hematolojide tanı yöntemleri

HEMATOLOJİDE
TEMEL LABORATUVAR
TANI YÖNTEMLERİ
Dr. Mutlu Arat
AÜTF Hematoloji BD
arat@medicine.ankara.edu.tr
HASTAYA YAKLAŞIM









Anamnez
Fizik inceleme
Öz geçmiş
Soy geçmiş
Sistem Sorgusu
Pozitif Bulgular/Değerlendirme/Ön Tanı
Tetkik ve Tedavi Planı
Laboratuvar incelemeler
Tanıya yönelik invaziv girişimler
HBD 0405
LABORATUVAR
İNCELEMELER






Tam kan sayımı
Retikülosit sayımı
Sedimentasyon
EPO
Temel Koagülasyon testleri
Serum Demir Profili/Ferritin,
FA, Vit B12, Homosistein
 Protein EF /Hb EF
 Immunelektroforez
 Trombosit Fonks. Testleri
 Hemolitik Anemi





Anti Globulin Test (Coombs)
Haptoglobin
PNH testleri (AH, SL, HS)
Osmotik Frajilite
sHb
 Hasta başı testler:


Kanama Zamanı (Ivy)
Lacet testi
 Hasta başı işlemler:



PY
KİA
KİB
HBD 0405
Hücre
Sayımları
Kırmızı
Küre
Değerleri
Beyaz Küre
Değerleri
Uyarı
Mesajları
HBD 0405
Hemoglobin Ölçümü
 Hemoglobin potasyum ferrisiyanür “Drabkin
Solüsyonu” ile siyanmethemoglobine
dönüştürülmekte ve hemoglobin yoğunluğu, 540
nm.deki adsorbansın spektrofotometrik olarak
ölçülmesi ile hesaplanır
 Htk optik sistemle direkt olarak hesaplanabilirken,
elektrik empedans yönteminde indirekt olarak KKS
ve KK hacmi üzerinden hesaplanmaktadır.
HBD 0405
Hemoglobin Ölçümü
BK
Banyosu
HGB Lambası
Sinyal
İşlemcisi
ADC
Sonuç
Absorbans= log 10 ( VR / Vs )
VR = Referans voltaj
Vs = Örnek voltaj
Örnek
HGB Dedektörü&
PRE-AMP
HEMOGLOBIN + HGB solüsyonu
Fe++
SİYANIZASYON
METHEMOGLOBIN
Fe+++
CYANIDE HGB
Fe+++.CN
HBD 0405
Analiz Yöntemleri (1)
 Empedans yöntemi: Hücreler dar bir
aralıktan geçerlerken doğru akımda meydana
getirdikleri empedans (elektrik direnci)
değişimi ile sayı ve büyüklükleri belirlenir.
Voltaj değişiklikleri hücre büyüklüğü ile
doğru orantılıdır.
HBD 0405
Empedans Yöntemi
Kırmızı Küre
Bir Kırmızı
Kürenin
İlerleyişi
Algılama Bölgesi
Oscilloscope
Oscilloscope
Trombositlerin Kırmızı Kürelerin
Arasından Seçilmesi
20 fl
2 fl
Ana Hat
Trombositler
Değişik Büyüklükte
Kırmızı Küreler
HBD 0405
Analiz Yöntemleri (2)
 Optik sistem: Hücrelerin üzerine gelen lazer
ışını değişik yönlere yansır. Dar açı ile
meydana gelen yansımalar hücre büyüklüğü,
geniş açı ile ortaya çıkanlar ise hücre
yapısının (granularite ve çekirdek yapısı)
belirlenmesinde kullanılırlar.
HBD 0405
Optik Sistem
HBD 0405
HBD 0405
Hücre Büyüklüğüne Göre
Sinyal Oluşumu
HBD 0405
Hücreleri Büyüklüklerine Göre
Tanımlanma Eşikleri
HBD 0405
Lökosit Formülü
HBD 0405
HBD 0405
HBD 0405
Çalışma Basamakları
 Kan örneğini özel antikoagülanlı tüpden aspire
edilir
 Bir kısmındaki kan lizise uğratılır Hgb ve BK
analizi yapılır.
 Kalan kısım ise hemolize uğratılmadan kırmızı küre
ve trombosit analizi için kullanılır.
HBD 0405
HBD 0405
Analiz Öncesi Dönem
Kanın alınmasındaki hastanın fizyolojik durumundan alınan
kan örneğinin laboratuvara ulaşıp OTKSC’de analiz edilinceye
kadar geçen dönemi içine almaktadır.
Fizyolojik (yaş, yükseklik, gebelik, sigara)
Örnek alınması (bekleme süresi, antikoagülanların etkileri ve
endojen interferans)
EDTA’ya bağlı psödotrombositopeni
Trombosit satellitizmi
