cinsel ilişki ile bulaşan hastalıkların demografik özellikleri
advertisement
T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI CİNSEL İLİŞKİ İLE BULAŞAN HASTALIKLARIN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ: RETROSPEKTİF 5 YILLIK POLİKLİNİK DEĞERLENDİRMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Gürkan YARDIMCI Tez yöneticisi: Prof. Dr. Server SERDAROĞLU İSTANBUL-2012 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince tüm bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşarak eğitimime büyük katkı sağlayan, mesleğimi daha iyi yapabilmem için bana yol gösteren Anabilim Dalı başkanımız sayın Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN başta olmak üzere, sayın Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR’e, sayın Prof. Dr. Server SERDAROĞLU’na, sayın Prof. Dr. M. Cem MAT’a, Prof. Dr. Oya OĞUZ’a, Doç. Dr. Burhan ENGİN’e ve Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Aramızdan erken ayrılması nedeniyle çok büyük üzüntü duyduğum saygıdeğer hocam Prof. Dr. Aydın İŞÇİMEN’e, bana verdiği destek ve aktardığı deneyimlerinden dolayı teşekkür etmek istiyorum. Tez danışmanım sevgili hocam Prof. Dr. Server SERDAROĞLU’na tezimin oluşturulmasında ve yazılmasındaki katkılarından ve yönlendirmelerinden dolayı ayrıca teşekkürlerimi sunarım. Birlikte çalışmaktan çok büyük memnuniyet duyduğum, hayatım boyunca asla unutamayacağım tüm asistan arkadaşlarıma, özellikle de bir an olsun yanımdan ayrılmayan Dr. Özge KARAKUŞ’a ve uzak-yakın demeden yanımda olduğunu devamlı bana hissettiren Uzm. Dr. Murat KÜÇÜKTAŞ’a, her durumda verdikleri yardım ve desteklerinden dolayı teşekkür etmek istiyorum. Son olarak uzmanlık eğitimime başlamadan önce ve uzmanlık eğitimim boyunca her konuda bana destek olan, hayatımın bu yolculuğunda karşılaştığım tüm zorlukları aşmamda ve başarılarıma ulaşmamda en büyük destekçilerim olan, başta kısa bir süre önce kaybettiğimiz çok sevgili annem olmak üzere babam ve ağabeyime, tezimin hazırlanmasında yardımlarını benden esirgemeyen Ahmet DURSUN ve Gurbet İLHAN’a sonsuz sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Gürkan YARDIMCI i İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ i TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iii KISALTMALAR iv ÖZET 1 SUMMARY 2 1. GİRİŞ VE AMAÇ 3 2. GENEL BİLGİLER 6 2.1 Anogenital Siğiller 6 2.2 Herpes Genitalis 10 2.3 Genital Molluskum Kontagiyozum 12 2.4 Sifiliz 14 2.5 Granüloma İnguinale (Donovanozis) 17 2.6 Lenfogranüloma Venereum (LGV) 19 2.7 Pedikülozis Pubis 21 2.8 Ulkus Molle (Şankroid) 22 3. GEREÇ VE YÖNTEM 23 4. BULGULAR 24 5. TARTIŞMA 33 6. SONUÇ 36 7. KAYNAKLAR 37 ii TABLO LİSTESİ Tablo 1. HPV genomunun kodladığı proteinler Tablo 2. HPV tiplerinin kansere yol açma risklerine göre dağılımları Tablo 3. Sifiliz tanısında kullanılan serolojik testler Tablo 4. Anogenital siğil tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Tablo 5. Genital herpes tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Tablo 6. Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Tablo 7. Sifiliz tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1. Yıllara göre polikliniğe başvuran toplam hasta sayıları Şekil 2. Anogenital siğil tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil 3. Anogenital siğil tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Şekil 4. Herpes genitalis tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil 5. Genital herpes tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Şekil 6. Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil 7. Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Şekil 8. Sifiliz tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil 9. Sifiliz tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı iii KISALTMALAR HSV :Herpes simpleks virüs LGV : Lenfogranüloma Venereum DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome HIV : Human Immunodeficiency Virus CDC : Centers for Disease Control and Prevention ABD : Amerika Birleşik Devletleri HPV : İnsan Papilloma Virüsü DNA : Deoksiribonükleik asit CIN : Servikal intraepitelyal neoplazi VIN : Vulvar intraepitelyal neoplazi NHANES : Ulusal Sağlık ve Beslenme Değerlendirme Çalışması İ.Ü. : İstanbul Üniversitesi TCA : Trikloroasetik asit BCA : Bikloroasetik sit 5-FU : 5- fluorourasil MKV : Molluskum kontagiyozum virüs VDRL : Venereal Disease Research Laboratory RPR : Rapid Plasma Reagin USR : Unheated Serum Reagin TRUST : Toluidine Red Unheated Serum Test FTA-ABS : Floresan Treponemal Antikor-Absorpsiyon TPHA : Treponema Pallidum Hemaglutinasyon Assay TPPA : Treponema Pallidum Partikül Aglutinasyon Assay IgG : İmmünglobulin G IgM : İmmünglobulin M MU : Milyon Ünite PCR : Polimeraz Zincir Reaksiyonu iv ÖZET Cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonların tüm dünyada çeşitli coğrafik bölgelerdeki sıklığı konusunda farklı sonuçlar bildirilmektedir. Bu çalışmada Kasım 2007-Aralık 2011 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları polikliniğine başvuran hastalar arasından cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonların demografik özelliklerini araştırdık. Anogenital siğil, herpes genitalis, genital molluskum kontagiyozum, sifiliz, granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, pedikülozis pubis ve ulkus molle tanısı alan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Bu hastalıklar arasında anogenital siğil en fazla tanı alan (%0,46) cinsel ilişki ile bulaşan hastalık idi. Daha sonra sırasıyla herpes genitalis (%0,069), genital molluskum kontagiyozum (%0,037) ve sifiliz (%0,026) gelmekte idi. Granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, pedikülozis pubis ve ulkus molle tanısı alan hasta kaydı bulunamadı. Bu hastalıklar sıklıkla genç erişkin yaş gruplarında görülmekte idi. Çalışmamıza dahil edilen hastalıkların dermatolojik hastalıklar içindeki sıklığını tahmin ettiğimizden düşük bulduk. Cinsel ilişki ile bulaşan bir hastalığı olan bireyler Deri ve Zührevi Hastalıklar kliniğinden başka Üroloji ve Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniklerine başvurmaktadırlar. Bu yüzden epidemiyolojik verileri doğru değerlendirebilmek için tek bir klinik bazında yapılan çalışmaların yetersiz olacağını düşünmekteyiz. 1 SUMMARY Incidence of sexually transmitted infections in various geographic regions are reported different results all over the world. In this study, we investigated the demographic features of sexually transmitted infections among patients who referred I.U. Cerrahpaşa Medical Faculty Dermatology and Venerology Department outpatient clinic from November 2007 to December 2011. Patients with diagnosed anogenital wart, herpes genitalis, genital molluscum contagiosum, syphilis, granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum, pediculosis pubis and ulcus molle were retrospectively evaluated. Anogenital wart (0,46%) was the most commonly diagnosed sexually transmitted infection. Subsequently herpes genitalis (0,069%), genital molluscum contagiosum (0,037%) and syphilis (0,026%) were seen respectively. Patient’s records with diagnosed granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum, pediculosis pubis and ulcus molle were not found. These diseases are often seen in young adult age groups. The prevalence of the diseases included in this study among dermatological diseases was lower than we thought. Individuals who have a sexually transmitted disease are consulted to Urology clinics and Obstetrics and Gynecology clinics other than Dermatology and Venerology Department. Therefore, we think it would be insufficient of trials conducted on the basis of a single clinic in order to evaluate the epidemiological data correctly. 2 1. GİRİŞ VE AMAÇ “Cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonlar” bir insandan diğerine cinsel ilişki sonucu bulaşan bir grup hastalık olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde bu terim, “cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar” terimiyle yer değiştirmiş olmasına rağmen eski adı halen sıklıkla kullanılmaktadır (1, 2). Cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonlar ile ilgili raporlar çok eskiye dayanmaktadır. Ebers papirüsünde bu infeksiyonlar tanımlanmıştır. Hipokrat, Celsus, Galen (gonore kelimesini vermiştir), Arateus (vaginal gonoreyi basit akıntıdan ayırmıştır) ve Soranus (hastalığı tanımlamıştır) gibi eski Yunan ve Romalı otoriteler cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonları tanımlamışlardır. İslamiyetin altın çağında (MS 900-1100) Abu Ali al Hussein İbn Sina Avicenna (980-1037) tarafından örneklerle açıklanmıştır. Tüm sistemik ilaçları ele aldığı muazzam eserinde “Tıbbın Kanunu (El Kanun fi’t Tıb)” üretral akıntıda irrigasyonu önermiştir. Sonra Maimonides (Musa İbn Meymun) “Aphorisms” adlı eserinde gonoreyi ereksiyon ya da zevk hissi vermeden kaçan hamurumsu sıvı olarak tanımlamıştır. Orta çağ Avrupa’sında gonore ile ilgili bilgilerde ilerlemeler yaşandı. Gonorenin doğal seyri ve neden– sonuç ilişkisi üzerine yazılar yazılmış olup bu hastalıkla ilişkili üretrit, epididimit ve vaginit durumları tanımlanmıştır. Onbirinci ve 15. yüzyıllarda gonorenin bulaşıcılığı genel olarak kabul edilmiş ve infeksiyonu taşıyan fahişelerden korunmak için kurallar belirlenmiştir (1). Deri ve genital bölgedeki siğiller eski Yunanlılar ve Romalılar tarafından iyi bilinmekte ve özellikle genital siğillerin cinsel sorumsuzluk sonucu oluştuğu ve bulaşıcı olduğu düşünülmekteydi. Sıradan siğillerin bulaşıcı olduğu 1800’lü yılların sonlarına doğru rapor edilmişse de deneysel kanıtlar 1900’lü yılların başlarında gösterilmiştir (3, 4). Genital herpes ile ilk bilgiler 2000 yıl öncesine dayanmaktadır. Herpesin genital infeksiyonların bir nedeni olduğu ilk kez 18. yüzyılda Astruc tarafından belirlenmiştir. 1893’te Vidal Herpes simpleks virüs (HSV) infeksiyonunun insandan insana yakın temasla bulaşabileceğini bildirmiştir. 1967 yılında ise cinsel ilişki ile bulaştığı doğrulanmıştır (5). Bateman 1817 yılında molluskum kontagiyozum infeksiyonun karakteristik lezyonlarını tanımlamış ve hastalığın ismini vermiştir. 1841 yılında ise Handerson ve Paterson, “molluskum cisimleri” veya günümüzde kendi isimleriyle “Handerson-Paterson cisimleri” olarak bilinen intrasitoplazmik inklüzyon cisimlerini tanımlamışlardır. Etkenin bulaşıcılığı 1905 yılında Juliusberg tarafından gösterilmiştir (6). 3 Sifiliz hastalığının belirtilerine Mısır ve Anadolu’da bulunan kemiklerde rastlandığı ileri sürülse de bu görüş genel olarak kabul edilmemektedir. Kabul edilen genel görüşe göre hastalık Christophe Colomb’un gemicilerinin Haiti adasını ziyaretinin ardından 1493 yılında Avrupa’ya taşınmış ve 50 yıl süre ile epidemiye yol açmıştır. Colomb’un oğlu Ferdinand’ın 1509 tarihinde yazdığı biyografide Haiti adasında sifilizin yayılmış olduğu ve babasının gemicilerinin bu hastalığın belirtilerini gösterdikleri bildirilmiştir. Hastalığın İspanyol kadınlarına ve askerlerine bulaştığı, askerler vasıtasıyla da Avrupa’ya yayıldığı düşünülmektedir (7). Wöhrle’ye göre sifiliz için 400’ten fazla isimlendirme kullanılmıştır. Girolamo Fracastoro 1530 yılında yazdığı “Syphilis sive morbus gallicus” isimli eserinde “sifiliz” kelimesini kullanmış ve hastalığın modern ismini vermiştir (8). Cinsel ilişki ile bulaşan bakteriyel infeksiyonlardan Donovanozis ilk kez 1882 yılında McLeod tarafından Hindistan’da “serpijinöz ülser” olarak tanımlanmıştır. Bu tarihten itibaren hastalık “venereum granuloma”, “ülsere granülom” ve “kronik veneryal ülser” olarak isimlendirilmişse de günümüzde sadece “granüloma inguinale” ve “donovanozis” isimlerinin kullanımı devam etmektedir (9). Lenfogranüloma venereum (LGV) ise ilk olarak 1883 yılında Wallace tarafından tarif edilmiştir. 