Otoimmun Büllü Hastalıklar

Otoimmun Büllü Hastalıklar
Nedeni bilinmeyen, kronik seyirli,
büllü hastalıkları içerir.
Pemfigus
Pemfigusta hücreler arası maddeye
(hücre membranına?) karşı
oluşmuş IgG tipi otoantikorlar
vardır. Antijen ise yapışma
bölgelerindeki plakoglobuline
bağlanmış 130 kd'luk bir
polipeptiddir. Antikor deride
(direkt immunofloresan [IF] ile
gösterilir) ve serumda (indirekt IF
ile gösterilir) bulunur.
Antikor titresi
Pemfigusta,
dolanan antikor
titresi hastalık
aktivitesi ile
paraleldir, hastalık
iyiye gidiyorsa
titre düşer, kötüye
gidiyorsa yükselir.
IgG'ler ya bazal
tabakanın hemen
üstündeki stratum
spinosum
hücrelerinin etrafında
(suprabazal); yahut
da granüler tabaka
hücrelerinin
çevresinde
(subkorneal)
birikirler.
Akantolizis
Antijen-antikor
reaksiyonu sonunda
hücreler arası
madde erir. Bu
aşamada
desmozomlar
hücreleri bir arada
tutmaya çalışırlar.
Ancak uzun süre
başarılı olamazlar
ve ilk travma ile
desmozomlar
kopar, hücreler
serbest hale geçer.
Bu olaya
akantolizis denir.
Akantolizisten sonra hücrelerin çevresindeki oluşan boşluğa sıvı dolar ve bül oluşur. Bül
epidermis içinde yerleştiği için "intraepidermal bül" olarak adlandırılır. Epidermis ince
bir tabakadır. Burada epidermisin ancak bir kısmı tavanı oluşturmaktadır, bu yüzden
tavan kolayca yırtılır ve bül patlar. Sekonder olarak erozyon oluşur (stratum bazale
sağlamdır) ve bu lezyon iyileşince sikatris bırakmaz.
Pemfigusun klinik tipleri
Pemfigus vulgaris
(Suprabazal)
Pemfigus vejetans
(Suprabazal)
Pemfigus foliaseus
(Subkorneal)
Pemfigus eritematozus
(seboreikus) (Subkorneal)
Pemfigus vulgaris
Erişkin yaşta görülür. Kadın erkek eşit sıklıkta hastalanırlar.
Başlangıç lezyonu hemen her zaman ağızdan başlar. Ağızda
oluşan bül hemen patlar ve geriye erozyon kalır. Erozyon
ağrılıdır.
Pemfigus
vulgaris
Ağızdaki erozyon, ayırıcı tanıya giren hastalıklardan, spontan
remisyon göstermemesi açısından farklıdır.
Lokalize dönem 2-3 ay sürer. Bu süre içinde hasta, ağız içiyle
ilgili tıp dallarında muayene olur ve çoğu kez tanı konmaz.
Pemfigus
vulgaris
Daha sonra travma
ile ilişkili olarak
deride büller
oluşur. Bunlar da
patlayarak
erozyon haline
dönerler. Genel
olarak tüm vücutta
erozyon alanları
hakimdir.
Pemfigus
vulgaris
Derideki erozyonlarda
sübjektif yakınma yoktur.
Daha az travmaya uğrayan
yerlerde deride sağlam bül
görülebilir.
Bu büllerin altında başka
bir elemanter lezyon
yoktur. Bül, gevşek ve
pörsümüş görünümde olup,
gergin değildir.
Pemfigus vulgaris
Şiddetli seyreden bir olguda geniş erozyon alanları görülüyor.
Pemfigus vulgaris
Lezyonsuz deri
klinik olarak sağlam
gibi görünür. Oysa
ki, lezyonun hemen
çevresinde de
hücreler arası madde
erimiştir ve hücreleri
desmozomlar bir
arada tutmaktadırlar.
