Prolapsus cerrahisinde inkontinans operasyonu yap*lmal* m*d*r?

. Dr. Cemal Ark
Kanuni Sultan Süleyman Hastanesi
POP & SUİ
 Pelvik taban disfonksiyonu olan kadınların %80’inde
pelvik organ prolapsusu (POP) ve stres üriner
inkontinans (SUİ) birlikte görülür.
 POP veya SUİ’den biri, diğerine göre daha hafif veya
asemptomatik seyredebilir.
 Prolapsus nedeniyle operasyonu planlanan ve SUİ
semptomları olmayan kadınlarda postoperatif üriner
inkontinans gelişme riski vardır.
 Preoperatif SUİ semptomları olan hastalarda ise
prolapsus cerrahisi sonrası SUİ semptomları
ağırlaşabilir.
POP & SUİ
 SUİ ve prolapsusa yönelik operasyon yöntemi
belirlenirken, yetersiz cerrahi uygulama riskinin
yanında, hastayı gereksiz müdaheleye maruz bırakma
riski gözönünde bulundurulmalıdır.
 Tedavide amaç, sadece anatomik düzeltme yapmaktan
ziyade, hastanın beklentilerini karşılayabilecek en
uygun prosedürü uygulamak olmalıdır.
KLİNİK PREZENTASYON
POP ve SUİ farklı şekillerde prezante olabilir:
 Semptomatik prolapsus ve inkontinans
 İnkontinans olmadan prolapsus
 Prolapsus olmadan inkontinans
KLİNİK PREZENTASYON
 Evre II ve üzeri POP’u olan hastalarda sıklıkla SUİ da
görülür.
 Bununla beraber çoğu hastada SUİ, ancak prolapsus
redüksiyonu sonrası ortaya çıkartılabilir.
 Bu durum okült SUİ olarak adlandırılır.
KLİNİK PREZENTASYON
 Semptomatik ve/veya ileri evre POP nedeniyle cerrahi
tedavi planlanan hastaların %31-%80’inde preoperatif
prolapsus redüksiyon testi ile okült SUİ tanısı konur.
 Okült SUİ tanısı alan ancak eş zamanlı inkontinans
cerrahisi yapılmaksızın, sadece prolapsus cerrahisi
uygulanan hastaların %13-%72 (ortalama %51)’sinde
postoperatif de novo SUİ ortaya çıkmaktadır .
Wei JT et al. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J
Med 2012..
KLİNİK PREZENTASYON
 Preoperatif değerlendirmede okült SUİ’si olmayan ve
sadece prolapsusa yönelik cerrahi uygulanan
hastalarda da yine cerrahi sonrası SUİ
gelişebilmektedir.
 Preoperatif okült stres testi negatif olan hastalarda
postoperatif inkontinans gelişme olasılığı %0%42(ortalama %26)’dir.
Reena C, Kekre AN, Kekre N. Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse.
Int J Gynaecol Obstet 2007; 97:31.
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
 Okült SUİ tanısı için, hastanın detaylı hikayesi
alınmalı ve klinik muayenesi esnasında prolapsuslu
yapılar redükte edilmelidir.
 Klinik mesane fonksiyon testleri ve ürodinamik testler,
hem prolapsuslu yapıların redüksiyonu öncesi, hem de
redüksiyonu esnasında yapılmalıdır.
 Amaç, hastanın cerrahi sonrası vajinal mimari yapısını
simule etmektir.
 Prolapsuslu yapıların redüksiyonu, çoğu zaman
maskelenmiş SUİ’nin ortaya çıkmasını sağlar.
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
 SUİ semptomu olmayan ancak preoperatif prolapsus redüksiyon
testi pozitif saptanan hastalarda eş zamanlı inkontinans cerrahisi
yapılmadığı takdirde postoperatif SUİ oranı %51 iken, eş zamanlı
inkontinans cerrahisi yapılan hastalarda postoperatif SUİ
oranının %16 olduğu saptanmıştır.
 SUİ semptomu olmayan ve prolapsus redüksiyon testi negatif
olan hastalarda eş zamanlı inkontinans cerrahisi yapılmadığı
zaman postoperatif SUİ oranı %26 iken, eş zamanlı inkontinans
cerrahisi yapılanlarda postoperatif SUİ oranı %17 izlenmiştir.
Klutke JJ, Ramos S. Urodynamic outcome after surgery for severe prolapse and potential stress
incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
 Okült SUİ tanısı koymak için daha etkili yöntemler
bulunana kadar, vajinal pelvik taban rekonstrüktif
cerrahisi planlanan her kadında redüksiyon testi
yapılmalıdır.
 Pelvik taban operasyonu planlanan her kadına;
operasyon sonrası semptomların tamamen
düzelmeyebileceği ve yeni başlangıçlı SUİ, üriner
retansiyon veya urge inkontinans semptomlarının
gelişebileceği konusunda bilgi verilmelidir.
