TC AFYAON KOCATEPE ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI BİLDİRİM FORMU DOKUMAN KODU YAYIN TARİHİ AKÜ.ARŞ.UYG.HAST.HÇG.FR.007 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ SAYFA NO - 01.09.2012 1/1 REAKSİYON GÖRÜLME TARİHİ:…………………………../REAKSİYON SAATİ:…………………………………………….. HASTA BİLGİLERİ TRANSFÜZYON EDİLEN KAN VEYA KAN ÜRÜNÜ BİLĞİLERİ Hasta Adı-Soyadı: Yaşı Ürün cinsi :( )Eritrosit süs. ( )Trombosit süs. ( )Taze donmuş plazma ( )Kryopresipitat ( )Tam kan ( )Diğer(……………….) Cinsiyeti: ( )Erkek ( )Kadın Kan Grubu:……………….Rh(…….) Ürün Numarası(Barkod):……………………. Protokol No: Tanısı: Servisi: Doktoru: Gönderilen miktarı:( )1/2ve azı ( )Yarısı ( )3/4ü ( )Tamamı Kan Grubu: ……………Rh(……...) 38C⁰den yüksek ateş Üşüme Titreme Sıkıntı hissi Yüzde kızarıklık(flaşing) Ürtiker(kurdeşen) Transfüzyon öncesi Transfüzyon sonrası MUAYENE BİLGİLERİ(√ ) Dispne Siyanoz Hırıltı(wheezing) Taşikardi Bradikardi Hipertansiyon YAŞAMSAL(VİTAL BULGULARI) Tansiyon Nabız Tansiyon Nabız HASTANIN LABORATUVAR BULGULARI DAT Antikor arama Kan grubu Gram boyama Baş ağrısı Sırt ağrısı Bel(yan)ağrısı İnfüzyon yerinde ağrı Bulantı Kusma Ateş Ateş HGB HTC PLT Hipotansiyon Karın ağrısı Oligüri/Anüri Şok Diğer Solunum Solunum Kan kültürü Kan gazı İdrar mikroskopisi Transfüzyon öncesi Transfüzyon sonrası TORBA NUMARASI KAN GRUBU TRANFÜZYON YAPILAN KAN ÜRÜNÜNÜN LABORATUVAR BULGULARI CAPRAZ KARŞILAŞTIRMA(croos-mach) DAT(Direk Antiglobulin Testi/Direk coombs) UYARI: Transfüzyon sırasında reaksiyon gelişirse; setiyle birlikte kan torbasını diğer koldan 2 tüp kan örneğini(bir biyokimya tüpünde, bir hemogram tüpünde)ve ilk idrar örneğini tahlil için Kan Merkezine gönderiniz. Telefonla Kan Merkezini ve Hasta Güvenliği Ekibi ni bilgilendiriniz. Formu Dolduran Klinik Hekimi: Laboratuvar Sorumlusu: Ad-Soyadı: İmza: Ad-Soyadı: İmza: