Akut İntraserebral Kanama Tanı ve Tedavisi
advertisement
Akut İntraserebral Kanama Tanı ve Tedavisi Mahmut Edip GÜROL Harvard Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Massachusetts General Hastanesi, İnme Servisi ve Hemorajik İnme Araştırma Programı, Boston. Giriş Tanısal yöntemler İntraserebral kanama (İSK) birincil olarak beyin dokusu (serebrum, serebellum, beyin sapı) içine kanamaları içeren beyin damar hastalığı tipidir. Bu yazıda travmaya bağlı olmayan intraserebral kanamalar tartışılacak ve akut bakımda bir fark yaratmayan spontan, primer, sekonder İSK gibi kavramlardan uzak durulacaktır. Gerçekte eskiden primer veya spontan diye adlandırılan intraserebral kanamaların da altında bir patoloji yattığı ve insanların bilimsel yöntemler sayesinde metafizik kavramların yerine rasyonel sebep-sonuç ilişkileri ortaya koymaları gibi, bu etiyolojik etkenlerin de araştırmalarla gün ışığına çıkmakta olduğu açıktır. Yine intrakranyal alanda birincil olarak beynin dışındaki katmanlardan başlayan subaraknoid, subdural ve epidural kanamalar farklı tedavisel yaklaşımlar gerektirmekte ve konumuzun dışında kalmaktadır. İntraserebral kanamalar akut inmelerin %8-18’ini oluşturur.1-3 Ülkemizde İSK sıklığı tam bilinmemekle birlikte yıllık insidans ABD’de 30.9/100.000,4 Japonya’da 52/100.0005 olarak gösterilmiştir. İleri yaş, hipertansiyon, tütün kullanımı, aşırı alkol tüketimi, önceden geçirilmiş iskemik inme, düşük serum kolesterol düzeyleri ve de antikoagülan kullanımı kabul edilmiş risk faktörleridir.6 Hipertansiyon tedavisindeki gelişmeler ve buna bağlı İSK sıklığında azalmaya rağmen,7 yaşlanan nüfusta antitrombotiklere ve de serebral amiloid anjiyopatiye (SAA) bağlı kanamalardaki artış nedeniyle genel insidans değişmemiştir.7-8 İSK halen çok ağır sonuçlara yol açan bir hastalık olma özelliğini korumaktadır. Akut olaydan sonraki altıncı ayda hastaların sadece %20’si günlük hayatta bağımsız işlev görebilmekte9 ve %50’den fazlası ilk yılda kaybedilmektedir.10 Akut İSK tedavisi nöroloji, beyin cerrahisi, radyoloji, yoğun bakım ve acil hekimlik alanlarında çalışan doktorlar, hemşireler ve teknisyenlerin yakın işbirliğini gerektiren multidisipliner bir çabadır. Bu gözden geçirme yazısında, yakın tarihli çalışmalardan elde edilen kanıtlar doğrultusunda akut İSK hastasının tanı ve tedavisi tartışılacak; tanısal yöntemler, acil dönemdeki tedavi yaklaşımları, hastanede bakım prensipleri sırasıyla gözden geçirilecektir. Klinik özellikler Klinik Gelişim İSK’nin klinik özellikleri kanamanın yeri, büyüklüğü, genişlemesi, intraventriküler yayılımın varlığı ve eşlik eden problemlere bağlıdır. Fokal nörolojik defisitler, afazi veya ihmal sendromu gibi kognitif sorunlar, sıklıkla tek yanlı pareziler, görme alanı defektleri, kranyal sinir felçleri, diğer motor, duyusal, yürüme ve koordinasyon problemleri şeklinde ortaya çıkar. İSK’de klinik kötüleşme iskemik inmeye göre tipik olarak daha ani gelişir; baş ağrısı, bulantı, kusma daha sıktır.11 Şuur durumunda bozulma daha erken ortaya çıkar; bu masif kanamalarda, ventriküler akışı tıkayıp hidrosefaliye yol açan durumlarda ve de beyin sapı kanamalarında daha sık görülür.12 Tanı esas olarak bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) beyin parenkiminde ve/veya ventriküllerde hiperdens kanamanın saptanmasına dayanır. Görüntüleme Bilgisayarlı beyin tomografisi İSK’nin erken tanısında hızlı, nispeten uygun fiyatlı, birçok merkezde bulunan ve son derece hassas bir tanı metodudur. Yakın tarihli çalışmalar beyin manyetik rezonans görüntülemesinin (MRG) akut İSK tanısında BBT’ye denk, diğer bütün inme tiplerinde ve de kronik kanamaların tanınmasında BBT’ den daha üstün olduğunu ortaya koymuştur.13 Halihazırda çok sayıda merkez, inmeden şüphelenilen hastalarda, iskemi ile kanamayı ayırt etmek için ilk inceleme olarak BBT’yi kullanmaktadır. MRG’de “gradient recalled echo” (GRE) ve “susceptibility weighted imaging” (SWI) sekansları hem akut (deoksihemoglobin-içeren) hem de eski (hemosiderin içeren) kanamaları hipointens (siyah) alanlar olarak göstermekte ve de başka görüntüleme metotlarıyla görülmeyen mikro kanamaların ortaya konmasında ideal bir yöntem oluşturmaktadır.14 Etiyolojik Tanı Görüntüleme İSK’nin tanınmasının dışında nedeninin belirlenmesine de yardımcı olur ve kanamanın yeri, hastanın yaşı ve risk faktörleri gibi özelliklere göre inceleme planı hazırlanır. Anevrizma gibi akut dönemde müdaha19 le gerektiren bir lezyonun varlığından şüphelenilmediği sürece, tanısal görüntüleme için hastanın klinik olarak istikrarlı hale gelmesi beklenebilir. Hipertansiyon varlığı ve kanamanın yerleşimi altta yatan patolojinin anlaşılmasında en önemli faktörlerdir. Derin yerleşimli (putamen, kaudat başı, talamus, pons, serebellum) bir kanamayla başvuran hipertansif hastalarda etiyoloji genelde hipertansiyondur. Daha yüzeyel (lober) kanamayla başvuran hastalarda ise altta yatan başka bir patolojiyi (tümör, vasküler malformasyon, anevrizma, enfeksiyon, vaskülit) dışlamak için FLAIR, GRE veya SWI ve kontrastsız/kontrastlı T1 ağırlıklı sekansları da içeren beyin MRG’si elde etmek gerekir. Beyin damarlarında hipertansiyona bağlı değişimler Charcot ve Bouchard’ın XIX. y.y.da ortaya koydukları patolojik tanımlardan bu yana tartışılmaktadır. Yaşlanan nüfusta çok önemli bir İSK nedeni olan Cerebral Amyloid Angiopathy (Serebral Amiloid Anjiopati, SAA) ve bunun klinik patolojik özellikleri konusunda araştırmalar son 20 yıl içerisinde artış göstermiştir. Yaşlılarda lober İSK’nin en sık nedeni olan SAA, geçerliliği gösterilmiş Boston kriterleri sayesinde hastalarda patolojik incelemeye gerek olmadan tanınabilir.15 Elli beş yaş ve üzerindeki hastalarda, altta yatan başka bir yapısal beyin patolojisi olmadığı sürece, lober, kortikal veya kortikosubkortikal alanlara sınırlı 2 veya daha çok kanamanın varlığı Kuvvetle Muhtemel (Probable) SAA olarak sınıflandırılır. Aynı koşullarda tek bir lober kanamanın varlığında ise tanı Olası (Possible) SAA olarak tanımlanır. Klinik patolojik araştırmalar bu tanımların patolojik sonuçlarla çok yüksek oranda uyumlu olduğunu ortaya koymuştur.15 Arteryel veya venöz orijinli iskemik inmesi olan bir hastada infarkt içine kanamalar difüzyon ağırlıklı (DWI) MRG ve MR venografi (MRV) gibi yöntemlerin klinik verilerle birleştirilmesi sonucunda tanınabilir. Arteriovenöz malformasyon (AVM) ve anevrizma gibi damarsal patolojilerin belirlenmesinde MR Anjiyografi (MRA) ve BT Anjiyografi (BTA) gibi non-invaziv teknikler yaygın şekilde kullanılsa da kateter temelli serebral anjiyografi hala bu konuda nihai araştırma yöntemidir. Genelde 45 yaş altındaki hastalar ve hipertansiyonu olmayanlarda damarsal görüntülemeyle altta yatan lezyon saptanma olasılığı daha yüksektir.16 Bu yöntemlerin kullanımı gelişmiş merkezlerde bile farklılık göstermekle birlikte, İSK hastalarının tümünde en azından MRA veya BTA gibi invaziv olmayan bir yöntemle damarsal patoloji araştırmak ideal bir yaklaşımdır. Elli yaşın altındaki hastalarda, hipertansiyonu olmayan, parenkimal görüntülemede gros damarsal patoloji şüphesi uyandıran hastalarda, izole intraventrikuler kanama ile başvuranlarda ise kateter temelli serebral anjiyografi elde etmek makuldür. Yukarıdaki incelemeler sonrasında halen altta yatan bir damarsal lezyondan şüphe sürüyorsa, akut olaydan 612 hafta sonra beyin MRG ve MRA tekrarı, başlangıçta kanama veya ödem nedeniyle gözden kaçmış olabilecek küçük bir patolojinin yakalanmasını sağlayabilir. 20 Acil bakım prensipleri Acil bakım İSK’li hastanın bakımı, hastanın acil servis ambulans personeli tarafından görüldüğü anda başlar ve de solunum yolunun açıklığı, nefes ve dolaşımın güvence altına alınması ilk hedefleri oluşturur. Olayın başlangıç zamanı veya hastanın en son normal olarak görüldüğü zamanın kaydedilmesi, vital bulguların ve Glasgow Koma Skalasının tespiti önemlidir. Yine premorbid durumların, kullanmakta olduğu ilaçların ve de özellikle antitrombotiklerin öğrenilmesi ilk basamakta yapılması gereken şeylerdir. Hasta görüldüğü anda parmak ucu kan sekeri tespiti, hipogliseminin kolayca tanınması ve de hızlı tedavisine imkan verir. Hipoglisemi şuur düzeyinde değişiklikler ve fokal nörolojik defisitlere yol açabilen, oral veya intravenöz glikoz ile kolayca tedavi edilebilen bir durumdur. Eğer şuuru yerinde olmayan hastada servikal travmadan şüphe ediliyorsa boyunluk takılmalı ve muayene amaçlı bile olsa her türlü boyun hareketinden kaçınılmalıdır. Hastanın bu ilk stabilizasyonundan sonra, hızlı şekilde acil servise nakli önemlidir. Burada vital bulguların ve nörolojik değerlendirmenin hemen ardından acil olarak BBT yapılır ve kanamanın görüldüğü hastalarda İSK tanısı konulur. Spontan veya ilaca bağlı kanama eğilimi, hepatik/renal hastalık, travma ve intravenöz ilaç kullanımı kaydedilmelidir. İlk plandaki kan tahlilleri, tam kan sayımı, geniş metabolik profil (elektrolitler, BUN, kreatinin, kalsiyum, fosfor, magnezyum), karaciğer enzimleri, troponinler ve toksikolojik incelemeleri içerir. Yine acil olarak istenen koagülasyon parametreleri aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), protrombin zamanı (PT) ve internasyonal normalize orandan (INR) ibarettir. Eğer hastada dissemine intravasküler koagülopatiden şüphe ediliyorsa fibrinojen düzeyi ve fibrin yıkım ürünleri yollanmalıdır. İlaca bağlı veya patolojik koagülopati durumunda aşağıda daha geniş şekilde tartışılacak yöntemlerle kanama eğilimi olabildiğince süratli tedavi edilmelidir. Eğer trombosit veya koagülasyon faktörleriyle ilgili bir eksiklik varsa bunların transfüzyonlarla düzeltilmesi gereklidir. EKG ve akciğer grafisi yapılmalıdır. Diğer bütün acil durumlarda olduğu üzere enfeksiyon veya metabolik bozuklukların tespiti ve tedavisi önem taşır. Erken dönemde nöroşirurji konsültasyonu istenmesi özellikle inme nörolojisi uzmanı bulunan merkezlerde acil cerrahi yaklaşım düşünülmeyen hastalar için şart olmamakla birlikte neredeyse evrensel şekilde beyin cerrahisi ekibi daha hasta acildeyken aranmaktadır. Bu yaklaşımın hastada kötüleşme olur ve cerrahi düşünülürse, cerrahi ekibin önceden hastayla ilgili bilgi sahibi olması gibi bir yararı vardır. Genel olarak İSK hastalarının bakımının nöroloji ve nöroşirurji ekiplerinin ortak katılımıyla gerçekleştirilmesi idealdir. Erken dönemde prognostik faktörler Diğer akut hastalıklarda olduğu üzere İSK gibi klinik olarak genelde ağır bir tabloyla başvuran hastalarda, erken dönemde prognozun kestirilmesi hem hasta ve yakınlarının soru/beklentilerinin gerçekçi şekilde karşılanmasına Klinik Gelişim hem de tanı/tedavi yaklaşımlarının akılcı olarak belirlenmesine yardımcı olur. Hastaneye yatışta Glaskow Koma Skorunun (GCS) düşük olması (<8), ileri yaş, infratentoryal yerleşim, BBT’de ölçülen İSK hacminin yüksek olması ve intraventriküler kanama varlığı kötü prognozla bağımsız olarak ilintili bulunmuştur.17 Kanama hacmi BBT’de basit, geçerliliği gösterilmiş ABC/2 formülüyle saptanabilir. Bu formülde A, BBT’de kanamanın en geniş çapını; B, aynı kesitte A’ya dik açılı en geniş kanama çapını ve C, kanamanın görüldüğü kesit sayısı ile kesit kalınlığının çarpımını gösterir.18 İSK hacmi çok önemli bir prognoz göstergesidir, BBT temelli bir çalışmada 30 cm3’den daha geniş parenkimal kanaması olan 71 hastadan sadece bir tanesinin akut olaydan 30 gün sonra günlük hayatta bağımsız yaşayabildiği gösterilmiştir.19 Yine de kanamanın yerleşimi ve hastanın genel durumunun da prognozu etkilediği gözardı edilmemelidir. Hematom genişlemesini önlemeye yönelik tedaviler İlk 3 saatte BBT ile tanı konmuş hastaların %38’inde takip eden 24 saatte kanama hacminde üçte birden fazla genişleme gösterilmiştir ve bunların 2/3’ünde büyüme ilk saatte ortaya çıkmıştır. Bu çalışmada İSK’de büyüme klinik kötüleşme ve kötü prognozla bağlantılı bulunmuştur.20 Kumadin kanama hacminde artışın en önemli belirleyicisidir.21 Antikoagülan kullananlarda ortaya çıkan İSK’de antikoagülasyonun en hızlı