Slayt 1

KARDİYOVASKÜLER
HASTALIKLARIN BİOKİMYASI
Kalp hastalıkları
• Kalp enzimden yana çok yönlü
donatılmamıştır. Kalp enzimlerinden
karaciğerde olduğu gibi her hastalıkta
pratik olarak yaralanılmaz, ancak kalp kas
hücresinin akut hastalıklarında hücreden
dışarı çıkarlar
•
İnfarktüs. Akut, kısa devam eden, ek
olarak nispeten küçük doku kısmını
kapsayan hücre harabiyeti, serumda
ancak enzim aktivitesinin zamanında
tayini ile meydana konulabilir. Aşağıdaki
tabloda tanıda kullanılan enzimlerinin
artışının başlangıcı, maksimal değere
erişme anı ve normale dönüş süreleri
ortalama olarak verilmiştir.
• Bu zaman süreleri ancak bir fikir edinmek için
verilmiştir. Hiç kuşkusuz serum enzimlerinin durumu
infarktüsün büyüklüğüne ve yerine bağlıdır. Burada
birkaç saat ( en az 3 saat ) geçtikten sonra serumda
belirli bir enzim aktivitesi yükselmesinin bekleneceği
gösterilmek istenmiştir. İlk 6–48 saat içinde CK ve
GOT ölçülerek bir infarktüsün olup olmadığına karar
verilmelidir. LDH ile ancak 3. günde sonuç alınabilir.
İnfarktüs ten 8–10 saat sonra LDH aktivitesinde bir
artma başlar ve 3–5 gün sonra maksimum değere
erişir. İnfarktüsü takiben 10. -15. günlerde LDH
aktivitesi normale döner GOT aktivitesinin aksine
LDH uzun bir süre yüksek kalmaktadır ki, bu özellik
geç gelen vakalarda tanı koyma olanağı sağlar.
Kalp infarktüsünde enzim aktivitesinin
ortalama yükseklikleri şöyledir.
• İnfarktüste GPT artışı sabit değildir ve
GOT’ ye nazaran pek azdır. GOT/GPT
oranı komplikasyonu olmayan vakalarda
2’nin çok üzerindedir. Koroner arterleri
bağlanan ve deneysel emboli yapılan
hayvanlarda infarkt sahasının büyüklüğü
ile serumda enzim yükselişi ve devamı
arasında bir paralellik bulunur. İnsanda da
serumda enzim aktivitesinin artışının
derecesi ile infarktüsün büyüklüğü
arasında, elektrokardiyografik uyum gibi,
bir bağlılığın olduğu görülebilir.
• Bazı vakalarda enzim artışının
derecesinden infarktüs alanının büyüklüğü
hakkında kesin olmayan bir sonuca
varılabilir, zira maksimum enzim yükselişi
tam zamanında tayin edilmemiş olabilir.
Diğer taraftan refakat eden ağır kollaps
hali veya ilave olan yetersizlik olayı, diğer
organlardan ( iskelet kası, karaciğer)
enzimlerin çıkışına neden olabilir. Ağır
enfarktüslerde bu katkıları hesap etmek
gereklidir. Fakat bunlar serumdaki enzim
düzeyi yardımı ile prognozu tayin
olanağını ortadan kaldırmaz.
Bu arada hiçbir zaman unutulmamalıdır ki
prognoz sadece nekroza uğrayan kalp kası
kitlesinin büyüklüğüne değil, aksine
infarktüsün yeri ve kişinin yaşı kalbin daha
evvel uğramış olduğu hasara bağlıdır.
Kalp infarktüsü (kriz) sırasında enzim
aktivitesinin yükselmesi infarktüs tanısı için
emin ve sabit bir semptomdur. Her vakada
enzim aktivitesinin yükselmesi ancak teorik
olarak beklenebilir.
.
• Vakaların % 95’inde enzim aktivitesinin
yüksek olduğu saptanır. Enzim
aktivitesinin zamanında tayin edilmemesi,
birçok araştırmacının kabul ettiği yüksek
normal değerlerden (GOT 22 mU/ml, LDH
250mU/ml)dolayı elektrokardiyogram ile
kolaylıkla saptanabilen küçük infarktüslerin
<< normal enzim değerleri >> içinde
kalması, infarktüsün enzim tayinlerine
dayanılarak tanımını olanaksız kılar.