1913 yılında Durand, Nicolas ve Favre hastalığın klinik ve patolojik özelliklerini tanımlamışlardır. 1925 yılında Frei deri testinin kullanılmaya başlanmasıyla tanı koymada önemli bir ilerleme sağlanmıştır. 1936’da Raoul Bensaude homoseksüel erkeklerde lenfogranüloma venereumu ilk kez akut primer proktit tablosu şeklinde tanımlamıştır (10, 11, 12). Ulkus molle olarak da bilinen şankroid ilk kez 1852 yılında Leon Bassereau tarafından sifilizin indüre şankırından ayrı bir antite olarak tanımlanmıştır (13). Özellikle tropikal bölgelerde yaygın olarak görülür. Ancak zaman zaman Avrupa’da ve ülkemizde epidemiler yapmıştır. 1976 yılı başına kadar ülkemizde hiç ulkus molle olgusu görülmemesine rağmen, Aydemir ve Kotoğyan tarafından 1976-1977 yılları arasında 116 ulkus molle olgusu bildirilmiştir. Bu olguların 114’ünün erkek ve 2’sinin kadın olduğu rapor edilmiştir (14). Ülkemizde 1977 yılından sonra ulkus molle olgularında düşüş gözlenmiştir. 1980 yılında hafif bir artış gözlenmişse de sonraki 2 yıl süresince tekrar düşüş bildirilmiştir. Aydemir ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada 1976-1982 yılları arasındaki 225 ulkus molle hastasının 213’i erkek ve 12’si kadın olarak rapor edilmiştir. Yaş gruplarında ise genç erişkin yaş grubunda (15-44) yoğunlaşma olduğu bildirilmiştir (15). Parazitik bir hastalık olan Pedikülozis pubis 10,000’lerce yıldır baş ve gövde biti kadar olmasa da insanlarda enfestasyona neden olmuştur. Günümüzde daha sık bildirilmesine 4 rağmen orta çağ sonrası İzlanda’da ve 18. yüzyıl Londra’sında az sayıda bildirilmiş arkeolojik çalışma mevcuttur (16, 17). Cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonların sıklığındaki değişiklikler sosyoekonomik durumların değişmesi, var olan kültürel standartlar ve etkili tedavinin kullanılabilirliği ile açıklanmıştır. Örneğin her iki dünya savaşından sonra Almanya’da sifiliz ve gonore insidansı oldukça artmıştır. 1960’ların sonuna doğru cinsel özgürlüğün artması nedeniyle batı ülkelerinin çoğunda cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonlarda yine bir artış olmuştur.1981 yılında New York ve Kaliforniya’da ilk kez homoseksüel erkeklerde AIDS’e (Acquired Immune Deficiency Syndrome) rastlanılmıştır. Kısa bir süre sonra bu infeksiyonun cinsel ilişki dışında infekte kanla ve doğum sırasında bulaşabileceği anlaşılmıştır. Alınan koruyucu önlemler sayesinde cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonların insidansında tekrar bir düşüş olmuştur (1, 2). Sürekli olarak kamu bilincinin arttırılmasına, tanı ve tedavilerin devamlı olarak geliştirilmesine rağmen cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonlar tüm dünyada akut ve kronik morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) tahminlerine göre her yıl 300 milyondan fazla kişide tedavi edilebilen cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonlar (AIDS hariç) görülmektedir. Genital ülserasyonla birlikte giden cinsel ilişki ile bulaşan bakteriyel ve viral infeksiyonların çoğu HIV (Human Immunodeficiency Virus) bulaşmasını kolaylaştırmaktır. Ayrıca bazı ülseratif cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar (özellikle genital herpes) HIV infeksiyonunun sürecini olumsuz bir şekilde etkileyebilir (18). Ayrıca bu hastalıklar nükleer silahlanma, çevre kirliliği, iklim değişikliği, savaş, kıtlık ve yerinden edilmiş toplumlar gibi kritik konularla başa çıkmaya çalışan küresel topluma da inanılmaz derecede ekonomik yük olmaktadır. Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention- CDC) cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonlar için sadece ABD’de 13 milyar dolardan daha fazla direk sağlık maliyeti olduğunu tahmin etmektedir. Cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonların insidansında ve prevalansında yavaş ama kararlı bir artışın olduğu göz önüne alındığında, ABD’de bu hastalıklarla ilgili maliyetin giderek artacağını söyleyebiliriz (18). CDC’ye göre 1957 yılından bu yana primer ve sekonder sifiliz olgularında genel bir artış rapor edilmektedir. Bu oran 1990 yılında en yüksek seviyeye ulaşmıştır. Bu tarihten itibaren oran giderek azalmıştır ve 1995 yılında ABD’de sadece 16,500 primer ve sekonder sifiliz 5 vakası rapor edilmiştir. Bu oran 1960 yılından beri en düşük rakam olmuştur. Tüm bu rakamlara rağmen sifiliz ABD’nin belirli bölgelerinde, özellikle belirli etnik gruplar arasında, devam eden bir problem gibi görünmektedir. Primer ve sekonder sifiliz AfrikanAmerikanlarda beyazlara göre 60 kat daha sık görülmektedir. Hispaniklerde ise bu oran beyazların 4 katıdır. Ayrıca ulkus molle, gonore ve HIV gibi diğer infeksiyonlar da AfrikanAmerikanlarda ve Hispaniklerde artmaktadır (19). Adölesanlar ve genç erişkinler cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar için yüksek riskli gruptur. Bunun nedeni çok sayıda cinsel partnerin olması, cinsel ilişkiyi deneme ve bulaşma riskini kabul etmeme olabilir. Tüm yeni olguların %85’i 15-25 yaş arasındadır. Ancak yaşlı popülasyonda da cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonların olası riskini göz önünde bulundurmak önem taşır. Çoğu yaşlı hasta ilerleyen yaşlarında da heteroseksüel ya da homoseksüel ilişkilerini devam ettirmektedir. Ayrıca üreme çağından sonra bu kişiler nadiren koruyucu bariyer kullanırlar. Postmenopozal kadınlar vaginal mukoza atrofisinden dolayı mukoza yaraları için yüksek bir yatkınlık gösterirler. Ek olarak bu yaş grubu infeksiyona genel bir yatkınlık gösterir. Bu yüzden yaşlı insanlarda cinsel öykünün alınması, danışmanlık ve eğitim verilmesi son derece önem taşır (19). Eskilerden beri bilinen bu infeksiyonların tüm dünyada farklı coğrafik bölgelerdeki sıklığı konusunda farklı veriler bildirilmiştir. Biz de çalışmamızda İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları genel polikliniğine 2007-2011 yılları arasında başvuran hastalar arasından anogenital siğil, herpes genitalis, genital molluskum kontagiyozum, sifiliz, granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, pedikülozis pubis ve ulkus molle tanısı alanların demografik özelliklerini değerlendirdik. 2. GENEL BİLGİLER 2.1 Anogenital Siğiller Anogenital siğiller İnsan Papilloma Virüsünün (Human Papilloma Virus-HPV) neden olduğu, cinsel ilişki ile bulaşma sonrası anogenital bölgede görülen viral bir infeksiyondur (20, 21). Papillomavirüsler Papillomaviridae ailesinde yer alan, zarfsız, çift sarmallı DNA virüsleridir. 200’den fazla tipi olan bu virüsler cins, tür, tip, alt tip ve varyant olarak detaylı 6 bir şekilde sınıflandırılmıştır. HPV’ler alfa, beta, gamma, mü ve nü cinslerine sahiptir. Genital ve mukozal HPV tipleri alfa cinsi altında sınıflandırılır. HPV 16 tür 9'da, HPV 18 tür 7'de, HPV 6 ve 11 ise tür 10'da yer almaktadır (10). Sekiz tane gen kodlayan küçük genomlu HPV’nin 6 adet yapısal olmayan erken proteini (E1, E2, E4, E5, E6, E7) ve 2 adet yapısal veya geç proteini (L1, L2) bulunur. Özellikleri iyi bilinen yaklaşık 100 HPV tipinden 40’ı insan genital sistemini infekte edebilmektedir ve çeşitli lezyonlara yol açmaktadır. HPV genomunun kodladığı proteinler Tablo 1’de özetlenmiştir (4, 22, 23). Tablo 1. HPV genomunun kodladığı proteinler Erken (yapısal olmayan) proteinler E1, E2, E4, E5, E6, E7 Geç (yapısal) proteinler L1, L2 Genital HPV’ler serviks kanserine yol açma riskine göre yüksek riskli ve düşük riskli olarak sınıflandırılmaktadır. HPV tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82 anogenital bölgede kanser oluşturma ihitimali en yüksek olan tiplerdir. Tip 26, 53 ve 66 ise muhtemel yüksek riskli grupta yer alır. Düşük riskli grupta ise tip 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 ve CP6108 bulunur. Dünyada serviks kanserlerinin %64-79’undan HPV-16 ve 18 sorumludur. Anogenital bölgeyi tutan kondilom ile serviksin ve vulvanın düşük dereceli yassı hücreli intraepitelyal lezyonları (cervical intraepithelial neoplasia-CIN ve vulvar intraepithelial neoplasia-VIN) gibi daha benign durumlardan HPV-6 ve 11 sorumludur. Eksternal genital siğillerin tümü HPV infeksiyonu sonucunda oluşur ve bunların %90’ı HPV6 ve 11 tarafından oluşturulmaktadır (23, 24). HPV tiplerinin kansere yol açma risklerine göre dağılımları Tablo 2’de özetlenmiştir. Tablo 2. HPV tiplerinin kansere yol açma risklerine göre dağılımları Kansere yol açma riski HPV tipi Yüksek 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 Muhtemel yüksek 26, 53, 66 Düşük 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 ve CP6108 7 HPV yalnızca epitel içerisinde barınabilen bir patojendir ve kültürü mümkün değildir. Temas sırasında epitelde meydana gelen mikroabrazyonlar veya yırtıklardan bazal keratinositlere ulaşır. İn situ hibridizasyon çalışmalarında virüs en yoğun olarak yüzeyel spinöz tabakada çoğalırken granüler tabakada virüs partiküllerinin toplandığı gösterilmiştir. Ayrıca virüs düşük seviyede de olsa bazal keratinositlerde çoğalmaya devam eder ve böylece dokularda latent fazda kalır. Bazal hücreler farklılaştıkça HPV genomu E1 ve E2 proteinleri aracılığıyla çoğalır. Ardından E6 ve E7 proteinleri eksprese edilir ve bunlar epitel hücrelerinin doğal farklılaşmasını geciktirirler. Daha sonra konak hücrenin DNA yapısı kullanılarak L1 ve L2 proteinleri sentezlenir ve viral yapılanma sağlanır. E6 ve E7’nin etkisinden dolayı infekte hücreler infekte olmayanlara göre daha fazla çoğalır ve displazi, siğil veya tümör oluşur. Bu olay sonucunda yeni virüs parçacıkları epitelden dökülürler. Dökülen her koilositte (HPV ile infekte olmuş, piknotik nukleusu ve bu nukleusun çevresinde şeffaf bir halosu bulunan hücre) 50-100 virion bulunmaktadır (23, 25). HPV infeksiyonları günümüzde en sık tanı konulan cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklardır. DSÖ tüm dünyada 630 milyon insanda genital HPV infeksiyonu olduğunu ve prevalansının %9-13 arasında olduğunu tahmin etmektedir. ABD’de 18-49 yaş arasında cinsel olarak aktif kişilerin %1’inin görünür genital siğillere sahip olduğu ve ek olarak %15’ten fazla kişinin subklinik infeksiyona sahip olduğu bildirilmektedir. En yüksek genital HPV infeksiyonu oranları 25 yaş altı cinsel aktif kadınlarda rapor edilmektedir. Her 2 kişiden biri hayatlarında bir kez genital HPV infeksiyonu geçirecektir. Elli yaşına varıldığında bu oran kadınlarda %80’i bulmaktadır. ABD’de 14-44 yaşları arasında her yıl 6,2 milyon yeni infeksiyon oluştuğu tahmin edilmektedir. Genel popülasyonda asemptomatik kadınlarda HPV infeksiyonun prevalansının %2-44 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Amerikan Ulusal Sağlık ve Beslenme Değerlendirme Çalışması (National Health and Nutrition Examination Survey-NHANES) 14-59 yaş grubu kadınlarda HPV prevalansını %26,8 olarak saptamıştır. En yüksek prevalans 20-24 yaş arası kadınlarda (%44,8) görülmüş olup bu oran 14-19 yaş arasında %24,5, 25-29 yaş arasında ise %27,4 olarak bulunmuştur. İngiltere ve İskandinavya’dan bildirilen verilerde ise 18-25 yaş arası genç erkek ve kadınlarda insidans %0,5-2 olarak gösterilmiştir. HPV prevalansı 14-24 yaş arasında giderek artmaktadır ve daha ileri yaşlarda azalmaktadır. Erkeklerde ise en sık görülme yaşı 25-29 arasıdır (21, 24, 26, 27, 28). Ülkemizde İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde 2008-2009 yılları arasında yapılan bir çalışmada yaşları 18-60 arasında değişen anogenital siğil tanılı 83 hastanın 70’i (%84,3) 8 erkek, 13’ü (%15,7) kadın olarak kaydedilmiştir. Tüm hastaların yaş ortalaması 35,8±9,33, erkeklerin yaş ortalaması 35,33±7,95, kadınların yaş ortalaması ise 32,14±12,69 olarak bildirilmiştir. Hastaların hemen hemen yarısının (%48,2) 26-35 yaş grubunda olduğu rapor edilmiştir. 