şekilde tersine çevrilmesi en önemli tedavi basamağını oluşturur. Bu basamağın detayları ve ilaç dozlarını hatırlamak kolay olmayabilse de, temel prensiplerinin bilinmesi hayati önem taşır. Kumadin, heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin, trombolitik ilaçlar iyatrojenik koagülopatiye bağlı kanamaların en sık nedenleridir. Kumadin altında ortaya çıkan İSK’lerde 10 mg Vitamin K (phytonadione) çok acil şekilde intravenöz olarak verilmelidir.22 Vitamin K’nın etkisinin başlaması 6-8 saat sürdüğü için daha hızlı etkili başka bir tedavinin de acilen başlanması zorunludur. Taze donmuş plazma (TDP), protrombin kompleks konsantresi (PCC), ve rekombinan aktive faktör VII (rFVIIa) hızlı etkili seçeneklerdir. Taze donmuş plazma 10-15 ml/kg dozunda intravenöz yoldan verilir. Vitamin K olmadan TDP uygulanırsa bunun etki süresinin sadece 8-12 saat arasında olduğu ve INR’in tekrar artabileceği hatırlanmalıdır. Elde bulunan hızlı etkili tedaviler arasında TDP kısmen daha kolay bulunanıdır. Protrombin kompleks konsantresi (PCC) 50 ünite/kg dozunda intravenöz uygulanabilen, hastaya daha az bir sıvı yüküne mal olan, yaklaşık 8 saat etki süreli ancak pahalı ve bulunması daha zor bir tedavidir. Rekombinan aktive faktör VII (rFVIIa) 20-80 mcg/kg dozunda tek enjeksiyonla uygulanan, hızlı etkili ve kuvvetli bir seçenektir, ancak etkisi sadece 2-3 saat sürer ve INR’in azalması koagülopatinin düzelmesiyle bire bir bağlantılı olmayabilir. Bu nedenlerle rFVIIa verilen hastalarda TDP uygulanması gerekebilir. Akut etkili ajanlar arasında PCC ve rFVIIa TDP’ye göre daha da hızlı etkili ancak tromboemboli riski daha yüksek tedavilerdir. Vitamin Klinik Gelişim K bu hastaların hepsinde koagülopatinin uzun süreli tedavisi için şarttır. İlk 24 saat içinde 4 saatte bir, takip eden 24 saatte 6-8 saatte bir INR takibi gerekir. Eğer 4. saatteki INR 1,3’ün üzerinde ise ikinci Vitamin K dozu (10 mg IV) ve TDP dozunun (10-20 mg/kg) verilmesi gerekir. Sonrasında vitamin K gereğinde 12-24 saatte bir tekrarlanabilir. Heparine bağlı İSK’de her 100 ünite heparin için 1-1,5 mg protamin sülfatın intravenöz olarak uygulanır, doz başına maksimum 50 mg ve maksimum infüzyon hızı 5 mg/dakikadır. Anafilaksi riskinin olduğu ve bunun en fazla insülin alan diyabetik hastalarda görüldüğü unutulmamalıdır. Bu bağlamda yoğun bakım koşullarında, kan basıncı ve EKG monitörizasyonu altında uygulanması idealdir. İlk 4 saatte, saatlik PTT takibi, sonrasında 3 kez 4 saatte bir PTT tekrarı gereklidir. Tedavi dozunda kullanılan düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) altındaki hastada İSK ortaya çıkması durumunda antikoagülasyonun düzeltilmesi için de eldeki tek antidot protamindir. DMAH’lerin anti-faktör Xa aktivitesinin ancak %60’ı protamin verilmesiyle düzeltilebilmektedir. Kullanılan dozlar DMAH tipine göre değişiklik gösterir, akut dönemde Hematoloji konsültasyonu bu hastaların tedavisine katkı sağlar. İntravenöz rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rtPA) kullanımı sırasında veya sonrasında ortaya çıkan İSK’de acilen tam kan sayımı, PT, PTT, trombosit sayısı, fibrinojen ve D-dimer tetkikleri yollanmalıdır. Eğer fibrinojen 100 mg/dl’nin altında gelirse Cryoprecipitate 0,15 ünite/kg dozunda verilmelidir. Bir saat sonra kanama hala devam ediyorsa aynı doz tekrarlanır. Antikoagülan kullanmayan hastalarda akut dönemde hemostatik tedavilerin kullanılması ve bu sayede kanamada artışın sınırlanması klinik araştırmalarla test edilmiştir. İlk 12 saatte Aminokaproik Asit23 ve ilk 4 saatte intravenöz rFVIIa24,25 tedavileri denenmiş ancak klinik yararlılık kanıtlanamamıştır. Kanamada artış riski yüksek olan hastaların görüntüleme yöntemleri veya başka göstergelerle belirlenmesi ve hemostatik ve diğer akut dönem tedavilerinin bu popülasyonlarda kullanılması İSK tedavisinde geleceğe yönelik bir umut oluşturmaktadır. Halihazırda BT anjiyografide damar dışına çıkan kontrastın oluşturduğu “leke bulgusu” (spot sign) hem hematom genişlemesi26-28 hem de kötü prognozun28-30 bağımsız bir prediktörüdür. Akut ve subakut dönemde intraserebral kanamaya özel medikal tedavi yaklaşımları Kafa içi basınç artışı (K�BAS) ve tedavisi İntraserebral Kanamalarda KİBAS kanama ve çevresindeki ödemin yer kaplayıcı etkisi ve ventriküler drenajın bozulması gibi nedenlerle ortaya çıkar, gerçek sıklığı bilinmemektedir. Klinik olarak KİBAS düşündüren İSK hastalarında, buna yönelik tedavi yaklaşımları medikal ve cerrahi yöntemleri içerir. Kullanılabilecek en basit metotlar başın yükseltilmesi ve ağrı kesicilerin kullanı21 mıdır. Daha agresif yöntemler içerisinde son dönemlerde kısa etkili olması ve vazokonstriksiyona bağlı iskemi riski nedeniyle gözden düşmekte olan hiperventilasyon,31 çok daha yaygın kullanılan hiperozmolar tedavi (mannitol veya hipertonik salin)32 ve daha ağır vakalarda vücut ısısını 32-34 C°’a düşüren hipotermik tedavi sayılabilir. Özellikle ateşi yükselen hastalarda yüzeyel soğutma metotları kullanarak vücut ısısının 35-36 C° düzeyinde tutulması hem görece kolay hem de KİBAS kontrolüne katkıda bulunan bir yöntemdir. Yine yoğun bakım koşullarında propofol ile sedasyon veya pentobarbital ile “burst suppression” KİBAS için etkin tedavi yöntemleridir. Seçilmemiş bir supratentoryel İSK popülasyonunda düşük doz mannitolun yararı randomize bir çalışmada gösterilememiştir33 Mannitolun sadece KİBAS bulunan hastalarda kullanılması uygundur. Steroidlerin, iskemik ve hemorajik inme hastalarında yararları olmadığı gibi, hiperglisemi, enfeksiyon riski ve kas katabolizmasını arttırmak ve trakeostomi ve PEG tüplerinin etrafındaki yara iyileşmesini geciktirmek gibi zararlı etkileri vardır ve inmeli hastalarda kullanılmamalıdır.34-35 Kafa içi basıncın ve serebral perfüzyon basıncının invaziv metotlarla takibi birçok zaman KİBAS’ın agresif tedavisinde kullanılmakla beraber yararı randomize klinik çalışmalarla kanıtlanmış değildir.32 Hipertansiyon tedavisi Akut İSK’lı hastalarda optimal kan