ABDOMİNAL/VAJİNAL CERRAHİ
 SUİ ile beraber POP’u olan hastalarda cerrahinin
abdominal mi yoksa vajinal yolla mı yapılacağına karar
verirken, prolapsusun türüne (anterior, apikal,
posterior) en uygun yöntem seçilmeli ve iki ayrı
bölgede insizyon yapmaktan kaçınılmalıdır.
ABDOMİNAL/VAJİNAL CERRAHİ
 Abdominal yaklaşımda tipik olarak sakrokolpopeksi ve
Burch kolposüspansiyonu yapılır.
 Vajinal yaklaşımda ise, uterosakral ligament
fiksasyonu (veya diğer transvajinal prosedürler) ve
subüretral slingler kullanılır(tipik olarak midüretral
sling).
Semptomatik POP & SUİ
 Semptomatik POP ve SUİ’lı hastalarda yapılan
prospektif karşılaştırmalı çalışmalarda, kombine POP
ve SUİ operasyonu geçiren hastalarda postopertif SUİ
oranlarının, tek başına POP operasyonu geçirenlere
göre çok daha düşük olduğu izlenmiştir (%0-%40’a
karşı %36-%71).
 Hem POP hem SUİ semptomları olan hastalarda
sadece POP tamiri yerine eşzamanlı prolapsus ve
inkontinans cerrahisi önerilmektedir.
Svenningsen R, Borstad E, Spydslaug AE, et al. Occult incontinence as predictor for
postoperative stress urinary incontinence following pelvic organ prolapse surgery. Int
Urogynecol J 2012.
POP & (-) SUİ
 SUİ semptomu olmayan POP’lu hastaların yönetimi
tartışmalıdır.
 Evre I POP nedeniyle prolapsus cerrahisi planlanan ve
idrar kaçırma şikayeti olmayan kadınlarda, üretra
obstrüksiyonu ve okült SUİ olasılığı düşük olduğu için
eş zamanlı inkontinans operasyonu faydalı
olmayacaktır.
 Ancak, ileri evre prolapsuslu kadınlarda postoperatif
SUİ gelişme olasılığı oldukça yüksektir.
CARE ve OPUS çalışmaları
Hangi cerrahi yaklaşımın uygun olacağına karar
verirken, bu konuda yapılmış iki büyük randomize
çalışmadan alınan verilerin gözönünde
bulundurulması yararlı olacaktır:
 Abdominal cerrahi için - Colpopexy and Urinary
Reduction Efforts (CARE) çalışması
 Vajinal cerrahi için- Outcomes Following Vaginal
Prolapse Repair and Midurethral Sling (OPUS)
çalışması
CARE Çalışması
 Evre II-IV prolapsusu olan ancak SUİ semptomları
olmayan hastalar iki gruba ayrılmış; bir gruba sedece
sakrokolpopeksi, diğerine sakrokolpopeksi ile beraber
Burch kolposüspansiyonu yapılmış.
 Postoperatif dönemde yapılan anket ve üriner stres
testi sonuçlarına göre, de novo SUİ gelişen hastalar
saptanmış.
CARE çalışması
 İleri evre POP’u olan ancak preoperatif inkontinans
şikayeti olmayan hastalarda abdominal sakrokolpopeksi ile
eşzamanlı yapılan profilaktik Burch
kolposüspansiyonunun, postoperatif SUİ’ı azalttığı
saptanmış.
 Postoperatif 3. ve 24. aylardaki takiplerde Burch yapılan
grupta SUİ oranlarının, Burch yapılmayan gruba göre
anlamlı olarak düşük olduğu saptanmış.
 3. ve 24. aylarda de novo SUİ oranları:
POP+Burch(+)
%24 ve %32
POP+Burch (-)
% 44 ve %45
CARE çalışması
 Preoperatif okült SUİ saptanan hastalarda postoperatif SUİ oranları
daha yüksek bulunmuş ancak, okült SUİ’ı olmayan hastalarda da klinik
olarak anlamlı oranlarda postoperatif SUİ izlenmiş.
 Preoperatif okült SUİ varlığına göre yapılan bir alt grup analizinde
3. ayda postoperatif de novo SUİ oranları:
 Preoperatif okült SUİ olanlarda:
Burch grubunda
%37
Burch yapılmayan grupta
%60
 Preoperatif okült SUİ olamayanlarda:
Burch grubunda
%20
Burch yapılmayan grupta
%39
olarak izlenmiş.
CARE çalışması
 Profilaktik Burch kolposüspansiyonu uygulanan
hastalarda üriner retansiyon, urge inkontinans, üriner
enfeksiyon ve diğer perioperatif komplikasyonlarda
artış olmadığı izlenmiş.