25 yaş altında 8 hasta (%9,6), 36-45 yaş grubunda 20 hasta (%24,1), 46-55 yaş grubunda 9 hasta (%10,8) ve 55 yaş üzerinde 2 hasta (%2,4) bildirilmiştir. Hastaların çoğunun genç yaşta görüldüğü sonucuna varılmışsa da yaş dağılımının 18-60 yaş arasında değişmesi nedeniyle anogenital siğillerin her yaş grubunda görülebileceğine dikkat çekilmiştir (29). Çocuklarda anogenital siğil sıklığı 1990’lı yıllardan itibaren dramatik bir şekilde artmaktadır. 1990 yılından önce sadece 136 anogenital siğili olan çocuk olgu rapor edilmişken sadece 1990-1994 yılları arasında en az 326 yeni olgu bildirilmiştir. Çocuklardaki anogenital siğillerin insidansındaki artış erişkinlerdeki anogenital siğillerin insidansındaki artış ile paraleldir. HPV infeksiyonlarının CDC’ye bildirimi zorunlu olmadığı için erişkinlerde ve özellikle çocuklarda HPV’nin epidemiyolojik bilgilerini değerlendirmek zordur (20). Erişkinlerde genital HPV’nin bulaşması öncelikle cinsel yolla olmaktadır. Genitalgenital temas, genital-anal temas, orogenital temas, sevişme ve parmağın anal/genital penetrasyonu HPV’nin bulaşmasına neden olabilir. Çocuklarda bulaşma şekli çok anlaşılmış değildir. Cinsel yolla bulaşma çocuklar için bir olasılık olsa da başka bulaşma şekilleri de bildirilmiştir. HPV virüsü infekte anneden bebeğine vertikal yolla bulaşabilir. Şüpheli cinsel istismarın tıbbi bulguları olmadığı durumlarda perinatal bulaşma düşünülmelidir. Vertikal bulaşma doğumdan önce kan yoluyla veya doğum sırasında infekte doğum kanalından ilerlerken gerçekleşebilir. Sezaryen ile doğum HPV’nin vertikal bulaşma olasılığını ortadan kaldırmaz. Erken membran rüptürü olmaksızın sezaryen sonrasında görülen konjenital kondilom raporları vardır. Syrjanen ve Puranen HPV’nin semen yoluyla, annenin genital bölgesinden yukarı doğru ilerlemesiyle ya da transplasental olarak bulaşabileceğini bildirmişlerdir. Anogenital siğiller otoinokülasyon yoluyla da bulaşabilir. Elinde ya da vücudunun herhangi bir yerinde sıradan siğili olan bir çocukta siğile dokunma sonrası tekrar genital bölgeye temas gerçekleşirse bulaşma olabilmektedir. HPV ayrıca genital veya sıradan siğili olan bakıcılardan da bulaşabilir. Örneğin genital HPV infeksiyonu olan bir bakıcı genital bölgesine dokunduktan sonra elini yıkamadan bebeğin bezini değiştirirse ya da çocuğun tuvalete girmesi sırasında yardımda bulunursa virüsü çocuğun genital bölgesine bulaştırabilir. HPV ile infekte materyaller aracılığıyla da bulaşma olabilmektedir. HPV infeksiyonu olanların iç çamaşırlarında virüs bulunmuştur. İnfekte olmuş iç çamaşırları ilk infeksiyon 9 kaynağı olabilirken reinfeksiyona da yol açabilir. İç çamaşırlarını sık değiştirmeyen kişilerde reinokülasyon gelişebilir (20). HPV tipleri erkek ve kadınların genital bölgelerinde çeşitli lezyonlara neden olur (30). HPV infeksiyonların en sık görülen klinik tablosu kondiloma aküminatadır. Kondiloma aküminata’nın büyük çoğunluğu klinik olarak benigndir ve HPV-6 ve HPV-11 ile bağlantılıdır. Bunun dışında sıklıkla HPV-16’nın neden olduğu bowenoid papülozis ile HPV6 ve HPV-11’in neden olduğu Buschke-Löwenstein tümörü de görülebilen diğer klinik tablolardır (31). Tanı genellikle klinik olarak konulur (32). Kondiloma lata, molluskum kontagiyozum, herpes genitalis, incimsi penil papüller, vulvar papillomatozis, Fordyce lekeleri, fibroepitelyal polip, seboreik keratoz, nevüs, VIN, vulvar karsinom, ekstramammarial Paget hastalığı, melanom dışı deri kanserleri ve melanom ayırıcı tanıya giren hastalıklardır (26). Tedavide kriyoterapi, elektrocerrahi, cerrahi eksizyon, lazer, podofilin, podofilotoksin, imikimod, sidofovir, interferon, trikloroasetik asit (TCA), bikloroasetik asit (BCA), 5-fluorourasil (5-FU), yeşil çay ekstresi ve fotodinamik tedavi kullanılabilir (27, 28, 33, 34, 35). Birden fazla cinsel partneri olmak, erken yaşta cinsel ilişkiye başlamak, kondom kullanmamak ve cinsel ilişki ile bulaşan bir hastalık öyküsüne sahip olmak HPV bulaşma riskini arttıran faktörlerdir. Hastalıktan korunma amacıyla HPV L1 kapsid proteinine karşı türetilmiş iki aşı bulunmaktadır. Bunlar HPV-6, 11, 16 ve 18’e karşı koruyucu olan kuadrivalan rekombinant HPV aşısı (Gardasil) ve HPV-16 ve 18’e karşı koruma sağlayan bivalan HPV aşısı (Cervarix)’tir. Bu aşıların %100’e yakın oranda koruma sağladığı bildirilmektedir (36). 2.2 Herpes Genitalis Herpes Simpleks Virüs (HSV) tip 1 ve 2’nin neden olduğu, tekrarlayıcı veziküller ile karakterize, kesin tedavisi olmayan ve genellikle cinsel ilişki ile bulaşan bir infeksiyondur (37). HSV yaklaşık 100 nm çapında, zarflı, çift zincirli lineer DNA içeren bir virüstür. HSV infeksiyonu, virüsü derisinden veya genital sekresyonlarından yayan infekte kişi ile yakın temas sonucu kazanılır. Deri veya mukozanın primer infeksiyonundan sonra virüs sinir uçlarına girer. Buradan latent infeksiyon oluşturduğu sinir köklerine geçer. Latent halde bulunan HSV reaktive olunca sinir yoluyla tekrar deri ve mukoza yüzeyine gelir (38). 10 ABD’de HSV-2 seroprevalansı %16-17 arasında olmakla beraber bunların sadece %10 ila %25’i resmi tanılıdır. Çoğu seropozitif hasta bulaştırıcı olduğundan habersizdir (39). 1976 yılından itibaren ABD’de CDC, NHANES aracılığıyla HSV-2 seroprevalansını tarayarak genital herpes prevalansını hesaplamaktadır. 1988-1994 yılları arasındaki en yüksek oran %21’dir. Bu tarihten itibaren HSV-2 seroprevalansı %16’ya düşmüş ve son 10 yılda istikrarlı bir şekilde devam etmiştir. Son yıllarda ABD’de HSV-2’den en çok etkilenenler ise kadınlar ve Hispanik olmayan siyahilerdir. Kadınlar (%20,9) erkeklere (%11,5) göre yaklaşık 2 kat daha fazla etkilenmiştir. Hispanik olmayan siyahilerde ise en yüksek oran %39,2 olarak bulunmuştur. Hispanik olmayan siyahiler arasındaki oran hispanik olmayan beyazlardan 3 kat, Meksikalı Amerikalılardan ise 4 kat daha yüksektir. Etnik gruplar arasındaki bu belirgin fark ise tam olarak anlaşılamamıştır (40). Son yıllarda özellikle adölesan yaşlarda HSV-1’e bağlı genital herpes olgularında artış olmuş ve yeni olguların %80’inin HSV-1’e bağlı geliştiği bildirilmiştir. Epidemiyolojik çalışmalar bu durumun gerçekleşmesinde oral-genital temasın bir risk faktörü olabileceğini desteklemiştir (41). ABD’de HSV-1 prevalansı ise adölesan kadınlarda %53,1, adölesan erkeklerde ise %49,4 olarak bildirilmiştir. ABD dışında HSV-1 prevalansı ülkeye göre değişmektedir. En düşük oranlar İspanya (%39,8-52,5) ve İsveç’te (%34-41) iken en yüksek oran %94,9 ile Uganda’dadır (42). Türkiye’de Dolar ve ark.’nın (43) yaptığı bir çalışmada cinsel açıdan aktif olan 725 kişinin %85,3’ünde; 264 otel personelinin %97,3’ünde; 483 seks işçisinin %99’unda; genital siğilin birlikte bulunduğu 110 hastanın %93,6’sında; 300 gebenin %98’inde ve 200 kan bağışçısının %96’sında HSV-1 IgG antikoru saptanmıştır. İngiltere’de 1995-2004 yılları arasında ilk defa genital herpes atağı geçirenlerin oranında %15 artış görülmüştür (44). Bölgelere göre farklılık göstermekle birlikte gebelerde HSV-2 seroprevalansı %7-40, HIV ile infekte bireylerde ve kadın seks işçilerinde ise %60-95 arasında değişmektedir (45). Herpes genitalis ülkemizde de tahmin edilenden daha sık rastlanılan bir hastalıktır. Bu konuda az sayıda çalışma yapılmışsa da sonuçlar hastalığın sık görüldüğünü desteklemektedir. Derviş ve ark.’nın (46) yaptığı bir çalışmada 50 genital ülserli hastanın 5’inde (%10) aktif genital herpes, 1’inde (%2) Behçet hastalığı ile birlikte olan genital herpes görülmüştür. Hastaların %34’ünde ise HSV-2 IgG pozitifliği saptamışlardır. HSV-2 IgG pozitifliği saptanan hastaların %16’sını 21-30 yaş arası, %12’sini 31-40 yaş arası ve %6’sını 41-50 yaş arası oluşturmuştur. Toplamda 22 hastanın (%44) HSV-2 IgG antikoru taşıdığı rapor edilmiştir. Dolar ve ark.’nın (43) yaptığı daha geniş kapsamlı bir başka çalışmada ise cinsel 11 açıdan aktif olan 725 kişinin %4,8’inde; 264 otel personelinin %8,3’ünde; 483 seks işçisinin %60’ında; genital siğilin birlikte bulunduğu 110 hastanın %17,3’ünde; 300 gebenin %5’inde ve 200 kan bağışçısının %5,5’inde HSV-2 IgG antikoru saptanmıştır. Cinsel açıdan aktif olan erişkinler arasında erkeklerin %4,8’inde ve kadınların ise %4,7’sinde HSV-2 seropozitifliği tespit edilmiştir. En sık görüldüğü yaş aralığı ise %5,5 ile 31-35 yaş arası olarak bulunmuştur. HSV infeksiyonun klasik klinik görünümü dış genital bölgede eritemli zeminde bilateral yerleşmiş veziküller şeklindedir (47). Tanı klinik olarak konulabilir (48). Tzanck yayma, immünfloresan boyama, viral kültür, serolojik testler ve PCR tanının kesinleştirilmesi için kullanılan yöntemlerdir (49). Genital bölgede ülser yapan diğer hastalıklardan ayrımı yapılmalıdır. Sifiliz, ulkus molle, lenfogranüloma venereum, granüloma inguinale, Behçet hastalığı, fiks ilaç erüpsiyonu ve folikülitler ayırıcı tanıya giren hastalıklardır (5). Primer ve rekürren herpes genitalis tedavisinde semptomları ve lezyon süresi azaltan, iyileşmeyi hızlandıran, viral yayılımı azaltan etkili sistemik antiviral ajanlar bulunmaktadır. Bu ilaçlardan en önemlileri asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir’dir (50). 2.3 Genital Molluskum Kontagiyozum Molluskum kontagiyozum deri ve mukozanın son derece bulaşıcı viral bir infeksiyonudur. Sıklıkla 2-11 yaş arası, immün sistemi baskılanmış çocuklarda görülmekle birlikte erişkinlerde de görülür. Etkeni çift zincirli DNA içeren Molluskum Kontagiyozum Virüstür (MKV) ve klinik olarak göbekli papüllerle karakterizedir (51, 52). MKV’nin 3 alt tipi (MKV tip 1, MKV tip 2, MKV tip 3) tespit edilmiştir. En sık görülen MKV tip 1’dir. Bir çalışmada 147 molluskum kontagiyozumlu hastanın %96,6’sının MKV tip 1, %3,4’ünün ise MKV tip 2 ile infekte olduğu gösterilmiştir. Farklı hasta gruplarının analiz edildiği bir çalışmada ise MKV tip 1, 2 ve 3’ün oranları sırasıyla %86,6, %12,3 ve %1,1 olarak rapor edilmiştir. MKV’nin alt tiplerinin yerleşme yeri ile ilgili özel bir seçimleri olmadığı bildirilmesine rağmen son yıllarda yapılan çalışmalarda MKV tip 2’nin erişkinlerde daha sık görüldüğü, bunun nedenin de cinsel temas ile bulaşma özelliği olduğu bildirilmiştir. Ayrıca HIV ile infekte kişilerde, MKV tip 2’nin daha yaygın olma eğiliminde olduğu ve özellikle anogenital bölgeye yerleştiği bildirilmiştir (53, 54). Molluskum kontagiyozum tüm dünyada görülmekle birlikte Fiji, Kongo ve Papua Yeni Gine gibi sıcak iklimlerde daha sık görülmektedir. Tipik olarak 2-5 yaş arasında görülürken, 1 yaş altında nadiren görülür. Fiji’de 2-3 yaş arasında, Kongo’da ise 1-4 yaş arasında pik 12 yaptığı rapor edilmiştir. Papua Yeni Gine’de 10 yaş altında yıllık atak oranı %6 olarak bildirilmiştir. Anaokulu ve ilköğretim okullarında okuyan çocukların aileleri arasında yapılan büyük bir anket çalışmasında molluskum kontagiyozum prevalansı sırasıyla %5,6 ve %7,4 olarak rapor edilmiştir. Kapalı toplumlarda salgınlar sırasında çok daha yüksek prevalans oranları bildirilmiştir (55). ABD’de 1990 yılından 1999 yılına kadar molluskum kontagiyozumun yıllık rakamının 280,000 olduğu tahmin edilmektedir. On beş yaşına kadar her 6 Hollandalı çocuktan biri en az bir kez doktoruna molluskum kontagiyozum için başvurmuştur. Erkek-kadın arasında sıklık açısından genellikle bir fark yoktur. Ancak Japonya, Alaska ve Fiji’den bildirilen sonuçlarda erkeklerin daha sık etkilendiği gözlenmiştir. Bu durumun yüzme gibi infeksiyonun yayılmasına eşlik edebilen alışkanlıklarla ilişkisi olasıdır. Birlikte yüzen veya banyo yapan çocuklar arasında salgınlar görülebilir. Avustralya’da molluskum kontagiyozumlu çocukların %62’sinde ekzema öyküsü bulunmuştur. Adölesanlarda