Kan ve Kan Ürünleri

Kan ve Kan Ürünleri
Dr. Veli Güler*, Dr. Erol Armaðan*
1600'lerin sonunda yapýlan ilk
transfüzyondan ve 1900 yýlýnda Landsteiner
tarafýndan ABO gruplarýnýn tanýmlanmasýndan
bu yana, transfüzyon týbbý kompleks bir
uzmanlýk dalý halini almýþtýr.
Hekimler, hangi klinik durumda hangi
ürünün uygun olduðunu ve transfüzyonun
potansiyel komplikasyonlarýný bilmelidirler.
Kan gruplarý ve verilebilecek kan gruplarý:
Tablo 1’de gösterilmiþtir.
Tablo 1. Kan gruplarý ve verilebilecek kan gruplarý
Fenotip
Antijen
Serumdaki
antikor
A
A
Anti-B
B
B
Anti-A
AB
A ve B
Yok
O
Yok
Anti-A, Anti-B
Verilebilecek
kan grubu
A, O
B,O
A,B,O
O
Ülkemizde kan gruplarýnýn daðýlýmý þu
biçimdedir:
- A grubu: %43
- B grubu: %16
- O grubu: %33
- AB grubu: %7
Ayrýca %85 oranýnda Rh etmeni pozitiftir.
Klinikte Kullanýlan Kan Ürünleri:
Tam Kan:
Modern transfüzyon týbbýnda tercih edilen,
gereksinim duyulan spesifik kýsmýn hastaya
verilmesidir. Bu yüzden tam kan,
neonatallerdeki exchange transfüzyon
haricinde ender olarak seçilir. 1 Ü tam kan,
435-500 ml kan ve antikoagülan olarak 75100 ml CDPA (citrat-phosphat-dextrozadenin) içerir. Hct %35-40’dýr. 2-6 C0'de
sýcaklýkta saklanýr ve ömrü 35 gündür.
Transfüzyon sonrasý 24 saatte, verilen
eritrositlerin %70'i canlýdýr. Tam kan, aslýnda
tamamen tam kan deðildir, çünkü kan elde
edildikten 24 saat sonra trombositler ve bazý
koagülasyon etmenleri kaybedilmeye baþlar.
Koleksiyon elde edildikten 72 saat sonra
trombositler ve F VIII aktivitesi kaybolur. Tam
kanýn avantajý, ayný anda volüm ve O2
kapasitesinde artýþa neden olmasýdýr. Ama ayný
þey konsantre eritrosit süspansiyonu ve
kristaloid solüsyonlarla da elde edilebilir ve
tercih edilmesi gereken prosedür de budur.
*Uzm.;Uludað Ü. Týp Acil Týp AD, Bursa
Tam Kanýn Dezavantajlarý:
- Hiperpotasemi: Bekleme sýrasýnda
eritrositlerden K sýzar. Taze kanda 3-4 mEq/lt
olan K, bir hafta sonra 12, 21 gün sonra 32
mlEq/lt 'ye çýkar.
- Asidoz
- Amonemi
- Hastanýn daha fazla antijene maruz
kalmasý
- Fazla volüm yüklenmesi
Komponent Tedavisi
1 ünite kan baðýþý 450 ml tam kan içerir.
Pratikte kullanýlan tam kan, elde edilmesinden
kýsa süre sonra þu komponentlere ayrýlmalýdýr:
- Kýrmýzý kan hücreleri
- Trombositler
- Plazma
- Kriyopresipitat
Bu ayrým elde edilebilir ürünlerin daha
uygun ve geniþ kullanýmýna ve her bir ürünün
uygun bir biçimde depolanmasýna müsaade
eder.
Paketlenmiþ Kýrmýzý Kan Hücreleri:
Tam kandan plazmanýn %80-90'nýnýn
çýkarýlmasýyla elde edilir. ADSOL (DextozAdenin-Mannitol) gibi koruyucu bir solüsyon
içerisinde 4 C0'de 42 gün depo edilebilir. 1 Ü
PRBC Transfüzyonu Hb 'i 1 gr/dl, Hct'yi %3
artýrýr.
Avantajlarý:
- Volüm yüklenmesi olmadan Hb 'i
yükseltir.
- Azalmýþ sitrat infüzyonu
- Azalmýþ amonemi riski
- Azalmýþ organik asit transfüzyonu
- Azalmýþ alloimmünizasyon riski (kiþi daha
az antijene maruz kalýr)
- Akut ya da kronik kan kayýplarýnda O2
baðlama kapasitesinde hýzlý bir artýþ saðlar.