• Bu nedenle normal değerleri 12 mU/ml
civarında kabul etmeli, uygun klinik tablo
mevcutsa 12mU/ ml’in üzerindeki değerleri
infarktüs olarak kabul etmelidir.
•
Otopside kalp infarktüsü saptandığı halde,
serumda enzim yükselmesi görülmemiş bazı
vakalar mevcuttur. Bunlar çok ağır ve genellikle
ilk gün içinde ölen vakalardır. Bu atipik durumu
açıklamak için erken kan alma veya özellikle
lokal dolaşım durumları tartışılmalıdır. Belirgin
elektrokardiyografik bulguların yanında enzim
aktivitesinin yükseldiğinin saptanması tanının
doğruluğunu bir defa daha gösterir.
• Enzim tayinin asıl pratik önemi,
elektrokardiyogramda infarktüsün tipik
belirtilerinin bulunmadığı veya mevcut
deformasyonlarla maskelendiği durumlardadır.
Vakaların % 10-20’si bu tip güçlükler gösterir.
Ekseriye EKG’de infarktüs işaretleri ilk
infarktüsten sonra devamlı olarak kalabilir.
Özellikle re-infarkt oluşur ve ilk infarkt sahasına
yerleşirse, EKG bulgularına dayanarak hüküm
vermek mümkün olmaz. Burada serumda bir
veya birkaç enzimin tekrar yükselmesi büyük bir
yardımcıdır. Ancak EKG’de belirgin infarkt
işaretlerinin bulunması, enzimatik değişiklik
olmasa bile infarktüsün varlığını bildiren kesin bir
bulgudur.
• Re-infarkt yanında şok ve sekonder kalp
yetersizliği infarktüsün en önemli
komplikasyonlarıdır. Dekompansasyonun çok
erken işareti olarak serum enzim aktivitelerinde
tekrar yükselme gözlenir. Bu durumda enzim
örneği re-infarktakine göre belirgin farklıdır. Olay
GPT’ nin yükselmesiyle başlar, bu enzimin
aktivitesi GOT’ ye erişir, bazı durumlarda onu
geçer. GOT/GPT oranı karaciğer hasarının bir
işareti olarak 1’den küçüktür. CK’ da yeniden bir
artma görülmez. LDH’ nin izoenzim örneğinde
anoda yavaş göç eden (absorbe olmayan ısıya
labil) fraksiyon 5 (kas ve karaciğerden
kaynaklanan) artar.
• Gerek akut şokta ve gerekse hızla ilerleyen
stazla seyreden sekonder akut kalp
yetersizliğinde serumda çok yüksek enzim
aktivitesi (transaminazlar normalin 80 katına
kadar yükselebilir) oluşabilir ve başlangıçtan
ölüme kadar sürekli artmakta devam eder.
•
İnfarktüs tanısı için kullanılan enzimlerin
hiçbiri özgün ve özellikle kalp kasına ait değildir.
CK’nın yükselişinde iskelet kası lezyonları, GOT
yükselişi için karaciğer ve yine kas lezyonları söz
konusu olabilir.
• Basit angina pektoriste serumda enzim
aktivitesi değişikliği ispat edilemez. Ağır
stenokardik şikâyetler altında enzim
yükselişi (GOT aktivitesinin 10mU/ml
etrafındaki sapmasının belirgin oluşu)
oluşmuşsa olası iskemik kas hasarı vardır.
• Taşikardi. Çeşitli taşikardilerde (dakikada
150–180) GOT, GP ve CK’ da bir artma
olmaz. Ancak çok uzun devam eden
yüksek frekanslı taşikardilerde karaciğer
stazının başlamasının bir belirtisi olarak
serumda enzim artışı olabilir. Buna uygun
olarak GPT aktivitesi GOT’den yüksektir,
yani her iki transaminazın değişimi
infarktüsten farklıdır.
• Akciğer embolisi. Kalp infarktüsüne benzer semptomoloji ve
nadir olmayarak (arka cidar infarktüsü )şüpheli EKG bulgusu ile
akciğer embolisi enzim tayinleri ile aydınlatılabilir.