ve erişkinlerde ise cinsel yolla bulaşma önem kazanmaktadır. Bir çalışmada 15 yaş üstü molluskum kontagiyozum tanılı hasta sayısı 1966 yılında 10,600 iken 1983 yılında bu sayı 113,800 olarak bildirilmiştir. HIV ile infekte olan hastalar molluskum kontagiyozum infeksiyonuna daha yatkındır ve sıklığı %5-18 arasında değişir (55, 56). Ülkemizde genital molluskum kontagiyozum sıklığı hakkında yapılmış az sayıda çalışma mevcuttur. Şaşmaz ve ark.’nın (57) yaptığı bir çalışmada 925 er ve erbaş cinsel ilişki ile bulaşabilen hastalıklar açısından değerlendirilmiştir. Cinsel ilişki ile bulaşabilen hastalıklar 60 (%6,5) askerde saptanmış olup ilk sırayı uyuz (%56,7), ikinci sırayı kondiloma aküminata (%20) ve üçüncü sırayı genital molluskum kontagiyozum (%11,7) almıştır. Saral ve ark.’nın (58) yaptığı başka bir çalışmada yaşları 3-52 arasında değişen molluskum kontagiyozum tanılı 40 erkek ve 21 kadın hastada MKV tipi araştırılmıştır. Olguların 13’ünde genital molluskum kontagiyozum lezyonu saptanmıştır. Genital molluskum kontagiyozum da dahil olmak üzere tüm hastalarda sadece MKV tip 1 saptanmıştır. Klinik olarak deri üzerinde ayrık, inci tanesine benzeyen, 1-5 mm çaplı, deri renginde, düzgün yüzeyli papüller tek tek veya grup yaparak görülebilir. Çoğu zaman doğrusal olarak (psödo-Köbner fenomeni) yerleşir ve beyaz, sarı veya pembe renklidir. Bulaşma insandan insana veya otoinokülasyon ile olur. Virüs deriye epitelyal bir defektten direkt olarak ya da giysiler, havlular ve mendiller vasıtasıyla indirekt olarak girer. İnkübasyon periyodu 2 ila 8 hafta arasında değişir. Lezyonlar vücudun herhangi bir bölgesinde yerleşebilirse de yüz, göz 13 kapağı, boyun, aksilla, dirsek çukuru, uyluk, anogenital bölge (erişkinlerde) tutulmaya eğilimli olan bölgelerdir (59). Tipik merkezi göbekli papüllerin görülmesiyle tanı klinik olarak konulur. Ayrıca papül içeriğinin mikroskobik olarak değerlendirilmesinde HandersonPaterson cisimlerinin gösterilmesiyle tanı doğrulanır (56). Tek lezyonu olan hastalarda piyojenik granülom, keratoakantom ve epitelyoma ayırıcı tanıya girer. Bu hastalıkların dışında trikoepitelyoma, bazal hücreli karsinom, ektopik sebase bez, siringom, hidrokistoma, warty diskeratom, siğiller, suçiçeği, milyum, papüler granüloma anüler, kondiloma aküminatum, papüler müsinöz, kutanöz kriptokokkoz ve histoplazmoz da ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklardır (6, 59, 60, 61). Küretaj, kriyoterapi, kantaridin, podofilin, podofilotoksin, imikimod %5 krem, salisilik asit/laktik asit, fenol, tentürdiyot, tretinoin krem/jel, gümüş nitrat, trikloroasetik asit, %10 potasyum hidroksit, kandida antijeni ile intralezyonel immünoterapi, oral simetidin, bandın tekrarlanarak yapıştırılıp kaldırılması, künt uçlu forseps ile sıkma, diatermi, CO2 lazer, pulsed-dye lazer ve topikal fotodinamik tedavi uygulanabilecek tedavi seçenekleridir (6, 62, 63, 64). 2.4 Sifiliz Treponema pallidum’un neden olduğu, akut ve kronik olan, cinsel ilişki ile bulaşan bir hastalıktır. Akut fazda deri ve müköz membranlar etkilenirken, kronik fazda kemikler ve iç organlar etkilenir, hatta kardiyovasküler ve nörolojik hastalıklar meydana gelir (65). Treponema pallidum genital bölgedeki inokülasyon yerinden birçok organa hızlı bir şekilde yayılabilen, cinsel ilişki ile bulaşan bir spirokettir. Kalıcı olabilen hatta ömür boyu sürebilen bir infeksiyon meydana getirebilir (66). T. pallidum’un ince, sarmal şeklinde bir morfolojisi vardır ve karanlık alan mikroskobisinde dönerek sürüklenme şeklinde (tirbüşon) bir hareket gözlenir. Bilenen tek doğal konağı insandır ve insan vücudu dışında yaşayamaz. Çünkü metabolik kapasitesi sınırlıdır. Glikoliz için gerekli enzimleri kodlayan genlere sahiptir ancak trikarboksilik asit, elektron transport sistemi, nükleotid, amino asit ve lipid sentezi ile ilişkili çoğu genden yoksundur. İn vitro olarak sadece tavşan epitelyum hücrelerinde üretilebilir (67, 68). Sifiliz ABD’de 1941 yılından beri rapor edilen bir hastalıktır. Primer, sekonder ve erkengeç latent sifiliz olgularının hepsi rapor edilmiştir. En geniş olgu sayısı 1943 yılında kayıt edilmiştir. Bu tarihten itibaren rapor edilen toplam infeksiyonların yıllık insidansı 1991 yılına 14 kadar azalmıştır. 1943 yılında infeksiyon oranı 63,8/100,000 olarak bildirilmiştir. 1959’dan 1990 yılına kadar artış eğiliminde olan hastalığın oranı 1990 yılında 20,3/100,000 olmuştur. 1990’dan 2000’e kadar primer ve sekonder sifiliz hastalarının oranında %90 azalma olmuş ve ABD’deki en düşük oran 2,1/100,000 olarak bildirilmiştir. Ancak 2000 yılından itibaren her geçen yıl hastalık oranında hafif bir artış (2001’de 2,2, 2002’de 2,4, 2003’te 2,5) gözlenmiştir. 1999 yılından itibaren rapor edilen kadın olguların oranı azalırken erkek olguların sayısı artmıştır (65). Toplam sifiliz oranları dünya genelinde de artış göstermiştir. Kanada’da 1997 yılındaki oran 0,3/100,000 iken 2001 yılında bu oran 0,9/100,000 olarak bildirilmiştir. Sovyetler Birliği’nin yıkılmasından itibaren Rusya ve Doğu Avrupa’da sifiliz olgularında dramatik bir artış görülmüştür. Seks işçilerinin Batı Avrupa’ya kolay geçmesi nedeniyle 1990’ların ortasından itibaren çoğu Avrupa ülkesinde hem homoseksüller hem de heteroseksüeller arasında sifiliz prevalansı artmıştır. Almanya’da 1995-2000 yılları arasında rapor edilen yıllık sayı 1120 ile 1150 arasındadır. 2001 yılının başlarından 2002 yılının ortalarına kadar 2738 sifiliz olgusu tespit edilmiştir (69). ABD’de konjenital sifiliz oranı 1990 yıllarından beri giderek azalmaktadır. 2000-2001 yılları arasında da düşüş devam etmiş ve oran 14/100,000’den 11,1/100,000’e düşmüştür. Primer ve sekonder sifilizde erkek:kadın oranı giderek artmaktadır. 1996 yılında oran 1,1:1 iken 2001 yılında 2,1:1 olmuştur (69). Maity ve ark.’nın (70) Hindistan’da yaptığı bir çalışmada 2004-2008 yılları arasında cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar kliniğine başvuran hastaların %8,2’sinde sifiliz seropozitifliği tespit edilmiştir. 2004 yılındaki oran %10,8 iken 2008 yılında %3,6 olmuştur. En yüksek seroprevalans 20-24 yaş arasında (%16,3), en düşük seroprevalans ise 45-49 yaş arasında (%3,3) gözlenmiştir. Ülkemizde ise Aktürk ve ark. (71) 1994 yılında 4,61/100,000 olan sifiliz insidansının 1996 yılında 4,43/100,000’e düştüğünü bildirmişlerdir. 1996 yılından sonra sifiliz insidansında artış gözlenmiş olup insidansın 1997 yılında 5,02/100,000; 1998 yılında 5,35/100,000; 1999 yılında 5,18/100,000 ve 2000 yılında 4,95/100,000 olduğu rapor edilmiştir. Trabzon ilinde Apaydın ve ark.’nın (72) yaptığı bir başka çalışmada 1992-1996 yılları arasında 82 hasta sifiliz tanısı almıştır. Olguların 19’u kadın, 63’ü erkek hasta olarak bildirilmiştir. Erkek:kadın oranının 3,3:1 olarak rapor edildiği bu çalışmada kadınların ortalama yaşı 34,9, erkeklerin ortalama yaşı ise 32,9 olarak kaydedilmiştir. 15 Sifiliz ile HIV infeksiyonunun birlikteliği sıktır. Sifiliz tespit edilen her hastada HIV, HIV tespit edilen her hastada da sifiliz araştırılmalıdır. HIV prevalansının yüksek olduğu bölgelerde, primer sifilizli hastaların ilk HIV testinin negatif olduğu durumlarda testler 3 ay sonra tekrarlanmalıdır. Epidemiyolojik çalışmalarda sifiliz infeksiyonunun HIV bulaşmasını kolaylaştırdığı kanıtlanmıştır. HIV (+) hastalarda sifiliz serolojisinin pozitif olma olasılığı yaklaşık 8 kat artmıştr (73). Edinsel sifiliz erken sifiliz (primer ve sekonder sifiliz), latent sifiliz (erken ve geç latent) ve geç sifiliz (tersiyer sifiliz) olarak gruplandırılır (74). Genellikle 3 haftalık (9-90 gün) inkübasyon periyodundan ardından spiroketin inoküle olduğu bölgede ülser veya şankır görülmeye başlar (75,76). Şankır keskin sınırlı, oval şekilli, bakır kırmızısı renginde, zemini temiz ve parlak bir lezyondur (77). Tedavi edilmeyen olgularda ülser genellikle 4-5 hafta (310 hafta) içerisinde kendiliğinden iyileşir (76). Primer şankırın gerilemesi ve sekonder sifilitik döküntülerin ortaya çıkması arasındaki süre genellikle 5-7 haftadır. Tedavi edilmemiş hastaların yaklaşık %25’inde sekonder sifiliz gelişir (65, 77). Sekonder sifilizin deri ve mukoza bulguları çok çeşitlidir ve diğer deri hastalıklıklarına benzerlik gösterir. Hastaların %75’inde deri bulguları gözlenir. Maküler/makülopapüler, nodüler, nodüloülseratif, püstüler, mukozal lezyonlar ile saç kaybı ve tırnak değişiklikleri sekonder sifilizde görülebilen erüpsiyonlardır. Sekonder sifiliz belirtilerinin iyileşmesinden sonra semptomların olmadığı ancak serolojinin pozitif olduğu latent dönem görülür ve ardından tersiyer sifiliz gelişir (77). Sifiliz tanısı klinik değerlendirme, etkenin gösterilmesi ve seroloji ile konur. Sifiliz lezyonlarının çeşitliliği ve atipik görünümlerin sıklığı nedeniyle organizmanın gösterilmesi ve serolojik tanı mutlaka gereklidir (78). Serolojik testler non-treponemal (VDRL, RPR, USR, TRUST) ve treponemal (FTA-ABS, TPHA, TPPA, Captia sifiliz IgG ve IgM) testler olmak üzere 2’ye ayrılır (65, 79). Sifiliz tanısında kullanılan serolojik testler Tablo 3’de gösterilmiştir. Tablo 3. Sifiliz tanısında kullanılan serolojik testler Non-treponemal testler VDRL RPR USR TRUST Treponemal testler FTA-ABS TPHA TPPA Captia sifiliz IgG/IgM 16 Sifiliz tedavisi hastalığın evresine, hastanın yaşına, penisilin alerjisi olup olmamasına, gebe olup olmamasına ve HIV (+) olup olmamasına göre değişir. Tedavide ilk tercih edilmesi gereken ilaç penisilindir. Gelişmekte olan ülkelerde esas tedavi 2,4 milyon ünite (MU) intramusküler benzatin penisilin tek doz ya da haftada bir 2-3 hafta süreyle kullanılır. Penisilin alerjisi olanlarda oral doksisiklin 2x100 mg/gün, 2 hafta süreyle; tetrasiklin 4x500 mg/gün, 2 hafta süreyle veya azitromisin1x500 mg/gün, 1 hafta süreyle kullanılabilir (74, 80). 2.5 Granüloma İnguinale (Donovanozis) Granüloma inguinale, “Klebsiella granulomatis” ya da eski adıyla “Calymmatobacterium granulomatis”in neden olduğu, genellikle genital ve perianal bölgeleri etkileyen, ilerleyici, kronik bakteriyel bir hastalıktır. Klinik olarak bölgesel lenfadenopatinin eşlik etmediği, oldukça vasküler ve temasla kolayca kanayan ağrısız ülserler görülür. Düşük düzeyde bulaşıcı olan bu hastalık genellikle cinsel yolla bulaşır (81, 82, 83). K. granulomatis sıklıkla monosit/makrofajlarda intraselüler yerleşen, eliptik şekilli, pleomorfik, kapsüllü, hareketsiz gram (-) bir basildir. Tam bir insan patojenidir ve yapay ortamda üretilmesi zordur. Wright boyasıyla koyu mor boyanan inklüzyon cisimleri sitoplazmada yerleşir ve Donovan cisimleri olarak adlandırılır (82, 83). Çok sık rastlanan bir hastalık olmaması nedeniyle sıklığı konusunda net bir bilgi yoktur. Afro-Amerikanlarda, sosyoekonomik durumu düşük olan kötü hijyenli kişilerde sık görülmesine rağmen gelişmiş ülkelerde sıklığı giderek azalmaktadır. Papua Yeni Gine, Brezilya, Fransız Guyanası, Avustralya, Güney Afrika, Zambia, Fas, Madagaskar, Karayipler ile Endonezya, Hindistan ve Çin’in bazı kesimleri gibi tropikal ve subtropikal iklimi olan ülkelerde endemik olarak görülmekle birlikte sporadik olgular da mevcuttur. ABD’de bir yılda 100’den daha az vaka görülmektedir. Bu olguların çoğu endemik bölgelere seyahat edilmesi sonucunda meydana gelmektedir. Bugüne kadar rapor edilen en büyük endemi Papua Yeni Gine’de Marind-Anim halkında görülmüştür. 