Endikasyonlarý
1- Akut hemoraji: Travma, GÝS kanamalarý
ve rüptüre aort anevrizmasý sýklýkla acil PRBC
transfüzyonu gerektirir. Diðer hastalýklara
baðlý 1500 cc (70 kg insanda %25-30) altýnda
kan kayýplarýnda kristaloid solüsyonlarla
replasman olanaklýdýr. Daha fazla olan
kayýplarda PRBC ile O2 baðlama kapasitesi
• 2003 • cilt 12 • sayý 10 • 373
artýrýlýrken, kristaloid solüsyonlarla da volüm
replasmaný yapýlýr.
2- Cerrahi kan kayýplarý: Fazla miktarda
kan kaybý beklenmiyorsa ya da Hb 7gr/dl'nin
altýnda deðilse preoperatif transfüzyona gerek
yoktur. Hastanýn hemogramý önceden
normalse intraoperatif 1500-2000 ml kayýp
kristaloid solüsyonlarla kompanze edilebilir. 2
lt'yi aþan kan kaybýnda PRBC+kristaloid
vermek gerekir.
3- Kronik anemi: Semptomatik ya da altta
yatan bir kardiyopulmoner hastalýk olmadýðý
sürece Hb 7gr/dl'nin üzerindeki hastalarda
PRBC ihtiyacý yoktur.
Acil serviste kan grubu ve crossmatch
yapýlmasý gereken potansiyel transfüzyon
adaylarý:
- Herhangi bir nedenle oluþan þok bulgularý
varsa
- 100 ml'den fazla kan kaybý olduðu
biliniyorsa
- Gross GÝS kanamalarý
- Hb 10 gr/dl'nin altýnda ya da Hct %30
'un altýndaysa
- Cerrahi müdahale yapýlacaðý düþünülen
hastalarda
Bu kriterlere uymayan ve transfüzyona
ihtiyacý olabilecek hastalar içinde kan
bankasýna kan grubu tiplemesi ve antibody
taramasý için kan gönderilir. Ek olarak gereken
hastalarda lökositten fakir, dondurulmuþ ya da
yýkanmýþ eritrosit solüsyonlarý hazýrlanýr.
Lökositten fakir eritrosit santrifüj, filtre ya
da UV radyasyon ile lökositlerin %70 -85'inin
çýkarýlmasýyla elde edilir. Bu preparat
transplantasyon yapýlmýþ hastalarda (kemik
iliði ya da solid organ), transplantasyon
adaylarýnda ve daha önce febril nonhemolitik
transfüzyon reaksiyonu anemnezi olan
hastalarda endikedir.
Kriyoprotektif ajan eklenerek hazýrlanmýþ
donmuþ eritrositlerde hücreler donma ýsýsýnýn
altýnda yýllarca saklanabilir. Dondurma
olayýnda lenfositlerin az miktarda immun
kompanenti dýþýnda diðer kan elemanlarý
tahrip olur. Transfüzyon öncesinde hücreler
eritilir ve bir solüsyonla yýkanarak %99.9
oranýnda plazma ve sellüler debrislerden
temizlenir. Bu proçes pahalýdýr ama ender
görülen kan gruplarýnýn depolanmasýný,
metabolik olarak güçlü eritrositler ve
transplant adaylarýnda azalmýþ antijen
karþýlaþmasýný saðlar.
Yýkanmýþ eritrositler tam kan ya da
PRBC'den elde edilir. Eritrositlerin
yýkanmasýnda izotonik tuz solüsyonu kullanýlýr.
Sonuçta plazma proteinleri, bazý lökositler ve
bazý trombositler ayrýlýr. Yýkanmýþ eritrositler
ilk 24 saatte verilmelidir, çünkü bekledikçe
kontaminasyon riski artar.
Kullanýldýðý Durumlar:
- Plazmaya karþý hipersensitivitesi olan
hastalar (IgA eksikliði gibi)
- Neonatal transfüzyonlar
- PNH hastalarýnda hemolitik epizottan
kaçýnmak için.
Trombositler
Trombositler, kan baðýþlarýndan ya da
donörlerden plateletfereziz ile elde edilir. 2024 C0'de ortalama 5 gün depo edilebilir. Banka
kanýndan çalýþýlýyorsa 6 paketten bir ünite
çýkar ama bir kiþiden plateletferezle alýnýyorsa
bir paket elde edilir. Herbiri yaklaþýk 250-350
ml kadardýr ve 4x1011 kadar platelet içerir. Bir
ünite trombosit kan platelet sayýsýný 50.00060.000/ml kadar yükseltebilir. Transfüzyon
sonrasý platelet sayýsý infüzyondan sonra
birinci ve 24. saatlerde kontrol edilmelidir.
