Fetal Kalp Yapý ve Fonksiyon Bozukluklarýnda Prenatal Taný Dr. Süheyla Özkutlu* Transabdominal ultrasonografi ile fetusun incelenebilmesi intrauterin taný ve fetal hastalýðýn tedavisinde yeni bir çýðýr açmýþ, benzer biçimde M-mode, iki boyutlu Doppler ve renkli Doppler ekokardiyografik incelemelerle de: - Fetal kardiyovasküler sistem morfolojisinin tanýmlanmasýnda, - Kalp hýzý ve ritminin deðerlendirilmesi ve tedavisinde, - Kardiyak fonksiyonlarýn ve dolaþým fonksiyon bozukluðunun deðerlendirilmesinde olaðanüstü yararlar saðlamýþtýr. Normal populasyonda konjenital kalp hastalýðý (KKH) görülme riski 1000 canlý doðumda 8 kadardýr. Bazý durumlarda gebelerin KKH'li bebek doðurma riski artmaktadýr. Bu nedenle riskli annelere gebeliðin 18-22. haftalar arasýnda ya da anormal bulgular saptandýðý zaman kesinlikle fetal ekokardiyografi yapýlmalýdýr. Risk etmenlerini maternal, familyal ve fetal nedenler olmak üzere üç grupta inceleyebiliriz. A. Maternal Risk Etmenleri: 1. Maternal metabolik hastalýklar Diyabetes mellitus: Ýlk trimesterde maternal hiperglisemi yapýsal KKH'ye, daha sonra oluþan hiperglisemi ise hiperglisemik kardiyomiyopatiye neden olur. Diyabetes mellitus KKH riskini 3-5 kat artýrýr. Ancak HbA1C seviyesi yüksek olan ve gebeliðin erken dönemlerinde iyi kontrol edilemeyen hastalarda risk daha fazladýr. Bazý çalýþmalarda böyle annelerin bebeklerinde büyük damarlarýn transpozisyonu görüldüðü bildirilmiþtir. Erken dönemdeki bütün diyabetli annelerin bebeklerine rutin ekokardiyografi gereklidir. Erken Gebeliðin geç dönemlerinde hem insulin dönemdeki baðýmlýlarda hem de gestasyonel diyabeti bütün diabetli olanlarda geçici hipertrofik kardiyomiyopati annelerin geliþme riski vardýr. Etkilenen infantlarýn çoðu, bebeklerine aðýr miyokard hipertrofisine karþýn rutin asemptomatiktirler. Bu bebeklerde erken ekokardiyografi gereklidir. postnatal dönemde bazen kalp yetersizliði görülebilir. Geç dönemdeki fetuslara Ýlk trimesterde maternal hiperglisemi yapýsal KKH'ye, daha sonra oluþan hiperglisemi ise hiperglisemik kardiyomiyopatiye neden olur. ekokardiyografi rutin yapýlmasý gereken bir iþlem deðildir. Etkilenmiþ olan bebeklerdeki hipertrofik kardiyomiyopati 1-2 yýl içerisinde düzelir. Maternal fenilketonuri: Özellikle fenilalanin seviyesi 600 mol/lt’den yüksek olan annelerin bebekleri konsepsiyondan sekiz haftaya kadar KKH açýsýndan %14 oranýnda risklidirler. Etkilenen bebeklerde konotrunkal defektler, sol kalbin obstrüktif lezyonlarý ve VSD gibi hastalýklar görülebilir. 2. Maternal enfeksiyonlar Annenin 12. haftadan önce rubella enfeksiyonu geçirmesi fetal duktusun zedelenmesine ve doðumdan sonra duktusun açýk kalmasýna bazen de periferal pulmoner stenozlara neden olabilir. Parvovirus ve Koksaki virüsü de dilate kardiyomiyopatiye neden olabilir. 