HBD 0405
EDTA’ya Bağlı Trombosit Kümelenmesi
(Yalancı Trombositopeni)
HBD 0405
Trombosit Satellitizmi
(Yalancı Trombositopeni)
HBD 0405
Ölçüm
Hatalı Yüksek
Beyaz Küre Kriyoproteinler
Heparin
Paraproteinler
Çekirdekli Eritrositler*
Trombosit Kümeleşmesi
Kırmızı
Kriyoproteinler
Küre
Dev trombositler
Hgb
Htk
Karboksihemoglobin>%10
Kriyoproteinler
İn vivo hemoliz
Heparin
BKS> 50x10e9/L
Hiperbilirubinemi
Lipemi
Paraproteinemi
Kriyoproteinler
Dev trombositler
BKS> 50x10e9/L
Hiperglisemi (>600mg/dl)
Hatalı Düşük
Pıhtılaşma
Ezilmiş hücreler (basket
hücreleri)
Üremi
İmmun baskılayıcı ilaçlar
Otoagglutinasyon
Pıhtılaşma
İn vitro hemoliz
Pıhtılaşma
Sulfhemoglobinemi (?)
Otoagglutinasyon
In vitro hemoliz
Mikrositer kırmızı
Ölçüm
OEH
(MCV)
OEH
(MCHC)
Trombosit
Sayımı
Hatalı Yüksek
Otoagglütinasyon
BKS> 50x10e9/L
Hiperglisemi
Kırmızı küre
deformabilitesinde azalma
Otoagglütinasyon
Pıhtılaşma
In vitro hemoliz
Hatalı yüksek hemoglobin
ölçümü
Hatalı düşük hematokrit
ölçümü
Kriyoproteinler
Hemoliz
Mikrositer kırmızı küre
Kırmızı kürelerde inklüzyon
cisimcikleri
Beyaz kürelerde
fragmentasyon
Hatalı Düşük
Kriyoproteinler
Dev trombositler
İn vitro hemoliz
Mikrositer kırmızı küre
Şişmiş kırmızı küre
BKS> 50x10e9/L
Hatalı düşük hemoglobin
ölçümü
Hatalı yüksek hematokrit
ölçümü
Pıhtılaşma
Dev trombositler
Heparin
Trombosit kümeleşmesi
“clumping”
Trombosit satellitizmi
Soğuk Antikor Varlığı
Normal Histogram
HBD 0405
Krmızı Küre Histogramı
Ana KK
populasyonu
256 kanallı yüksek rezolüsyonlu KK histogramı
24 ve 350 fl boyutlarındaki KK ler gösterilmektedir
Kırmızı Küre İndekslerinin
Hesaplanması
 OEHB (MCH): [Hgb (g/L) / KKS (10e12/L)]X10
 OEHY (MCHC): [Hgb (g/L) X100 ]/ Htk (%)
 Htk: [OEH (MCV, fL) X KKS (10e12/L)]/10
HBD 0405
İndekslerin Alt ve Üst Sınırları
Ortalama %95 Alt-Üst Sınır
OEHB (MCH, pg/h):
31
27-34
OEHY (MCHC):
34
33,5-36
OEH (MCV, fL):
91
78.5-98
HBD 0405
İndekslerin Yorumlanması
 OEH (MCV) klinik ve tanısal yararı en fazla olan eritrosit
indeksidir.
 OEHB (MCH) genelde OEH (MCV) ile paralellik gösterir
ve klinik yararı kısıtlıdır.
 OEHY (MCHC) demir eksikliği anemisinde diğer
mikrositer anemilere göre daha sık olarak düşük
bulunmaktadır fakat bu değişiklik geç dönemlerde ortaya
çıkar.
 Artmış OEHY sıklıkla herediter siferositozda gözlenir.
HBD 0405
Herediter Siferositoz
HBD 0405
Kırmızı Küre Dağılım Genişliği I (RDW)
 KKDG aslında KK hacim dağılımının varyasyon
katsayısıdır (CV)
 {[Standart Sapma]/ MCH (MCV)}x100
 Her cihazın farklı üst sınır değerleri olmasına
rağmen % 14’ün üzerinde olması patolojik olarak
kabul edilmektedir.
 “Anisositoz” konusunda bilgi vermekte ve
periferik yaymanın mikroskobik incelemesi dahi
KK’lerin anormal alt gruplarının saptanmasında
KKDG kadar bilgi verici olamamaktadır.
HBD 0405
Kırmızı Küre Dağılım Genişliği II (RDW)
 Bu parametrenin artışının, nütrisyonel
eksikliklere bağlı gelişen anemilerde ve
özellikle de demir eksikliği anemisinde ilk
bulgu !! olduğuna dair yayınlar vardır.
 Talasemi taşıyıcılığı ile demir eksikliği
anemisi ayırıcı tanısında kullanılmaktadır
HBD 0405
