skolyoz - Romatizma Tedavi Merkezi Ankara
advertisement
SKOLYOZ RTM 1 Sağlıklı bir vertebral kolonda vertebralar, koronal ve transvers düzlemlerde nötral pozisyonda yer alırlar Koronal planda aynı çizgi üzerinde dizilmesi gereken vertebral kolonun herhangi bir nedenle bu diziliminin bozulmasına ve bir eğriliğin ortaya çıkmasına skolyoz adı verilir. 2 O M U R G A 3 4 Skolyoz bir hastalık değil, bir bulgudur ve pek çok hastalığın ortak bulgusu olarak karşımıza çıkabilir Skolyoza çoğu hastada vertebralardaki rotasyonel bir deformite de eşlik eder ve bu durum kendisini kaburga kamburluğu (rib hump), skapular belirginlik ve belde düzleşme olarak belli eder 5 Pelvik asimetri ve Kaburga kamburluğu 6 Oldukça sık görülen bir deformitedir Çoğunlukla büyüme çağında ortaya çıkar Skolyoza neden olan faktörler okul çağı öncesinde etkili olmaktadır Deformite genelde 14 yaş öncesi belirgin olmaya başlar Okul çağı öncesi erkeklerde biraz daha fazla görülmesine karşın adolesan dönemde kızlarda 3-5 kat fazla görülür Yapılan okul taramalarında insidansı %0,3-15,3 olarak bulunmuştur 7 Skolyoz 2 şekilde sınıflandırılabilir: Etyolojiye Eğriliğin göre şekline ve seviyesine göre 8 ETYOLOJİK SINIFLAMA: Etyolojiye göre skolyoz yapısal ve yapısal olmayan olmak üzere 2 ana gruba ayrılır 1-Yapısal olmayan: Geçici postural bozuklukta oluşur. Omurga yapısında değişiklik olmaz. Düzeltilmesi nispeten kolaydır 2-Yapısal skolyoz: Morfolojik bozukluklarla birliktedir ve tedavisi güçtür. Yapısal skolyozun konjenital, idiopatik ve nöromüsküler tipleri vardır 9 YAPISAL SKOLYOZ Serebral palsi Spinoserebellar dejenerasyon Siringomiyeli Spinal kord tümörü Spinal kord travması Poliomiyelit Travmatik (kırık ya da dislokasyon, cerrahiye bağlı, radyasyona bağlı) Spinal müsküler atrofi Miyelomeningosel Müsküler distrofiler Lif tipi orantısızlığı Konjenital hipotoni Miyotonik distrofi Nörofibromatozis Marfan sendromu Homosistinüri Ehler danlos Ekstraspinal kontraktürler Osteokondrdistrofiler Enfeksiyon Romatizmal hastalıklar Metabolik hastalıklar Tümörler Spondilozis Spondilolistezis 10 YAPISAL SKOLYOZ Kemik, kas, sinir, bağ dokusu gibi dokularda yapısal bozukluklar sonucu gelişen skolyozdur Vertebraların fiks rotasyonu ve irreversible lateral eğimi vardır Vertebralar eğimin konveks olduğu tarafa doğru dönerler En çok rotasyon eğimin apeksindeki vertebrada olur. Eğim artarsa rotasyon miktarı artar Yapısal skolyoz eforla yada pozisyonla düzelmez 11 İdiopatik Skolyoz İdiopatik skolyoz yapısal skolyozun % 80’nini oluşturur Gövde kaslarının bir tarafındaki güçsüzlük ya da vertebra epifiz platelerinin asimetrik büyümesi, sebep olarak gösterilmiştir Ancak hastaların çoğunda patogenez bilinmemektedir 12 İdiopatik skolyoz başlangıç yaşına göre 4’e ayrılır 1) İnfantil form: Doğumdan 3 yaşına kadar 2) Juvenil form: 4-10 yaş arası 3) 4) Adolesan form: Puberteden epizler kapanana kadar Erişkin form: Olgunluk-yaşlılık 13 Konjenital Skolyoz Çoğunlukla embriyolojik aşamadaki bir defekt sonrası gelişir Bu defekt segmentasyon ya da formasyon defekti olabilir, ancak sıklıkla ikisinin bileşkesidir İdiopatik