3. Maternal kollajen doku hastalýklarý Özellikle sistemik lupus eritamatosus ve Sjögren sendromu KKH için risklidirler. Anti RO ve Anti LA antikorlarý transplasental yolla geçerek 16-18 haftalýk gebelerde fetal atriyoventriküler blok ve çoðu kez endokardiyal fibroelastozisle birlikte kardiyomiyopatiye neden olurlar. Bu antikorlara baðlý kalp bloklu fetus ve infantlarýn %70-80’inde anneler asemptomatiktirler. Anti RO ve Anti LA antikorlarýnýn gebelikteki insidansý bilinmediði için antikor pozitif kadýnlarda fetal kalp bloðu ya da kardiyomiyopatinin gerçek insidansý bilinmemektedir. Kollajen vasküler hastalýðý olan annelerin bebeklerinde KKH görülme riski %1-6 arasýnda bulunmuþtur. 4. Annede konjenital kalp hastalýðý Diðer konjenital anomalilerde olduðu gibi KKH etyolojisinde de multifaktöryel geçiþ, tek gen hastalýklarý, kromozom anomalileri ve maternal hastalýk ya da toksine maruz kalma gibi neden söz konusudur. Konjenital kalp hastalýklarýnýn çoðu multifaktöryel yolla geçiþ gösterir ve izole olarak bulunurlar. Annedeki KKH tek gen hastalýðý olmasa bile fetusda KKH geliþmesi *Prof.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Çocuk Sað. ve Hast. AD, Çocuk Kardiyolojisi BD, Ankara • 2003 • cilt 12 • sayý 2 • 61 Daha önce bir çocuk ya da fetusda KKH varsa takip eden gebelikte KKH görülme riski %2, iki çocukda varsa %10 dur. için risk etmeni oluþturur. Ancak bazý KKH için daha yüksek risk olasýlýðý bulunur. Örneðin AVSD’de fetal KKH riski %11-12, aort darlýðý ya da aort koarktasyonu için %6-10 ve Fallot tetralojisi için %3 olarak bildirilmiþtir. Tek gen hastalýklarýnda ise sendromun iyi tanýmlanmasý gerekir. Sendromun doðru tanýmlanmasý hastalýðýn geçiþ yolunun ve rekürrens riskinin bilinmesi için önemlidir. 5. Annenin teratojenik ilaçlara maruz kalmasý Ýlk 6-8 hafta içinde bu tür ilaçlara maruz kalýnmasý KKH riskini artýrýr. Alkol, lityum, fenitoin, valproik asik, trimetadoin, isotretinon, amfetaminler, talidomit teratojenik ilaçlardandýr. Lityumun Ebstein anomalisi, diðer ilaçlarýn da en sýk VSD ve daha az olasýlýkla da kompleks hastalýklara neden olduklarý rapor edilmiþtir. B. Familyal Risk Etmenleri: Daha önce bir çocuk ya da fetusda KKH varsa, sonraki gebelikte KKH görülme riski %2, iki çocukta varsa %10’dur. Bazý anomalilerde rekürrensler de ayný tür lezyonlar þeklinde görülür. Örneðin sol kalp obstrüktif lezyonlarý ve heterotaksi sendromlarý gibi. Ancak rekürrenslerde farklý tip lezyonlara da rastlamak olanaklýdýr. Bu nedenle önceki KKH’lerin araþtýrýlmasý yararlý olur. Yapýlan bir çalýþmada %75 olguda ayný tip hastalýk tekrarý bildirilmiþ; VSD için rekürrens oraný %15 bulunmuþtur. Fetal KKH'ler deðerlendirilirken bazý defektlerin antenatal tanýlarýnýn zor olduðu (ASD, küçük VSD ve minör valv anomalileri gibi), bazýlarýnda ise lezyonlarýn gebelik ilerledikçe aðýrlaþtýðý (obstrüktiv lezyonlar ve kardiyomiyopati gibi) akýlda tutularak araþtýrýlmalýdýr. Tek gen hastalýðý olan kromozom 22’nin mikrodelesyonunda FT, trunkus arteriosus, kesintili arkus aorta gibi kardiyak anomalilerin görülme olasýlýðý vardýr. C. Fetal Risk Etmenleri: 1. Hidrops