•
a) Akciğer embolisinde birçok vakalarda (%60)
transaminazlarda artış görülmez
•
b) Bir enzim artışı mevcutsa, transaminazlar arasında
yükseliş farkı görülmez. GPT aktivitesi GOT’ ye yakındır veya
onu geçer.
•
c) Genellikle CK aktivitesinde artış yoktur.
•
d) LDH izoenzimler inin kalp fraksiyonu 1 ve 2 değil,
aksine iskelet kası veya karaciğer fraksiyonu 5’de değişiklik
görülür.
•
Bu bulguların tanı değeri klinik tablonun ağırlığına
bağlıdır. Negatif enzim bulguları, hafif klinik belirtiler, bir kalp
infarktüsünün olmadığını düşündürür. Diğer taraftan ağır şok
durumunda veya akut sağ kalp yetersizliğinde birçok organlarda
görülen hipoksik hasar akciğer infarktüsünde de
görülebildiğinden tanı artık yapılamaz,
• Karın organlarının acil hastalıkları. Safra
kolikleri, ülser perforasyonu, pankreas nekrozu
gibi akut hastalıklarda serumda enzim aktivitesi
yükselmişse bu << karaciğer örneği>>
şeklindedir. Normal koşullarda GPT, GOT’den
fazla bir aktiviteye sahiptir. LDH genellikle
belirgin bir yükseliş göstermez. LDH
izoenzimleri içinde fraksiyon 5 üstünlük gösterir.
•
Dissekan anevrizmada (arter yırtılması)
transaminaz aktivitesi evvela normal veya pek
az yükselmiştir. Fakat prefinal devrede önemli
bir yükselme gösterebilirler. Transaminazların
yükselişi paralel gitmez, ayrıca CK ’nın yükselişi
çok defa yoktur.
• Perikardit. Patogenezleri çeşitli
perikarditlerde serumda enzim
aktivitesinde genellikle bir yükselme
bulunmaz. Ancak pek az vakada GOT ve
LDH aktivitesi normalin iki veya beş katına
yükselir. Bu bulgu sadece miyokardın
iltihaba katıldığını gösterir.
• Miyokardit. Romatizmal akut geçici miyokardit
esnasında GOT ve LDH ‘nin aktivitesinde ılımlı
bir yükselme sık olarak gözlenir. LDH aktivitesi
ancak çok az miktarda yükselmişse, hasara
uğramış miyokard, kalp izoenzim
fraksiyonunun orantılı artışı ile belli olur.
•
Difterik miyokarditte ağır
elektrokardiyografik değişiklikleri ile serumda
GOT aktivitesinin artışı (200mU/ml. kadar)
arasında bağlantı vardır. Bu bağlantı biraz
şaşırtıcıdır, çünkü difteride belirgin karaciğer
lezyonları ön plandadır ve deneysel olarak
difteri toksini verildiğinde <<karaciğer enzim
örneği >> ortaya çıkar.
• Kalp yetersizliği. Kalp yetersizliği olan hastaların %
75-90’ında serum transaminaz değerleri normal
sınırlar içindedir. Transaminaz değerleri 50mU/ml.
kadar yükselmiş çok az sayıda hastada karaciğer
hücresinin hipoksik hasarı histolojik olarak da
saptanabilmiştir. Kalp yetersizliğinde bir diğer enzim
kaynağı da iskelet kasıdır. Sağ ve sol kalp
yetersizliğinde enzim aktivitelerinin serumda artışı
farklı olabilir. Sağ kalp yetersizliğinde ilk etkilenen
organ karaciğer olduğundan, GTP aktivitesi vakaların
%10-20’sinde yükselmiştir.
•
Sol kalp yetersizliğinde enzim açık belirtilere
sahip değildir. GPT yükselişi yoktur. Vakaların
%10’unda GOT, LDH ve diğer glikolitik enzimlerin
aktivitesinde, nadiren CK’ da yükselme vardır. Enzim
kaynağının iskelet kası olduğu sanılmaktadır.
Genellikle kalp yetersizliğinde serum enzimlerinin tanı
değeri çok azdır.