basıncı tedavisi halen çok tartışmalıdır. Kan basıncını düşürmenin tekrar ka- namayı önleyebileceği, serebral ödemi azaltabileceği ve diğer organlara hasar riskini azaltabileceği düşünülmektedir. Buna karşın kan basıncını düşürmenin kanama çevresinde serebral kan akımını (SKA) azaltarak iskemik hasara yol açabileceği öne sürülebilir. İSK hastalarında kronik hipertansiyon ve KİBAS’a bağlı olarak serebral otoregülasyonun bozulmuş olabileceği ve serebral perfüzyonun yeterli kan basıncına bağlı olduğu hatırlanmalıdır. Halihazırda akut İSK’de kan basıncını düşürmeyle ilgili öne sürülen riskler ve yararların geçerliliği konusunda bilimsel kanıtlar çok azdır. Varolan çalışmaların çoğu retrospektif ve randomize olmayan verilere dayanmaktadır. Klinik çalışmalarda hipertansiyonun hematom büyümesiyle bağımsız olarak bağlantılı bulunmadığı,36 ilk 24 saatte kan basıncının hızlı düşürülmesinin yüksek mortalite ile bağlantılı olabileceği yönünde veriler vardır.37 Buna karşın küçük-orta çaplı hematomların çevresindeki kan akımını MRG, pozitron emisyon tomografisi, single-photon emisyon tomografisi ve Xenon CT gibi ileri araştırma yöntemleriyle belirleyen çalışmalar kanama etrafında geniş bir iskemik alan bulunmadığını düşündürmektedir.38-41 Ortalama kan basıncının Nikardipin ve Labetalol kullanılarak %15 oranında düşürülmesinin global veya hematom çevresindeki kan akımında ciddi bir azalmaya yol açmadığı küçük-orta çaplı İSK’si olan 14 hastada gösterilmiştir.39 Yakın tarihli prospektif iki klinik çalışma İSK hastalarında kan basıncının güvenli şekilde düşürülebileceğini ortaya koymuş,42-43 bunlardan Şekil 1: Geniş bir sol hemisferik kanamayla başvuran bir hastada BT’de İSK parlak, çevresindeki ödem ise koyu olarak gözlenmektedir. Resim 1A’da ayni zamanda kanama hacminin ABC/2 formülüyle hesaplanması örneklendirilmektedir. Bu hastada kanama, her biri 5 mm’lik toplam 12 BT kesitinde görülmekteydi, yani yükseklik 12x0,5=6 cm idi. Kanamanın en geniş gözlendiği aksisel kesitteki ölçüler burada gösterilmiştir (88,9 mm x 38,6 mm). Bunlara göre tüm ölçüleri cm.ye çevirerek yapılan hesapta bu İSK’nin hacmi ABC/2 = 8,9 x 3,9 x 6 / 2 = 104 ml olarak hesaplanır. Resim 1B’de ise aynı hastada, BT anjiyografi kaynak kesitlerinde kontrastın damar dışına çıkması olarak karakterize edilen, kanama alanı içinde parlak bir nokta veya leke gibi görülen “spot sign” veya “leke bulgusu” gösterilmektedir (kalın ok). 22 Klinik Gelişim biri aynı zamanda bu yaklaşımın kanama büyümesini sınırlayabileceği yönünde sonuçlar ortaya çıkarmıştır.42 Bu yaklaşımların klinik yarar sağlayıp sağlamadığı konusu faz 2 ve faz 3 çalışmalarla araştırılmayı beklemektedir. Halihazırda, sistolik kan basıncı 200 veya ortalama kan basıncı 150’nin üzerinde olanlarda daha agresif antihipertansif tedavi, sistolik 180 veya ortalama kan basıncı 130’un üzerinde olanlarda ise daha konservatif tedavi önerilmektedir.32 Genel olarak 160/90 mmHg düzeyinde kan basıncı veya 110 mmHg düzeyinde ortalama kan basıncı makul bir hedef oluşturur. KİBAS varlığında arteryel kan basıncını düşürme konusunda daha da dikkatli olmak ve ortalama olarak serebral perfüzyon basıncının 60 mmHg ve üzerinde tutulmasını hedeflemek gereklidir. İnvaziv intrakranyal basınç takibi böyle durumlarda önem taşır. Antihipertansif tedavi seçimi konusunda da yeterli bilimsel kanıt bulunmamakla beraber genelde akut dönemde hastaneye yatırılan hastanın önceden kullandığı ilaçlar kesilir. Kısa etkili, kolayca titre edilebilen intravenöz ilaçlar erken dönemde tercih edilir. Bir alfa ve beta bloker kombinasyonu olan Labetalol, kısa etkili, akut dönemdeki katekolamin artışının sonuçlarını da engelleyen ve KİBAS’ta güvenle kullanılabilen bir seçenek oluşturmaktadır. Yine KİBAS’ta güvenle kullanılabilen iki diğer ilaçtan hidralazin akut dönemde, anjiyotensin konversiyon inhibitörleri ise subakut dönemde iyi seçeneklerdir. Nikardipin yoğun bakım koşullarında intravenöz infüzyon olarak kullanılabilen ve kafa içi basıncı etkilemeyen başka bir ilaçtır. Ülkemizde kolaylıkla temin edilebilen nitratlar ve nitroprussid türevleri kafa içi arterleri ve özellikle venlerinde kuvvetli dilatasyona yol açarak kitle lezyonu olan hastalarda KİBAS’ı kötüleştiren bir ilaç grubudur,44 İSK hastalarında mümkün olduğunca kullanılmamaları önerilir. Antikonvülzan kullanımı Profilaktik antikonvülzan kullanımı İSK tedavisinde başka bir aktif tartışma konusudur. Supratentoryel İSK ile başvurmuş 761 hastalık bir kohortta ilk 30 gündeki nöbet sıklığı %8,1 olarak bulunmuş, lober yerleşim ve daha küçük hacim bağımsız risk faktörleri olarak tespit edilmiştir.45 Erken dönemde görülen nöbetler tekrar kanama gibi nörolojik komplikasyonlarla45 ve kötü prognoz ile bağlantılı bulunmuş,46 ancak sebep sonuç ilişkisi olup olmadığı belirlenememiştir. Subaraknoid kanama sonrası difenilhidantoin (DPH) ile tedavi edilen hastalarda, tedavi miktarı ve süresinin kötü nörolojik ve kognitif prognoz prediktörü olduğu belirlenmiştir,47 bu bağlamda antikonvülzan tedavisinin uzun vadeli sorunlara yol açabileceği de unutulmamalıdır. Lober kanamalı hastalarda 7-10 günlük kısa profilaktik antikonvülzan tedavi uygulanabilir. Eğer hasta epileptik nöbet geçirirse, antikonvülzan tedavi başlanmalıdır. Yapısal beyin hasarı veya KİBAS’la orantısız düzeyde şuur durumu bozukluğu varsa sürekli elektroensefalografik (EEG) monitörizasyon kullanılarak non-konvülzif status varlığı araştırılmalıdır. DPH, fosfenitoin, levetirasetam, valproik asit ve yakın dönemde kullanıma girmiş olan lacosamide parenteral olarak uygulanabilmektedir, ilk 4 ilaç yükleme dozunda verilebilir. Status epileptikus tanısı konursa agresif şekilde tedavisi gerekmektedir.48 Sürekli EEG kaydıyla takip edilen İSK’li hastalarda, %31 oranında nöbet kaydedilmiş ancak bu oranın antikonvülzan tedavi altında olan ve olmayanlarda anlamlı farklılık göstermediği belirlenmiştir.49 Cerrahi yaklaşımlar İntraserebral kanamaların erken dönemde cerrahi olarak temizlenmesinin