fetalis Hidrops fetalisli bebeklerin %25’inde neden kardiyak hastalýklardýr. Olgularýn çoðunda blok ve taþikardi gibi ritm ve iletim sorunlarý görüldüðü halde AVSD ve VSD izole ya da sol atriyal izomerizmle birlikte, hipoplastik sol kalp sendromu, aort koarktasyonu, kardiyomyopati, intakt ventriküler septumlu pulmoner atrezi, Fallot tetralojisi ve tümör gibi yapýsal kalp hastalýklarý da diðer nedenlerdendir. Sol atriyal izomerizm ve tam atriyoventriküler kalp bloðu en sýk görülen hidrops nedenidir. 2. Ekstrakardiyak anomaliler Ekstrakardiyak anomalilerin varlýðýnda kalp dikkatle muayene edilmelidir. Birden fazla anomali ya da kromozon hastalýðý varlýðýnda bir sendrom düþünülmelidir. Omfalosel, diyafragmatik herni, duodenal atrezi, "nuchal" ödem, tek umblikal arter, trakeoözofojiyel fistül, kistik higroma en sýk görülen malformasyonlardýr. Omfaloselde KKH riski %30’dur. En sýk görülen defektler Fallot tetralojisi, VSD ve AVSD’dir. Diyafragmatik hernide risk %10’dur. Nuchal ödem (boynun arkasýndaki sývý aralýðýnýn kalýnlýðýnda artma) çok sýklýkla Down sendromu ve diðer anomalilerle birlikte bulunur. Nuchal ödem ve normal kromozonlu olgularda %90 KKH riski vardýr. En sýk görülen KKH, aortik istmus daralmasý, VSD, hipoplastik sol ve sað ventriküldür. Nuchal sývý kalýnlýðý 10-12 haftalýk gebelerde 3 mm'yi geçmemelidir. Sývýdaki artýþla birlikte mevcut patolojilerin aðýrlýklarýnda da artýþ olur. Kistik higroma nuchal ödemden farklýdýr. Kistik higromada boyun arkasýnda septalý sývý aralýðý bulunur. Turner Sendromu ve aort koarktasyonu ile birliktedir. Kistik higroma ve kromozomlar normal ise Noonan sendromu düþünülür. Noonan sendromu ile birlikte olan biventriküler hipertrofi ve pulmoner stenoz zamanla ilerleyen lezyonlar olduðu için gebeliðin ilk zamanlarýnda teþhis edilemeyebilir. Sakroiliyak tümör, galen ven anevrizmasý, akardiyak ikizler, parvovirüs enfeksiyonu ve maternal anemide geliþen hidrops fetalisde kalp fonksiyonlarý mutlaka deðerlendirilmelidir. Ýkizden ikize transfüzyon durumunda büyük olan ikizde sað ventrikül çýkýþ yolu obstrüksiyonu geliþebilir. Dekstropozisyonu olan fetus (kalbin sað tarafa itilmesi ya da çekilmesi nedeniyle olur, bu durumda IVS orta çizgiye paraleldir) diyafragmatik herni, akciðerin kistik adenomatöz malformasyonu ve hipoplastik sað kalp yönünden deðerlendirilmelidir. Akciðer hipoplazisi düþünülen fetuslar Scmitar sendromu yönünden araþtýrýlmalýdýr. 3. Ýntrauterin geliþme geriliði Uteroplasental yetersizliðe baðlý geliþen geliþme geriliðinde, selektiv periferal vasküler rezistans deðiþiklikleri oluþacak kardiyak hemodinamik bulgularý etkilerler. Bu durumu bazý otörler yüksek riskli gruba dahil ederler. • 2003 • cilt 12 • sayý 2 • 62 Fetal ekokardiyografi yeni tedavi yöntemlerinin geliþimine yardýmcý olabilir. Bunlardan birisi prenatal cerrahi diðeri de giriþimsel kateterizasyondur. Her ikisi için de deneysel çalýþmalar yapýlmaktadýr. Uteroplasental yetersizlikte serebral