Platelet direnci ya da tüketimi olmadýðý sürece
bu transfüze edilen plateletlerin 3-5 gün ömrü
vardýr. Ateþ, enfeksiyon, DIC, kanama, SPM
ya da plateletlere karþý antikorlar varsa
platelet transfüzyonuna direnç olabilir. Olasý
reaksiyonlardan kaçýnmak için ABO
uygunluðu olmalýdýr (özellikle 40 kg 'nýn
altýndaki hastalarda ve çok sayýda transfüzyon
gereken hasralarda) platelet transfüzyonun
endikasyonlarý trombositopeninin etyolojisine
ve aktif kanamanýn varlýðý ya da yokluðuna,
trombosit disfonksiyonuna neden olan diðer
bir hastalýðýn varlýðýna ve cerrahi ya da invaziv
bir giriþim ihtiyacýna göre deðerlendirilir. Eðer
trombositopeni antiplatelet antikorlarýna
baðlýysa bunlara trombosit verilmesi
boþunadýr.
Endikasyonlarý:
- Plt sayýsý 50.000 'in üzerinde ve trombosit
disfonksiyonuna baðlý aþýrý kanama varsa
- Plt sayýsý 50.000 civarýnda ya da
üzerinde, majör cerrahi giriþim uygulanacaksa
ya da hastanýn ciddi bir kanama belirtisi varsa
- Plt sayýsý 10.000-50.000 arasý, travma ya
da invaziv bir giriþim için kanama riski
artmýþtýr. Spontan ya da invaziv bir giriþime
baðlý geliþen kanamalarýn tedavisinde plt
transfüzyonu yapýlýr.
• 2003 • cilt 12 • sayý 10 • 374
Yine plt sayýsý 10.000- 50.000 arasýndayken
renal ya da KC kaynaklý bir hastalýk sonucu plt
disfonksiyonu ve buna baðlý spontan kanama
görülebilir.
- Plt sayýsý 10.000 'in altýndaysa spontan
kanama riski çok yüksektir ve profilaktik
olarak trombosit verilmelidir.
Bazý hastalar için özel plt preparatlarý
hazýrlanýr. Multipl transfüzyonlarda HLA
matched plateletlere gereksinim duyulur.
Ýmmün süprese hastalar yýkanmýþ
trombositlerle alloimmünizasyondan
korunurlar.
Taze Donmuþ Plazma (TDP)
Tam kanýn plazma ve sellüler
kompenentlerinin ayrýlmasýyla elde edilir. 6
saatte oluþturulur. TDP, -18 C 'de 1 yýl
saklanabilir. 1 TDP torbasý 200-250 ml 'dir ve
tüm koagülasyon etmenlerini içerir. 1-2
mg/ml fibrinojen bulunur. TDP transfüzyonlarý
ABO uyumu gerektirir. Transfüzyon miktarý
tahmin edilen plazma volümüne ve arzu
edilen etmen artýþýna göre deðiþir. Ancak
genellikle baþlama dozu 8-10 ml/kg ya da
yaklaþýk olarak 2 torba TDP infüzyonudur.
Sonrasýnda hasta yeniden deðerlendirilir.
Transfüzyon sonrasý pýhtýlaþma testleri
incelenmelidir.
Endikasyonlarý:
- Koagülopati varlýðý sonradan geliþen
etmen eksikliðine baðlýysa (aktif bir kanama
eþlik ediyorsa ya da invaziv bir giriþim
öncesiyse) uzamýþ PT ve/ya da PTT anlamlýdýr.
Bu tip hastalarýn DIC ya da Warfarin
kullanýyor olmasý düþünülebilir.
- Doðuþtan izole etmen eksikliði olan
hastalarda güvenli deplasman ürünleri uygun
olmadýðýnda izole fibrinojen, F VIII ve F XIII
eksikliði kriyopresipitatdan daha iyi tedavi
edilebilir.
- TTP'li hastalarda plazma exchange
proçesinde
- Masif transfüzyon almýþ bazý hastalarda
koagülopati geliþmesi ve aktif kanama
oluþmasý durumunda
- AT III eksikliðinde AT III konsantreleri
uygun olmadýðýnda
Dikkat: TDP volüm ekspansiyonu için
endike deðildir.
