Santral tip vertigolar

VERTİGO
Dr. Serkan DİLMEN
Dr. Y. Ayhan ACAR
Dr. Deniz ARSLAN
Moderatör: Yrd. Doç. Dr. Orhan ÇINAR
Giriş

Acil servis başvurularında önemli yer tutan yakınmalardan

Tanı, karar verme güçlükleri

Hastaların şikayetlerini ifade etme güçlükleri

Yaşlılarda pek çok etyolojik faktörün bir arada bulunması

Acil serviste ayrıntılı nörolojik muayene yapılmaması

Ayırıcı tanı ve tedavide yardımcı olacak manevraları
uygulanmaması
Denge
Organizmanın lökomotor sisteminin statik ve
dinamik olarak uyum içinde işlev görmesidir.

Bilgilendirme

Bilgilerin beyin sapındaki
formatio retikularisteki denge
merkezinde algılanması ve
hazırlanması

Uygulama (Motor Yanıt)
Bilgilendirme üç ayrı sistem tarafından sağlanır :
Oküler sistem
Bulunulan ortama göre konumun
algılanması
Vestibüler sistem
Başın pozisyonu
Proprioseptif sistem (derin duyu)
Extremite, kas, eklem, tendon
iç organlar
serebellum
Denge

Vestibulo oküler refleks:
Görüntünün retinada sabitlenmesi için başın hareketiyle ters
yönde olan, aynı hızda göz hareketleri

Vestibulospinal refleks:
Boyun, gövde, alt extremitenin yerçekimi karşıtı kaslar
- vestibulospinal yolak - retikulospinal yolak

Serebellum

Bu sistemlerden herhangi birindeki veya denge merkezindeki
bozukluk
dengesizlik

Vertigo ile dizziness ayrımı iyi yapılmalı.
Vertigo


Hastaların, etrafın kendi
çevresinde veya kendisinin
etrafın çevresinde dönmesi hissi
Dizziness

Etraftaki cisimlerin sabit
algınmayıp, hareketli olduğu
izlenimi, mekana göre konumun
belirlenememesi (dezoryantasyon)

Sallanma, sersemlik, sarhoşluk
hissi, yerin yükselip alçalması,
adımları boşluğa atıyormuş gibi
olması, dengesizlik hissi,
başta boşluk hissi, zeminin
ayakların altında kayması hissi

Denge bozukluğunda, rotasyon
komponenti yok.
Denge bozukluğunda, hastanın
ister kendinin, ister etraftaki
objelerin dönmesi olsun,
rotasyon komponenti var.
Vertigo
Başlangıç
Sıklığı
Rotasyon kompanenti
Neden
Görülme şekli
Şiddeti
Diğer atakların şiddeti
Baş pozisyonu
Bulantı kusma terleme
Dizziness
ani
yavaş
daha sık
nadir
var
daha çok vestibuler
ataklar halinde
çok
yok
daha çok santral
nadir
az
daha az
değişiklik olmaz
genelde artar
nadiren artar
sık
nadir
Süre
kısa
uzun
Bilinç kaybı
yok
olabilir
Sınıflandırma

Gerçek vertigolar
Periferik tip vertigolar
Santral tip vertigolar

Pseudo vertigolar (dizziness)
Periferik tip vertigolar

BPPV
 Petroz kemik tümörleri

Menier hastalığı
 Kulak buşonu

Labirentit
 Perilenfatik fistül

Vestibuler nörinit/ganglionit
 Otoskleroz

Akustik nörinom
 Vestibulotoksik/ototoksik ilaç
kullanımı

Menengiom

Pontoserebellar köşe tümörleri
 Kafa travması
 Cochlear implantasyon sonrası
Santral tip vertigolar

Serebellar hemoraji/infrakt
 Multipl skleroz

Vertebrobasiller yetmezlik
 SSS enfeksiyonları

KİBAS yapan supratentoriyal beyin  Epilepsi
tümörleri



Serebrovaskuler hastalıklar
Bazal ganglion patolojileri
Wallenberg sendomu
(PİCA sendromu)
 Migren
 Servikal spondiloz
 Kafa travmaları
 İlaçlar
Pseudo vertigolar

Yaşlılığa bağlı dizziness

Psikiyatrik dizziness

Near-senkop

Taşıt tutması

Hiperventilasyon sendromu

Sistemik hastalıklarda görülen
baş dönmeleri

Hipoglisemi

Anemi

Alkol intoksikasyonu

Kronik böbrek yetmezliği

Tiroid hastalıkları

Konvulziv hastalıklar

Polisitemi

Hipervizkozite sendromu
Öykü

% 80 tanı konur.