vazodilatasyon geliþerek sol ventrikül art yükü azalýrken sistemik ve pulmoner vasküler vazokonstrüksiyon nedeniyle sað ventrikül ön yükü artar. Bu intrakardiyak hemodinamik deðiþiklikler, kalp debisini sol ventrikül lehine çevirerek beyin perfüzyonunu korur. - Obstetrik muayenede KKH kuþkusu - Anormal amniotik sývý hacmi - Fetal disritmiler. Yapýsal kalp hastalýðý bulunan fetuslarýn %24’ünde fetal aritmi vardýr. Fetal Ekokardiyografinin Uygulanýþý Fetal kardiyovasküler sistemin ekokardiyografik incelenmesi, tam bir obstetrik ultrason tetkikiyle birlikte deðerlendirilmelidir. On altýncý hafta civarýnda atriyoventriküler ve semiluner kapaklar net görülemez. 18-22. haftalar arasýnda hem kalp kapaklarý iyi geliþmiþtir; hem de kalp büyüklüðü ve fetusun pozisyonu inceleme için uygundur ve belirgin bir patoloji varsa bunun ortaya çýkarýlabilmesi olanaklý olabilir. Fetal ekokardiyografinin amaçlarý: - Kardiyak situs, atriyal segmentler, atriyoventriküler iliþkiler, ventriküllerin morfolojisi, ventriküloarteryel iliþki ve büyük arter mofolojisini deðerlendirmek, - Bütün kalp boþluklarý ve arterlerde akým bozukluklarýný göstermek ve akým hýzlarýný saptamak, - Kalp odacýklarýnýn boyutlarýný, duvar kalýnlýklarýný ve damar çaplarýný ölçmek, - Fetal kalp hýzýný ve ritm bozukluklarýný deðerlendirmek. Yapýlan bir çalýþmada (1000’in üzerinde olguda) %9 oranýnda yapýsal kalp hastalýðý ve %17 oranýnda izole kardiyak ritm bozukluðu saptanmýþtýr. En sýk görülen ciddi kalp anomalisi atriyoventrikülerler septal defekttir. Diðer sýk görülen lezyon da ventriküler septum defektidir. Fetal kalp hastalýðýnýn insidansýný söylemek zordur. Hem kompleks lezyonlarýn sýk taný almasý, hem de yapýsal kardiyak defektlerin insidansýnýn yüksekliði konulan fetal ekokardiyografi endikasyonlarý kriterleri ile ilgilidir. Fetal Ekonun Sýnýrlýlýklarý Kompleks konjenital kalp hastalýklarý, çoðu zaman kalp yapýlarýnýn küçük olmasý, aletlerin rezolusyon kapasitesinin uygun olmayýþý, annenin fazla þiþman olmasý ya da polihidroaminiyoz bulunmasý, fetal ekonun geç dönemde yapýlmasý ya da fetus pozisyonunun uygun olmayýþý gibi nedenlerle eksik taný alýrlar. Küçük VSD, anormal pulmoner venöz dönüþ ve koroner arter anomalilerini fetal eko ile tanýmak son derece güçtür. Sekundum ASD ve aort koarktasyonu normal anatomi ile karýþabilirler. Hafif pulmoner darlýk ve aort darlýðý ile pulmoner atrezi valv morfolojisinin iyi deðerlendirilememesi ve kan akýmýnýn azlýðý nedeniyle teþhis edilemeyebilir. PS ve pulmoner atrezi, AS, restriktif foramen ovale ya da PDA, aort koorktasyonu, hipoplastik sol kalp sendromu ve kardiyomiyopati gibi hastalýklarýn aðýrlýðý fetus büyüdükçe artabileceði için tekrarlayan çalýþmalar gerekebilir. Fetal ekokardiyografi ile kardiyak malformasyonlarýn sensitivitesi, yalnýz dört boþluk ve sol ventrikül çýkýþ yolunun görüntülenebilmesinin esas alýndýðý düþük riskli gebelerde %14.3 ve daha ayrýntýlý çalýþmanýn yapýldýðý yüksek riskli