Kriyopresipitat
TDP 'nin 1-6 C de çöktürülmüþ soðuk
protein deriveleridir. Bir yýl kadar donmuþ
biçimde saklanabilir. Tipik dozu 2-4
torba/10kg'dýr. Bu da sýklýkla bir defada 1020 torba eder. Her torba için kiþi 10 donörle
karþý karþýyadýr. Fazla miktarda verilecekse
ABO uyumu aranmalýdýr.
Kriyopresipitat'ýn içeriði:
- F VIIIC: 80-120Ü
- Von Willebrand Etmeni: 80Ü
- Fibrinojen: 200-300mg
- F XIII: 40-60Ü
- Fibronektin: deðiþken
Endikasyonlarý:
- Hipofibrinojenemili hastalarda, konjenital
fibrinojen eksiklðinde ya da DIC'de tükenen
etmenler gibi durumlarda fibrinojen düzeyi
100 mg/dl'nin altýnda ise,
- Von Willebrand hastalýðýnda ve akut
kanamalý hastalarda kriyopresipitat, yalnýzca
desmopressin bulunamadýðýnda ya da etkili
olmadýðý ya da Von Willebrand etmeni içeren
F VIII bulunamadýðýnda kullanýlmalýdýr,
- Hemofili A'lý hastalarda F VIII
konsantreleri uygun olmadýðýnda,
- Cerrahi adezyonlarda (fibrin yapýþtýrýcý
gibi uygulanabilir),
- Travmalý, ciddi yanýklý ya da sepsisli
hastalarda.
Albumin
Albumin kandaki proteinlerin yaklaþýk %50'
sini oluþturur ve plazma onkotik basýncýnýn
%75 'inden sorumludur. Albumin replasmaný
%5-25 tuz içindeki ürünlerle yapýlýr. Bu
plazma protein fraksiyonuna benzer bir
üründür. %5 'lik solüsyonda %88 albumin,
%12 globulin vardýr. Bu ürünler 60 C0 'de 10
saat ýsýtmayla inaktive olur ve viral
hastalýklarýn da bu ürünlerle geçebildiði
bilinmektedir.
Endikasyonlarý:
- Kolloid replasmaný esas olarak onkotik
basýncý artýrmak içindir ama klinik deneyler
akut hemorajik þokta kristaloid solüsyonlara
üstünlüðünün olmadýðýný göstermiþtir.
Albumin solüsyonu hýzla ekstravasküler
boþluða yayýlýr. Üstelik bu solüsyon oldukça
pahalýdýr.
- Refrakter asitte fazla miktarda
parasentezle sývý alýnmýþsa
- Ciddi yanýklý hastalarda (ancak birçok
merkez bu uygulamadan uzaklaþmýþtýr).
Ýmmünglobulinler
Ýntravenöz Ig'ler genellikle IVIg olarak
gösterilir. Çeþitli medikal durumlarda
kullanýlabilen türleri vardýr. Birleþik devletlerde
• 2003 • cilt 12 • sayý 10 • 375
altý preparatý tedavi amaçlý kullanýlmaktadýr.
Bunlar hiçbir biçimde viral enfeksiyon geçiþi
göstermez.
Endikasyonlarý:
- Primer ve sekonder immün
yetmezliklerden (Konjenital ya da KLL 'ye
baðlý immün yetmezlikleri) kemik iliði
transplantasyonu uygulanan hastalara, HIV
virüsü ile enfekte pediyatrik hastalara ve
prematüre infantlara yoðun bakýmda sepsisten
korumak için verilir.
- Ýmmün ya da enflamatuvar hastalýklarda
(ITP ya da Kawasaki hastalýðý gibi)
Komplikasyonlarý:
- IgA eksikliðinde anaflaksi meydana gelir.
Bu hastalarda IgA 'sýz ürünler verilmelidir.
- Hepatit-C ve CMV 'ye karþý pasif
transfüzyona baðlý bazý hastalarda geçici
seroloji pozitifliði geliþebilir.
Antitrombin III
Bir serum proteinidir. F IX, X, XI, XII'yi
aktive eder. AT III eksikliði konjenital ya da
edinsel olabilir. Replase olacak AT III heparin
afiniteli kromatografi ile elde edilir. Ürünler
viral inaktivasyon için 60 C0 'de 10 saat
bekletilir. AT III replasmaný herediter AT III
eksikliðindeki akut tromboembolizimde ya da
trombozis profilaksisinde yaygýn olarak
kullanýlmaktadýr. Ayrýca cerrahi hastalarda,
obstetrik acillerde, þok ve DIC'de trombozisi
önlemek için kullanýmý denenmektedir.
