Üriner enfeksiyon ve Vezikoüreteral reflü Doç Dr Haluk Emir Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Üriner enfeksiyon Üriner sistemde; mikroorganizma invazyonu ve sayısının artması, ve sistemik yanıt varlığı. Çoğunlukla üretra yolu ile “ascending” Seyrek olarak kan yolu ile “hematojen” Fizyopatoloji Konağa ait korunma yöntemleri Periüretra Mesane UV bileşke Renal papilla Bakteriye ait saldırı yöntemleri Yüzey antijenleriÆ O, K.. P-Fimbria EnzimlerÆ Hemolizin, Üreaz En sık karşılaşılan etkenler E. Coli } Fekal bulaşma Enterococcus Pseudomonas Klebsiella Staphylococcus epidermidis Proteus Sınıflandırma - 1 Komplike olmayan üriner enfeksiyon Altta yatan önemli bir anomali yoktur Çoğunlukla kız çocuklarında Çoğunlukla etken E coli Tekrarlama şansı yüksek ancak sonuç daha iyidir. Komplike üriner enfeksiyon Altta yatan neden vardır (Doğumsal anomaliler, Nörojen mesane, VUR, Yabancı cisim, Uzun süreli kateter vs.) Ciddi piyelonefrit ve renal hasar olasılığı yüksektir E coli, Enterokok… Sınıflandırma - 2 Alt üriner sistem enfeksiyonu Ø Üst üriner sistem enfeksiyonu ª PİYELONEFRİT ª RENAL HASAR Tedavide ana hedef böbrekleri korumaktır Üriner enfeksiyon-semptomlar Ateş Huzursuzluk İştahsızlık Kusma, ishal Dizüri, pollakiüri Karın ağrısı- Yan ağrısı İnkontinans Kötü kokulu idrar Üriner enfeksiyon Hayatın ilk aylarında erkek bebeklerde, 1-10 yaş arası kız çocuklarda daha fazla görülür. 10 yaşından sonra 2 kız : 1 erkek Yenidoğan Bulgular spesifik değil Huzursuzluk Hipertermi-Hipotermi Beslenmeme Kusma Sarılık BakteriyemiÆsepsis riski var İlk yaş içinde semptomlar spesifik değildir ve tanı daha zordur, Böbrek hasarı olasılığı daha fazladır Üriner enfeksiyon - tanı İdrar tahlili İdrar kültürü + koloni sayımı + antibiyogram Üriner enfeksiyon - tanı İDRAR KÜLTÜRÜ NON İNVAZİF TEKNİKLER Torba Orta akım İNVAZİF TEKNİKLER Kateterizasyon Suprapubik aspirasyon Önemli bakteriüri Suprapubik aspirasyon Æ%99 enfeksiyon Æ%99 enfeksiyon Kateter Birkaç Gr(-) basil Birkaç bin Gr(+) kok 100 bin↑ 10 bin -100 bin 1000-10 bin 1000↓ Æ %95 enfeksiyon Æolası enfeksiyon Æşüpheli enfeksiyon Æenfeksiyon olası değil Orta akım Erkek 100 bin ↑ Æolası enfeksiyon Kız 3 kez 100bin ↑ %95, 2 kez %90, 1 kez %80 Üriner enfeksiyon - tedavi HASTANEYE YATIRARAK İV ANTİBİYOTİK: 1 yaşın altındaki hastalar Üriner sistem operasyonu geçirmiş olan hastalar Bilinen bir üriner sistem anomalisi olan hastalar PARENTERAL- ORAL ANTİBİYOTİK PİYELONEFRİTLİ HASTALARDA ANTİBİYOTİK TEDAVİNİN ERKEN BAŞLANMASI BÖBREK HASARI OLASILIĞINI AZALTIR PROFİLAKSİ Üriner enfeksiyon– İleri inceleme OLASI ÜRİNER SİSTEM ANOMALİSİNİ (VUR, UPJ, TAŞ) BELİRLEYEBİLMEK İÇİN ÜRİNER ENFEKSİYON GEÇİRMİŞ HASTALARDA ÜRİNER SİTEM İNCELEMELERİ YAPILMALIDIR Erkek Æ ilk üriner enfeksiyondan sonra Kız Æ 3 yaş altı ilk enfeksiyondan sonra Æ büyük kızlarda 2. enfeksiyondan sonra Üriner enfeksiyon– İleri inceleme US Voiding sistoüretrografi Radyolojik Sintigrafik DMSA Renal sintigrafi Vezikoüreteral reflü - VUR Mesanedeki idrarın üretere geri kaçması Dolum fazında veya boşalım (işeme) fazında olabilir VUR- engelleyici mekanizmalar Üreterin mesaneye eğik girişi