skolyoza göre oldukça az görülür 14 Kama vertebra Hemivertebra Konjenital bar Blok vertebra 15 Nöromüsküler bozukluğa bağlı Yapısal skolyozun bir diğer nedeni, gövde kaslarının asimetrik paralizisine sebep olan ve bu nedenle gövde destekleyici kasların dengesini bozan hastalıklardır Bunlar arasında poliomiyelit sonrası ya da infantil spinal müsküler atrofi, Freidrich ataksisi, siringomiyeli, spastik paralizi sonrası gelişen skolyozlar sayılabilir Yapısal skolyoz nörofibromatozis, torakoplasti ve kronik ampiyem gibi tek taraflı göğüs içi patolojilere de bağlı olabilir 16 YAPISAL OLMAYAN SKOLYOZ 1) Postural skolyoz 2) Histerik skolyoz 3) Sinir kökü irritasyonu a) Nukleus pulposus herniasyonu b) Tümörler 4) İnflamasyona bağlı 5) Kalça kontraktürlerine bağlı 17 Eğrilik Paternleri Skolyotik eğrilik, yapısal (fikse) ya da kompansatuardır Hasta öne eğildiğinde skolyotik eğrilik sabit kalıyorsa yapısal Öne eğilme ile eğrilik düzeliyorsa kompansatuardır Eğrilikte en çok rotasyona uğrayan vertebraya apikal vertebra denir Omurgada ilk ortaya çıkan eğriliğe primer eğrilik adı verilir 18 Major eğrilik ise en çok yapısal bozukluğun ve en fazla açılanmanın görüldüğü eğriliktir Bazen major eğriliğin aşağısında veya yukarısında, başı pelvis üzerinde dengede tutmaya yönelik ikinci bir eğrilik gelişebilir ki buna kompansatuar ya da sekonder eğrilik isimleri verilir 19 Omurgada oluşan eğriliklerin en küçüğüne minör eğrilik denir Eşit büyüklüğe sahip iki yapısal eğrilik varsa o zaman çift major eğrilikten söz edilir 20 Apeks T12 torakolomber skolyoz çift major skolyoz 21 Skolyoz eğriliğin yer aldığı anatomik bölgeye ve konveksitenin bulunduğu yöne göre adlandırılır Apeksi C1-6 arasında olan eğriliklere servikal C7-T1 arasında olanlara servikotorasik T2-11 arasında olanlara torakal T12-L1 arasında olanlara torakolomber L2-4 arasında olanlara lomber L5 ve aşağısında olanlara lumbosakral eğrilik adı verilir 22 23 KLİNİK GÖRÜNÜM Skolyozun erken döneminde hastaların hiçbir yakınması yoktur ya da minimaldir Pek çok hastada tesadüfen tanı konulur Aileyi hekime götüren ilk semptom genellikle görüntü bozukluğudur Hastalar hekime bir omuzunun daha yüksekte olduğu, kalçasının belirginleştiği ya da kürek kemiğinin dışa çıktığı gibi şikayetlerle başvurur 24 Sıklıkla aile öyküsü vardır Hastanın öyküsü alınırken hamilelik ve doğum sonrası ayrıntılı şekilde sorgulanmalı, nörolojik anomaliye yol açabilecek ilaç kullanımı araştırılmalıdır Çocuklarda ve adölesanlarda genellikle ağrısızdır Eğer hasta ağrıdan yakınıyorsa eğriliğe yol açabilecek spinal tümör, disk herniasyonu gibi irritatif lezyonlar uygun yöntemlerle araştırılmalıdır 25 Nadir de olsa çocukluk çağında çabuk yorulma ve bel ağrısından şikayetle başvurabilirler Şiddetli vakalarda kostaların iliak kanat üstüne yaptığı basınç nedeni ile belde ağrı olabilir Solunum kapasitesindeki azalma nefes darlığına yol açabilir Karın içindeki sıkışma kendisini gastrointestinal şikayetlerle gösterebilir Hafif vakalarda ise semptomlar orta yaşlara kadar ortaya çıkmaz 26 Fizik muayene etyolojiye yönelik genel ve nörolojik incelemeyi