OEH ve KGDG Beraber Kullanılması
OEH AZ.
KKDG N.
OEH AZ.
KKDG ART.
OEH N.
KKDG N.
OEH N.
KKDG ART.
OEH ART.
KKDG N.
OEH ART.
KKDG ART.
Heterozigot
talasemi
Demir eksikliği
anemisi
Normal
Bifenotipik
anemi
Aplastik
anemi
Folat eksikliği
Kronik hastalık
S--talasemi
Kronik hastalık
Erken demir
veya folat
eksikliği anemisi
Prelösemik
durumlar
Vit B12
eksikliği
Hemoglobin H
Kronik
karaciğer
hastalığı
Anemik
hemoglobinopati
İmmun
hemoliz
Fragmentasyon
Hemoglobinop
ati taşıyıcılığı
(S, C)
Miyelofibrozis,
Sideroblastik
anemi
Soğuk
agglutininler
Transfüzyon
Kemoterapi
KLL, KML
Hemoraji
Herediter
siferositoz
Bessman JD, et al. Am J Clin Pathol 1983;80:322-326
KLL*
Kırmızı Küre Üretimi
EPO
Renal
Doku
O2
Algılayıcı
KK
Üretim
Döngüsü
Kemik
İliği
Retikülosit
Olgun
Kırmızı
Küre
HBD 0405
Kırmızı Küre Olgunlaşması
Çekirdekli KK
nRBC
Polikromatofilik KK
Retikülosit
Retic
Eritrosit, KK
RBC
HBD 0405
Retikülosit Sayımı (1)
 OTKSC’lerinde metilen mavisi veya
flöresan RNA bağlayıcı boyalarla
retikülosit sayısının mutlak değeri
saptanabilmektedir
 Manuel yöntemin yetersiz kaldığı
düşük-normal retikülosit değerleri
belirlenebilmektedir.
 “Mutlak retikülosit sayısı”
(=%retikülosit x KKS) eldesi,
düzeltilmiş retikülosit yüzdesi (=
%Ret x Htk / 45) kavramına
gereksinimi ortadan kaldırmaktadır.
HBD 0405
Retikülosit Sayımı
HBD 0405
Retikülosit Sayımı
1
2
3
4
5
A
B
C
D
E
F
RET Trombosit eşiği
RET Ko-insidans eşiği
RET eşiği
Düşük/Orta RET eşiği
Orta/Yüksek RET eşiği
Olgun KK
Düşük absorbsiyon retik.
Orta absorbsiyon retik.
Yüksek absorbsiyon retik.
Trombositler
Ko-insidan olaylar
HBD 0405
Retikülosit Sayımı (2)
 Retikülosit <80x10e9/L rejeneratif olmayan anemi
 Retikülosit >120x10e9/L rejeneratif anemi
 80x10e9/L < Retikülosit Sayısı <120x10e9/L= gri zon
HBD 0405
Retikülosit Sayımı (3)
Hastalık
Retikülosit Sayımı
ROİ
Aplastik Anemi
Düşük
Düşük
Aplastik Kriz
Düşük
Düşük/Normal
Hipoplastik Anemi
Düşük
Düşük/Yüksek
Kemik İliği Rejenerasyonu
Düşük
Düşük/Yüksek
Kronik Hastalık
Düşük/Normal
Normal
Demir Eksikliği
Düşük/Normal
Yüksek
Talasemi
Normal/Yüksek
Normal/Yüksek
?
Normal/Yüksek
Düşük/Normal
Yüksek
Yüksek
Yüksek
Normal/Yüksek
Yüksek
Miyelodisplastik Sendromu
Folat/B12 eksikliği
Hemolitik Anemi
Kan Kaybı (kanama)
Normokrom Normositer Anemi
HBD 0405
Normokrom Normositer Anemi
HBD 0405
Demir Eksikliği Anemisi
HBD 0405
HBD 0405
Beta Talasemi Minör (Trait)
HBD 0405
Orak Hücreli Anemi
HBD 0405
55 yaşında kadın hasta artan yorulma nedeniyle doktoruna
başvuruyor. Pansitopeni belirlenip hastaneye sevk ediliyor.
Şüpheli Uyarı
Kesin Uyarı
WBC
Imm Gran
Nötropeni %,#
RBC
Dimorfik RBC
PLT
Trombositopeni
Sonuç: Vit B12 eksikliği,
megaloblastik anemi
HBD 0405
Trombosit sayısı ve indeksleri
 Hacimleri 7,8-11 fL
 Sayım 150450.000/mL
 Psödotrombositopeni:
EDTA, paraproteinemi,
trombosit satalletizim,
uzun süre bekletilmiş
kan
HBD 0405
PERİFERİK YAYMA
 Wright veya Giemsa boyası kullanılır.
 Kanın tüm şekilli elemanlarının
morfolojisini görmekteyiz.
 10x 10/40 ve 100 büyütmeler ile
mikroskopik değerlendirme yapılır.
HBD 0405
Sedimentasyon
 Endikasyonlar:



