Yetişkinlerde Üriner Sistem Enfeksiyonları

ERİŞKİNLERDE
ÜRİNER SİSTEM
ENFEKSİYONLARI
İnt. Dr. Mustafa Mert SAĞLAM
KTÜ Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği Stajı
07.06.2017
SUNUM PLANI

Amaç ve Öğrenim Hedefleri

Tanım ve Epidemiyoloji

Klinik Terimler

Patogenez ve Etkenler

Sınıflandırma ve Semptomlar

Risk Faktörleri

Tedavi ve İzlem

Korunma ve Eğitim

Sevk
AMAÇ

Üriner sistem enfeksiyonlarını tanımak, tedavi edebilmek ve korunma
yöntemlerini öğrenmek
ÖĞRENİM HEDEFLERİ

Üriner Sistem Enfeksiyonunu Tanımlamak

Üriner Sistem Enfeksiyonlarıyla İlgili Klinik Terimleri Açıklamak

Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Etkenlerini Sayabilmek

Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Patogenezini Açıklayabilmek

Üriner Sistem Enfeksiyonlarını Sınıflandırabilmek

Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Semptomlarını Sayabilmek

Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Risk Faktörlerini Sayabilmek

Üriner Sistem Enfeksiyonlarını Tedavi Edebilmek Ve İzlemini Yapabilmek

Üriner Sistem Enfeksiyonlarından Korunma Yöntemlerini Sayabilmek

Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Sevk Kriterlerini Sayabilmek
TANIM
Üriner ürotelyumun* iltihabı olup ;
 Mesanede asemptomatik bakteriyel kolonizasyon
durumundan,
 Sepsis ile seyredebilen,
 Ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilen ileri
derecede klinik durumları ifade eden genel bir terimdir.

*Hemen altında lamina propria adı verilen bir bağ dokusu içeren mesane içerisinin
kaplı olduğu histolojik doku katmanına verilen isimdir.
EPİDEMİYOLOJİ

ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde başvuru

2 milyondan çoğu sistit

Akut pyelonefrit nedeni ile 100.000 üzerinde hastaneye yatış

ÜSE’ larında maliyet 1 milyar doların üzerinde

Hamile olmayan kadınlarda bakteriüri %1-3

Hamilelerde %4-7

Kadınların %10-25
KLİNİK TERİMLER

Bakteriüri:
İdrarda enfeksiyon olmaksızın bakteri varlığıdır. Santifirüj edilmemiş idrar
numunesinde mikroskobik incelemede büyük büyütmede her alanda 1 bakteri
görülmesi ya da santifirüj edilmiş idrarda 15 ve üzeri bakteri görülmesidir

Piyüri:
İdrarda lökosit bulunmasıdır. Santifirüj edilmemiş idrarda büyük
büyütmede mL’de 8 ve üzeri ya da santifirüj edilmiş idrarda 2-5
lökosit görülmesidir.
KLİNİK TERİMLER

Sistit:
Ani başlayan; idrar yaparken yanma, idrara sıkışma hissi gibi bulguların
bulunduğu alt üriner sistem enfeksiyonu düşündüren tanımlamadır.

Pyelonefrit:
Komplike olmayan İYE’de belirtilere toksik görünüm, kosta-vertebral açı
hassasiyeti, yan ağrısı, yüksek ateş eşlik ediyorsa böbrek pelvisini ve
parankimini tutan enfeksiyöz ve enflamatuar durum.

Akut Üretrit:
Genellikle heteroseksüel erkeklerde görülen cinsel yolla bulaşan hastalıktır.
KLİNİK TERİMLER

Relaps:
Aynı etkene bağlı olarak 1 ay içinde enfeksiyon bulgularının tekrar ortaya
çıkmasıdır.

Reenfeksiyon:
İdrar yolu enfeksiyonunun;
«6 ayda 2 ve daha fazla» ya da «12 ayda 3 ve daha fazla» sayıda geçirilmesidir.
PATOGENEZ

Mikroorganizmalar üriner sisteme sıklıkla assenden yolla ulaşmakta
daha az sıklıkta hematojen ve Lenfojen yolla da ulaşabilmektedir.

Patojeniteden Sorumlu Faktörler:

Koruyucu Faktörler:

M.O. Virulansı

İdrar akımı

Vaginal ve üroepitelyal hücrelere
artmış adherens ve kolonizasyon

Mukoza antibakteriyel özellikleri

Tamm-Harsfall proteini

İdrar asiditesi

Prostat salgısı

M.O. Kapsül antijeni

Pili – Fimbria – Hemolizin

Direnç
ETKENLER
ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri sorumludur.
 En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70 -90)
 Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus
 S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken olabilmektedir.


