pesser uygulamalarının püf noktaları

Pelvik Organ Prolapsusu (POP )
ve İnkontinansta
Pesser Uygulamalarının
Püf Noktaları
Dr. Murat EMANETOĞLU
PELVİK ORGAN PROLAPSUSU- POP
• POP-Q muayenesinde reprodüktif kanalın belirli
segmentlerinin valsalva ile aşağı inmesinin saptanması.
• 80 yaşına kadar tüm kadınların %7 si POP için opere
oluyor.
• POP prevalansı, semptomların prevalansından daha
yüksek.
• Çoğunlukla diğer pelvik taban sorunlarıyla birlikte.
• Her 1000 kadının ortalama 1.5-4.9’u her yıl opere oluyor.
POP İÇİN RİSK
FAKTÖRLERİ
• Yaş
• Gebelik, Parite
• Obesite- BMI
• Irk- Beyaz ırkta yüksek
• Heredite – Aile, Konnektif doku hastalıkları,
Ehlers-Danlos Sendrom
• Menopoz- Reprodüktif hormonlar
• Sigara
• Barsak Disfonksiyonu- Kronik konstipasyon
• Geçirilmiş jinekolojik cerrahi- Histerektomi
• Diğer
VAJİNAL PESSERLER
•
POP ve SUI için düşük maliyetli ,düşük riskli, cerrahi
olmayan tedavi seçeneği.
•
Vajinal pesserlerin Eski Mısır'da kullanılmakta olduğu
belgelerle kanıtlanmış.
•
Erken doğumu önleyecek servikal pesserler yaklaşık
20 yıl önce geliştirildi.
•
Uygulamanın başarı oranı %90.
•
Destek ve boşluk dolduran iki ana kategori mevcut
ENDİKASYONLAR
•POP , SUI veya gebelikte servikal yetmezlik
•Cerrahi için belirgin risk faktörü olması ,
•Hastanın cerrahi dışı tedavi tercihi ,
•Re-operasyon dan kaçınma amacı ,
•Fertilitenin korunması,
•Cerrahi öncesi Vajinal ülserasyonların tedavisi sırasında
•Mesh tabanlı onarımın postop tespiti için
KONTRENDİKASYONLAR
• Aktif pelvik veya vajinal enfeksiyon,
• Lateks alerjisi ,
• Medikal veya Sosyal faktörler ,
• Vajinal mesh erozyonu,
UYGULAMAYI OLUMSUZ ETKİLEYEN
FAKTÖRLER
•
•
•
•
•
•
•
Önceki pelvik cerrahi,
Multiparite ,
Obesite ,
SUI ,
Vajinal derinliğin azlığı ( < 7cm ) ,
Geniş vajinal introitus , ( > 4 parmak ) ,
Belirgin posterior vajinal duvar defekti ,
MATERYEL
• Eskiden: Cam malzeme, porselen, kil, kauçuk ve
lateks
• Şimdi: Biyo-uyumlu allerjik olmayan silikon
DESTEK PESSERLER
SUI ve POP tedavisi
• Halka
• Gehrung
• Shaatz
• Lever : Hodge , Smith ve Risser
BOŞLUK DOLDURAN PESSERLER
Ağır POP ve Posthisterektomi vajinal cuff prolapsusu
• Gellhorn
• Donut
• Küp
• Inflatable ( şişirilen)
- Bu tip Pesser varken cinsel ilişki mümkün olmaz.
İNKONTİNANS –URETRA PESSERİ
SUI
•Halka pesser – Topuzlu
•Uretra kap pesseri- Topuzlu
HALKA PESSER
•
•
•
•
Uygulaması En kolay ve En sık kullanılan pesser
İnkontinanslı ya da inkontinanssız tüm POP’ da.
Pelvik taban, pesseri tutacak güçte olmalı.
Prolapsus
ve
subüretral
desteğin
yeniden
konumlandırılmasıyla, stres inkontinans oluşumu
önlenebilir.
KALIN YUVARLAK HALKA PESSER
•
•
•
•
İnkontinanslı ya da inkontinanssız hafif düzeyde POP
lu yaşlı hastalar
Pelvik taban, pesseri tutacak güçte olmalı.
Çapça daha büyük ancak içerisinde metal
bulundurmaz.
Geniş yüzeyi sayesinde menopoz sonrası kadınlarda
erozyon/abrazyon riski az.
SHAATZ, KAB VE DELİKLİ KAB PESSERİ
•
•
•
Hafif prolapsus şikayetleri.
Pelvik taban, pesseri tutacak güçte olmalı.
Delikli kab pesser, kap pesser ile aynı şekle sahip ,
akıntının daha kolay akmasını sağlar.
GEHRUNG PESSER
Topuzlu-Topuzsuz
POP/ Sistosel- Rektosel
• Nadir kullanılır
LEVER : Hodge , Smith, Risser
•
•
•
•
Dar introitus
Retrofleksiyon tedavisi için (artık önemini
kaybetti)
Hodge pesser içinde istenilen şeklin alınmasını
sağlayan yumuşak ve esnek metal mevcut.
Daha önce , hasta anatomisini diğer pesserleri
tolere edemeyecek şekilde bozan bir
operasyon geçirmiş hastalarda.