1922-1952 yılları arasında 15,000 nüfusun 10,000’inde hastalık görülmüştür. Ray ve ark.’nın Hindistan’da yaptığı bir çalışmada 19901993 yılları arasında granüloma inguinale sıklığı %3,9 iken, 2002-2004 yılları arasında bu oran %0,2 olarak bildirilmiştir (9, 83, 84, 85, 86). O’Farrell hastalığın yaygın olarak görüldüğü bazı yerlerde tanının küçümsendiğini öne sürmüştür. Morrone ve ark. ise gelişmiş ülkelerde tropikal hastalıkların tanısının deneyim eksikliğinden dolayı az olabileceğini ileri sürmüştür. Tanının konulamamasındaki diğer bir 17 olasılık ise daha önceden antibiyotik kullanarak istemeden de olsa hastalığın tedavi edilmesi olabilir (83). Genellikle cinsel yolla bulaşan bir hastalık olarak kabul edilen granüloma inguinale fekal yolla veya otoinokülasyon ile de bulaşabilir. Hastaların çoğunda lezyonlar ortaya çıkmadan önce cinsel ilişki öyküsünün olması, erişkin yaşta daha fazla görülmesi, lezyonun sadece servikste görülebilmesi, homoseksüel erkeklerde anal bölgede lezyon görülmesi, diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarla birliktelik, spesifik bir seks işçisi ile ilişkili olan salgınlar bulaşmanın cinsel yolla olduğunu destekleyen verilerdir. Daha küçük çocuklarda ve cinsel yönden aktif olmayan erişkinlerde görülmesi, seks işçilerinde daha nadir görülmesi, hastalığı olan kişilerin eşlerinde nadir görülmesi, primer non-genital lezyonun sıra dışı yerleşimi ve iyi tanımlanmamış inkübasyon periyodu ise hastalığın cinsel ilişki ile bulaşmadığını destekleyen verilerdir. Ancak bu durumlar etkenin bulaşıcılığının düşük olmasıyla da ilgili olabilir (85). Bulaşıcılığı düşük olan bu hastalığın evli kişiler arasındaki bulaşma oranı %0,4 ila %52 arasında değişmektedir. Hastaların %70’den fazlası 20-40 yaş arasındadır ve en yüksek insidans üçüncü dekadda görülür (56). Ancak nadiren bebeklerde de görülebilir. Bowden ve ark. (87) Avustralya’da, Govender ve ark. (88) ise Güney Afrika’da servikal lenfadenopatisi olan 5 aylık ve 4 aylık olan iki bebekte donovanozis olgusu rapor etmişlerdir. Çocuk olguların cinsel istismardan ziyade infekte kişilerle temas sonucu meydana geldiği düşünülmektedir (83). Cinsiyetler arasındaki görülme sıklığı açısından çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. O’Farrell ve ark.’nın yaptıkları çalışmalarda (89, 90) genital ülseri olan 100 erkek ve 100 kadın hasta içinde donovanozis sıklığı sırasıyla %11 ve %16 olarak rapor edilmiştir. Lal ve Nicholas’ın yaptığı çalışmada (91) ise erkek:kadın oranı 2,3:1 olarak bildirilmiştir. Ülkemizden ise Bozbora ve ark. (92) tarafından sistemik antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen ve cerrahi tedavi uygulanan 2 granüloma inguinale olgusu rapor edilmiştir. Hastaların ikisi de erkek olup yaşları 27 ve 40 olarak bildirilmiştir. Granüloma inguinale, HIV infeksiyonu için bir risk faktörüdür. Güney Afrika’da granüloma inguinale infeksiyonu olan erkeklerde HIV infeksiyonunun bulaşma riskinin çok yüksek olduğu gösterilmiştir. Güney Afrika’da yapılan bir çalışmada 123 donovanozisli kadın hastanın %16’sında HIV seropozitifliği saptanmıştır. Güney Hindistan’da yapılan bir başka 18 çalışmada ise granüloma inguinale tanılı hastaların %15,1’inde HIV seropozitifliği bildirilmiştir (93). İnkübasyon süresi genellikle 8 gün ile 12 hafta arasında değişmektedir (94). İnokülasyon bölgesinde papül ya da subkutan nodül olarak başlayan primer lezyon ilerleyerek yüzeyel bir ülsere dönüşür. Bu ülserler ağrı olmadan, yavaş bir şekilde merkezden çevreye doğru genişler ve sonunda iyi sınırlı, granülomatöz, sirküler veya yılansı şekilli, kolayca kanayabilen lezyonlar haline gelir. Nodüler lezyonlar lenfadenopati ile karışabilir ve bu “psödobubo” olarak bilinir. Granüloma inguinale’de tipik olarak gerçek adenopati bulunmaz (83). Hastalık dört farklı klinik tipte karşımıza çıkabilir: i) nodüler tip’te, parlak kırmızı granülasyon yüzeyi oluşturan yumuşak, kırmızı nodüller bulunur; ii) ülserevejetatif tip, nodüler olarak başlar ve sonrasında geniş ülserler gelişir; iii) hipertrofik tip, büyük vejetatif lezyonlarla karakterizedir; iv) sikatrisyel tip, hastalığın yayılımı sonucu gelişen bir klinik tablodur (95). Granüloma inguinale’nin endemik olduğu bölgelerde tanı klinik olarak konulabilir. Eğer klinik olarak şüphe varsa doku örneklerinde Donovan cisimlerinin gösterilmesiyle tanının doğrulanması gerekir (9, 85). Primer sifiliz, şankroid, kondiloma aküminatum, layşmanyazis, derin mikozlar ve kutanöz amebiyaz ayırıcı tnaıya giren hastalıklardır (9). Granüloma inguinale tedavisinin temelini antibiyotik tedavisi oluşturur. Azitromisin, doksisiklin, eritromisin, tetrasiklin, sülfametoksazol/trimetoprim kullanılan antibiyotiklerdir. Hastanın takibinin bulgu ve belirtiler tamamen gerileyinceye kadar yapılması önerilmektedir (83). 2.6 Lenfogranüloma Venereum (LGV) Nicolas-Favre hastalığı olarak ta bilinen LGV Chlamydia trachomatis’in L1, L2 ve L3 serotiplerinin neden olduğu cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Her iki cinsiyeti de etkiler. Başlangıçta genital bölgede tek ya da çok sayıda ülser, daha ileri evrelerde ise inguinal lenfadenopati gelişimi ile karakterizedir (96). Chlamydia türleri gram (-), aerobik, zorunlu hücre içi bakterilerdir (97). LGV patogenezinden sorumlu olan Chlamydia trachomatis’tir. Majör dış membran proteini epitoplarının spesifitesine göre 19 farklı serotipe ayrılır. Serotip A, B, Ba ve C trahom hastalığının etkenleridir. Serotip D-K (D, Da, E, F, G, Ga, H, I, Ia, J ve K) en sık cinsel yolla bulaşan bakterilerdir. LGV’nin etkeni ise serotip L1, L2 ve L3’tür (98, 99). ABD’deki gerçek sıklığı bilinmemektedir. Castro ve ark.’nın Güney Florida’da yaptığı bir çalışmada 2007-2010 yılları arasında 2596 rektal sürüntü incelenmiş ve 8 LGV tanısı 19 konulmuştur. Bu vakaların 1 tanesi 2009, diğer 7 tanesi ise 2010 yılında görülmüş ve LGV’nin son yıllardaki artışına dikkat çekilmiştir (100). Kamarashev ve ark. (96) 2003-2007 yılları arasında 262 proktit tanılı hastanın rektal sürüntülerinde PCR yöntemiyle C. trachomatis araştırmışlar ve 11 hastada L2 serotipi tespit etmişlerdir. 2010 yılında Castro ve ark. (101) 9 kronik proktit hastasının 2’sinde L2b serotipi tespit emişler ve bu 2 olguyu Portekiz’de görülen ilk LGV olguları olarak rapor etmişlerdir. Jebbari ve ark. (102) 20042007 yılları arasında İngiltere’de 492 LGV olgusu bildirmişlerdir. Olguların hepsinin erkek, %99’unun homoseksüel olduğu ve sıklıkla (%91) beyaz ırkta görüldüğünü rapor edilmiştir. Artan sıklığı gösteren bu yayınlardan başka LGV sıklığının az olduğu yayınlar da mevcuttur. Li ve ark. (103) Çin’de 145 homoseksüel erkekten aldıkları örneklerden hiçbirisinde LGV serotipi tespit etmemişlerdir. Twin ve ark. ise (104) Avustralya’da 2004-2008 yılları arasında C. trachomatis’in pozitif olduğu 612 anal ve idrar örneklerinin sadece 1’inde LGV tespit etmişlerdir. Rönn ve Ward tarafından yapılan bir çalışmada (105) LGV olguları arasında HIV prevalansı %67-%100 olarak bulunmuş ve LGV ile HIV arasında önemli bir birliktelik olduğu bildirilmiştir. LGV genellikle 15-40 yaşları arasında görülür ve erkeklerde daha sıktır. Erkeklerde sıklıkla akut tablolar görülürken kadınlarda genital elefantiyazis, darlıklar, üretra ve rektumun fistülleri gibi geç dönem komplikasyonlar şeklinde karşımıza çıkar (94). Hastalık primer, sekonder ve tersiyer evre olmak üzere 3 farklı evreden oluşur (106). Hastalığın tanısını koymak zordur ancak infekte sekresyonla temas öyküsü, genital ülser, perianal fistül ve buboları olan her hastada şüphelenilmelidir. Klinik olarak tanı koymanın doğruluğu %20 civarındadır. Tanıda laboratuar testleri önemli yer tutar (107). Ulkus molle, sifiliz, genital HSV infeksiyonu, granüloma inguinale, travma, kutanöz layşmanyazis, fiks ilaç erüpsiyonu ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklardır. Generalize lenfadenopati varlığında lenfoma ve HIV infeksiyonu akla gelmelidir (106). Tedavi hastalığı iyileştirir ve doku hasarına gidişi engeller. Tedavisiz olgularda ise sikatris gelişebilir. İnguinal veya femoral ülserasyonu önlemek için bubolar aspire edilmelidir. CDC hastalığın oral doksisiklin (2x100 mg/gün, 21 gün) ile tedavi edilmesini önermektedir. Alternatif tedavi olarak oral eritromisin 4x500 mg/gün 21 gün süreyle verilebilir. Oral azitromisin 1 gr/hafta, 3 hafta süreyle etkili olabilir ancak klinik veriler yetersizdir (108). 20 2.7 Pedikülozis Pubis Kasık biti olarak ta bilinen pedikülozis pubis sıklıkla cinsel temas ile bulaşan, başta pubik bölge olmak üzere perianal bölge, göğüs, karın ve koltuk altındaki kalın kılları tutan bir enfestasyondur (109). Parazit yaklaşık 0,8-1,2 mm boyundadır. Üç çift bacağı vardır. Yaklaşık olarak 2 hafta yaşar. Dişi parazit bu süre içinde 25 yumurta bırakır. Sirkelerin inkübasyon süresi 1 haftadır. Bu sürenin sonunda ortaya çıkan nimfler olgunlaşmaya başlar ve yaklaşık 2 haftada olgun parazit haline gelir (110). Dünyada erişkin popülasyondaki sıklığı yaklaşık %2’dir. Bu kayıtlar genellikle cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar kliniklerinin raporlarıdır (16). Poudel ve Barker’ın (111) Nepal’de yaptığı bir çalışmada kasık biti prevalansı baş biti ile birlikte olanlarda %7, gövde biti ile birlikte olanlarda ise %6 olarak bildirilmiştir. Varela ve ark.’larının (112) yaptığı 14 yıllık (1988-2001) bir prospektif çalışmada, İspanya’da cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar birimine başvuran 9093 hastanın 197’sine (%2,2) pedikülozis pubis tanısı konulmuş ve bu hastalığın erkek:kadın oranı 1,8:1 olarak bildirilmiştir. Yıllık enfestasyon oranının %1,3 ile %4,6 arasında değiştiği, olguların %80’den fazlasının 35 yaş altı olduğu ve homoseksüel erkekler arasında daha sık görüldüğü rapor edilmiştir. Mimouni ve ark.’larının (113) İsrail askerleri arasında yaptığı bir başka çalışmada ise 1972-1984 yılları arasında pedikülozis pubis olgusunun 3,96 kat arttığı ancak 1984-1999 yıllları arasında belirgin bir düşüş olduğu bildirilmiştir. Hart (114) 1988-1991 yılları arasında Güney Avustralya’daki pedikülozis pubis insidansını erkeklerde %1,7, kadınlarda ise %1,1 olarak rapor etmiştir. Pedikülozis pubis sıklıkla cinsel ilişki ile bulaşır ve diğer cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklarla birlikte görülebilir. Pubik bölgenin dışında karın, göğüs, bacak ve kalça kıllarına da tutunur. Nadiren saçlı deri, kaşlar ve kirpikler de etkilenebilir. Enfestasyonun karakteristik deri bulgusu maculae ceruleae adı verilen, bitin ısırığına bağlı karın alt bölgesinde ve uyluklarda görülen mavimsi-gri maküllerdir. En sık görülen semptom kaşıntıdır. Ayrıca klinik olarak canlı bitler veya sirkeler görülebilir. Kıllarda boş sirkelerin olması aktif enfestasyonun olmadığını gösterir. Pedikülozis pubis tanısı canlı bitin ve sirkelerinin gösterilmesiyle konur. Pubik kılların üzerine yerleşmiş sirkeler beyaz piedra ve trikomikozis pubis ile karışabilir. Şiddetli ekskoryasyon varlığında uyuz ve kontakt dermatit mutlaka akla gelmelidir. Bazı hastalara ise uyuz eşlik edebilir. Permetrin %1 krem, lindan %1 şampuan ve piperonil butoksid içeren piretrinler ilk tercih edilen ilaçlardır (16, 110, 115, 116). 21 2.8 Ulkus Molle (Şankroid) Gram (-) ve fakültatif anaerob bir bakteri olan Haemophilus ducreyi ile oluşan, cinsel ilişki ile bulaşan bir hastalıktır (117). Hastalık Asya ve Afrika’da yaygın görülmekte olup ülkemizde de zaman zaman epidemiler bildirilmiştir. 1976 yılı başına kadar ülkemizde hiç ulkus molle olgusuna rastlanmamıştır. Aydemir ve Kotoğyan tarafından 1976-1977 yılları arasında 116 ulkus molle (114 erkek, 2 kadın) olgusu bildirilmiştir. 1977-1980 yılları arasında ulkus molle olgularında düşüş gözlenmiştir. 