Vertigo gerçek mi ?, pseudo mu?

Gerçek bir vertigo ise periferik mi?, santral mi ?

Vertigonun baş pozisyonu ile ilişkisi ?, süresi ?

Vertigoyla birlikte birlikte bulunan semptomlar ?

Hastanın özgeçmişi, kullandığı ilaçlar, kafa travması öyküsü ?
Periferik
Santral
Başlangıç
ani
ani/yavaş
Şiddet
çok
hafif
Süre
Pozisyon
Bulantı, kusma, terleme
Postural kararsızlık
< 2 hf, paroksismal,
intermittent
hf.lar/ aylar
kalıcı olabilir.
artar
nadir
sık
nadir
yürüyebilir
yürürken düşer,
ciddi kararsızlık
İşitme kaybı,tinnitus,fotofobi
olabilir
yok
Anormal kulak zarı
olabilir
yok
Nörolojik muayene
normal
Nistagmus
Bilinç kaybı
Nörolojik bulgular
Rotatuar, horizontal horizontal,vertikal
yok
olabilir.
Fizik muayene

Vital belirtiler

Kulak muayenesi

Göz muayenesi

Nörolojik muayene

Pozisyonel testler

Kardiyolojik muayene
Kulak muayenesi

Dış kulak yolu, kulak zarının otoskopla muayenesi:
- otitis media, buşon, kolesteatom, diğer patolojiler

İşitme testleri( Weber, Rinne )

Fistül testi:
Pnömotik otoskopla dış kulak yoluna basınçlı hava
Baş dönmesi, nistagmus +
iç kulakta fistül
Fistül testi-pnömotik otoskop
Weber testi
Rinne testi
Periferik nistagmus
Her zaman bilateral ve konjugedir
Santral nistagmus
Tek taraflı ve diskonjuge olabilir
Horizontal, rotatuar
Horizontal, vertikal
Rotatuar nistagmus patognomonik
Vertikal nistagmus patognomonik
Hızlı ve yavaş olmak üzere iki fazı
vardır. Hızlı fazın yönü tek taraflıdır ve
bakış yönüyle değişmez.
Düzensiz ya da eşit fazlıdır. Yönü
bakış yönüne göre değişir.
Şiddeti vertigoyla artar.
Başlangıçta çok şiddetli , şiddeti
zamanla azalır ya da kaybolur.
Vertigodan bağımsız
Başlangıçta şiddeti süreklidir,
zamanla artabilir.
Periferik nistagmus
Santral nistagmus
Oküler fiksasyon ile baskılanır.
Oküler fiksasyondan etkilenmez
Baş dönmesi belirgindir
Belirgin değildir.
İşitme ve vestibüler sistem
bozukluklarının belirtileri ile
beraberdir
Santral sinir sistemi bozukluklarının
belirtileri ile beraberdir

Nystagmus during Menieres.mp4

Nistagmus.mp4
Baş uyarı testi

Vestibulo okuler refleks araştırılır.

Periferik vertigoda bu refleks bozulur.

Vestibulo-ocular reflex.mp4
Bitermal kalorik test

Hasta yatar pozisyonda, baş 30° öne eğik şekilde

Her iki kulağa, 5 dk aralıklarla 30° C ve 44° C 250 cc lik su

Sıcak
soğuk

% kanal parezisi=(RC+RW)-(LC+LW)/RC+RW+LC+LW x100

> % 20 ise periferik vestibüler bozukluk
nistagmusun hızlı fazı aynı taraf
nistagmusun hızlı fazı karşı taraf
60-90 sn
Buzlu su kalorik test

Hasta yatar pozisyonda, baş 30° öne eğik şekilde
 + 4° C enjektörle 2 cc buzlu su

20 sn sonra nistagmus oluşur.

Nistagmus oluşmazsa o tarafta periferik vestibüler bozukluk
DİX-HALLPİKE TESTİ

BPPV tanısında kullanılır.