ÜRETRA -İNKONTİNANS PESSERİ
Topuzlu Halka
•
SUI ya da stress/sıkışma mikst inkontinansta
(Önceden herhangi bir operasyon geçirmemiş )
•
Pelvik taban, halka pesseri tutacak güçte olmalı.
•
İçinde, pesserin şekilini koruyan bir metal spiral
mevcut.
•
Topuz üretrayı destekleyerek, mesane ve üretrayı
yukarı kaldırır ve stres durumlarında idrar kaybı
önlenir.
KÜP PESSER
Şiddetli
prolapsus-3.derece
İnkontinanslı
ya
da
inkontinanssız
Pelvik taban güçlü olmasa da, vakum etkisiyle yerinde
kalır
Materyal esnekliği ve zorunlu ve özel bir eğe ile hastanın
günlük kullanımı kolaylaşır
Lokal östrojenlerle kombine
Skarlardan fibröz dokuyu çözmek için vajinal stenozu
olan
.
•
•
•
•
Ağrılı koitus veya miksiyon semptomları olan
Vajinal operasyon öncesinde vaskularizasyonun
artırılması düşünülen
İzole prolapsusta, küçük küp pesserler üst vajinada
(sol) tarafa yerleştirilir, sisto-/rektosel
olan
hastalarda (düz tandem) pesserler sağ tarafa
yerleştirilir.
Vajinal erozyon riski yüksek olduğundan her gece
çıkarılıp temizlenmeli
TANDEM PESSER
Uterus ve vajinada aşırı prolapsus
• 2 birleşik küp pesserden oluşur.
•Konkav yüzeyler tutunmayı sağlar
•İnkontinansda da yardımcı
• Bu durumda alt küp üretra, üst küp adezyon ve desensus
tedavisini destekler.
•Eğe ve düğmeli, delikli /deliksiz modelleri mevcut
•Koitus mümkün değil.
GELLHORN PESSER
Sistorektoselli Şiddetli Prolapsus
•Aşırı prolapsus : Uterus ve/ veya vajina ve / veya diğer
pelvik organlarda görülen.
•Pelvik
taban,
olmadığında.
diğer
pesserleri
•Çubuk
kısmı
rotasyonu
konumlandırma sağlar.
tutacak
önleyerek
güçte
yüksekte
•Pesseri yerleştirmeden önce, sarkmış organlar yerine
konumlandırılmalı
ŞİŞEBİLEN PESSER:
AĞIR POP
• Inflatoball
: Eski , lateks modeli ,
Lateks allerjisine dikkat
• Donut modeli : Yeni modeller silikon
• Hergün çıkarılıp temizlenmeli.
• Cinsel ilişki mümkün değil.
• Boyut : Small, medium, large ve extralarge
VAJİNAL DİLATÖRLER
Vaginal aplazi / Stenoz
• Vajinal dilatasyon istenilen hastalarda
• Doğuştan malformasyonlar
•
• Sınırlayıcı epizyotomi ve skarları
• Vajinal operasyon öyküsü
• Tedavi modeli, sıklığı ve uzunluğu kişiye özgü olmalı.
ARABIN SERKLAJ PESSER
Riskli hastalarda erken doğumun önlenmesi
•Erken doğum öyküsü
•Çoğul gebelik
•Uterin kasılma saptanan riskli hastalar ,
•Uzun süre ayakta durma- ayakta çalışma
•TV - US ile ölçülen kısa serviks
- Serviksi sakruma doğru döndürür ve tutar
- Vajinal enfeksiyonda kaçınmalı ancak
kontrendikasyon değil , eş zamanlı tedavi edilmeli
YAN ETKİLER
•
Vaginal akıntı ve hafif koku,
•
Vaginal kanama,
•
Üriner fonksiyonda değişim.
•
Vaginal erozyon / abrazyon
Bir hasta pesser kullanımını
nasıl optimize edebilir ?
• Kendisi rahatlıkla çıkarıp-uygulayabilmeli.
• Bazı modelleri her gün , diğerlerini haftada en az 1
kez çıkarıp yıkamalı .
• Bu şekilde vaginal duvar erozyon-abrazyon
önlemek için dinlenmiş olur.
• Pesser uygulaması bir deneme yanılma süreci
• Uygun pesseri bulmak için çeşitli ölçü ve tipler için
birkaç deneme gerekebilir . Bu durum ve süreç
başlangıçta hastaya iyi anlatılmalı
• Hastaya nasıl çıkarılacağını temizleneceğini ve
yerleştirileceği anlatılmalı
• 1 – 2 ay içinde ve sonraki 6 – 12. ayda kontrole
çağrılmalı
SONUÇ
• Sadece kısa ve orta süreli sonuçlar literatürde mevcut
• POP’da, %92’ si kısa süreli -2 ay kulanımda başarılı
• Daha önceden POP veya Histerektomi ameliyatı
geçirmiş olan, Cinsel aktif kadınların çoğu POP
şiddetinden bağımsız 2 yıldan uzun kullanmakta ,
• POP > SUI : Kadınların uzun süreli kullanım tercihi,
• Başarılı uygulama voiding üriner ve fekal urgency
inkontinansdaki iyileşme ile ilgili
VAJİNAL PESSERLER
POP , Üriner inkontinans ve Servikal yetmezlik
yönetimi için cerrahi olmayan ,
minimal invaziv, uygun ve ucuz bir seçenek
ve
anlaşılan öyle olmaya devam edecek.