Pemfigus vulgaris
•
•
•
Böyle bir büle tepesinden basılınca, içindeki sıvının basıncıyla bül çevresindeki
desmozomlar da kopar ve bül sağlam bölgeye doğru genişler (1).
Veya perilezyonel alana travma uygulanınca burada saatler içinde bül oluşur (2).
Veya bül patlatılıp tavana ait olan epidermis parçası sağlam tarafa doğru çekilince
üst kısım şeftali kabuğu gibi soyulur (3).
Pemfigus vulgaris
Üç şekilde gösterilen
bu olaya "Nikolsky
fenomeni" denir ve
bu fenomen bize
akantolizisi gösterir.
Pemfigus vulgaris
Bül patlatıldıktan sonra bül tabanı bir bistüri ile kazınarak bu
akantolitik hücreler alınabilir. Elde edilen materyal bir lam üzerine
yayıldıktan sonra Giemsa ile boyanıp incelenir. Stratum spinozuma
(veya granülozuma) ait bu atipik hücrelerde nüve büyüktür ve koyu
boyanır, sitoplazma daralmıştır. Bu yönteme "Tzanck fenomeni" (hatta
hücreye de Tzanck hücresi) adı verilir. Tzanck testi de akantolizisi
gösterir.
Pemfigus vulgaris
Kesin tanı için akantolizisin yanı sıra, bülün
intraepidermal olarak yerleştiğinin de gösterilmesi
gerekmektedir.
Pemfigus vulgaris
%25-40
Pemfigus vulgaris,
pemfigus grubu içinde
prognozu en kötü
olandır. Tedavi
olmazsa bir yıl içinde
ölümle sonlanır.
Günümüzde mortalite
%25-40'dır ve
genellikle çok yüksek
dozda kortikosteroid
kullanımına bağlıdır.
Pemfigus
vejetans
Başlangıç belirtileri
pemfigus vulgaris ile
aynıdır. Ağızda ve
deride büller oluşur ve
bunlara ek olarak
koltuk altı, kasık gibi
büyük büklüm
yerlerinde bülden
sonra vejetan kitleler
gelişir. Prognozu kötü
olmakla birlikte,
pemfigus vulgaristen
biraz daha iyidir.
Pemfigus
foliaseus
Subkorneal grubun generalize
pemfigus tipidir. Bunlarda tavan
yalnızca stratum korneumdan
oluşur. Dolayısı ile bül çok
dayanıksızdır. Büller ya kolayca
patlarlar, veya rezorbe olur ve
kururlar. Kuruyunca bül tavanı
skuam gibi görülür. Altta eritem
vardır. Bu aşamada hastalık,
büllü bir tablodan çok eritemli
ve skuamlı bir hastalık
izlenimini verir ve eritroderma
şeklinde seyreder. Pratik olarak
ağız içi tutulumu yoktur.
Pemfigus
eritematozus
(seboreikus)
Subkorneal grubun
lokalize pemfigus tipidir.
Seboreik bölgeler olarak
adlandirilen yüz, göğüs
ortası ve sırtta yerleşir.
Lezyonlar seboreik
dermatit lezyonlarına
benzerler. Skuamlar
seboreik dermatitte daha
yağlıdır. Pemfigusta ise
daha beyaz olur.
Paraneoplastik
pemfigus
Altta yatan bir
neoplaziye bağlı
olarak gelişir. En sık
rastlanan neoplaziler
non-Hodgkin
lenfoma, kronik
lenfositik lösemi
gibi hematolojik
hastalıklardır.
Paraneoplastik
pemfigus
En önemli klinik
bulgu, hemorajik,
ağrılı ağız
erozyonlarıdır.
Deri lezyonları
polimorfik olup,
tanıda güçlük
yaratabilir.
Paraneoplastik pemfigus
• Polimorf belirtileri nedeniyle klinik olarak
en çok eritema multiforme ile karışır. Diğer
sık karıştığı tablo büllöz pemfigoiddir. Bu
tür pemfigusun lezyonları aynı zamanda
kaşıntılıdır.