BPPV Nystagmus during Dix Hallpike
Maneuver.mp4
DİX-HALLPİKE TESTİ

Testin pozitif olması için:
 Baş
dönmesi 1-15 sn süren bir latent periodddan sonra
oluşur.
 Nistagmus
rotatuar tiptedir.
geçicidir, genellikle 30 sn’den az sürer.
aynı pozisyon yenilendiğinde adaptasyon ve
yorgunluğa bağlı olarak yavaşlar ve süresi azalır.
Serebellar testler





Tandem Gait : tek çizgi üzerinde parmak topuk yürüyüşü
Rebound testi
Metrik muayene (düzenli hareketler)
 Parmak – burun : dismetri
 Diz – topuk
Ardı sıra hareketler (diadokokinezi)
Romberg testi
Diğer yardımcı testler

Periferik vertigoların çoğunda laboratuar testleri gereksiz,
bakteriyel labirentit
tam kan, kan kültürü

Kafa travması
CT/MR

Near-senkop
EKG, anemi için tam kan

Disritmi
holter monitörizasyonu
Diğer yardımcı testler

Semptomatik valvuler kapak hastalığı
EKO

Vertigoyla olmayan dizziness
elektrolit, glikoz, renal, tiroid fonksiyon testleri

Sereballar hemoraji, infrakt, tümör

Vertebrobasiller yetmezlik

Panik/mizaç bozukluğu, agorafobi
CT/MR
carotis dopler USG,MRI,MRA
psikiyatrik değerlend.
Vertigolu hastaya yaklaşım
Semptomatik tedavi

İlaç tedavisi

Vestibülar rehabilitasyon ekzersizleri
İlaç tedavisi

Periferik vertigoda tercih edilir. Vertigo yoksa kullanma!!

İlaç tedavisinde amaç, bulantı, kusma, anksiyeteyi azaltmak,
vertigoyu, vestibüler mekanizmaları baskılamak

Antikolinerjik ilaçlar :
EN ETKİLİ
En sık kullanılan trasndermal skopolamin

Antihistaminik ilaçlar :
Antikolinerjik etki gösterir.
H1 blokerler etkili, H2 blokerler etkisiz.
Sedasyon, antikolinerjik yan etki
İLK TERCİH
İlaç tedavisi

Antidopaminerjik (nöroleptik ilaçlar) :
İKİNCİ TERCİH
Metoklopramid, prometazin
Antikolinerjik/antihistaminik ilaçlara yanıt yoksa, kontrendike ise
Antihistaminik, antikolinerjik etki

Benzodiazepinler :
Anksiyolitik etki, beyin sapında vestibüler cevabın süpresyonu

Ca kanal blokörleri :
Antihistaminik, antidopaminerjik etki,
Vestibüler aparattan çıkan sensorial uyarıların süpresyonu
Antikolinerjik/antihistaminik ilaçlara yanıt yoksa, kontroendike ise
Migrenle ilişkili vertigolarda
Piracetam

GABA türevi nootropik ajan

Kronik, tekrarlayan, santral .periferik vertigoda kullanılır.

Vertigo nöbet sıklığı, baş dönmesi, bulantı, kusma şiddeti
dengesizlik hissi, yürüme bozuklukları

Yan etkileri az, yaşlılarda güvenli kullanım

Nootropil 800 mg tb oral s: 3x1,
Akut atakta nootropil 1 gr amp ıv total doz 2.4 – 4.8 g
Türk Otolarengoloji Arşivi, cilt: 41, sayı: 3, 2003
Vestibülar rehabilitasyon ekzersizleri
Brandt –Daroff ekzersizleri:

BPPV, psikiyatrik dizziness, kronik veritgoda kullanılır.

Hasta, kendi başına, evinde günde 4 kez olacak şekilde 10
tekrar arka arkaya uygular.

Peş peşe 2 gün semptomsuz olana kadar devam edilir.

Brandt Daroff VIdeo.mp4
EPLEY MANEVRASI

Epley-480x640.avi
EPLEY MANEVRASI

Tedavi sonrası 10 dk bekle.

Manevra sonrası 48 saat süre ile baş öne ve arkaya doğru eğilmemeli ve
baş kısmı 45° yüksekte olacak şekilde yatılmalı, hasta tarafa yatılmamalı.