dokuda meydana gelen distorsiyonun düzeltilmesi, KİBAS’ın önlenmesi ve beyin dokusuyla Şekil 2: Multipl lober intraserebral kanamalarla başvurmuş 59 yasındaki bir hastada bu kanamaların yerleşimi BT (Resim 2A) ve MRG “Susceptibility Weighted Imaging” (SWI) sekanslarında (Resim 2B-C) gösterilmektedir. Kalın oklar makrokanamaları (çap >5 mm), SWI’de (Resim 2B-C) ince oklar ise hepsi kortiko-subkortikal lober alanlarda yerleşimli mikrokanamaları (çap 5 mm veya daha küçük) işaretlemektedir. Bu hastada BTA ve diğer gerekli tetkiklerle altta yatabilecek başka patolojiler dışlanmış ve Boston kriterlerine göre “probable” (kuvvetle muhtemel) serebral amiloid anjiyopati tanısı konmuştur. Klinik Gelişim 23 hematomun toksik bileşenleri arasındaki temasın azaltılması gibi teorik hedefleri vardır.50 Kanamanın erken boşaltılmasına yönelik 1990’lardaki bazı çalışmalar51-55 ve bazı stereotaktik aspirasyon çalışmaları55,56 anlamlı bir klinik fayda göstermemiştir. Yirmi mililitreden geniş lober ve derin İSK’lerin şikayetler başladıktan sonraki ilk 4 saatte kranyotomi ile boşaltılması kanama riskinde artış göstermiş ve bu çalışma erken olarak sonlandırılmıştır.57 İntraserebral Kanamalarda Uluslarası Cerrahi Çalışması (STICH) ilk 72 saatte randomize edilen hastalarda erken cerrahiyi (n=503) erken dönemde konservatif (en iyi tıbbi) tedavi (n=530) ile karsılaştıran en geniş araştırmadır.58 Bu çalışma gerek iyi prognoz gerekse ölüm riskinde iki tedavi grubu arasında belirgin bir fark göstermemiştir. Üç randomize çalışmaya lober kanama ile randomize edilen 293 hastanın meta analizi, bu lober kanamalarda erken cerrahinin daha iyi prognozla bağlantılı olduğunu göstermiştir.59 Bu umut verici sonuca dayanarak, STICH II çalışması erken cerrahi ve medikal tedavilerin yararını karsılaştırmak üzere ilk 48 saatte başvuran, korteks yüzeyine 1 cm veya daha yakın İSK’si olan hastaları randomize etmektedir. Şu an için erken cerrahi müdahale açısından kabul edilmiş endikasyonlar hayatı tehdit edici lober kanamalar ve en geniş çapı 3 mm.nin üzerinde olan serebellar kanamalardır.60 Kabul edilebilir bir prognozu olabilecek herhangi bir İSK hastasında klinik veya radyolojik bozulma durumunda açık kranyotomi veya stereotaktik yaklaşımlarla cerrahi müdahalede bulunulabilir. Cerrahi sırasında veya tek başına eksternal ventriküler dren yerleştirilmesi kafa içi basıncının hem ölçümüne hem de beyin omurilik sıvısının drenajı ile tedavisine imkan verir. Ağır beyin sapı kanamaları ve masif dominant hemisfer kanamalarının prognozu genelde çok kötüdür. Küçük lober kanamalar ise genişleme göstermedikçe genelde iyi seyirlidirler. Stereotaktik aspirasyon ve tromboliz, hemikranyektomi görece yeni cerrahi tekniklerdir. Ön çalışmalar stereotaktik aspirasyon ve trombolizin güvenli, klinik durumda düzelme sağlayabilecek ve hematom hacmini %57-87 azaltabilecek bir yöntem olduğunu düşündürmektedir.61-63 Bu sonuçlara dayanarak gerçekleştirilen İntraserebral Kanama Boşaltılmasında Minimal İnvaziv Cerrahi ve Tromboliz (MISTIE) çalışmasında cerrahi grubuna randomize edilen hastalarda stereotaktik olarak kateter yerleştirilmiş ve kanama aspire edilmiştir. Bu kateterden 8 saatte bir, toplam 9 kez veya 72 saat içinde kanama hacmi 15 cc. nin altına düşene kadar, rekombinan doku plazminojen aktivatörü verilmiş ve her enjeksiyondan 1 saat sonra kateter açılarak serbest drenaja bırakılmıştır. Aspirasyon ve tromboliz kullanarak hematomlarda ortalama %46 oranında küçülme sağlanmıştır. Kanamada küçülme oranı medikal bakım grubunda %4’te kalmıştır. Cerrahi grubunda komplikasyonların güvenlik sınırları içinde kaldığı bildirilmiştir.64 Bu minimal invaziv cerrahi müdahalenin uzun dönem prognoza etkisinin araştırılması gerekiyor. Hemikranyektomi esas olarak, beynin serbest şekilde genişlemesine olanak vererek dokulardaki yer deği24 şimlerinin hızlı surette giderilmesi ve sonraki ödemin etkilerinin önlenmesine yönelik cerrahi bir KİBAS tedavisidir.65 Hematom boşaltılmasıyla birlikte veya tek başına uygulanabilir. İki gözlemsel retrospektif hasta serisi hemikraniektomi kullanımı ile mortalitede azalma göstermiştir.66-67 İntraserebral kanamada hemikranyektominin güvenliği ve yararını belirlemek için randomize bir çalışma gerekmektedir. Hastanede bakım ve destek tedavileri İSK hastalarının bir inme ünitesine68 veya özelleşmiş bir nörolojik yoğun bakıma69 yatırılması erken mortalitede azalmayla bağlantılı bulunmuş olsa da ülkemizdeki bir inme ünitesi deneyimi bu sonuçları desteklememiştir.70 İSK’lı hastanın nöroloji ve nöroşirurji uzmanı ve 24 saat BT imkanı olan bir merkeze nakledilmesi yararlıdır. Nörolojik durumu bozulmakta olan, entübe veya kardiyo-respiratuvar güçlüğü olan hastalar ve nihayet yakın takip ve müdahaleden en çok yararlanabilecek serebellar kanamalı hastalar tercihen bir yoğun bakım ortamında takip edilmelidir. Hastanın pozisyonlanması İntrakranyal basıncın ve aspirasyon riskinin azaltılması amacıyla başın 30º’ye yükseltilmesi İSK hastalarında genel bir uygulamadır. Sıvı tedavisi ve beslenme İntravenöz hidrasyon için hipotonik solüsyonlar ödemi arttırma riski taşıdıkları için kullanılmamalıdır. Birçok merkezde izotonik sodyum temelli sıvılar 1 miligram/kilogram/saat dozunda uygulanır. Nörolojik yoğun bakım ünitelerinde hipertonik solüsyonlar giderek artan şekilde kullanılmakla birlikte bunların etki mekanizması, ideal konsantrasyon ve infüzyon miktarları yeterince araştırılmamıştır. Modern nörolojik yoğun bakımlarda, kan sodyum düzeyi non-spesifik olarak düşmekte olan, kafa içi basınç artışına (KİBAS) yol açan lezyonu bulunan hastalarda, %3’lük sodyum klorür içeren hipertonik solüsyonlar genelde 30 ml/saat gibi bir infüzyon hızıyla başlanıp, gereğine göre 10-60 ml/saat arasında bir dozda kullanılmaktadır. Bu yaklaşım kullanıldığında, 6 saatte birden daha az olmamak suretiyle hastanın serum sodyum düzeyinin belirlenmesi ve bunun tipik olarak 140145 mEq/litre ile 155-160 mEq/litre arasında tutacak