 CARE çalışması; abdominal cerrahi uygulanacak
hastalarda preoperatif okült SUİ varlığına
bakılmaksızın, kombine POP ve inkontinans
operasyonu yapılmasını desteklemektedir.
OPUS çalışması
 OPUS (Outcomes Following Vaginal Prolapse Repair
and Midurethral Sling) çalışmasında evre II-IV
prolapsusu olan, ancak SUİ semptomları olmayan
hastalar iki gruba ayrılmış; bir gruba sadece
transvajinal prolapsus cerrahisi (apikal süspansiyon,
anterior onarım, kolpokleisis), diğerine ise transvajinal
prolapsus tamirine ek olara retropubik miduretral
sling (TVT) uygulanmış.
 Postoperatif dönemde yapılan anket ve üriner stres
testi sonuçlarına göre, de novo SUİ gelişen hastalar
saptanmış.
OPUS çalışması
 Postoperatif 3. ve ve 12. aylardaki takiplerde sling
yapılan grupta de novo inkontinans (stres, urge,
mixed) oranları, sling uygulanmayan gruba göre
anlamlı derecede düşük izlenmiş.
 Postoperatif 3. ve 12. aylarda de novo inkontinans
oranları:
Sling grubunda
%24 ve %27
Sling yapılmayan grupta %43 ve %49
OPUS çalışması
 Preoperatif okült SUİ saptanan hastalarda postoperatif SUİ
oranları daha yüksek bulunmuş ancak, okült SUİ’ı
olmayan hastalarda da klinik olarak anlamlı oranlarda
postoperatif SUİ izlenmiş.
 Preoperatif okült SUİ (+) olanlarda postoperatif 3. ayda de
novo SUİ oranları:
sling grubunda
%30
sling yapılmayan grupta
%72
 Preoperatif okült SUİ (-) olanlarda de novo SUİ:
sling grubunda)
%21
sling yapılmayan grupta
% 38
OPUS çalışması
 Sling grubunda, sling yapılmayan gruba göre mesane
perforasyonu (%7’e karşı %0), inkomplet mesane
boşalması (%4’e karşı %0), ve üriner enfeksiyon
oranları (%31’e karşı %18) anlamlı derecede yüksek
saptanmış.
 Sling grubunda bazı hastalara postoperatif gelişen
işeme disfonksiyonu nedeniyle tekrar operasyon
gerekmiş.
OPUS çalışması
 OPUS çalışmasında vajinal cerrahinin de novo SUİ’yi
engellemede CARE çalışmasına benzer şekilde etkili
olduğu gösterilmiştir.
 Ancak vajinal inkontinans cerrahisi geçiren hastalarda
komplikasyon riski, abdominal inkontinans cerrahisi
geçirenlere göre daha yüksek izlenmiştir.
OPUS & CARE çalışmaları
Bu iki çalışmanın verilerine göre POP operasyonu
planlanan ve idrar kaçırma şikayeti olmayan hastalara
yaklaşım:
 cerrahi yönteme (abdominal/vajinal)
 preoperatif testlerde okült SUİ varlığına
göre belirlenmelidir.
Abdominal cerrahi
 Evre II-IV POP nedeniyle abdominal sakrokolpopeksi
planlanan ve idrar kaçırma şikayeti olmayan hastalarda
en uygun tedavi, abdominal sakrokolpopeksiyle eş
zamanlı Burch kolposüspansiyonudur.
 Burch kolposuspansiyonu sonrası komplikasyonlarda
artış olmaması ve iki farklı abdominal operasyon
yerine eş zamanlı iki operasyon yapılması, iyileşme
zamanı ve morbiditenin en aza indirgenmesini sağlar.
Vajinal cerrahi
 POP nedeniyle vajinal cerrahi planlanan ancak SUİ
semptomları olmayan hastalarda optimal yaklaşım net
değildir.
 Hastayla yapılan görüşme sonrası uygulanacak cerrahi
yöntem hakkında ortaklaşa karar verilmelidir.
 Preoperatif prolapsus redüksiyon testi ve üriner stres
testin sonuçları ışığında hastaya profilaktik
inkontinans cerrahisinin faydaları ve potansiyel
komplikasyonları anlatılmalı, cerrahi karar alınırken
hastanın beklenti ve tercihleri göz önünde
bulundurulmalıdır.
Vajinal cerrahi
 Vajinal cerrahi sırasında yapılan profilaktik
inkontinans cerrahisi, abdominal cerrahiye benzer
oranlarda fayda sağlar.
 Ancak, prosedüre profilaktik midüretral sling
eklenmesi komplikasyon riskini artırır.
Vajinal cerrahi
 Midüretral sling cerrahisi sonrası bazı kadınlarda
kalıcı işeme disfonksiyonu gelişir ve uzun süreli
kateterizasyon sonrası ikinci bir cerrahi gerekebilir.