Komplike enfeksiyonlarda ve hastane enfeksiyonlarında:

Proteus, Klebsiella, Enterobacter türleri, P. aeruginosa,
Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, enterokoklar etken olabilir.
RİSK FAKTÖRLERİ
SINIFLANDIRMA ve SEMPTOMLAR

Asemptomatik Bakteriüri :


Şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve en az 24 saat
ara ile alınan 2 idrar kültüründe ≥105 koloni/mL aynı bakterinin
üremesidir.
Tedavi verilmesi gereken gruplar
Gebelerde,
 İnvazif Genitoüriner Girişim Yapılacak Hastada,
 Böbrek Transplant Hastalarında.
 İnfekte Taşı Olan Hastada


Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi tedavi etme
yönünde eğilim mevcuttur.
SINIFLANDIRMA ve SEMPTOMLAR

Komplike Olmayan Sistit :

En sık rastlanan form

Semptom :
 İdrar

Renginde Bulanıklaşma, Dizüri, Pollaküri, İdrara Sıkışma Hissi
FM :
 Suprapubik
Hassasiyet
 Hematüri
 Ateş

Saptanmaz,
Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu asemptomatik seyredebilir.
SINIFLANDIRMA ve SEMPTOMLAR

Komplike Olmayan Pyelonefrit :



Semptom :
 Titreme İle Yükselen Ateş, Bel Ağrısı, Bulantı, Kusma Dizüri,
Pollaküri
FM :
 Kostovertebral Açı Hassasiyeti
Laboratuvar :
 Lökositoz,
 Sedim ve CRP yüksekliği,
 İdrarda Piyüri, Lökosit Silendiri
 İdrar Kültüründe Bakteri Üremesi
SINIFLANDIRMA ve SEMPTOMLAR

Komplike İdrar Yolu İnfeksiyonu :

Altta yatan ve enfeksiyonu kolaylaştıran ya da tekrarlamasına
neden olan

Yapısal,

Fonksiyonel,

Anatomik bozukluklar nedenleri ile gelişir.
«Erkeklerde bir kez bile pyelonefrit geçirilse komplike olarak
düşünülmeli ve kolaylaştırıcı faktörler araştırılmalıdır.»
SINIFLANDIRMA ve SEMPTOMLAR

Akut Pyelonefriti Komplike Eden Diğer Durumlar :

Obstüksiyon (taş, tümör)

Nefrostomi tüpü

Üriner girişimler

Gebelik

Divertikül

Diabet

Fistüller

Böbrek yetmezliği,

Diğer üriner sorunlar

Böbrek transplantasyonu

Nörojenik mesane

Immun supresyon

Vezikoüreteral reflu


Aralıklı kateter
Çok ilaca dirençli idrar yolu
patojenleri

Üreteral stent

Hastane kaynaklı enfeksiyon
TEDAVİ

Tedaviye etkin ve hızlı yanıt oluşmalı

Tedavi edilen hastalarda nüks önlenmeli

Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere karşı hızla artan direncin
önlenmesili

Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipi belirlenmeli

Tedavi seçimi başlangıçta ampiriktir.

Hastada komplike eden faktörlerin varlığı, antimikrobiyal direnç
paterni de göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır.
TEDAVİ

Seçilecek antibiyotik

İdrarda aktif olmalı,

Renal parankim, mesanede yeterli konsantrasyonuna ulaşmalı,

Konsantrasyon uzun sürmeli,

Olası etken mikroorganizmalara etkili olmalı,

Üropatojenlerde direncin prevalansı bilinmeli,

Bakterisid etkili olmalı,

Hasta uyumu açısından kullanımı kolay olmalı,

Olası yan etkileri bilinmeli

Antibiyotikler barsak ve perine florasını bozmamalıdır.

Maliyeti düşük olmalı
TEDAVİ
TEDAVİ

Alt Üriner Sistem Enfeksiyonu Tedavisinde Önerilen
Oral Antimikrobiyaller :


Duyarlı ise Trimetoprim-sülfametaksazol önerilir.

Nitrofurantoin

Norfloksasin

Siprofloksasin

Fosfomisin
Gebe hastada

Amoksisilin

Amoksisilin/klavulanat

Duyarlı ise sadece 2. trimestirde gebede TM-SMZ kullanılabilir.
TEDAVİ
TEDAVİ

Sistit Tedavisi :

TMP-SMX ile 3 günlük tedavi akut sistit olgularının tedavisinde
standart tedavi olarak bildirilmiştir

Toplumda TMP-SMZ direncinin %20 üzerinde olduğu durumlarda
ampirik tedavide seçilmemesi önerilir
TEDAVİ

Sistit Tedavisi :

Kinolonla 3 günlük tedavi etkili

Betalaktamlar 3 günlük tedavide diğer tedavilerden daha az etkili
bulunmuştur. (Süresi 7 güne kadar uzatılmalı!)

Nitrofurantoinin sistit tedavisinde 7 güne kadar devam edilmesi
önerilmiştir.


İdrar konsantrasyonu yüksektir, ancak yüksek serum konsantrasyonuna
ulaşmadığından pyelonefrit tedavisinde önerilmez.
Fosfomisin saşe tek doz 3 g uygulanmalı

(ESBL pozitif gram negatif bakteri üremelerinde etkin!)
TEDAVİ

Komplike Sistitte Tedavi :


Aşağıdaki hastalar için anti-biyoterapinin 7 gün sürmesi planlanmalıdır.