Üreterin submukozal bölümü Üreter longitüdinal adale liflerinin üreter orifisini mesane tabanına ve karşı üretre tespit etmesi VUR VUR - Sınıflandırma PRİMER VUR SEKONDER VUR Obstrüksiyon Nörojenik mesane Disfonksiyonel işeme VUR Steril reflü !! ENFEKSİYONUN BÖBREĞE ULAŞMASI ve PİYELONEFRİT VUR İntrarenal reflü VUR İntrarenal reflü REFLÜ NEFROPATİSİ Renal skarlaşma Hipertansiyon ª BING-BANG © (BÖBREK YETMEZLİĞİ) VUR - Başvuru nedenleri Spesifik bir semptom yok PRENATAL TANI ÜRİNER ENFEKSİYON ÜRİNER ANOMALİLERE EŞLİK AÇIKLANAMAYAN ATEŞ Epidemiyoloji Üriner enfeksiyon geçirmemiş çocuklarda Æ % 1’ den az, Üriner enfeksiyon geçirmiş çocuklarda Æ % 20- 50 İlk aylarda erkek çocuklarda daha sonra kız çocuklarda daha fazla görülür Kardeşlerde % 15-40 risk Zenci çocuklarında düşük oranda VUR- Tanı US VOİDİNG SİSTOÜRETROGRAFİ (VCU) DMSA ÜRODİNAMİ SİSTOSKOPİ VUR - Derecelendirme Grade 1: Sadece üretere reflü, Grade 2: Üreter ve pelvikalisiyel sisteme reflü*, dilatasyon yok Grade 3: * , dilatasyon var**, papilla küntleşmesi yok Grade 4 : * , ** , papilla küntleşmesi var Grade 5 : Üreter geniş ve kıvrımlı, papillalar tam konkav VCU (Voiding sistoüretrogram) VCU VCU VCU VCU VUR- Tanı US VOİDİNG SİSTOÜRETROGRAFİ (VCU) DMSA ÜRODİNAMİ SİSTOSKOPİ DMSA VUR- Tanı US VOİDİNG SİSTOÜRETROGRAFİ (VCU) DMSA ÜRODİNAMİ SİSTOSKOPİ Videoürodinami Doğal seyir Primer reflü ÆAntireflü mekanizmaların yaş ile gelişmesi sonucu Æ kendiliğinden gerileyebilir. Bu olasılık ilk yaşlarda daha fazladır Reflü derecesi arttıkça kendiliğinden gerileme olasılığı azalır Sekonder reflü Æ Altta yatan sorun düzeltilirse reflü gerileyebilir Primer reflü Üriner enfeksiyonlar önlenirse 3 yıl içerisinde Gr I Æ %87 Gr II Æ %63 Gr III Æ %53 Gr IV Æ %33 kendiliğinden geriler Gr V Æ ??? Yenidoğan döneminde belirlenen reflülerde kendiliğinden gerileme olasılığı ve yüksek dereceli VUR’un gerileme olasılığı daha yüksektir VUR - tedavi Sekonder reflülerler altta yatan nedenler öncelikle tedavi edilir Üriner enfeksiyon olmaması için önlemler alınır Böylece antireflü mekanizmaların etkin hale gelip VUR’nün gerilemesi beklenir VUR - tedavi MEDİKAL CERRAHİ VUR – tedavi MEDİKAL TEDAVİÆAMAÇ: Üriner enfeksiyonları engellemek Koruyucu antibiyotik Trimethoprim-sulfamethoxazol: 2mg/kg Nitrofurantoin : 1-2 mg/kg Amoksisillin : 20 mg/kg Cephalexin VUR - tedavi • Antikolinerjik tedavi • • Aşırı etkin mesane var ise Üroterapi ve biofeedback • İşeme bozukluğu var ise • Kabızlık tedavisi • Temiz aralıklı kateterizasyon • Boşaltma bozukluğu var ise VUR - tedavi MEDİKAL • • • • CERRAHİ Medikal tedaviye rağmen tekrarlayan üriner enfeksiyonların varlığı Takipte yeni renal skar alanlarının belirlenmesi Medikal tedaviye aile uyumsuzluğu İlerleyen yaşa rağmen VUR’un devam etmesi ?? VUR - tedavi CERRAHİ TEDAVİ Minimal İnvazif Cerrahi Subüreterik enjeksiyon Açık cerrahi Æ antireflü mekanizma tünel) oluşturma Laparoskopik cerrahi (Submukozal Subüreterik enjeksiyon Üreteroneosistostomi Submüköz tünel Laparoskopik üreteroneosistostomi Sonuç Üriner enfeksiyonÆ Piyelonefrit ÆRenal hasar VUR Æ Piyelonefrit Æ Renal hasar ANA HEDEF BÖBREK FONKSİYONLARINI KORUMAK