şekilde infüzyon hızının ayarlanarak gereğinde durdurulması hedeflenmektedir. Serum osmolalitesinin 320 mOsm/kg’ın altında tutulması da hiperviskoziteye bağlı yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemektedir. Türkiye’den merkezlerin de hasta randomize ettiği, akut inmede enteral beslenmeyle ilgili en geniş çalışma71 yutma güçlüğü olan hastaların erken dönemde nazogastrik tüpten beslenmesi ile ilk 7 gün boyunca intravenöz hidrasyonla yetinilmesini karsılaştırmış ve klinik prognozda önemli bir fark gösterilmemiştir. Daha ağır inmeli bir grupta da erken dönemde perkütan endoskopik gastrostomi ile nazogastrik tüpten beslenme karsılaştırılmış ve yine bir fark gösterilmemiştir. Bu çalışmaların ışığında akut inmeden sonraki ilk birkaç günde hemen beslenKlinik Gelişim menin başlanması çok kritik gözükmese de, nazogastrik tüpten beslenme güvenli bir seçenektir72 ve özel bir kontrendikasyon olmayan hastalarda erken dönemde beslenmeye başlamanın daha fizyolojik olduğu düşünülmektedir. Tiamin ve folat vitaminleriyle destekleme, özellikle vitamin eksikliğine yatkın kişilerde (yüksek dozda alkol kullananlar, gastrointestinal emilimde bozukluk olanlar) yararlıdır. Derin ven trombozu profilaksisi Elastik kompresyon çorapları ve eksternal pnömatik kompresyon araçları derin ven trombozu (DVT) ve sonrasında gelişebilecek pulmoner embolizmin (PE) önlenmesi amacıyla hastaneye yatışta hemen yerleştirilmelidir. İki metodun bir arada kullanılmasının tek başına kompresyon çorabından daha etkili olduğu gösterilmiştir.73 Düşük doz profilaktik heparin İSK hastalarında kanamanın 2. gününde başlanarak kullanılabilir,74 bu yaklaşım pnömatik kompresyon cihazlarına ihtiyacı azaltarak fizik tedaviyi kolaylaştırabilir. DVT profilaksisi ile ilgili bilgi daha ziyade iskemik inme hastalarında yapılan araştırmalardan gelmektedir. İskemik inme hastalarında bir düşük molekül ağırlıklı heparin olan Enoxaparin’in DVT profilaksisinde fraksiyone olmayan heparinden üstün olduğu ve hemorajik transformasyon riskini arttırmadığı gösterilmiştir.75 Ağrı ve çekilme tedavisi ve ülser profilaksisi Kanama riskini arttırmamak için İSK hastalarında nonsteroid anti-inflamatuvar (NSAID) ilaçlar kullanılmaması genel pratiğe yerleşmiştir, parasetamol bunların yerine güvenli bir seçenek oluşturur. Narkotik analjezikler gerektiği zaman kullanılabilir ancak sedasyona yol açıp nörolojik muayeneyi ve takibi zorlaştırdıkları unutulmamalıdır. Nikotin patch nikotin çekilme sendromuna bağlı konfüzyon ve huzursuzluk durumunda kullanılabilir, bunun kan basıncında artışa yol açabileceği unutulmamalıdır.76 Alkol veya madde bağımlılığı ve withdrawal sendromu şüphesinde bunların spesifik tedavisi uygulanmalıdır. Proton pompa inhibitörleri gastrointestinal ülserlerin ve reflü/aspirasyona bağlı hasarın önlenmesinde yararlı olmaktadır. Diğer sistemik-metabolik bozuklukların tedavisi İSK’li hastanın bakımında, diğer kritik hastalarda olduğu gibi, enfeksiyon, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, metabolik bozuklukların tedavisi büyük önem taşır. Yüksek ateş sıklıkla enfeksiyona, atelektaziye, daha nadiren DVT’ye, kullanılan ilaçlara, subaraknoid boşluk veya hipotalamustaki kana bağlı olarak gelişebilir. Kritik hastalarda değişik sebeplerden ateş yükselmesi olabildiği için enfeksiyon varlığını ve primer kaynağı ortaya koymak her zaman kolay olmaz. Yüksek ateş kötü prognozla bağımsız olarak ilişkili olduğu için kültürler gönderildikten hemen sonra geniş spektrumlu ampirik antibiyoterapiye başlanması ve ateşin parasetamol ve gereğinde soğuk uygulaması ile düşürülmesi yolu seçilmektedir. Enfeksiyon kaynağı bulunursa bunun spesifik tedavisini tamamlamak gerekir. Klinik Gelişim Hastaneye yatışta hiperglisemi İSK hastalarında da kötü prognoz prediktörü olarak belirlenmiş,21,77 ancak mekanistik bir sebep sonuç ilişkisi gösterilememiştir. Çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma olan UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK) ilk 24 saatte hastaneye başvuran, 114’ü İSK’li toplam 933 inme hastasında glikoz-potasyum-insülin infüzyonu ile sıkı normoglisemi sağlamanın yararını araştırmıştır.78 Bu tedavi kontrol grubuna göre kan glikoz ve kan basıncını belirgin şekilde düşürmüş ancak klinik bir yarar göstermemiştir. Hipergliseminin insülin infüzyonu ile tedavisinin yoğun bakım hastalarında yararlı olduğunu gösterir çalışmalar bulunmakla birlikte,79-81 yakın tarihli dizaynı itibarıyla öncekilerden daha üstün randomize bir çalışma bunun tersi yönünde veriler ortaya çıkarmıştır.82 Özetle önceden antidiyabetik ilaç kullanan hastalarda bunların hastanın klinik ve beslenme durumuna göre devam ettirilmesi ve hipergliseminin agresif olmayan bir insülin sliding scale ile tedavisi makul yaklaşımlardır. Hipogliseminin çok zararlı sonuçlara yol açabileceği ve akut dönemde sıkı kontrolün henüz yararlılığının ispatlanmamış olduğu unutulmamalıdır. Sonuç İntraserebral kanama çok ağır sonuçları olan bir nörolojik hastalık olmaya devam etmektedir, ancak daha iyi tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi için birçok cephede çalışmalar sürmektedir. Hemostatik tedavilerin kanama büyümesi açısından riskli gruplarda kullanılması, seçilmiş gruplarda erken cerrahi, minimal invaziv cerrahi gibi yeni nöroşirurjikal yöntemler bunlardan sadece birkaçıdır. Günümüzde İSK hastasının nöroloji ve nöroşirurji uzmanı olan bir merkezde yakın takibi, nörolojik ve medikal sorunların erken dönemde tanınması ve agresif tedavileri yüz güldürücü sonuçlar sağlayabilecek en önemli yaklaşımları oluşturmaktadır. Kaynaklar 1. Bornstein NM, Aranowich BD, Karepov VG, et al, The Tel Aviv Stroke Registry: 3600 Consecutive Patients. Stroke, 1996; 27(10): 1770-1773. 2. Gurol ME, Krespi Y, Tugcu B, et al. Istanbul Stroke registry: analysis of 1260 consecutive patients. Eur J Neurology, 2001; 8(Suppl 2): 13-14. 3. Massaro AR, Sacco RL, Mohr JP, et al. Clinical discriminators of lobar and deep hemorrhages: the Stroke Data Bank. Neurology, 1991; 41(12): 1881-1885. 