Tek tedavi sonrası %80, tekrarlayan tedaviler sonrası % 100 başarı

Ciddi carotis stenozu, servikal spondiloz, kararsız kalp hastalıkları,
sırt ağrısında kontraendike.

Yılda tekrarlama oranı % 15, BPPV da uzun süreli koruma sağladığına
dair kesin kanıt yok
Hilton M ve ark. 2002, Cochrane database systematic review,
Periferik vestibüler bozukluklar

Acil vertigo şikayeti ile gelenlerin % 85

En sık BPPV (% 50)

PVB’da iyileşme olmasa da belirtiler 3-6 haftada kaybolur,
SVB’da kaybolmaz.

SVB daha çok yaşlılarda görülür ve genellikle neden olan
lezyonlar birden fazladır.
Benign paroksismal pozisyonel vertigo

Yılda 64/100000, 40-50 yaşlarda sık, K/E: 2

Baş hareketleri ile ortaya çıkan vertigo




Yukarı bakma
Sırtüstü yatma, yatar pozisyondan kalkma
Etkilenen kulağa doğru yatma
Öne eğilme

Hareketsiz kalınırsa 1 dakika içinde düzelir.

Baş eski konumuna çevrilirse tekrarlar.
BPPV- Fizyopatoloji
Posterior semisirküler kanalda kristal (otokoni)
baş pozisyonu ile hareketi
cupula cochleada endolenfatik akım
BPPV

Baş hareketiyle vertigo, nistagmus oluşma süresi 1-5 sn

Tekrarlayan testlerde vertigo nistagmus kaybolur.

Vertigo, nistagmus genelde kısa sürelidir.( 5-30 saniye).

Tedavi antihistaminik, antikolinerjik ilaçlar, epley manevrası

Birkaç gün sonra spontan düzelir, manevdüzelmeyen olgularda
KBB konsültasyonu
MENİERE HASTALIĞI
( ENDOLENFATİK HİDROPS )

Cochlea, labirint içindeki endolenf volüm, akım, yoğunluk

İşitme kaybıyla olan vertigonun en sık sebebi

İdiopatik, otoimmun, ilk atak tek taraflı, ileride çift taraflı

50/100000 yıl, E=K, > 65 yaş, nadiren çocukluk çağda

Tanı amannez fizik muayene (periferik nistagmus)
+ Baş uyarı testi. Kalorik test -
MENİERE HASTALIĞI

2-8 sa süren ani başlangıçlı vertigo atakları

Bulantı, kusma, terleme, tinnitus, işitme kaybı, kulakta
dolgunluk hissi

Tinnitus , işitme kaybı günler sürebilir.

Atak sıklığı birkaç kez/hf –ay- yıl, işitme kaybı kalıcı olabilir.
MENİERE HASTALIĞI

Semptomatik tedavi, triamteren+hidroklortiyazid tedavisi

Tiyazid kullanamayanlarda asetozolamid 250 mg tb s: 2x1

Betahistin(vasoserc 8-16 mg tb s: 3x1)

Tuzdan kısıtlı diyet( 1gr/gün),kafein ve teofilin içeren gıdalar
(çay,kahve,çikolata vb.), sigara alkol kısıtlanır.

İlaç tedavisine dirençli olgularda cerrahi

İntratimpanic steroid, gentamisin enjeksiyonu
H3 blokör
Vestibular nörit

Görülme sıklığı 3.5/100000, 30-50 yaş sık, K=E

Viral etyoloji, ani başlangıçlı vertigo, nistagmus( 1/3 hastada)

Tinnitus, işitme kaybı gözükebilir.

Birkaç gün sürer, rekurrens yok.

Yaşlılarda, yürümede dengesizlik kalıcı olabilir.

Baş uyarı testi ve kalorik test +. Semptomatik tedavi
Vestibular ganglionit

Vestibular ganglionun viral inflamasyonu( varicella zoster)

Herpes zoster oticus
Ramsey Hunt sendromu
>> işitme kaybı, vertigo, facial sinir paralizi
>> dış kulak yolunda veziküllü lezyonlar

Semptomatik + antiviral tedavi( ilk 3 gün içinde)
Labirintit

Etyoloji bakteriyal, viral enfeksiyonlar, otitis mediaya
sekonder, kolesteatom

Ani başlangıçlı, vertigo, işitme kaybı, orta kulak enf. Bulguları

Semptomatik +antibiyotik tedavi

Cerrahi drenaj için KBB konsültasyonu
Perilenf fistülü

İç kulak ile orta kulak arası oluşan halka şeklinde yırtık

Etyoloji,
Travma, infeksiyon, ani basınç değişiklikleri(uçma, dalma,
şiddetli öksürük, hapşırma, ıkınma, ağır yük kaldırma)

Ani başlangıçlı vertigo, işitme kaybı görülebilir.

