DİZZİNESS and VERTİGO

DİZZİNESS and VERTİGO
Dr. Mehmet Çağrı GÖKTEKİN
F.Ü.H Acil Tıp A.D.
Tanım
• Acil servisteki en sık şikayetlerden biridir
• Benign paroxysmal pozisyonel vertigo (BPPV)
semisirküler kanaldaki parçacıkların oynaması
ile hissedilir,
• BPPV vertigonun en sık nedenidir.
• BPPV her yıl 100000 kişiden 107 sinde görülür.
• Yaşlılarda kardiyovasküler, nörolojik, psikiyatrik
hastalık ve çok ilaç kullanımı ile ilişkilidir.
• 60 yaşın üstündeki hastaların % 20 si günlük
aktivitesini etkileyecek kadar ağır bir dizzness
geçirmiştir.
Tanım
• Dizzness kesin olmayan bir terimdir
• Acil servis doktoru hastayla görüşmenin zor
olacağına ve tanı ve tedavinin problem
olacağına inanabilir.
• Fakat bu hastaların çoğunda semptomların
organik bir nedeni vardır ve başarılı bir şekilde
teşhis ve tedavi olabilir.
• Tanı süreci iki temel görüşe dayanır: hastada
vertigo varmı, varsa santral mı? periferik mi?
Patofizyoloji
• Bilinç ve dengenin sürdürülmesi 3 sistemin birbiri ile
etkileşimine bağlıdır;
-Vizual
-Propioseptif
-Vestibular
• Gözler kaslar eklemler ve otik labirentler vücudun
pozisyonu hakkında sürekli bilgi sağlamaktadırlar
• Görsel impulslar beyin aracılığı ile vücudun boşluktaki
pozisyonu hakkında bilgi sağlar.
• Eklem ve kasların propioseptiflerinden kaynaklanan
uyarılar vücud kısmının pozisyonu hakkında bilgi sağlar.
• Boyundan kaynaklanan uyarılar vücudun geri kalanı için
başın pozisyonu ile ilişkiyi sağlamada önemlidir.
Patofizyoloji
• Visual,vestibular,propioseptif sistemlerin
duyu organları beyindeki vestibular
çekirdek ile serebellumla bağlıdır.
• Bu üç sistemin iletişimin kesilmesine
sebep olan herhangi bir durum vertigo ve
disequilibrium semptomlarının meydana
çıkmasına neden olabilir.
Patofizyoloji
• Baş pozisyonu ve stabil baş hareketlerini
korumaya vestibuler sistem yardımcı olur.
• Vestibuler aparat iç kulağın yada labirentin
içinde bulunur temporal kemiğin petroz
parçasının içinde gömülü haldedir, bu parça
meningsleri ve orta kulağı kapsayan yapılardan
dolayı travma,kan kaynaklı toksinler ve
enfeksiyona karşı korumasızdır.
• Vestibuler aparat üç semisirküler kanal ve
onların krista ve iki otolitik (utrikül,sakül)
yapılarından oluşur.
Patofizyoloji
• Semisirküler kanallar hareket ve açısal
hareket hakkında bilgi sağlar,otolitik
yapılar vücudun oryantasyonu hakkında
bilgi sağlar.
• Semisirküler kanallar çift yapılardır
harekete dengeli bir şekilde yanıt verirler.
• Semisirküler kanala doğru rahatça hareket
eden debrisler pozisyonel vertigoya neden
olabilir.
Patofizyoloji
• Uyarılar vestibuler aparattan akustik sinirin dalı
olan 8. kranial sinir (vestibuler sinir) ile ayrılır.
• Beyin sapı, pons ve anterior serebelluma girer
ve serebellum ve beyin sapından dördüncü
vestibuler çekirdeğe devam eder.
• Uyarılar oradan 2 yol boyunca (medial
longitidunal fasikulus ve vestibulo sipinal trakt )
devam eder,bunlar vertigonun kliniğini oluşturur.
Patofizyoloji
• Nistagmus senkronize vestibuler bilgilerde
dengesizlik olduğunda meydana gelir.