gebelerde %62.5 ve bir baþka çalýþmada da %51 olarak bulunmuþtur. Nonimmun hidrops fötalis, omfalosel, diyafragmatik herni konjenital kalp hastalýðý ile birlikte atriyoventriküler tam blok gebeliðin prognozunu etkileyen önemli etmenlerdir. Eðer gebelik sonlandýrýlacaksa bu, 24. haftadan önce olmalýdýr. Fetal ekokardiyografi yeni tedavi yöntemlerinin geliþimine yardýmcý olabilir. Bunlardan birisi prenatal cerrahi diðeri de giriþimsel kateterizasyondur. Her ikisi için de deneysel çalýþmalar yapýlmaktadýr. Konjenital kalp hastalýklarýndan pek çoðu fetal yaþamda fonksiyonel olarak pasiftir. Renkli Doppler ekokardiyografi valvuler yetersizliklerin, türbülan büyük damar akýmlarýnýn, duktus arteriyozustaki kontraksiyon bulgularýnýn, foramen ovale ve duktus arteriyozustaki tersine dönmüþ akýmýn gösterilmesinde yararlýdýr. Tersine dönmüþ atriyal þant, þiddetli obstriktif sol kalp lezyonlarýnýn, tersine dönmüþ duktus akýmý da þiddetli obstrüktif sað kalp lezyonlarýnýn varlýðýný ve prognozun çok zayýf olduðunu gösterir. • 2003 • cilt 12 • sayý 2 • 63 Kaynaklar 1- AllanLD, Anderson RH, Sullivan ID, ve ark. Evulation of fetal arrhythmias by echocardiography. Br Heart J 1983; 50: 240-245. 2- Allan LD, Joseph MC, Boyd EGC ve ark. M-mode echocardiography in the developing human fetus. Br Heart J 1982; 47: 573 - 83. 3- Engeles AD, Weijtens O, Brenner JI. Management outcome and followup of tachycardia. JACC 1994; 24 (5): 1371-5. 4- Marrow WR, Huhta JC. Fetal Echocardiography. Garson A, Bricker JT, McNamara (eds): The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Lea and Febiger Philadelphia, 1990, S. 805 - 828. 5- Siverman NH. Prenatal Recognition of Cardiac Abnormalities in Pediatric Echocardiograph. Williams and Wilkins, Baltimore, 1993, S: 533-597. 6- Berning RA, Silverman NH, Villegas metal Reversed Shunting Across the Ductus Arteriosus or Atrial Septum In Utero Heralds Sevene Congenital Heart disease SACC 1996; 27: 481-6. 7- Buskens E, Stewart A, Grobbee DE, Wladymyroft JW, Efficacy of fetal Echocardiography and Yield by Risk Category. Obstetrics and Gynecology 1996; 87: 423-28. Fetal Kalp Hýzý ve Ritminin Deðerlendirilmesi Fetal ekokardiyografi fetal aritmilerin tanýsýnda kullanýlan en pratik yöntemdir. Bu yolla atriyum ve ventriküllerin elektriksel aktiviteleri bunlarýn mekanik sonuçlarýnýn yardýmýyla deðerlendirilebilir. Fetusta normal kalp hýzý 20. haftada 140±20/dk, termde 130±20/dk olmalýdýr. Birkaç saniyelik artýþ ve eksiliþler olabilir. Normal hamilelerin küçük bir oranýnda, fetal kalp hýzý ve ritminde deðiþme görülür. Geçici bradikardi %1.1-1.3, geçici taþikardi %1’inde, prematür kalp vurumlarý %1.7’sinde görülür. Fetal aritmilerin deðerlendirilmesinde aþaðýdaki özelliklerin varlýðý önem taþýr: - 10 saniyeden uzun süren 180/dk'dan fazla kalp hýzý (taþiaritmi), - 10 saniyeden uzun süren 100/dk’dan az kalp hýzý (bradiaritmi), - 1/10’dan sýk irregüler vurum. Bunlarýn varlýðýnda anormal ritim