• Tedaviye iyi yanıt vermeyen bir pemfigus
tipidir.
İlaçlara bağlı pemfigus
• D-penisilamin, kaptopril gibi ilaçlara bağlı
olarak gelişir.
• Deri lezyonları daha çok pemfigus foliaseus
tipindedir. Daha az olarak pemfigus vulgaris
lezyonları da gözlenebilir.
• Sülfidril grubu içeren ilaçlara bağlı
olanlarda prognoz iyidir, ilaç kesilince
geriler.
Pemfigus tedavisi
Pemfigus tedavisinde sistemik kortikosteroid kullanılır.
Pemfigus vulgaris için örnek verecek olursak, başlangıç
dozu günde 1-2 mg/kg prednizolon veya bunun
eşdeğeridir. Önce yeterli doz saptanır. Eski lezyonlar
kuruyor ve yeni lezyonlar ortaya çıkmıyorsa o doz yeterli
demektir. Doz yeterli değilse daha yukarı bir doza çıkılır.
Hastalık kontrol altına girdikten sonra steroid doz yavaş
yavaş azaltılıp, hastalığı baskı altında tutabilecek en
düşük doz olan idame dozuna geçilir. Klasik bilgilere
göre hastanın ömür boyu kortikosteroid kullanması
gerekir.
Pemfigus tedavisi
• Steroidle kombine edilebilecek tedaviler:
– Azatiyoprin: 50-200 mg/gün (Güvenli)
– Siklofosfamid: 50-200 mg/gün (Toksik)
– Metotreksat: 15-30 mg/hafta
– Mikofenolat mofetil (Deneme aşamasında)
Bu ilaçlar kortikosteroid yerine kullanılamazlarsa da,
steroidle kombine halde kullanıldıklarında daha az
kortikosteroide gereksinim duyulur. Böyle bir
kombinasyonda da her iki ilaç yavaş yavaş azaltılır,
sonunda sitostatik tamamen kesilir, idame yine
kortikosteroidle yapılır.
Pemfigoid
Pemfigoidde epidermisle
dermisin birleşme yerinde
lineer biçimde IgG birikimi
olur. Sonuçta epidermis ve
dermis ayrılır ve
subepidermal bül oluşur.
Pemfigoid
• Bülün tavanını
epidermisin
tamamı
oluşturduğu
için kolay
patlamaz ve
gergindir. Çok
büyük çaplara
ulaşabilir.
Büllöz pemfigoid
Özellikle 70 yaşın
üzerindeki kimselerde
görülür. Hastalığı
başlatıcı faktörler
arasında bir diüretik
olan furosemid
özellikle suçlanmıştır.
Ayrıca 5-FU, penisilin
gibi ilaçlar da başlatıcı
etki gösterebilir.
Büllöz pemfigoid
Önce lokalize dönem ortaya çıkar. Bu dönemde geçirilmiş herhangi bir
olaya bağlı sikatris dokusu üzerinde eritem, ödemli papül, vezikül veya
büller oluşur. Hastalık kaşıntı ile birlikte seyrettiğinden genellikle bu
dönem lezyonlarına ekzema, ürtiker, eritema multiforme gibi tanılar
konur.
Büllöz pemfigoid
• Bir kaç ay sonra
ortaya çıkan
generalize dönemde
ise gövde ve
ekstremitelerde tek
tek veya gruplar
halinde büyük
büller ortaya çıkar.
Gruplar halka
şeklinde dizilme
eğilimi gösterirler.
Büllöz pemfigoid
Prognozu kötü olmayan bu hastalıkta
70 yaşından büyük hastalarda sistemik
olarak 40 mg/gün prednizolon
kullanılır. Hastanın yaşı 70'den ne
kadar az ise kortikosteroid dozu o
oranda yükseltilir.