kapsamalıdır Genel vücut yapısının değerlendirilmesi önemlidir Uzun ekstremitelerle birlikte yüksek damak, kardiyak üfürüm ve lens dislokasyonu varlığında Marfan sendromu düşünülmelidir Bacak uzunluklarında eşitsizlik, asimetrik abdominal kas güçsüzlüğü ve sütlü kahve lekeleri (cafe au lait) gibi cilt bozuklukları varlığında nörofibromatozis yönünden araştırılmalıdır 27 Vakaların çoğunda rotasyon, konveksitenin olduğu yöndedir Toraksta asimetri oluşur Konveksite tarafındaki omuz yukarı ve öne kayar Genel vücut yapısı, omuz yüksekliği asimetrisi, belin iki tarafındaki kıvrımların eşit olup olmadığı ya da kalçada asimetri varlığı değerlendirilmelidir Bacak uzunluk farkları, pelvik obliklik yapısal olmayan skolyozu gösterebilir ve kısa olan bacağın altına destekle fark giderilerek skolyoz ortadan kaldırılabilir 28 TANI Şüphelenilen olgularda ya da okul taramalarında Adam’s testi de denilen öne eğilme testi uygulanır Hasta tamamen çıplak olmalı ve ayakta durmalıdır Hastadan ayaklar bitişik ve diz ekstansiyondayken öne eğilmesi istenir Kollar serbest aşağıya sallanmalı ve avuç içleri birbirine bakmalıdır 29 Adam’s Testi 30 31 Skolyotik omurganın kaburgalarda yaptığı deformite, sırtta rotasyonel çıkıntı veya asimetri gözlemlenebilir Bu yöntemle deformiteler başlangıç aşamasında farkedilebilir Skolyozda omurganın dengede olması oldukça önemlidir. Bu şakülle tespit edilir 32 Bir şakül C7’nin spinöz çıkıntısından aşağıya sarkıtılır Normal kişilerde şakül sakrumun ortasından geçmelidir Herhangi bir sapma denge bozukluğunun belirtisidir 33 Normal Skolyoz 34 Radyolojik inceleme önemlidir Grafiler ayakta çekilmeli ve kaset 90 cm uzakta olmalı, böylece tüm omurga görüntülenebilmelidir Grafiler yoğun radyasyondan kaçınmak için genel olarak 6 ayda bir tekrarlanmalıdır Böylece eğim aynı mı kalıyor yoksa artıyor mu anlaşılabilir 35 Torasik skolyoz Lomber skolyoz 36 Eğriliğin derecesi Cobb metodu ile ölçülür Bu metotta üst ve alt uç vertebralar tespit edilir Bunlar konkavite yönünde en fazla eğim gösteren vertebralardır Daha sonra üstteki vertebranın üst, alttaki vertebranın alt kenarına paralel birer doğru çizgi çekilir Bu doğrulara çekilen dikey çizgilerin birbirini kestiği noktada üstte kalan açı skolyoz (Cobb) açısını verir 37 Skolyoz primer olarak omurga hastalığı olmayıp, omurgaya etkiyen mekanik güçler sonucu ortaya çıktığından etyolojik faktörlerin araştırılması önemlidir 38 Vertebral rotasyonun ölçümü için kabul edilen yöntemlerden biri de Nash ve Moe tarafından geliştirilmiştir AP düz grafilerde pedikülün vertebra merkezi ile olan konumuna bakılır 39 40 BT’nin skolyozu olan hastaların değerlendirilmesinde kısıtlı yararı vardır Hızlı ilerleyen, içerdiği vertebra sayısı ve yerleşimi açısından idiopatik skolyoza benzemeyen, cilt değişiklikleri ve anormal nörolojik bulguları olan hastalarda BT, BT miyelografi veya MRG incelemeleri yapılmalıdır 41 Sintigrafi rutin uygulanmaz, ancak tümör, enfeksiyon, stres kırıklarını dışlamak için şüphelenilen olgularda yapılmalıdır 42 Diğer Tetkikler: Skolyozlu hastalarda rutin lab incelemeleri yapılır 60 dereceden