bulunduðu kabul edilir. Fetusta en sýk rastlanan disritmiler izole prematür kontraksiyonlardýr. Bunlarýn büyük çoðunluðu atriyal kaynaklýdýr. Benign ve çoðukez geçicidirler, tedavi gerektirmezler. Bunlarýn çoðu intrauterin ya da erken neonatal dönemde kaybolurlar. Bazýlarý SVT’ye dönüþürler. Prematür ventriküler kontraksiyonlar da selim seyrederler. Sýk ekstrasistollü fetuslarda KKH bulunma riski vardýr. Kardiyovasküler sistemin normal olduðu ekstrasistollü fetuslarýn kalp hýzý primer doktoru tarafýndan izlenir. Annenin fetal hareketleri izlemesi, kafein, sigara, alkol ve farmakolojik aktif maddeleri almamasý önerilir. Fetal hareketler azalmýþsa ultrason yapýlýr. Taþiaritmi ve kalp yetmezliðine bakýlýr. Sürekli taþiaritmiler görülmedikçe tedavi uygulanmaz. En sýk görülen taþiaritmiler supraventriküler taþikardilerdir. Bu fetal taþikardilerin %5080’ninde görülür. Diðer taþikardi þekli ise atriyal flatter’dir. Her ikisinde de hýz dakikada 180’nin üstündedir. SVT büyük olasýlýkla atriyoventriküler ''reentry'' sonucu oluþmaktadýr. Digoksin tercih edilecek ilk ilaçtýr. Bu ilaç sinus ritmine dönüþü saðlayamazsa flacainide, verapamil, propranalol ya da procainamide eklenir. Digoksin dýþýndaki ilaçlarýn bir ekip (kardiyolog, elektrofizyolog, obstetrist, anestezist) eþliðinde kullanýlmasý gerekir. Bu ilaçlarýn hem anne hem de fetus için ciddi yan etkileri vardýr. Kalp hýzýnýn sürekli 100’ün altýnda seyrettiði durumlarda bradikardiden söz edilir. Genellikle sinus bradikardisi þeklindedir. Hýzý 100'ün altýnda olan sürekli bradikardi fetal disritmilerin yaklaþýk %5-15'inde görülür. Sinus bradikardisi kord ya da baþ kompresyonu ya da hipoksi ve hiperkapni sonucu belirebilir. Maternal hipotansiyon ya da medikasyon sinus bradikardisine yol açabilir. Hýzý 80/dk altýnda süren bradikardiler aðýr fetal asfiksi ya da asidoza neden olabilir ve intrauterin mortalite riski taþýrlar. Bu nedenle acil doðum ve sýklýkla sezeryan gerekir. Sonuç olarak fetal ekokardiyografiden elde edilen bilgilerle: - Kardiyovasküler sistem morfolojisi tanýmlanabilir. - Kalp ritmi ve hýzý, dolaþým fonksiyon bozukluðu deðerlendirilerek aritmilerin ve fetal kardiyak fonksiyonlarýn monitorizasyonuyla aritmi ve kalp yetmezliði tedavisi uygulanabilir. - Anneye uygulanacak tedavinin fetustaki yan etkileri izlenebilir. - Ciddi kalp hastalýðý olan fetuslarda doðum þekli ve doðumun, yenidoðan için týbbi ve cerrahi tedavinin yapýlabileceði bir merkezde olmasý önerilir. - Ciddi kalp hastalýðý olan fetuslarda gebeliðin 24. haftadan önce sonlandýrýlmasý saðlanabilir. - Genetik olarak gebeliðin sonlandýrýlmasýnýn bir seçenek olmadýðý durumlarda, mevcut kalp hastalýðýnýn aðýrlýðýna göre gebeliðin devam ettirilip ettirilemeyeceði konusunda bilgi verilebilir. “Güven duyduðunuz bir grup hekim ile iliþkinizi güçlendirin ve onlara güç olgularýnýzý tartýþýn. Her uzmanlýk alanýndan birini seçin ve gerektiðinde arayýn...” Bilge Doktor • 2003 • cilt 12 • sayý 2 • 64