Spesifik Faktör Replasman Tedavisi
Hemofili A ve B en sýk görülen konjenital
etmen eksiklikleridir. Diðer konjenital etmen
eksiklikleri ender görülür ama acil hekimleri
bunlarýn varlýðýndan haberdar olmalý ve akut
kanama epizotlarýnýn tedavisinde hangi ürünü
vereceðini bilmelidir.
Bu yazýnýn 2. bölümü Kasým 2003 sayýsýnda yayýnlanacaktýr.
TTB- STE Kredi Puaný ve Kitap Kazananlar
Temmuz 2003 sayýmýzdaki Ödüllü Bulmaca’dan kredi puaný kazananlar
Yýldýz (*)
konulmuþ
olanlar, TTB
Yayýnlarýndan
“Çaðdaþ
Türk Týp
ÞiirleriSeçki” adlý
kitabý da
kazandýlar.
1- Ali Artuker, 2- Atýl Biþgin, 3- Dilek Eren (Adana), 4- Ahmet Beþtepe, 5- Müge Kaçak (Afyon),
6- Arda Gafur, 7- Berna Derici, 8- Melik Karamuk, 9- Mesut Yýldýrým, 10- Nuran Sarý,
11- Özlem Kemal Delibaþ, 12- Sami Terzi, 13- Serhan Küpeli, 14- Þenay Büyüksaraç, 15- Yüksel
Tur (Ankara), 16- Ýlyas Korkmaz (Antalya), 17- Ýlker Berkit (Aydýn), 18- M. Ali Gördesli
(Balýkesir), 19- Mustafa Sarýþlý (Bingöl), 20- Nedret Yanýk (Bursa), 21- Vedat Aslýhak (Çorum),
22- Hasan Erdoðan (Denizli), 23- Ayþen Nazaroðlu* (Diyarbakýr), 24- Lütfi Tekeþ (Elazýð),
25- Ýsmayil Yýlmaz (Erzurum), 26- Arife Hüsnügil, 27- Gülsen Yener, 28- Mualla Onrat,
29- Nesrin Ekici, 30- Þermin Altunel Uzun (Eskiþehir), 31- Cevat Aþkar (Hatay), 32- Cahit
Küçük (Iðdýr), 33- Ali Ýçke, 34- Özgür Çetiner (Isparta), 35- Kazým Atilla Öngel (Ýzmir),
36- Serpil Çeçen (Kahramanmaraþ), 37- Deniz Devrim Dede Temiz*, 38- Murat Daðdeviren,
39- Sebiha Daylak Daðdeviren (Karabük), 40- Metin Altýparmak (Kayseri), 41- Aydýn
Þerbetçioðlu* (Kýrýkkale), 42- Ahmet Hamdi Kocaman, 43- Cengiz Kaplan, 44- Esra Mülayim,
45- Ýzzet Yýlmaz, 46- Leyla Kocaman (Kýrklareli), 47- Bülent Arslan, 48- Sibel Hüyükpýnar Aslan,
49- Þ. Duygu Kararoðlu (Kocaeli), 50- Fatma Oðuzkan, 51- Havva Acar Dere, 52- Mehtap
Aktay Kocaoðullar, 53- Þerife Tongarlar (Konya), 54- Fidan Ýncekara, 55- Fulya Genç, 56- Gönül
Mesci, 57- Ýsmail Cahit Tuna, 58- Kaan Genç, 59- Seher Yeþilyurt (Kütahya), 60- Mustafa Þahin
(Malatya), 61- Bülent Kundak, 62- Özcan Kaðnýcý (Manisa), 63- Fatime Bozkurt* (Mardin),
64- Alfert Saðdýç, 65- Ömer Yýldýz (Mersin), 66- Hami Öner (Sinop), 67- Aynur Þahin,
68- Cengiz Semercioðlu, 69- Emel Konur, 70- Fatma Canki, 71- Mahmut Akdað, 72- Mehtap
Þen, 73- Mustafa Atasoy, 74- Nur Figen Akdað, 75- Özlem Hatice Göksu, 76- Uður Çaðlayan
(Tekirdað), 77- Halis Yýlmaz* (Tokat), 78- Canan Öksüzoðlu (Trabzon), 79- Selda Yolcu (Uþak),
80- Gökhan Ýnce (Yalova), 81- Volkan Bulut (Kocaeli), 82- Abdullah Saðlam (Mersin).
• 2003 • cilt 12 • sayý 10 • 376