Kalp Hastalıklarında Prognoz.
(seyir)
• Kalp hastalıkları hayati öneme sahip olduğundan
bu grup hastalıkların tanınması büyük önem taşır.
• Dünya sağlık örgütünce, AMİ tanımlanması için üç
kıstas belirlenmiştir
• Hikâye (anamnez)
• EKG: elektrokardiyografik bilgilerin farklılıkları,
örneğin anormal ST ya da Q değişikliklerinin
değerlendirilmesi sonucu infarktüsün lokalizasyonu,
zamanı, ağırlığı saptanabilmektedir.
• Serum kardiyak markerleri: Bir kısım serum enzim
ve proteinlerindeki değişiklikler, bunların düzeyleri,
çok spesifik olarak yer alan bazı enzimlerdir.
• - Özellikle akut miyokard infarktüsünde
monitorizasyon ve perfüsyon tedavilerde
kullanılır.
•
- Kardiyak defektlerin bir kısmı kalıcı
olabilir. İşte markerlerin bir kısmı bu
defektlerin kalıcı veya geçici olduğunun
ayırdını yapmakta kullanılır.
•
- Kullanılan markerler stabil, kolay ve
tekrar denenebilen(tekrarlanabilen) testler
olmalıdır
•
- Klinik olarak gözlenen kardiyak
semptomların yanında laboratuar testleri
tanı ve tedavi için kullanılabilir.
• Klinik Biyokimya Ulusal Akademisi (USA)
AMİ için iki grup biyokimyasal markeri
önermiştir. Erken marker olarak altı saat
içersinde artan semptomları birinci, altı ila
dokuz saatte gözlenen / artan semptomları
da ikinci grupta değerlendirmiştir.
Akut miyokard infarktüsünde
laboratuar
• Enzimler
•
En duyarlı test anjiyotensin olmasına rağmen
AST, AMİ’de ilk kullanılan laboratuar testi olmuştur.
•
Laktat dehidrogenaz( LD, LDH), yine AMİ için
kullanılan testlerdendir. Kardiyak doku hasarı için
spesifik olmayan ve stoplazmik bir enzimdir. Ancak
LDH, izoenzimleri daha spesifik olarak LD1 ve LD2
şeklinde ayırt edilmiştir.
•
Bir diğer enzim kreatin kinaz (CK) dır. CK’ da
CK1, CK2 , CK3 olarak alt gruplarda değerlendirilir
• CK1, CK-BB özellikle beyinde bulunan izoenzim dir
•
İskelet kasında özellikle CK-MB izoenzim olarak
yer alır. Bu kardiyak kaslardaki izoenzimdir, total
CK’nın %3-29’unu oluşturabilir.
•
Erken AMİ tanısında % 40 değerinde duyarlılığı
vardır ve spesifikliği %80 dolayındadır.
•
CK-MB, kalp infarktüsü tanısında ‘altın standart’
olarak diğer kardiyak markerlerin arasında
değerlendirilir. Her ne kadar enzim yükselmesi en
erken 4–6 saatte başlasa da pik yükselmesi (yapması)
12–24 saat içinde gerçekleşir, daha sonra (2–3 gün
içinde) serum enzim aktivitesi normal değerlere döner.
• CK-MB, kalp kası için %85’den fazla
duyarlılıkta olmakla birlikte iskelet kasında
da bulunduğundan yanlış
değerlendirmelere yol açabilir. CK-MM3
kalp kasında bulunur trombolitik tedavi
uygulamaları sonucu re-perfüsyon
takibinde kullanılır.(AMİ hastalığında
Kardiyak proteinler
• Miyoglobin, oksijen bağlayan bir heme
proteindir. Bu, tüm stoplazmik proteinlerin %510’unu oluşturur ve hızla çizgili kaslardan (
harabiyet durumlarında hem, iskelet kasından
hem de, kalp kasından) salınır. Çeşitli yaş ve
cins değişikliklerinde fiziksel aktivite farklıdır.
Aynı zamanda,miyoglobinin farklı formlarda
olduğu bilinmektedir. Kardiyak-spesifik
miyoglobin henüz tam açıklanamamıştır.
Dolayısıyla marker olarak değeri henüz yoktur.
• Gerek biyokimyasal (immünobiyolojik)
gerekse radyobiyolojik yöntemler bu
proteinin tayini için kullanılmaktadır.
•
Özellikle AMİ takibinde miyoglobin,
CK-MB kadar önemlidir hatta ilk birinci
saatte onlardan önde gelir bir bütün AMİ
hastalığında ilk birinci saatte yükseldiği
gözlenen en önemli testtir. 6–9 saatte pik
yapar ve 18- 24 saatte normale döner.
• Kas fibrillerinin kimyasal enerjisini ATP’ye
çeviren bu enzimler elektrolitler ve proteinler
aktive olabilir ve bunlarda kas fibrillerini aktive
ederler. Aktomiyozin; ATPaz, kalsiyum, aktin
miyozin ve üçlü troponin kompleksinin Troponin
I, Troponin C, Troponin T, etkinliğini sağlarlar.
•
Troponin T infarktüs için önemli bir marker dır.
Troponin T,infarktüste ağrı duyulmadan
yükselmeye başlayan bir enzimdir. İnfarktüste
• 2–5 gün arasında serumda plato yapar.
• 7. günde normal kan düzeylerine döner,
•
Troponin T, CK-MB ya da miyoglobinden
daha erken olarak infarkta bilgilendirici
durumundadır.
• Troponin T’nin 3–4 günlük miyokard
infarktüsündeki yükselmiş düzeyleri, pratik
olarak miyokarda infarktüsünün büyüklüğünü
görmek için kullanılır.
•
Troponin I, yalnız erişkinlerdeki miyokarda
bulunur ve kalp hastalıkları için spesifiktir.
• Kalp kasında CK-MB de çok daha yüksek olarak
bulunur ve miyokard infarktüsü için çok daha
duyarlı parametredir.
•
Akut ve kronik iskelet kası hastalıklarında,
renal yetmezliği olan hastalarda ve CK-MB
yükselmesi olan hastalarda miyokard hasarı
olmadan Troponin I yükselebilir.
• AMİ sonucu Troponin I,4–6 saat
dolaylarında yükselir, daha ağrı yokken 12
-18 saatte pik yapar ve altı gün(AMİ
büyüklüğüne bağlı olarak) referans
değerlerine düşer.
Kardiyak miyozin hafif zinciri
(MLC)
• Kas kasılması ile ortaya çıkan bir yapıdır
bunlar kardiyak proteinler arasında ufak bir
yer tutar. Ancak, AMİ tanısında CK-MB
den daha duyarlıdır.
• Troponinler gibi MLC, reversibil iskemik
dokularda görülürler. Rutin olarak önemli
kardiyak markerler arasında kabul edilirler.
İnflamatuar ve koagulasyon
hastalıklarındaki markerler
•
•
•
•
Hs -CRP
Akut faz proteinleri olarak kabul edilen bazı
proteinlerin kardiyovasküler risk faktörü olarak
değerlendirilmesi yapılmıştır ve C-reaktif protein
(CRP) bunlardan biridir. CRP başlıca karaciğerde
sentezlenen ve interlökin – 6 tarafından enflamasyon
durumlarında hızla sentezi sağlayan bir proteindir.
Plazma konsantrasyonu, sentez hızı karaciğer
fonksiyonlarının göstergesi olarak ta özellikle kronik
enflamasyon durumlarında kullanılır.
Özellikle travmada ve enfeksiyonlarda
yükselmesi, tanı için kullanılır.
•
•
Fibrinojen
Çözünebilir gliko protein yapısındaki
fibrinojen karaciğerde yapılır ve platelet
(trombosit) agregasyonu ve pıhtılaşmada
rol oynar Enflamasyonlardaki akut faz
reaksiyonu için önemli bir elemandır.
• D- Dimer
• Trombus oluşumunda son ürün olarak
gözlenen akut Koroner hastalıkta aktif
olarak yer alan bir yapıdır. Troponin ve
CK-MB yükselmeden, miyokard
infarktüsünün göstergesi olarak ortaya
çıkar. Kardiyak hasar ve Trombus
oluşumunda etkin şekilde rol oynar.