4. Labovitz DL, Halim A, Boden-Albala B, et al. The incidence of deep and lobar intracerebral hemorrhage in whites, blacks, and Hispanics. Neurology, 2005; 65(4): 5518-522. 5. Inagawa T. Risk factors for primary intracerebral hemorrhage in patients in Izumo City, Japan. Neurosurg Rev, 2007; 30(3): 225-234; discussion 234. 6. Smith EE, Koroshetz WJ. Epidemiology of Stroke, in Current Clinical Neurology. In: Furie KL, Kelly PJ, Editors. Handbook of stroke prevention in clinical practice. Humana Press: Totowa, N.J. 2004; 1-1y. 7. Lovelock CE, Molyneux AJ, Rothwell PM. Change in incidence and aetiology of intracerebral haemorrhage in Oxfordshire, UK, between 1981 and 2006: a population-based study. Lancet Neurol, 2007. 6(6): 487-493. 25 8. Flaherty ML, Kissela B, Woo D, et al. The increasing incidence of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. Neurology, 2007; 68(2): 116-121. 28. Wada R, Aviv RI, Fox AJ, et al. CT angiography “spot sign” predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage. Stroke, 2007; 38(4): 1257-1262. 9. Broderick JP, Adams HP, Barsan W, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 1999; 30(4): 905-915. 29. Becker KJ, Baxter AB, Bybee HM, et al. Extravasation of radiographic contrast is an independent predictor of death in primary intracerebral hemorrhage. Stroke, 1999; 30(10): 2025-2032. 10. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, et al. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology, 2006; 66(8): 11821186. 11. Adams HP. Clinical manifestations of ischemic stroke. In: Adams HP Editor. Principles of cerebrovascular disease. McGraw-Hill Medical: New York, 2007: 91-116. 12. Adam HP. Clinical manifestations of hemorrhagic stroke. In: Adams HP, Editor. Principles of cerebrovascular disease. McGraw-Hill Medical: New York. 2007; 117-130. 13. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet, 2007; 369(9558): 293-298. 14. Greenberg SM, Vernooij MW, Cordonnier C, et al. Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation. The Lancet Neurology, 2009; 8(2): 165-174. 15. Knudsen KA, Rojand J, Karluk D, et al. Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: validation of the Boston criteria. Neurology, 2001; 56(4): 537-539. 16. Zhu XL, Chan MS, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke, 1997; 28(7): 1406-1409. 17. Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2001; 32(4): 891-897. 18. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke, 1996; 27(8): 13041305. 19. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, et al. Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke, 1993; 24(7): 987-993. 20. Brott T, Broderick JP, Kothari R, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke, 1997; 28(1): 1-5. 21. Flibotte JJ, Hagan N, O’Donnell J, et al. Warfarin, hematoma expansion, and outcome of intracerebral hemorrhage. Neurology, 2004; 63(6): 1059-1064. 22. Ansell J, Hirsch J, Poller L, et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004; 126 (3 Suppl): 204S-233S. 30. Kim J, Smith A, Hemphill JC, et al. Contrast Extravasation on CT Predicts Mortality in Primary Intracerebral Hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol, 2008; 29: 520. 31. Robertson C. Every breath you take: hyperventilation and intracranial pressure. Cleve Clin J Med, 2004; 71 Suppl 1: S14-15. 32. Broderick J, Connolly S, Fledmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke, 2007; 38(6): 2001-2023. 33. Misra UK, Kalita J, Ranjan P, et al. Mannitol in intracerebral hemorrhage: a randomized controlled study. J Neurol Sci, 2005; 234(1-2): 41-45. 34. Mulley G, Wilcox RG, Mitchell JR. Dexamethasone in acute stroke. Br Med J, 1978; 2(6143): 994-996. 35. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 1987; 316(20): 1229-1233. 36. Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, et al. Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke, 1998; 29(6): 1160-1116. 37. Qureshi AI, Bliwise DL, Bliwise NG, et al. Rate of 24-hour blood pressure decline and mortality after spontaneous intracerebral hemorrhage: a retrospective analysis with a random effects regression model. Crit Care Med, 1999; 27(3): 480-485. 38. Mayer SA, Lignelli A, Fink ME, et al. Perilesional blood flow and edema formation in acute intracerebral hemorrhage: a SPECT study. Stroke, 1998; 29(9): 1791-1798. 39. Powers WJ, Zazulia AR, Videen TO, et al. Autoregulation of cerebral blood flow surrounding acute (6 to 22 hours) intracerebral hemorrhage. Neurology, 2001. 57(1): p. 18-24. 40. Schellinger PD, Jansen O, Fiebach JB, et al. Stroke MRI in intracerebral hemorrhage: is there a perihemorrhagic penumbra? Stroke, 2003; 34(7): 1674-1679. 41. Tayal AH, Gupta R, Yonas H, et al. Quantitative perihematomal blood flow in spontaneous intracerebral hemorrhage predicts inhospital functional outcome. Stroke, 2007; 38(2): 319-324. 42. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. The Lancet Neurology, 2008; 7(5): 391-399. 43. Qureshi AI. Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage*. Critical Care Medicine. Publish Ahead of Print: p. 10.1097/CCM.0b013e3181b9e1a5. 23. Piriyawat P, Morgenstren LB, Yawn DH, et al. Treatment of acute intracerebral hemorrhage with epsilon-aminocaproic acid: a pilot study. Neurocrit Care, 2004; 1(1): 47-51. 44. Cottrell JE, Patel K, Turndorf H, et al. Intracranial pressure changes induced by sodium nitroprusside in patients with intracranial mass lesions. J Neurosurg, 1978; 48(3): 329-331. 24. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 2005; 352(8): 777-85. 45. Passero S, Rocchi R, Rossi S, et al. Seizures after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Epilepsia, 2002; 43(10): 1175-1180. 25. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Randomized, placebocontrolled, double-blind phase III study to assess rFVIIa efficacy in acute intracerebral hemorrhage: the FAST trial. Abstracts of the 16th European Stroke Conference. Vol 23 Suppl 2. Glasgow, United Kingdom: Cerebrovasc Dis; 2007:10. 