Gebeler

Yaşlı Hasta,

Diabetik Hasta,

Diyafram Kullanımı

ÜSE İçin Yakın Zamanda Antibiyotik Kullanımı

Genito-üriner Sistemde Fonksiyonel Ya Da Anatomik Anomali

Ürolojik Girişim Yapılması
Gebelerde diğer ilaçların yan etkileri nedeni ile betalaktam grubu bir
antibiyotik seçilmelidir.
TEDAVİ

Akut Pyelonefrit :

Genç, sağlıklı, gebe olmayan kadın hastada akut pyelonefrit tablosunda 14 gün
antimikrobiyal tedavi uygundur

Hafif veya orta şiddetli olguda güçlü antimikrobiyaller ile 7 güne kadar tedavi
yeterli olabilir

Hafif şiddetli olguda oral kinolonla veya duyarlı olduğu biliniyor ise TMP-SMX
ile tedavi uygulanabilir

Eğer gram pozitifler etyolojide düşünülüyor ise amoksisilin ya da
amoksisilin/klavulanat tek başına kullanılabilir
TEDAVİ

Akut Pyelonefrit :

Ateş, titreme, gibi sistemik bulgulara ilave konfüzyon, kusma gibi
şiddetli enfeksiyonu düşündüren bulguları olan/ sepsis düşünülen
vakalar hastaneye yatırılmalı

Şiddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda parenteral tedavi
başlanmalıdır

Hastanın semptomlarının düzelmesi, ateşin düşmesi durumunda
tedavi süresi

Komplike olmayanlarda 10- 14 gün,

Komplike olanlarda tedavi 14 gün
TEDAVİ

Pyelonefrit Tedavisi İçin Oral Rejimler :

Siprofloksasin 2x 500 mg , 12 saatte bir

Levofloksasin 750 mg /gün (5gün)


(Levofloksasin sadece komplike olmayan pyelonefritte uygundur).
İzole Edilen Suşun Antibiyotiğe Duyarlılığı Biliniyorsa :

Trimetoprim-sulfametoksazol 2x1

Amoksisilin/klavulanat 3x1

Sefiksim 1x1
TEDAVİ
TEDAVİ
TEDAVİ

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonu

Yılda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli düşük doz
antibiyotik profilaksisi




Her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile önerilir.
Tmp-smz, trimetoprim, nitrofurantoin, norfloksasin kullanımı
önerilmektedir.
Kadın hastalarda şikayetlerinin cinsel temasla ilgisi sorgulanmalı
ilişkisi var ise tek doz postkoital profilaksi önerilmelidir.
Yılda 2 kez ve altında enfeksiyonu olan hastalarda yukarıdaki
antibiyotiklerin birisini 3 gün süre ile kullanması önerilir
KORUNMA ve EĞİTİM

Banyo yaparken küvet kullanılıyorsa bu yöntemden ziyade duş
şeklinde banyonun tercih edilmesi

Kabız kalınmaması, var ise giderilmesi

İdrara sıkışık halde kalınmasının önlenmesi,

Özellikle kadın hastalarda; uzun süreli izlemde tuvalet
temizliğinin önden arkaya yapılması, değişik sabun, deterjan
veya uygunsuz temizleme kağıtlarıyla genital bölgenin
tahrişinden kaçınılması, tahriş etmeyen yumuşak pamuklu iç
çamaşırı giyilmesi

Sıvı alımının artırılması, diyetle C vitamini içeren meyve
sularının alımı
İZLEM


48-72 saat içinde ateşi düşmeyen, semptomları düzelmeyen
hastanın kontrole gelmesi istenir.
Bu durum tedavi başarısızlığını gösterir.

TMP-SMX tedavisi ile başarısızlık => KİNOLON

Kinolonların biriyle başarısızlıkta => SEVK
SEVK

Komplike ve üst İYE olasılığı söz konusu olduğunda;


Parenteral antibiyotik tedavisi ve kültür izlem gereklidir. Bu durumlarda
hastanın sevki uygun olacaktır.
Sevkin mümkün olmadığı durumlarda;

Florokinolonlar, geniş spektrumlu sefalosporinler, aminoglikozidler
parenteral/oral yoldan kullanılarak hastalar 2 hafta süreyle tedavi edilir.
KAYNAKLAR

UpToDate

Medscape

http://emedicine.medscape.com/article/1976516-overview

http://emedicine.medscape.com/article/233101-overview

Derman Medical Publishing, İdrar Yolu Enfeksiyonunda Tanı Ve Tedavi, Yılmaz
Ahmet, Tanrıverdi Mehmet Halis, Çelepkolu Tahsin, Derman

Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlara Pratik Yaklaşımlar, Sempozyum Dizileri
No:61, Prof. Dr. Neşe Saitoğlu

T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı Ve Tedavi Rehberleri, 2003