• Tipik olarak tek taraflı vestibuler hastalık sonucu
oluşur,medial ve lateral rektus kaslarının
anormal stimulasyonu neden olur.
• Bu karşı çıkılamayan aktiviteye stimulusun karşı
tarafına gözün yavaş hareketi neden olur.
• Nistagmusun yönü hızlı kortikal komponentin
yönü ile ifade edilir
Patofizyoloji
• Nistagmus nedeni vestibuler hastalık ise tek
yönlü ve horizontal olur.
• Nistagmus vertikal ise genellikle neden santral
bir lezyondur (beyin sapı, serebellar…)
• Vestibuler nükleusun lateral vestibulospinal
trakta gönderdiği bilgiler oradan motor nöronlar
oradanda ekstremite kaslarına ulaşır
• Bu fenomen defektif vestibuler aparatı olan
birinin yaptığı anormal yürüme yada anormal
diğer vücut hareketlerini açıklar.
Patofizyoloji
• Bir vertigo atağına eşlik eden bulantı,
kusma, terleme vestibuler nükleus ve
otonomik sistem arasındaki ilişkiyi
açıklamaktadır.
• Motor aktivite üzerinde bu organın
etkilerini ayarlamada vestibuler nükleus ve
serebellum arasındaki iletişim sorumludur.
Tanı
• Hastalar dizzy (sersemlik) terimini
tanımlamak için güçsüzlük, baygınlık, hafif
sersemlik ve depresyon gibi duyguları
kapsayan çeşitli terimleri kullanırlar.
• Gerçek vertigo boşlukta hareket,
dizoryantasyon olarak tanımlanabilir.
• Kişinin kendisinin hareket etmesi subjektif
vertigo, dış ortamın hareket etmesi objektif
vertigodur.
Tanı
• Hafif sersemlik yada baygınlık hissinin tanımı
presenkopla daha uyumludur.
• Bu hastaların ayırıcı tanıları
disritmi,MI,sepsis,hipovolemi,ilaç yan etkileri ve
pulmoner emboliyi içerir
• Eğer hastada vertigo varsa periferal bir lezyon mu, (iç
kulak..) santral bir süreç mi (SVH,.neoplazm..) nedeni
saptanmalıdır.
• Periferal lezyonlar sıklıkla bening, santral lezyonlar daha
ciddidir.
• Serebellar hemoraji gibi santral lezyonlarda hemen
müdahale gerekmektedir.
• Akut süpüratif labirintitis periferal vertigonun acil
müdahale gerektiren tek nedenidir.
Vertigo
nedenleri
Anamnez
• İlk anahtar soru vertigo varmı?
• Dönme duygusu genellikle vestibuler bozukluğu
gösterir biraz bulantı, kusma, solgunluk ve
terleme vertigonun hafif formları hariç hemen
hepsinde görülür.
• Vertigo olmadan bu semptomların olması akla
farklı bir nedeni getirir.
• Labirent bilinç düzeyine etki etmez hastada
senkop yada bilinç değişikliği ile ilgili bir durum
olmamalıdır.
Anamnez
• Vertigoya sıklıkla denge bozukluğu eşlik
eder fakat instabilite, denge kaybı yada
ataksi yüksek olasılıkla santral bir süreci
akla getirir.
• Nistagmus akut vertigoya eşlik eder,
• Hastanın aile bireylerine sorulması sıklıkla
yararlıdır sersemlik dönemlerinde onların
bildiği olağan dışı göz hareketleri varmı?
Anamnez
• Vertigonun süresi ve başlama zamanı, ipuçları
ve nedeni için önemlidir
• Epizodik vertigo ağırdır, birkaç saat devam eder
ve semptomlar epizotlar arasında değişen
aralıklarla olur, periferal labirent hastalığını
destekler.
• İşitsel semptomların varlığı vertigonun periferal
bir nedeni olduğunu destekler yada akustik
nöroma gibi periferal bir neden santral bir
şekilde gelişebilir.
Anamnez
• İşitme bozukluğu olan kulakta genellikle
vertigonun yanında end organ hasarıda vardır.