Pnömotik otoskopla nistagmus

Semptomatik tedavi + cerrahi tamir, yatak istirahati
Hennebert belirtisi
Ototoksik ilaçlar
İlaç adı
Doza bağımlı etki
Reversibl etki
Aminoglikozitler
+
+
+
-
+
+
+
+
+/+/-
Eritromisin
Minosiklin
Florokinolonlar
NSAİD, salisilat
Loop diüretikler
Vinblastin,cisplatin
Antimalaryal ilaç
Ototoksik ilaçlar

Aminoglikozit
işitme kaybı,
vertigo( her iki iç kulak etkilenmişse nadir)
osilopsi

Kinin türevi antimalaryal (meflokin, klorokin)

Salisilat
Piroksikam, naproksen
Ketorolak

Antiparazitik ilaçlar, kinidin, abacavir

Propilen glikol,civa,hidrokarbonlar
irreversibl etki
tinnitus, vertigo
tinnitus, ani işitme kaybı
ani işitme kaybı
işitme kaybı, vertigo
periferik/ santral vertigo
8. kranial sinir lezyonları



Akustik schwanom, menengiom en sık neden
Yavaş başlangıçlı vertigo, işitme kaybı da olabilir.
Cerrahi tedavi
Pontoserebellar köşe tümörleri




Akustik nörom, menengiom, dermoid tümör
Yavaş ilerleyen işitme kaybı, tinnitus, vertigo, ataksi
İpsilateral yüzde güçsüzlük, kornea refleks kaybı, serebellar
semptomlar
Tedavi cerrahi
Posttravmatik vertigo

Ani başlangıçlı vertigo, bulantı, kusma.

Temporal kemik fraktürüyle birliktelik olabilir.

Tanı CT/MR, intradural, extradural hematomu dışla.

Vertigo birkaç haftada düzelir.

BPPV atakları,
Postkonkuziv sendrom( yürümede dengesizlik, dizziness)
semptomatik tedavi, yanıt yoksa nöroloji, beyin cerrahi
konsültasyonu
Santral vertigoya neden
olan hastalıklar
Serebellar hemoraji – infrakt

Akut vertigo (en sık semptom), yürüyüş ataksisi

Yanyana, önden arkaya hareket hissi,
desteksiz oturamama/ayakta duramama

Baş ağrısı, bulantı, kusma, olabilir.

Kontralateral 6. kranial sinir felci

Romber testi(+), tandem gait(+), baş uyarı testi (-)

BBT/MR görüntüleme,nöroloji/ beyin cerrahi
konsültasyonu
Vertebrobasiller yetmezlik

Beyin sapının geçici iskemik atağı, 24 sa içinde biter.

Ani başlangıçlı, baş pozisyonuyla provake olan
birkaç dk süren vertigo atakları

Vertigo tek başına ya da diplopi, disfaji, disartri ile birlikte

Bilateral üst motor nöron bulguları,görme,işitme kaybı ile
birlikte

RAS kan akımı

Acil BBT/MR görüntüleme, nöroloji konsültasyonu
bayılayazma, senkop
Migren

Tekrarlayan vertigonun 2. en sık nedeni, K/E = 5, her yaşta

Aura olarak en fazla 1 saat süren pozisyonel vertigo, dizziness

Baş ağrısı, fotofobi, fonofobi ile birliktelik. Migren/aile öyküsü

Tanı diğer vertigo sebebleri dışlanarak konur.

Menier’ de görülen vertigodan ayırmak zor, tedaviden yanıt
alınamıyorsa
migren?