büyük eğriliği olanlar, solunum problemi olanlar ya da skolyozu nöromüsküler bir nedene bağlı olanlarda akciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır Anormal nörolojik bulguları olan, intraspinal patoloji saptanan hastalarda eğriliğin düzeltilmesi planlanıyorsa, mutlaka önce nöroşirurjik yaklaşımla spinal kord patolojisi düzeltilmelidir Bu hastalarda bazen EMG ve uyarılmış potansiyel kaydı gerekli olabilir 43 PROGNOZ Johnes’e göre, infantil idiopatik skolyozda kompensatuar ya da ikinci bir eğim oluşmuşsa ya da Cobb açısı 37 derecenin üzerinde ise skolyozun ilerleyici tip olma riski yüksektir Tersine ilk farkedildiğinde 10-15 derecenin altındaki eğimler büyük oranda gerileyici tiptir 44 Adolesan idiopatik skolyoz olgularının %3’ü kendiliğinden gerilemektedir Yapısal skolyozun büyük kısmında 15-17 yaşlarında vertebra büyümesi durduğunda eğimin artması da durur Daha ileri yaşlarda omurgadaki dejeneratif değişikliklerin başlamasıyla eğim tekrar artabilir 45 Progresyon Üzerine Etkili Faktörler Birbirini izleyen iki veya daha fazla muayenede 5 derece veya daha fazla artış olması progresyon olarak tanımlanır 1) Cinsiyet: Erkeklerde kızlara oranla ilerleme riski daha azdır 2) Yaş: Yaş arttıkça progresyon riski azalır. Çocuklarda ve adolesanda progresyon en fazla hızlı büyüme periyodlarında (pubertede) gözlenmiştir 46 3) Maturasyon: Çocukta iskelet gelişimi ne kadar azsa o kadar fazla ilerleme beklenir Bu durum iskelet gelişiminin radyolojik bir göstergesi olan iliak apofiz ossifikasyonu ile gösterilir İliak kemiklerin apofizleri ilk olarak 10-11 yaşlarında lateralde görünür hale gelir Ossifikasyon yaşla birlikte mediale doğru ilerler Büyümenin tamamlanmasıyla apofizle iliak kemik arasındaki sınır tamamen ortadan kalkar Bu gelişim Risser işareti olarak adlandırılır. Risser işareti ne kadar büyükse iskelet gelişimi o kadar ileri, yani progresyon insidansı o kadar az demektir 47 Risser Evrelemesi Evre I: İliak apofizin gelişimi başlamamıştır. Evre II: İliak apofiz gelişmeye başlamıştır. Evre III: İliak apofiz tam gelişmiştir. Evre IV: İliak apofiz füzyonu başlamıştır. Evre V: İliak apofizin ileuma füzyonu tamamlanmıştır. 48 4) Eğrinin tipi: Çift eğrilikler teklere göre, torasik eğrilikler lomber eğriliklere göre daha fazla ilerleme gösterir 5) Eğrinin büyüklüğü: Büyüklük arttıkça progresyon insidansı da artmaktadır 6) Eğrinin yeri: Genel olarak servikotorasik ve lomber eğimler torasik bölgeye göre daha az deformite bırakır 7) Menarş: Menarş öncesi olan bir eğim daha fazla ilerleme riskine sahiptir 49 Progresyonla birlikte hastanın deformitesi de ağırlaşır 60 derecenin üzerindeki eğriliklerde kardiyo-pulmoner fonksiyon bozulur ve göğüs deformitesine bağlı restriktif akciğer hastalığı gelişebilir 50 TEDAVİ Tedavide ana hedef eğimin erken farkedilmesi, progresyon olasılığının tahmini, düzeltilmesi, oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi ve bunun devamının sağlanmasıdır Bu dönem çoğunlukla okul çağı öncesine dayanmaktadır (okul taramaları) Prognostik faktörler göz önünde bulundurularak skolyoz tedavisi her hasta için özel olarak tasarlanmalıdır 51 Skolyoza yol açabilecek nedenler varsa tedavi edilmelidir Her iki bacak uzunluk farkı varsa düzeltilmelidir Tek taraflı işitme ya da görme bozukluğu etyolojide rol oynayabilir ve tedavi edilmelidir Poliomiyelit ya da diğer nörolojik hastalığı olan çocuklar paralitik skolyoz gelişimi riski bulunduğundan birkaç yıl boyunca düzenli periyotlarla izlenmelidir Uygun posturun sağlanması için egzersiz önerilebilir Eğimde artış farkedildiğinde daha sık kontrollere çağrılmalıdır 52 Skolyoz tedavisi iki başlık altında toplanır 1) Konservatif yöntemler 2) Cerrahi yöntemler 53 Konservatif Yöntemler 20 derecenin altında eğriliği olan hastalar genellikle konservatif yöntemlerle tedavi edilir Nöromüsküler skolyoz ve ilerleme riski yüksek olan hastalar hariç 10 derecenin altındaki eğriliklerde çoğu kez gözlem yeterlidir Bu çocuklar 6-12 aylık aralıklarla takip edilirler 54 Konservatif yöntemler 1) Yatak istirahati 2) Egzersiz 3) Traksiyon 4) Alçı ya da breys kullanılması 5) Elektrik stimülasyon 55 Yatak istirahati ve traksiyon deformiteyi azaltır, ayrıca traksiyon pasif germe sağlar Ancak düzelmenin devamında etkisizdir Egzersiz eğimin esnekliğinin sağlanması için oldukça önemlidir, ancak eğimi azaltmaz ya da progresyonu yavaşlatmaz Bunun yanında postürü düzeltmek, kas dengesizliğini düzeltmek ve solunumu düzeltmek gibi yararları vardır 56 Postur egzersizlerinin en önemlisi pelvik tilt egzersizleridir Lomber ve servikal lordoz azaltılarak omurga uzatma amaçlanır Bu amaçla tüm vücudu duvara dayamak, boyunu duvara doğru itmek, baş üzerine ağırlık yerleştirmek ve yukarı doğru itmek postürü iyileştirir 57 Sırtüstü yatarken yapılan pelvik tilt egzersizleri 58 Ayakta yapılan pelvik tilt egzersizleri 59 Fleksibilite egzersizleri yavaş ve devamlı olarak yapılmalıdır Esnekliğin artırılmasına yönelik germe egzersizleri yapılır Lomber ve torakal bölgenin ekstansör kaslarına yönelik egzersizler uygulanmalıdır Denge sorununa yönelik kedi-deve egzersizleri yapılır Hasta emekleme konumunda karın kaslarını kasarak torakal kifozu artırır ve tekrar ilk konumuna geri döner 60 İzometrik abdominal egzersiz 61 Simetrik ekstansiyon egzersizi (skapula ve omuzları daha uygun pozisyonda tutar) 62 Kedi deve egzersizleri (esnekliği artırır) 63 Emekleme egzersizi (spinal kanalı gerer) 64 Skolyoz hastalarında spinal mekanikteki dengesizliğe bağlı olarak halsizlik sıktır Semptomları azaltmak için asimetrik lateral egzersizler yararlıdır Solunum kaslarının kuvvetlendirilmesi için göğüs kafesi dirençli egzersizleri uygulanır 65 Asimetrik lateral egzersiz (halsizliği azaltır) 66 Dirençli solunum egzersizi (solunum kaslarını güçlendirir) 67 Alçılama ve breys: Breyslemenin diğer tüm tedavilerden daha etkili sonuçlar verdiği bildirilmiştir Breysleme eğimin ilerlemesini durdurabilir ancak eğim düzelmez Genel olarak korse endikasyonu: 20-40° arası skolyozdur İskelet gelişimi henüz tamamlanmamış ve progresyon gösteren her olgu korse tedavisi açısından değerlendirilmelidir. İskelet maturasyonu tamamlanmamış çocuklarda breysleme endikasyonları 30 dereceden büyük, 45 dereceden