HASTANIN Doktor Ad

KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU
Doküman Kodu: STH.FR.05
Yürürlük Tarihi: 01.2010
Revizyon No/Tarihi: 01/12.2015
Doktor Ad-Soyad
HASTANIN
Protokol No
:
Adı-Soyadı
:
Yaş-Cinsiyet
Klinik
:
:
Telefon
:
İmza
………………………….
……………….
Kan Grubu: ………………………………………………..
Son 3 ayda gebelik yada transfüzyon öyküsü
Daha önce transfüzyon öyküsü
:
:
Antikor tanımlanmış ise tipi ve tarihi
Kan istem gerekçesi
:
: O Ameliyat
O Exchange
O Diğer (Belirtiniz)
:
Kanın planlanan kullanım tarihi
Sayfa No: 1 / 1
HASTA ve DONÖR İÇİN İSTENEN TETKİKLER
O Kan Grubu (ABO ve Rh)
O Cross-match
O Direkt Coomb’s (polivalan)
O İndirekt Coomb’s
O Donör hazırlama testleri
HBsAG
Anti HCV
Anti HIV ½
VDRL
Hemogram







O Hemoglobin Yükseltme
İSTEMİ YAPILAN ÜRÜNÜN CİNSİ
Eritrosit süspansiyonu
………. Ünite
Taze donmuş plazma
………. Ünite
Random trombosit süspansiyonu
………. Ünite
Tam kan
………. Ünite
Tam kan endikasyonu
Masif transfüzyon
Yenidoğan Exchange transfüzyonu
Kardiyopulmoner Bypass
Kraniyofasiyal cerrahi
Spinal cerrahi
Bazı nöroşirürji ameliyatları
4 Ü ES verilmesine rağmen şok hali
VERİLEN KAN BİLEŞENİNİN
Kan grubu : ………………………………………………….
Ünite numaraları : …………………………………………….
İstem yapan servis çalışanı Ad-Soyadı/İmza:
Bu form iki nüsha olup bir nüshası hastanın dosyasında ikinci nüshası ise kan transfüzyon merkezinde saklanacaktır.
Acil kan istenmesi durumunda KTM-1 formunu doldurarak birlikte gönderilir.