1980 yılında hafif bir artış gözlenmişse de sonraki 2 yıl süresince tekrar düşüş bildirilmiştir. Aydemir ve ark. 1976-1982 yılları arasındaki 225 ulkus molle olgusu rapor etmişler ve bu olguların 213’ünün erkek ve 12’sinin kadın olduğunu bildirmişlerdir. Yaş gruplarında ise genç erişkin yaş grubunda (15-44) yoğunlaşma olduğu belirtilmiştir (14, 15, 117). Hastalık 2-3 günlük inkübasyon süresinin ardından papül olarak başlar ve giderek ülserleşir. Hassas, ağrılı, dekole ve indüre olmayan ülser hastalığın karakteristik lezyonudur. Olguların %50-60’ında ülser oluşumundan sonraki günler-haftalar içinde genellikle tek taraflı olan inguinal lenfadenopatiler gelişir. Süpürasyon gelişen ve hassaslaşıp bir araya gelerek abse şeklini alan lenf nodüllerine klinikte “bubo” adı verilir. Hastalığın tanısı etken organizmanın gösterilmesi ile konur. Genital ülserasyona neden olan diğer hastalıklarla (sifiliz, herpes genitalis, granüloma inguinale ve lenfogranüloma venereum) ayırıcı tanı yapılmalıdır. Trimetoprim-sülfametoksazol, eritromisin, amoksisilin-klavulonat, streptomisin siprofloksasin ve seftriakson hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlardır (117). 22 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı’nın poliklinik ünitesine 01.11.2007-01.12.2011 tarihleri arasında başvuran toplam 63206 hasta içerisinden anogenital siğil, herpes genitalis, genital molluskum kontagiyozum, sifiliz, granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, pedikülozis pubis ve ulkus molle olguları retrospektif olarak incelendi. Anogenital siğil, herpes genitalis, genital molluskum kontagiyozum tanıları detaylı dermatolojik ve genital bölge muayeneleri yapılarak konuldu. Herpes genitalis tanısının kesin olarak konulamadığı durumlarda, tanı HSV-2 IgG antikor pozitifliği ile doğrulandı. Sifiliz tanısı ise tüm hastalarda serolojik testler yapılarak konuldu. Aynı tanı ile bir kereden fazla gelen hastalar için ilk geliş tarihi esas alındı. Tüm hastalıklarda; Sıklık, Yaş, Cinsiyet, Yaşa göre cinsiyet dağılımı ele alındı. Tüm bu verilere ulaşmak için hastanemizdeki ICD (International statistical clasification of diseases and related health problem) tanı kodu sistemini baz alan bilgisayar veri giriş programında kayıt edilen veriler retrospektif olarak tarandı. Elde edilen veriler istatistiksel çalışma ile değerlendirildi. İstatistiksel analizler SPSS V.15.0 ve NCSS 2007 programı kullanılarak yapıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Analizlerde Ki-Kare (Chi-Square) testi kullanıldı. 23 4. BULGULAR Çalışmamızda cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar arasından anogenital siğil, herpes genitalis, genital molluskum kontagiyozum, sifiliz, granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, pedikülozis pubis ve ulkus molle tanılı hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Bu tanılardan granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, pedikülozis pubis ve ulkus molle tanılı hasta kaydı bulunamadı. 01.11.2007-31.12.2011 tarihleri arasında İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniği’ne toplam 63206 hasta başvurmuştur. Yıllara göre polikliniğe başvuran toplam hasta sayıları Şekil 1’de gösterilmiştir. Şekil 1. Yıllara göre polikliniğe başvuran toplam hasta sayıları 63206 hastanın 297’sine (%0,46) anogenital siğil tanısı konulmuştur. Bu hastaların 231’ini (%77,8) erkek hastalar, 66’sını (%22,2) kadın hastalar oluşturmakta idi. Kadın-erkek dağılımı arasında anogenital siğiller erkeklerde daha sık görülmekte idi. Bu fark istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0,001). Anogenital siğil tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil 2’de gösterilmiştir. 24 Şekil 2. Anogenital siğil tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Anogenital siğil tanılı hastaların yaşları 3-80 (ortalama:34,58±12,64) arasında değişmekte idi. Hastalar yaşlarına göre 9 gruba ayrıldı. Hastalığın görülme sıklığı yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermektedir (p<0,001). Anogenital siğil hastalarının en sık görüldüğü yaş grubu 30-39 yaş grubu (%34,3), ikinci sıklıktaki yaş grubu ise 20-29 yaş grubu (%31,3) idi. Yaş grupları arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0,001). Erkekler arasında hastalık en sık 30-39 yaş grubunda (%36,4) gözlenirken kadınlar arasında en sık 20-29 yaş grubunda (%36,4) saptandı. Anogenital siğil tanılı hastaların %81,8’i 20-49 yaş arasında bulundu. Anogenital siğil tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Tablo 4’de ve Şekil 3’te gösterilmiştir. 25 Tablo 4. Anogenital siğil tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Yaş grupları 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Toplam Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Cinsiyet Erkek Kadın 0 10 ,0% 15,2% 5 2 2,2% 3,0% 69 24 29,9% 36,4% 84 18 36,4% 27,3% 44 4 19,0% 6,1% 18 6 7,8% 9,1% 8 2 3,5% 3,0% 2 0 ,9% ,0% 1 0 ,4% ,0% 231 66 100,0% 100,0% Toplam 10 3,4% 7 2,4% 93 31,3% 102 34,3% 48 16,2% 24 8,1% 10 3,4% 2 ,7% 1 ,3% 297 100,0% Şekil 3. Anogenital siğil tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı 26 63206 hastanın 44’üne (%0,069) herpes genitalis tanısı konulmuştur. Bu hastaların 22’sini (%50) erkek hastalar, 22’sini (%50) kadın hastalar oluşturmakta idi. Kadın-erkek dağılımı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (p:1,000). Herpes genitalis tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil 4’te gösterilmiştir. Şekil 4. Herpes genitalis tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Herpes genitalis tanılı hastaların yaşları 1-68 (ortalama:33,3±14,91) arasında değişmekte idi. Hastalar yaşlarına göre 7 gruba ayrıldı. Hastalığın görülme sıklığı yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermektedir (p:0,003). Genital herpes hastalarının en sık görüldüğü yaş grubu 30-39 yaş grubu (%27,3), ikinci sıklıktaki yaş grubu ise 20-29 yaş grubu (%25) idi. Yaş grupları arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p:0,436). Erkekler arasında hastalık en sık 30-39 yaş grubunda (%36,4) gözlenirken kadınlar arasında en sık 20-29 yaş grubunda (%31,8) saptanmıştır. Genital herpes tanılı hastaların %75’i 20-49 yaş arasında bulundu. Genital herpes tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Tablo 5’te ve Şekil 5’te gösterilmiştir. 27 Tablo 5. Genital herpes tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Yaş grupları 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Toplam Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans %t Frekans % Frekans % Cinsiyet Erkek Kadın 1 3 4,5% 13,6% 2 0 9,1% ,0% 4 7 18,2% 31,8% 8 4 36,4% 18,2% 4 6 18,2% 27,3% 2 1 9,1% 4,5% 1 1 4,5% 4,5% 22 22 100,0% 100,0% Toplam 4 9,1% 2 4,5% 11 25,0% 12 27,3% 10 22,7% 3 6,8% 2 4,5% 44 100,0% Şekil 5. Genital herpes tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı 28 63206 hastanın 24’üne (%0,037) genital molluskum kontagiyozum tanısı konulmuştur. Bu hastaların 10’unu (%41,7) erkek hastalar, 14’ünü (%58,3) kadın hastalar oluşturmakta idi. Kadın-erkek dağılımı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (p:0,414). Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil 6’da gösterilmiştir. Şekil 6. Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların yaşları 3-48 (ortalama:20,29±12,24) arasında değişmekte idi. Hastalar yaşlarına göre 5 gruba ayrıldı. Hastalığın görülme sıklığı yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermektedir (p:0,002). Genital molluskum kontagiyozum hastalarının en sık görüldüğü yaş grubu 20-29 yaş grubu (%45,8), ikinci sıklıktaki yaş grubu ise 0-9 yaş grubu (%33,3) idi. Yaş grupları arasında cinsiyet açısından anlamlı fark saptanmadı (p:0,329). Erkek ve kadın cinsiyetleri ayrı ayrı değerlendirildiğinde hastalık her iki cinsiyette de en sık 20-29 yaş grubunda (erkek:%40 ve kadın:%50) gözlenmiştir. Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların yaklaşık yarısı (%45,8) 20-29 yaş arasında bulundu. Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Tablo 6’da ve Şekil 7’de gösterilmiştir. 29 Tablo 6. Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Yaş grupları 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 Toplam Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Frekans % Cinsiyet Erkek Kadın 2 6 20,0% 42,9% 1 0 10,0% ,0% 4 7 40,0% 50,0% 2 1 20,0% 7,1% 1 0 10,0% ,0% 10 14 100,0% 100,0% Toplam 8 33,3% 1 4,2% 11 45,8% 3 12,5% 1 4,2% 24 100,0% Şekil 7. Genital molluskum kontagiyozum tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı 30 63206 hastanın 17’sine (%0,026) sifiliz tanısı konulmuştur. Bu hastaların 10’unu (%58,8) erkek hastalar, 7’sini (%41,2) kadın hastalar oluşturmakta idi. Kadın-erkek dağılımı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (p:0,466). Sifiliz tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil 8’de gösterilmiştir. Şekil 8. Sifiliz tanılı hastaların cinsiyete göre dağılımı Sifiliz tanılı hastaların yaşları 20-78 (ortalama:43,82±14,16) arasında değişmekte idi. Hastalar yaşlarına göre 6 gruba ayrıldı. Hastalığın görülme sıklığı yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermektedir (p:0,017). Sifiliz hastalarının en sık görüldüğü yaş grubu 30-39 yaş grubu (%47,1), ikinci sıklıktaki yaş grubu ise 50-59 yaş grubu (%23,5) idi. Yaş grupları arasında cinsiyet açısından anlamlı fark saptanmadı (p:0,342). Erkekler arasında hastalık en sık 30-39 yaş grubunda (%60) gözlenirken kadınlar arasında en sık 50-59 yaş grubunda (%42,9) saptanmıştır. Sifiliz tanılı hastaların %82,4’ü 30-59 yaş arasında bulundu. Sifiliz tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Tablo 7’de ve Şekil 9’da gösterilmiştir. 31 Tablo 7. Sifiliz tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Yaş 20-29 Frekans Grupları % 30-39 Frekans % 40-49 Frekans % 50-59 Frekans % 60-69 Frekans % 70-79 Frekans % Toplam Frekans % Cinsiyet Erkek Kadın 0 1 ,0% 14,3% 6 2 60,0% 28,6% 1 1 10,0% 14,3% 1 3 10,0% 42,9% 1 0 10,0% ,0% 1 0 10,0% ,0% 10 7 100,0% 100,0% Toplam 1 5,9% 8 47,1% 2 11,8% 4 23,5% 1 5,9% 1 5,9% 17 100,0% Şekil 9. Sifiliz tanılı hastaların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı Polikliğinimize başvuran 63206 hastanın hiçbirisinde granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, pedikülozis pubis ve ulkus molle tespit edilmedi. 32 5. TARTIŞMA Cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonlar dünyanın her yerinde, 15-49 yaş arası erkek ve kadınlarda çok sık görülmektedir. Her yıl 340 milyon yeni olgunun tedavi edilebilir infeksiyonlar tarafından etkilendiği tahmin edilmektedir. Tedavi edilebilir infeksiyonlara ek olarak her yıl milyonlarca insanda cinsel ilişki ile bulaşan viral hastalıklar (HIV, herpes virüs, HPV infeksiyonları) meydana gelmektedir. Bu viral infeksiyonlar günümüzde uygulanan tedavilerle eradike edilememektedir. Tedavi edilebilmelerine rağmen bazı cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar hem gelişmiş ülkelerde hem de gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir (118). Cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonlar başlıca Güney ve Güneydoğu Asya’da, Sahra altı Afrika’da, Latin Amerika’da ve Karayipler gibi gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Gelişmiş ülkelerin çoğunda ise düşük infeksiyon oranları ile bir dengeye ulaşılmıştır (118). Ülkemizde başta anogenital siğil ve herpes genitalis olmak üzere cinsel ilişki ile bulaşan hastalıkların bir kısmı sık görülmekte iken granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, ulkus molle gibi cinsel ilişki ile bulaşan bakteriyel infeksiyonlar daha az görülmektedir. Çalışmamızda Kasım 2007-Aralık 2011 tarihleri arasında İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları polikliniğine başvuran 63206 hastanın 297’sine (%0,46) anogenital siğil tanısı konuldu. Verilerimizi literatürdeki veriler ile karşılaştırdığımızda cinsiyet açısından farklı olarak saptadık. Genel olarak kadınlarda daha sık gözlenen anogenital siğil olguları bizim çalışmamızda daha düşük olarak bulundu (%77,8 erkek, %22,2 kadın). Literatür verilerine benzer şekilde kadın hastalarımızın en sık (%36,4) görüldüğü yaş grubu 20-29 olarak saptandı. Erkeklerde ise 25-29 yaş arası en sık yaş grubu olarak bildirilmişse de bizim çalışmamızda erkek grubunda 30-39 yaş arası çoğunluktaydı (%36,4). Anogenital siğil tanılı hastaların %81,8’i 20-49 yaş arasında olması hastalığın genç erişkin kişilerde sık görüldüğünü destekler niteliktedir. Sıklık açısından elde ettiğimiz veriler tahmin ettiğimizden daha düşük bulundu. Bunun nedeni olarak anogenital siğili olan erkek hastaların üroloji kliniğine, kadın hastaların ise jinekoloji polikliniğine de başvuruyor olması ile açıklanabilir. Yine Türk toplumunun genital bölgeyi etkileyen hastalıklar açısından kendini toplum baskısı altında hissetmesi ve 33 utangaçlık duygusu nedeniyle başvuruda bulunmaması veya özel merkezlerde çare arıyor olması da hastalığın sıklığının düşük çıkmasındaki diğer faktörler olabilir. Herpes genitalis’in hangi cinsiyette daha sık görüldüğü çok net anlaşılamamışsa da kadınlarda erkeklerden daha sık gözlendiğini bildiren yayınlar mevcuttur (40, 45). Bizim çalışmamızda erkek ve kadın cinsiyet eşit olarak dağılmıştı. Genital herpes hastalarının en sık görüldüğü yaş grubu 30-39 yaş grubu (%27,3), ikinci sıklıktaki yaş grubu ise 20-29 yaş grubu (%25) idi. Hastaların 3/4’ünün 20-49 yaş aralığında olması hastalığın genç erişkin yaşlarda daha sık görüldüğü bilgisiyle uyumlu olarak bulundu. Genital herpes infeksiyonunun popülasyonda daha sık görüldüğü kanısındayız. Anogenital siğile benzer şekilde kadın hastaların jinekoloji polikliniğine de başvurması dermatoloji polikliniğine başvuru sayısını azaltabilir. Ayrıca genital herpesin rekürren atakları çok fazla semptomatik olmadığı için ya da asemptomatik olabildiği için hastalar tarafından ihmal edilebilmektedir. Genital molluskum kontagiyozum sıklığı ile ilgili literatürde fazla bir veri bulamadık. Ülkemizde yapılan bir çalışmada (57) 625 erişkin erkeğin 60’ında (%6,5) cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar saptanmış ve bunların da %11,7’si genital molluskum kontagiyozum olarak rapor edilmiştir. Biz de 5 yıllık retrospektif çalışmamızda genital molluskum kontagiyozum oranını %0,037 olarak saptadık. Cinsiyet açısından kadınlarda biraz daha fazla görülse de istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamadık. Genital molluskum kontagiyozum hastaları en sık 20-29 yaş grubunda (%45,8) görülse de 0-9 yaş grubunun ikinci sık (%33,3) gözlenen grup olması dikkat çekici idi. Erkek ve kadın cinsiyetleri ayrı ayrı değerlendirdiğimizde hastalık her iki cinsiyette de en sık 20-29 yaş grubunda (erkek:%40 ve kadın:%50) gözlenmiştir. Bu da hastalığın daha çok cinsel ilişki ile bulaştığının bir kanıtı olabilir. Ancak 0-9 yaş grubuna dahil olan hastaların sıklığındaki artış bu hastalıkların giderek daha düşük yaş gruplarında da görülebileceğini düşündürmüştür. Sifiliz sıklığında dönem dönem yükselme olmakla birlikte genel olarak son yıllarda bir düşüşten bahsedilmektedir (65). Cinsiyet açısından bakıldığında ise son yıllarda yurt içi ve yurt dışından bildirilen verilere göre erkeklerde kadınlara göre daha sık görüldüğü bildirilmektedir (69, 72). Çalışmamızda sifiliz sıklığı %0,026 olarak bulunmuştur. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamasak da erkeklerde (%58,8) kadınlara göre (%41,2) daha sık görüldüğünü saptadık. Bu verimiz son yıllarda bildirilen erkek:kadın 34 oranındaki artışı destekleyebilir. Sifiliz hastalarının en sık görüldüğü yaş aralığı 30-39 yaş grubu (%47,1) olarak bulundu. Sifiliz tanılı hastaların %82,4’ü 30-59 yaş arasında bulundu. Diğer hastalıklarımızla uyumlu olarak sifiliz de erişkin insanlarda gözlenmiştir. Gözlemlerimiz sonucunda sifiliz tanısı alan hastaların çoğu tesadüfen yapılmış sifiliz serolojisi sonrasında tespit edilmiştir. Bu durum hastaların primer evre ve sekonder evrede hastaneye başvurmadıklarını düşündürmüştür. Çalışmamıza dahil edilen granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, pedikülozis pubis ve ulkus molle’nin hiçbir hastada tespit edilememesi bu hastalıkların ülkemizde sık görülmediğini düşündürmüştür. Ancak az rastlanan bu hastalıkların deneyimli olmayan hekimlerin gözünden kaçabileceği ve tanıyı kolayca atlayabilme olasılığı, ayrıca tanının doğrulanması için gerekli olan laboratuar testlerinin bir kısmının hastanemizde mevcut olmaması da bu hastalıklara tanı konulamamasındaki sebepleri oluşturabilir. Tüm hastalıkların sıklığının düşük olmasındaki diğer nedenler ise hasta kayıt ve takip sisteminin yeteri kadar düzenli işlememesi, hastanemizin üniversite hastanesi olması nedeniyle kliniğimizin hastalar tarafından ilk başvuru noktası olarak görülmemesi, hastaların hastalıklarından psikolojik olarak etkilenmesi ve bunu suçluluk hissiymiş gibi algılamaları, dolayısıyla da bilgilerin gizli tutulmasının istenmesi nedeniyle özel hastane ve/veya tıp merkezlerine başvurular sayılabilir. 35 6. SONUÇ Cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sık görülmektedir. Hastalıklar genellikle genç erişkin yaştaki insanları etkilemekte olup cinsiyet açısından farklılık gösterebilmektedir. Bu hastalıkların sıklığının artmasını önlemek için toplumun kondom kullanma alışkanlığının yaygınlaştırılması ve toplumun cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar hakkında bilgilendirildirilmeleri gerektiğini düşünmekteyiz. Ayrıca son yıllarda kullanımları giderek yaygınlaşan HPV aşılarının ülkemizde de giderek yaygın bir şekilde kullanıma girmesi anogenital siğil sıklığını düşürecektir. Çalışmamıza dahil edilen hastalıkların dermatolojik hastalıklar içindeki sıklığını tahmin ettiğimizden daha düşük bulduk. Beklediğimiz üzere en sık tanı konulan cinsel ilişki ile bulaşan hastalık anogenital siğil idi. Diğer hastalıkların sıklık sırası herpes genitalis, genital molluskum kontagiyozum ve sifiliz şeklinde idi. Bu hastalıkların genç erişkin yaşlarda daha sık görülmesi yine beklediğimiz bir bulgu idi. Granüloma inguinale, lenfogranüloma venereum, pedikülozis pubis ve ulkus molle hastası saptamadık. Ülkemizdeki hastanelerin çoğunda cinsel ilişki ile bulaşan infeksiyonlar veya hastalıklar için özel olarak kurulmuş kliniklerin olmaması nedeniyle cinsel ilişki ile bulaşmış bir hastalığı olan bireylerin çoğu Deri ve Zührevi Hastalıkları kliniği, Üroloji kliniği ve Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniklerine başvurmaktadır. Tek bir klinik bazında yapılan epidemiyolojik verilerin doğru ve sağlıklı sonuç vermeyeceği kanısındayız. 36 7. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Waugh M. History of Sexually Transmitted Infections. Sexually Transmitted Infections and Sexually Transmitted Diseases’de. Ed. Gross G, Tyring S. 1. Baskı. Berlin, Springer, 2011; 3-11. Kohl PK. Sexually Transmitted Diseases: Introduction. Braun-Falco’s Dermatolgy’de. Ed. Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M. 3. Baskı. Münih, Springer, 2009; 243-246. Zur Hausen H. Papillomaviruses in the causation of human cancers – a brief historical account. Virology 2009; 384: 260-265. Onon TS. History of human papillomavirus, warts and cancer: what do we know today? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011; 25: 565-574. Serdaroğlu S. Herpes genitalis. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008; 505-513. Diven DG. An overview of poxviruses. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 1-16. Tüzün Y, Hot İ. Sifiliz: Tarihçe. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008; 459-464. Meyer C, Jung C, Kohl T, Poenicke A, Poppe A, Alt KW. Syphilis 2001—a palaeopathological reappraisal. Homo 2002; 53: 39-58. Lupi O, Madkan V, Tyring SK. Tropical dermatology: bacterial tropical diseases. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 559-578. Karaca Ş. Lenfogranüloma venereum. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008; 499-502. Stary G, Stary A. Lymphogranuloma venereum outbreak in Europe. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6: 935-940. Halioua B, Bohbot JM, Monfort L, Nassar N, de Barbeyrac B, Monsonego J ve ark. Ano-rectal lymphogranuloma venereum: 22 cases reported in a sexually transmited infections center in Paris. Eur J Dermatol 2006; 16: 177-180. Hammond GW. A history of the detection of Haemophilus ducreyi, 1889-1979. Sex Transm Dis 1996; 23: 93-96. Aydemir EH, Kotoğyan A. Ulcus molle. Deri Hast Frengi Arş 1980; 14: 137141. Aydemir EH, Tüzün Y, Mat C, Kiremitçi Ü. Ulcus molle epidemisi. Deri Hast Frengi Arş 1983; 17: 85-88. Anderson AL, Chaney E. Pubic lice (Pthirus pubis): history, biology and treatment vs. knowledge and beliefs of US college students. Int J Environ Res Public Health 2009; 6: 592-600. Kenward H. Pubic lice in Roman and medieval Britain. Trends Parasitol 2001; 17: 167-168. Rosen T, Vandergriff T, Harting M. Antibiotic use in sexually transmissble diseases. Dermatol Clin 2009; 27: 49-61. 37 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Rosen T, Brown TJ. Cutaneous manifestations of sexually transmitted diseases. Med Clin North Am 1998; 82: 1081-1104. Hornor G. Ano-genital warts in children: Sexual abuse or not? J Pediatr Health Care 2004; 18: 165-170. Beutner KR, Reitano MV, Richwald GA, Wiley DJ. External genital warts: report of the American Medical Association Consensus Conference. AMA Expert Panel on External Genital Warts. Clin Infect Dis 1998; 27: 796-806. Hoory T, Monie A, Gravitt P, Wu TC. Molecular epidemiology of human papillomavirus. J Formos Med Assoc 2008; 107: 198-217. Paavonen J. Human papillomavirus infection and the development of cervical cancer and related genital neoplasias. Int J Infect Dis 2007; 11 Suppl 2: 3-9. Steben M, Duarte-Franco E. Human papillomavirus infection: epidemiology and pathophysiology. Gynecol Oncol 2007; 107: 2-5. Cardoso JC, Calonje E. Cutaneous manifestations of human papillomaviruses: a review. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2011; 20: 145-154. Forcier M, Musacchio N. An overview of human papillomavirus infection for the dermatologist: disease, diagnosis, management, and prevention. Dermatol Ther 2010; 23: 458-476. Sonnex C, Lacey CJ. The treatment of human papillomavirus lesions of the lower genital tract. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 801-816. Mayeaux EJ Jr, Dunton C. Modern management of external genital warts. J Low Genit Tract Dis 2008; 12: 185-192. Serdaroğlu S, Akkurt M, Kuşkucu M, Midilli K, Bahçetepe N, Yılmaz G. Anogenital siğillerde HPV tip tayini ve nüks ile ilişkisinin araştırılması. Dermatoz 2010; 1: 173-176. McMurray HR, Nguyen D, Westbrook TF, McAnce DJ. Biology of human papillomaviruses. Int J Exp Pathol 2001; 82: 15-33. Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses and genital disease. Dermatol Clin 2006; 24: 157-165. Gormley RH, Kovarik CL. Human papillomavirus-related genital disease in the immunocompromised host: Part I. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 867.e1-14. Dupin N. Genital warts. Clin Dermatol 2004; 22: 481-486. Kennedy CM, Boardman LA. New approaches to external genital warts and vulvar intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol 2008; 51: 518-526. Nucci V, Torchia D, Cappugi P. Treatment of anogenital condylomata acuminata with topical photodynamic therapy: report of 14 cases and review. Int J Infect Dis 2010; 14: 280-282. Juckett G, Hartman-Adams H. Human papillomavirus: clinical manifestations and prevention. Am Fam Physician 2010; 82: 1209-1213. Thomas DJ. Sexually transmitted viral infections: epidemiology and treatment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2001; 30: 316-323. Watanabe D. Medical application of herpes simplex virus. J Dermatol Sci 2010; 57: 75-82. 