Sikatrisyel
pemfigoid
Kadınlarda sıktır.
Başlıca yerleşim
yerleri orifisler ve
orifislerin çevresidir.
Bu yüzden en sık
olarak başta lokalize
olur. Ataklar halinde
seyreder, bu ataklar
yerlerinde sikatris
bırakarak spontan
olarak gerilerler.
Sikatrisyel
pemfigoid
Ancak her ataktan sonra
bül yerindeki sikatris
şiddeti giderek artar ve
sonunda tuttuğu bölgede
fonksiyon bozukluğuna
neden olur. Örneğin göz
tutulması körlükle
sonlanabilir.
Sikatrisyel pemfigoid
Maalesef çok etkili bir tedavisi
bulunmamaktadır. Kortikosteroidler
(lokal veya sistemik), sitostatikler veya
dapson değişken başarı oranlarıyla
kullanılmıştır.
Dermatitis
herpetiformis
Dermal
papillaların uç
kısımlarında
granüler biçinde
IgA birikir. Önce
dermal papilla
uçları ayrılır ve
buralara sıvı
dolar.
Dermatitis herpetiformis
Sonuçta eritemli
ödemli papüller
oluşur. Bu sıvı
birikimleri birleşir
ve vezikül veya bül
oluşur. Şiddetli
kaşıntı ile seyreder.
En şiddetli kaşıntılı
iki dermatoz, uyuz
ile dermatitis
herpetiformistir.
Dermatitis
herpetiformis
Genç erişkin yaşlarda başlar.
Önce kaşıntı ile birlikte
eritemli ödemli papüller
ortaya çıkar (ürtikeri taklit
eder). Daha sonra bu
lezyonlar veziküle dönüşür
(grup halindedirler ve
herpes simpleksi taklit
ederler). Daha sonra
veziküller ya püstül haline
döner, veya büyürlerse bül
oluşur.
Dermatitis
herpetiformis
Büllere dermatitis
herpetiformiste az rastlanır.
Çünkü lezyon şiddetli
kaşıma sırasında kopartılıp
kanatılınca kaşıntı
geçmektedir. Böyle bir
kaşıma sonunda sekonder
enfeksiyona ait belirtiler de
tabloya eklenir.
Polimorfizm geliştiğinde
uyuz da ayırıcı tanıya girer
(uyuzda aile anamnezi ve
spesifik belirtiler vardır).
Dermatitis herpetiformis
Dermatitis herpetiformiste iyot duyarlılığı
bulunursa tanıyı destekler, ancak
bulunmaması tanıdan uzaklaştırmaz.
Dermatitis herpetiformisli hastaların
hepsinde ek olarak çölyak hastalığı vardır,
bu tablo %75 hastada klinik belirti verir,
%25 hastada subklinik olarak seyreder.
Dermatitis herpetiformis
Hastalığın prognozu iyidir. Spesifik ilacı
dapsondur. Erişkinlere günde 200 mg
dapson ve glutensiz diyet uygulaması
yapılır. Klinik iyileşme elde edildiğinde
dapson azaltılarak kesilir ve hasta ömür
boyu glutensiz diyette tutulur.
Çocukluk kronik büllöz dermatozu
Epidermis ve
dermisin birleşme
yerinde lineer
biçimde IgA birikir.
Dermisle
epidermisin
ayrışması sonucu
subepidermal bül
oluşur.
Çocukluk kronik büllöz dermatozu
Klinik görünüm büllöz
pemfigoidle aynıdır,
tek farkı hastaların
çocuk olmasıdır.
Olguların %90'ı 6
yaşından küçüktür ve
hastalık 2-3 yıl sürer.
Kaşıntı sabit bir bulgu
değildir.
Çocukluk kronik büllöz dermatozu
Tedavide
dapson
(sülfon) ve
kortikosteroid
ler düşük
dozlarda
kullanılır.
Web
http://www.hulusibehcet.net/dersler