• Birkaç aydan beri devam eden tek taraflı
ilerleyici işitme kaybı akustik nöromanın en
erken belirtisi olabilir.
• Tinnitus en sık akustik nöromalı hastalarda
görülür ve vertigoyla birliktedir.
• İşitme kaybı, vertigo, tinnitus Meniere
hastalığının karakteristik triadıdır.
Anamnez
• İlişkili nörolojik semptom varmı?
• Hasta yada aile bireyleri ataksi yada yürümede
bozulmanın başlama zamanı hakkında
sorgulanmış olmalıdır.
• Ataksinin yeni ve aniden başlaması posterior
inferior serebellar arter (PİCA) yada süperior
serebellar arterin (SCA) dağılım alanındaki
infaktüs yada serebellar hemorajiyi destekler
• Kronik serebellar bozukluğun belirgin özelliği
yavaş gelişen ataksidir.
Anamnez
• Kafa travmasından sonra sıklıkla vertigo semptomları
olur.
• Yeni bir kafa yada boyun travması araştırılmalıdır, çünkü
baş dönmesine ait semptomlar her ikisinden sonrada
yaygın olarak görülür.
• Kafa travması interserebral yaralanma ve daha çok
labirentin sarsıntısından dolayı vertigoya neden olabilir.
• Boyun travmasında kas propioseptörlerin gerilmesinden
dolayı vertigo görülebilir.
• Ek olarak vertebral arter yaralanmalarında da vertigo
görülebilir, örneğin omurga masajı ve hatta bariz hiper
ekstansionda saç şampuanlama gibi.
Anamnez
• Açıkça görülüyor ki izole vertigo serebellar ve
diğer posterior sirkülasyonda ki kanamalarda,
Transient iskemik atakta ve infaktüste ilk ve tek
semptom olabilir.
• Hangi hastaya görüntüleme yapılacağına karar
vermede risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve
semptom paternleri faydalı olabilir
• Yaşlı hasta, erkek, HT, KAH, DM, AF, hastalar
yüksek riskli gruba girer.
• Dakikalar süren sık epizotlar yada günler ve
daha uzun süren epizotlar daha çok sıklıkla
santral bir süreci düşündürür.
Özgeçmiş
• Çoğu ilaç direk vestibulo toksiktir
• En yaygınları aminoglikozit,
antikonvülzanlar, alkol, kinin, kinidin ve
minoksilin, kafein, nikotin…
Fizik Muayene
Vital Bulgular
• Pulse ve kan basıncı her iki koldan
ölçülmelidir.
• Subklavian steal sendromlu hastaların
çoğunda vertebrobaziller arterdeki
yetmezlik neden olur, her iki kol arasındaki
pulse yada sistolik kan basıncı farklıdır.
Fizik Muayene
Baş-Boyun
• Karotis ve vertebral arterlerdeki üfürüm
aterosklerozu destekler.
• Supraklavikular alandan kafa tabanına doğru
oskülte edilir.
• Kulak kanalındaki yabancı cisim yada kulak kiri
etkisi ile vertigo oluşabilir.
• ÜSYE’de östaki borusunun tıkanması, orta kulak
enfeksiyonu sonucunda, kulak zarının arkasında
sıvı birikmesi ılımlı vertigoya neden olabilir.
Fizik Muayene
Baş-Boyun
• Özellikle hikayede geçirilmiş bir travma
varsa perfore yada skarlı kulak zarı bir
perilenfatik fistülün göstergesi olabilir.
• Göz muayenesi vertigo yada
diseqilibriumlu bir hastada anahtar rol
oynar.
Fizik Muayene
Baş-Boyun
• Extraoküler hareketler dikkatlice
değerlendirilmelidir.
• Oküler hareketlerdeki anormallikler
serebellar hemoraji için tek işaret olabilir.
• Genişleyen hemotom tarafından beyin
sapına bası erken dönemde 6. sinir felci ile
sonuçlanabilir.