38 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. Lee AJ, Ashkar AA. Herpes simplex virus-2 in the genital mucosa: insights into the mucosal host response and vaccine development. Curr Opin Infect Dis 2012; 25: 92-99. Westhoff GL, Little SE, Caughey AB. Herpes simplex virus and pregnancy: a review of the management of antenatal and peripartumherpes infections. Obstet Gynecol Surv 2011; 66: 629-638. Gardella C, Brown ZA. Managing genital herpes infections in pregnancy. Cleve Clin J Med 2007; 74: 217-224. Auslander BA, Biro FM, Rosenthal SL. Genital herpes in adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16: 24-30. Dolar N, Serdaroglu S, Yilmaz G, Ergin S. Seroprevalence of herpes simplex virus type 1 and type 2 in Turkey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 1232-1236. Sen P, Barton SE. Genital herpes and its management. BMJ 2007; 334: 10481052. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2137. Derviş E, Aksu AS, Ersoy L, Karaoğlu A. Genital ülserlerde genital herpes sıklığı. TURKDERM 2001; 35: 32-36. Steben M. Genital herpes simplex virus infection. Clin Obstet Gynecol 2005; 48: 838-844. Brugha R, Keersmaekers K, Renton A, Meheus A. Genital herpes infection: a review. Int J Epidemiol 1997; 26: 698-709. Nath AK, Thappa DM. Newer trends in the management of genital herpes. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009; 75: 566-574. Viera MH, Amini S, Huo R, Konda S, Block S, Berman B. Herpes simplex virüs and human papillomavirus genital infections: new and investigational therapeutic options. Int J Dermatol 2010; 49: 733-749. Brown J, Janniger CK, Schwartz RA, Silverberg NB. Childhood molluscum contagiosum. Int J Dermatol 2006; 45: 93-99. Tariq A, Ross JD. Viral sexually transmitted infections: current management strategies. J Clin Pharm Ther 1999; 24: 409-414. Birthistle K, Carrington D. Molluscum contagiosum virus. J Infect 1997; 34: 2128. Agromayor M, Ortiz P, Lopez-Estebaranz JL, Gonzalez-Nicolas J, Esteban M, Martin-Gallardo A. Molecular epidemiology of molluscum contagiosum virus and analysis of the host-serum antibody response in Spanish HIV-negative patients. J Med Virol 2002; 66: 151-158. van der Wouden JC, van der Sande R, van Suijlekom-Smit LW, Berger M, Butler CC, Koning S. Interventions for cutaneous molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst Rev 2009 7; (4): CD004767. Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part II. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 661-667. 39 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. Şaşmaz S, Çalka Ö, Altınyazar C. Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti’nde Görev Yapan Askerlerde Cinsel Yolla Bulaşabilen Hastalıkların Sıklığı. Çukurova Üniv Tıp Fak Derg 2003; 28: 88-93. Saral Y, Kalkan A, Ozdarendeli A, Bulut Y, Doymaz MZ. Detection of Molluscum contagiosum virus (MCV) subtype I as a single dominant virus subtype in Molluscum lesions from a Turkish population. Arch Med Res 2006; 37: 388-391. Husar K, Skerlev M. Molluscum contagiosum from infancy to maturity. Clin Dermatol 2002; 20: 170-172. Waugh MA. Molluscum contagiosum. Dermatol Clin 1998; 16: 839-841. Feliciani C, Pennacchia I, Massi G. Adult self-healing papular mucinosis on genital skin. Clin Exp Dermatol 2009; 34: 760-762. Al-Mutairi N, Al-Doukhi A, Al-Farag S, Al-Haddad A. Comparative study on the efficacy, safety, and acceptability of imiquimod 5% cream versus cryotherapy for molluscum contagiosum in children. Pediatr Dermatol 2010; 27: 388-394. Short KA, Fuller LC, Higgins EM. Double-blind, randomized, placebocontrolled trial of the use of 10% potassium hydroxide solution in the treatment of molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol 2006; 23: 279-281. Enns LL, Evans MS. Intralesional immunotherapy with Candida antigen for the treatment of molluscum contagiosum in children. Pediatr Dermatol 2011; 28: 254-258. Little JW. Syphilis: an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 3-9. Radolf JD, Desrosiers DC. Treponema pallidum, the stealth pathogen, changes, but how? Mol Microbiol 2009; 72: 1081-1086. Ficarra G, Carlos R. Syphilis: the renaissance of an old disease with oral implications. Head Neck Pathol 2009; 3: 195-206. Ho EL, Lukehart SA. Syphilis: using modern approaches to understand an old disease. J Clin Invest 2011; 121: 4584-4592. Zeltser R, Kurban AK. Syphilis. Clin Dermatol 2004; 22: 461-468. Maity S, Bhunia SC, Biswas S, Saha MK. Syphilis seroprevalence among patients attending a sexually transmitted disease clinic in West Bengal, India. Jpn J Infect Dis 2011; 64: 506-508. Aktürk AS, Bilen N, Demirsoy EO, Kiran R. The increase rates of syphilis in Turkey in the beginning of the third millennium. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 1209-1210. Apaydin R, Bilen NG, Gül U, Bahadir S. Increased number of the cases of syphilis in Trabzon, a trade city in the Black Sea region of Turkey. Sex Transm Infect 1998; 74: 377. Karp G, Schlaeffer F, Jotkowitz A, Riesenberg K. Syphilis and HIV coinfection. Eur J Intern Med 2009; 20: 9-13. 40 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. Tüzün Y, Serdaroğlu S. Sifiliz: Etyoloji. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008; 466-474. Zetola NM, Engelman J, Jensen TP, Klausner JD. Syphilis in the United States: an update for clinicians with an emphasis on HIV coinfection. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1091-1102. French P. Syphilis. BMJ 2007; 334: 143-147. Dourmishev LA, Dourmishev AL. Syphilis: uncommon presentations in adults. Clin Dermatol 2005; 23: 555-564. Wicher K, Horowitz HW, Wicher V. Laboratory methods of diagnosis of syphilis for the beginning of the third millennium. Microbes Infect 1999; 1: 1035-1049. Lautenschlager S. Diagnosis of syphilis: clinical and laboratory problems. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 1058-1075. Goh BT. Syphilis in adults. Sex Transm Infect 2005; 81: 448-452. Amankwah Y, Haefner H. Vulvar edema. Dermatol Clin 2010; 28: 765-777. Lagergård T, Bölin I, Lindholm L. On the evolution of the sexually transmitted bacteria Haemophilus ducreyi and Klebsiella granulomatis. Ann N Y Acad Sci 2011;1230: 1-10. Velho PE, Souza EM, Belda Junior W. Donovanosis. Braz J Infect Dis 2008; 12: 521-525. Manders SM, Baxter JD. Granuloma inguinale and HIV: a unique presentation and novel treatment regimen. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 494-496. O'Farrell N. Donovanosis. Sex Transm Infect 2002; 78: 452-457. Ray K, Bala M, Gupta SM, Khunger N, Puri P, Muralidhar S ve ark. Changing trends in sexually transmitted infections at a Regional STD Centre in North India. Indian J Med Res 2006; 124: 559-568. Bowden FJ, Bright A, Rode JW, Brewster D. Donovanosis causing cervical lymphadenopathy in a five-month-old boy. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 167169. Govender D, Hadley GP, Donnellan R. Granuloma inguinale (donovanosis) presenting as a neck mass in an infant. Pediatr Surg Int 1999; 15: 129-131. O'Farrell N, Hoosen AA, Coetzee KD, van den Ende J. Genital ulcer disease in men in Durban, South Africa. Genitourin Med 1991; 67: 327-330. O'Farrell N, Hoosen AA, Coetzee KD, van den Ende J. Genital ulcer disease in women in Durban, South Africa. Genitourin Med 1991; 67: 322-326. Lal S, Nicholas C. Epidemiological and clinical features in 165 cases of granuloma inguinale. Br J Vener Dis 1970; 46: 461-463. Bozbora A, Erbil Y, Berber E, Ozarmağan S, Ozarmağan G. Surgical treatment of granuloma inguinale. Br J Dermatol 1998; 138: 1079-1081. Sardana K, Sehgal VN. Genital ulcer disease and human immunodeficiency virus: a focus. Int J Dermatol 2005; 44: 391-405. Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Selected sexually transmitted diseases and their relationship to HIV. Clin Dermatol 2004; 22: 499-508. 41 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. Karaca Ş. Granüloma inguinale (Donovanozis). Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008; 503-505. Kamarashev J, Riess CE, Mosimann J, Läuchli S. Lymphogranuloma venereum in Zurich, Switzerland: Chlamydia trachomatis serovar L2 proctitis among men who have sex with men. Swiss Med Wkly 2010; 140: 209-212. Manavi K. A review on infection with Chlamydia trachomatis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20: 941-951. Kapoor S. Re-emergence of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 409-416. Bébéar C, de Barbeyrac B. Genital Chlamydia trachomatis infections. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 4-10. Castro JG, Ponomareva O, Alcaide M, Rosa-Cunha I, Dilanchian P, Willis D. Increase in Lymphogranuloma Venereum Cases in South Florida. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic). 2012 Jun 4. Castro R, Baptista T, Vale A, Nunes H, Prieto E, Araújo C ve ark. Lymphogranuloma venereum serovar L2b in Portugal. Int J STD AIDS 2010; 21: 265-266. Jebbari H, Alexander S, Ward H, Evans B, Solomou M, Thornton A ve ark. Update on lymphogranuloma venereum in the United Kingdom. Sex Transm Infect 2007; 83: 324-326. Li JH, Cai YM, Yin YP, Hong FC, Shi MQ, Feng TJ ve ark. Prevalence of anorectal Chlamydia trachomatis infection and its genotype distribution among men who have sex with men in Shenzhen, China. Jpn J Infect Dis 2011; 64: 143-146. Twin J, Moore EE, Garland SM, Stevens MP, Fairley CK, Donovan B ve ark. Chlamydia trachomatis genotypes among men who have sex with men in Australia. Sex Transm Dis 2011; 38: 279-285. Rönn MM, Ward H. The association between lymphogranuloma venereum and HIV among men who have sex withmen: systemic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2011; 11: 70. Mabey D, Peeling RW. Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect 2002; 78: 90-92. Ghosn SH, Kurban AK. Lymphogranuloma Venereum. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 7. Baskı. New York, The McGraw-Hill Companies, 2008; 1987-1990. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59: 1-110. Puri PK, House NS, Williams L, Elston D. The histopathology of Phthirus pubis. J Cutan Pathol 2009; 36: 80-81. Ko CJ, Elston DM. Pediculosis. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 1-12. 42 111. Poudel SK, Barker SC. Infestation of people with lice in Kathmandu and Pokhara, Nepal. Med Vet Entomol 2004; 18: 212-213. 112. Varela JA, Otero L, Espinosa E, Sánchez C, Junquera ML, Vázquez F. Phthirus pubis in a sexually transmitted diseases unit: a study of 14 years. Sex Transm Dis 2003; 30: 292-296. 113. Mimouni D, Grotto I, Haviv J, Gdalevich M, Huerta M, Shpilberg O. Secular trends in the epidemiology of pediculosis capitis and pubis among Israeli soldiers: a 27-year follow-up. Int J Dermatol 2001; 40: 637-639. 114. Hart G. Factors associated with pediculosis pubis and scabies. Genitourin Med 1992; 68: 294-295. 115. Leone PA. Scabies and pediculosis pubis: an update of treatment regimens and general review. Clin Infect Dis 2007; 44: 153-159. 116. Wendel K, Rompalo A. Scabies and pediculosis pubis: an update of treatment regimens and general review. Clin Infect Dis 2002; 35: 146-151. 117. Serdaroğlu S. Ulkus Molle (Şankroid). Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008; 497-499. 118. Gewirtzman A, Bobrick L, Kelly C, Tyring SK. Epidemiology of Sexually Transmitted Infections. Sexually Transmitted Infections and Sexually Transmitted Diseases’de. Ed. Gross G, Tyring S. 1. Baskı. Berlin, Springer, 2011; 13-34. 43