Hematolojik Malinitelerde tanı/tedavi/prognoz (Malin L, MM, vb)
Sistemik infeksiyonlar (Öz. Tbc)
Otoimmun hastalıklarda hastalık aktivitesi
 Sodyum sitratlı kan örneğinde çalışılır (siyah kapaklı,uzun
tüpler)
 Kan /Antikoagülan oranı önemli (1/4)
 Kanlar bekletilmemeli
 Ölçüm sırasında ısı, titreşim gibi dış faktörler hata
kaynağıdır, ölçümler laboratuvar ortamında yapılmalıdır
HBD 0405
Eritropoetin (EPO)
 Endikasyonlar:



Kronik hastalık anemisi (Inflamasyona sekonder
anemiler, anemi ile giden hematolojik maliniteler
Renal parankimal bozukluğu olanlar
Eritrositoz ve Polistemiler (Primer/Sekonder)
 ELISA yöntemi kullanılarak ölçülür
 Antikoagulansız kan kullanılır
HBD 0405
Koagülasyon Testleri
 Kanama zamanı
 Pıhtılaşma zamanı
 Protrombin zamanı
 İnr (Uluslararası normalizasyon oranı)
 Parsiyel tromboplastin zamanı
 Trombin zamanı
 Fibrinogen/ D-Dimer
HBD 0405
Kanama Zamanı
Kanama zamanı: <10
dakika
 Duke metodu
 Ivy metodu
 Modifiye Ivy: Simplate
veya Template 5mm
uzunluk ve 1mm
derinlikte standart ve
yüzeyel kesi yapılır.
HBD 0405
Protrombin Zamanı-PTZ
 Ekstrensek yol göstergesidir.
Doku faktörü, FVII, FX, FV,
FII, I’i gösterir. Oral
antikoagulanların etkinliğini
izlemede kullanılır.
 10-14sn
INR:
 Hasta PZ/Kontrol PZ= 0,8-1,0
HBD 0405
Aktive Parsiyel Tromboplastin
Zamanı (aPTT)
 İntrensek yolu gösterir.
 FVIII, FIX, FXII
eksikliğinde yararlı
 20-35saniye
HBD 0405
Dilüsyon Testi (50:50)
 PTZ uzaması her zaman faktör eksikliğini
göstermez.
 Dilusyon testi: Hasta plazması ile normal plazma
1:1 dilue edilir. Bir saat 37 derecede enkübe edilir
ve PTZ testi tekrarlanır.
 Yorum:


PTZ normale dönerse (veya %25 kısalma var): Faktör
eksikliği
PTZ normale dönmedi: Faktörlere karşı inhibitör var.
HBD 0405
Serum Demir
 Serum demir düzeyi diurnal varyasyon gösterir ve en yüksek
düzeylerine sabah ulaşır.
 Serum demiri kolorimetrik veya RIA ile sabah açlık kanında
ölçülür.
 Multivitamin preparatları 24 saat içinde serum demirini
yalancı olarak yükseltir.
 Serum demiri, transfüzyon ile de yükseldiğinden
multitransfüze hastalarda serum demiri düzeyi yanıltıcı
olabilir.
 Serum hemolizli olmamalıdır ve kan silikonize ya da
propilen tüplere alınmalıdır.
HBD 0405
Demir Bağlama Kapasitesi
 TDBK, demir eksikliği anemisi için en çok
spesifik olandır (%100), fakat sensitivitesi
düşüktür (%30).
HBD 0405
Transferrin
 Demir eksikliğinde transferrin artar, demir
yüklenmesinde azalır.
 Ayrıca transferrin negatif akut faz reaktanı olup
inflamasyon, infeksiyon, malignansi, kronik karaciğer
hastalığı ve nefrotik sendromda düzeyi azalır.
 Gebelik ve oral kontraseptif kullanımında ise
transferrin düzeyi yalancı olarak artar.
 Steroid alanlarda ise yalancı olarak düzeyi düşer.
HBD 0405
Ferritin
 Demirin depo formunun solubl şeklidir, depo demiri ile serum ferritini arasında lineer
korelasyon vardır.
 Serum ferritini RIA, EIA yöntemleri ile güvenilir olarak ölçülür ve serum ferritin
düzeyinin 12 ng/ml'den düşük olması demir depolarının boş olduğunu gösterir.
 Ferritin'in demir eksikliğinde düzeyi azalır, kronik hastalık anemisinde ise artar.
 1 ng/ml ferritin, 8 ng depo demirine eş değerdir.
 Serum ferritin düzeyi iki haftadan fazla demir tedavisi alınca ya da kan transfüzyonu
sonrası bakılırsa yalancı olarak normal ya da yüksek çıkabilir.

Serum ferritin düzeyine demir tedavisine başlamadan ya da demir tedavisi
kesildikten en az bir hafta sonra bakılmalıdır.
 Ferritin bir akut faz reaktanıdır ve inflamasyon, infeksiyon, uzun süreli açlık, KBY,
hematolojik malignansi varlığında düzeyi artar ve mevcut olan demir eksikliğini
maskeler. Bu tip durumlarda serum ferritin <100 ng/ml olsa dahi demir eksikliğini
gösterebilmektedir.
HBD 0405
Spesifik Laboratuvar Testleri
 Protein elektroforezi
 İmmun elektroforez
 Hemoglobin elektroforezi
 Trombosit fonksiyon testleri
HBD 0405
Protein Elektroforezi
 Endikasyonlar:



Açıklanamayan Sed. Yüksekliği
Paraproteinemi varlığı
Plazma hücre diskrazileri
 Serumda proteinler elektriki mobilitelerine göre
incelenmesidir.
 Albumin, alfa1, alfa2, beta, gama
 Immunoglobulinler gama, alfa2 ve beta
HBD 0405
 Malin veya kontrolsüz üretim







Multiple Miyeloma
WMG
Malin lenfoma
KLL
Primer Amiloidoz
Plazma hücreli lösemi
Ağır zincir hastalığı
 Benin veya stabil üretim






Benin monoklonal GP
Soliter plazmasitoma
Kronik soğuk agll hast.
Gecici tipte (infeksiyonlara
sekonder)
AIDS
Gaucher hast.
Hemoglobin Elektroforezi
 Endikasyonlar:


Hb zinciri sentez bozuklukları: Talassemi sendr.
Hemoglobinopatiler: Orak hücreli Anemi
HBD 0405
Trombosit Fonksiyon Testleri
(Agregasyon)
HBD 0405
İnvaziv girişimler
 Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi
HBD 0405
Kemik iliği aspirasyon ve
biyopsisi
 Hematolojik ve hematolojik olmayan
hastalıkların tanısı ve ayırıcı tanısında
kullanılır.
 Her iki iliak krest (posterior veya anterior),
sternum, çocuklarda anterior tibia.
HBD 0405
KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON
İĞNESİ
HBD 0405
HBD 0405
Kemik İliği Aspirasyonu
HBD 0405
Boyama Yöntemleri
 Lökosit alkalen fosfataz (LAP)
 PAS
 Peroksidaz
 Sudan-Black
 Esteraz
 Retikülin boyası
 Demir boyası
HBD 0405
HBD 0405
İleri LaboratuvarYöntemleri
 Akım sitometri
 Konvansiyonel sitogenetik
 PCR
 Flouresan insitu hibridizasyon
 Kimerizm analizi
 HLA Doku tiplendirilmesi
HBD 0405
Moleküler Yöntemler
HBD 0405
Sonuç
 Laboratuvar yöntemlerin başvurmadan önce;



Ön tanı nedir?
Ne bekliyorum?
Sonuç N üstü veya altı gelirse planım var mı?



Tedavi yöntemimi değiştirecek mi?
Doğru yöntem ve doğru zamanlama, uygun kan
alma ve yollama
Laboratuvar hatası var mı?
HBD 0405
İlginiz için teşekkür ederim,
laboratuvarda görüşmek üzere.
Dr. M. Arat
arat@medicine.ankara.edu.tr