Tedavi semptomatik, migren profilaktik ajanlar (ergotamin
preperatları, sumatriptan)
Baziler Migren

En sık adölesan dönemde bayanlarda
VBY ile benzer klinik tablo

Tanı kriterleri:
>> Bilateral vizuel semptomlar
>> Vertigo
>> Tinnitus, işitme kaybı
>> Diplopi, dizartri, ataksi
>> Bilateral parezi/parestezi
>> Bilinç seviyesinde azalma

Tanı için
≥ 2 aura semptom
Ergotamin preperatları, sumatriptan kullanma. Kesin tanı için
nöroloji konsültasyonu
Wallenberg sendromu
(Beyin sapının lateral medüller infraktı)
İpsilateral
Facial hipoestezi
Kornea refleks kaybı
Yumuşak doku, farenks, larenks
paralizi/parezisine bağlı disfaji, disfoni
Kontralateral
Gövde
Extremite
Ağrı,ısı kaybı
Horner sendomu

Nadiren de vertigo, nistagmus, bulantı, kusmaya neden olan
6-7-8.kranial sinir lezyonları,

Acil BBT/MR görüntüleme, nöroloji konsültasyonu
Vertebra arter disseksiyonu

Ani, şiddetli boyun extansiyonu, rotasyonu sonucu

Etyolojide yüksek enerjili trafik kazası, dalma,
şiddetli hapşırık, öksürük

Baş ağrısı, vertigo, tek taraflı Horner sendromu

Acil beyin cerrahi konsültasyonu
Multipl skleroz
Birkaç hafta sürebilen, hafif şiddette, genelde tekrar
etmeyen vertigo
 Nistagmus>vertigo
 Ataxi, optik nörit bulguları
 MR görüntüleme, VEP testi, acil nöroloji konsültasyonu

Tümörler



4. ventrikül tümörleri(genç
epandimom, yaşlı
metastaz)
Beyin sapı semptom ve bulguları, vertigo
BBT/MR görünteleme, beyin cerrahi konsültasyonu
İlaçlar

Antikonvülzan ilaçlar

Fenitoin
Trisiklik antidepresan
ilaçlar

Toluen

Opiatlar

Kemoterapik ajanlar

Alkol

Fensiklidin

Pseudo vertigoya neden
olan hastalıklar
Yaşlılığa bağlı dizziness

İşitme, görme, denge fonksiyonlarında, motor cevap

Yürürken dengesizlik hissi, aniden düşme

Antikolinerjik yan etkili TAD, nöroleptik ilaçlar,
Benzodiazepinler, karanlık ortam

>70 yaş % 50 nde

Gediatri konsültasyonu
şikayet
Near-senkop (bayılayazma)

Vasovagal, durumsal, ortostatik hipotansiyon

İlaçlar, disritmi, kapak hastalıkları

Vasovagal near-senkop

Durumsal (miksiyon, defekasyon, gülme, yutma, öksürük)

Yaşlılarda, volüm kaybı, venöz yetmezlik, polinöropati,
antihipertansif, antikolinerjik, antiparkinson ilaçlar
pozitif Tilt testi( 45 dk, 60° )
Taburculuk kriterleri

Periferik vertigo
Şikayetleri geçince taburcu,
İlk ataksa,testler için KBB plk. kontrolü
BPPV, takip için KBB plk kontrolü

Santral vertigo
Acil görüntüleme yöntemleri
Nöroloji, beyin cerrahi konsültasyonu

MS, migren
Ayaktan nöroloji polikliğine başvurması
Taburculuk kriterleri
Tilt testi, EKO, Holter için ayaktan
kardioloji polikliniğine başvurması

Near-senkop

Psikiyatrik dizziness

Ani hareketlerden kaçınmalı, dolaşımı etkileyen ajanlar
alınmamalı(nikotin, kafein, tuz..). Bol su alınmalı.

Vertigoyu proveke edenlerden(stres,anksiyete) uzak durmalı.

Atak sırasında önemli işlerden uzak durulmalı.
Ayaktan psikiyatri polikliniğine
başvurması
Kaynaklar

Emergency Medicine A Comprehensıve Study Guıde,
Judith E. Tintinalli, M.D., M.S, 2005

Acilde Nöroloji Kitabı, Doç.Dr.Salim SATAR

Journal of Neurological Sciences, 22(2); 142-160, 2005

Türk Otolarengoloji Arşivi, cilt: 41, sayı: 3, 2003

Baş dönmesi olan hastaya yaklaşım, Prof.Dr.Asım KAYTAZ
Katkı/Öneriler ?
T
E
Ş
E
K
K
Ü
R
L
E
R