46. Vespa PM, Nuwer MR, Nenov V, et al. Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive midline shift and outcome. Neurology, 2003; 60(9): 1441-1446. 26. Goldstein JN, Fazen LE, Snider R, et al. Contrast extravasation on CT angiography predicts hematoma expansion in intracerebral hemorrhage. Neurology, 2007; 68(12): 889-894. 27. Murai Y, Takagi R, Ikeda Y, et al. Three-dimensional computerized tomography angiography in patients with hyperacute intracerebral hemorrhage. J Neurosurg, 1999; 91(3): 424-431. 26 47. Naidech AM, Kreiter KT, Janjua N, et al. Phenytoin exposure is associated with functional and cognitive disability after subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2005; 36(3): 583-587. 48. Holtkamp M. The anaesthetic and intensive care of status epilepticus. Curr Opin Neurol, 2007; 20(2): 188-193. 49. Claassen J, Jetté N, Chum F, et al., Electrographic seizures and periodic discharges after intracerebral hemorrhage. Neurology, 2007; 69(13): 1356-1365. Klinik Gelişim 50. Xi G, Keep RF, Hoff JT. Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol, 2006; 5(1): 53-63. spontaneous intracerebral haematomas. Acta Neurochir (Wien), 1983; 69(1-2): 53-60. 51. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, et al. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage. A prospective randomized trial. Arch Neurol, 1990; 47(10): 1103-1106. 67. Murthy JM, Chowdary GV, Murthy TV, et al. Decompressive craniectomy with clot evacuation in large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care, 2005; 2(3): 258-262. 52. Chen X, Yang H, Cheng Z. A prospective randomised trial of surgical and conservative treatment for hypertensive intracerebral haemorrhage. Acta Acad Med Shanghai, 1992; 19: 237–240. 68. Ronning OM, Guldvog B, Stavem K. The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial haemorrhage: a controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001; 70(5): 631-634. 53. Juvela S, Heiskanen O, Poranen A, et al. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg, 1989; 70(5): 755-758. 69. Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med, 2001; 29(3): 635-640. 54. Morgenstern LB, Frankowski RF, Shedden P, et al. Surgical treatment for intracerebral hemorrhage (STICH): a single-center, randomized clinical trial. Neurology, 1998; 51(5): 1359-1363. 70. Krespi Y, Gurol ME, Coban O, et al. Stroke unit versus neurology ward--a before and after study. J Neurol, 2003; 250(11): 13631369. 55. Zuccarello M, Brott T, Derex L, et al. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke, 1999; 30(9): 1833-1839. 71. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005; 365(9461): 764-772. 56. Teernstra OP, Evers SM, Lodder J, et al. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke, 2003; 34(4): 968-974. 57. Morgenstern LB, Demchuk AM, Kim DH, et al. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology, 2001; 56(10): 1294-1299. 58. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet, 2005; 365(9457): 387-397. 59. Mendelow AD, Unterberg A. Surgical treatment of intracerebral haemorrhage. Curr Opin Crit Care, 2007; 13(2): 169-174. 60. Gurol ME, St Louis EK. Treatment of cerebellar masses. Curr Treat Options Neurol, 2008; 10(2): in press. 61. Miller CM, Vespa PM, McArthur DL, et al. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduced levels of extracellular cerebral glutamate and unchanged lactate pyruvate ratios. Neurocrit Care, 2007; 6(1): 22-29. 72. Donnan GA, Dewey HM. Stroke and nutrition: FOOD for thought. Lancet, 2005; 365(9461): 729-730. 73. Lacut K, Bressollette L, Le Gal G, et al. Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. Neurology, 2005; 65(6): 865-869. 74. Boeer A, Voth E, Henze T, Prange HW. Early heparin therapy in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1991; 54(5): 466-467. 75. Sherman DG, Albers GW, Bladin C,et al. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison. Lancet, 2007; 369(9570): 1347-1355. 76. Mayer SA, Chong JY, Ridgeway E, et al. Delirium from nicotine withdrawal in neuro-ICU patients. Neurology, 2001; 57(3): 551553. 77. Passero S, Ciacci G, Ulivelli M. The influence of diabetes and hyperglycemia on clinical course after intracerebral hemorrhage. Neurology, 2003; 61(10): 1351-1356. 62. Montes JM, Wong JH, Fayad PB, Awad IA. Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma : protocol and preliminary experience. Stroke, 2000; 31(4): 834-840. 78. Gray CS, Hildreth AJ, Alberti GK, O’Connell JE. Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK). Lancet Neurol, 2007; 6(5): 397-406. 63. Vespa P, McArthur D, Miller C, et al. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorrhage volume and neurological improvement. Neurocrit Care, 2005; 2(3): 274-281. 79. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients. Neurology, 2005; 64(8): 1348-1353. 64. Morgan T, Zuccarello M, Narayan R, et al. Preliminary findings of the minimally-invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTIE) clinical trial. Cerebral Hemorrhage. Vol 105: Springer Vienna; 2008:147-151. 65. Mitchell P, Gregson BA, Vindlacheruvu RR, Mendelow AD. Surgical options in ICH including decompressive craniectomy. J Neurol Sci, 2007; 261(1-2): 89-98. 66. Dierssen G, Carda R, Coca JM. The influence of large decompressive craniectomy on the outcome of surgical treatment in Klinik Gelişim 80. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W. Two large ICU-based IIT trials. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med, 2006; 354(5): 449-461. 81. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med, 2001; 345(19): 1359-1367. 82. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. The NICE-SUGAR Study Investigators, Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med, 2009; 360(13): 1283-1297. 27