Fizik Muayene
Baş-Boyun
• Anormal nistagmus iç kulak hastalığının
ana bulgusu ve anormal vestibuler
fonksiyonun başlıca objektif kanıtıdır.
• Pozisyonel nistagmus kafanın
pozisyonunun hızlı bir şekilde değişmesi
ile başlar organik vestibuler hastalığın
güçlü bir belirtisidir.
Pozisyonal Test
Hallpike Manevrası
• İstirahette nistagmus yoksa pozisyonel test ile karakteri
ve olup olmadığı belirlenebilir.
• Hallpike manevrası hasta hızlı bir şekilde oturur
pozisyondan supin pozisyona döner,baş sedyeden
horizontal planda yaklaşık 30 derece aşağıda bir tarafa
döndürülür, baş diğer tarafa döndürülerek test
tekrarlanır.
• Semptomların ortaya çıktığı tarafta genellikle vestibuler
patoloji vardır.
• Eğer vertebrobaziller yetmezlik varsa test dikkatli
yapılmalıdır, çünkü ani bükme, döndürme hareketi teorik
olarak atenom plağının yerinden oynamasına neden
olabilir.
Hallpike Manevrası
Nörolojik Muayene
• Kranial sinir defisitinin varlığı beyin sapı yada
cerebellopontine köşede yer kaplayan bir
lezyonu destekler.
• Kornea refleksinin duyusu 5. kranial sinir, motor
duyusu 3. kranial sinir tarafından kontrol edilir.
• Kornea refleksindeki azalma yada yokluk akustik
nöromanın erken bir bulgusu olabilir.
• 8. kranial sinir tutulumu ile oluşan vertigoya tek
taraflı işitme kaybı eşlik eder.
• 7. kranial sinir tutulumu fasyal paralizi nedenidir,
yüzün bir tarafı tümüyle etkilenir.
Nörolojik Muayene
• Hastalar özellikle serebellar disfonksiyon
açısından değerlendirilmelidir.
• Bu muayene ayakta ve yatakta yapılmalıdır,
çünkü ataksi yatarak yapılan muayenede
gizlenir, oturarak, ayakta yada yardımsız
yürüyerek belirginleşebilir.
• Dismetri
• Disdiadokinezi
• Ataksi,dismetri,disdiadokinezideki herhangi bir
anormallik özellikle vertigo semptomlarının
azaldığı bir hastada santral bir lezyonu
düşündürür.
Yardımcı Testler
• Vertigo hastasının değerlendirilmesinde
rutin laboratuar testleri faydalı değildir.
• Vertigonun en sık nedenlerinden olan
hipoglisemi için parmaktan bakılan kan
glukozu yararlıdır.
• CBC, Byk vertigo ile near senkopun
ayırımı zor olduğunda faydalıdır.
• MI şüphesi varsa EKG çekilmelidir.
Radyolojik Görüntüleme
• Acil BT, MR serebellar hemoraji, serebellar
infakt yada diğer santral lezyonlar
düşünülüyorsa kullanılır.
• MR akustik nöroma ve MS’de görülen sklerotik
ve demyelizan lezyonların tanısında faydalıdır.
• MR ve BT özellikle periferik vertigolu hastalar
olmak üzere tüm vertigolu hastalarda
kullanılmaz.
• Fakat daha önce yapılmiş çoğu çalışma ileri
yaşta ve serebrovasküler hastalık riski olanlarda
görüntülemeyi güçlü şekilde destekler.
Radyolojik Görüntüleme
• Vertebrobaziller yetmezlikten şüphelenilen
vakalarda anjiografi ve MR anjiografi
kullanılabilir.
• Anjio ve MR anjio en sık nörolojik muayenesi ve
semptomları değişen hastalarda kullanılır,
posterior sirkülasyondaki oklüzyonları akla
getirir.
• Odyoloji vertigoya neden olan lezyonun
anatomik yerini lokalize edebilir.
• ENG (elektronistagnografi) muayene ile kombine
edilir, vestibuler disfonksiyonu destekler, spesifik
tanı sağlamaz.
Tanı Algoritmi
Yönetim
Epley Manevrası
TEŞEKKÜRLER