 Profilaktik inkontinans operasyonunun en önemli
amacı ikinci bir cerrahiden kaçınmak olduğu için
vajinal cerrahi sırasında eş zamanlı SUİ operasyonu
uygulama kararı dikkatlice verilmelidir.
Vajinal cerrahi
 Literatürdeki veriler gözönüne alındığında vajinal
prolapsus cerrahisi planlanan hastalarda SUİ açısından
seçici yaklaşım tercih edilmelidir.
 Preoperatif değerlendirmede okült SUİ saptanırsa,
POP tamiri ile eş zamanlı inkontinans operasyonu
yapılmalıdır.
 Preoperatif değerlendirmede okült SUİ saptanmaz ise,
sadece POP cerrahisi yapılmalıdır.
Vajinal cerrahi
 Buna alternatif olarak bazı hastalarda, aşamalı
yaklaşım da faydalı olabilir.
 Aşamalı yaklaşımda preoperatif prolapsus
redüksiyonu ve üriner stres testi sonuçları gözönüne
alınmaksızın, sadece POP cerrahisi yapılır.
 Postoperatif dönemde SUİ semptomları gelişen ve
cerrahi tedavi isteyen hastalara sonradan inkontinans
cerrahisi yapılır.
Okült SUİ
 Preoperatif prolapsus redüksiyon testi pozitif olan
hastalar, postoperatif SUİ açısından en yüksek riskli
popülasyondur.
 Bir çok uzman okült SUİ saptanan hastaların SUİ
semptomu olan hastalar ile benzerlik gösterdiğini
kabul ederek, bu hastalar için kombine prolapsus ve
SUİ cerrahisi önermektedir.
Okült SUİ
 Evre II ve üzeri POP’u olan ve preoperatif
değerlendirmede okült SUİ saptanan hastalarda tek
başına prolapsus cerrahisi yerine prolapsus ve SUİ’ye
yönelik kombine cerrahi önerilmektedir.
Okült SUİ (-)
 Preoperatif değerlendirmede okült SUİ saptanmayan
hastalar; eşzamanlı SUİ cerrahisi yapılmadığı takdirde
postoperatif üriner inkontinans riski konusunda; SUİ
cerrahisi yapılmadığı takdirde perioperatif
komplikasyon ve işeme disfonksiyonu konusunda
bilgilendirilmelidir.
 Bu hastalarda cerrahi yöntem, hastaların beklenti ve
tercihlerine göre seçilmelidir.
Okült SUİ (-)
 Literatürdeki verilere dayanarak evre II-IV POP
nedeniyle vajinal cerrahi planlanan ve preoperatif
okült SUİ saptanmayan hastalarda kombine tedavi
yerine sadece prolapsus cerrahisi önerilmelidir.
 Postoperatif üriner inkontinanstan özellikle kaçınmak
isteyen ve perioperatif komplikasyon ve işeme güçlüğü
riskini kabul eden hastalarda, eşzamanlı POP ve
inkontinans cerrahisi uygulanabilir.
SUİ ve asemptomatik POP
 Literatürdeki veriler ışığında, asemptomatik evre I
prolapsusu olan hastalarda inkontinans cerrahisi
sırasında POP tamiri önerilmemektedir.
 Prolapsusun progresif seyreden bir durum olmaması
ve evre I POP’un hemen her zaman asemptomatik
olması nedeniyle, bu hastalarda POP tamiri gerekli
görülmemektedir.
 Evre II-IV POP’u olan asemptomatik hastalarda tedavi,
hastanın beklentilerine ve cerrahi risklere göre
bireyselleştirilmelidir.
Özet
 Semptomatik POP ve SUİ olan hastalarda, eş zamanlı
prolapsus ve inkontinans cerrahisi önerilir.
 Evre I prolapsuslu hastalarda hastaların üretra
obstrüksiyonu ve okült SUİ olasılığı düşük olduğu için
inkontinans cerrahisi sırasında eş zamanlı prolapsus
tamiri önerilmemez.
 Evre II-IV POP nedeniyle abdominal sakrokolpopeksi
yapılacak hastalarda, preoperatif okült SUİ
testlerinden bağımsız olarak tek başına
sakrokolpopeksi yerine eş zamanlı Burch
kolposüspansiyonu önerilir.
Özet
 Evre II-IV POP nedeniyle vajinal cerrahi planlanan ve
preoperatif okült SUİ saptanan hastalarda, eş zamanlı
inkontinans cerrahisi önerilir.
 Evre II-IV POP nedeniyle vajinal cerrahi planlanan ve
preoperatif okült SUİ saptanmayan hastalarda
kombine tedavi yerine sadece prolapsus tamiri önerilir.