küçük eğimler Radyolojik ilerleme gösteren 20 dereceden küçük eğimler 68 25-40 derecedeki, Risser bulgusu 0,1,2 olan sağ torasik idiopatik skolyozda milwauke korsesi verilir Eğim 18 dereceden büyük ve gözlem süresi boyunca 18 dereceden fazla ilerleme göstermişse korseleme hemen yapılmalıdır 10-15 derece eğriliği olan küçük bir çocukta her 3 ayda bir grafi çekilerek korseleme geciktirilebilir; 5 derece ve daha fazla ilerlemede korse düşünülmelidir 69 15-20 dereceden az torasik skolyozda dikkate değer bir kosta açılanması veya rotasyonu varsa korseleme önerilir 20 derecelik eğimlerde rotasyonu olsun olmasın korseleme önerilir 50 derecenin üstündeki eğimlerde hasta diğer tedavileri reddederse ve eğri ilerlemesi önlenemezse önerilir 70 Breyslemede en çok kullanılan Millwaukee breysidir (CTLSO) Eğimin tepe noktası T8 ve üzerinde olduğu durumlarda kullanılır 71 T8 altındaki eğrilerde seçenek Boston breysi (LSO) ve TLSO’dir. Hastalar tarafından daha kolay kabullenilir 72 TLSO 73 Millwaukee breysi takılı iken hasta oturabilir ve yürüyebilir Önerilen egzersizleri yapabilir ya da bazı sporla uğraşabilir Genellikle büyüme sona erinceye kadar günde 23 saat süreyle takılır Kalan 1 satte temizlik ve tuvalet amacıyla çıkarılır Korse giyen hastalar 4-6 aylık aralıklarla izlenir Tedavi süresince eğriliklerde düzelme görülmesine rağmen bu sonuç kalıcı değildir Çoğu hastada eğrilik tedavi öncesi durumuna döner 74 Elektrik stimülasyondan en iyi 25-35 derece ve esnekliği olan ve Risser bulgusu 2’den az olan eğrilerde iyi sonuçlar alınmıştır. 40 derecenin üzerine önerilmez Stimülatör sadece geceleri takılır Tedaviye büyüme duruncaya kadar devam edilir Uygulama sırasında cilt problemlerinin ortaya çıkması ve stimülasyona rağmen progresyonun sürmesi durumlarında tedaviye son verilir 75 Cerrahi yöntemler Eğrilik kabul edilemeyecek kadar çok ya da konservatif metotlarla düzeltilemiyorsa cerrahi yöntemler denenmelidir Genel olarak 40 derecenin üstündeki eğriliklerde cerrahi gündeme gelir İlk amaç gövde simetrisinin sağlanmasıdır T1 vertebrayı sakrum üzerinde olacak şekilde santralize etmek ve pelvis ve omuzları yere paralel konumda tutmaktır 76 İkinci amaç olabildiğince yapısal eğrilikleri gidermek, akciğer fonksiyonlarını düzeltmek ve torasik deformiteyi en aza indirmektir Günümüzde skolyoz cerrahisinde posterior girişimler tercih edilmektedir Elde edilen düzelmeyi korumak amacıyla enstrumantasyon sınırları içinde kalan vertebralara füzyon yapmak şarttır Füzyon bölgesindeki segmentte hareket ortadan kalkar. Bu sayede yerleştirilen implantın kırılması ve elde edilen düzelmenin kaybolması olasılığı ortadan kalkar Ancak bu durum hastaya bir miktar morbidite yükler Bu yüzden cerrahi kararı titizlikle verilmeli ve mümkün olan en az sayıda vertebra enstrumantasyon ve füzyon alanı içine dahil edilmelidir 77 İleri derecelerde (>70 derece) ve rijid eğriliklerde ilk seansta vertebral kolona anterior yaklaşımla anterior longitudinal ligament ve diskler kesilerek vertebral mobilite artırılır Bu sayede ikinci seansta posterior yaklaşımla daha iyi bir düzelme sağlanır 78 79
