nispeten akuttur. Bir çok vakada inflamatuar
proçes testiside tutar ve epididimo-orşit adını alır. Diğer taraftan testisin
inflamatuar proçesi, özellikle viral kökenli orşitler de epididimi tutabilir. Testisin
ve epididimin inflamatuar proçesleri başlangıcına göre akut ve kronik olarak
sınıflandırılmalıdır. Testiküler tutulum durumunda kronik inflamasyon testiküler
atrofı
ve
spermatogenezin
yıkımı
ile
sonuçlanabilir.
Epididimoorşit
komplikasyonları, abse oluşumu, testiküler infark, testiküler atrofı, kronik
epididimal endurasyon gelişimi ve infertilite olarak sayılabilir.
Cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalann neden olduğu epididimitler
çoğunlukla 35 yaşın altındaki seksüel olarak aktif erkeklerde görülür. Epididimit
vakalarının çoğu genellikle sık görülen üriner patojenlere bağlı olup akut
epididimitin en sık nedeni bakteriüriye neden olan mikroorganizmalardır.
Mesane
çıkışı
obstrüksiyonu
ve
ürogenital
malformasyonlar
bakterilere
ve
bu
çeşit
enfeksiyonlar için risk faktörleridir.
Tipik
olarak
sık
görülen
cinsel
yolla
bulaşan
mikroorganizmalara bağlı epididimitler enfeksiyonun üretra ya da mesaneden
yayılmasıyla ortaya çıkar. Çocuklardaki orşit ve kızamık orşitleri hematojen
orjinlidir.
Tipik
sistemik
hastalıklar
tüberküloz,
bruselloz,
kriptokokal
hastalıklardır.
Hekim için epididimit ve spermatik kord torsiyonu arasında ayırıcı tanının
acilen yapılması zorunludur ve bunun için hastanın yaşı, üretrit hikayesi, klinik
18
bulgular ve testiküler kan akımının doppler ile değerlendirilmesi gibi bütün
bulgular kullanılmalıdır.
Cinsel aktif genç erkeklerde chlamydia trachomatis ve BPH ya da diğer
miksiyon bozuklukları olan yaşlı erkeklerde çoğunlukla üropatojenler etyolojik
ajanlar olarak karşımıza çıktığından ampirik tedavide antibiyotik seçimi buna
göre yapılmalıdır. Epididimis ponksiyonu, üretral örnekler ve idrar örneklerinin
mikrobiyolojik sonuçlarını karşılaştıran çalışmalar oldukça iyi korelasyon
göstermektedir. Bu nedenle antibiyotik tedavisi öncesinde, mikrobiyolojik
araştırma için üretral örnek ve orta akım idran alınmalıdır. Yine tercihen
C.trachomatise karşıda aktif olan ofloksasin, levofloksasin ve gatifloksasin gibi
florokinolonlar geniş antibakteriyel spektrumları ve ürogenital sistem dokularına
elverişli penetrasyonları nedeniyle ilk tercih ilaçlar olmalıdır.
C.trachomatis'in etyolojik ajan olarak saptandığı durumlarda tedavi en az
iki hafta günde 200 mg doksisiklin ile devam ettirilmelidir. Bu durumda
makrolidler de alternatif ajanlar olabilir. Destek tedavisine yatak istirahati, testis
elevasyonu ve soğuk uygulamada dahildir. Genç erkeklerde epididimit,
epididimal
kanalın
kalıcı
oklüzyonuna
ve
sonuçta
infertiliteye
yol
açabileceğinden antiflojistik tedaviye gi,inde 40 mg metil prednizolon ile
başlanması ve her iki günde yarı doz azaltılması tercih edilir.
C.trachomatis epididimitlerinde aynı zamanda seksüel partnerde tedavi
edilmelidir. Etken olarak üropatojenler bulunduğunda miksiyon bozuklukları
hakkında araştırma yapılmalı ve relapsı engellemek için düzeltilmelidir. Abse
formasyonu gelişen epididimit ve orşitlerde cerrahi olarak tedavi edilmelidir.
19
Aynca kronik epididimitin bazen ürogenital tüberkülozun ilk klinik bulgusu olarak
ortaya çıkabileceği de unutulmamalıdır.
20